Клиническая наркология. 2-е Изд.

Стационарная наркологическая помощь в 2013 г. оказывалась в 10 специализированных наркологических стационарах и в 88 наркологических диспансерах, где развернуты наркологические койки. За 2 года количество наркологических коек уменьшилось всего на 182 (с 24 250 до 24 068), что составляло в 2013 г. 1,68 койки на 10 тыс. чел. населения. Средняя занятость койки в году — 308 дней. Занятость койки колебалась от 366 дней в году (Татарстан) до 186 (Карачаево-Черкесская Респ.). Недостаточная занятость койки отмечается и в Москве (214 дней) и в Санкт-Петербурге (261 день).

В 2013 г. в России работали четыре государственных реабилитационных центра (всего 240 коек) с длительным (многомесячным) пребыванием. Кроме того, на базе наркологических и психиатрических учреждений функционировали 18 реабилитационных отделений с не очень длительным сроком пребывания. Реабилитационные программы использовались в многочисленных негосударственных учреждениях с различными сроками пребывания, в том числе в религиозных организациях. В реабилитации также участвовали дневные стационары. Всего стационарная реабилитация осуществлялась на 2489 койках, работали также 53 амбулаторных реабилитационных отделения. Стационарными реабилитационными программами было охвачено 26 600 человек, или 0,95 % всех зарегистрированных больных наркологическими расстройствами.

Наркологические негосударственные реабилитационные центры (отделения) существуют на 69 территориях. По данным ФСКН, на конец 2012 г. их числилось более тысячи, но ни количества коек, ни числа врачей не было известно. Руководство реабилитационных негосударственных учреждений (подразделений) по-разному оценивает эффективность своей деятельности. Некоторые организации сообщают явно неправдоподобные сведения: в НКО «Город без наркотиков» ремиссии возникают у 80 % наркозависимых, в «православных» центрах ремиссии засвидетельствованы якобы у 100 % больных.

Учитывая небольшой по объему размер помощи, оказываемый в государственных реабилитационных центрах и отделениях, существование негосударственных организаций, занимающихся реабилитацией наркологических больных, можно только приветствовать. Однако деятельность их должна быть организована в соответствии с научными достижениями и требованиями стандарта терапии, а работа должна контролироваться наркологическими диспансерами (областными, городскими, районными).

Оценивая сложившуюся в последние годы алкогольную ситуацию, нельзя не отметить тенденцию к снижению по разным причинам (скорее всего, по социально-экономическим) потребления алкоголя. Это находит отражение в снижении количества алкогольных психозов и уменьшении амбулаторной летальности. Как и в прежние годы, больные алкоголизмом по разным причинам, в том числе в связи с отсутствием критики к заболеванию, избегают обращаться за помощью в государственные учреждения. Видимо, эта тенденция будет сохраняться до тех пор, пока не изменится законодательство, резко ограничивающее трудоустройство больных алкоголизмом. Часть больных алкоголизмом, особенно без признаков существенной трудовой и семейной дезадаптации, стремится получить квалифицированную помощь. Однако обращение в государственные наркологические учреждения неизбежно ведет к лишению многих прав. Законодательство фактически карает тех, кто хочет вести здоровый образ жизни и избавиться от зависимости, и обрекает больных на обращение в негосударственные учреждения, где дорогостоящая платная терапия может быть недостаточно эффективной. Пока не более 22 % больных алкогольной зависимостью, нуждающихся по медицинским показаниям в получении наркологической помощи, обращаются в государственные учреждения.

Явно неудовлетворительно обстоит дело с лечением больных алкоголизмом. Недостаточна эффективность терапии, о чем можно судить по числу длительных ремиссий и количеству снятых с наблюдения в диспансерах больных в связи с длительным воздержанием от потребления алкоголя. В известной мере это объясняется кратковременностью пребывания в стационаре и тем обстоятельством, что 65 % времени врачей в диспансерах уходит не на лечение и реабилитацию, а на выдачу справок о наличии или отсутствии наркологических заболеваний. Большинство справок выдается лицам, никогда не обращавшимся в диспансер (кабинет), что оформляется как освидетельствование. Эти справки нужны всем устраивающимся на работу и продолжающим работать, в том числе и врачам психиатрам и наркологам. Далека от совершенства процедура регистрации алкоголизма — слишком велики различия в основных показателях, характеризующих работу наркологических учреждений на разных территориях. Эти различия не могут быть объяснены только распространенностью алкоголизма и других видов зависимости на разных территориях. Очень многое зависит от активности выявления алкоголизма и регистрации выявленной патологии. Реабилитационными программами охвачено менее 1 % больных, недостаточен объем оказываемой психотерапевтической помощи, очень мало психотерапевтов работает в наркологических диспансерах. А ведь без психотерапевтического воздействия трудно добиться наступления ремиссии (прежде всего, длительной) и увеличить ее продолжительность.

Алкоголизм приводит к сокращению продолжительности жизни, возникновению патологии внутренних органов и нервной системы, увеличению преступности. Чтобы частично или полностью устранять последствия потребления спиртных напитков, государство вынуждено тратить значительное количество средств. Различают прямые и непрямые затраты.

Прямые затраты подразумевают расходы на госпитализацию и лечение в наркологических стационарах, содержание вытрезвителей, центров детоксикации, лечение болезней печени, поджелудочной железы, геморрагических инсультов, инфарктов миокарда, новообразований, травматических повреждений, диабета, сердечно-сосудистой недостаточности, полинейропатии.

Непрямые затраты обусловлены дорожно-транспортными происшествиями, отравлением алкоголем, утоплением, смертностью от различных заболеваний, завершенных суицидов, пожаров, содержанием заключенных, убытками от безработицы лиц, страдающих алкоголизмом.

Суммарное бремя алкоголизма составило в 2007 г. 648 866 709 тыс. рублей, или 1,98 % ВВП (Ягудина Р.И. и соавт., 2010).

Распространенность наркомании остается очень высокой, и нет убедительных доказательств того, что наркотизация населения пошла на убыль. Официальные данные не полностью отражают объем наркотизации. Крайне неблагоприятной тенденцией является рост удельного веса больных, вводящих наркотики внутривенно. Столь же неблагоприятны данные, свидетельствующие об увеличении доли ВИЧ-инфицированных и больных гепатитами. Неблагоприятной тенденцией следует считать рост числа психозов, вызванных потреблением различных ПАВ. Низкой остается эффективность лечения больных основными видами наркомании. Это объясняется не только тяжестью патологии и длительностью существования патологического влечения, но также недопустимой с медицинской точки зрения кратковременностью лечения в стационарах и редкостью проведения многомесячной стационарной реабилитации.

Существующее положение делает весьма актуальным совершенствование законодательства, касающегося больных алкоголизмом и наркоманиями. Оптимальным вариантом явилось бы создание закона об оказании наркологической помощи. В рамках этого законодательства мог бы быть решен вопрос о принудительном лечении части больных алкоголизмом и наркоманией.

Для существенного изменения наркологической ситуации одних усилий медицинских ведомств недостаточно. Видимо, без резкого сокращения незаконного оборота наркотиков и ограничения продажи спиртных напитков не обойтись. При благоприятных обстоятельствах можно было бы осуществить план постепенного снижения продажи алкоголя с тем, чтобы за 8-10 лет достигнуть довоенного уровня. В 1941 г. уровень душевого потребления абсолютного алкоголя не превышал 2 л. По некоторым экспертным данным, примерно 30 % преждевременных смертей в России связаны прямо или косвенно со злоупотреблением алкоголем. Снижение потребления спиртных напитков — это не только сокращение общесоматической и неврологической патологии, уменьшение числа алкогольных психозов, но также уменьшение правонарушений, оздоровление населения и сокращение депопуляционной тенденции.

1.4. Классификация острой и хронической интоксикации алкоголем

В основу классификации положен принцип разделения последствий однократной интоксикации алкоголем (как у здоровых, так и у страдающих алкогольной зависимостью) и хронического злоупотребления спиртными напитками с формированием зависимости от этанола.

Принято выделять следующие клинические формы.

1. Острая алкогольная интоксикация:

• простое (банальное) алкогольное опьянение;

• измененные формы алкогольного опьянения (атипичное опьянение);

• психотическое опьянение (опьянение с обманами восприятия);

• патологическое опьянение.

2. Алкогольная зависимость (хронический алкоголизм):

• первая стадия (начальная);

• вторая стадия (развернутая);

• третья стадия (исходная).

3. Алкогольные психозы (металкогольные психозы):

• алкогольный делирий;

• острый алкогольный галлюциноз;

• затяжной (протрагированный) алкогольный галлюциноз;

• хронический алкогольный галлюциноз;

• острый алкогольный параноид (алкогольный бред преследования);

• алкогольный бред ревности (бред супружеской неверности);

• алкогольные энцефалопатии с грубыми психическими нарушениями.

В некоторых классификациях предусмотрено выделение промежуточных стадий алкоголизма (переходных стадий), а также психозов, занимающих промежуточное положение между делириями и галлюцинозами.

Приведенная классификация, как и любая классификация, не вмещает всего многообразия клинических проявлений. Так, в нее не вошли структурно-сложные психозы, когда на протяжении психотического состояния один синдром сменяется другим (делирий галлюцинозом или галлюциноз делирием).

1.5. Клинические проявления алкогольной интоксикации

Алкогольное опьянение (алкогольная интоксикация) — состояние, характеризующееся сочетанием психических и неврологических нарушений, обусловленных воздействием этилового спирта на центральную нервную систему. Алкогольное опьянение имеет достаточно характерную клиническою картину, но существующее законодательство позволяет диагностировать опьянение только на основании установления концентрации алкоголя в крови в количестве 0,3%о. Клинические проявления опьянения (психические и неврологические) появляются только при достижении концентрации алкоголя в крови в количестве 0,5 %. В некоторых странах для диагностики алкогольного опьянения требуется обнаружить в крови алкоголь в концентрации не менее 0,8 %.

Механизм действия. Легко растворяясь в липидах, алкоголь оказывает мембранотоксическое действие. В норме он присутствует в организме человека в очень незначительных концентрациях (от 0,01 до 0,03 % в крови). Эндогенный этанол участвует в работе различных нейромедиаторных структур мозга. Попадая в организм, алкоголь воздействует на анион- и катионпроводящие каналы. Он оказывает непосредственное воздействие на ГАМКергические, глициновые, глутаматные и частично серотониновые рецепторы. С воздействием на ГАМК-рецепторы связаны процессы торможения, с воздействием на глутаматные рецепторы — процессы возбуждения. Даже однократное потребление алкоголя в относительно небольших количествах приводит к интенсивному освобождению из депо в мезолимбических структурах мозга катехоламинов, прежде всего дофамина. Это стимулирует деятельность так называемой системы подкрепления, активность которой сопровождается позитивными эмоциями. В зависимости от дозировки алкоголь в большей или меньшей степени изменяет деятельность различных нейромедиаторных систем, нейрогормонов, за счет расширения сосудов усиливает теплоотдачу, оказывает мочегонное действие, повышает секрецию соляной кислоты и слизи в желудке. Небольшие дозы алкоголя оказывают стимулирующее действие в основном за счет выброса катехоламинов. Большие дозировки подавляют деятельность не только коры головного мозга, но и стволовых отделов. Многие токсические эффекты алкоголя обусловлены избытком образующегося ацетальдегида. Около 80 % алкоголя окисляется в печени, 5 % выводится в неизмененном виде с мочой, потом, через легкие. Считается, что организм может за 1 ч окислить 8-10 г абсолютного алкоголя, который в дальнейшем превращается в углекислоту и воду. Быстрота трансформации алкоголя зависит от индивидуальных особенностей этанолокисляющих систем организма.

Клиника алкогольного опьянения. Установлено, что алкоголь обладает противотревожным, антидепрессивным и стимулирующим действием. Эти эффекты зависят от индивидуальных особенностей, дозировки алкоголя и состояния, предшествовавшего потреблению спиртного. Например, напряжение, тревожное ожидание возможной неудачи может быть устранено небольшой дозой алкоголя. Поэтому в стрелковом спорте считается недопустимым употребление даже небольшой дозы спиртного напитка перед началом соревнования. Это рассматривается как применение допинга, так как алкоголь устраняет тревогу и повышает результативность стрельбы. Для устранения пониженного настроения, вызванного неприятными событиями, требуется употребление несколько большей дозы. Стимулирующий эффект алкоголя закономерно обнаруживается у большинства людей, не злоупотребляющих спиртными напитками, после употребления 20–40 мл абсолютного алкоголя (50-100 мл 40° водки).

Клиника алкогольного опьянения складывается прежде всего из изменений эмоционального состояния, интеллектуально-мнестических процессов и поведения. Поведение во многом определяется не только воздействием алкоголя на мозг, но и принятыми и усвоенными стереотипами поведения. Поэтому поведение на свадьбах не такое, как на банкетах, а на банкетах не такое, как на похоронах. Всегда было известно, что опьянение у купцов выглядело совсем иначе, чем у офицеров. Опьянение, вызванное употреблением алкоголя в одиночестве, протекает иначе, чем во время общения с другими людьми. Очень большое значение имеют личностные и характерологические особенности опьяневшего, уровень культуры, полученное воспитание. Принято различать три степени опьянения.

Легкая степень опьянения возникает при концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 %. Характерно повышенное настроение с чувством бодрости, довольства, благодушием, веселой шутливостью, появлением симпатии к окружающим, желанием сделать добро, оказать услуги, выраженными альтруистическими тенденциями. Появляются повышенная самоуверенность и самооценка, склонность к хвастовству, преувеличение собственных возможностей и достоинств. Хвастаются не только своими успехами, часто преувеличивая их, но и своими знакомствами, заслугами близких родственников, особыми отношениями с известными личностями. Настоящее и будущее рисуется в радужном свете, трудности кажутся легко преодолимыми, неприятности малозначимыми и временными. Преобладают приятные мысли и ассоциации, возникает много ассоциаций по созвучию. Полностью исчезает чувство досады, обиды, напряженного ожидания. Возникает стремление говорить, вовлекать в беседу даже малознакомых людей, демонстрировать силу и ловкость. Мимика и жестикуляция становятся особенно выразительными, движения — размашистыми, порывистыми, но менее точными. Речь быстрая, громкая. Суждения поверхностны, не всегда последовательны. Нередко наблюдается сексуальная расторможенностъ, склонность к двусмысленным шуткам, готовность рассказывать почти незнакомым людям интимные подробности собственной жизни. Снижается объем и качество выполняемой работы, растет число ошибок. Критика к состоянию снижается. Длительность такого опьянения от 30–40 мин до 2–3 ч. Нередко приятное состояние поддерживается дробным употреблением небольших порций алкоголя. Окончание опьянения сопровождается нормализацией настроения, затем исчезают двигательные проявления опьянения, восстанавливаются координация движений и работоспособность. Все события во время опьянения сохраняются в памяти. Обычно воспоминания о таком опьянении окрашены в приятные тона как о хорошо проведенном времени. В некоторых случаях за счет дополнительного приема алкоголя картина опьянения изменяется — исчезает активность, речь становится более медленной, без излишней экспрессии, доминирует благодушно-приподнятое настроение (эйфория). В целом начальную стадию опьянения можно рассматривать как гипоманию со сниженной продуктивностью. Эйфория чаще всего возникает при увеличении дозировки алкоголя.

Средняя степень опьянения (концентрация алкоголя в крови от 1,5%о до 2,5%о) характеризуется утяжелением психических и неврологических нарушений. Глубина их зависит не только от концентрации алкоголя в организме, но и от индивидуальных особенностей, возраста, соматического состояния. Приподнятое настроение с оживлением ассоциативного процесса, благодушием, умилением, всепрощением и альтруистическими тенденциями может легко смениться злобностью, раздражительностью, негодованием, оживлением неприятных воспоминаний, бранью, словесной и физической агрессией. Легко обнаруживаются затаенные чувства обиды, ущемленной справедливости, ревности. Нарушения настроения во многом определяют содержание высказываний и поведение, которое временами становится вызывающе бестактным и бесцеремонным. Притупляется или утрачивается чувство стыда, нередко в грубой форме обнаруживается сексуальная расторможенность. Речь становится временами неадекватно громкой, дизартричной. Она замедляется, грамматически упрощается, возникают затруднения в подборе слов, появляются персеверации. Высказывания становятся банальными, пошлыми, однообразными. В зависимости от характерологических особенностей, дозы принятого алкоголя и обстоятельств, предшествовавших опьянению, доминирует то злобность с агрессивностью, то подавленность, то безразличие к тому, что происходит вокруг. Оценка ситуации становится неточной, фрагментарной. Затруднено и замедлено образование представлений. Внимание с трудом переключается, иногда привлечь внимание не удается. Внешние раздражители, в том числе обращенная к опьяневшему речь, частично не воспринимаются, некоторые воспринимаются с трудом или неадекватно, чаще всего при их значительной интенсивности (очень громкая речь) или особой значимости (угроза жизни). Периоды утяжеления состояния сопровождаются появлением смазанной речи, отрывистыми высказываниями, беспричинным возбуждением. Вместе с тем ситуация хоть и не полностью, но осознается, временами опьяневший обнаруживает способность к неожиданным метким замечаниям. Работоспособность резко снижена или утрачена, но двигательные навыки частично сохраняются, особенно автоматизированные действия (вождение автотранспорта, езда на велосипеде, стрельба из ружья). Движения часто очень плохо координированы, появляются грубая туловищная атаксия, дисметрия. Из неврологических симптомов обычно встречаются ограничение движения глазных яблок, слабость фотореакции зрачков, горизонтальный нистагм, снижение брюшных и сухожильных рефлексов, атаксия, мышечная гипотония. Длительность этой степени опьянения может занимать несколько часов (от 2–3 до 10). Затем обычно появляется сонливость, переходящая в глубокий сон, или начинается медленное протрезвление с длительно сохраняющейся астенией, чувством слабости, пониженным или дисфорическим настроением, отсутствием аппетита, жаждой. События в опьянении нередко подвергаются частичной амнезии, особенно если они сменяются длительным сном. Клиническая картина опьянения средней степени у некоторых лиц полностью повторяется при употреблении достаточно большого количества алкоголя. В других случаях обнаруживается дозозависимость клиники опьянения от количества выпитого алкоголя и влияния различных обстоятельств. Глубина опьянения и поведение могут зависеть от физического состояния, значимых событий, предшествовавших опьянению, быстроты наступления опьянения и других недостаточно понятных причин. Так, у взрослого мужчины после употребления обычной для него дозы спиртных напитков может неожиданно возникнуть опьянение, сопровождающееся ничем не спровоцированной агрессией, которая данному человеку не свойственна ни в трезвом состоянии, ни в опьянении. Повторяемость клинической картины опьянения нашла отражение в повседневном быту, поэтому многих лиц избегают приглашать к застолью, зная свойственные им в опьянении неприемлемые формы поведения. Разумеется, особенности опьянения во многом зависят от наличия или отсутствия психопатических черт характера, различных психических заболеваний, в том числе алкоголизма и других болезней зависимости.

Сколь ни многообразны особенности опьянения у разных людей, возможно выделить некоторые их варианты:

1) человек остается таким же, как и в трезвом состоянии (сдержанным и немногословным или разговорчивым, хвастливым и избыточно активным);

2) опьяневший становится антиподом самого себя (спокойный и уравновешенный становится возбужденным, агрессивным, придирчивым; злобный, всем и всегда недовольный превращается в добродушного, умиротворенного, сговорчивого);

3) полное исчезновение навыков культуры и общения, демонстративная обнаженность осуждаемых обществом стремлений и намерений (в опьянении культурная и образованная женщина превращается в цинично бранящуюся особу, обращающуюся к окружающим только на «ты»; уравновешенный и скромный в трезвом состоянии мужчина начинает заявлять о желании убить несогласных, вступить в интимные отношения с кем попало, отстаивает право сильного на почти безграничное насилие).

Подобные неожиданные превращения обычно рассматриваются как выявление скрытых тенденций. Алкоголь, устраняя опасения, как бы обнажает истинную сущность человека. Вот почему некоторые придерживаются в жизни правила — «хочешь узнать человека, понаблюдай за ним, когда он пьян». Это нашло отражение и в известной пословице — «что у трезвого на уме, то у пьяного на языке». Неожиданные и контрастные изменения человека в опьянении получили отражение в художественной литературе. Какие бы неожиданные изменения психического состояния и поведения ни возникали в состоянии опьянения, они должны в первую очередь рассматриваться как нарушения деятельности мозга, вызванные алкогольной интоксикацией.

Тяжелая степень опьянения (концентрация алкоголя в крови от 3 % до 5 %) характеризуется оглушенностью сознания различной глубины с резким обеднением психической деятельности, повышением порога восприятия. Восприятие окружающего крайне затруднено, речь или отсутствует, или произносятся отдельные слова, иногда только возгласы, или издаются нечленораздельные звуки. Понимание речи окружающих полностью утрачено. Из неврологических симптомов характерны атаксия, грубая дискоординация движений, мышечная гипотония, дизартрия. Отмечаются падение артериального давления, цианоз конечностей, гиперемия кожных покровов или их бледность, тошнота, рвота, непроизвольное отхождение мочи и кала. Во время рвоты возможна аспирация рвотных масс, нередко являющаяся причиной смерти. В наиболее тяжелых случаях развиваются сопор и кома. Считается, что алкогольная кома занимает ведущее место среди бытовых отравлений. Среди госпитализированных в связи с алкогольной комой большинство страдает алкоголизмом. Различают стадию поверхностной комы (неосложненной и осложненной) и стадию глубокой комы (неосложненной и осложненной). В стадии поверхностной комы снижаются корнеальные рефлексы, ослабляются зрачковые рефлексы, резко угнетена болевая чувствительность; мышечный тонус и сухожильные рефлексы то понижаются, то повышаются; появляются плавающие движения глазных яблок, анизокория. Возможен тризм жевательной мускулатуры, возникновение менингеальных симптомов, фибрилляции мышц, чаще наблюдается миоз. Во время глубокой комы полностью утрачивается болевая чувствительность, резко снижаются или утрачиваются корнеальные, зрачковые, сухожильные рефлексы, развивается мышечная атония, снижается температура тела. На ЭЭГ при поверхностной коме отмечается дезорганизованная замедленная основная активность, на фоне которой периодически наблюдаются синхронные вспышки медленной активности. Для глубокой комы на ЭЭГ характерна мономорфная синусоидальная активность, на фоне которой обнаруживаются проявления основной активности мозга. При глубокой коме возникают нарушения дыхания по центральному типу, нарушается кислотно-щелочное состояние крови, возникает метаболический ацидоз, в большинстве случаев обнаруживается тахикардия, падает артериальное давление, развивается гиповолемия, возникает гипотермия. Расстройства гемодинамики связаны главным образом с нарушением регуляции сосудистого тонуса. Наиболее частыми осложнениями перенесенной алкогольной комы являются транзиторный алкогольный амавроз, трахеобронхиты, пневмонии, миоренальный синдром. Если больным не оказывается помощь в специализированных центрах детоксикации, возможен смертельный исход. Протрезвление наступает медленно. В течение нескольких дней могут держаться астения с адинамией, атаксия, нарушения сна, аппетита. Тяжелая степень опьянения полностью амнезируется.

Атипичное опьянение. Наряду с типичной (часто встречающейся) картиной алкогольной интоксикации (опьянением) встречаются так называемые измененные (атипичные) формы опьянения. Выделяют ряд таких форм. Атипия выражается:

• в неожиданных, не вызванных внешними причинами вспышках раздражения, злобы с повышенной готовностью к словесной и физической агрессии (эксплозивный вариант);

• истерических расстройствах с самодраматизацией, театральностью, демонстративностью, истерическими припадками (истерическое опьянение);

• угрюмой напряженности с недовольством и злобой (дисфорическое опьянение);

• подавленном настроении со слезливостью, тоскливостью, самообвинениями, суицидальными высказываниями и попытками (депрессивное опьянение);

• речевом и двигательном возбуждении или дурашливом возбуждении с гримасничанием, кривлянием (маниакально-дурашливое опьянение);

• бредоподобных высказываниях при незначительно выраженных нарушениях координации и речи (псевдопараноидное опьянение);

• тяжелом психомоторном возбуждении со злобой, яростью и агрессией (эпилептоидное опьянение).

Атипия может выражаться в совершении импульсивных действий (половые извращения, пиромания, клептомания). Атипичным считается внезапное наступление сонливости, переходящей в глубокий сон, что чаще всего встречается при наличии остаточных явлений органического поражения мозга различной природы. Делались также попытки считать атипичным опьянение, которое развивается без начального этапа приподнятого настроения (гипомании или эйфории). Частота возникновения атипичного опьянения и разных его форм не известна.

Патологическое опьянение — так обозначается кратковременный психоз, развивающийся вскоре после употребления алкоголя и протекающий в форме сумеречного помрачения сознания. Качество и количество выпитого спиртного напитка для возникновения патологического опьянения значения не имеют. Способствующими моментами возникновения патологического опьянения считаются переутомление, недосыпание, физическое и эмоциональное перенапряжение, отклонения в психическом состоянии, вызванные волнением, ожиданием, тревогой, реальными опасениями. Достаточно часто встречаются остаточные явления органического поражения мозга (травматического и иного происхождения). Патологическое опьянение почти всегда возникает один раз в жизни, хотя сам факт потребления спиртного и так называемые сопутствующие моменты могут неоднократно повторяться в течение жизни.

Вслед за приемом даже незначительного количества спиртных напитков внезапно возникает глубокое нарушение сознания. Если употреблялись большие дозы алкоголя, развивается банальное опьянение, которое затем внезапно сменяется патологическим.

При эпилептоидном варианте патологического опьянения помрачение сознания проявляется выраженным нарушением поведения. Утрачивается способность ориентироваться в месте, времени, обстановке, ситуации. Часто возникает психомоторное возбуждение в виде приступов ярости, безудержного гнева, разрушительных действий, бессмысленной и ничем не спровоцированной агрессии в отношении окружающих, знакомых и совершенно незнакомых людей. Возбуждение может носить характер автоматических, повторяющихся действий, бессмысленного движения в одном направлении без учета грозящей опасности и поведения окружающих. Весьма часто патологическое опьянение заканчивается глубоким сном. По пробуждении обнаруживается или полная утрата воспоминаний обо всем случившемся, или смутное, частичное воспоминание о пережитой опасности и чувстве испытанного страха. Моторика больных не производит впечатления грубо нарушенной, координация движений сохранена, нет пошатывания, как это наблюдается при банальном опьянении. Если патологическому опьянению предшествовало банальное, характерно внезапное «протрезвление» с исчезновением двигательных нарушений.

При галлюцинаторно-параноидном варианте помрачение сознания не столь глубокое. Поступки больных могут иногда казаться целенаправленными, хотя ориентировка в месте, времени, обстановке, ситуации нарушена. Могут выполняться сложные двигательные акты, требующие хорошей координации и ловкости. Движения отличаются быстротой, отсутствуют внешние признаки алкогольного опьянения. В этом состоянии совершаются опасные прыжки, больные легко взбираются по крутой лестнице, преодолевают высокие заборы, ходят по крышам и карнизам домов. Выражение лица бессмысленное или напряженное, взгляд — пустой, блуждающий, отрешенный. Больной не реагирует на окружающее, с ним невозможно вступить в беседу, установить контакт. Неправильное, опасное поведение может сопровождаться бессмысленным криком, ревом, повторением одних и тех те слов и движений. Речь обычно отрывиста, лаконична, высказывания могут носить приказной характер, содержать открытую угрозу. Поступки и действия бесцельны и необъяснимы. Бредовая трактовка окружающего и поведения отдельных лиц возникает на фоне тревоги или страха, ощущения надвигающейся смертельной опасности. Окружающее представляется наполненным тайным, угрожающим смыслом. Больному кажется, что его преследуют враги, что близка расправа. Могут возникать галлюцинации угрожающего содержания. Бредовое восприятие окружающего находит отражение в отрывочных высказываниях, в вопросах. Больные или стремятся избежать опасности с помощью бегства, или, обороняясь от мнимых преследователей и врагов, совершают агрессивные поступки. После окончания галлюцинаторно-параноидного патологического опьянения в памяти могут сохраняться (иногда непродолжительное время) отрывочные воспоминания. Хорошо помнится пережитое чувство тревоги или страха с ощущением надвигающейся опасности. Длительный сон далеко не всегда наступает после окончания патологического опьянения.

Патологическое опьянение может возникнуть у человека, не страдающего зависимостью от алкоголя. Клиника патологического опьянения в отечественной психиатрии известна почти в основном по материалам судебно-психиатрических экспертиз. Случаи возникновения патологического опьянения, не повлекшие проведения судебно-психиатрической экспертизы, видимо, редки и их клиника почти не изучена.

Во всех случаях лица, совершившие противоправные поступки в состоянии патологического опьянения, признаются невменяемыми и освобождаются от уголовной ответственности.

1.6. Потребление спиртных напитков и донозологические формы злоупотребления алкоголем

Потребление спиртных напитков широко распространено в мире. Оно определяется существующими обычаями (питейными традициями), сложившимися на протяжении веков, и поддерживается рядом социально-экономических факторов, прежде всего огромным доходом, получаемым от продажи спиртных напитков. Формы потребления спиртного во многом определяются социально-экономическим укладом жизни и национальными традициями. Поэтому в одной и той же стране частота потребления спиртных напитков и особенности поведения в состоянии опьянения существенно различаются в разных этнических группах. Существенное значение имеет классовая и профессиональная принадлежность.

Частота потребления алкоголя во многом определяется его доступностью для населения, т. е. экономическими факторами. Кроме того, в некоторых случаях государство предпринимает сугубо административные меры для ограничения доступности алкоголя.

В России, как и в ряде северных стран, особое распространение получило потребление спиртных напитков крепостью не менее 40° абсолютного алкоголя, в основном водки. При недостаточно полноценном питании злоупотребление водкой оказывает особо пагубное действие. В некоторых странах, где развито виноградарство, значительная доля потребляемых спиртных напитков приходится на вина. В конечном итоге последствия систематического потребления спиртных напитков определяются количеством потребляемого абсолютного алкоголя вне зависимости от вида спиртного напитка.

Существует множество мотивов потребления алкоголя. Некоторые из них как бы лежат на поверхности и легко формулируются потребителями спиртного. Принято объяснять потребление спиртных напитков обычаями, необходимостью общения, стремлением избавиться от чувства усталости, напряжения, скуки и т. д. Однако существуют и не полностью осознаваемые, скрытые от потребителя спиртного мотивы. К ним можно отнести социальную ущемленность, чувство неполноценности, трудности в установлении контактов с окружающими, неосознаваемое снижение настроения, вызванное различными причинами.

Существует категория людей со скудными интересами, не сформированными с детства потребностями в чтении, познании нового, овладении новыми знаниями и умениями. Они не получают удовольствия от просмотра кинокартин, посещения концертов, театральных представлений. Удовольствие доставляет искусственное повышение настроения с помощью алкоголя. Именно эти люди чаще всего объясняют потребление алкоголя необходимостью избавиться от «скуки», т. е. от однообразия жизни, не приносящей им никакого удовольствия.

Интенсивность потребления алкоголя меняется в зависимости от возраста. Наибольшая частота потребления спиртных напитков приходится на возраст от 25 до 35–40 лет, в это же время употребляются наибольшие дозировки алкоголя. Затем частота потребления алкоголя и его дозировки уменьшаются. После 60–65 лет эйфоризирующий эффект алкоголя заметно снижается, многие вообще перестают употреблять спиртные напитки. Сходная динамика потребления спиртных напитков характерна и для женщин, только они начинают систематически употреблять спиртные напитки примерно на 5 лет позже мужчин. Частота потребления алкоголя в значительной мере зависит от классовой и профессиональной принадлежности, т. е. от питейных традиций, свойственных определенным группам населения.

Формирование алкогольных обычаев и привычек начинается с детского возраста. В процессе социализации, усвоения культурных ценностей, форм поведения и обычаев формируется отношение к потреблению алкоголя, т. е. проалкогольные и антиалкогольные установки. Первостепенное значение имеет влияние семьи и ближайшего окружения.

Существующие в обществе обычаи и традиции формируют групповые нормы поведения, в том числе и нормы потребления спиртного и поведения в состоянии опьянения.

Существует ряд факторов, способствующих потреблению спиртных напитков. Важнейшим среди них считается влияние алкоголя на психику. Однако главным свойством алкоголя, делающим потребление спиртных напитков особенно привлекательным, является способность за счет эйфоризирующего эффекта усиливать удовольствие от удовлетворения любых потребностей, прежде всего вызывать субъективно приятное самочувствие в процессе общения с окружающими. Алкоголь уменьшает тревогу и связанное с ней чувство напряжения. Он временно устраняет пониженное настроение и способствует появлению гипертимного состояния. За счет изменения эмоционального состояния облегчаются интерперсональные контакты, происходит дезактуализация имевшегося конфликта. Конфликт, вызванный неудовлетворением какой-либо потребности, на короткое время преодолевается. Однако главным свойством алкоголя, делающим его особенно привлекательным, является способность вызывать субъективно приятное самочувствие в процессе общения с окружающими. Удовольствие, доставляемое самим общением, усиливается эйфоризирующим действием алкоголя. В результате общение становится особенно привлекательным. Именно в силу этого обстоятельства абсолютное большинство людей не употребляют спиртные напитки в одиночестве, а сам алкоголь получил название «социальной смазки».

Интенсивность потребления алкоголя населением различна в разные годы. В середине 80-х гг. XX столетия она подробно изучалась Э.Е. Бехтелем (1986). По его данным, по употреблению спиртного все население можно разделить на следующие группы.

1. Полностью воздерживающиеся: мужчины — 2,4 %, женщины — 6,5 %. В это число входят и больные алкоголизмом, полностью прекратившие потребление алкоголя в результате проведенного лечения.

2. Случайно употребляющие: 4,9 % (2–4 раза в году не более 100 мл).

3. Умеренно потребляющие: мужчины — 29,4 %, женщины — 71,2 % (один раз в месяц).

4. Систематически употребляющие: мужчины — 28,8 %, женщины — 11,2 % (один раз в неделю).

5. Привычно употребляющие или злоупотребляющие (преалкоголизм): мужчины — 14,1 %, женщины — 3,9 % (2–3 раза в неделю и чаще). В этой группе обычно употребляется доза алкоголя, вызывающая опьянение второй степени.

Данные Э.Е. Бехтеля были подкреплены исследованиями, проведенными профессором Е.Д. Красиком и соавт. (1986) в Сибири и на Дальнем Востоке.

По сравнению с 1980-ми гг. интенсивность потребления алкоголя, судя по косвенным данным (смертность от отравления алкоголем, число алкогольных психозов), к 1994 г. значительно усилилась, с 1995 г. начала снижаться, а в последующие 2–3 года снова стала возрастать. В дальнейшем потребление алкоголя то увеличивалось, то уменьшалось. В последние годы (2010–2015 гг.) потребление спиртных напитков существенно уменьшилось.

Мотивы алкоголизации меняются с возрастом. В молодости чаще всего алкоголь употребляется, чтобы поднять настроение, пообщаться с друзьями, восстановить ощущение соматического комфорта, а также для смелости, для устранения застенчивости. Во второй половине жизни наиболее частый мотив — общение, улучшение аппетита.

Интенсивность алкоголизации сдерживается отсутствием денег, соматическими заболеваниями и плохим самочувствием после алкогольного эксцесса, резким противодействием членов семьи и администрации предприятия, опасением потерять работу, совершить в состоянии опьянения противоправный поступок, страхом потерять семью или потерпеть финансовый крах.

В 80-х гг. прошлого века осуждали потребление алкоголя только 18 % населения, но и из этого количества только 2,4 % мужчин и 36 % женщин отказывались от его потребления. Поскольку за последние 30 лет увеличился удельный вес женщин, страдающих алкоголизмом, видимо, сократилось и количество осуждающих потребление спиртного и полностью отказывающихся от его потребления.

Приобщение к систематическому потреблению спиртных напитков чаще всего происходит в процессе общения со знакомыми и сослуживцами. На работе или по месту жительства возникают группы людей, совместно употребляющих спиртные напитки. Можно различать преалкогольные группы, где выпивка становится непременным условием реализации иной потребности (потребление алкоголя на охоте, во время игры в домино, при посещении спортивных соревнований), и алкогольные группы, для которых основная групповая потребность — потребление алкоголя.

Такие группы могут создаваться на основе существования формальных групп (бригада, коллектив работников магазина, лаборатория), из микросреды (по месту жительства). В некоторых случаях возникают семейные группы. Особенно неблагоприятно влияние больших алкогольных групп, создающихся на предприятиях, где скапливается большое количество лиц, страдающих алкоголизмом. Вновь поступающие на это производство вынуждены под влиянием неформальных санкций систематически злоупотреблять алкоголем или увольняться.

Когда потребление алкоголя выходит за пределы групповых норм, ответом общества является включение социальных санкций. Из-за очень широкого диапазона приемлемости пьянства применение неформальных санкций в отношении злоупотребляющего алкоголем предельно затруднено. Неформальные санкции могут выражаться в осуждении пьянства, разрыве отношений, замечаниях, лишении услуг, отказе от общения и т. д. Реакция семьи, которая больше всего страдает, проходит ряд этапов. Вначале нередко проблема отрицается, затем начинается сопротивление пьянству. Если это не помогает, происходит реорганизация семьи, вплоть до разрыва отношений. С прекращением пьянства отношения могут восстановиться. Нередко семья вынуждена в силу различных обстоятельств мириться с пьянством одного из ее членов.

Под алкогольными установками понимается отношение человека к алкогольным обычаям и формам поведения в состоянии опьянения. Алкогольные установки начинают формироваться до начала потребления спиртных напитков, видоизменяются с началом их систематического потребления. С возрастом становится приемлемым то, что ранее отвергалось. Формирование девиантных алкогольных установок может начинаться в подростковом возрасте, когда копируется поведение алкоголиков и пьяниц, особенно пользующихся авторитетом.

Под алкогольной потребностью понимается стремление к приведению себя в состояние алкогольного опьянения. Вначале чувство удовольствия от какой-либо деятельности, в том числе общения, усиливается за счет наслаивания алкогольной эйфории. По мере роста алкогольной потребности роль условия сокращается или совсем утрачивается. Удовольствие доставляет само опьянение. В трезвом состоянии и общение, и чтение, и другие формы деятельности кажутся скучными, а само существование — пресным. Потребность в опьянении из второстепенной становится вначале конкурирующей, а затем, с формированием алкоголизма, доминирующей. Быстрота формирования и развития алкогольной потребности зависит от биологических особенностей человека, структуры личности, полноты усвоения морально-этических норм, соответствия алкогольных установок групповым алкогольным нормам. Само по себе появление алкогольной потребности не может рассматриваться как патология. Только тогда, когда потребность становится навязчивой, исчезает чувство насыщения при употреблении достаточно больших дозировок алкоголя, нарушается социальное функционирование, можно говорить о патологии.

По мере роста алкогольной потребности возникает личностный конфликт, обусловленный несоответствием потребления спиртного принятым в среде нормам. Алкогольная потребность может удовлетворяться частично за счет вынужденного ограничения частоты пьянства. Возникают психологические защитные механизмы, препятствующие разрушению личности и потере самоуважения. Один из психологических защитных механизмов — вытеснение или неосознание содержания вытесненной алкогольной потребности. Защитные механизмы могут выражаться в игнорировании пьянства («окружающие напрасно волнуются, потребление алкоголя не участилось»), оценочной деформации («напился — ну и что?»), парциальной перцепции (фиксация памятью того, что хочется: «все пьют, кто сейчас не пьет?»), проекции («сосед — вот тот пьет»), рационализации — создании объяснительной системы каждого случая пьянства (встреча, проводы, похороны, рождение, праздники и т. д.). Защитная реакция может выражаться в форме вербальной агрессии («не нуждаюсь в советах»). Вся объяснительная система пьянства является глобальным защитным механизмом. Для этапа сформированных защитных механизмов характерно искупительное поведение со стремлением быть полезным, готовностью выполнить наиболее тяжелую или сверхурочную работу.

В процессе злоупотребления алкоголем изменяется общение с окружающими и деятельность. С одной стороны, алкоголь создает иллюзию более полного общения, общения на уровне сопереживания. В опьянении облегчаются контакты, в какой-то мере нивелируются индивидуальные особенности, уравнивается эмоциональное состояние партнеров, устраняются конфликты, могущие возникнуть при несовпадении взглядов. Но одновременно алкоголь деформирует процесс общения, так как трудно в полной мере учитывать особенности партнера. Общение с тем же человеком, но в трезвом состоянии, может не получиться. Процесс общения в опьянении подвергается редукции. Общение теряет свое многообразие, уплощается, встречи и беседы становятся очень похожими друг на друга. Встречи вне опьянения становятся неинтересными, они не приносят удовлетворения. В конце концов, потребность в общении может потерять самостоятельное значение и становится лишь поводом для выпивки. С теми, кто не пьет, общение прекращается. Контакты со злоупотребляющими алкоголем приятны также потому, что они не осуждают спивающегося. Упрощается и деятельность, все виды ее все более подчиняются удовлетворению доминирующей потребности — приведению себя в состояние алкогольного опьянения.

Под алкогольным динамическим стереотипом понимается зафиксированный порядок действий, сопровождающих подготовку к приему алкоголя и само потребление спиртного. Поскольку прием малых доз не дает удовлетворения, спивающийся отказывается от алкоголя, если его количество ограниченно. Вид, запах и вкус спиртного могут вызвать появление состояния, напоминающего начальные явления опьянения (бледность или гиперемия кожи лица, потливость, ощущение жжения в желудке, «туман» в голове). Это состояние можно рассматривать как условно-рефлекторное опьянение.

Чем более стойкой становится привычка употреблять алкоголь, тем менее она осознается. Влечение к опьянению вначале может не осознаваться. Поводом для употребления алкоголя может стать все, что с ним ассоциируется. Может не осознаваться или осознаваться лишь через некоторое время даже стремление к встрече с партнерами, посещение на дому пьющих друзей.

Появление влечения к опьянению провоцируется привычными обстоятельствами, но нередко весьма избирательно. Так, пьют только после окончания работы, домашняя обстановка не вызывает влечения к опьянению. Хочется выпить только в определенной компании. Факторы, облегчающие злоупотребление алкоголем, плохо осознаются, число их постепенно увеличивается, растет число поводов для пьянства. К таким факторам можно отнести встречу с привычными партнерами, привычные ситуации, соматический и психический дискомфорт.

Изменения личности на донозологическом этапе обусловлены усилением алкогольных потребностей и снижением ценностного ранга других потребностей. Теряется живость восприятия, снижается интерес к работе, формализуются отношения в семье, сокращаются разнообразные виды деятельности, наступает сужение круга интересов. Алкогольная потребность постепенно по мере формирования алкоголизма становится доминирующей, а потребление спиртного — смыслообразующим мотивом деятельности. Это происходит тем быстрее, чем примитивнее сфера потребностей. При разнообразных интересах и некоторых других личностных особенностях этот процесс длится очень долго, несмотря на частое пьянство и высокую толерантность к алкоголю.

На донозологическом этапе приходится сталкиваться с феноменом диссоциации — различиями в поведении в состоянии опьянения и в трезвом виде. Начинает как бы формироваться вторая личность — личность человека в опьянении. Трезвое «я» отличается от пьяного. Трезвое «я» беднеет, человек становится скучным, не знает, о чем говорить. Пьяное «я» обрастает всякими сведениями, полученными в опьянении (различные истории, рассказы собутыльников, анекдоты), и выглядит более богатым, по крайней мере, в части общения.

Период времени, предшествующий формированию алкоголизма (донозологические формы злоупотребления алкоголем) может занимать многие годы. В большинстве случаев алкоголизм так и не формируется, количество бытовых пьяниц во много раз превышает количество больных алкоголизмом. Донозологическое потребление алкоголя имеет закономерную динамику. На начальном этапе дозы относительно небольшие, затем наступает апогей, когда потребляются достаточно большие, часто максимальные дозы спиртного. Вслед за этим начинается сокращение частоты потребления спиртного, уменьшение его дозировок. Особенно это заметно при приближении возраста к 60 годам. Затем может наступить этап полного или почти полного прекращения потребления спиртных напитков.