Помоги проекту - поделись книгой:
Во-первых, мы стали жить дольше. Стало значительно больше пожилых людей. Ожидается, что к 2050 году каждый второй житель развитой страны будет старше 60! У людей в возрасте логично ожидать наличие хронических заболеваний, в том числе проявляющихся различными болями.
Во-вторых, нас обуяла гиподинамия. Мы перестали двигаться. Совсем! Ушла в далекое прошлое производственная и утренняя гимнастика. По «Маяку» больше не услышишь в 7:00 и 12:00 бодрый голос диктора: «Начинаем гимнастику! Раз! Раз! Наклонились!» Что такое «Мы писали, мы писали, наши пальчики устали!», не понимает ни один нынешний молодой родитель. У него этого не было, откуда же взяться у детей?!
Лифты, автомобили были и раньше, но сегодня у людей отобрали саму необходимость выйти на улицу! Даже в сберкассу и в ЖЭК — и то ходить не надо, все делается через интернет! По интернету знакомятся и даже совокупляются! Телесериалы и ток-шоу приковали людей к диванам, теперь человек и в туалет-то встает, только когда уж совсем невтерпеж!
В-третьих, изменился режим питания: все меньше в том, что мы едим, кальция, магния, витаминов. То, что нам продают в аптеках под этими названиями, увы, не работает. Ожирение приводит к изменению гормонального профиля, провоцирует остеопороз и остеоартрит.
В-четвёртых, жизнь стала намного жёстче, в депрессии находятся до 45 % некоторых групп населения. А хронический болевой синдром — ведущее проявление любого депрессивного состояния.
И, наконец, в-пятых, развелось немыслимое множество мануальных терапевтов, хиропрактиков, вертебрологов, массажистов! Все тот же одесский принцип: «Ви хочете песен? Их есть у меня!»
Бизнес на синдроме хронической боли, а правильнее сказать, индустрия по эксплуатации этого синдрома, давно опередила успехи нашей страны в такой области, как самолетостроение! Потому что в самолетостроении финансирование — государственное, просчитываемое и проверяемое. А тут денежку несете сами, по принципу Буратино. Только тот «попал» один раз, а наши пациенты — постоянно! «МРТ — грыжа — капельницы — мануальная терапия — операция» — знакомый чуть ли не каждому (кроме пока последнего компонента — операции) производственный цикл!
Ну, давайте посчитаем. МРТ — 3 тысячи рублей. Шанс, что там найдут грыжу, огромный. Если боль есть — 90 %, если боли нет — почти 30 %. Вероятность, что обнаружат грыжу, потенциально опасную без наличия у пациента определенного симтомокомплекса, помимо боли, — нулевая. Все руководства говорят: ни МРТ, ни даже простой рентген при появлении боли в спине первые месяцы назначать не надо — это никак положительно не повлияет на лечение, а навредить может!
Меня шокировали недавние данные Американской медицинской ассоциации (2016 год). 1224 лицензированным врачам разослали опросник, в котором спрашивали, а чем они, собственно, руководствуются, посылая больного на МРТ при наличии болей в пояснице? Для чистоты эксперимента гарантировали док то рам анонимность. И вот что получилось: только 3,3 % опрошенных докторов думали, что эти исследования помогут им в диагностике и лечении. Только 3,3 %! 57,8 % специалистов не хотели оставить ожидания пациента получить МРТ неоправданными. То есть не хотели обидеть человека отказом! 27,2 % врачей отправляют пациента на ненужную ему МРТ, опасаясь жалоб и обращения больного к юристу. 5,8 % врачей просто сказали, что уступили просьбе пациента. И при этом 92,7 % опрошенных отметили, что они понимают: неоправданное назначение МРТ при болях в пояснице может повлечь дальнейший каскад исследований и ненужных вмешательств, вплоть до оперативных! И это в Америке, где медицина регламентирована, как Устав морской пехоты!!!
Считаем дальше. Только чтобы правильно посчитать, надо ввести еще один параметр — длительность заболевания. При остром новом проявлении боли можно ожидать, что она будет беспокоить человека 2,5–4 месяца. Почему? Потому что столько грыжа межпозвоночного диска обычно «живет». Диск — он полужидкий, желеобразный; бывает, что оболочка, в которой эта желеобразная масса заключена, по каким-то причинам надрывается, содержимое выходит в спинномозговой канал — вот она, грыжа. Сдавит нерв — будет боль, не сдавит — не будет. У относительно молодого человека это вышедшее наружу содержимое рассасывается само через 2,5–4 месяца. У пожилых содержимое значительно более густое, поэтому для рассасывания требуется больше времени.
Отсюда и сроки лечения. Ведь все лечение только симптоматическое и направлено только на то, чтобы снять боль. Итого: мануальная терапия и массаж по 1,5–2 тысячи рублей за сеанс 2–3 раза в неделю в течение трех месяцев — около 40 тысяч рублей. Лекарства — Мильгамма, другие витамины, обезболивающие — еще примерно 10 тысяч. Получается около 50 тысяч рублей. У кого их нет, не побрезгуют и меньшим, но в любом случае никак не меньше 10 тысяч! За эти деньги вы получаете очень скромный и временный эффект. Успехи лечения часто просто отражают естественное течение болезни. Мучились, мучились, по разным врачам ходили, а тут — раз! И прошло. Ну да, прошло, грыжа, наконец, рассосалась… Эта — рассосалась, будете сидеть на диване, поглощать калории, курить и мало двигаться — появится другая.
Самый успешный бизнес — это когда ты нашел что-то, что нужно всем! Боли в той или иной степени есть у всех, поэтому мануальщики, вертеброневрологи, хиропрактики и целители находятся в самой что ни на есть «питательной» среде. И, раз вцепившись, уже не отпустят!
Однажды мой друг уговорил меня подвергнуться манипуляциям одного такого мануального терапевта.
— Ты что, это такой профессионал, просто волшебник! Сразу почувствуешь разницу!
Я особо никакими болями не страдаю, поэтому отнесся к подобному предложению холодно. Но друг не унимался, однажды привез своего протеже прямо ко мне на работу. Делать нечего, я спустился в процедурный кабинет и отдался манипулятору. Он долго мял мне спину, каждый раз переспрашивая:
— Вот тут больно? А тут? Живот у вас должен болеть в районе поджелудочной! Нет? Странно…
Я из принципа не хотел ему потворствовать, типа «Ну да, вот тут может быть, и в прошлом году аппендицит мне и правда вырезали». Раз не болит, зачем мне врать, хотя он жалобно спрашивал:
— И тут не болит? Что, совсем?
Я долго терпел, пока он мял и давил мне на спину, лишь раз отказался, когда он попытался потянуть меня за шею: слишком хорошо помню данные американской статистики: 25–30 человек в год только в США погибают от манипуляций мануальных терапевтов на шее! (При том, что там такого специалиста готовят много лет! У нас-то все самоучки! И потери от таких «специалистов» кто считал?!)
В итоге, процедура была закончена, мануальщик уверенно затараторил:
— Ну, я все поправил, грудной позвонок поставил на место, больше болеть не будет! И живот у вас пройдет!
Видимо, забыл, что у меня так ничего и не болело, или не смог отойти от запрограммированной речевки. Я не стал его разубеждать, как и оставил на его совести утверждение насчет «вправленного позвонка».
Вы когда-нибудь говяжьи ребра покупали? Их обычно рубщики мяса делают с фрагментом позвоночного столба теленка. Эти самые позвонки трогали? Помните? Они скреплены между собой в позвоночный столб необычайно плотно! Ножом не разрезать! Не говоря о том, чтобы изменить их взаиморасположение пальцами! У человека точно так же: позвонки скреплены между собой самыми мощными связками, которые только есть в организме, потому что это жизненно важно! Если бы их, как говорят, можно было «вправлять», то это заканчивалось бы параличом и смертью (как у тех 25–30 бедолаг-американцев)! «А что же там тогда щелкает?!» — спросите вы? Между позвонками есть так называемые фасеточные суставы, они и щелкают, как и все другие суставы, если на них сильно надавить. Так что все эти истории про «вставленный позвонок» — бред! У тех, кому становится после этого лучше, конечный эффект определяется массажем мышцы спины. Мой друг потом спросил: «Ну как?»
— Да вроде никак, — отвечаю.
— Болит?
— Вроде нет.
— Ну, еще заболит! — пообещал он мне.
Через час он позвонил и переспросил: «Заболело?»
Я не стал его дальше огорчать и ответил:
— Да, заболело.
— Вот видишь! — торжествующе вскричал он. — А ты говоришь!
Отдельная тема — операционное лечение межпозвоночной грыжи. По частым вопросам своих пациентов об этом, знаю, как широко у нас эту не самую безобидную операцию предлагают людям, и не бесплатно. Много раз предупреждал всех, и повторю опять: сто, нет — тысячу раз подумайте, надо ли вам это? Дело в том, что в отсутствие специальных показаний (онемение промежности, сопутствующие проблемы с мочеиспусканием, стулом, сексом) эта операция может ускорить освобождение от болей, но и только. По эффективности, по конечному результату, операция ничем не лучше консервативного лечения! В любой развитой стране врач-хирург перед операцией по поводу грыжи должен подписать у вас бумагу, что он объяснил, а пациент понял положение вещей, которое я описал выше. И никак иначе!
Сегодня бизнес на болезнях людей принял чудовищные масштабы! Хочу дать простой совет: если вам предлагают процедуру, диагностику, операцию только за деньги, если ей нет бесплатной альтернативы — задумайтесь! В систему ОМС входят практически все нужные лечебно-диагностические процедуры. Да, разного качества и доступности, но входят. Часто их предлагают сделать вне очереди или руками именитого врача, но у вас всегда есть бесплатная альтернатива. А вот если ее нет, то эта процедура, операция, метод исследования, как правило, — с недоказанной эффективностью, а то и просто жульническая или вредная!
Мы с женой ровесники. Она с детства имела сколиоз, грыжи, постоянные боли в спине. В те давние годы никакого МРТ и в помине не было, операции на позвоночнике делали только академики-нейрохирурги парализованным больным. Рекомендовались упражнения на вытяжку — турник, «кошечка», плавание, практиковалось закачивание мышц спины в прочный «каркас», постоянные упражнения на гибкость. Никаких «у меня болит». Болит, значит, еще пойди и на турнике повиси! Максимум — бабушка платок из собачьей шерсти повяжет или соседка посоветует теплый кирпич приложить!
Цитрамон, Анальгин — вот и все обезболивающие. И только потом мы осознали и подсчитали, сколько больных навсегда «посадили» себе почки этими примитивными обез боливающими с содержанием Фенацетина! (Фенацетин был очень популярен и входил в состав практически всех доступных тогда обезболивающих. И сегодня некоторые комбинированные препараты его содержат). Только в Швейцарии в те годы на диализ из всех больных каждый третий попадал именно после приема Фенацетина! Каждый третий! (Опять западная статистика, нашей не было!) Если бы в то время принималось столько же обезболивающих, сколько сейчас, у нас бы 2/3 населения оказались инвалидами! К счастью, современные обезболивающие — чуть меньше калечащие препараты, чем их предшественники (хотя все равно остаются мировыми лидерами по числу серьезных осложнений среди всей фармакологии!).
Я всегда удивлялся заключениям на рентгенограммах: «Артроз первой степени». За последние 15 лет я ни разу не видел на рентгенограммах ни малейших отклонений от нормы! А там МРТ сустава, «утолщение» («надрыв») связки — и пожалуйте на артроскопию! Колени болели всегда и у многих, но не было МРТ, не было артроскопов, и что, тогда хромали больше? Больше мучились от болей, больше принимали обезболивающих?! Да нет — меньше! Ну да, я уже говорил про эпидемию ожирения, а избыточная масса тела — один из серьезных факторов риска для возникновения остеоартрита. Но не настолько же! Я понимаю, люди за 50, но с этими «артрозами первой степени» меня осаждают парни и девушки в их 25 лет!
И вот диагноз поставлен, хотя вдумайтесь: чаще всего говорят именно про «остеоартр
Вся проблема в том, что традиционная медицина мало что может предложить для лечения суставных болей. Обезболивающие в массе своей опасны, и практически весь выбор сводится к Парацетамолу в больших дозах. Нестероидные противовоспалительные средства — только при неэффективности Парацетамола. Если и они помогают плохо, то прежде чем прибегать к наркотическим обезболивающим, рекомендуется местно попробовать Капсаицин — алкалоид, найденный в красном перце. Это раздражающее вещество, используемое как основа для газовых защитных баллончиков, известно очень давно. Уникальные свойства перца были использованы инками в борьбе против испанских колонизаторов. При сражении у реки Ориноко в 1532 году жгучий дым от горящего перца обратил испанских колонизаторов в бегство.
Местные внутрисуставные инъекции гормонов довольно эффективны, но их нельзя делать часто (не более трех раз в год в каждый сустав).
Для рефракторных случаев — внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (Синвиск, Ферматрон, Остенил, Дьюралан) и операция по замене сустава. Гиалуроновые внутрисуставные инъекции весьма эффективны, но их эффект достигает максимума на восьмой неделе, а потом снижается.
Также пытаются использовать Колхицин для воспалительного остеоартрита, включая профилактический прием, как и при подагре. В некоторых случаях пробуют применять Хлорокин.
Большинство больных не устраивает то качество жизни, которое им может дать традиционная медицина, и они пытаются облегчить ситуацию приемом альтернативных препаратов. В Америке и в Европе 2/3 больных применяют препараты помимо (или вместо!) тех, что им выписывают их врачи-ревматологи. Часто они даже не сообщают врачам об этом, и случается перекрестное вредное воздействие такого сочетания. При столь массовом применении альтернативных препаратов от этого уже не отмахнуться — «Бред это все!» — необходимо исследовать научно возможные положительные и отрицательные стороны их применения.
Начали с пресловутых Глюкозамина и Хондроитина. Проводились обширные и долгие испытания в различных странах. В каких-то отмечался эффект, в каких-то — нет. В итоге на сегодняшний день считается, что их эффект не превышает эффекта плацебо. При этом врач не будет возражать против их применения, после того как предупредит о недоказанности эффекта, однако посоветует прекратить их прием, если облегчения болей не наступит после 6 месяцев применения.
Биодобавки и травы. В эксперименте на мышах были получены данные о возможном благоприятном эффекте при ОА солей меди, селениума, цинка, витаминов В6 и С. (Отсюда, кстати, пошла мода на ношение медных браслетов!) Многочисленные исследования не подтвердили полезности этих веществ, часть из которых оказывали уже и побочное действие (те же соли меди). На рынке существует огромное количество лекарственных трав для лечения болей в суставах. Некоторые из них подвергались клиническим испытаниям, большинство — нет. За единичными исключениями (Tripterydium Wilfordii Hook F — экстракт китайской травы от ревматоидного артрита, например), эффект был не выше плацебо. Но надо помнить о влиянии приема плохо изученных трав на различные органы с возможным развитием токсического поражения печени, почек, щитовидной железы и проч.
Гомеопатия. Применяется уже 200 лет. С точки зрения доказательной медицины, эффект не выше плацебо. Однако, например, во Франции к ней прибегает 2/3 пациентов с болями в суставах. Более того, страховка оплачивает 30 % стоимости этих препаратов. Пример того, как традиции и вера пациентов создали индустрию, которую низвергнуть пока доказательная медицина неспособна. Сегодня для той же Франции это экономически невыгодно.
Гирудотерапия, лечение пиявками. Были исследования, показывающие их неплохой обезболивающий эффект (даже по сравнению с вольтареновой мазью), который, правда, оказался кратковременным. К тому же большинство пиявок являются носителями бактерии Aeronomus Hydrophillia и могут стать источником целлюлита и бактериемии у людей.
Пчелиный яд показал свои возможные противовоспалительные способности в эксперименте, но объективные данные при применении на людях отсутствуют. Более того, хорошо известен «артрит пасечников» — воспаление суставов, возникающее при частом воздействии пчелиного яда как аллергически-воспалительная реакция.
Гипербарическая оксигенация — эффект не доказан.
Лазерное облучение. Предварительные данные говорят о возможной эффективности при ревматоидном артрите, но не остеоартрите. При этом протоколы лечения очень разнятся (частота и интенсивность облучения и т. д.), необходимы дальнейшие исследования.
Бисфосфонаты (Фосамакс, Бонвива и проч.). Улучшают состояние кости под хрящом и показывают обезболивающий эффект значительно выше, чем плацебо. Этот эффект практически исчезает после четырех лет применения. Идут дальнейшие испытания. Бивалос (стронция ранелат). Препарат также для лечения остеопороза. В дозе 2 грамма в сутки значительно уменьшал боль и сужал межсуставное пространство. Испытания при остеоартрите еще идут. Осложнения: повышенный риск тромбоэмболий и инфарктов миокарда.
Кальцитонин. Также из арсенала лечения остеопороза. При остеоартрите повреждение хряща происходит не только в результате механического воздействия, но и в результате активации определённых рецепторов (Toll-like receptors), которые выделяют агрессивные цитокины и вещества, провоцирующие воспаление. Кальцитонин как раз и блокирует эти рецепторы. Исследования продолжаются.
Сприфермин (Sprifermin). Рекомбинантный фактор роста человеческого фибробласта 18 (recombinant human fi broblast growth factor 18). При введении внутрь сустава останавливает распад хряща и даже может его восстанавливать — исследования идут.
Верапамил (Изоптин). Лекарство, широко применяемое в кардиологии. Причем тут остеоартрит? Дело в том, что клетки, отвечающие за структуру кости и хряща, остеоциты и хондроциты, регулируются по сложной цепочке сигналов, которая в части своей состоит из специализированных белков (sclerostin, frizzled-related protein etc.). Верапамил, возможно, увеличивает выработку одного из таких белков, который препятствует распаду хряща.
Плазма, обогащенная тромбоцитами. Данные многообещающие: снимает боль, восстанавливает функцию сустава и даже, возможно, восстанавливает хрящ! Механизм действия неясен; вероятно, содержит специфические факторы роста для хряща.
Танезумаб (Tanezumab). Моноклональное антитело, которое ингибирует (подавляет) фактор роста нервов. В клинических испытаниях имело выраженный эффект, однако исследование было остановлено из-за фактов развития некроза кости у некоторых пациентов. Ингибиторы факторов роста нервов еще в стадии разработки, не исключено, что они разовьются в класс резервных препаратов для лечения резистентных случаев остеоартрита.
Прочитали? Это выжимка из современных рекомендаций доказательной медицины. Сильно отличается от того, что говорят вам врачи у нас, не так ли?! Лечение начинается не с таблеток, уколов, примочек и мазей. Заболели суставы — сначала диагноз. Ведь если суставы болят недавно (1–2 месяца), то, скорее всего, это никакой не остеоартрит — артроз, а банальная вирусная инфекция! И пройдет сама. Или это проявление фибромиалгии, синдрома хронической усталости, депрессии, и тогда надо лечить не суставы, а совсем другое место!
Но вот и правда — остеоартит. Для него существуют два доктора: диета и физические нагрузки! Физические нагрузки, двигательная активность — по сути единственный известный механизм, осуществляющий питание суставного хряща. Там ведь нет кровеносной системы, питающей хрящ, всё необходимое хрящу — во внутрисуставной жидкости. Поэтому эти питательные вещества как бы «выбиваются» в хрящ во время ходьбы и упражнений, когда давление внутрисуставной жидкости резко повышается.
Вот международные рекомендации, как уберечь суставы.
1) Снижение веса тела (а кому сейчас легко?!). Про суставы ног (тазобедренные, коленные, голеностопные) все понятно: чем меньше вес, тем меньше нагрузка на больные суставы. Данные показывают: избыточный вес — самый серьезный из всех факторов риска для развития остеоартроза суставов. В том числе и суставов рук! Видимо, роль ожирения в развитии остеоартроза выходит за рамки простого механического воздействия избыточного веса на суставы. Косвенно об этом свидетельствует и тот факт, что благоприятный эффект на больные суставы оказывает уже совсем небольшое снижение веса.
Если суставы болят недавно, 1–2 месяца,
скорее всего, это не остеоартрит,
а простая вирусная инфекция!
2) Избегайте продолжительной неподвижности суставов. Это приведет к «эффекту загустевающего желе»: сустав потеряет подвижность. Если приходится подолгу сидеть, возьмите за привычку часто вставать и разрабатывать колени.
3) Уважайте боль. Это совсем не означает «у меня болит, и я не буду ничего делать, какие тут упражнения». Так «беречь» сустав и не двигаться — верная дорога к развитию тугоподвижности сустава и потери его функции. Разрабатывать суставы надо каждый день. Небольшая боль — не помеха, но вот если боль усиливается — это уже сигнал! Меняйте упражнения на другие, делайте чаще перерывы. Если вы раньше делали эти же упражнения и боли не было, а теперь есть, обратитесь к врачу: возможно, это первый сигнал об изменении течения артрита. Помните о «правиле двух часов»: если боль возникает или усиливается через два часа после прекращения физической нагрузки, значит, эта нагрузка была для вас чрезмерной! Многие начинают заниматься физкультурой и сразу бросают из-за возникшей боли во всем теле. Этого делать не надо: скорее всего, здесь боль мышечного характера из-за детренированности, а не обострение артрита. Снизьте интенсивность нагрузок, но не прекращайте их. И еще: не принимайте обезболивающие перед упражнениями — они могут «маскировать» боль, и вы лишитесь обратной связи с вашими суставами.
4) Правильно распределяйте нагрузку на суставы в повседневной жизни. Крупные суставы более сильные и выносливые, чем мелкие. Организуйте нагрузку так, чтобы основная ее доля приходилась именно на них и при этом распределялась на несколько суставов… Ну, например, вытирая стол, используйте всю открытую кисть, а не только пальцы; носите сумку не в одной руке, а на ремне через плечо; больные плечи — значит, носите рюкзачок.
5) Уделяйте внимание правильной позиции тела и соблюдайте правильную биомеханику движения. Каждый сустав имеет оптимальный объем и геометрию движений, нарушение заложенной биомеханики без вариантов рано или поздно приведет к проблемам. Вот, например, спина. Наш позвоночник имеет три физиологических изгиба (область шеи, груди, поясницы), что позволяет ему как пружине амортизировать. Излишне выпрямленный позвоночник (как требуют в армии на построении) или, наоборот, сутулость, меняют упругость нашей пружины-позвоночника, вызывая болезненный спазм мышц спины и другие проблемы. К этому же придут и те, кто при ходьбе сильно разгибает ногу, «запирая» колено — это отражается в итоге на позиции позвоночника. Да и самому колену это совсем не на пользу.
6) Избегайте «ударных» нагрузок на суставы. С этой точки зрения бег — не самый предпочтительный вид физических упражнений. Езда на велосипеде, плавание, просто ходьба для суставов оптимальны.
7) Пациентам с больными суставами надо дольше «разогреваться» до — и дольше «остывать» после физических нагрузок, чем обычным людям. Нагрузку давать после 10-минутного периода движений в спокойном темпе, под конец, опять-таки, замедляться и только потом останавливаться.
8) Упражнения при воспалительных артритах, ревматоидном артрите, остеоартрите отличаются некоторыми деталями, о которых вам должен рассказать физиотерапевт, главное — помнить: физическая нагрузка необходима для лечения и предотвращения прогрессирования артритов и должна присутствовать в вашей жизни обязательно!
Именно с таких рекомендаций должно начинаться лечение остеоартрита, а не с назначений препаратов с сомнительной эффективностью и инъекций.
Можно долго продолжать тему хронического болевого синдрома (ему посвящена отдельная глава в моей книге «Призраки») — тут и головные боли, и боли вследствие остеопороза, соматоформных расстройств, депрессии, и многого-многого другого. Главное — обоюдное желание пациента и его доктора найти правильный подход к лечению этих состояний.
Когда же один хочет волшебным образом, безо всяких усилий и быстро избавиться от боли, а другой — скрыть свою некомпетентность назначением малоэффективных препаратов или заработать, посылая на ненужное исследование или операцию, то мы так и будем иметь то, что мы имеем…
Глава 9
Не числом, а умением
Наибольший объем информации в голове врача — это знания из области фармакологии. Собственно, большинство врачей используют только две возможности воздействовать на организм больного: скальпель и лекарство. Но в арсенале доктора есть и еще три средства одинаковой со скальпелем и лекарством силы — слово, диета и физические нагрузки. Владение всеми этими пятью средствами воздействия на больного — отличительный признак настоящего профессионала!
Для меня идеал врача — не высококвалифицированный узкий специалист. Я перед ними преклоняюсь, но не завидую! Да, такой специалист в своей области может творить чудеса, восстанавливать кровоток в закупоренной важнейшей артерии сердца или мозга, пришить обратно отрезанные пальцы или кисть, направленным пучком радиации разрушить опухоль и проч., и проч. Но я — внук и правнук земских врачей. Мой прадед, увидев на обочине дороги уже умиравшую роженицу, сделал ей кесарево сечение прямо там же ржавым гвоздем, расплющив его и превратив в примитивный скальпель! Мой дед в 33 года написал классический сегодня труд «Болезни печени», за который ему присудили докторскую научную степень без защиты диссертации. И он всегда сопротивлялся, когда его называли «специалист по печени». «Человек — это не совокупность органов: печени, почек, сердца и так далее. Человек — это единый организм, и невозможно называться врачом, не разбираясь во всех тонкостях его функционирования!» — говорил он. И потом, уже на моей памяти, став одним из признанных основателей советской кардиологии, он всегда говорил: «Я прежде всего врач, а не ученый».
Вот и для меня настоящий врач — это специалист, который подходит к больному человеку не как к набору органов, а как к страждущему. Такой врач учитывает в своей работе все: запах больного, его внешний вид, одежду, настроение!
Но, как ни крути, основным инструментом врача являются лекарства. Без досконального знания фармакологии практикующий врач принесет значительно больше вреда, чем пользы! Казалось бы, да что такого — любое лекарство идет с инструкцией, там все написано. Действительно, когда вы раскупориваете коробочку с лекарствами, оттуда выпадает аннотация с описанием действия и спектра побочных явлений. Трудно представить более спорный источник информации! Хотя, собственно, эти аннотации и не претендуют быть таковым источником. Написаны не клиницистами и не для пациентов — это своего рода юридическая защита фармкомпаний, типа «мы же предупреждали». Да, все, написанное там, — правда, но вреда пациентам эти несколько листков приносят больше, чем многое другое!
Поясню. Медицина, особенно терапия, — это наука о взаимодействии патологических процессов человеческого организма и лекарств, клиническая фармакология — наисложнейшая её область. Врач годами пытается постичь эту науку и, как мы хорошо знаем, не всегда успешно! Но именно потому, что хорошо знаем качество нашей медицинской помощи, мы беремся за дело сами! Покупаем назначенное лекарство, достаем аннотацию, разворачиваем, читаем — и: «О! Так и знал! Ферменты печени повышает! А печень у меня и так болит! И катаракта может развиться, а у меня правый глаз слабый! Нет, эту отраву я пить не буду! И к доктору, который это мне навыписывал, больше не пойду: тоже мне, элементарных вещей не знает, здесь же вот ясно написано!» И не пьёт, и не ходит… А через год — инсульт, и лежит человек парализованный, и печень у него работает и правый глаз видит, только ему это все теперь неинтересно!
Любое действующее лекарство имеет побочные явления! И кухонным ножом легко можно убить! Медицина — это знание возможных плюсов и минусов и искусство их балансировать. Врач-то, когда выписывал лекарство, знал, что в 2 % случаев могут повышаться ферменты печени, но к поражению ее это не приводит, что в эксперименте на животных бывали случаи развития катаракты, но у человека этот факт до сих пор спорный. И еще он знал: у пациента сосуды в таком состоянии, что если это лекарство не дать, то в течение года-двух жди инсульта или инфаркта!
Сколько людей бросали принимать очень нужные сердечникам лекарства группы бета-блокаторов (Атенолол, Беталок, Обзидан) из-за надписи в аннотации «Могут вызывать импотенцию»! А я вам могу сказать, что в плане снижения половой функции воздействие значительно более выражено — у чего бы вы думали? — у наших любимых мочегонных! Не пытайтесь подменить врача! Те элементарные, написанные в аннотациях вещи он обычно знает. Но он знает и как часто ожидать то или иное побочное действие, насколько оправданы риски! А если в аннотации к лекарству написано «Побочные явления не зарегистрированы», значит, оно в принципе неэффективно! На сигаретах написано «Курение опасно для вашего здоровья!» Мы не обращаем внимания и курим! В аннотации к антибиотику написано «Может вызвать желтуху» — и вот тут мы верим, не принимаем препарат и запускаем процесс!
В Америке решили эту проблему просто! Не продают там лекарства в коробочках, недоступны там аннотации пациентам. Видели в фильмах желтые пластиковые баночки для лекарств? Таблетки аптека отпускает только в них! Написал доктор в рецепте: «Того-то 25 таблеток» — 25 в баночке и получишь! Там пациент коробочку рецептурных лекарств (а таких в Америке подавляющее большинство) не то что в руках не держал — в глаза не видел!
Синдром хронической боли нередко лечится
антидепрессантами и противосудорожными
препаратами.
Тем не менее аннотация к лекарствам содержит основную информацию: для чего данное лекарство и в какой дозе применяется. На этапе создания лекарства несколько лет происходит его согласование с различными разрешительными органами. После всех испытаний (напоминаю: процесс тестирования лекарства, клинических испытаний и получения всех разрешений занимает около 15 лет) выносится вердикт: данный препарат разрешен для использования. Точка! Вот это самое главное! В каких ситуациях разрешен, кому и в каких дозах — это уже определено тем, что препарат допущен на рынок, но в определенных ситуациях врачи могут заступать за предписанные рамки. Это называется применение препарата «офф-лейбл», то есть вне, помимо прописанных показаний. Почему такая ситуация возможна?
Клинические испытания — очень долгий и очень дорогостоящий процесс. Даже после введения в клиническую практику новый препарат может таить в себе неожиданности (поэтому некоторые врачи остерегаются широко назначать новые препараты, первые годы его применение можно рассматривать как очередную фазу клинических испытаний, только уже на не информированных об этом пациентах). Эти неожиданности могут быть неприятными: выявляются неожиданные побочные явления, и тогда препарат срочно отзывается с рынка, но бывает и наоборот — в ситуациях, когда препарат демонстрирует активность против тех или иных болезней или симптомов, о чем на момент его создания было неизвестно.
Например, Виагра. Изначально задуманная как сосудорасширяющее средство, во время клинических испытаний она проявила себя как препарат, вызывающий эрекцию. Тем и вошла в историю фармакологии, как первый препарат в таблетках, который оказался столь эффективен при эректильной дисфункции. Однако выяснилось, что Виагра и Сиалис также прекрасно снижают давление в легочной артерии, убирают одышку и улучшают прогноз у больных с легочной гипертензией! Более того, облегчают жизнь туристам и спортсменам, отправляющимся в горы, — прекрасное средство от горной болезни!
Мне часто звонят с различных радиостанций и просят дать комментарии на те или иные медицинские темы. Как-то раз позвонили и спросили: как я, главный врач больницы, прокомментирую вопиющую ситуацию, когда правительство одного из крупных регионов нашей страны закупило большую партию Виагры на государственные деньги? Видимо, у журналистов Виагра стоит в одном ряду с «Вдовой Клико», сигарами «Коиба», икрой и кожаными шортами! Они очень удивились, узнав, что это полноценное лекарство, одно из немногих, эффективных при легочной гипертензии!
Когда-то в аспирантуре Всесоюзного (тогда) кардиологического центра к нам из-за рубежа пришло на клинические испытания мощное лекарство от артериальной гипертонии — Миноксидил. Я в то время занимался тяжелой, агрессивно текущей артериальной гипертонией, рефрактерной (устойчивой) к проводимой терапии, поэтому был задействован в этих клинических испытаниях очень плотно. Миноксидил «взламывал» любую артериальную гипертонию, но при этом задерживал жидкость (что было известно) и стимулировал обильный рост волос (чего до нас никто не отмечал). Основным контингентом больных со злокачественной гипертонией были молодые люди с системной красной волчанкой, поражением почек и прочим таким же — то есть с вторичной, симптоматической гипертонией.
Если парни к росту волос на лице относились спокойно и молчали (может и не замечали), то девушки отказывались принимать это лекарство наотрез! Я, собственно, так ситуацию и обнаружил: у девушки с болезнью почек давление «зашкаливало» несмотря на все мои усилия! Я заподозрил, что она не пьет назначенные лекарства, и припер ее к стенке:
— Ведь не принимаешь лекарство?! Вижу, что не принимаешь! Почему?!
Она заплакала и сказала:
— У меня от него усы растут!
Я не поверил во взаимосвязь бурного роста волос на лице и приемом Миноксидила и стал проверять гормональный профиль пациентки, что там у нее с половыми гормонами, надпочечниками? Но пока ждал результатов анализов, еще три молодые пациентки отказались принимать лекарство из-за появления волос на лице. Оказалось, действительно — вот такое побочное явление! Мы отметили это в протоколе, вскоре клинические испытания были окончены, лекарство ушло на просторы капиталистических стран, и мы про него забыли. Из-за выраженной задержки жидкости, отеков, которые Миноксидил вызывал, он довольно быстро исчез из арсенала лекарств, предназначенных для лечения артериальной гипертонии. Спустя много лет я увидел у одного из моих пациентов пузырек с жидкостью, на котором было написано «Раствор Миноксидила, столько-то там процентов». Я спросил:
— Что это, от чего?
Пациент ответил:
— Из Америки привез, от облысения, классно помогает!
Как раз в эти годы я проходил свои жизненные университеты в воюющих африканских странах и мог на ощупь отличить ТТ советского производства от китайского, а вот с чтением специальной литературы там было туго. Я стал проверять — и точно: прочитали в фармкомпании мой отчет о бурном росте волос при применении Миноксидила! Как лекарство от артериальной гипертонии он себя не оправдал, но возродился как эффективный препарат для стимуляции роста волос, коим является и по сей день!
В определенных ситуациях врачи могут назначать
препарат «офф-лейбл», то есть вне,
помимо прописанных показаний.
Можно приводить множество примеров применения лекарств офф-лейбл. Главное, что я хочу до вас донести: если вам дают лекарство, как вам кажется, «не в тему», не спешите обвинять врача в неграмотности или вредительстве. Почитайте о лекарстве, пойдите и попросите у врача объяснений. Я ведь почему вообще эту главу задумал написать? Поголовный синдром хронической боли — поясница, шея, голова, суставы («болит и болит, и МРТ делали, и блокады, по всем врачам ходила, желудок лекарствами испортила, никто помочь не может, что же мне теперь делать, к какому врачу пойти?») часто поддается лечению приемом антидепрессантов и противосудорожных препаратов. Они давно отнесены в категорию обезболивающих и на Западе, и их применение в этом качестве давно опередило наши любимые напроксены, вольтарены и индометацины, то есть нестероидные противовоспалительные препараты. (Подробнее об этом — в моей недавней книге «Призраки».) У нас же попробуй, дай, например, Амитриптилин в качестве профилактики упорной головной боли! Пациент посмотрит аннотацию и скажет:
— Вот еще! Доктор меня психом считает?! Это же антидепрессант! Нет у меня никакой депрессии! И принимать не буду, вот сам пусть и пьет!
И тем самым лишит себя эффективного и часто единственно возможного лечения.
В мире в одном случае из пяти лекарства применяются как раз офф-лейбл. Противодиабетическое лекарство Метформин (Глюкофаж, Сиафор) используется для снижения веса и стимуляции овуляции, противогипертонический Изоптин (Верапамил) — для лечения остеоартроза, обезболивающее Кетанол — против депрессий, наш всенародно любимый Аспирин — для профилактики рака толстого кишечника, лекарства для снижения повышенного холестерина — статины — для лечения остеопороза, мочегонное Фуросемид в виде мази — для лечения хронического гайморита… И т. д., и т. д., и т. д.!
Но это, так сказать, картинно-демонстративные примеры. И даже многие врачи о них не знают. Большинство примеров применения офф-лейбл относится к применению препаратов, в общем-то, по прямому назначению, но тем пациентам и при таких состояниях, которые не были включены в своё время в клинические испытания. В основном это касается педиатрии и онкологии. В испытаниях была группа детей от 8 до 16. А в 6 лет такое лекарство давать можно? Клинический опыт врача подсказывает: можно, все проходит хорошо, но в официальных рекомендациях применение препарата именно у детей такого возраста и не указано. Вот их и применяют как офф-лейбл.
В аннотации к противоопухолевому препарату написано: «Для лечения рака груди». И только — испытывались пациенты именно с этой патологией. Но впоследствии оказалось, что данный препарат эффективен и при некоторых других сходных опухолях, например, при раке яичника или простаты. Но вот применение этого лекарства при онкологических заболеваниях, иных, чем рак груди, уже будет считаться офф-лейбл. Строго говоря, применение офф-лейбл несет в себе потенциальную угрозу ошибок и осложнений. Одно дело — клинические испытания под строгим надзором команды врачей и фармакологов на пациентах, информированных об экспериментальном характере лечения и согласных с ним, и совсем другое — применение лекарства без всех формальностей, на первоначальном этапе практически вслепую. Поэтому совет: если вам назначили какое-либо новое лекарство, спросите врача: оно применяется согласно утвержденным показаниям или нет? И если нет — обговорите с доктором все плюсы и минусы такого лечения.
Сейчас расскажу небольшой медицинский детектив, или чем может обернуться применение непроверенных препаратов. В 1950-е годы в Югославии и других балканских странах стали регистрировать странное заболевание почек — быстро прогрессирующее и без вариантов заканчивающиеся полной почечной недостаточностью или раком почки. Обращало на себя внимание строго ограниченное географическое распространение болезни — она не встречалась нигде больше. Ее так и прозвали — «балканская эндемическая нефропатия». Причина ее долгое время оставалась тайной. Сначала думали о строгой генетической предрасположенности, но нет. Братья-близнецы, разъехавшиеся по различным деревням, — один болел, другой — нет! Не нашли ни специфической инфекции, ни тяжелых металлов в почве или воде. Причем локальное географическое распределение тоже оставалось загадкой: в одной деревне люди заболевают балканской эндемической нефропатией, в другой — нет! А общее распространение болезни было значительным, от 0,5 до 4 % населения, причем большинство умирали в течение года. В 1967 году этой проблеме было посвящено заседание ВОЗ, но разгадку так тогда и не нашли.
И вот наше время. 1991 год, Бельгия. В диализный центр поступают 11 женщин с отказавшими почками. Диализный зал, пациентки лежат каждая у своего аппарата и дружески беседуют между собой. Проходящий мимо врач обратил внимание, что они общаются как очень давние знакомые. Походил, подумал, решился и спросил:
— Милые дамы, а как давно вы друг друга знаете?
Оказалось, что 9 женщин из этих 11 давно посещали один и тот же косметологический салон, принимали одни и те же китайские препараты для снижения веса по одной и той же программе. Дальше было дело техники: выявили, какой препарат принимали женщины, выяснили, куда он еще поставлялся, обнаружили еще 300 женщин, активно худеющих с помощью этого зелья и с начинающейся почечной недостаточностью. Тщательный анализ китайского препарата выявил то, о чем аннотация к нему умалчивала: «аристолохиевую кислоту» — токсичное вещество, разрушающее ткань почек. Партию изъяли, но пациентки оказались обречены на пожизненный диализ. Случай получился очень резонансным, и в 1995 году высказалось предположение: а может, и в балканской эндемической нефропатии виновна аристолохиевая кислота?.. Но кто в бедных, раздираемых конфликтами балканских странах будет массово принимать китайские травы и БАДы для похудания?!
В 2005–2013 годах ученые провели масштабную исследовательскую работу на Балканах. И нашли! Нашли! При осмотре пашен обнаружили растение кирказон, произрастающее на этих полях вместе с пшеницей! Никто там не отделял зерна пшеницы от очень похожих зерен кирказона, домашний хлеб так и пекли! А зря — в этом кирказоне оказалось громадное количество аристолохиевой кислоты! Круг замкнулся! Нашлось и объяснение столь избирательному распространению болезни: кирказон растет только в очень сырой почве. Пашня в низинке, сыро — и кирказона полно! Пашня на возвышенности, посуше — вот его значительно меньше! Как вам история? Был бы тот бельгийский врач диализного центра менее внимательным и вдумчивым — так бы и до сих пор тайна балканской нефропатии не была раскрыта!
Глава 10
Информированное согласие
«Кто предупрежден, тот и вооружен!»
Поделиться книгой: