Помоги проекту - поделись книгой:
«Профессия врача – это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно, опрятным физически».
Врачебная культура предполагает как ее внешние проявления, так и внутренние – содержательного свойства. Эти требования рождены тысячелетним опытом врачебного сословия. Они впитали воззрения Гиппократа, нравственную позицию Чехова и Вересаева, опыт советских врачей. Наиболее существенны и трудны в воспитании требования к внутренней культуре врача.
Эрудиция, умение работать с книгой, умение говорить и особенно слушать людей, умение убедить их, знание и понимание искусства – вот некоторые из признаков внутренней культуры врача.
Врачи – по социальному определению – относятся к интеллигенции. Некоторые делят ее на «низшую и высшую». На самом деле речь может идти о врачах еще и уже не интеллигентах и о небольшой прослойке подлинных интеллигентов. К первым может быть отнесено студенчество, к уже не интеллигентам относятся врачи, так и не поднявшиеся к высотам своей профессии. Это врачи-фельдшера и имя им легион
Одной из составляющих культуры врача является культура политическая. Врач, как никто, близок к народу, обладая специфическими возможностями влияния на людей и оценки уровня их жизни. Он постоянно сталкивается с проявлениями социальной несправедливости, с положением бедноты, с имущественным цензом на лекарства, на диагностические исследования, на условия размещения в стационарах и т. д. Все это проблемы не только медицинские, но и социальные, а значит, политические. Врач обязан иметь «социальные» глаза, иначе он слеп.
Важно помнить, что нынешняя армия по своей классовой сущности попрежнему – рабоче-крестьянская. Парадокс состоит в том, что ее основное предназначение теперь – защита награбленного отечественной буржуазией. Если этого не понимать, трудно лечить рабочих и крестьян, одетых в солдатские шинели.
Важен и национальный аспект врачебной культуры. Помню, году в 1958-м в наш медпункт из роты перевели только что призванного узбека Эшанкулова. Маленького роста, очень худой и слабый, он отставал в солдатской учебе, плохо говорил по-русски, не умел ходить на лыжах. Перевели к нам с просьбой откормить и позволить ему окрепнуть и втянуться в службу. В медпункте в то время служили санитары – все из Западной Украины: Лопатко, Холявко, Бородавко, Лавриненко и Цвик. Ребята здоровые, упитанные и спокойные. А Эшанкулов среди них выглядел как ребенок. Черненький, черноглазый с морщинистым смуглым лицом. Сразу мы ему доверили лишь печку топить. Он быстро влился в общую благожелательную атмосферу медпункта, окреп, освоил укладку парашютов, справлялся с обязанностями дежурного. И мы решили нашего приемыша в роту не отдавать: прижился. А когда вышел срок службы, он еще на полгода остался в медпункте, жил с санитарами и питался в лазарете. Но каждый день ездил в город, в аптечный склад, куда мы помогли ему устроиться. В Узбекистан он уже не вернулся.
Помощь в адаптации солдат, призванных из национальных республик Советского Союза, в их приобщении к малознакомой им культуре, в учете их физических сложностей в условиях северного климата были задачей не только командиров и комиссаров, но и медицинского состава. Мы-то знали, что этим людям служить было тяжелее, и они чаще болели.
Помню, когда летом после амбулаторного приема проходил через полковой стадион, где на взгорке собирались узбеки и таджики – первогодки, обмениваясь сообщениями из своих родных мест, громко говоря на своих языках, я обязательно приветствовал этот «среднеазиатский парламент». Им было хорошо вместе, и они благодарно реагировали на одобрение мною их национального единства. Они были моими больными, знали меня лично, и я дарил им ответное уважение. Это была самая настоящая школа интернационализма на врачебном уровне.
Врачебная культура, прежде всего, военного врача имеет и другие особенности. Это проявляется в организационных навыках. Приведу одно из воспоминаний.
1962 год, март. Артиллерия полка передислоцировалась по мосту через Оку и по еще замерзшим дорогам двинулась в Мещеру, обширный малонаселенный край севернее Рязани. Через полмесяца ожидался разлив, и, помедли немного, мы бы до артиллерийского полигона добраться не смогли. Ока весной разливается на десятки километров, оставляя отдельные возвышенные места, как правило, с расположенными на них редкими селами.
Машины вывезли людей и технику с боеприпасами на полигон, затерявшийся в обширном низкорослом лесу и обозначенный парой наблюдательных вышек. Лес не был огорожен, так как населения в этих местах не было вовсе. Почва была песчаная. Солнце днем грело хорошо и подразделения в палатках расположились на сухих местах. Ночью подмерзало, но солдаты топили печки и не мерзли. А дров искать было не нужно, вокруг валялись коряги.
Устроились. Организовали питание из походных кухонь. Гречневая каша, тушенка, хлеб, чай. Приступили к стрельбам.
Взлетали ракеты и медленно спускались на маленьких парашютиках. Их несло ветром, и они были везде. Грохали полковые пушки, снаряды ложились в цели. Дни были насыщены делом. А у врача какое дело? Утренний осмотр личного состава, контроль за приготовлением пищи, вечером прием заболевших в медицинской палатке: в основном небольшие перевязки. Со мной был и санинструктор. Погода стояла отличная, никто не болел.
Два раза в неделю прилетал АН-2, низко кружил над нашим палаточным лагерем и сбрасывал газеты, письма, продукты. За две недели пребывания в этом лесном санатории я очень окреп.
Однажды в воскресенье, после обеда, меня попросили посмотреть заболевшего солдата. Сам он сидел в своей палатке и идти к врачу отказывался. Все было типично: боли в правом боку, усиливавшиеся при движении правой ногой. Но температура была нормальная. С момента начала болей прошло часа два. Хотя общее состояние больного оставалось удовлетворительным, нужно было действовать. Но я еще все-таки выждал с полчаса, не зная, что же мне с ним делать: как его везти до ближайшей участковой больницы, когда на многие километры дороги были скрыты под водой.
Доложил командиру, получил приказ любым способом доставить его в больницу в деревне Мурмино (по дороге на Рязань). Мне выделили грузовик и четверых бойцов. Выехали мы еще засветло. Местами дорога была видна хорошо, затем ее прерывала вода на сотни метров. Впереди перед машиной шел солдат, подчас по колено в воде. Затем вновь обнажалась дорога. Затем все повторялось. Хотя ехали медленно, в кузове все-таки трясло и больному становилось хуже. Солнце зашло, нас окружила тьма. Свет от зажженных фар выхватывал участки дороги, но мы продвигались менее уверенно, так как профиль и направление дороги еле угадывались.
По расчетам деревня должна была уже показаться. Это подтверждала и дорожная колея. Те, кто шли впереди, периодически менялись, но у всех ноги уже были мокрыми, а сапоги полными грязи. Наконец, показались слабые огоньки в окнах села. Тогда еще здесь не было электричества. Подъехали к больнице – одноэтажному зданию. Сняли из кузова больного, под руки привели его в приемный покой. Разбудили санитарку. Объяснили в чем дело и послали за хирургом, который жил здесь же в деревне. При свете керосиновой лампы осмотрели приемный покой. На койке спал какой-то мужичок, а под койкой на матрасе лежала в верхней одежде беззубая старушка, счастливая, что ей не отказали (завтра посмотрят) и что ночь она проведет в тепле.
Пришел молодой недовольный хирург. Не снимая плаща-болоньи, тут же посмотрел живот у больного, велел раздеть его и занести в операционную. Мы увидели из приемной, что там зажгли лампу поярче. Подошла медсестра. Операция началась. Хотелось бы думать, что хирург помыл руки.
Мы возле машины разожгли костер и грелись, не решаясь ехать назад в темноте, да и нужно было дождаться результата операции. Дождались: аппендикс был удален, больной заснул. К этому времени рассвело. Поблагодарив хирурга, мы сели в машину и тронулись в обратный путь. Прооперированного солдатика мы забрали, когда всей колонной возвращались в Рязань. Ему повезло.
Врач и симулянты
«Количество симулянтов у врача
обратно пропорционально его познаниям».
«Если человек идет не в ногу со всеми,
быть может, он слышит другого барабанщика».
Симулянтов на самом деле немного. Они – одиночки в профессиональной жизни врача. У них своя мотивация, часто скрытая, и только занятость врача действительно больными людьми не позволяет ему распознать их быстро. Обидно, конечно, когда симулянту удается врача облапошить. Его метод прост – ходить в «шкуре больного». Впрочем, есть и нечто противоположное – диссимуляция, когда больные, по тем или иным причинам, стремятся выдать себя за здоровых и, следовательно, годных к какой-то выгодной или важной для них деятельности (дипломаты, летчики, спортсмены, военнослужащие и т. п.).
Приведу несколько примеров из своей практики.
Как-то (я работал тогда в Ленинградском окружном госпитале) меня позвали в рентгеновский кабинет. За экраном стоял солдат, якобы больной язвенной болезнью желудка. Бариевая масса заполняла желудок, имевший обычную конфигурацию. При надавливании перчаткой в области малой кривизны отчетливо проступали контуры 20-ти копеечной монеты, монеты достаточно крупной, и посредине ее цифра «20». Рентгенолог торжествовал и выглядел как пограничник, который задержал контрабандиста. Доказательная диагностика симуляции. Осталось непонятным только, как он смог проглотить такую крупную монету!
Другой случай. Спустя какое-то время, придя на обход, я обнаружил одного из своих больных совершенно желтым, причем цвета молодого лимона – зеленовато-желтым. Беспокоила его, по его словам, только слабость. Сам факт острого развития желтухи ничем не был обоснован, ее просто не могло быть. Заподозрили артифициальную причину, а именно прием акрихина с симулятивной целью. Собрали мочу под контролем (она, кстати, имела практически обычную окраску), отнесли ее в судебно-химическую лабораторию (окружной госпиталь располагал такой лабораторией) и на следующий день получили подтверждение – присутствие акрихина. Больной сознался, что хотел уволиться из армии, как больной с заболеванием печени. Был выписан в часть с соответствующей характеристикой.
Наконец, еще один случай. Лежал у меня в палате в том же госпитале (было это в 1966 г.) с нейроциркуляторной астенией первогодок, призванный из Киева. Общительный, вполне адекватный малый, спортивно сложенный. До призыва он служил в Киевском цирке эквилибристом. Это была сложная цирковая специальность, здесь был нужен особый талант. Он неплохо зарабатывал, у него не было конкурентов. И вдруг – призыв в армию. Никакие ссылки на редкость специальности не помогли, призвали. Он не понимал бездарности этого решения, ведь за три года вполне наступила бы дисквалификация. Конечно, это вызывало сочувствие. Но ведь это так привычно для военкоматов – призывать скрипачей в стройбаты.
Он каждое утро радушно встречал меня в палате, ни о чем не просил. Дистония у него была налицо, но освобождения от армии это ему не давало. И вот однажды, отвернув борт больничного халата, он показал мне большую пуговицу, надежно пришитую к коже чуть выше соска слева. Места проколов были синюшны вследствие кровоизлияний. Демонстрируя пришитую пуговицу, он вел себя обычно, даже бесстрастно, как если бы это не имело к нему никакого отношения. На вопрос, зачем он это сделал, отвечал: «Не знаю. Пришил, да и все». Посоветовались с психиатром, тот не мог ничего утверждать, но подумал о шизофрении с характерными для нее неожиданностями в поведении больных. Пуговицу аккуратно сняли. Больного перевели в психиатрическое отделение для обследования. Помятуя о своих прежних разговорах с ним, о его подлинном призвании, я увидел в этой пуговице попытку любой ценой уйти из армии даже по статье. Скорее всего, это был протест.
Полагаю, что для симуляции в различных целях в современной российской армии почва стала богаче. И для реализации ее совсем не нужно пришивать пуговицы.
О стремлении летчиков летать мы знаем из героической истории Маресьева. Тянут с увольнением ученые, не завершившие своих работ, вообще все творческие люди. Это сплошная диссимуляция нездоровья, как правило, замечательных людей. Тем не менее, их нужно беречь.
Однако есть особая категория – «мнимых больных». Не аггравантов, а здоровых людей, которые в силу обстоятельств кажутся себе больными. Еще в период службы в десантном полку мне приходилось сталкиваться с такими случаями.
На амбулаторный прием зачастил солдат 2-го года службы. Ничего особенного в его объективном состоянии не обнаруживалось, но мучила бессонница, беспокоила головная боль, подавленное настроение, усталость, отставание в учебе. Очевидно, было какое-то противоречие. Все время чувствовалось, что он чего-то не договаривает. В одно из его посещений я его все-таки «достал». Оказалось, что земляк его съездил к ним на родину и выяснил, что девушка его выходит замуж за другого. Узнав об этом, солдат загрустил и, как ему показалось, заболел. С кем поделишься? Рота подчас своеобразная консервная банка. Пришлось мне поговорить с его командиром и со старшиной, объяснить ситуацию, попросить их «ослабить вожжи», чтобы дать солдату окрепнуть. Через какое-то время депрессия его закончилась.
Такая же история повторилась и с другим солдатом, испытывавшим нездоровье и депрессию. На пятый раз я раскопал его «болячку». Со слезами он рассказал мне, что у него ночью что-то вытекает из полового члена. Он решил, что он серьезно болен и что не сможет знакомиться с женщинами и иметь детей. Посоветоваться не с кем, неудобно. Загнал себя в угол, хотел даже под поезд броситься. Пришлось разъяснить ему, что то, что с ним происходит – физиологическая норма в его возрасте, что он здоров, как никто другой… Он улетел с приема, как птица.
«Мнимые больные» требуют большого внимания, и сделать это может зачастую только врач. А все дело в доверии больного и в заинтересованном участии врача в его судьбе.
О принципиальности врача
«Будьте принципиальными – науке нужна истина, истина и только истина…
Не старайтесь угодить авторитетам, примирить своих учителей, никого не обидеть.
На этом пути вы найдете, может быть, спокойствие и даже благополучие, но пользы науке не принесете никакой».
Помню весной 1959 г. парадный расчет полка – числом до батальона – был из Рязани отправлен в Москву, в Лихоборы, что недалеко от метро «Сокол». Личный состав и медслужба разместились в громадном санпропускнике, работавшем еще в годы войны и полностью готовом к санобработке тысяч бойцов в случае мобилизации. Так и жили среди кранов и душевых установок. В Тушине шли тренировки к параду на Красной площади, медицинская служба работала в обычном режиме, столовая кормила сотни три десантников. С нами был и командир полка. У медиков работы было мало: апрель, май – тепло, больных оставили в Рязани. Старший врач полка – офицер с фронтовым опытом (в 1945 г. десантировался под озером Балатон) был деятелен и строг, особенно к сотрудникам столовой. Он отлично понимал, что значит накормить недоброкачественной пищей людей накануне майского парада. Чуть ли не спал у складов, котлов и раздаточных. Повара, конечно, были классные, тоже фронтовики в прошлом, мастера своего дела. Но вот однажды дня за три до участия в параде, в 5 утра, все мы, медики, дежурный по части и командир, были подняты с коек и вызваны на кухню. А случилось то, что повара на 1,5 часа раньше положенного закончили варку мяса, вытащили его из котлов и приступили к разделке. Старший врач – Головин – приостановил работу кухни и запретил использование мяса. 63 кг! Хотя у многих были сомнения в правильности этого решения, да и забракованного, но на вид нормального мяса было жалко, к тому же повара клялись, что все обойдется, но Головин стойко стоял на своем и командир его решение не отменил и строго наказал поваров, приказав вычесть из их зарплаты стоимость мяса. Слишком велика была угроза сорвать государственное задание. Конечно, не обошлось и без особиста. Завтрак и обед были без мяса, но что поделаешь. Я бы, как врач, на это, наверное, не решился и даже не очень одобрял строгость своего начальника: мне казалось, что мясо было как мясо, подумаешь сварили раньше времени… Только потом я понял, что за строгостью стояли принципиальность и опыт. Цена всему была забота о здоровье солдат. И еще я понял, что за поварами нужен глаз да глаз.
Другой случай произошел значительно позже – в 1973 г., в ракетной дивизии недалеко от города Бологое, куда я привез из Саратова группу слушателей 5-го курса на войсковую стажировку. В группе было 25 человек. После краткого инструктивного семинара, проведенного в госпитале на центральной базе (как говорили, «усадьбе») все они были распределены по дивизионам, как правило, по одному на медпункт.
Территория ракетной армии тогда простиралась от Белоруссии и Смоленска до Новгорода и Ленинграда. Дивизионные площадки были связаны с базой множеством дорог, протянувшихся на десятки и сотни километров. За пределами ракетных городков, окруженных колючей проволокой под током, стояли леса, в которых водилось много зверя – лосей, медведей и волков. Рассказывали, что иногда животные гибли, напоровшись на электрическую ограду. Места были болотистые, ягодные, грибные и дикие.
Я, как преподаватель и ответственный за качество стажировки, устроившись в гостинице, систематически объезжал медицинские пункты, в которых жили и работали мои подопечные. Амбулаторные приемы, лечение больных в лазаретах, дежурства при проведении регламентных работ с ракетной техникой, контроль за качеством хранения и приготовления пищи в офицерской и солдатской столовых – в этом и состояла работа и учеба стажеров.
Прошла неделя, я убедился, что все устроились, нормально работают. И вдруг ко мне в гостиницу заявляется один из стажеров. «Что случилось?», спрашиваю я. «В части меня унижают и не кормят», – отвечает он. По его рассказу, где-то на 3–4 день работы он увидел говяжью тушу на кухне, валявшуюся на грязном полу, и потребовал от начальника столовой, прапорщика, развесить мясо, как положено, на крюки. Тот отказался, заявив, что не обязан слушаться какого-то курсанта. Обращение к дежурному по дивизиону также не возымело действия. На следующий день все повторилось, и мой слушатель уже официально запретил выдачу пищи. Он заявил об этом на утреннем служебном совещании офицеров. Но ему в обидной форме было предложено не появляться в столовой и не срывать прием пищи личного состава. А начальник столовой приказал его не кормить. Конечно, в медпункте ему выделяли из того, что приносили для больных лазарета, и с голоду он не умирал, но было обидно. Стажера лишали его профессиональных прав. Мне это стало ясно сразу. Нужно было что-то делать. Переночевав в гостинице, так как ехать в дивизион можно было только следующим утром, мы с ним с первой оказией поехали к нему в медпункт.
Познакомившись с персоналом медпункта (врача уже длительное время у них не было), я понял, что фельдшера его поддерживают, но и они уже давно махнули рукой на кухонные безобразия в части. Я познакомился со столовой, зашел в штаб, но политработника не застал, и мы со слушателем на попутной машине отправились к старшему по дивизиону километров за десять. Приехали, командира не застали, так как в части шли регламентные работы, связанные с обеспечением ракет топливом. Пришлось долго ждать, сидя перед кабинетом. Наконец появился молодой подполковник в спецовке, усталый и злой. Долго кого-то распекал, звонил по телефону, докладывал и только потом пригласил в кабинет и нас. Я коротко рассказал ему о случившемся. Он молча слушал, как мне показалось, не врубаясь в смысл сказанного мной, настолько это не совпадало с тем, что для него в данный момент было важным. Я повторил коротко и уже в сердцах, что молодого врача во вверенной ему части запретили кормить и публично оскорбили на офицерском совещании за то, что он защищал интересы здоровья солдат, требуя навести порядок в вопросах гигиены их питания. Я сказал, что не допущу, чтобы молодого специалиста преследовали за принципиальность и профессиональную твердость, не допущу, чтобы его сломали, так как потом это будет уже не работник. Сказал, что считаю это дело политическим, а не частным недоразумением и что, если положение не будет исправлено и слушателю не будут публично принесены извинения, я должен буду немедленно обратиться в Главное политическое управление Советской Армии.
Командир переменился в лице, как-то даже испугался, стал крутить ручку телефона, требуя кого-то из того подразделения, кричал в трубку, что они отвыкли от врачебного контроля, что он никогда еще не слышал, чтобы врача не кормили в отместку за его требовательность и что он лично приедет в дивизион и наведет порядок. Встав из-за стола, он подошел к нам и заверил, что завтра же все будет исправлено…
Слушатель возвратился в свой медпункт, а я убыл на базу. Позже я через людей узнал, что проблема была решена. По окончании стажировки слушатели съехались в госпиталь и сдали зачет. Мой герой вернулся из части с громадным рюкзаком, полным различных консервов. По-видимому, это было материальным возмещением нанесенного ему ущерба вследствие недоедания и, конечно, признанием наступивших положительных перемен.
Врач и гуманность
«Самый верный путь к счастью не в желании
быть счастливым, а в том,
чтобы делать других счастливыми.»
В 1964 году (я тогда был уже клиническим ординатором в академической клинике Н.С.Молчанова) к нам госпитализировали старика. Было известно, что подобрали его в вестибюле здания Ленсовета – упал в голодный обморок. Беда погнала его в Ленинград.
В палате, пока был слаб, дед больше молчал, но потом постепенно разговорился. Вспоминал, как еще парнишкой в подпасках жил. Мировую войну отвоевал. Женился, но детей бог не дал. Жили тихо и ладно. С Отечественной вернулся даже не раненный, а ни деревни, ни жены, никого – все немцы сожгли. Подался в соседний район – в пастухи. Неделю – у одних, неделю – у других, так и жил, пока силы были. А когда работать не смог, кормили из милости… Да ведь людям самим трудно было – время послевоенное. Можно было бы о пенсии похлопотать, да лет пять до того беда приключилась – документы потерял. А как их справишь? Деревни, где он жил, в разные годы то за Новгородской, то за Псковской, то за Ленинградской областями числились. Деревенские посоветовали и подался он в Ленинград, пешком, к большой советской власти. Толкался – толкался в дверях, да в коридорах, пока без сил не свалился…
В клинике его откормили: окреп, отогрелся душой. Постригли его. Аккуратный такой старичок стал. Месяц пролежал, другой пошел. Не знали, что же с ним делать. В ту пору вел палату я. Среди моих больных был фронтовик – бывший замполит полка Тарасенко. Общительный и добрейший человек. Написали мы с ним письмо в Обком партии об этой истории и приложили официальную выписку. И дней через 20 пришел ответ с решением – направить деда в Дымовский дом престарелых Ленинградской области, оформить паспорт. Как мы радовались! Радовался и дед. Уже осень была на дворе. Принесли ему кто что мог из одежды. Я – галифе военное принес. Все отделение провожало деда. А к лету от него пришла весточка. Чья-то рука точно повторила дедовы слова: «Сообщаю вам, что сыт, здоров, обут и одет, за коровками ухаживаю. Ничего мне не надо. А главная моя благодарность – что знаю, г д е у м р у…».
Ему было страшно не умереть, а превратиться в прошлое, не утвердив себя в настоящем. И он жил.
Милосердие в его разных проявлениях, в том числе врачебное, в те годы особенно, было частым, несмотря на то, что люди после войны жили плохо, а может быть потому, что плохо жили. Лучше чувствовали боль другого человека.
Врач и близость к больному
«Все пациенты носят в себе собственного врача.
Они приходят к нам, не зная этой истины.
И наиболее успешно мы поступаем тогда,
когда даем шанс действовать врачу,
сокрытому в каждом пациенте».
В частом общении с больными, научившись видеть в них не столько индивидуальные, часто неповторимые черты их заболеваний, сколько сами особенности этих страждущих, во мне постепенно воспитывалась заинтересованность в сближении с ними, и это становилось не столько желанием, сколько условием наиболее эффективного решения конкретных терапевтических задач.
Помню, как в Саратовском госпитале в люксе лежала старенькая мать одного из генералов медицинской службы. Она ничего не требовала, тихо лежала на высокой кровати и нуждалась лишь в уходе. Меня попросили осмотреть ее. Когда я подсел к ней и заговорил, она поначалу даже не отреагировала. Я взял ее за руку, посчитал пульс. Она открыла глаза, увидела меня, но осталась равнодушной. Я сказал, кто я, спросил о ее самочувствии, Она что-то вяло ответила. Тогда я поинтересовался, кто она по профессии (до этого мне говорили, что она в прошлом в течение многих лет была учительницей в одной из школ города). Вопрос показался ей неожиданным, она оживилась и повернула голову в мою сторону. Разговорились. Оказалось, что она много лет преподавала химию, очень любит этот предмет и что у нее есть известные ученики, ныне работники университета. Я ей рассказал о своих школьных учителях, Слово за слово, она присела в постели и мы заговорили об общих знакомых, о ее болезни. Здесь не было больших проблем, но я заинтересованно обсудил и некоторые задачи ее лечения. Мы расстались друзьями. Я всего лишь приподнял завесу над ее заброшенностью и невостребованностью и с уважением коснулся важного для нее профессионального прошлого. Это был ключ к больному старому человеку, к его личности. И это оказалось важнее и возраста, и болезни.
Другой случай. Это было году в 90-м. Я проводил плановый обход в кардиологическом отделении клиники. В 4-х местную палату вместе со мной вошли врачи, клинические ординаторы и слушатели.
На койке лежал больной старше 70 лет, фронтовик. Ординатор доложила о больном, был назван и диагноз: ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия. Показали и электрокардиограмму, которая это подтверждала. Все это время больной внимательно ждал, когда я с ним заговорю. Я улыбнулся ему и спросил: «На каком фронте пришлось воевать?» Он немного удивился, так как этого вопроса совсем не ожидал, и ответил: «На Волховском – в 1942–1943 годах, а позже на 1-м Прибалтийском». Разговорились. В каких частях служил (рядовым, конечно), о ранениях, друзьях-однополчанах, о медицинской службе, об увольнении в запас и т. д. Оказывается, он был награжден медалью «За отвагу». Получилось что-то вроде интервью в постели. Воспоминания его воодушевили, тем более «свиту» мою в основном составляла молодежь.
Все это время о его нынешнем заболевании я не спрашивал, но пальцы держал на пульсе. Щупаю-щупаю, а пульс кажется мне нормальным, аритмии нет. Я тихо говорю об этом помощникам и прошу записать ЭКГ сейчас же. И на пленке нет мерцательной аритмии! Чудо какое-то: постоянная форма мерцательной аритмии исчезла в процессе разговора. Все, кто был в палате, наперебой щупали пульс больного и убеждались в этом. Убедился в этом и сам больной. Все приписывали успех психотерапевтическому воздействию моей беседы с ним. Конечно, это было удивительно, но, к сожалению, сохранялось лишь около часа. Дело в том, что фибрилляция предсердий трудно устранима и при применении современных медикаментозных средств. Я был тогда начальник клиники терапии, насчитывающей 255 коек. Этот случай мог бы свидетельствовать о моей способности к волшебству (что повышало мой авторитет и внушало подчиненным трепет…), но, к сожалению, никогда больше мне это уже не удавалось. В чем же дело?
Полагаю, что заинтересованное внимание к человеку, уважение к наиболее значительному в его жизни, обнажение наиболее полезных сторон в его деятельности, подчас с возрастом забытых, стертых, примелькавшихся, в состоянии актуализировать не только его социальный статус, его психическую сферу, но и пусть хоть временно нормализовать даже некоторые его физиологические возможности. Под влиянием этих факторов больной человек как бы возвращается в то время, когда он был на вершине своих возможностей, своей значимости и когда он был молодым и здоровым.
Врач должен быть емким человеком, мудрым, умеющим настраиваться на разные человеческие «волны и частоты». Точно также как мы ищем наилучшую частоту звучания радиоволн в приемнике. И иное нас не удовлетворяет. В конечном счете, врач должен уметь бережно и умно принять все интимное, трудное и больное от разных (подчас многих) людей, попытаться изменить эти трудности в их сознании, во внутреннем восприятии болезни к лучшему и сохранить возникшую связь с ними. Врач должен быть очень близок больному, только тогда он может влиять на него и помочь. Не всем можно врачевать, многим нельзя. Умение жить для другого, забыть себя, если нужно, плюс грамотность – это и есть настоящий доктор. Тогда даже невозможное может стать возможным.
Врач и безнадежность больного
«Обреченность…Никогда нельзя говорить,
что Вы больному ничего не можете сделать,
даже если единственное оставшееся
у Вас средство – быть рядом и помогать».
больному надеяться
Это очень больная тема. Ее болезненно иллюстрировать даже частными примерами. Но необходимо.
Есть известный французский роман «Семья Тибо» (автор Де Гайар). Есть и кинофильм по этой книге. Он затрагивает события 1-ой Мировой войны, проблему применения оружия массового поражения, в частности иприта, немцами против французов, проблему безнадежности тяжелобольных людей и вопросы эвтаназии. Один из героев этого романа Антуан, врач, сам больной бронхоэктатической болезнью вследствие поражения легких ипритом, оказывается перед необходимостью выполнить просьбу своего отца, страдающего раком в последней стадии, отравить его с тем, чтобы прекратить невыносимые мучения и безнадежность. Описаны страдания Антуана, его метания в поисках ответа на оправданность самого его права оборвать жизнь родного человека даже по просьбе последнего. Он так и не решился на это, полагая, что даже мучительная жизнь – это еще жизнь. Проблема эвтаназии остается нерешенной и поныне.
Вспоминается преподаватель нашего факультета, замечательный человек, фронтовик и образованный марксист, который заболел сирингомиелией и постепенно утрачивал способность к активной мышечной деятельности. Сначала отказали руки, но он продолжал ходить на работу в техникум, где преподавал общественные науки, позже отказали ноги, мышцы шеи и головы, и он уже не мог самостоятельно есть, не мог глотать и вытереть слюну у рта. Полнейшая зависимость от окружающих и полнейшая безнадежность. Семья берегла его. Но однажды, упав с дивана, будучи один дома, он каким-то образом дополз до балкона, выбрался на него, но подтянуться до перил не смог. Он хотел выпасть с балкона и таким образом умереть и освободить своих близких, чтобы и они отмучились. Его отнесли с балкона на диван и еще какое-то время он жил, если это можно было назвать жизнью.
1973 г. Выползово (военный поселок недалеко от станции Бологое). Ракетный госпиталь. Меня попросили проконсультировать пострадавшего.
В большой перевязочной на столе лежит обожженный солдат – пострадал при ликвидации пожара в части. Обширные глубокие (смертельные) ожоги. Вторые сутки, шок, мочи нет, но в полном сознании. Осмотрели его, прикрыли тело простыней. Впустили его маму – маленькую молчаливую женщину средних лет, прибывшую по вызову. Посадили ее у изголовья сына. Они смотрят друг на друга, забыв об окружающих. Она плачет беззвучно, шепчет его имя и тихонько гладит необгоревшее плечо. Он, забыв о себе, просит у нее прощения за то, что причинил ей своей неосторожностью такую боль. Ситуация безнадежности.
Сцена этого тихого прощания потрясала своей человечностью, высочайшим проявлением нравственности, чем-то библейским. Скольким матерям становилось больно, когда они теряли своих сыновей на проклятой чеченской войне, но никто не знает, скольким солдатам перед смертью являлся образ матери, скольких охватывало чувство вины за то, что не уберегли своих матерей от боли утраты.
Воспоминания из Афганистана, из Кабульского госпиталя. В 1987 году был я там на стажировке в должности профессора-консультанта. Сохранились мои записи того времени[2].
«В реанимационной лежит солдат двадцати лет Ренат Киямов, раненный снайпером-душманом в позвоночник. Обездвижен. Он здесь давно, уже пролежни появились, пневмония. Двигает правой рукой – от груди до рта – и дышит самостоятельно, без аппарата ИВЛ, почти по 40 минут. Подходим к нему, заговаривает сам, улыбается – держится парень. Хорошо бы в Ташкент отправить – хоть на руках у матери умер бы. Но долетит ли?»
«Спустя полмесяца. Киямов только на ИВЛ. Спрашиваю в ординаторской – как его дела? Отвечают: «Живая голова». Какая живая голова»? Живая душа! Каждый день подхожу к нему, осматриваю, спрашиваю. Перемен к лучшему нет. Глубокие пролежни. Что его ждет? Сепсис. Спрашивает: «Чего ждать? Есть ли надежда? Наверное, мне не выкарабкаться…». Слезы на глазах. Безнадежность при полном ее осознании. Уже более двух месяцев нет ему писем из дома, и сам он не попросит написать. Почему? Не хочет огорчать своих? Почему никто не предложит ему написать домой? В Великую Отечественную войну это было принято: друг ли, сосед ли по койке, санитарка, кто-нибудь отписал бы фронтовой треугольничек. Почему сейчас все, что с ним происходит, представляется анестезиологической проблемой, тогда как это уже – проблема человеческая, страшная как весь этот Афганистан!
Архисложная штука – деонтология безысходности. Смотрит парень в белый потолок днями, три раза в день глотает с ложечки суп, видит как мелькают рядом люди-тени в белых халатах, такие же далекие от него, как его бесчувственное тело… Один только и есть спаситель – аппарат, который гонит воздух. Как перешагнуть грань между ним и собой, если ему уже ничего не осталось, а тебе – весь мир. Ты только на порог, а тебе навстречу полные слез глаза и искривившееся в рыдании лицо. «Живая голова»? Нет! Живая душа!»
«Еще через месяц умер Ренат Киямов – живая душа. Два месяца сражался солдат с безнадежностью, сражался до последнего вздоха».
Врач и вознаграждение
«Кто может быть самим собой, пусть не будет ничем другим».
«Благотворительная душа будет насыщена,
а кто напоит других, тот и сам напоен будет».
Важная тема, особенно сейчас, когда ни военному, ни гражданскому врачу только на государственную зарплату прожить нельзя. Приходится подрабатывать, совмещать и даже принимать благодарственные подношения. Конечно, к этому никто не стремится, ну а что делать. В советское время врач был ближе к клятве Гиппократа. Жили лучше, а, главное, честнее. Тема эта тонкая, но вспомнить прошлое не мешает и сейчас.
Просятся на бумагу два случая из моей врачебной жизни.
В 1963 году я работал клиническим ординатором в Военно-медицинской академии в Ленинграде в терапевтической клинике Н.С.Молчанова, вел палату на 8 больных. Один из них был сорокалетний житель поселка Рощино Ленинградской области, страдавший постмиокардитическим кардиосклерозом. Постепенно ему становилось лучше: отеки сошли, и он готовился к выписке. Им заинтересовался профессор Молчанов и даже продемонстрировал его на лекции слушателям. Больной выписался. Однако через полгода он неожиданно появился у меня дома. Было это в начале зимы. Я с семьей жил тогда в общежитии недалеко от Обуховского завода, довольно далеко от центра города.
Больной пришел с мешком на спине. Было уже около 8 вечера. Мы его усадили, расспросили. Оказывается, ему вновь стало похуже: усилилась одышка, появился кашель по ночам. Лекарства уже перестали помогать, и он поехал в Ленинград, в нашу клинику. Узнал мой адрес и приехал, чтобы попросить госпитализировать его, помня о прежнем хорошем результате лечения.
Нас с женой очень смутило то, что он, задыхаясь, тащил для нас через весь город мешок с картошкой. Помимо этого, он вытащил и положил на стол кусок сала килограмма на два, завернутый в белую ткань. Дети мои с интересом уставились на гостя. Дочка Машенька тогда ходила в 1 класс, а Сережке было 1,5 годика. Жили бедновато, тем более тот год был не урожайный и продавали хрущевский кукурузный хлеб, а звание мое было всего лишь капитан. Мы его, конечно, накормили тем, что было. Я пообещал завтра же с утра положить его и велел ему подойти в клинику к 10 часам утра. По морозцу проводил его до трамвая. Оказалось, что ночевать он будет на московском вокзале, сидя в зале ожидания. Я стал клясть себя уже не только за то, что сердечный больной нес для меня продукты, но и за то, что не предложил ему остаться и переспать у нас хотя бы на полу (больше-то и негде было).
Проводив его, я вернулся и рассыпал картошку под диваном (еще нехватало, чтобы сволочная соседка допытывалась завтра, откуда гость и что принес). Спали плохо, как будто совершили что-то ужасное. Но утро было как утро, и соседка ничего не пронюхала. По прибытии в клинику я устроил больного в палату, и только убедившись в этом, успокоился. Больной и в этот раз поправился, хотя и пролежал не меньше месяца. С тех пор я не люблю сало. Такое время было, так нас воспитали.
Другой случай произошел в 1975 году, в Саратове. Зав. отделением попросила проконсультировать больного. Оказалось, больной был военным летчиком в отставке. Сопровождала его жена – врач. Еще когда больной поднимался к нам по лестнице, было заметно, как он задыхается. При его расспросе и осмотре стало ясно, что у него эмфизема легких и бронхиальная астма.
Амбулаторное лечение было бы неэффективно, было ясно, что его надо госпитализировать к нам в легочное отделение. Объявив это решение, сказав, когда ему нужно прийти, я встал и уже собирался распрощаться, как из кармана его жены появился конверт, из которого торчали купюры. Конверт подвинули мне, я стал энергично отказываться и конверт отодвинул, но все повторилось. Я говорил, что у нас это не принято, что он и я военнослужащие и одно это исключает такое проявление благодарности, к тому же за еще не сделанное дело. Сцена повторялась, и когда мы шли к лестнице. Закончилось тем, что они таки ушли, унеся с собой злополучный конверт. Борьба утомила, я потом целый час не мог успокоиться.
Это было летом. Я узнал, что мой летчик с астмой лег в палату и, зайдя в нее, я сначала посмотрел ранее лежавших больных, а потом уж подошел и к нему. Уходя, я пожелал всем им успешного лечения. На следующий день я ушел в отпуск и совершенно забыл об этой истории. На ноябрьские праздники к нам из Евпатории приехал отец, ему тогда только что исполнился 71 год. Ранним утром 7 ноября я сидел за столом, корпел над докторской диссертацией, Утром хорошо работать, никто не мешает, все спят. В 8 утра в дверь позвонили. Я открыл входную дверь и, не успев разглядеть гостя, застал его уже в квартире. Это был мой знакомый летчик. Маленький, верткий и довольно шумный. Он стал громко благодарить меня, сообщая, что астма его оставила настолько, что он свободно водит машину. Потом он стал совать мне все тот же злополучный конверт с деньгами. Я тут же возвратил конверт, засунув его ему в карман пальто, а тот долго пытался всучить его мне вновь и вновь. Я попросил его не шуметь, так как люди в доме еще спят, сказал, что ко мне приехал отец, что он очень расстроится, узнав о происходящем, что он коммунист, ленинградец, что у нас в семье не принято принимать вознаграждение. Я вытолкал его из квартиры, вызвал лифт и отправил его вниз, успев в последний момент всунуть в его карман злополучный конверт.
Но и на этом история не закончилась. На следующий год, 23-го февраля, в день Советской Армии, также утром, когда еще все спали, в дверь позвонили. Открыл сын. До меня доносился какой-то глухой разговор и шум, словно что-то вносили. Мелькнуло смутное воспоминание… Когда я наконец выскочил в коридор, то услышал как спускается лифт. Сын сказал, что приходил мужичок небольшого роста, передал привет и оставил подарок. В углу, у стенки, стояла большая корзина с высокой ручкой, полная прекрасных цветов, такая, какие обычно дарят большим артистам на концертах (а ведь был февраль). А также сумочка с тремя невысокими бутылками коньяка «Белая лошадь». Что было делать? Придя в больницу, по журналам я нашел адрес моего неугомонного фаната и послал ему письмо, в котором поблагодарил за поздравления и выразил сожаление, что не смог его повидать…
В нынешнее ущербное время вознаграждение – частое условие оказания медицинской помощи. Кошелек или жизнь!
Врачебная грамотность
«Суть дела не в полноте знания,
а в полноте разумения (понимания).»
«Мы можем столько, сколько мы знаем».
«Способность должна превратиться в навык».
В 1965 году, после окончания клинической ординатуры, я был назначен ординатором одного из терапевтических отделений в Ленинградском окружном госпитале на Суворовском проспекте.
В один из осенних дней ко мне в палату поступил больной-новобранец. Фамилия его была Кравченко. У него были выраженные отеки по типу анасарки, фарфоровая бледность, гипертензия с высоким диастолическим давлением, мало мочи. Он был вял и сонлив, очень болела голова. Анализы подтвердили диагноз острого диффузного гломерулонефрита.
История его была такова. Он был призван из Херсона, был совершенно здоровым хлопчиком, никогда не видевшим врача. Собрали его в армию, одев в старье, как принято. Посадили с командой в теплушки и повезли в Питер. Стоял октябрь, но на Украине было тепло и ехали они на нарах весело. Во время долгих остановок выскакивали на перроны, покупали мороженое, баловались. И вскоре у Кравченко заложило горло, поднялся жар, появился озноб. Врач эшелона осмотрел его горло: было очевидно, что развилась ангина. Велел лежать, больше пить воду, принимать таблетки. Навещал. Через день-другой, когда уже проезжали Белоруссию, ему стало получше, можно было глотать пищу. Но слабость сохранялась. В начале ноября, когда подъезжали к Ленинграду, уже падал мокрый снег.
На одной из станций под Ленинградом их выгрузили из вагонов, долго строили и, поскольку время ужина уже прошло, голодными повели в полковой спортзал. Спать пришлось на холодных матах, прижавшись друг к другу, так как было холодно и имевшаяся одежонка не спасала. Утром их подняли рано и в ботинках по мокрому снегу строем повели в баню. Баня в 8 утра еще холодна (это население моют после десяти). Ребята голышом прыгали на кафельном полу, толкались, чтобы согреться, в ожидании пока дадут теплую воду, пока постригут и пока старшина торжественно не выдаст кальсоны, рубаху, портянки, кирзовые сапоги, гимнастерку и прочее обмундирование. Мечта сбылась: новобранцы приобрели солдатский вид! Еще без шинелей их наконец повели в солдатскую столовую, на завтрак. А позже определили в казарму, которая еще не отапливалась. Но зато каждого ждала заправленная койка.
Утром следующего дня он проснулся от сильной головной боли. Тошнило. Резко упало зрение. Сапоги не смог одеть, так опухли ноги. Кое-как добрался до туалета, что был во дворе, и с трудом помочившись (мочи было мало), увидел на снегу кровь. Вернулся в казарму, но встать в строй и выйти на зарядку не смог. Сержант, увидев его отекшие ноги, велел лежать в кровати, а после обеда записаться на прием к врачу и сходить в медпункт. На обед не ходил, лежал, затем в тапочках по снегу был отведен на прием.
В медпункте в коридоре было много народу: кому на прием к врачу, кому на перевязку. Кравченко сидел на стуле и через полуоткрытую дверь видел, как врач вел прием. Тот был в расстегнутой шинели, шапка лежала на столе. Напротив него, прислонившись к косяку двери, стоял его друг из батальона, оба громко смеялись, вспоминая детали недавнего хоккейного матча. Больные входили и выходили, в глубине амбулатории их принимал кто-то, повидимому, санинструктор. Пришла и очередь Кравченко. Он вошел. Долго молча стоял перед врачом. Его тошнило, он плохо видел. Наконец, врач заметил стоящего перед ним больного солдата без сапог, бледного как фарфор, и спросил: «Что случилось?» Он ответил: «Голова болит». Врач, обращаясь к помощнику-санинструктору, скомандовал: «Еловиков! Дай ему пирамидон!» Еловиков, увидев перед собой отечного полуслепого человека, пожалел его и дал ему десяток таблеток аспирина, пригоршню витаминов и посоветовал завтра прийти вновь.
Кравченко вернулся в казарму и залез под одеяло, не раздеваясь, не в силах согреться. На следующий день он вновь записался в ротную книгу больных и, отлежав полдня в койке (сержант его жалел), пошел в медпункт. Но врача не было: он был на семинаре в госпитале. Принял его Еловиков. Озаботившись, выдал ему лекарства. А на следующий день была суббота, и приема не было. К воскресенью Кравченко стало получше: появилась моча и уже без крови, он стал лучше видеть, можно было натянуть сапоги.
В понедельник он все еще сидел в казарме, но приехала машина из санэпидемстанции и его срочно повезли в инфекционное отделение госпиталя, так как в пробирке с калом, на которой стояла его фамилия, была высеяна какая-то зловредная кишечная палочка. Он клялся, что ничего на анализ не сдавал, так как не только не оправлялся, но и не мочился и что пробирка не его. Но ничего не помогло, и он оказался в госпитале. В инфекционном отделении диагноз нефрита был поставлен без специального обследования, и больной был переведен ко мне в палату.
Поделиться книгой: