Всё в твоей голове

– Полин только что угрожала покончить с собой. Мы забрали у нее все лекарства, посадили в палату медсестру и вызвали психиатра. Я решил, что вам надо об этом знать.

Я поблагодарила его: знать и в самом деле стоило. Но пока я ничего не могла сделать. Поэтому вернулась в постель, хотя не сомкнула глаз до самого утра.

В больнице меня сразу же перехватил Марк и безо всяких предисловий заявил:

– У нее полипы в кишечнике, гастрит и хроническая инфекция. А вы говорите, что она сочиняет.

Я предложила ему обсудить все позже, после того как встречусь с Полин и другими врачами. Марк нехотя согласился. Выяснив в деталях, что случилось прошлой ночью, я с облегчением выдохнула: кажется, Полин угрожала не всерьез. Я попросила психотерапевта побеседовать с ней до выписки еще раз, потом заглянула к самой Полин. По обе стороны от нее конвоирами опять сидели Марк и ее мать.

– Да как вы смеете утверждать, что все ее болезни надуманные! Единственная проблема Полин – это как раз здоровье! Если судороги позволяют ей отключиться от реальности, как вы говорите, то лишь потому, что она измучилась от боли. Вы об этом хоть думали?! – рявкнул Марк.

Он, похоже, знал о Полин далеко не все.

– Простите, я понимаю, как это непросто. Для Полин будет лучше, если мы не станем закрывать глаза на очевидные вещи.

– Чтобы пописать, ей приходится использовать катетер – вот что очевидно! Как можно придумать себе такую болезнь?!

Марк распалялся все сильнее. Полин и ее мать опустили глаза.

Я повернулась к пациентке.

– Полин, я не могу ответить на все вопросы, знаю наверняка лишь одно – ваши конвульсии вызваны не болезнью мозга. Это совершенно точно, а значит, именно отсюда и нужно начинать лечение.

Повисла тишина. Полин смотрела на Марка, который держал ее за руку. Пальцы у них были тесно сплетены – даже не понять, где чьи. Я все думала о том, что сказал психотерапевт. Девушка потеряла часть семьи, а с теми, кто остался, ее крепко-накрепко связала болезнь. Своими угрозами покончить с собой Полин лишь пыталась добиться их внимания.

– Если вы хорошо себя чувствуете, возможно, вам лучше отправиться домой. Вы готовы пройти лечение у психотерапевта?

На меня уставились три взгляда: в одном, как всегда, отражалась пустота; второй кипел яростью, а в третьем – в глазах матери – я разглядела проблеск надежды.

– Я верю, что психотерапевт вам поможет. Пожалуйста, просто ходите на консультации.

Возможно, мне показалось, но мать кивнула.

Работая с пациентами вроде Полин, я поняла, что страдания бывают разными. Чтобы заслужить сочувствие окружающих, не обязательно сильно мучиться. Можно сказать, есть негласная классификация болезней: наибольшее внимание проявляют к тем, кому поставили любой смертельный диагноз, а вот психиатрические заболевания находятся в конце списка. Психосоматические – тем более. Они считаются игрой воображения, а больные – шарлатанами. Мы не сопереживаем, мы смеемся над ними. Если болезнь Полин и правда вызвана нарушением психики, девушке придется нелегко, как бы я ни пыталась убедить ее в обратном. Против Полин и ее семьи восстанет общественное мнение.

Я старалась ей объяснить, что физическое проявление душевного расстройства – вовсе не признак слабости. Это часть жизни. Все мы выплескиваем переживания по-разному: кто-то плачет и жалуется; кто-то целыми днями спит или, напротив, теряет сон; одни заедают проблемы, другие увлекаются алкоголем… а некоторые, как Полин, страдают от боли. Однако с ней я совершила одну ошибку. Со временем, все чаще сталкиваясь с такими пациентами, я поняла: мне нужно было разговаривать не с Полин и ее родственниками. Мне нужно было убедить в реальности ее болезни весь окружающий мир.

В конце концов после необходимых процедур Полин выписали. Я как раз была в отделении. Марк отправился подгонять машину. Полин и ее мать кивнули мне на прощание и вышли за дверь. Я думала, что больше никогда их не увижу, но вдруг мать неожиданно вернулась.

– Знаете, с тех пор как вы поставили диагноз, у нее ни разу не было судорог. Правда, она, кажется, этого еще не поняла.

В самом деле, у Полин больше не было припадков. А еще мать не обратила внимания, что боль в ноге – та, из-за которой и госпитализировали девушку, – тоже постепенно прошла. Глядя им вслед, я надеялась, что Полин хватит решимости двигаться дальше.

3. Мэтью

Совершая произвольное движение, человек представляет себе результат, которого он хотел бы добиться, и благодаря этому представлению напрягаются мышцы соответствующей группы; доступно пониманию и то, что мысль о невозможности какого-то действия может помешать его выполнению.

Йозеф Брейер. «Исследование истерии» (1895).

Суд принимает решение на основании доказательств обеих сторон. Если заходит речь о психосоматических заболеваниях, которые нельзя объяснить очевидными причинами, диагноз опирается на отсутствие доказательств. Однако пациенту нелегко согласиться, что у него конверсионное расстройство (необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы), потому что врач ничем не может подтвердить свои слова. Каждую неделю я говорю кому-то, что его заболевание имеет психологическую природу. Меня постоянно спрашивают, как я пришла к такому выводу, но я могу лишь сослаться на нормальные результаты анализов, каждый из которых исключает конкретную болезнь. Далеко не всегда парализованный или слепой пациент находит подобные объяснения исчерпывающими.

– Я уверена, что у вас не рассеянный склероз.

– Почему?

– Все тесты показали отрицательный результат. У вас нет рассеянного склероза.

– Точно?

– Абсолютно точно.

– Вы не можете утверждать наверняка.

Я чувствовала отчаяние Мэтью как свое собственное. Он буквально умолял меня сказать, что есть хотя бы малейшая тень сомнений. И в какой-то момент я и впрямь засомневалась. Может, лучше с ним согласиться? Да, я искренне считала, что его болезнь носит функциональный характер, что у нее нет ни одной органической причины, но могу ли я это гарантировать? Меня удерживало лишь одно – я знала, что Мэтью мной манипулирует. Он цеплялся за надежду, что я упустила какую-то деталь и его болезнь вовсе не вызвана отклонениями психики. Если я сейчас позволю себе слабость, то лишу Мэтью последнего шанса на выздоровление.

Мэтью – типичный пациент эпохи Интернета. Он пришел ко мне уже уверенный, что у него рассеянный склероз. Во время первой консультации он только об этом и говорил:

– А правда, что рассеянный склероз – очень серьезное заболевание? Моя страховка его покроет?

Все началось с покалывания в левой ноге. Сперва это происходило, если Мэтью долгое время сидел в одной позе, например, за компьютером. Ему приходилось вставать и несколько минут прохаживаться по кабинету взад-вперед. Вечером неприятные ощущения усиливались, но к утру, как правило, проходили без следа.

Мэтью не думал, что у него что-то серьезное, и все-таки записался на прием к врачу. Тот сказал, что все в порядке, посоветовал лишь чаще делать перерывы и больше двигаться.

Однако рекомендации врача помогли мало. Покалывание стало сильнее и распространилось по всему телу: оно ощущалось то в руках, то в затылке, то в нижней губе. Причем от позы или неподвижности оно больше не зависело – могло накатить в любой момент. Мэтью опять пошел к врачу, и тот опять не смог найти ничего конкретного.

– Люди часто жалуются на подобные симптомы. Ничего серьезного. Просто не обращайте внимания, и оно само пройдет.

Такой ответ Мэтью не устраивал. Он решил заняться этой проблемой самостоятельно. В Интернете вычитал, что покалывание возможно при диабете. Мэтью исключил из рациона сладкое, однако легче ему не стало. Он обсудил свои тревоги с терапевтом, однако уровень сахара в крови оказался в норме.

Потом Мэтью прочитал, что покалывание возможно при защемлении нерва. Не доверяя больше своему врачу, он отправился к мануальному терапевту. Тот предположил смещение позвонков и назначил лечение. Мэтью полегчало – но ненадолго.

Он решил сменить образ жизни. Сперва начал регулярно заниматься спортом – вдруг физические упражнения улучшат кровообращение? Когда и это не помогло, напротив, стал избегать любой активности и больше отдыхать. Покалывание распространилось на область торса.

Что бы Мэтью ни делал, симптомы не исчезали. Ему стало трудно работать, он больше не мог проводить весь день в офисе. Пришлось перейти на удаленную работу из дома. Тем временем он копал все глубже и обнаружил, что подобные сенсорные аномалии могут быть вызваны рассеянным склерозом. Чужие истории будто были списаны с его жизни слово в слово. Он потребовал у семейного терапевта направление к неврологу.

Мысль о том, что он наконец докопался до истины, заметно его воодушевила. Однако в то же самое время Мэтью осознал, какие угрозы таит возможный диагноз, и ему стало хуже. Симптомы начали развиваться в соответствии с заданным сценарием. Покалывание и онемение теперь ощущались постоянно. Стала кружиться голова. При ходьбе он чувствовал боль и с трудом удерживал равновесие. Прошло всего два месяца – и Мэтью уже практически не выходил из дома.

Накануне первой встречи с неврологом случился кризис. Проснувшись, Мэтью понял, что не может двигать ногами. Покалывание и боль исчезли, сменившись полной потерей чувствительности. Жена вызвала «скорую помощь», Мэтью доставили в районную больницу, где первым делом проверили позвоночник и головной мозг. И не обнаружили никаких повреждений.

В течение следующих дней Мэтью прошел через целую серию тестов. У него взяли образец спинномозговой жидкости – все показатели были в норме. Анализ крови и электромиография также ничего не выявили. Мэтью провел в больнице две недели. За это время даже без лечения к ногам вернулась некоторая чувствительность. Когда невролог исчерпал все возможные варианты, Мэтью выдали инвалидную коляску и отправили домой. Жена в истерике потребовала от семейного терапевта сделать хоть что-то, и тот позвонил мне.

– Там все серьезно. Жена в ярости, что мужу не поставили диагноз и не назначили лечение.

– Ему что-нибудь сказали, перед тем как выписать?

– Похоже, что ничего.

Мы договорились о встрече. Я связалась с его лечащими врачами и попросила копию медкарты.

Неделю спустя жена Мэтью закатила инвалидную коляску в мой кабинет. Женщина держалась отстраненно, в ответ на мое приветствие лишь кивнула. Сам Мэтью – в строгом отутюженном костюме – оказался полной ее противоположностью; он громко поздоровался и, широко улыбаясь, протянул мне руку. На коленях у него лежала папка с бумагами. Когда мы расселись, я попросила Мэтью рассказать свою историю.

– У меня рассеянный склероз… – начал он.

– Давайте пока без предположений. Просто расскажите, когда это началось.

Мэтью вытащил из папки дневник и открыл его на первой странице.

– Девятого июня. Тогда у меня впервые проявилась парестезия правой ноги. Я был в гостях у брата, на его дне рождения. Большую часть времени мы провели в саду. Мы приехали около полудня, а часа в четыре я заметил первые признаки. Может, чуть позже, около пяти. Я встал и вдруг почувствовал, что с ногой творится что-то странное…

С той же скрупулезностью Марк рассказывал обо всех событиях, которые привели его в инвалидную коляску. Иногда я задавала вопросы, и на все он отвечал утвердительно.

Проблемы со зрением? Да, иногда бывает, что я смотрю в книгу, а буквы сливаются.

Усталость? Постоянно.

Проблемы с мочеиспусканием? Случается и такое.

Слушая Мэтью, я пыталась мысленно поставить предварительный диагноз, но из комбинации симптомов получалось, что такой болезни не существует. Может, из-за страха он преувеличивает и приплетает любое, даже самое несущественное недомогание? Я продолжала слушать. Жена не проронила ни слова, пока Мэтью педантично, строка за строкой, пересказывал свои записи.

– Джон всегда устраивает барбекю в день своего рождения, если погода, конечно, позволяет. Если нет, он придумывает что-то еще. Он живет в Кенте.

Иногда Мэтью переходил на медицинский жаргон:

– Также у меня начались болевые приступы, характерные для невралгии троичного нерва. Помимо этого стоит отметить постоянный тиннитус.

В целом, история была очень подробной. Правда, свою инвалидность он упомянул вскользь, что было странно для человека, каких-то три месяца назад живущего активной жизнью.

– Я пригласил слесаря, чтобы установить в доме поручни. Думаю, так будет легче перемещаться.

– Что сказал врач, когда вас выписывал?

– Ничего.

Когда Мэтью закончил, я предложила его осмотреть. Он мог вставать с кресла и даже ходить, поэтому сам, хоть и с большим трудом, перебрался на кушетку. Я стала проверять работу мышц.

– Выпрямите ноги и поднимите их.

У него не получалось. С раскрасневшимся от напряжения лицом он сумел приподнять правую ногу буквально на пару сантиметров, а потом принялся помогать себе руками.

– Пошевелите большим пальцем.

Судя по лицу, Мэтью старался изо всех сил, но пальцы не шелохнулись.

Когда я кольнула тупой булавкой голень, он ничего не почувствовал. Приложила к коже вибрирующий камертон – аналогично. Однако осязание и умение двигать конечностями во многом зависят от мозга, поэтому я решила проверить бессознательные рефлексы. Оказалось, что в данном случае ноги реагируют должным образом. Формально Мэтью был здоров.

В конце осмотра я попросила Мэтью встать и пройтись. Он передвигался медленно, не сгибая коленей. Я предложила подняться на носочки, и ему, хоть и с большим трудом, удалось сделать пару неуверенных шагов. Затем – после нескольких попыток – он смог сесть и встать со скрещенными на груди руками. Мэтью не понимал, что я подвергаю одни и те же мышцы разной нагрузке, и всякий раз они действуют иначе. Та самая мышца, которая не давала поднять ногу, лежа на кушетке, теперь вовсе не мешала ему вставать со стула.

К концу нашей встречи я полностью уверилась, что у Мэтью нет рассеянного склероза. Слишком уж много было несоответствий. У каждой болезни есть свой рисунок: для расстройств нервной системы характерен один набор симптомов, для нарушений опорно-двигательного аппарата – другой… Да, некоторые болезни мозга могут вызывать атрофию мышц, но жалобы Мэтью не подходили ни под один диагноз. Головокружение, слабость мышц и онемение лица не имели ничего общего. Более того, осмотр выявил и другую проблему: рефлексы, которые управлялись сознанием, были нарушены, в то время как тонус мышц и непроизвольные рефлексы оказались в норме.

Мэтью – живой человек со своей историей, которая не исчерпывалась данными из медицинской карты. Наверняка там было что-то еще, чего я пока не знала. За последние несколько лет он пять раз проходил курс лечения антибиотиками. Регулярно обращался к врачу с жалобами на самые разные проблемы: боли в спине, запоры, диарею… Анализы не выявили никаких отклонений. Все симптомы исчезали прежде, чем удавалось поставить диагноз.

Также у меня вызывал беспокойства один пункт из его биографии: Мэтью (он был финансистом) очень часто менял место работы. На нынешнем он продержался дольше всего – целых три года. Что же вызвало такую переменчивость? Он от чего-то бежал? Может, страх породил и болезнь?

Я тщательно изучила записи предыдущих врачей и окончательно убедилась, что симптомы нельзя объяснить неврологическим заболеванием, а значит, у Мэтью конверсионное расстройство. Однако очевидно, что он эту новость воспримет в штыки, поэтому логичнее было бы сперва согласиться с диагнозом «рассеянный склероз» и назначить повторное обследование.

Когда Мэтью с супругой уехали, я еще раз взглянула на сопроводительное письмо от его лечащего врача: «Я сообщил Мэтью, что у него функциональное расстройство, и выдал направление к психотерапевту». Почему-то мой пациент при всей своей дотошности этот момент опустил.

Постановка диагноза «функциональное или конверсионное расстройство» основывается на методе исключения; врач должен подтвердить отсутствие любой органической патологии. Даже в том случае, когда психологическая причина заболевания не вызывает сомнения, – даже тогда врач обязан назначить все необходимые обследования, чтобы нивелировать любую возможность ошибки. Этот урок дала мне Фатима.

Тогда я только начинала работать неврологом. Однажды во время приема в кабинет вплыла весьма колоритная дама в солнечных очках и, усаживаясь на стул, потребовала выключить тусклую люминесцентную лампу.

– У меня от света болит голова, – заявила она.

Даже в темноте она не сняла очков. Прежде чем заговорить, Фатима вытащила из сумки упаковку жвачки и закинула две подушечки в рот.

– Жвачка помогает унять боль в челюсти.

Тот день и без того выдался тяжелым, и я потихоньку стала закипать. Пациентка не успела и слова произнести – и уже меня бесила. Она принялась рассказывать историю болезни, а я душила в себе желание перебить ее: «Хватит, я все это уже слышала!».

Фатима с детских лет страдала от хронических мигреней, болей в желудке и суставах. Она принимала коктейль из болеутоляющих препаратов. Не раз прошла полное обследование. Когда ей было двадцать семь, ее госпитализировали с резкой болью в груди. Несмотря на молодой возраст, врачи заподозрили сердечный приступ. Анализы, однако, ничего не выявили. Впрочем, Фатима все равно стала пить аспирин для разжижения крови и препараты, снижающие уровень холестерина. Просто так, на всякий случай. И по-прежнему носила метку болезни сердца, даже когда кардиолог снял Фатиму с учета.

Прежде чем пригласить пациентку в кабинет, я ознакомилась с ее медкартой – очень пухлой, где в самой последней записи шел перечень заболеваний. В нем числились мигрень, артрит, стенокардия, синдром раздраженного кишечника, подозрение на гипертонию, нарушение функций печени. Фатиме было тридцать пять лет. Она не курила. Не употребляла алкоголь. Я уже видела этот список в ее медкарте: последний врач Фатимы просто скопировал предыдущую информацию. Он был молод, опыт еще не подсказывал ему, что существующие диагнозы стоит перепроверить. У нас получалась игра в «испорченный телефон». «Боль в груди» постепенно превратилась в «стенокардию»; и хотя результаты ЭКГ опровергали этот диагноз, он продолжал кочевать из одной записи в другую. А в словосочетании «подозрение на гипертонию» скоро исчезнет слово «подозрение».

Фатима пришла ко мне на прием, утверждая, что у нее случился инсульт. Правая рука вдруг стала плохо слушаться. Фатима чувствовала слабость, роняла предметы, не могла писать. Я попросила ее вытянуть обе руки перед собой, но правую Фатима практически сразу же уронила. А когда я велела меня толкнуть, чтобы проверить силу мышц, она наотрез отказалась.

– Попробуйте хотя бы, – настаивала я.

Раздражение кипело все сильнее. Мне хотелось, чтобы Фатима перестала чавкать жвачкой, собрала вещи и освободила мой кабинет для следующего пациента. Медсестра положила на стол еще две папки – значит, очередь за дверью росла. Я срывала график приема.

Фатима хотела пройти сканирование мозга. Этой процедуры люди ждали месяцами. Я не собиралась давать Фатиме направление.

– Я сомневаюсь, что у вас был инсульт.

– Тогда что у меня с рукой?

– Думаю, у ваших симптомов может быть психологическое объяснение.

– Мой врач сказал, это был инсульт. А вы, выходит, говорите, что он ошибается? Так, что ли?

– В вашем возрасте инсульт практически невозможен.

– У меня высокое давление и проблемы с сердцем.

– Я сомневаюсь.

– Ваше мнение меня не интересует. От вас мне нужно лишь направление.

Снова открылась дверь. Медсестра спросила, скоро ли я закончу, потому что следующий пациент ждет уже полчаса. Чужое вмешательство помогло нам выбраться из тупика. Я согласилась выдать Фатиме направление на дополнительное обследование и наконец выпроводила ее из кабинета.