Ум во благо. От добрых намерений – к эффективному альтруизму

Медианный рост североамериканки (которая выше 50 % людей и ниже 50 % людей) составляет 5 футов 5 дюймов [около 165 см]. Средний рост (что равно сумме роста всех женщин, разделенной на их число) составляет те же 5 футов 5 дюймов. В данном случае медианное и среднее – одно и то же. Этот вид распределения знаком нам лучше всего и называется нормальным.

Однако взгляните на график, который, как и график в гл. 1, отражает распределение мирового дохода.

Распределение мирового дохода

Здесь видно, сколько человек входит в различные группы по размеру дохода. Заметьте, насколько это отличается от распределения по росту. Здесь правый «хвост» кривой продолжается. Чтобы уместить кривую на странице, пришлось обрезать график на отметке в 6 тыс. долларов, хотя 20 % населения планеты в год зарабатывает больше.

Такое распределение называется называется распределением с толстым хвостом. (Возможно, вы слышали о «правиле 80/20» (принципе Парето): 20 % самых важных действий дает 80 % результата. Это правило описывает распределение с толстым хвостом.) Такое распределение интересно тем, что отражает предельные случаи. Хотя чрезвычайно высоких и чрезвычайно низких людей очень мало, по сравнению с чрезвычайно богатыми людьми их относительно много. (Распределяйся рост так же, как доходы, мы бы регулярно видели людей ростом 270 футов [около 82 м], выглядывающих из-за небоскребов.) Вот почему среднемировой доход (10 тыс. долларов в год) гораздо выше медианного (1,4 тыс. долларов): богатейшие люди поднимают средний уровень.

По этой причине распределения с толстым хвостом интуитивно непонятны. Отчасти поэтому так трудно понять неравенство доходов. Мы сами представляем собой предельные случаи. На самом деле распределения с толстым хвостом очень распространены. Большинство людей живет в небольшом числе городов[87]. Большинство людей, погибших при землетрясении, погибли в одной из сравнительно редких сильнейших катастроф. Небольшое число слов составляет большую долю печатного текста (а значит, если вы хотите освоить иностранный язык, лучше всего сначала выучить тысячу или около того самых распространенных слов). Когда речь заходит о принесении пользы, распределения с толстым хвостом, кажется, повсюду. То, что 80 % результата исходит от 20 % действий, не всегда верно. Но в целом правило работает.

Эффективность различных видов помощи образует распределения с толстым хвостом,[88] и это очень важно. В своем ответе Дамбисе Мойо я указал, что, поскольку лучшие программы чрезвычайно хороши, они делают помощь в среднем очень эффективной. Но не нужно финансировать программы со средней эффективностью. Мы можем выбирать и финансировать лишь лучшие программы, которые позволят принести огромную пользу.

Рассмотрим два типа программ помощи. Сначала – образование в развивающихся странах.

Улучшение посещаемости в школах

Все четыре программы оказывают поддающийся измерению положительный эффект. Но разница между ними огромна. Предоставление денежных пособий девочкам, которые продолжают учиться, дополнительно дает 0,2 года посещаемости на каждую потраченную 1 тыс. долларов. Бесплатная раздача формы младшим школьникам дает в 10 раз больше, складываясь в дополнительные 7,1 года посещаемости на 1 тыс. долларов. А дегельминтизация школьников дает в 15 раз больший эффект: 139 лет учебы на 1 тыс. долларов.

В контексте помощи другим разница между хорошим и превосходным использованием денег огромна. Не следует спрашивать, является ли программа хорошим способом потратить деньги. Является ли программа наилучшим способом распорядиться ими?

То же явление наблюдается в здравоохранении развивающихся стран. Следующий график отражает примерную затратоэффективность программ в области здравоохранения, измеренную в QALY.[89]

Эффективность программ в области здравоохранения

Результаты даже удивительнее, чем в случае школьной посещаемости. Рассмотрим саркому Капоши: рак, возникающий у носителей СПИДа и, как правило, вызывающий уродующие опухоли на коже и во рту. Саркома Капоши вызывает болезненные вспухания на ногах и ступнях и может угрожать жизни, если опухоли возникают в легких, печени или пищеварительном тракте. Затратоэффективность операции по удалению саркомы Капоши, дающей в основном косметический эффект, оценивается примерно в 50 тыс. долларов за 1 QALY.

Тратить деньги на лечение от саркомы Капоши явно выгодно, поскольку стоит это меньше, чем правительства США и Великобритании готовы потратить[90] на обеспечение 1 QALY, и меньше, чем я был бы готов потратить, чтобы обеспечить себе лишний год идеального здоровья. Но лечение от саркомы Капоши – явно не лучшее применение денег, если мы хотим помочь населению развивающихся стран. Пропагандируя использование презервативов, мы приносим в 100 раз больше пользы людям, чем излечивая их от саркомы Капоши, а обеспечивая им антиретровирусную терапию, – в 2,5 раза больше. Более того, индекс QALY позволяет сравнивать программы, борющиеся с разными заболеваниями.

Жертвуя деньги фонду Against Malaria Foundation, который покупает и распространяет долговечные, обработанные инсектицидом надкроватные сетки, вы, согласно этим оценкам, принесете в 500 раз больше пользы, чем потратив столько же на лечение от саркомы Капоши.

Данные о саркоме Капоши, распространении презервативов и антиретровирусной терапии представляют собой индивидуальные оценки, зависящие от контекста и, таким образом, довольно оптимистичные. Данные же о розданных противомоскитных сетках более надежные: расчеты делались с поправкой на оптимизм и учитывали контекст, в котором работают благотворительные организации – но и эту оценку не следует принимать за истину. Однако в контексте распределения с толстым хвостом для принятия решений важны и грубые оценки. Судя по графику, наилучшая программа в 500 раз эффективнее наихудшей (но и та, как мы помним, – все равно хорошая). Даже если наивысшие оценки в 50 раз оптимистичнее, жизненно важно сосредоточиться на лучших программах.

Итак, тщательное обдумывание вопроса, как принести другим максимум пользы, не просто позволяет сделать чуть больше добра. Это дает возможность сделать несоизмеримо больше.

Представьте, что вы спасаете жизнь: входите в горящее здание, выбиваете ногой дверь, бросаетесь в дым и пламя и выносите ребенка. Этот поступок пребудет с вами всю оставшуюся жизнь. Спаси вы жизни нескольких человек (на этой неделе бросились в горящее здание, на следующей спасли утопающего, еще через неделю увернулись от пули), вы решили бы, что у вас особенная жизнь. Попали бы в новости. Стали героем.

Но вы можете сделать гораздо больше. Согласно подсчетам, цена спасения жизни в развивающихся странах[91] – около 3,4 тыс. долларов (или 100 долларов за 1 QALY). Это небольшая сумма, и большинство жителей развитых стран может ежегодно жертвовать столько, сохраняя привычный уровень жизни. Вместо того чтобы спасать одну жизнь, мы могли бы спасать одну жизнь каждый год своей работы. Жертвовать на благотворительность – далеко не так эффектно, как высаживать дверь, но ничуть не менее эффективно. Путем простого пожертвования на самые эффективные благотворительные проекты мы можем спасти десятки жизней.

Итак, мы убедились, как важно сосредоточиться на наилучших программах. Теперь рассмотрим правило, которое поможет выбирать самые эффективные программы, и начнем разбираться, как лучше распорядиться не только деньгами, но и временем.

Глава 4

Почему не стоит делать пожертвования при стихийных бедствиях

Грегори Льюис родился и вырос в тихом английском городке Солсбери. В возрасте 14 лет он решил стать врачом – по тем же причинам, по которым эту стезю избирает бесчисленное множество других людей. «Я хочу изучать медицину,[92] поскольку желаю помогать другим», – написал он в заявлении при поступлении в университет.

Действительно, медицинская карьера – логичный выбор для людей, мечтающих приносить пользу. Ежегодно около 20 тыс. человек в США и 8 тыс. в Великобритании поступает в мединституты, и число это с каждым годом растет. Многие из тех, кто не годится во врачи, желают получить такую профессию, чтобы приносить другим пользу. По некоторым оценкам[93], 70 % молодых людей считает этические соображения «принципиальными» при выборе нанимателя. Резко выросло число организаций наподобие Teach for America, ориентированных на студентов, которых возможность приносить пользу заботит сильнее, чем большие заработки. Организации вроде Net Impact, Idealist и ethicalcareers.org консультируют ощущающих призвание нести добро. Даже Опра Уинфри на своем веб-сайте приводит примеры «работы, которая приносит пользу»[94].

Но поскольку эффективный альтруизм предполагает, что мы должны проверять свои представления о том, как приносить пользу, прежде чем претворять их в жизнь, на ситуацию следует взглянуть критически. Являются ли самые популярные способы приносить пользу своей работой одновременно самыми эффективными?

Если кто и собирался изменить мир посредством медицины, так это Грег Льюис. Блестяще отучившись в старших классах и представив свое графство на национальной олимпиаде по биологии, он последовал за мечтой и отправился в Кембридж изучать медицину. В университете он также стал одним из лучших и в возрасте 21 года опубликовал свою первую научную статью. Однако, начав жизнь врача, Грег задумался, какую пользу он на самом деле приносит.

Разве не очевидно? Он в гуще событий, ежедневно спасает жизни и исцеляет недужных. Тех, кому его работа приносила пользу, он видел собственными глазами. Однако Грегу этого было мало, и, воспользовавшись приобретенными в лаборатории навыками, он занялся поиском ответа на вопрос: сколько пользы он принесет, избрав медицину, а не иную профессию? В результате Грег приобрел новый взгляд на изменение мира к лучшему. И здесь мы рассмотрим третий из главных аспектов эффективного альтруизма: насколько эта область запущена.

Что ценнее: вода или алмазы?[95] Этот вопрос, вероятно, разделит читателей на два лагеря. «Команда воды» говорит: это же очевидно – вода ценнее. Не будь воды, все мы умерли бы. Лишившись же алмазов, мы получили бы просто чуть менее привлекательные украшения. Невелика потеря! «Команда алмазов» возражает: это же очевидно – алмазы ценнее. Как насчет сделки? Я вам – галлон воды, а вы мне – 20-каратный бриллиант. Справедливо?

Какая команда права? Обе. Питьевая вода в некотором смысле необычайно ценна, поскольку она необходима для жизни. Но у нас и так много воды, поэтому ценность дополнительного галлона воды (в развитых странах) очень мала. Если у меня, гражданина развитой страны, появится лишний галлон, это значит лишь, что однажды вечером я налью в ванну чуть больше воды. Вот почему стоимость галлона водопроводной воды в Нью-Йорке[96], где я пишу эти строки, составляет всего 0,015 доллара.

При этом, хотя средняя ценность алмазов гораздо ниже, чем воды, ценность дополнительного алмаза гораздо выше. Причина проста: на рынке обращается не так много алмазов. Следовательно, они редки[97] в том же смысле, в каком вода распространена. Не будь у меня вовсе никакого имущества и возможности продать добытое, я предпочел бы галлон воды 20-каратному бриллианту. Напротив, учитывая легкий (в данный момент) доступ к воде, я выбрал бы (будь у меня выбор) бриллиант.

Этот парадокс демонстрирует важность того, что экономисты называют маржинализмом: анализом ценности дополнительной вещи (ее предельная полезность), а не размышлений о ее средней ценности.

Предположим, вам дарят к Рождеству свитер. Насколько он ценен? Это зависит от того, сколько свитеров у вас уже есть. Если вы бездомный и у вас нет теплой одежды, то свитер может спасти вас, а дополнительный свитер представляет огромную ценность. Если вам есть где жить, но свитеров маловато, то дополнительная вещь позволит надеть нечто новенькое и будет представлять для вас некоторую ценность. А если у вас и так много свитеров, то еще один будет просто раздражать (лишнюю вещь паковать при переезде).

Ценность нового свитера тем ниже, чем больше свитеров у вас уже есть. Если их много, ценность дополнительного даже может стать отрицательной. Это верно для большинства хороших вещей (но не всех и не всегда): их ценность уменьшается с увеличением их количества. Первый кусок торта прекрасен, но после третьего подташнивает. Один экземпляр моей книги подарит читателю интересный опыт, а второй сгодится разве что на подпорку для двери. Экономисты называют это законом убывающей приростной отдачи (убывающей доходности).

Выше мы сравнивали программы в рамках областей вроде образования и здравоохранения. Но если мы желаем приносить как можно больше пользы, то должны также решить, в какой области следует сосредоточить наши усилия. Закон убывающей приростной отдачи дает нам полезное правило для сравнения задач. Если какая-либо сфера уже получает много денег и внимания, мы не можем рассчитывать принести много пользы, направив туда дополнительные ресурсы. Напротив, в сферах относительно запущенных, вероятно, использованы далеко не все возможности.

11 марта 2011 года[98] в японском регионе Тохоку произошло землетрясение, четвертое по силе среди зарегистрированных с начала наблюдений в 1900 году. Высота цунами достигала 130 футов [около 40 м], волны заходили вглубь суши на 6 миль [9,7 км]. Подземные толчки были настолько сильны, что остров Хонсю сместился на несколько метров. Миллионы людей остались без воды и электричества. Тысячи погибли.

12 января 2010 года[99] землетрясение обрушилось на Гаити. Эпицентр находился возле города Леогана, в 16 милях [26 км] к западу от Порт-о-Пренса. В столице обрушилось 280 тыс. зданий, включая Национальный дворец, Национальную ассамблею, собор и главную тюрьму. Началась холера. Тысячи людей погибли.

В обоих случаях произошедшее привлекло пристальное внимание международных СМИ и вызвало обширные кампании по оказанию гуманитарной помощи. Трагедии занимали главное место в выпусках новостей. Были мобилизованы благотворительные организации. Люди по всему миру разом достали кошельки. В каждом случае сумма международной помощи достигала 5 млрд долларов[100].

Две катастрофы кажутся почти равнозначными. Обе вызваны землетрясениями. Результатом обеих стали серьезные разрушения. Но в двух отношениях случаи очень различались, и это должно заставить нас задуматься, почему международная реакция была так похожа. Во-первых, кардинально различался человеческий масштаб катастроф. Японское землетрясение явилось причиной гибели 15 тыс. людей, учитывая и смерти после него. Гаитянское землетрясение повлекло гибель 150 тыс. человек. Во-вторых, Япония, четвертая по богатству страна на планете, обладала ресурсами справиться с катастрофой. Гаити – нет. Япония в 30 раз богаче Гаити в пересчете на душу населения, а в целом богаче в 1 тыс. раз. По этой причине 15 марта, спустя всего четыре дня после землетрясения, Красный Крест сделал следующее заявление:

Японское Общество Красного Креста…[101] пришло к выводу, что зарубежная помощь не требуется и, следовательно, пока мы не ищем финансирования или иного содействия со стороны жертвователей.

Будь международная реакция на природные катаклизмы рациональной, следовало бы ожидать, что больший объем финансирования будет предоставляться в случае более крупных катастроф и бедствий в бедных странах, у которых меньше возможностей самостоятельно справиться с ситуацией. Но выходит иначе. Кажется, финансирование распределяется пропорционально тому, насколько сильно катастрофа задевает чувства и насколько широко она освещается в СМИ, а не исходя из ее масштаба.

Этот пример иллюстрирует, почему, если мы хотим принести пользу, следует помогать жертвам менее разрекламированных катаклизмов. Например, землетрясение в Сычуани 12 мая 2008 года. Вы, вероятно, о нем и не слышали (я не слышал, пока не взялся писать эту книгу). Это землетрясение случилось в 50 милях [75 км] к северо-западу от города Чэнду, в центральной части Китая. Оно погубило 87 тыс. человек (впятеро больше японского и вполовину меньше гаитянского), однако жертвы получили лишь 500 млн долларов международной помощи[102]: десятую долю объема помощи Гаити или Японии. По какой-то причине оно освещалось в СМИ не настолько широко, как другие землетрясения, и это сказалось на сумме пожертвований. При этом пожертвования, вероятно, имели больший эффект.

Закон убывающей приростной отдачи также объясняет, почему в целом в том, чтобы жертвовать на ликвидацию последствий катастроф, меньше смысла, чем в том, чтобы уделять внимание наилучшим программам борьбы с бедностью. Люди ежедневно умирают от легко предотвратимых болезней наподобие СПИДа, малярии и туберкулеза. Это катастрофа посильнее случившегося на Гаити, в Тохоку или Сычуани. Ежедневно 18 тыс. детей (больше, чем число погибших в Тохоку) умирает от предотвратимых причин. На каждого погибшего при японском землетрясении[103] благотворительные организации получили 330 тыс. долларов пожертвований. А в мире на каждого умирающего от причин, обусловленных бедностью[104], приходится в среднем 15 тыс. долларов иностранной помощи и пожертвований. Отчасти по этой причине эксперты ВОЗ и Всемирного банка решили, что «оказание чрезвычайной помощи обходится дороже[105] и является менее эффективным, чем проверенные временем программы в сфере здравоохранения».

Наша реакция на природные катастрофы представляет собой один из ярких примеров, подтверждающих, что когда дело доходит до благотворительности, люди следуют эмоциям и реагируют на события, а не на ежедневные проблемы. Когда наступает катаклизм, в голове вспыхивает: экстренная ситуация! И мы забываем о перманентной экстренной ситуации, потому что привыкли к ситуациям наподобие болезней, бедности и угнетения. Катастрофы – неожиданные драматические события и поэтому вызывают более глубокие эмоции, заставляя подсознание ошибочно оценивать их как более важные.

По иронии, закон убывающей приростной отдачи предполагает, что если вы испытываете сильную эмоциональную реакцию на рассказ или просьбу о помощи, то вам, скорее всего, стоит воспротивиться этому побуждению, потому что, вероятно, многие уже жертвуют. Когда случается природная катастрофа, следует обуздать эмоции и напомнить себе, что катастрофы происходят ежедневно, – а затем обдумать, как пожертвовать деньги на то, что принесет больше всего пользы, а не на то, что быстрее привлекло внимание.

Убывающая приростная отдача также служит мощным аргументом для сосредоточения альтруистических усилий на населении бедных стран, а не богатых. Так, воспитание одной собаки-поводыря[106] (дело, которое значительно улучшит качество жизни одного незрячего человека) стоит около 50 тыс. долларов. Однако еще лучше было бы потратить те же самые 50 тыс. на возвращение человеку зрения: это принесло бы больше пользы. А в развивающихся странах 50 тыс. долларов хватило бы[107] для излечения от слепоты не одного человека, а целой полутысячи, будь эти деньги потрачены на операции для предотвращения слепоты у страдающих трахомой. Любая программа стоимостью 100 долларов для излечения слепоты была бы профинансирована в богатых странах десятки лет назад. То же самое нельзя сказать о бедных странах, а значит, там мы можем сделать для людей гораздо больше, чем у себя дома.

Эти соображения уместны и при решении вопроса, какие виды программ в области здравоохранения принесут при дополнительном финансировании больше всего пользы. Ежегодно от рака умирает 8,2 млн человек. На раковые заболевания в мире приходится 7,6 % смертей и тяжелых состояний (в пересчете на потерянные QALY). На лечение от рака ежегодно расходуется 217 млрд долларов.[108] На малярию[109] ежегодно приходится 3,3 % потерянных QALY. В отношении влияния на здоровье рак примерно вдвое хуже малярии, поэтому, будь медицинские расходы пропорциональны масштабу проблемы, можно было бы рассчитывать, что на лечение от малярии ежегодно выделялось бы 100 млрд долларов. В реальности же на лечение от малярии ежегодно расходуется лишь 1,6 млрд долларов: примерно в 60 раз меньше.

На лечение от рака выделяется гораздо больше денег, чем на лечение от малярии, поскольку решение проблемы малярии стоит так дешево, что население богатых стран от нее уже не страдает. (В США малярию искоренили в 1951 году.[110]) Тот факт, что на лечение от рака расходуется больше, чем на лечение от малярии, означает, что каждый из нас может принести куда больше пользы, финансируя не самое эффективное лечение от рака в развитых странах, а самое эффективное лечение от малярии в странах развивающихся. Американские эксперты по здравоохранению считают выгодной любую программу[111], дающую 1 QALY за сумму меньшую, чем 50 тыс. долларов, а программы в области здравоохранения нередко финансируются, даже если они обходятся гораздо дороже. При этом обеспечение тех же благ в бедных странах[112] (например раздача пропитанных инсектицидом надкроватных сеток для предотвращения распространения малярии) стоит всего 100 долларов. А значит, пожертвовав данную сумму, вы можете принести в 500 раз больше пользы населению бедных стран, чем населению стран богатых.

И опять мы видим «стократный множитель» в действии. Мы примерно в 100 раз богаче, чем беднейший миллиард человек, и можем принести в несколько сотен раз больше пользы им, чем населению богатых стран, в которых мы живем.

До сих пор мы рассматривали, как уменьшается ценность денег, но те же рассуждения применимы и к времени. Одно из воплощений принцип убывающей приростной отдачи находит в выборе профессии. Вернемся к Грегу Льюису, идеалистически настроенному студенту-медику, и выясним, много ли пользы на самом деле приносит врач.

– Я надеялся, что этот вопрос уже обстоятельно изучен, – рассказал мне Грег. – Ведь если возглавляешь лечебное учреждение, неплохо выяснить, какова польза от увеличения числа врачей. И я очень удивился, обнаружив, что никто на этот вопрос, по сути, ответа не искал.

Может показаться, что ответ этот лежит на поверхности, и именно потому никто не счел нужным этим заниматься. Чтобы точно выяснить, сколько жизней спасает врач, надо сложить число проводимых им на протяжении карьеры жизнеспасительных операций и все случаи назначаемого им жизнеспасительного лечения. Чтобы вычислить, сколько больных он вылечил, надо сложить все ситуации, когда он сделал что-либо для улучшения жизни пациента. Сложите пользу от обоих видов деятельности – и вы узнаете, сколько пользы принес врач. Легко, правда?

С этого Грег и начал.[113] Он изучил данные о многих странах. В случае США Грег разделил общую пользу от американского здравоохранения на число врачей. По оценкам Национальной организации окружных санитарно-просветительских центров, в США 878194 врача.[114] Грег нашел работу эпидемиолога Джона Банкера[115], оценившего общую пользу от здравоохранения США примерно в 7 QALY на человека, а в сумме – 2,2 млрд QALY. (Напоминаю: QALY – эквивалент обеспечения человеку одного дополнительного года здоровой жизни.) Согласно расчетам, каждый врач обеспечивает 2,5 тыс. QALY (2,2 млрд QALY, разделенные на 878194 врачей). Сюда входит и польза от спасения жизней, и польза от улучшения качества жизни. Наглядно это трудно представить, поэтому можно учесть эквивалентное число «спасенных жизней». Согласно оценкам специалистов по экономике здравоохранения, польза от «спасения жизни» в среднем такая же, как от предоставления 36,5 QALY. Таким образом, за свою карьеру врач приносит пользу, эквивалентную спасению 70 жизней. Грег понимал, что это преувеличение, поскольку расчеты не учитывали вклад медсестер, больничной администрации и т. д., и потому уменьшил масштаб. Получилось 25–30 спасенных жизней на врача. Все равно впечатляет, верно?

Назовем это «простым представлением». Грег сообразил, что даже если большинство интуитивно придерживается такого взгляда, правильного понимания он не дает, поскольку содержит ошибку в виде оценки средней ценности врача. Выше мы указали, что неверно строить расчет подобным образом, когда пытаешься определить, сколько пользы можно принести. Вместо этого молодым людям, желающим изменить мир с помощью своей профессии, следует определять предельную полезность, которую они смогли бы обеспечить, став врачами.

«Простое представление» неверно, и вот почему. Вообразите себя в изолированном городке. У властей хватает ресурсов, чтобы пригласить в больницу трех врачей: Алису, Боба и Шарлотту. Вот три вида деятельности, которую они осуществляют: а) жизнеспасительные операции и лечение, например операции на сердце; б) общее улучшение здоровья, например путем лечения тревожных расстройств; в) лечение не представляющих серьезной опасности недомоганий, например простуды. Алиса, Боб и Шарлотта тратят на каждый из этих видов деятельности примерно треть рабочего времени, и потребности городка в медицинском обслуживании удовлетворены. Каждый врач ежегодно проводит 100 жизнеспасительных операций, то есть, согласно «простому представлению», каждый ежегодно спасает около 100 жизней.

Предположим, больница больше не может позволить себе платить Шарлотте. Насколько ухудшится положение населения? Согласно «простому представлению», это настоящая катастрофа: без Шарлотты провести 100 жизнеспасительных операций станет некому, и 100 человек за год погибнет.

Однако мы понимаем, что в действительности произойдет иное. Если Шарлотта перестанет работать, Алиса и Боб переоценят свои приоритеты. Например, они поручат другому медперсоналу заботы о лечении неопасных заболеваний, а сами сосредоточатся на жизнеспасительных операциях и лечении, а также на важнейших оздоровительных процедурах. В отсутствие Шарлотты Алиса и Боб ежегодно спасают 150 жизней. Поэтому, хотя Шарлотта выполняла жизнеспасительные операции, приносимая ею польза на самом деле заключалась в лечении не представляющих серьезной опасности недомоганий (например простуды), с которыми может справиться меньшее число врачей.

Спасение жизни – самая важная задача, которую может выполнить врач. И она будет выполняться в отсутствие почти всякого врача. В США уже есть 878194 врача. Предположим, вы становитесь 878195-м. Какую пользу вы принесете? Эти 878194 врача уже сняли сливки в плане легких путей к спасению жизни, так что вам, 878195-му, остаются только труднореализуемые возможности для улучшения здоровья. Маловероятно, что сюда войдут операции на сердце, и более вероятно, что войдет лечение от неопасных заболеваний.

Поэтому польза, которую вы принесете, став врачом (в США – 878195-м) – это разность между: а) пользой от здравоохранения США, учитывая, что в стране уже 878194 врача, и б) пользой от здравоохранения США, учитывая, что в стране 878195 врачей. Велика ли разница?

Грег, воспользовавшись статистическими методами, оценил качество здравоохранения и число врачей во множестве стран, а затем узнал соотношение двух факторов (одновременно приняв в расчет влияние богатства и уровень образования). Это позволило наконец найти ответ: американский врач ежегодно прибавляет населению США около 4 QALY (а за 40 лет работы – 160 QALY). Если учесть, что медсестры и другой персонал также приносят часть этой пользы, мы приходим к заключению, что дополнительный врач в США за свою карьеру приносит пользу, примерно эквивалентную спасению 4 жизней. Это все равно достойно восхищения. Но это меньше, чем вам, вероятно, казалось, – а все из-за убывающей приростной отдачи. Разумеется, приносимая врачом польза различается в зависимости от его специализации. Это средняя оценка для всех врачебных специальностей. Хотя врачи некоторых специальностей приносят гораздо больше пользы, чем другие, для оценки это не так важно.

Если вы намерены стать врачом в богатой стране, вы только добавляете свой труд к труду большого числа врачей. Это значит, что, став врачом, вы, вероятно, принесете меньше пользы, чем вам кажется. Это же объясняет, почему врачи имеют куда большее влияние в бедных странах. Грег собрал еще кое-какую статистику, чтобы выяснить, много ли пользы он приносил бы, отправившись в очень бедную страну, например в Эфиопию, и обнаружил, что ежегодно обеспечивал бы дополнительно 300 QALY (около 300 спасенных жизней за 40 лет работы). Это примерно в 100 раз больше, чем если бы он работал в Англии. Мы снова видим «стократный множитель» в действии: в бедных странах на здравоохранение расходуется куда меньше ресурсов, и Грег мог бы принести гораздо больше пользы там.

Постановка вопроса, насколько популярна определенная сфера, и стремление сосредоточиться на тех областях, которым по-настоящему не хватает внимания филантропов, могут показаться неожиданными. Значит, выбирая самые популярные сферы, трудно принести большую пользу? Да, из-за убывающей приростной отдачи мы можем принести куда больше пользы, если направим свои усилия на сферы, в которых расходуется сравнительно меньше ресурсов, например на устранение последствий катастроф, обойденных вниманием СМИ, или на борьбу с мировой бедностью (а не бедностью в своей стране).

Вам, наверное, интересно, переехал ли Грег в бедную страну? Нет. Он пришел к выводу, что ему следует остаться в Великобритании. А почему, мы сейчас выясним.

Глава 5

Лучший человек из всех живших на Земле – это безымянный украинец

Кто из людей, когда-либо живших, сделал больше всего добра? Пытаясь прояснить этот вопрос, я нашел в журнале «Эсквайр» список «75 лучших людей в мире». Составители этого рейтинга[116] считают, что первое место должен занять… Мэтт Дэймон. Что кажется маловероятным.

В гл. 3 я назвал ликвидацию оспы одним из величайших достижений человечества. Если мы ищем Лучшего Человека, то могли бы начать с тех, кто помог справиться с оспой. Во многом эта заслуга может быть приписана всего одному человеку.

В 1966 году уроженец Огайо эпидемиолог Д. Э. Хендерсон[117] возглавил кампанию ВОЗ по ликвидации оспы во всем мире. Хендерсону было всего 38 лет, у него было всего десять лет клинической практики, он был на 15 лет моложе остальных участников программы, однако же он блестяще справился с задачей. Он поставил амбициозную цель: за десятилетие полностью избавить планету от оспы. Поразительно, но эта кампания увенчалась успехом и в 1967–1971 годах число эндемичных по оспе стран упало с 31 до 5. Хендерсон предложил стратегию кольцевой вакцинации: вместо того чтобы прививать все население (дорогостоящая и времязатратная процедура), его команда применяла широкомасштабное оповещение для определения очага заболевания. Заболевших помещали в карантин и вакцинировали всех остальных в определенном радиусе от этого места. Результат превзошел все ожидания. В 1977 году последний случай заражения оспой естественным путем был зафиксирован в Сомали. Оспа стала первой искорененной болезнью.

Хендерсон получил более дюжины крупных наград, в том числе высшие гражданские награды США: Медаль общественного благосостояния, Национальную научную медаль и Президентскую медаль Свободы. Он получил почетные степени семнадцати университетов. После 11 сентября 2001 года Хендерсон стал ведущим экспертом по биотерроризму при Джордже У. Буше. Король Таиланда даже посвятил Хендерсона в рыцарское достоинство.

Но речь тут не о Хендерсоне. К моменту его назначения уже сформировалась политическая воля к ликвидации оспы. Имелась определенная позиция (которая Хендерсона изначально даже не привлекала), и он ее занял. Не хочу сказать, что Хендерсон не оказался на высоте положения или что он не герой. Однако на месте Хендерсона мог оказаться другой подходящий человек, и оспа все равно была бы побеждена.

Нам следует обратить внимание на неожиданную фигуру: украинского вирусолога Виктора Михайловича Жданова (1914–1987)[118]. Работая над этой главой, я нашел о нем в Сети лишь четыре абзаца в «Википедии» да несколько зернистых черно-белых фотографий. Не уверен, что его труд удостоился каких-либо наград.

В мае 1958 года на ежегодной сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Миннеаполисе (первое после девятилетнего неучастия Советского Союза в работе Ассамблеи) Жданов (занимавший тогда пост замминистра здравоохранения СССР) предложил план глобальной ликвидации оспы. В 1958 году еще ни одна болезнь на планете не была искоренена. Никто не знал, осуществимо ли это. И никто не ожидал, что подобное предложение будет исходить от Советского Союза. Но Жданов предположил, что болезнь можно победить за десятилетие. Поскольку оспа – болезнь исключительно человеческая, утверждал он, уничтожить ее проще, чем переносимые комарами инфекционные заболевания наподобие малярии. Он указал на успех Советского Союза в ликвидации оспы, несмотря на огромную территорию и неразвитую транспортную сеть. Жданов ссылался на письмо Томаса Джефферсона изобретателю вакцины против оспы Эдварду Дженнеру: «Пользуясь случаем, хочу[119] передать вам хотя бы отчасти дань благодарности, положенной вам от лица всей семьи человечества. Никогда прежде медицина не порождала изобретения столь ценного… Грядущие народы лишь из уроков истории узнают, что ненавистная оспа существовала и была вами истреблена».

Жданов сумел убедить скептиков и добился успеха. Впервые в истории ВОЗ согласилась начать кампанию по ликвидации оспы. Чтобы оценить принесенную Ждановым пользу, учтем, что даже не убеди он ВОЗ, оспу, вероятно, все равно искоренили бы. Проблема была достаточно серьезной для того, чтобы кто-либо начал кампанию с целью ее решения. Следовательно, многие из 120 млн жизней, спасенных благодаря ликвидации оспы, все равно были бы спасены. Но такая кампания началась бы гораздо позднее. Следовательно, можно предположить, что Жданов на десятилетие приблизил победу над оспой. А если так, то он в одиночку предотвратил 10–20 млн смертей: почти столько же, сколько жизней было бы сохранено, если бы удалось добиться трех десятилетий мира во всем мире.

Обычно мы не рассматриваем достижения под углом того, что произошло бы, не будь их вовсе, – и совершенно напрасно. Важно не то, кто приносит пользу, а то, принесена ли польза. И мера того, чего вы добились, представляет собой разность между тем, что произошло в результате ваших действий, и тем, что все равно произошло бы.

Предположим, я вижу, как женщина падает на землю. У нее сердечный приступ. Рядом никого, поэтому я подбегаю и начинаю выполнять первичные реанимационные действия (ПРД). Допустим, прежде я этого не делал, но мне все же удается запустить сердце. Женщина выздоравливает, но в результате низкокачественных ПРД получает инвалидность. Однако даже в этом случае ясно, что я совершил великое дело.

А теперь предположим, что, когда женщина упала, рядом оказался бы парамедик. Он обязательно запустил бы сердце[120], не повредив его, однако я оттолкнул парамедика и стал сам выполнять ПРД. Я спас ей жизнь, но если я не сделал бы это, парамедик сумел бы сделать то же самое, причем не причинив вреда. Герой ли я? Разумеется, нет. Добро, которое я творю, не обусловлено прямой пользой, которую я приношу. Даже если я спас жизнь женщине, я причинил ей вред.

Задумываться о том, что произошло бы в противном случае, – важный аспект научного мышления. Но ошибка, заключающаяся в пренебрежении контрфактуальным моделированием, в мире филантропии совершается повсеместно и может иметь ужасные последствия.

Шестнадцатилетний Брендон жил на северо-востоке Детройта. Он уже имел неприятности с законом за вооруженное ограбление, проникновение в жилище и преступления, связанные с оборотом наркотиков, и его привезли в Оклендскую окружную тюрьму, чтобы он собственными глазами увидел, каково жить за решеткой. Сделано это было, чтобы заставить Брендона переоценить свои приоритеты, прежде чем он окажется в тюрьме навсегда. Брендон и другие подростки – главные герои одного из выпусков Beyond Scared Straight.[121]

Сериал Scared Straight начался в 1978 году с документального фильма Арнольда Шапиро. В нем излагалась подлинная история группы несовершеннолетних правонарушителей, которых надзиратели привели на три часа в тюрьму. Заключенные орали на подростков, унижали их, угрожали, рассказывали об ужасах тюремной жизни, об изнасилованиях и избиениях, чтобы напугать и заставить отказаться от преступной жизни. Фильм заканчивается рассказом о том, что большинство молодых людей оставили скользкую дорожку, хотя его авторы признают, что некоторые подростки продолжили нарушать закон. Фильм получил «Оскар», 8 наград «Эмми» и породил продолжения: Scared Straight: Another story, Scared Straight: Ten Years Later, Scared Straight: Twenty Years Later. Новейшую реинкарнацию (Beyond Scared Straight) показывают в США на канале A&E. Идет 8-й сезон. Передача выходит еженедельно и привлекает миллионы зрителей.

Когда Брендон входит в тюрьму, он самоуверен и дерзок. Он оказывается лицом к лицу со стеной заключенных, глядящих на него сквозь решетку. Они подначивают его: «Ты крутой, да? Ну-ка, давай!», «Хочешь быть чертовски крутым парнем?» Заключенные угрожают Брендану, насмехаются над ним, а охранники одним лишь своим присутствием подтверждают серьезность их угроз.

Брендон улыбается. Он думает, что это прикольно. Когда надзиратель уводит его, он продолжает разыгрывать крутого парня: «Меня не подловишь. Я не боюсь этих придурков… Они дышат так же, как и я, и кровь у них течет так же, как у меня».

Настроение его меняется после того, как он наблюдает, как заключенного бьют электрошоком, привязывают к стулу и насильно вводят снотворное. Брендон сломлен, у него на глазах слезы. Охранники говорят, что они на его стороне. Они не хотят, чтобы он оказался здесь.

В конце программы мы снова встречаем Брендона. Спустя месяц после посещения тюрьмы он вновь улыбается, но теперь в глазах у него надежда, а не вызов. У Брендона есть наставник, он перестал тусоваться с друзьями, которые втягивали его в неприятности. Он возвращается в тюрьму, чтобы извиниться перед надзирателями, с которыми препирался. Брендон признает свою неправоту: «Я рад, что побывал на экскурсии в тюрьме, потому что это изменило мою жизнь и сделало меня лучше. И заставило меня понять, что кое-что из того, что я делал, плохо… Теперь будущее видится светлым».

Передача Beyond Scared Straight знакомит нас с миром, с которым большинство никогда не столкнется. Это смесь популярно-развлекательного и духоподъемного жанра. Продюсеры говорят, что это очень эффективная социальная программа и что случаи вроде истории Брендона, когда проблемный подросток радикально меняет свою жизнь, – скорее норма, чем исключение. С момента запуска Scared Straight сотни тюрем в США запустили аналогичные программы. Программа кажется беспроигрышной: она сокращает уровень рецидивов среди несовершеннолетних и отлично смотрится на ТВ.

Но, как вы уже, наверное, догадались, у Scared Straight есть и темная сторона. Те, кто настаивает на эффективности программы, неправы. Программа не просто неэффективна. Она откровенно вредна.

Было проведено девять достоверных исследований[122], оценивавших поведение тысячи несовершеннолетних. Некоммерческая организация «Кокрейн», которая проводит строгую экспертизу социальных программ и проектов в области здравоохранения, рассмотрела эти исследования и нашла, что в двух случаях программа не принесла значительного улучшения, а оставшиеся семь даже выявили рост подростковой преступности. По оценке авторов исследования, изученные ими программы Scared Straight увеличили вероятность совершения правонарушений примерно на 60 %. «Анализ показывает[123], что невмешательство принесло бы меньше вреда, – заключили эксперты. – Воздействие программы почти идентично при применении моделей со случайными и с фиксированными эффектами и имеет негативную направленность независимо от выбора метааналитической стратегии». На академическом жаргоне это едва ли не самая жесткая критика. Это означает, что, с какой стороны ни посмотри, программа Scared Straight вызвала больше преступлений, чем предотвратила. Институт публичной политики[124] штата Вашингтон оценил ценность для общества (из расчета на вложенный доллар) ряда профилактических программ, например психотерапии и обучения психологической разгрузке. Из шестидесяти изученных случаев вмешательства подавляющее большинство принесло больше пользы, чем на них было затрачено. Лишь три оказались вредоносными, причем одна из них – в высшей степени: Scared Straight. Поскольку программа Scared Straight ухудшала криминогенную обстановку, то, вместе с сопутствующими расходами на пенитенциарные учреждения и расходами общин, каждый доллар, потраченный на Scared Straight, обошелся обществу в 203 доллара.

Однако программа, несмотря на свою доказанную вредоносность, продолжается. Проблема в том, что те, кто превозносит ее эффективность, не думают о том, что произошло бы в противном случае. Они видят, как юные правонарушители приходят в Scared Straight, видят, как те в дальнейшем совершают меньше преступлений (только треть ребят[125], прошедших через программу, в следующем году совершают преступление), и приходят к выводу, что это успех. Но нельзя сказать, что некая программа вызывает улучшение, основываясь исключительно на том факте, что стало лучше. В случае Scared Straight доказано, что уровень преступности снизился бы и без этой программы – и даже заметнее. Она лишь мешает прогрессу.