Клиническая наркология. 2-е Изд.

1.9. Третья (исходная) стадия алкоголизма

Вторая стадия алкоголизма может наблюдаться на протяжении многих лет. Только в части случаев она сменяется третьей, часть больных не доживают до формирования исходной стадии в связи с соматическими заболеваниями, суицидами, несовместимыми с жизнью травмами. Если отмечается смена стадий и формируется исходная, это происходит примерно через 10–15 лет после формирования абстинентного синдрома. Концепция третьей стадии возникла только в отечественной психиатрии, хотя и в зарубежных публикациях отмечается изменение течения много лет существующего алкоголизма. В 1940 г. И.В. Стрельчук предложил выделить третью стадию алкоголизма на основании падения выносливости к алкоголю (стойкого снижения), явлений алкогольной деградации личности, интеллектуально-мнестических нарушений и социальной дезадаптации. Разными авторами подчеркивалась актуальность тех или иных признаков, но всегда признавалась особая роль снижения толерантности к алкоголю. Вместе с тем снижение толерантности вряд ли может рассматриваться как единственный признак, позволяющий диагностировать исходную стадию алкоголизма, так как падение выносливости к алкоголю может объясняться возрастом больных, наличием неврологических и соматических заболеваний. После выделения третьей стадии некоторыми авторами отмечалось, что на этапе снижения толерантности к алкоголю может наблюдаться тенденция к стабилизации состояния и даже некоторая редукция симптоматики (Удинцева-Попова Н.В., 1966; Бехтель Э.Е., 1966; Гофман А.Г., 1985).

Было установлено, что в третьей стадии особенно часто встречаются больные с высокопрогредиентным типом течения заболевания, а не среднепрогредиентным (Кафаров Т.А., 1987). В этой стадии на РЭГ обнаружены специфические изменения — отсутствие реакции сосудов на нитроглицерин (Ваулин В.И., 1979). Возрастает активность ферментов печени, замедляется процесс элиминации алкоголя из крови, зарегистрирован наиболее высокий титр противомозговых антител, возрастает активность трансфераз печени, особенно гамма-глутамилтрансферазы (Чернобровкина Т.В., 1986). Скорее всего эти изменения отражают не просто смену стадий, а последствия многолетнего злоупотребления алкоголем и возникшие нарушения деятельности внутренних органов и нервной системы. Намного чаще возникают судорожные припадки с потерей сознания, обычно в первые сутки после прекращения пьянства. В большинстве случаев обнаруживается неврологическая симптоматика, свидетельствующая о наличии энцефалопатии. Поскольку возраст больных старше возраста пациентов во второй стадии, поражения внутренних органов встречаются намного чаще (поражение печени, поджелудочной железы, легких, сердечно-сосудистой системы, почек). В большинстве случаев речь идет об алкогольной висцеропатии, т. е. множественном поражении внутренних органов, обусловленном воздействием алкоголя, его метаболитов, авитаминозом.

Меняется форма потребления алкоголя: чаще возникают запои, по клинической картине приближающиеся к истинным, т. е. начинающимся нередко с нарушения настроения (тоскливая или дисфорическая депрессия) и заканчивающимся в связи с тяжелым физическим состоянием. Отмечается также перемежающееся пьянство, намного реже — псевдозапои и совсем редко — эпизодическое пьянство.

Опьянение часто сопровождается агрессивностью, но возможны также апатические формы опьянения, появление оглушенности с последующей тотальной амнезией. Во многих случаях отсутствует эйфорический этап опьянения, наблюдавшийся во второй стадии.

Усиливается патологическое влечение к опьянению — как первичное (в трезвом состоянии), так и вторичное (в состоянии опьянения). Оно может стать цикличным и пароксизмальным.

Абстинентный синдром становится более длительным, отличается особой тяжестью. Влечение к опьянению чрезвычайно интенсивно; больные стремятся опохмелиться во что бы то ни стало. В структуре абстинентного синдрома вырастает удельный вес аффективных нарушений, появляются тоска, тревога с немотивированным страхом, ипохондрией, подозрительностью, эпизоды спутанности с дезориентировкой (особенно в ночное время), единичные обманы восприятия. В части случаев во время AAС наблюдаются затяжные астено-апатические состояния, вдвое возрастает частота судорожных припадков (иногда возникают и серийные припадки).

Характерны изменения психики. Это как минимум заострение черт характера с признаками патологического развития, явления алкогольной деградации, сочетающиеся в части наблюдений с легкой или умеренно выраженной деменцией. Легкая деменция обычно наблюдается после 50 лет, когда имеется достаточно большой стаж злоупотребления алкоголем и, возможно, церебральные сосудистые изменения. Отчетливые интеллектуально-мнестические расстройства встречаются более чем у 80 % больных, только у 9-10 % они незначительны. У преобладающего большинства больных диагностируются поражения печени, алкогольная миокардиодистрофия, хронический панкреатит. Из неврологических расстройств наиболее часто диагностируются проявления рассеянного энцефаломиелита, алкогольная полиневропатия, судорожный синдром, проявляющийся более чем у 16 % больных припадками в абстинентном состоянии.

У 10–20 % отмечается уменьшение интенсивности первичного и вторичного патологического влечения, уменьшение тяжести абстинентного синдрома, больные переходят на систематизированное, эпизодическое потребление алкоголя, у них реже возникают психозы.

Ремиссии наступают чаще, чем на предыдущей стадии. В ремиссии отмечаются недифференцированность и бедность интересов, крайняя ограниченность позитивных социальных связей, астения с повышенной истощаемостью, аффективные нарушения (чаще всего гипотимия или гипотимия с дисфорическими включениями). Аффективные нарушения сглаживаются по мере возрастания длительности ремиссии. Первичное влечение сохраняется у большинства больных. Оно отличается периодичностью, спонтанностью возникновения, усиливается в периоды пониженного настроения, а также в связи с внешними обстоятельствами.

Рецидивы провоцируются внешними воздействиями, иногда причина их не определяется, но они нередко отличаются особой тяжестью.

Третья стадия не делает всех больных однотипными. Различаются несколько клинических вариантов (Минков Е.Г., 1991).

Первый вариант характеризуется выраженным первичным и вторичным влечением, незначительной социально-трудовой декомпенсацией, относительно редкими запоями, достаточно длительными ремиссиями, рецидивами, протекающими в форме одиночных запоев или короткой серии запоев.

Для второго варианта характерно снижение социально-трудовой адаптации с переходом на неквалифицированный труд. Очень часто встречается алкогольная деградация, ремиссии нечастые и недлительные. Запои довольно частые, с вынужденным окончанием. У многих возникают алкогольные психозы.

Третий вариант характеризуется выраженностью первичного влечения, тяжелым ААС. Чаще всего встречается перемежающееся пьянство или постоянное. Для этого варианта характерен наиболее низкий уровень социально-трудовой адаптации. У преобладающей массы отмечается алкогольная деградация, у остальных — легкая деменция. Часто возникают судорожные припадки и острые алкогольные психозы. Ремиссии обычно редкие и короткие.

Четвертый вариант отличается неполной утратой количественного контроля, умеренным или слабо выраженным ААС, не очень интенсивным первичным патологическим влечением. Пьянство перемежающееся или несистематизированное. Очень редки истинные запои. Наряду с этим отмечаются стойкое и выраженное снижение социально-трудовой адаптации, отчетливые психические нарушения, преобладает алкогольная деградация, у небольшой части — легкая деменция.

Пятый вариант наиболее благоприятный. Он характеризуется умеренной тяжестью ААС, неполной утратой количественного контроля, умеренной интенсивностью первичного влечения к опьянению. Злоупотребление алкоголем протекает в форме псевдозапоев или эпизодического пьянства. Отсутствует выраженная социально-трудовая дезадаптация. У большинства больных сохраняется семья, есть постоянная работа. Почти у 80 % больных можно констатировать заострение характерологических особенностей, примерно у 20 % — деградацию.

В целом стойкое снижение толерантности к алкоголю, наступающее у части больных после этапа максимальной выносливости, только частично связано с возрастом и соматическим неблагополучием. Наступление третьей стадии свидетельствует о тяжести течения алкоголизма, и чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше падает толерантность к этанолу.

На этапе снижения толерантности отмечается достаточно большая вариабельность клинической картины. Это находит отражение в форме потребления алкоголя, особенностях похмельного синдрома, характере личностных изменений и уровне социально-трудовой адаптации. Снижение толерантности предопределяет уменьшение интенсивности злоупотребления алкоголем, увеличение длительности ремиссий, укорочение запоев. В части наблюдений можно говорить о тенденции к регредиентности болезненных проявлений.

1.10. Четвертая стадия алкоголизма

Отчетливо обнаруживающаяся тенденция у части больных в третьей стадии к регредиентному течению заболевания ставит вопрос о вероятности полного прекращения потребления алкоголя. Этот вопрос по-разному решался применительно к разным категориям больных. В начальной и во второй стадии может наблюдаться полное прекращение потребления спиртных напитков, что обычно расценивается как наступление ремиссии. Вполне допустимо, что в некоторых случаях эта ремиссия может продолжаться всю оставшуюся жизнь. Причины ее представляются многообразными (особые характерологические особенности, высокий интеллект, разнообразные интересы, семейное благополучие, удовлетворенность от работы, внешние обстоятельства, потребовавшие прекратить потребление алкоголя, некоторые генетические особенности). После многолетнего существования алкоголизма основные причины прекращения потребления алкоголя иные.

Уже в третьей стадии в части наблюдений намечается отчетливая регредиентность заболевания. Особое значение имеет наступление возраста инволюции. После 60 лет в части наблюдений значительно снижается первичное и вторичное влечение к опьянению, параллельно наблюдается сокращение длительности запоев и их более редкое возникновение. Затем пьянство становится эпизодическим, запои — однодневными и редкими или происходит переход на употребление относительно небольших дозировок алкоголя. Очень показательно исчезновение эйфории в опьянении. Некоторые больные подчеркивают, что алкоголь ни веселит, ни бодрит и потребление его становится ненужным и бессмысленным. Попытка выпить по прежнему опыту большую дозу спиртного приводит к резкому ухудшению физического состояния (слабость, подскок артериального давления, головные боли, кардиалгии, тошнота, рвота и т. д.). В результате происходит полный отказ от потребления спиртного. Влечение к опьянению не возникает. Вне зависимости от того, как сами больные объясняют наступление полного трезвенничества, игнорировать чисто биологическую (патобиологическую) природу изменения состояния невозможно. Именно такое завершение многолетнего прогредиентно протекавшего заболевания позволяет выделять четвертую стадию алкоголизма — стадию регредиентности, отказа от потребления алкоголя и исчезновения потребности в опьянении.

Частота подобного исхода заболевания в России не установлена. Скорее всего потому, что больные снимаются с наблюдения в связи с прекращением пьянства и нормализацией поведения. Частично этим объясняется резкое уменьшение числа зарегистрированных в диспансерах больных алкоголизмом в возрасте после 60 лет.

1.11. Неврологические нарушения

Неврологические нарушения закономерно возникают в состоянии алкогольной интоксикации (во время опьянения) и во время абстинентного синдрома. По мере развития алкоголизма симптоматика, наблюдающаяся в структуре абстинентного синдрома, становится более грубой и медленнее подвергается обратному развитию, затем она может стать постоянной.

Для легкой степени опьянения характерны следующие симптомы: легкая гиперемия кожных покровов, учащение или урежение пульса, небольшое повышение или снижение артериального давления, небольшое повышение сухожильных рефлексов. Наблюдается некоторая размашистость и неточность движений. Походка и координация движений не нарушаются.

При средней степени опьянения появляются горизонтальный нистагм, снижение сухожильных и брюшных рефлексов. Нарушаются статика и координация движений, походка и речь.

Тяжелая степень опьянения характеризуется выраженными неврологическими нарушениями. Появляются грубая мозжечковая атаксия, атония мышц, вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, рвота). Урежается дыхание и нарушается его ритм. Наблюдаются цианоз кожных покровов, гипотермия, эпилептиформные припадки, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Для коматозного состояния характерны вялость зрачковых реакций, угнетение сухожильных рефлексов, отсутствие реакции на болевые раздражения. В наиболее тяжелых случаях появляются анизокория, плавающие движения глазных яблок, нарушения дыхания. Неврологическая симптоматика, появляющаяся во время комы, объясняется наличием гипоксического отека мозга, поражением гипоталамических структур. Во время комы может наблюдаться легкое расширение зрачков, полное отсутствие их реакции на свет, исчезновение корнеального, кашлевого и глоточных рефлексов, полное исчезновение сухожильных рефлексов, смена тахикардии брадикардией, сосудистая гипотония, поверхностное и аритмичное дыхание. Иногда возникают клонико-тонические судороги, повышается давление спинномозговой жидкости. Симптоматика во время комы проделывает определенную динамику в зависимости от глубины помрачения сознания. В первой стадии комы (поверхностная кома с гиперрефлексией) наблюдаются следующие симптомы: сужение зрачков, анизокория, нистагм, тризм жевательных мышц, гиперкинезы миоклонического типа, повышение тонуса мышц, гиперрефлексия, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия. Во время второй стадии (поверхностная кома с гипорефлексией) угасают сухожильные рефлексы, снижается тонус мышц. Для третьей стадии (глубокая кома) характерны гипотония мышц, сужение зрачков, иногда их расширение, плавающие движения глазных яблок, отсутствие сухожильных и кожных рефлексов, тонические судороги, гипотермия, артериальная гипотензия. Дыхание замедляется, нарушается его ритм. Смерть наступает в результате острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

У больных хроническим алкоголизмом возникает разнообразная неврологическая симптоматика. По мнению Г.Я. Лукачера и Т.А. Маховой (1989), наблюдаются следующие патологические состояния: вегетососудистая дистония, гипоталамический синдром, синдром рассеянного энцефаломиелита, псевдотабетический синдром, синдром Эйди, алкогольная полиневропатия, алкогольная мононевропатия.

Вегетососудистая дистония редко бывает единственным неврологическим синдромом, обнаруживаемым у больных алкоголизмом. В основном это наблюдается в начальной стадии заболевания. Наиболее часто встречается следующая симптоматика: несистемное головокружение, красный стойкий дермографизм, гипергидроз ладоней и стоп, тахикардия, брадикардия, лабильность пульса и артериального давления, неравномерное сужение артерий глазного дна. Эта симптоматика часто сочетается с проявлениями астенического синдрома: нарушениями сна, повышенной раздражительностью, быстрой утомляемостью.

Гипоталамический синдром встречается весьма редко. Внезапно возникают приступы болей или неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, онемение дистальных отделов рук и ног, ознобоподобное дрожание, страх. Эти пароксизмы длятся от нескольких минут до нескольких часов и заканчиваются состоянием слабости, вялостью, полиурией. Приступы возникают при достаточно длительном злоупотреблении алкоголем. Вне приступов отмечается характерная для алкоголизма симптоматика, объединяемая понятием синдрома рассеянного энцефаломиелита.

Проявления алкогольной энцефалопатии. Это разнообразная симптоматика, вызванная поражением черепно-мозговых нервов и различных отделов мозга. Чаще всего наблюдаются следующие симптомы: анизокория, вялая реакция зрачков на свет, слабость конвергенции глазных яблок, недоведение глазных яблок кнаружи, горизонтальный нистагм, сглаженность носогубной складки, легкая девиация языка. Помимо этого отмечаются статическая и локомоторная атаксия, интенционный тремор, тремор рук, век, языка, головы, мышечная гипотония, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, их асимметрия, расширение рефлексогенных зон; снижение, отсутствие брюшных рефлексов. Иногда наблюдаются патологические пирамидные рефлексы Бабинского, Россолимо, Пуссепа, но обычно это свидетельствует об органическом поражении мозга иной этиологии (чаще всего последствия черепно-мозговой травмы). Часто отмечается рефлекс Маринеско-Радовичи (одно- или двусторонний), совсем редко — хоботковый рефлекс. Эта симптоматика может оцениваться как проявление алкогольной энцефалопатии, если отличается достаточной стойкостью. О поражении спинного мозга свидетельствуют нарушения вибрационной чувствительности на кистях и стопах.

Псевдотабетический синдром образуют следующие симптомы: анизокория, вялая реакция зрачков на свет при сохранности на конвергенцию, статическая атаксия, атаксия при выполнении пальценосовой пробы, снижение тонуса мышц ног, резкое снижение или отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, значительное снижение вибрационной чувствительности на стопах. В основе алкогольного псевдотабетического синдрома лежит демиелинизация нервных волокон, локализующихся преимущественно в задних столбах спинного мозга.

Синдром Эйди. Это редкая патология. Характерно сочетание анизокории, миотонической реакции зрачков, отсутствия коленных и ахилловых рефлексов. Миотоническая реакция зрачков выражается в расширении зрачка на пораженной стороне, он не суживается при освещении, очень медленно суживается при конвергенции, в темноте расширяется. Синдром связывают с поражением гипоталамической области.

Алкогольная миелопатия выражается в парезах конечностей с гипотрофией мышц, нарушениями чувствительности, снижением сухожильных и периостальных рефлексов. Электромиография устанавливает нарушение электроактивности, характерное для поражения передних рогов спинного мозга. Эта патология встречается очень редко.

Алкогольная миопатия выражается в прогрессирующей атрофии скелетных мышц, нарастающей мышечной слабости, снижении тонуса мышц, снижении сухожильных рефлексов. Преимущественно поражаются мышцы ног, тазового и плечевого пояса, иногда мышцы лица. При стимуляционной электромиографии амплитуда прямого мышечного ответа в 10–15 раз ниже нормы. Часто отмечается патология печени в виде ее жировой инфильтрации или цирроза.

Алкогольная полиневропатия развивается остро или постепенно, поражаются преимущественно нижние конечности. Возникают разнообразные неприятные ощущения (покалывание, стягивание, ползание мурашек), нередко появляются боли, ощущение слабости в ногах. Снижается болевая и температурная чувствительность, нарушается мышечно-суставное чувство, снижаются или исчезают коленные и ахилловы рефлексы. Развиваются парезы ног и рук с атрофией мышц стоп, голеней, снижается тонус мышц конечностей. Изолированные двигательные нарушения не наблюдаются, они всегда сочетаются с нарушениями чувствительности. Вегетативные расстройства выражаются в акроцианозе, гипергидрозе. Температура кожи на стопах снижается. Электромиография устанавливает патологические изменения, характерные для поражения двигательного нейрона. В основе полиневропатии лежит поражение аксонов и оболочек нервного волокна (демиелинизация). Полиневропатия часто сочетается с проявлениями алкогольной энцефалопатии. Нарушения болевой чувствительности на ногах как преходящее явление часто наблюдаются при достаточно большой давности алкоголизма во время абстинентного синдрома (Савельев Ю.М., 1974).

Алкогольная мононевропатия выражается в снижении мышечной силы, локальных расстройствах болевой и температурной чувствительности, появлении неприятных или болевых ощущений, парестезий. Поражаются лучевой, срединный, локтевой, малоберцовый, зрительные нервы. Может возникнуть нарушение слуха. Снижаются или исчезают сухожильные и периостальные рефлексы на руках или ногах. В основе алкогольной мононевропатии, как и полиневропатии, лежат многообразные нарушения обмена, прежде всего дефицит витаминов комплекса В (витамин В₁, С, никотиновая кислота), токсическое воздействие алкоголя и его метаболитов, нарушение функции печени.

Синдром повышенного внутричерепного давления выражается в появлении таких симптомов, как головная боль, головокружение, нижний симптом Брудзинского, слабость конвергенции, недоведение глазных яблок кнаружи, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, болезненность при давлении на супраорбитальные точки, стушеванность границ дисков зрительных нервов, расширение вен на глазном дне, повышение давления спинномозговой жидкости. Бесспорным доказательством наличия гипертензионного синдрома являются результаты измерения давления спинномозговой жидкости. Нередко обнаруживаются при компьютерной томографии расширение желудочков мозга и явления умеренно выраженной атрофии. Повышение давления спинномозговой жидкости может не сопровождаться какими-либо жалобами и неприятными ощущениями, что, видимо, объясняется постепенным развитием внутричерепной гипертензии.

Нарушения мозгового кровообращения закономерно возникают у больных алкоголизмом. Они часто обнаруживаются с помощью реоэнцефалографии: снижение пульсового кровенаполнения, нарушения сосудистого тонуса, венозного оттока (Букановская Т.И., 1986). Во второй стадии эти изменения преходящи, в третьей стадии становятся необратимыми. Так, отмечается отсутствие реакции сосудов мозга на прием нитроглицерина (Ваулин В.И., 1979). У больных алкоголизмом чаще возникают ишемические и геморрагические инсульты, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. Инсульты протекают тяжелее, развиваются, как правило, в молодом возрасте, обычно в состоянии опьянения. Ишемические инсульты могут развиваться и в состоянии похмелья. У больных алкоголизмом возможно возникновение субарахноидальных кровоизлияний при отсутствии сосудистых заболеваний, а также спонтанных субдуральных кровоизлияний. В целом геморрагические инсульты возникают чаще, чем ишемические. Способствует возникновению инсультов повышение артериального давления, что характерно для абстинентного синдрома.

1.12. Течение заболевания

Единый принцип оценки течения алкоголизма не разработан. Предлагалось оценивать течение заболевания по быстроте формирования основных синдромов алкоголизма. За основу был взят срок формирования абстинентного синдрома от начала систематического злоупотребления алкоголем. Этот принцип весьма уязвим, так как «под систематическим злоупотреблением» можно понимать все что угодно. Точнее было бы устанавливать сроки или от начала злоупотребления алкоголем (потребление алкоголя 2–3 раза в неделю с возникновением опьянения второй-третьей степени), или от появления утраты количественного контроля (появления патологического влечения). Если измерялось время от начала «систематического злоупотребления», то для высокой прогредиентности заболевания устанавливались сроки в 6 лет или до 5 лет, для среднепрогредиентного течения — от 5 до 8 лет (или 7-15 лет), для малопрогредиентного — свыше 8-15 лет.

Однако весьма часто темпы формирования второй стадии алкоголизма не предопределяют тяжести течения заболевания после появления алкогольного абстинентного синдрома, глубину интеллектуально-мнестического дефекта, выраженность алкогольной деградации личности, степень социально-трудовой и семейной дезадаптации. Они не предопределяют также формы злоупотребления алкоголем, частоту соматических и неврологических нарушений.

Г.М. Энтиным (1994) были разработаны принципы классификации, основанные на оценке характера злоупотребления алкоголем, формы потребления спиртного, частоты возникновения рецидивов и ремиссий.

При злокачественно прогредиентном течении возникают длительные запои с короткими периодами трезвости или отмечается ежедневное пьянство с высокой толерантностью к алкоголю, употреблением суррогатов алкоголя, безудержным влечением к опьянению. Ремиссии без врачебного вмешательства не возникают, терапевтические ремиссии длятся максимум от 3 до 6 мес. В редких случаях наблюдается вынужденное прекращения пьянства (в связи с тяжелыми заболеваниями, травмами или арестом). Быстро прогрессируют соматические и неврологические осложнения, вызванные хронической алкогольной интоксикацией, часто возникают острые алкогольные психозы, во время ААС возможно возникновение судорожных припадков. Характерно наличие алкогольной деградации с профессиональным снижением или прекращением работы, социальной и семейной дезадаптацией.

При стационарном типе течения на протяжении 3–5 лет не прогрессирует симптоматика, сохраняются работоспособность, социальные и семейные связи. Ремиссии кратковременны. Абстинентный синдром средней тяжести. Толерантность к алкоголю высокая. В связи с сохраняющейся работоспособностью и отсутствием, как правило, тяжелых соматических заболеваний больные редко госпитализируются.

При ремиттирующем типе течения периоды воздержания от алкоголя длятся от 6 до 18 мес. Спонтанные ремиссии возможны, но достаточно редки. Во время ремиссии нет обратного развития всей симптоматики. Критика к заболеванию часто отсутствует, или отмечается полукритическое отношение к пьянству. После рецидива характер злоупотребления алкоголем существенно не меняется. Этот тип течения может смениться стационарным, прогредиентным или регредиентным.

Малопрогредиентным алкоголизмом предлагается считать остановку заболевания на первой стадии или очень высокую социально-трудовую адаптацию, несмотря на запойное пьянство, с высокой толерантностью к алкоголю. Последний вариант течения часто встречается у больных, преморбидно отличающихся стеничностью, целеустремленностью, умением преодолевать трудности, добиваться цели, разноплановыми интересами, хорошими организаторскими способностями. Несмотря на высокую толерантность к алкоголю и запойное пьянство, они хорошо адаптированы в жизни, постоянно работают, занимают ответственное положение, нередко возглавляют различные учреждения, занимаются предпринимательством. Характерны сохранность интересов, увлечений, отсутствие признаков деградации. Нередко отмечается заострение личностных особенностей (Яшкина И.В., 1995). За лечением обращаются по собственной инициативе, сознавая, что пьянство мешает их деятельности и семейному благополучию.

При регредиентном типе течения возникают ремиссии, длящиеся более года, во время которых отмечается обратное развитие симптоматики. Восстанавливаются социальные и семейные связи, исчезают или значительно уменьшаются изменения личности, восстанавливается психическое и физическое здоровье.

Иногда выделяют атипичное течение алкоголизма. Так обозначается сверхбыстрое — в течение года — формирование патологического влечения к опьянению, быстрый рост толерантности к алкоголю (он исходно может быть высоким), утрата рвотного рефлекса на передозировку алкоголя, безудержное влечение к опьянению, запойное пьянство с короткими периодами воздержания или постоянное пьянство с вынужденным опохмелением, социальной и трудовой дезадаптацией. Такое течение алкоголизма первоначально связывали с подростковым возрастом, хотя то же самое наблюдается и в юношеском, и в молодом возрасте (Нижниченко Т.И., 1983).

К атипичному относят также редкие случаи запойного пьянства с достаточно интенсивным влечением, но без развернутого абстинентного синдрома (отсутствие грубой неврологической симптоматики, весьма умеренная выраженность соматовегетативных нарушений).

Приведенная классификация отражает тяжесть заболевания на относительно недлительном отрезке времени (обычно в пределах 5-10 лет). Один тип течения может смениться другим в результате различных обстоятельств (физические заболевания, изменения условий работы, изменение семейного положения, пересмотр жизненных позиций на религиозной основе, вынужденное воздержание от алкоголя в особых условиях, неожиданно длительное воздержание на протяжении ряда лет в результате проведенного лечения).

На течение алкоголизма оказывают влияние многие факторы: биологические (генетические, возраст начала злоупотребления алкоголем, некоторые индивидуальные особенности нейромедиации, активность этанолокислительных систем, эндокринологический и имуннологический статус, гендерные особенности), социальные (семейный статус, влияние окружающей среды), характерологические и личностные особенности.

Особое значение придавалось личностным особенностям. Так, преморбидная акцентуация характера с повышенной взрывчатостью, ригидностью, замкнутостью или гипертимией делает течение заболевания менее прогредиентным. При акцентуации с астеническими проявлениями, повышенной истощаемостью, склонностью к истерическим формам реагирования алкоголизм протекает более прогредиентно (характерологические особенности в значительной мере обусловлены генетически).

Физическое состояние имеет бесспорное значение. С одной стороны, хронические соматические заболевания ограничивают активность личности, приводят в крайних случаях к инвалидизации, с другой — снижают выносливость к алкоголю, ограничивают длительность запоев. Последствия органического поражения мозга с признаками психоорганического синдрома, как правило, способствуют более злокачественному течению алкоголизма (утяжеляются явления энцефалопатии, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией).

Очень большое значение придают средовым факторам. Воспитание в семье, где родители пьянствуют или страдают алкоголизмом, а также влияние алкогольных традиций по месту учебы и жительства или в рабочем коллективе способствуют формированию алкоголизма и более злокачественному его течению (Тихонов В.Н., 1983).

Видимо, особо злокачественное течение заболевания характерно для тех случаев, когда сочетаются различные неблагоприятно воздействующие факторы — например, генетические и средовые.

1.13. Формы потребления алкоголя больными алкоголизмом

Формы потребления алкоголя не остаются неизменными по мере развития алкоголизма. Они существенно различаются в зависимости от стадии заболевания, давности злоупотребления алкоголем, возраста больных, наличия коморбидной соматической и неврологической патологии, конституциональных особенностей, изначальной толерантности к алкоголю и ряда других факторов. Существует определенная последовательность в смене одних форм потребления алкоголя другими по мере развития заболевания. Известны следующие основные формы потребления спиртных напитков.

1. Несистематическое частое употребление алкоголя. Эта форма потребления спиртного считается типичной для первой (начальной) стадии алкоголизма. Отмечается повышение толерантности к алкоголю; в некоторых случаях, особенно при начальной высокой толерантности, суточные дозировки спиртного достигают 700 мл водки. Увеличиваются разовые дозировки спиртного, вызывающие опьянение второй степени. Характерна утрата количественного контроля в связи с резким усилением влечения после употребления относительно небольших дозировок алкоголя. Эта первоначальная доза, резко усиливающая влечение к опьянению и получившая название критической (Авербах Я.К., 1974), весьма индивидуальна и обычно колеблется от 100 до 300 мл водки. Как правило, рвота в ответ на употребление даже очень большого количества алкоголя не возникает. Частота употребления алкоголя различна. В некоторых случаях это пьянство конца недели (суббота, воскресенье), в других случаях это дву- или трехкратное потребление спиртного на протяжении недели. Частота потребления алкоголя определяется не только влечением к опьянению, но и различными ситуационными моментами. Основным мотивом обращения за лечебной помощью является неправильное поведение в опьянении дома или на работе, слишком частое, по мнению окружающих, возникновение глубокого опьянения, а также пьянство в часы работы.

2. Систематическое частое потребление спиртных напитков с умеренно выраженным утренним абстинентным синдромом. Эта форма потребления алкоголя характерна для формирующейся второй стадии алкоголизма. Заметна нарастающая толерантность к алкоголю (и разовая, и суточная). Абстинентный синдром возникает только после употребления накануне больших дозировок спиртного (500 мл водки и более). Если употребляется относительно небольшое количество спиртного, необходимости в опохмелении нет. Абстинентный синдром нетяжелый, для его купирования используется небольшое количество спиртных напитков, чаще всего пиво. Обычно алкоголь употребляется во второй половине дня. Абстинентный синдром редуцируется через 1–2 дня. Условия работы могут существенно ограничивать частоту злоупотребления алкоголем. Осознанное влечение к опьянению нередко отсутствует длительное время, но готовность к потреблению спиртных напитков почти постоянная, поводы для употребления спиртного самые различные.

3. Систематическое частое употребление спиртных напитков с обязательным утренним опохмелением (псевдозапойное пьянство). Эта форма потребления алкоголя характерна для второй стадии алкоголизма, т. е. для абсолютного большинства больных, зарегистрированных наркологическими диспансерами. Прием спиртного учащается, дозы алкоголя (разовые и суточные) возрастают. Утреннее опохмеление становится вынужденным и обязательным, так как без этого резко снижается работоспособность и возникает тягостное самочувствие. Растет доза алкоголя, используемая для опохмеления (обычно 150–200 мл водки или 500 мл пива). Влечение к опьянению возникает через несколько часов после утреннего опохмеления. Пьянство длится 2–3 дня, часто начинается в дни получения зарплаты, в связи с окончанием рабочей недели и прекращается в связи с отсутствием денег или иными ситуационными моментами. Опьянение может быть достаточно глубоким (вплоть до развития сопорозных состояний). Интенсивность проявлений абстинентного синдрома (его тяжесть) в периоды злоупотребления алкоголем не нарастает. Характерно относительное постоянство дозировок алкоголя. При соответствующих условиях (приличный материальный достаток, фактическое отсутствие ограничений для пьянства на работе) потребление спиртного может стать постоянным (ежедневное, длительное потребление, чаще всего многократное в течение дня). Физическое состояние на протяжении многих лет остается удовлетворительным. Не нарушается ночной сон, отсутствуют ранние пробуждения, аппетит вне состояния опьянения остается нормальным. Большинство больных продолжают работать. Увеличение суточных дозировок спиртного возможно при прекращении работы (во время отпуска), а также при возникновении психогенно обусловленного депрессивного состояния. Основные мотивы обращения за помощью — единичные случаи грубо неправильного поведения в опьянении, протест близких против пьянства, страх потерять работу, опасение ухудшения физического состояния. Эти опасения могут быть связаны с приступом стенокардии, тяжелым заболеванием кого-либо из знакомых, злоупотребляющих алкоголем (инфаркт миокарда, панкреатит, алкогольный психоз).

4. Смешанное, или перемежающееся, пьянство. На фоне ежедневного или почти ежедневного потребления небольших дозировок алкоголя периодически возникают периоды потребления больших его доз, т. е. запои, длящиеся 4-10 дней. Когда потребляются небольшие дозировки спиртного, глубокие состояния опьянения не возникают, больные легко контролируют количество потребляемого алкоголя. При возникновении запоев на фоне ежедневного потребления алкоголя возникают состояния опьянения второй-третьей степени, развивается достаточно выраженный абстинентный синдром. Причины возникновения такой формы потребления алкоголя не установлены. Возможно, ежедневное потребление небольших дозировок алкоголя не приводит к усилению влечения к опьянению и утрате количественного контроля, а в случае превышения критической дозы возникает запой. Однако допустимо и иное объяснение: запои на фоне ежедневного потребления алкоголя возникают периодически, механизм их появления аналогичен механизму формирования любого запойного пьянства. Не изучена динамика алкоголизма при возникновении перемежающегося пьянства, поэтому трудно сказать, является ли эта форма потребления алкоголя видоизменением обычного запойного пьянства или особой формой патологии.

5. Запои (циклическое потребление алкоголя с нарастанием во время запоя тяжести абстинентного синдрома, падением толерантности к алкоголю). Запойное пьянство характерно для второй и третьей стадий алкоголизма. Известны две основные его формы.

А) Уменьшается доза алкоголя, вызывающая запой. Это выражается в том, что утрата количественного контроля наступает после употребления небольших дозировок спиртных напитков. В некоторых случаях даже после употребления рюмки водки влечение к опьянению становится настолько интенсивным, что больные приводят себя в состояние тяжелого опьянения. Чрезвычайная интенсивность влечения к опьянению характерна для этой формы запоев на протяжении всего периода потребления спиртного. За сутки больные выпивают очень большое количество спиртного (до 1,5–2,0 л водки). Абстинентный синдром возникает через несколько часов после употребления алкоголя и отличается тяжестью проявлений, в первые 2–3 дня запоя тяжесть абстинентных проявлений нарастает, в эти же дни увеличиваются разовые и суточные дозировки алкоголя. Затем наступает этап стабилизации суточных дозировок алкоголя, тяжесть абстинентного синдрома не возрастает. Запой может длиться 10–12 дней. Перед окончанием запоя ухудшается физическое состояние, появляется резкая слабость, нарушается ночной сон. Аппетит может полностью отсутствовать, начиная с 3-4-го дня запоя. Однако тяжелых соматических нарушений обычно не наблюдается. Опьянение нередко сопровождается появлением злобности, агрессивности. Грубая дискоординация движений отсутствует, нет и грубых нарушений речи. Опьянение не только не приводит к наступлению сна, но иногда может обусловить наступление бессонницы. Тяжесть абстинентных явлений заставляет больных постепенно уменьшать дозировки спиртных напитков («выхаживаться»). Таким способом преодолеваются бессонница и тревожно-тоскливое настроение. Влечение к опьянению ослабевает, но нередко сохраняется после окончания запоя до начала нового. В части наблюдений осознанное влечение к опьянению отсутствует. Острые проявления абстинентного синдрома (вегетативные нарушения, тремор, атаксия) исчезают за 3–4 дня, астенический синдром может сохраняться в течение недели. Больные и родственники объясняют окончание запоя морально-этическими соображениями и различными обстоятельствами («стыдно стало», «сколько же можно пить», «деньги кончились», «уволить могут» и т. д.). Однако, несмотря на самые различные объяснения и обстоятельства, запои возникают с определенной периодичностью (например, 1 раз в три месяца или 1 раз в месяц). Сами больные далеко не всегда могут объяснить причину возникновения запоев. На высоте абстинентного синдрома могут возникать острые алкогольные психозы или судорожные припадки с потерей сознания. Причины наступления запоев разные: случайное употребление спиртного, сохраняющееся или усиливающееся влечение к опьянению, психотравмирующие воздействия, вызывающие изменение настроения и усиление влечения к опьянению как способу избавиться от тягостного состояния.

Б) Перед возникновением запоя изменяется настроение. Это выражается в появлении суетливости, раздражительности, гневливости, подавленности с ощущением скуки или безрадостного существования. Нередко возникает тоскливо-тревожное настроение. Ночью снятся алкоголь, застолье, покупка спиртного. Изменения настроения возникают обычно без каких-либо внешних поводов, иногда — после психической травмы. Больные почти сразу начинают употреблять большие дозы алкоголя. Уже в первые дни запоя возникает глубокое опьянение (вплоть до сопорозного состояния). Поведение часто бывает агрессивным, агрессия сочетается со злобой и тоской. Состояние опьянения подвергается амнезии (как правило, амнезируется глубокое опьянение). Абстинентный синдром отличается особенной тяжестью. Больные многократно употребляют алкоголь в течение дня. Заснуть удается только после приема очередной порции спиртного. Однократная доза алкоголя колеблется в пределах 150–200 мл водки, суточная может достигать 2–2,5 л. Влечение к опьянению чрезвычайно интенсивное. Больные любыми способами стремятся достать спиртное. Если нет водки или вина, употребляют суррогаты алкоголя. Для того чтобы уснуть, принимают любые препараты со снотворным действием (снотворные, транквилизаторы, нейролептики, противосудорожные средства). Через несколько дней начинается снижение разовых и суточных дозировок алкоголя. Отмечается прогрессирующее ухудшение физического состояния. Нарастает физическая слабость, артериальное давление начинает снижаться, пульс нередко становится аритмичным, появляются экстрасистолия, отеки на ногах, одышка с ощущением нехватки воздуха. Больные жалуются на головокружение и неприятные ощущения в голове. Нарушается координация движений, тонус мышц снижается, усиливаются атаксия в руках, туловищная атаксия. Возникают судорожные сведения мышц рук и ног. Генерализованный тремор захватывает руки, туловище, голову. Возникает крупноразмашистый горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок кнаружи, ослабевает фотореакция зрачков. Могут появиться ладонно-подбородочный рефлекс, миоклонические подергивания мышц лица.

Характерно полное отсутствие аппетита, появление отвращения к еде, легко возникают тошнота и рвота. К концу запоя больные теряют в весе до 5 кг.

Психические нарушения выражаются в появлении оглушенности. Речь становится неразборчивой, дизартричной. Больные отвечают после длительных пауз, медленно, ответы лаконичные. Обращенная к ним речь усваивается медленно, не полностью, с трудом. Выраженность идеаторной заторможенности колеблется. Ночной сон отсутствует или резко сокращен, во второй половине дня наступает прерывистая дремота. К концу запоя нередко возникают гипнагогические зрительные и слуховые галлюцинации. Стирается грань между бодрствованием и сном, иногда трудно решить, идет ли речь о кошмарных сновидениях или об отрывочных обманах восприятия.

К окончанию запоя опьянение наступает после употребления 40–60 мл водки. Резко утяжеляются проявления абстинентного синдрома, усиливаются тремор, потливость, возникают кардиалгии, головные боли. Прием каждой порции алкоголя вызывает тошноту и рвоту. Больные испытывают отвращение к виду и запаху алкоголя, но вынуждены употреблять спиртное как лекарство для облегчения состояния. Тяжело протекающий абстинентный синдром сопровождается тревожнодепрессивным настроением, могут возникнуть эпилептиформные припадки. Длительность запоя редко превышает 7–8 дней. Абстинентный синдром редуцируется в течение недели, некоторые неврологические нарушения (атаксия, тремор) исчезают в течение 2–3 нед.

После окончания запоя наступает ремиссия, длительность которой может измеряться многими месяцами. Очередной запой обычно начинается без видимой причины с изменения настроения, но возможно начало многодневного пьянства после случайного употребления алкоголя. Во время ремиссии влечение к опьянению может отсутствовать, у некоторых больных в первое время после окончания запоя отмечается отвращение к запаху и виду спиртных напитков.

Эта форма запоя получила название дипсоманического приступа, она характерна для третьей стадии алкоголизма. Ее нужно отличать от запойных приступов у больных, страдающих помимо алкоголизма аффективными расстройствами, шизофренией, эпилепсией. При сочетании психических заболеваний с алкоголизмом также могут возникать тяжелые запои. Им предшествуют нарушения настроения (тоскливое или тоскливо-злобное состояние). Эти запои заканчиваются без падения выносливости к алкоголю, абстинентные проявления могут быть выражены весьма умеренно. Раньше подобные запои квалифицировались как особое заболевание — дипсомания. В настоящее время большинство авторов отвергают существование дипсомании как самостоятельного заболевания.

6. Ежедневное потребление алкоголя на фоне сниженной толерантности. Эта форма потребления алкоголя характерна для третьей стадии алкоголизма. Отмечается падение выносливости к алкоголю со значительным уменьшением разовых и суточных дозировок спиртного. Тяжесть абстинентного синдрома уменьшается в связи с укорочением периодов злоупотребления алкоголем и уменьшением суточных дозировок спиртного. Утром больные опохмеляются небольшими дозами спиртных напитков, иногда необходимо двукратное потребление спиртных напитков в течение дня. Очень часто встречаются выраженные соматические нарушения и характерные для алкоголизма неврологические и психические расстройства (алкогольная энцефалопатия с интеллектуально-мнестическими нарушениями).

Различные формы потребления алкоголя нередко возникают на протяжении жизни больного в определенной последовательности в соответствии со сменой стадий алкоголизма. Так, может наблюдаться последовательная смена несистематического частого потребления спиртных напитков систематическим пьянством с умеренно выраженным похмельным синдромом. Затем появляется систематическое частое потребление алкоголя с обязательным утренним опохмелением. В конце концов развиваются циклические формы злоупотребления алкоголем. Вместе с тем циклические запои наблюдаются далеко не у всех больных, и такое потребление алкоголя формируется у разных больных с разной скоростью (иногда для этого требуется всего 5–7 лет интенсивного пьянства, чаще всего — не менее 10–15 лет). Циклически возникающие запои связывали с повреждением диэнцефальных отделов мозга. Отмечалось и частое сочетание истинных запоев (дипсоманических приступов) с соматической патологией, что вполне объяснимо возрастом больных и последствиями многолетнего злоупотребления спиртными напитками. Формирование дипсоманических приступов может занимать ряд лет. Вначале наблюдаются запои, заканчивающиеся в связи с падением выносливости к алкоголю и нарастанием слабости, потом присоединяются нарушения настроения, предшествующие началу запоя. Видоизменение полностью сформированных дипсоманических приступов в динамике алкоголизма не изучено.

Описанные формы потребления алкоголя отражают наиболее часто встречающееся злоупотребление спиртными напитками на разных этапах существования зависимости от алкоголя. В клинической практике нередко приходится сталкиваться с отклонениями от хорошо известных закономерностей. Чаще всего это связано с некими индивидуальными особенностями, в том числе с характерологическими. Так, известно пьянство бизнесменов. Обычно это стеничные, целенаправленные, очень активные во всех жизненных проявлениях люди, с крайней заинтересованностью относящиеся к своей деятельности. Несмотря на многолетнее пьянство, заметных изменений личности долго не обнаруживается. Запои могут отличаться достаточной длительностью, суточные дозировки крепких спиртных напитков достигают 700-1000 мл, иногда больше. Во время запоев может исчезать аппетит, сон наступает только после употребления алкоголя. Однако абстинентный синдром нетяжелый, соматоневрологическая симптоматика почти полностью редуцируется за 2–3 дня. Запои в этих случаях достаточно редкие, что и позволяет больным успешно продолжать с небольшими перерывами предпринимательскую деятельность.

Атипия может выражаться в очень быстром формировании тяжелейших запоев с длительным существованием абстинентного синдрома, возникновением судорожных припадков, появлением даже пределириозных состояний. Объяснить причину столь злокачественного течения заболевания пока не представляется возможным, приходится предполагать наличие некоторых индивидуальных особенностей (общесоматических, неврологических).

Чаще всего атипия складывается из несоответствия особенностей потребления алкоголя особенностям постзапойного состояния. Так, после тяжелого запоя отмечается легко протекающий абстинентный синдром. В других случаях после недлительного запоя с потреблением относительно небольших дозировок алкоголя возникает тяжелый абстинентный синдром, что невозможно объяснить наличием сопутствующей соматической патологии.

Купирование запойных состояний строится с учетом их тяжести. При наиболее тяжелых состояниях, особенно сопровождающихся снижением артериального давления, недопустимо использовать антипсихотики с выраженным альфа-адренолитическим эффектом. В этих случаях используются небольшие дозировки алкоголя, реланиум, снотворные средства, карбамазепин, витамины группы В, антиоксиданты, сердечно-сосудистые препараты. Необходимо также вводить определенное количество жидкости, чтобы компенсировать ее потерю из-за проливного пота. Купирование запоев, особенно циклических, целесообразно осуществлять в условиях специализированного стационара, где можно проводить инфузионную терапию и ежедневно контролировать соматическое и неврологическое состояние больных.

1.14. Ремиссии у больных алкоголизмом

Под ремиссией алкоголизма понимаются различные состояния. В ряде зарубежных стран любое улучшение состояния нередко трактуется как ремиссия. Поэтому к ремиссиям относят более редкое возникновение запоев, их укорочение, уменьшение суточных дозировок потребляемых спиртных напитков, устройство на работу, уменьшение агрессивных тенденций в опьянении, отсутствие возникавших ранее конфликтов с законом. В СССР эти показатели учитывались после прекращения принудительного лечения от алкоголизма, но расценивались не как наступление ремиссии, а как положительные результаты проведенной терапии (нередко лишь временные). Ремиссией в отечественной наркологии принято называть состояние, при котором наблюдается полное воздержание от употребления спиртных напитков. Поскольку течение алкоголизма весьма часто включает периодическое злоупотребление алкоголем и более или менее длительные периоды абсолютной трезвости, под ремиссией большинство исследователей понимают такое воздержание от потребления алкоголя, которое измеряется сроком не меньшим, чем 3 мес.

Однако ремиссии различаются не только по длительности воздержания от алкоголя, но и по своему качеству. Условно принято считать короткими ремиссиями периоды воздержания от 3 до 6 мес., ремиссиями средней длительности называют периоды воздержания от 6 мес. до 1 года, длительными ремиссиями — периоды трезвости, длящиеся свыше 1 года. Иногда длительными называют ремиссии, длящиеся только более 2 лет.

Качество ремиссий различно, поэтому наряду с длительностью воздержания учитываются другие проявления заболевания.

Неполной обозначают ремиссию, которая характеризуется сохранением, несмотря на воздержание от потребления алкоголя, постоянно присутствующего или периодически появляющегося влечения к опьянению (потреблению спиртных напитков). Во время неполной ремиссии весьма часто отмечаются колебания настроения с возникновением тоскливо-тревожного, дисфорического или тоскливо-апатического аффекта. У части больных наблюдается постоянно пониженный фон настроения (гипотимия) с жалобами на отсутствие или снижение интересов, скуку. Мало что доставляет удовольствие, снижена активность, некоторые говорят о безрадостности существования, иногда состояние соответствует тому, что понимается под экзистенциальной депрессией. В анамнезе у части больных еще до начала злоупотребления алкоголем отмечается склонность к колебаниям настроения, у других до формирования алкоголизма настроение всегда было стабильным. Одним из вариантов нарушений настроения является появление тревожно-тоскливого аффекта, нередко с ипохондрическими включениями. Возникают опасения по поводу физического состояния, стремление обследоваться у врачей разных специальностей. Тревога может выражаться и в появлении опасений, касающихся социальных перспектив. Больные без достаточных оснований тревожатся по поводу возможного финансового краха, увольнения, потери семьи. Нередко тревожный аффект возникает в начале ремиссии, затем он сменяется гипотимным состоянием.

Дисфорический аффект выражается в появлении повышенной раздражительности, гневливости, склонности к вербальной или физической агрессии. По мере увеличения длительности ремиссии раздражительность уменьшается. Как правило, выраженная дисфория отмечается у тех больных, которые и до формирования алкоголизма отличались склонностью к повышенной раздражительности по незначительным поводам. Среди склонных к дисфории определенный процент занимают больные, перенесшие закрытую черепно-мозговую травму.

Тоскливо-апатический аффект встречается в ремиссии реже, чем тревожно-тоскливый и дисфорический. Обычно он наблюдается при многолетнем злоупотреблении алкоголем, наличии признаков алкогольной энцефалопатии, а также в третьей стадии алкоголизма, на этапе выраженного падения выносливости к алкоголю.

В ремиссии закономерно встречаются нарушения сна, особенно в первое время после отказа от потребления алкоголя. Сон становится тревожным, укорачивается длительность ночного сна за счет раннего пробуждения или позднего засыпания (особенно при тревожных состояниях). Постепенно нарушения сна сглаживаются, но периодически возникают сновидения алкогольного содержания. В сновидениях больные принимают участия в застолье, покупают спиртное, употребляют спиртные напитки или отказываются от их потребления. При тревожных состояниях часто возникают кошмарные сновидения.

Аппетит в начальной стадии ремиссии понижен, затем он восстанавливается, иногда становится повышенным.

При неполной ремиссии периодически или постоянно возникает влечение к опьянению. Особенно интенсивным влечение бывает в начале ремиссии, затем оно ослабевает. Некоторые больные избегают контактов с собутыльниками, отказываются от участия в застолье. Наряду с осознаваемым и интенсивным влечением встречаются и другие его виды. Так, беспричинные колебания настроения могут свидетельствовать об обострении влечения. Равным образом об этом свидетельствуют и сновидения алкогольного содержания. При крайней интенсивности влечения утром после соответствующих сновидений возникают ощущения, напоминающие похмельное состояние (неприятный вкус во рту, легкое дрожание рук, потливость, тахикардия). Эти состояния обозначаются как псевдоабстинентный синдром, или «сухое похмелье» (буквальный и неточный перевод английского термина «dry drunk»). Некоторые исследователи трактовали эти состояния как отставленный абстинентный синдром.

Полная ремиссия — это воздержание от употребления алкоголя и других психоактивных веществ с исчезновением влечения к опьянению, нормализацией настроения, сна, аппетита, отсутствием проявлений отставленного абстинентного синдрома. Во время полной ремиссии сглаживаются или исчезают нарушения памяти, внимания, повышается или восстанавливается работоспособность, возвращаются прежние интересы.

Интермиссией называют полную ремиссию, длящуюся не менее года, сопровождающуюся полным восстановлением социального и семейного статуса, отсутствием характерных для алкоголизма изменений личности, исчезновением наблюдавшихся когнитивных расстройств. Во время интермиссий, длящихся ряд лет, восстановление всех функций происходит с такой полнотой, что, не располагая данными анамнеза, трудно представить себе, почему ранее диагностировалась зависимость от алкоголя с признаками типичных изменений личности (деградации). Во время интермиссий отмечается критическое отношение к периоду злоупотребления алкоголем. Этим интермиссии существенно отличаются от неполных ремиссий, когда критика к пьянству часто неполная или отсутствует.

Спонтанной называют ремиссию, возникшую без специального терапевтического вмешательства. Терапевтической считают ремиссию, наступившую после специального терапевтического вмешательства. Полное противопоставление спонтанных и терапевтических ремиссий вряд ли оправданно, так как при тех и других могут наблюдаться сходные обстоятельства, заставившие больных принять решение о прекращении пьянства. Длительные интермиссии, наступившие после специального терапевтического вмешательства и спонтанно, обычно возникают у людей со сходными характерологическими и личностными особенностями.

В любой стадии алкоголизма известны сходные причины наступления ремиссии. Одной из причин может быть ухудшение физического состояния с опасениями за свою жизнь. Это могут быть инфаркты миокарда, судорожные припадки, резкое утяжеление состояния в похмелье, перенесенные тяжелые соматические заболевания (гепатит, панкреатит). Иногда решение прекратить пьянствовать больные принимают после смерти собутыльника или близкого родственника, злоупотреблявшего алкоголем. Чаще всего ремиссии наступают в результате воздействия социальных факторов (угроза лишиться семьи и общения с детьми, угроза лишиться хорошо оплачиваемой работы, социального положения, материального благополучия). Одной из причин может быть резкое ослабление или исчезновение влечения к опьянению в третьей стадии алкоголизма. В пожилом возрасте прекращение пьянства может быть обусловлено исчезновением эйфоризирующего действия алкоголя, резким ослаблением влечения к опьянению, ухудшением физического состояния после алкогольного эксцесса. Иногда ремиссия наступает в результате резкого изменения состояния, вызванного другим психическим заболеванием.

Это может наблюдаться в рамках аффективных расстройств при смене депрессивной фазы гипоманией или при исчезновении тоскливой субдепрессии. При заболеваниях шизофренического спектра прекращение пьянства наблюдается при изменении состояния в связи с обострением заболевания или существенной трансформацией психического статуса (например, при возникновении паранойяльного бреда).

Известны факторы, способствующие наступлению ремиссии. К ним относятся отсутствие выраженных алкогольных изменений личности, сопровождающихся утратой критики к пьянству. При наличии полукритического отношения к злоупотреблению алкоголем или полной критики к пьянству возникновение ремиссий облегчено. Способствуют прекращению злоупотребления алкоголем достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, хорошие внутрисемейные и супружеские взаимоотношения, наличие высшего образования или высокой профессиональной квалификации, а также некоторые личностные особенности. Из последних наибольшее значение имеют следующие: стеничность, активная жизненная позиция, упорство в достижении цели, разнообразные интересы, известная ригидность, интроверсия в сочетании с активностью, гипертимия, самостоятельность суждений, выраженность индивидуальных черт характера (акцентуации характера), отсутствие повышенной внушаемости, наличие позитивных увлечений, повышенное внимание к состоянию здоровья, заинтересованность в сохранении социального и семейного статуса, а также материального благополучия. Особенно благоприятно сочетание ряда факторов, например, сочетание стеничности с заинтересованностью в сохранении семьи и работы.

Существуют факторы, поддерживающие длительность воздержания от алкоголя. К ним относятся следующие: разумное использование свободного времени (увлечения, спорт, выполнение семейных обязанностей), удовлетворение от работы, участие в общественной жизни, удовольствие от получения новых знаний (чтения), культурных развлечений, высокая значимость занимаемого социального положения, отсутствие психотравм, в том числе постоянной психотравмирующей ситуации дома и на работе, полный разрыв отношений с собутыльниками, поддержка близкими воздержания от потребления алкоголя, участие в группах самоподдержки (терапевтические сообщества, в том числе группы алкоголиков-анонимов), длительный контакт с врачом, психотерапевтом, психологом.

Между окончанием ремиссии и возникновением рецидива может наблюдаться пререцидивный период. Пререцидивом, или периодом контролируемого потребления алкоголя, называют отрезок времени, когда больной возобновляет потребление алкоголя, но в небольших дозах (не вызывающих обычно опьянения второй степени), не ведущих к многодневному пьянству и появлению абстинентного синдрома. Этот период контролируемого потребления алкоголя обычно недлителен, но иногда растягивается на несколько лет.