Помоги проекту - поделись книгой:
— Почему у молодой женщины такой остеопороз (разрежение костей), значит, тут какая-то сопутствующая эндокринная патология?
— Почему у мужчины рак толстого кишечника именно в 40 лет, хотя он крайне редко возникает раньше 50? Значит, тут, скорее всего, какая-то врожденная генная мутация, и родственникам такого больного надо обследоваться!
— Почему у молодого человека повторное нарушение мозгового кровообращения? Надо искать состояния, при которых кровь тяготеет к быстрому свертыванию (генетические и приобретенные — волчанка, онкология, избыток гормонов и проч.).
— Почему подросток постоянно болеет отитом и пневмониями? Надо определять врожденный дефицит специфических антител.
— Почему у сильного мужчины в 45 лет серьезная импотенция? Ищи атеросклеротическую бляшку в области раздвоения подвздошной артерии и не забудь проверить сердце: бляшка «одна не ходит»!
Примеры можно приводить бесконечно! Но почувствуйте разницу — использовать возраст как дифференциально-диагностический критерий или отмахнуться от пациента: «Идите уже себе, бабушка, чего вы хотите в таком возрасте?!» А бабушка хочет жить и быть здоровой! И не только: самая возрастная пациентка, которой я дал «добро» на круговую подтяжку лица, была 92 лет от роду!
Здоровый организм успешно сопротивляется
неблагоприятным факторам примерно 15–20 лет,
потом возникают проблемы.
Сам по себе возраст — это не болезнь.
Для врача важен не сам возраст пациента, а то количество лет, которое человек потратил на саморазрушение: курил, пил, неправильно питался, жирел, не лечил гипертонию или диабет… В среднем здоровый организм успешно сопротивляется такому напору неблагоприятных факторов 15–20 лет, потом проявляются серьёзные проблемы. Все эти годы стенки сосудов утолщаются и обрастают бляшками, лёгкие запустевают, покрываясь рубцами и теряя эластичность, мембраны почек забиваются и уже неспособны очищать кровь как раньше, печень — наш мощнейший «биохимический завод» и «энергетическая станция» — теряет «производственные площади», которые отныне занимает жир… У кого-то раньше, у кого-то позже, но все эти процессы начинают проявляться уже в виде явной болезни. И как она потечет, насколько с ней можно будет «договориться» — интегральный вопрос поведения пациента, его настроя и мотивации, адекватности и правильности лечения, а также медицинского сопровождения.
В значительной мере и набор болезней, и сроки жизни предопределены генетически. Относительно продолжительности жизни даже рассчитали процент вклада наследственности, десятилетиями наблюдая за множеством близнецов: до возраста 80–90 лет роль генетики оценивается как 25 %. Далее она резко возрастает с каждым прожитым годом. Другими словами, если человеку повезло с генетикой, он, придерживаясь здорового образа жизни, может рассчитывать прожить долгую жизнь, многое тут зависит от него самого. Но если ему посчастливилось получить от предков достаточно редкий генетический набор, то он может преодолеть 100-летний рубеж, заботясь лишь о том, чтобы не попасть под машину! Однако об этом поговорим в следующей главе.
Чем отличается абсолютно здоровый человек в пожилом возрасте (бывают такие, бывают!) от абсолютно здорового молодого человека? Представьте себе песочные часы, заполненные вместо песка доступными физиологическими резервами организма. У молодого верхняя чашка полна, резервы только начали перетекать в нижнюю часть весов, переходя в категорию уже задействованных физиологических резервов. У пожилого со здоровьем все хорошо, но в верхней чаше доступных физиологических резервов уже совсем немного, а вот нижняя чаша, где скапливаются уже задействованные физиологические резервы — все полнее и полнее. Если у молодого человека врач может рассчитывать на включение новых и новых ресурсов, то у пожилого ему приходится уповать на интенсификацию уже задействованных, то есть, образно говоря, будет подстегивать уже усталых коней! На скорость «перетекания» резервов из верхней «чаши часов» в нижнюю влияют и генетика, и образ жизни, и наличие (или отсутствие) различных заболеваний. Существует такая медицинская специальность — геронтология, которая и устанавливает принципы профилактики и лечения пожилых людей исходя из вышесказанного. Моя мама, которая последние годы перед выходом на пенсию заведовала именно геронтологическим отделением, всегда мне говорила: «Стариков надо лечить с той же степенью осторожности, что и маленьких детей: у детей защитные силы еще не сформировались, а у стариков они уже исчерпаны! И те и те очень ранимы!»
Хотя, конечно, мы еще очень многого не знаем о резервных возможностях организма, именно в этом направлении лежит будущее медицины.
Да, «всему свое время, и время всякой вещи под небом: время любить и время ненавидеть; время войне и время миру; время рождаться и время умирать…» Не будем печалиться, у каждого своя судьба, и свою мы еще не познали сполна! Прочитайте в связи с этим мой рассказ про Ивана Васильевича!
Сейчас — о погоде! С молоком матери мы всосали постулат о влиянии изменений погоды на наше здоровье. Несколько десятилетий прогноз погоды на «Маяке» заканчивался медицинскими рекомендациями метеочувствительным людям. И сегодня ежедневно в любой поликлинике можно услышать от врача: «Ну а что вы хотите?! Посмотрите, какая погода на улице! У самого голова с утра раскалывается!» И пациент уважительно кивает головой, соглашаясь с аргументом доктора.
В таком врачебном подходе кроется источник медицинских ошибок. Метеочувствительности не существует, во всяком случае — для лечащего вас врача. Не надо сейчас возмущаться: «Как это не существует, вот у меня…»
У вас — может быть. Все, что касается вашего самочувствия — это очень субъективно. У человека всегда что-то болит, ломит и кружится, многое зависит от того, как мы к этим мелким неприятностям относимся, какое у нас настроение… Погода часто влияет на самочувствие именно через влияние на наше эмоциональное состояние. Дождь, сыро и уныло — и вот мерзнешь, и суставы болят. Тучи низко — голова раскалывается. А вышло солнышко, снег заискрился или (если лето) птички запели — и все наладилось! Конечно, только перепадами настроения всего не объяснишь, при изменениях погоды происходят различные адаптационные процессы в организме, но дело в том, что, по сути, мы не должны их ощущать.
Дело врача — как раз разобраться, что на самом деле с вами происходит. Ваше плохое самочувствие (настолько плохое, что вы обратились к врачу) — это следствие болезни, обострения хронического процесса, депрессивного состояния или мнительности?
Если вдуматься, то как погода реально может влиять на наше самочувствие? Понятно, что если вы босиком на морозе или без одежды под палящим солнцем — еще как может! Но если без крайностей, в наших цивилизованных условиях? Давление? Электромагнитное излучение? Кислород?.. Вы на самолете летали? Ну и как? Понятно, что страшновато, когда трясет, а самочувствие как? Ничего вроде было? Ну, вот! В салоне самолета атмосферное давление не 760, а 650 мм рт. ст., разреженный и крайне сухой воздух. Ровно такое же содержание кислорода, как если бы вы находились в горах на высоте 2000 метров. Из-за пониженного давления все газы внутри вашего организма расширяются, в крови снижается содержание кислорода, слизистые сохнут. И резко повышенный фон той самой радиации. И что? Вы это реально почувствовали? Тогда о какой метеочувствительности вы говорите?
Но давайте я не буду раздражать читателей категоричным утверждением, что метеочувствительность — миф! Все равно в это никто не поверит, да отчасти этим сомнениям есть основания. Мы — часть глобальной экосистемы, и логично предположить, что она оказывает на нас определенное влияние. Но в том-то и дело — именно предположить! Зарегистрировать это воздействие или доказать, что именно оно влияет на ваше самочувствие, объективными методами мы не можем. Общеизвестно, что старые раны и переломы начинают болеть, безошибочно предсказывая изменения погоды. Это несомненный факт, но зафиксировать какой-либо реальный физический феномен, который стоит за ним, мы не можем. Так и животные каким-то образом предчувствуют землетрясение и многие природные катастрофы.
Все помнят жуткое цунами 2004 года, унесшее многие тысячи жизней, которое под один несчастливый Новый год пронеслось по Таиланду и другим странам Юго-Восточной Азии. Случилось так, что как раз тот Новый год я полетел встречать в путешествии Таиланд — Бирма — Лаос. И начинали мы его с Таиланда. Сначала взяли билеты на пятницу, ну, чтобы, как все, увеличить отпуск за счет выходных. Но что-то у меня не складывалось, и мы поменяли билеты на субботу — жена еще очень ворчала! Но, потеряв деньги за обмен, мы спаслись от колоссальной угрозы! Цунами произошло в субботу утром, когда мы только подлетали к Таиланду. Огромная волна смыла десятки тысяч людей, превратила цветущее побережье и дорогие отели в болото с трупами! Аэропорт представлял собой муравейник, по которому бегали полуодетые израненные люди, от руки писались и вывешивались списки пропавших, слезы, обезумевшие глаза. В общем, ужасная трагедия…
Так вот, в то утро с десяток туристов спаслись именно благодаря этой таинственной способности животных предчувствовать стихийные бедствия. Эти счастливчики решили с утра покататься на слонах (кто был — знает, какой это популярный в Таиланде туристический аттракцион). Только они уселись на слонов, как те заволновались, захлопали ушами и, несмотря на крики и удары погонщиков по лбу между глаз (погонщик сидит у слона на шее), рысью кинулись от побережья в гору. Когда животные наконец остановились, перепуганные туристы посмотрели вниз и увидели, как гигантская волна смывает побережье с пальмами, набережными и отелями!
С субъективными ощущениями мы разобрались: у 99 % эта связь с изменениями погоды мнимая, зависящая от степени этой самой мнительности, от настроения человека, от его способности переносить стресс и склонности к депрессиям. Вот ты в городе: слякотный декабрь, жижа под ногами, грязь, низкие тучи, моросит дождик. Все плохо: сонливость, голова болит, колени, поясница… Сел в электричку или машину, выехал за город, а тут и грязной жижи нет, и ветерок свежий, только что выпавший снежок еще не растаял. И проясняется голова, и появляется бодрость. А ведь с погодой ничего не произошло, она все та же! Или пример пожестче: идешь ты такой разбитый и сонливый с болью в висках по пешеходному переходу, а на тебя несется автомобиль! Еле выскочил, обругал водителя в сердцах, и вот ни боли, ни сонливости больше нет!
Но у 1 % (или 0,0001 %, кто же знает?!) метеозависимость есть проявление сбоев настройки адаптации организма к изменениям погодных условий — то, что мы в норме чувствовать не должны. Эта суперчувствительность может быть и проявлением хронических заболеваний (щитовидной железы, например, или надпочечников), и вариантом соматоформных расстройств (читайте мою книгу «Призраки»).
Работа врача при обращении к нему пациента с жалобами на плохое самочувствие, которое он связывает с изменениями погоды, состоит как раз в том, чтобы рассмотреть все варианты и не пропустить скрытой патологии. Помните Л. Н. Толстого и его «Смерть Ивана Ильича»? Там Иван Ильич тоже связывал своё состояние с ушибом плеча, а за этим стояла запущенная онкология! Больные часто пытаются объяснить свое плохое самочувствие какими-то банальными вещами, а вот врач должен разобраться во всем детально.
Глава 4
Кому что на роду написано
«Генетика — продажная девка империализма»
Наверное, самое главное, что определяет набор болезней и саму продолжительность жизни, — это наследственность.
Генетика в нашей стране прошла путь от «продажной девки империализма» до повседневного элемента нашего быта. Я имею в виду ГМО.
Вы думаете: «Уж я-то эти ГМО точно не ем, всегда смотрю, что покупаю!» Ага, как бы не так! Надпись «Без ГМО» — не более чем маркетинговый ход. Я видел даже пачку обычной соли с такой надписью. Практически весь картофель, кукуруза, соя (хоть мы и не китайцы, но она — составная часть множества продуктов пищевой промышленности), давно генно-модифицированы. Пример — мясо: многие виды скота выращивают с применением генной инженерии, чтобы повысить устойчивость к заболеваниям и увеличить производительность. Такое повсеместное распространение ГМО не от хорошей жизни, иначе сегодня планету не прокормить. Поэтому, нравится нам это или нет, никуда от ГМО не деться! Потенциальный вред? Не знаю. Самое главное, что никто не знает! Прямой угрозы вроде нет, во всяком случае, широкое применение трансжиров, сахара, консервантов, скорее всего, убьет нас раньше, чем мы могли бы дожить до каких-то не определенных пока вредных последствий применения ГМО… А будущие поколения? Ну, сначала им надо выжить и элементарно не умереть с голода. Мой друг, инженер-генетик, как-то полушутя предложил мне бизнес: «А давай я выведу такой сорт елей, что они будут фосфоресцировать в темноте? Технически подсадить ген от фосфоресцирующих водорослей не сложно. Будем продавать для дач!»
Представляете жутковатую картину: идешь вечером по участку, а кругом ели мерцают мертвенно-бледным цветом? Брррр! Я тогда посмеялся, а вот нашлись люди и подобный бизнес построили. Модифицировали ген у аквариумных рыбок, и они стали яркими и флюоресцирующими! Называются GloFish. Пользуются успехом!
«Наследственная предрасположенность» — таким пунктом начинается список факторов риска практически всех известных заболеваний. Генетическая предрасположенность может прослеживаться в отдельных семьях и у целых народов, носителей той или иной группы крови, например. Рассеянный склероз распространен среди жителей Северной Европы, Австралии и Новой Зеландии и редко встречается у негров и американских индейцев. Язва желудка чаще поражает людей с первой группой крови. «Периодическая болезнь» — так и называется средиземноморская лихорадка — потому что намного чаще она поражает греков, евреев и армян. Примеры можно приводить бесконечно. Скажу лишь, что больше трети всех известных детских заболеваний имеют выраженную генетическую предрасположенность, остальные — результат наложения неблагоприятных внешних факторов на ту же, пусть и не так явно выраженную, генетическую предрасположенность.
Для врача принципиально важно знать семейную медицинскую историю пациента и учитывать этнические и другие особенности. Например, носительство генной мутации (BRCA), увеличивающей риски рака груди и яичников, не превышает 1:1000 в обычной популяции. Но у евреев-ашкенази это соотношение уже 1:50! Поэтому для таких пациенток и рекомендации будут совсем другими.
Мы потихоньку утрачиваем традиции классической медицины. Сотни лет знания доставались эмпирическим (опытным) путем и передавались от поколения врачей к поколению. Сегодня мы стали свидетелями того, что за всеми этими знаниями стоят математически точно определенные генные мутации, прослеженные в мельчайших деталях. Генетик вам безошибочно назовет ту часть ДНК, где существуют особенности, отвечающие за течение той или иной болезни, и тип мутации.
Если во времена моего обучения в институте об этом вообще не упоминалось, то сегодня генетика — один из основных разделов клинической медицины! Еще в 90-е, при подтверждении медицинского диплома в Америке, у меня были единичные и довольно примитивные вопросы по медицинской генетике; сегодня же мне необходимо дополнительно читать, чтобы понять современные тексты о патогенезе различных болезней, иначе я просто теряю нить в непрерывных аббревиатурах, аллелях, «мутациях в обогащенных лейцином повторной киназа-2 генах хромосомы 12р11.2–q13.1». Не шучу: без понимания этого самого «обогащенного повторного» чего-то там дальше в патогенезе (болезни Паркинсона в данном случае) не продвинешься! Как-то я плохо себе представляю кого-то из наших практикующих врачей, хотя бы пытающихся прояснить для себя тему медицинской генетики. А ведь сегодня это необходимо для правильного лечения многих болезней! Помимо того, что многие из лекарств — продукт генной инженерии, вмешательство в генные мутации с целью исправления дефекта входит в стандарт лечения некоторых заболеваний. Так, уже в 1999 году каждый четвертый ребенок, страдавший синдромом тяжелого иммунодефицита, лечился с помощью генной терапии.
Небольшая ремарка, родившаяся уже после написания этих строк. У меня над рабочим столом висит небольшая фотография моего знаменитого деда-академика. Есть и его портреты (два!), и большая парадная фотография, сделанная фотографом Брежнева Мусаэльян, но эта — любимая! На ней дед в распахнутом белом халате на широких плечах, опершись на кафедру одной рукой и чуть подавшись вперед, напряженно что-то объясняет аудитории. Глаза прищурены, фигура и поза пышут энергией, за что я эту фотографию очень люблю! Она датирована 1964 годом. Висит у меня в кабинете уже несколько лет, и я ежедневно на неё смотрю. Но никогда не всматривался в плакатик, висевший за спиной деда. Это было еще до эпохи диапозитивов — какие-то рисунки, цифры, видимо, по теме его лекции. И только сейчас, во время написания этой главы про генетику, я обратил внимание на эти его иллюстрированные пособия за спиной. И что же, вы думаете, там изображено? В 1964 году? — Фрагменты хромосом и варианты их мутаций! Еще Трофим Денисович Лысенко, живой и очень даже бодрый, а тут — доклад по генетике! Но спустя 10 лет в медицинских институтах генетику уже/еще не преподавали!
Гены не только определяют набор болезней, они же и защищают. Отсюда все эти истории, что «мой дед всю жизнь пил, курил махорку, ел сало и умер в 96 лет, попав пьяным под трактор»! Датские ученые проводили длительное наблюдение за жизнью близнецов. 20,5 тысяч человек, рожденных в 1870–1910 годах, были прослежены до 2003–2004 годов. Исследование показало, что если для тех, кто дожил до своих 90 лет, очень важны были правильный образ жизни и отказ от вредных привычек, то те, кто прожил за 100, частенько и покуривали, и выпивали… То есть они имели набор защитных генов. Вообще, долголетие также генетически обусловлено: те, у кого в роду есть прямые родственники, возраст которых превышает 100, имеют шанс перешагнуть 100-летний рубеж в 17 раз больший, чем те, у которых таких родственников нет. Известны гены, защищающие и от инфекционных болезней. Есть пациенты, которые, заразившись ВИЧ-инфекцией, никогда не переходят в синдром развернутого иммунодефицита.
Уже в 1999 году каждого четвертого ребенка
с синдромом тяжелого иммунодефицита лечили
с помощью генной терапии.
От понимания медицинской генетики до персонализированной медицины — рукой подать.
Лечим не болезнь, а больного. Нам всем знаком этот тезис еще советской медицины — индивидуальный подход, ориентиры на субъективные особенности человека и его предпочтения.
— У вас плохое самочувствие при температуре 37,3?
— Вот вам Пирамидон!
— Болит голова при давлении 130/90?
— Вот вам Коринфар под язык!
— Вы не переносите ампициллин, голова кружится?
— Заменим на Бисептол!
— Вы хорошо себя чувствуете при уровне сахара крови 10?
— Ну и ладно, дальше снижать не будем.
И кого волновало, что от пирамидона у больного вскоре отказывали почки, от Коринфара под язык случался острый инфаркт, что от ампициллина головокружения не бывает, а замена его на бисептол оставляет больного беззащитным перед данной инфекцией, что уровень сахара 10 неминуемо вскоре «посадит» почки и сосуды пациента…
Индивидуальный подход означал, что, может, у кого-то там и «посадит», а вот у этого конкретного индивидуума — нет. Не должен! — Почему не должен?
— Ну, не знаю, не должен — и всё, я так думаю!
Вся страна играла в русскую рулетку: врачи назначали лечение и ставили диагнозы, кому как Бог на душу положит, оправдывая именно «индивидуальным подходом»! Вы читаете и узнаете сегодняшнюю ситуацию в поликлиниках и больницах вашего города или района?..
Знаю, постулат «Лечим не болезнь, а больного» очень живуч! И крайне вреден — сколько бед на его совести! Не обижайтесь за советскую медицину, я сам родом из нее и очень ей благодарен! В то время статистической обработки миллионов килобайт информации еще не существовало, клинические испытания были в самом зародыше, а математически проверенные данные, на которые можно было надежно ссылаться, отсутствовали. Всё опиралось исключительно на эмпирический опыт, как и столетия до этого. Медицина была искусством, врач брал чутьем, интуицией и озарением.
Но в 80-х годах рвануло! Клинические испытания и статистическая обработка длительных обширных наблюдений произвели революцию в медицине!
Дигоксин (производное растения наперстянки, той самой, про которую знаменитый немецкий клиницист Бернгард Наунин сказал: «Если бы не было наперстянки, я бы не хотел быть врачом!»), лекарство № 1 при сердечной недостаточности, оказался неспособным продлить жизнь большинству больных. Сократить сроки госпитализации — да, улучшить качество жизни — да, а вот статистически достоверно продлить жизнь — нет! А так называемые бета-блокаторы, которые были прямо противопоказаны при сердечной недостаточности, таким больным жизнь как раз и продлевают! (Доказано еще 30 лет назад, а в инструкциях к применению эти показания отсутствуют до сих пор, и весь мир успешно их применяет «офф-лейбл», за рамками официальных предписаний!)
Лечение аритмий может быть опасней просто наблюдения за больным; длительная госпитализация для любого пациента снижает шанс на благоприятный исход; острый инфаркт надо лечить хирургически; мерцательная аритмия чревата не аритмией самой по себе, а в первую очередь «выстреливанием» тромба и нуждается в постоянном лечении кроверазжижающими препаратами; внутрибольничная инфекция опаснее всех остальных — и проч., и проч., и проч.!
Пришло понимание генетической предрасположенности к подавляющему числу болезней, влияние вирусов и факторов окружающей среды на генные мутации, появились математические модели прогноза и эффективности тех или иных лечебно-диагностических процедур, иммунология поражала воображение своими перспективами, кардиохирургия стала рутиной в работе каждого мало-мальски крупного госпиталя… За рубежом…
Эффект от приема одного и того же лекарства
может отличаться в 1000 раз — в зависимости
от генетических особенностей человека!
У нас в это время выводили в чистое поле войска из Восточной Европы (разворовывая все в масштабах, невиданных ни до, ни, надеюсь, после!), сдавали союзные республики одну за другой, кровоточили по линии разрыва… Совершалась величайшая в истории трагедия развала Великой империи, похоронившая под своими обломками миллионы людей — и жизней, и судеб! Какие там бета-блокаторы, какая иммунология, какие исследования — йода и бинтов не было! А когда пережили-выжили — время ушло! Той, привычной для нас, медицины в мире больше не было! Там пришла другая медицина — медицина, где главными дисциплинами стали математика, медицинская статистика, биотехнология, генетика, иммунология, медицинская этика. Где правят доказательная медицина и клинически доказанные алгоритмы и протоколы лечебно-диагностических действий практически во всех ситуациях. Где лечат в первую очередь болезнь, понимая, что для каждого индивидуального больного будет куда больше пользы, если к нему применят варианты, выверенные на сотнях тысяч больных, а не те, что основаны на весьма ограниченном опыте отдельно взятого врача. Где благодаря такому подходу резко снизились заболеваемость и смертность и увеличилась средняя продолжительность жизни.
Мы только-только стали выправляться, восстанавливаем промышленность, армию, сельское хозяйство, медицину. Нигде это не происходит легко. И особенно в медицине. Можно вложить в нее большое количество нефтедолларов, но менталитет врачей и их преподавателей так сразу не изменишь!
Вот по старинке и лечим «не болезнь, а больного». И самое интересное здесь: дождались, что к такому подходу теперь возвращается и мировая медицина. Только индивидуальный подход у них обозначает не разговор по душам, а назначение лекарств и исследований исходя из индивидуального генетического набора пациента. Это направление и получило название «персонализированная медицина». Сегодня мы видим только её первые ростки, но подождите — увидите, скоро рванет, как тогда, в 80-е!
Доказано, что эффект от приема одного и того же лекарства у одинаковых по весу людей может отличаться в 1000 (тысячу!) раз, в зависимости от генетических особенностей человека! Практически все противоонкологические препараты назначают сегодня (должны назначать) в зависимости от так называемого «единичного полиморфизма нуклеотидов», который и определяет индивидуальный метаболизм действующего вещества у каждого конкретного больного. (Не вдаваясь в подробности, что такое «единичный полиморфизм» — достаточно, что вы попытались выговорить это слово, — скажу: эта генная мутация встречается у 1 % здоровых людей.)
Незаменимое при проведении ангиопластики (устранение бляшки в сосудах сердца и установки стента, чтобы предотвратить её рецидив) лекарство Клопидогрел (Плавикс) должно назначаться по результатам генетического анализа. Есть такая комбинация генов, при которой Плавикс без вариантов вызовет сильнейшее кровотечение! У нас подобная методика пока недоступна, и 0,3 % людей, принимающих Плавикс, имеют риск умереть от кровоизлияния. Только об этом не знает ни пациент, ни его врач!
Как-то я обсуждал эту проблему с одним моим пациентом — умником, бывшим министром и очень хорошим человеком.
— 0,3 %? — спросил он. — При таком раскладе можно играть!
— Это для меня, лечащего врача, статистика обозначает 0,3 %… Если из 1000 закровят 3, — ответил я. — Но если это, не дай Бог, случится с вами, то для вас это будет обозначать все 100 %: стали принимать — и случилось!
Вот и накаркал: мой пациент стал принимать и через день — кровоизлияние в мозг…
Всеми этими вопросами и занимается новая и бурно развивающаяся наука — фармакогенетика. Эффективность препаратов, силу и скорость их воздействия, риск побочных действий — все это в значительной мере можно предсказать, зная генетические особенности каждого индивидуального человека.
Вот еще несколько примеров.
> Многим известен кроверазжижающий препарат Варфарин, подавляющее большинство больных с мерцательной аритмией принимают это лекарство. Основное его неудобство — узкое «терапевтическое окно». Доза чуть меньше — и оно не действует, чуть больше — может начаться кровотечение. Для контроля за этим необходимы анализы крови (называется МНО). Так вот, у четверти людей имеется такой вариант сочетания генов, при котором риск кровотечения при применении Варфарина особенно велик! (Не удержусь и назову ген, чтобы понимали, каково приходится современным студентам-медикам: VKORC1 — «ген, кодирующий эпоксид-редуктазный комплекс витамина К». М-да…)
> Сильное обезболивающее Кетамин. Кстати, очень мало даже врачей знают (а ведь должны были бы!), что это лекарство, помимо официального предназначения, с успехом применяется «офф-лейбл» для лечения депрессий, устойчивых к антидепрессантам. Люди с различным генотипом реагируют на него совершенно по-разному.
> Аллопуринол — лекарство для лечения подагры, сам принимаю его много лет… Набор тех или иных генных вариаций определяет наличие или отсутствие побочных явлений! Поэтому имеет смысл определиться заранее. Особенно китайцам, тайцам и корейцам — у них наиболее часто прослеживается неблагоприятный для приема Аллопуринола генотип.
> Известное многим противосудорожное и обезболивающее лекарство Финлепсин (Тегритол) может вызвать тяжелые поражения кожи у людей с определенными генетическими особенностями.
> Средство от кашля и обезболивающее Кодеин может не действовать вовсе на определенную группу пациентов. Кодеин — это «про-лекарство»: при приеме внутрь оно метаболизируется и переходит в активную форму, но не у всех. Люди с некоторыми генными вариациями не метаболизируют Кодеин вовсе.
> Можно предсказать не только действия лекарств, но и, например, успешность попытки бросить курить! При исследовании курильщиков выяснили, что те из них, кто имеет генотип, для которого свойственен дефицит определенного белка, выстилающего внутреннюю поверхность бронхов, бросят курить значительно легче, чем те, у которых стандартный генотип. Соотношение успешно бросивших по этим двум группам составляет 3:1 соответственно.
Я думаю, что мысль понятна, примеров множество, не будем утяжелять текст. Вообще, побочные действия лекарств в 50 % случаев обусловлены именно генетикой человека.
Но если уж расшифрован геном человека (в США любой человек может сделать этот анализ за 1000$, у нас — дороже), известны комбинации генов, ответственных за предрасположенность к различным болезням, раз мы знаем, при каких генотипах эффект и побочные действия лекарств наиболее (и наименее) выражены, — то за чем же дело стало? Значит, наступила новая эра в медицине? Да, наступила. В 2015 году в США президент Барак Обама провозгласил курс на персонализированную медицину. Только «И давно уже нет той Амальи, и в музее пылится седло…» Обаме не повезло с его начинаниями в области медицины. Первым же указом новый президент отменил реформу медицинского обеспечения, так называемую «Обамакеар». А с переходом на персонализированную медицину возникли определённые объективные трудности. И дело тут вовсе не в Обаме, а в том, что «сколько ни говори “халва”, во рту слаще не станет».
Эффективность препаратов,
силу и скорость действия можно предсказать,
зная генетические особенности человека.
Проблема № 1 — недостаточная грамотность врачей в вопросах генетики и фармакогенетики. Эти области медицины развиваются столь стремительно, что знаний, полученных в медицинском институте, не хватает. Даже в Америке и в Европе. Эксперты всех стран указывают на недостаток у врачей знаний по современным вопросам генетики как на основное препятствие для развития персональной медицины.
Проблема № 2 — отсутствие длительных клинических наблюдений, которые могли бы обосновать медицинские рекомендации исходя из результатов генотипирования. Сегодня их каждый может трактовать как хочет. Провели эксперимент: больного послали в 6 разных лабораторий генетического тестирования. Потом сравнили полученные данные — в плане определения генных вариаций они практически полностью совпали. А вот рекомендации разных врачей по результатам генетического анализа отличались друг от друга, иногда кардинально!
Проблема № 3 — дороговизна анализов при том, что выбор вариантов лечения или профилактики очень скуден. Допустим, обнаружены гены, обусловливающие выраженное повышение «плохого» холестерина. Что так, что эдак, надо давать статины — другого эффективного лекарства нет! Казалось бы, если вам сказали, что набор генов увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, то надо бросать курить, худеть и бегать! Кого-то, может, и пронесет, а вот вас, с такой наследственностью, — точно нет. Не тут-то было! Медики специально провели исследование — опросили 2000 человек с неблагоприятным набором генов. Получив результаты исследования, такие пациенты, вопреки ожиданиям, и пальцем не пошевелили, чтобы снизить риски, на которые обрекает их генетика! Очень мало кто бросил курить, снизил вес и занялся физическими нагрузками.
Проблема № 4 — невысокая способность генетического анализа реально предсказывать заболеваемость у здоровых людей. Действительно, если у человека обнаружен тот или иной вариант генной мутации, то, как правило, это не обозначает, что болезнь неминуемо наступит. Какие-то мутации более «патогенны», какие-то — менее, но практически всегда мы говорим лишь о степени вероятности, а не о роковой предопределенности. Например, тромбозы. Наличие генной мутации (так называемый «фактор Лейдена») увеличивает риск тромбозов в 6 раз. Но частота тромбозов в общей популяции — всего 0,2 %, поэтому искать эту мутацию у всех бессмысленно. Другое дело — пациенты с повторными тромбозами. В этой группе «фактор Лейдена» обнаруживается у каждого 4-го, вот там генетический анализ оправдан. Подавляющее большинство генетических мутаций, которые определяются у здоровых людей, на практике означает увеличение рисков всего на доли процента. По сравнению с вероятностью тромбозов из-за вредных привычек, ожирения, сидячего образа жизни такая прогностическая ценность генетического анализа, мягко говоря, «не смотрится».
Побочные действия лекарств в 50 % случаев
обусловлены генетической предрасположенностью
конкретного человека.
Реже встречаются более значимые генетические мутации. Например, BRCA, при которой риск рака груди достигает 80 %, а онкологии яичников — 40 %. Это «мутация Линча», повышающая риски рака толстого кишечника, наследственный полипоз кишечника и некоторые другие. Поэтому иногда пациентке с BRCA удаляют грудь профилактически, заменяя ее имплантом («эффект Джоли»). Люди с синдромом Линча начинают профилактическую колоноскопию не в 50 лет, как положено, а на 10 лет раньше того возраста, когда онкология толстого кишечника была обнаружена у его ближайшего родственника.
Проблема № 5 — как должны реагировать на наличие у здорового человека той или иной генной мутации страховые компании? Поднимать цены на страховку здоровья? А как вы хотели? Шанс заболеть, хоть незначительно, но выше. Сейчас в странах со страховой медициной активно обсуждают этот вопрос. Пока — под флагом недопущения дискриминации пациентов по данным генетического анализа. Но, мне кажется, при дальнейшем развитии персонализированной медицины страховые компании будут учитывать особенности генома человека.
Генетика генетикой, но каждому из нас хочется пожить подольше. Другое дело, мы сами далеко не всегда прикладываем необходимые усилия. Но не буду морализировать. Хочется «живой воды», чтобы выпил — и жизнь продлилась. В конце книги на с. 240–242 расскажу вам про подарок духов острова Пасхи человечеству.
Глава 5
Микробиом, или Кто в доме хозяин
Хронологически мой приход в медицину совпал с началом очередного витка её развития. Стала бурно развиваться химиотерапия онкологических заболеваний, заявила о себе интервенционная кардиология (когда бляшки в сосудах начали выявлять и удалять непосредственно во время катетеризации сердца), появились новые классы лекарственных препаратов, определившие успехи медицины и снижение смертности населения все последующие годы (Капотен, Нифедипин, бета-блокаторы), доказано инфекционное происхождение язвенной болезни. Предыдущий такой виток был ознаменован открытием и внедрением антибиотиков, последующий пришелся на 90-е годы, когда такая сугубо, казалось бы, мирная наука, как статистика, все перевернула с ног на голову, и врачи в борьбе с болезнями перестали походить на детишек, играющих в жмурки с завязанными глазами и передвигающихся на ощупь! И все эти десятилетия развивалась превентивная (профилактическая) медицина. Выявлялись условия, при которых болезнь наступает особенно часто, они и были названы факторами риска. На их наличии и сочетании определялся прогноз наступления заболевания, и предлагалось профилактическое лечение. Курение, сидячий образ жизни, неправильное питание, наследственность — пример самых распространенных факторов риска для онкологии и сердечных заболеваний. Накоплены целые библиотеки исследований и доказательств, выстроена система скрининга (диспансеризации) для выявления факторов риска (уровень холестерина, сахара, кровяного давления) — и вдруг оказалось, что самый главный фактор мы все эти годы пропускали! Хотя еще более 100 лет назад на него указывал наш гениальный соотечественник, российско-французский ученый Илья Мечников.
Удивляетесь про Мечникова? Наиболее плодотворную часть жизни Илья Мечников прожил в Париже, возглавляя Пастеровский институт. Нобелевская премия пришлась на тот же период. Он и умер во Франции, прах его покоится, по завещанию ученого, в помещении Старой библиотеки того же Института Пастера…
Этот главный фактор называется микробиом. Термин «микробиом» появился лишь в последнее десятилетие, но он обозначает нечто столь же древнее, как сама человеческая раса: колонию микроорганизмов, населяющих наше тело.
В каждом человеке их миллионы миллионов, совокупная масса бактерий нашего тела приблизительно равна массе нашего мозга или печени: полтора килограмма. Целая планета древнейших на Земле живых существ, поселившаяся в каждом из нас! Мы с ними представляем одну экосистему, и наши взаимоотношения выходят далеко за рамки «Я хозяин — ты дурак! Вот как сейчас антибиотики приму, будешь знать!». Исследования микробиома и его роли в патогенезе различных заболеваний приводят к выводам, от которых начинает кружиться голова! Создается впечатление, что мы на пороге переосмысления не только всей мировой медицины, но и понимания человеческой сущности!
У каждого из нас набор из примерно 20 тысяч генов. Совокупный набор генов микробиома внутри каждого из нас — от 2 до 20 миллионов! Наши гены влияют на состав генов микробиома, но и гены входящих в его состав микроорганизмов точно так же влияют на наши. Только их генов тысячекратно больше! В предыдущей главе мы говорили про влияние этих 20 тысяч наших генов на здоровье, болезни и продолжительность жизни. Что же тогда могут сделать эти иные, дополнительные 20 миллионов генов внутри нас, учитывая, что они способны к «горизонтальной мутации»! Иными словами, они могут передавать мутацию не по наследству от мамы с папой к детям «вертикально», а просто от соседа к соседу, от клетки к клетке, через соприкосновение! И кто мы тогда? Царь и пуп природы или просто почва, среда обитания для бактерий-хозяев?!
Прежде чем углубляться дальше, давайте определимся в терминах. Бактерии — микробиом, нарушение баланса бактерий —
Знакомьтесь — планета «микробиом». Подавляющая масса микроорганизмов населяет просвет толстого кишечника, носоглотки, бронхиальное дерево, лёгкие (напрасно мы считали, что они стерильны!), половой тракт, кожные покровы. Все эти микроорганизмы объединены в различные колонии-государства: точь-в-точь как человечество, с разными задачами и целями, с разными возможностями влияния на человеческий организм. Фабрика нашего иммунитета, что гениально предвидел Илья Мечников. Иммунитет как раз и вырабатывается на границах соприкосновения бактерий и нашего организма. И во многом от нас зависит, каким он будет!
В США живут странные, на взгляд многих, люди — амиши. Отказываются от машин и электричества, пашут на волах и лошадях, живут на земле, как многие поколения за тысячи лет до нас. Прошлым летом было опубликовано исследование, которое показало, что дети амишей практически не болеют бронхиальной астмой и аллергией, тогда как их соседи по той же местности, но живущие обычной, нормальной жизнью, страдают этими заболеваниями в полной мере, как в среднем по стране. Объяснение простое: постоянный контакт этих детишек с домашними животными, пылью и грязью обеспечил раннюю колонизацию организма бактериями и своевременную выработку иммунитета к ним. Тут чем раньше, тем лучше! Отсюда рекомендации — хочешь избежать аллергии у своего ребенка? Заведи собаку или кошку, вози ребенка на дачу, в деревню, чтобы он мог контактировать с домашними животными и… Пусть грызет ногти! Да-да, бразильцы додумались и опросили массу детей-астматиков: среди них почти никто ногти не грыз, а здоровые дети — сплошь и рядом!
Если бы только иммунитет! Работы, доказывающие влияние микробиома на — вдумайтесь! — поведение человека, исчисляются уже десятками! Я уже писал об этом в предыдущих книгах: с каждым годом доказательства множатся! Люди — носители токсоплазмы, обожают кошек! Ну а как же, кошки — необходимый компонент в жизненном круге токсоплазмы, вот та и обеспечивает своим живым пушистым инкубаторам комфортную среду (я, видимо, заражен токсоплазмой с самого детства: обожаю кошек!). От типа микробиома зависят и наши пищевые пристрастия — и это понятно, та или иная диета может очень сильно влиять на микромир, вот он и руководит нашим аппетитом и предпочтениями!
Поделиться книгой: