Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

С точки зрения принципов круговой причинно-следственной зависимости процесс принимает форму круга с взаимными воздействиями и ответными реакциями переменных. «Когда вступает в игру такой круговой процесс, перестает существовать начало или конец, а имеет место лишь система взаимного влияния между переменными. Из этого вытекает необходимость изучения феномена во всей его глобальности, с учетом того, что каждая переменная всегда проявляет себя в зависимости от ее отношений с другими переменными и от контекста ситуации. Отсюда следует констатация: сумма отдельных частей не эквивалентна целому, и изоляция единичной переменной для изучения ее характеристик непременно приводит к редукционизму и к искажениям в познании, в результате чего не формируется целостного представления об особенностях единичной переменной и не происходит реконструкции всего процесса взаимоотношений. В связи с этим возникает необходимость изучения феноменов взаимодействия, поскольку именно они вместе с индивидуальными характеристиками переменных определяют протекание процесса и проявление каждой отдельной переменной. Только посредством наблюдения за этой динамикой и за управляющими ею правилами можно получить корректное представление об отдельных феноменах и об их происхождении» (Нардонэ, Вацлавик, 2005, 55–56.).

Эта новая эпистемология вошла в область клинической психологии лишь несколько десятилетий назад благодаря ученым школы Пало Альто (Бейтсон, Вацлавик, Уикленд и др.). Применяя подобный новаторский подход в области клиники, они произвели самую настоящую коперниковскую революцию внутри психологических и психиатрических дисциплин. Но, к сожалению, для того чтобы научные новшества достигли широкой публики и вошли в понятия народного здравого смысла, необходимо время более длительное, нежели несколько десятилетий.

Стараясь прояснить ситуацию человеку, задающемуся вопросом, «почему» у него возникла та или иная фобия, необходимо прежде всего прибегнуть к утверждению, что знание причин расстройства не является необходимым и полезным условием для избавления от самого расстройства.

Другими словами, для того чтобы вызвать изменения в фобической и обсессивной ситуации с целью полного избавления от расстройства, нет необходимости в знании его причин или в знании того, как оно развивалось на протяжении лет. В то же время представляется необходимым изучение того, каким образом функционирует «здесь и сейчас» система восприятия реальности и реакций на нее, свойственная данному человеку, а именно — как действует то, что мы называем «перцептивно-реактивной системой» субъекта. Изучение перцептивно-реактивной системы позволяет (как мы увидим это в третьей главе) разрабатывать и применять стратегии, способные изменить дисфункциональную систему восприятия реальности и ответных реакций на нее и, таким образом, привести субъекта к быстрому и эффективному решению своих проблем.

Несмотря на доказанность бесполезности поиска в прошлом причин для решения существующей в настоящем проблемы, читатель, наиболее вдохновленный очарованием путешествий внутрь человеческой души, может утверждать, что раскрытие причин расстройства являет собой настоящее интеллектуальное наслаждение и посему является серьезным развлечением. К сожалению, и в этом случае подобный читатель попадает в целую серию ловушек, запрятанных внутри общения субъекта с самим собой и общения субъекта с другими людьми (в данном случае с психотерапевтом), направленных на — в буквальном смысле — «построение» предполагаемых причин на основании принятой терапевтом теории. Для еще большей ясности: для того чтобы докопаться до причин присутствующей в настоящий момент проблемы, проводится анализ отчета пациента/пациентов, основывающегося на его воспоминаниях о прошлой жизни и о возникновении проблем. Отчет пациента уже является первой «интерпретацией» реальности, искаженной его современными идеями, убеждениями и эмоциями по отношению к прошлому, а посему подобный отчет является малодостоверным.

Кроме того, к этому добавляется вторая «интерпретация» реальности, осуществляемая терапевтом, который интепретирует и объясняет причины присутствующей в настоящий момент психологической проблемы в свете своих собственных теорий. Представляется очевидным, что подобные переходы через интерпретацию и коммуникацию искажают «изначальную реальность», выстраивая интепретацию, которая затем становится «новой реальностью», созданной взаимодействием между пациентом/пациентами и терапевтом. Кроме того, даже если при поиске ответа на вопрос, почему проблема возникла, нам и удалось бы полностью изолировать факты от интерпретации и от теорий, то при формулировании объясняющей причинной теории мы столкнулись бы с проблемой, поднятой современной конструктивистской эпистемологией (von Glaserfeld, 1984; von Foerster, 1973; Watzlawick, 1988) в отношении теорий, которые объясняют все, а именно — так называемых «автоиммунизирующих теорий».[8] Проблема находит свое выражение в единственности и неповторимости каждой отдельной человеческой личности, или, лучше, человеческой системы с ее особенными характеристиками отношений с самой собой, с другими людьми и с окружающим миром. Посему, даже если сходные между собой события, пережитые разными людьми, принимаются в качестве возможных непосредственных причин существующей в данный момент проблемы, то при этом забывается, что любая реальность изменяется в зависимости от точки зрения, с которой она воспринимается и перерабатывается. Стало быть, одно и то же событие, пережитое людьми с различным типом отношений с самими собой, с другими людьми и с окружающим миром, приводит к радикально отличающемуся опыту, который не может быть рассмотрен в качестве причин проблемы. С этой точки зрения принимается так называемая «теория единичного случая» («single case theory»), в которой для объяснения причин каждого отдельного случая желательна своя специфическая теория.

По нашему мнению, все эти проблемы происходят из-за поиска причины проблемы, который ошибочен с эпистемологической точки зрения. Другими словами, как выразился бы Витгенштейн, слишком часто оценивают, правилен или ошибочен ответ, не оценивая при этом, корректен ли задаваемый вопрос. В рамках подхода, нацеленного на поиск решения проблемы, представляется важным переход от подобного «почему существует проблема» к тому, «как она функционирует». Переход от анализа содержания к анализу процесса. Переход от семантического анализа к прагматичной оценке функционирования проблемы. Переход от эпистемологической физикалистской и детерминистской модели к эпистемологической кибернетической и конструктивистской модели (Ashby, 1954, 1956; Wiener, 1947, 1967, 1975; Bateson, 1967, 1972, 1980; Keeney, 1983; Watzlawick, 1967, 1974, 1980; Weakland, 1974). Переход от ригидной линейности между причиной и следствием к концепции взаимодействия между сопротивляемостью и решением проблемы внутри проблемной ситуации (Watzlawick et al, 1974). Согласно этой альтернативной методологической позиции, функционирование определенной человеческой системы изучается посредством вмешательства, направленного на изменение ее функционирования. Считаем возможным утверждать, что в нашем случае вызывая изменения и решая проблему страха, паники и фобий на широкой выборке субъектов при помощи процедуры, имеющей изоморфную проблеме структуру, мы получили знание о том, как функционируют — с точки зрения динамики — те человеческие системы, которые управляются фобическим восприятием окружающей реальности и фобическими реакциями на нее.

Исходя из этого, становится возможным сформулировать теорию, относящуюся не к тому, «почему» возникают страхи, а к тому, как функционируют перцептивно-реактивные процессы, характерные для людей, страдающих фобическими расстройствами. Другими словами, сформулировать не объясняющую (причинную) теорию страха, а кибернетическую теорию страха. Полученная нами информация относится скорее не к образованию, а к устойчивому существованию проблемы, поскольку перцептивно-реактивные фобические процессы познаются посредством стратегического вмешательства, разрушающего своеобразную извращенную игру взаимодействий, которые поддерживают «равновесие» фобической перцептивно-реактивной системы. Поэтому мы считаем, что самая важная особенность данной главы заключается именно в том, что мы не задерживаемся на происхождении обсуждаемых проблем.

Нашим альтернативным предложением является гипотеза о том, «каким образом» фобические расстройства функционируют. Это гипотеза, позволяющая заострить внимание на детальном изложении того, «как» подобные расстройства существуют и проявляют тенденцию к обострению, поскольку для достижения прагматичной цели — продуцирования изменений и решения подобных проблем — действительно полезной является лишь информация о том, «как» они существуют и все более осложняются, благодаря цепочке перцептивных и реактивных взимодействий между субъектом и окружающей его действительностью.

2. Эмпирическое познание

От ортодоксальности мышления человечество глупеет, хуже, чем от любой религии.

Карл Краус

Первые очевидные и в то же время значимые выводы из нашего исследования-вмешательства, относящиеся к формированию рассматриваемых нами проблем, опровергают некоторые общепринятые убеждения о том, как возникает страх. Первой решительно опровергаемой гипотезой является принятое в психоанализе положение о том, что тяжелые формы страха, так же как и любые формы психического и поведенческого дискомфорта, берут свое начало в Нерешенных детских травмах. По этому поводу лишь в 3 случаях из 152 было замечено присутствие так называемых «травм детства». Тем не менее, поскольку во всех этих случаях субъекты прошли многолетнюю психоаналитическую терапию, не представляется возможным установить, была ли эта «травма» действительно такой важной для субъекта или же придаваемая ей важность являлась плодом теорий и интерпретаций терапевта-психоаналитика. Следует отметить, что подобные интерпретации и последующие инсайты пациента не привели ни к какому конкретному терапевтическому результату. Следующим решительно опровергнутым нашей работой убеждением стала гипотеза о чисто биологическом происхождении тяжелых форм фобии. Эта теория, вошедшая в моду несколько десятилетий назад и вернувшаяся в течение последних лет, может быть, скорее в силу существенного коммерческого интереса фармацевтических фирм нежели в результате клинических и прикладных исследований, утверждает, что приступы паники вызываются дисфункциональностью определенной зоны головного мозга, называемой locus caeruleus, в то время как обсессивно-компульсивные расстройства вызываются недостатком определенного нейропередатчика, серотонина.

С эпистемологической точки зрения этот подход является явно редукционистским, поскольку претендует на объяснение функционирования такой сложной системы, как человеческая психика, посредством одного компонента. Говоря словами Бедвистела, «как если бы мы старались понять, как сделана вся система канализации Нью-Йорка, изучая один-единственный участок в 20 сантиметров». Кроме того, не следует забывать о том, что контуры изучаемого объекта всегда задаются наблюдателем.

Тем не менее, если подобный подход и был бы правильным, то фармакологическое лечение должно было бы привести к полному выздоровлению. Если же подобная терапия не дает эффекта или приводит лишь к частичному результату, то с необходимостью возникает некоторое сомнение по поводу состоятельности теории. Из 152 субъектов нашего исследования-вмешательства 131 человек (86 %) раньше уже пробовали прибегнуть к фармакологическому лечению в специализированных центрах по лечению приступов паники. В 83 случаях после изначального незначительного улучшения патология осталась неизменной, в 8 случаях наступило даже ухудшение, а в 40 случаях наступило улучшение с точки зрения фобических реакций (приступы паники становились реже и/или снижалась их интенсивность), но фобическое восприятие ситуации осталось неизменным, и пациенты продолжали избегать ситуаций, воспринимаемых ими как угрожающие, вызывающие страх. Из этих данных становится явной безосновательность сугубо биологической гипотезы о возникновении И существовании фобических расстройств. Вместе с тем мы, безусловно, не хотим отрицать наличие биологических нарушений у субъектов, страдающих обсессивно-фобическими расстройствами и, соответственно, мы не отрицаем тот факт, что зачастую может быть полезным параллельное проведение фармакологической и психологической терапии. Мы только хотим продемонстрировать, насколько исключительно биологическая, редукционистская точка зрения не выдерживает проверки конкретными данными. И действительно, в 51 случае из нашей выборки пациенты с положительным исходом наблюдались в сотрудничестве со специалистом по фармакологическому лечению. Тем не менее фармакологическое лечение было постепенно сведено на нет по мере продвижения психологической терапии.

Наши исследования безусловно опровергают и третье убеждение, предполагающее психологическую ранимость субъектов, страдающих тяжелыми фобическими расстройствами, и их происхождение из семей с выраженной гиперопекой или с аффективной депривацией. В 91 % случаев субъектами или членами их семьи было заявлено, что раньше они всегда были независимыми и скорее храбрыми, способными справиться с любыми ситуациями, до того момента, когда у них возникло расстройство, больше не позволяющее им быть такими, как прежде. Только в 32 случаях (21 %) была выявлена семейная ситуация с явной гиперопекой и с таким климатом отношений, при котором постоянно подвергались сомнению независимость и личностные способности субъекта терапии. Кроме того, лишь в 11 случаях (7 %) была выявлена конфликтная семейная ситуация с межличностными отношениями, характеризуемыми эмоциональной депривацией. Таким образом, и гипотеза об эволюционно-когнитивистском и/или взаимоотношенческом объяснении происхождения фобических расстройств в свете конкретных данных оказывается несостоятельной.

Детальные отчеты по 152 случаям опровергли и четвертое убеждение, относящееся к условно-рефлекторной, механической природе расстройств. Данная теория утверждает необходимое присутствие прямолинейной зависимости между наличием в прошлом опыте пугающих стимулов и формированием фобических реакций. В большинстве случаев (103 случая, 68 %) субъекты отрицают наличие пережитого опыта сильного страха перед конкретным стимулом, как, например, пугающее событие, реакцией на которое стали бы симптомы фобии. Кроме того, и в тех 49 случаях (32 %), в которых фиксировалось первоначальное присутствие вызвавшего фобию события, подобное событие связывается не столько с конкретным фактом, а, как мы увидим в дальнейшем, было вызвано своего рода постепенным самовнушаемым «накручиванием», приводящим к «построению» первого приступа неуправляемого страха. На основании пережитого эпизода в дальнейшем формируются последовательности взаимодействий между субъектом и окружающей действительностью, приводящие к фобическому восприятию и обобщенным фобическим реакциям. Прослеживая процесс и типичные ответные реакции, относящиеся к возникновению и формированию расстройства, а именно отчет о том, «как» появились проблемы и как они развились со временем, можно заметить, что почти во всех случаях динамика была аналогичной. Тяжелые фобические расстройства появились и постепенно осложнились на основе сомнений и мыслей относительно возможности почувствовать себя плохо, которые начали возникать в голове субъектов без всякой кажущейся очевидной причины, или же на основании первого легкого эпизода мотивированного страха, который впоследствии привел их к частым и активным мыслям о том, что они могут почувствовать себя плохо. В первом случае эти мысли носят следующий характер: «мне может стать плохо в толпе или если я буду далеко от дома», «кто мне поможет?», «как глупо я буду выглядеть!». Эти сомнения постепенно превратились в фобические навязчивые мысли, на основании которых субъекты (103 случая, 68 %) начали развивать типичное поведение избегания или побега из всех ситуаций, которые могли бы подключить такую цепочку мыслей и эмоций. Действительно, субъекта пугают любые соматические реакции (тахикардия, учащенное дыхание, головокружение, потоотделение, спутанность мыслей), которые подобная эмоционально окрашенная ситуация неоднократно вызывает.

Тот же самый процесс задействуется и во втором случае, когда на основании одного первого эпизода пережитого страха и соматических реакций субъекты (49 случаев, 32 %) начинают постоянно обеспокоенно прислушиваться к собственным реакциям. Констатируя, что некоторые ситуации вызывают сильные эмоциональные реакции и соответствующие им соматические ощущения, они тоже приводят в действие поведение избегания ситуации или побега из нее, или же пытаются контролировать физиологические реакции, с тем результатом, что их симптомы все усложняются и обостряются.

Из этих данных выявляется, следовательно, что тяжелые формы фобических расстройств берут начало из событий первоначально незначительных с точки зрения физического поведения, или даже из таких сугубо умственных событий как сомнение: «я могу почувствовать себя плохо». На практике изначально кажется, что индивиды попадают в умственную ловушку, в которую попала и сороконожка из истории, рассказанной в книге «Искусство быстрых изменений: краткосрочная стратегическая терапия» (Нардонэ, Вацлавик, 2006), которая призадумалась о том, как трудно передвигать одновременно все ее сорок ног, и в результате ей захотелось контролировать и управлять этим спонтанным умением, с тем исходом, что она в результате разучилась ходить.

Как мы увидим в дальнейшем, в действительности формирование фобической симптоматики определяется не изначальным событием, а всеми теми действиями, которые предпринимает субъект, чтобы избежать возникновения страха. Это означает, что «предпринятые попытки решения», выбранные индивидом для того, чтобы избежать появления страха перед бурным проявлением эмоциональных и соматических реакций страха, приводят к обострению самой симптоматики и к тому, что она формируется на более тяжелом уровне, а именно на уровне полной обобщенности фобического восприятия окружающей действительности и фобических реакций на нее. На этом уровне человек достигает того состояния, которое было определено как беспомощность (helplessness).

«Learned helplessness, или выученная беспомощность, была изучена психотерапевтами-когнитивистами, которые идентифицировали ее с состоянием невозможности контроля над событиями. Сталкиваясь с подобным опытом, индивид приходит к осознанию того, что он не может оказать никакого влияния на будущие события. Возможность развития сильного эмоционального расстройства чаще наблюдается в том случае, когда причина воспринимается как „внутренняя“, то есть происходящая из личной неспособности, нежели в случае восприятия „внешней“ причины. Состояние выученной беспомощности может определять три психологических состояния: депрессию, реакцию острого или хронического страха по типу страха преследования, обращение к ритуалам и верованиям, способным контролировать угрозу пугающих событий. Когнитивное посредничество, личностные переменные и особенно предлагаемые культурой схемы реакций влияют на тип защитного действия» (Salvini, 1991, 14).

Чтобы лучше пояснить конструкт, согласно которому устойчивость проблемы поддерживается предпринимаемыми попытками решения самой проблемы, можно прибегнуть к конкретному примеру. Человек, страдающий страхом почувствовать себя плохо, опасающийся удаляться от дома, обычно приводит в действие две основные «предпринятые попытки решения». Первая заключается в том, что человек избегает удаляться от дома без сопровождения, и таким образом не подвергает себя риску остаться одному далеко от дома, а иногда и в собственном доме. Представляется очевидным, что подобное поведение постепенно приводит к тому, что человек начинает избегать практически любых ситуаций. Однако такая форма обобщенного избегания приводит к тому, что у субъекта понижается порог активации страха. Таким образом, чем больше усилий он прилагает для того, чтобы контролировать вызывающие страх ситуации, избегая их, тем стремительнее расширяется репертуар подобных ситуаций, приводя к тому, что даже минимальное удаление от дома или момент одиночества вызывают панику. Следовательно, подобная предпринятая попытка решения проблемы оказывает обратное действие на проблему, все усложняя ее.

Вторая типичная предпринятая попытка решения для людей, страдающих тяжелыми формами страха, заключается в обращении за помощью. Они постоянно запрашивают существенную поддержку у окружающих их людей, и иногда проявляют самую настоящую гениальность в способности создать вокруг себя целую сеть помощников, готовых вмешаться в случае приступа паники. Однако и эта хорошо разработанная, выполняющая защитную функцию попытка решения постепенно приводит к тому, что проблема становится устойчивой и продолжает обостряться, поскольку в этом случае на уровне межличностной коммуникации постоянно многократно подтверждается наличие у субъекта предполагаемой «болезни». Это происходит потому, что при каждом обращении за помощью и каждый раз, когда она оказывается, человек получает двойное сообщение: 1) я помогаю тебе и защищаю тебя, потому что ты мне дорог; 2) я помогаю тебе и защищаю тебя, потому что ты болен. Это постоянно многократно повторяющееся сообщение с каждым разом все более подтверждает субъекту серьезность его болезни и вызывает реальное ухудшение симптоматики, поскольку действует как самореализующееся предсказание. И в этом случае предпринятая попытка решения оказывает ответное воздействие на проблему, обостряя ее, вместо того чтобы привести к улучшению.

Обе описанные предпринятые попытки решения являют собой повторяющуюся последовательность поведенческих актов и получаемого опыта, и внутри этой последовательности то, что должно было бы освободить от страха, в конечном итоге подпитывает его. Исследователями-кибернетиками было показано, каким образом ситуации поддерживаются в стабильном Состоянии благодаря повторяющимся процессам взаимодействия между вступающими в игру факторами. «Руководствуясь подобным описательным критерием, можно определить страдающего агорафобией субъекта как узника нефункциональной повторяющейся последовательности, к которой относится и его собственное поведение, направленное на решение проблемы. В рамках подобного процесса каждая попытка избежать нахождения в открытом пространстве лишь подготавливает последующие повторяющиеся попытки избегания открытого пространства. Попытки решения проблемы способствуют ее более явному проявлению и поддерживают ее в действии» (Keeney, 1985, 131).

Таким образом, кажется, что взаимодействие между субъектом и его страхом представляет собой реальную кибернетическую систему со специфической повторяющейся организацией поведения, структура которой основывается на взаимодействиях, поддерживающих ее равновесие и стабильность. В этом случае речь идет о нефункциональном или «патологичном» для субъекта равновесии.

Следовательно, после того как задействуется подобный процесс, что — как показывают изученные нами клинические случаи — часто происходит случайно, и после того, как устанавливается круговая динамика взаимодействий субъекта с окружающей действительностью, основывающаяся на фобическом восприятии, это восприятие имеет тенденцию к постоянной поддержке. Подобная динамика взаимодействий поддерживается постоянной именно усилиями к изменению ситуации, приложенными самим субъектом (поэтому для того, чтобы вызвать эффективное; изменение становится совершенно необходимо вмешательство человека, внешнего по отношению к данной ситуации круговой зависимости).

Стало быть, с этой точки зрения тяжелые фобические расстройства представляются не плодом некоей определенной причины, а являются результатом сложного процесса взаимодействий между субъектом и действительностью. Данный процесс мог быть задействован каким-либо событием, которое часто не имеет никакой логической связи с типом развившегося впоследствии расстройства.

Другими словами, процесс, приводящий к созданию того, что мы называем фобической перцептивно-реактивной системой, задействуется не каким-либо событием, являющимся результатом определенной и воспроизводимой причинности, а своего рода волей случая, приводящего к первому опыту пережитого страха, непосредственному или только воображаемому. Начиная с этого первого случайного события, вследствие постепенной, но разрушающей цепной реакции, основывающейся на взаимодействии субъекта с действительностью, выстраивается тяжелая фобическая симптоматика. Таким образом, кажется, что начало тяжелых фобических расстройств вызывается описанным в теории катастрофических событий Р. Томом (Thom, 1990) «эффектом Баттерфлай»: если мановение крылышек африканской бабочки произойдет в определенных пространственно-временных условиях, оно задействует цепь природных взаимодействий, приводящих к циклону в Карибском море. В нашем специфическом случае «эффект Баттерфлай» представлен тем самым первым случайным опытом, реально пережитым или воображаемым, который вводит в мыслительные процессы субъекта новую перцептивно-реактивную возможность: страх. Всевозможные действия субъекта, осуществляемые впоследствии для защиты от этого нового пугающего восприятия действительности, — если они действуют не как реальное реструктурирование перцептивно-реактивной системы, а только как одномоментная поддержка, — лишь все больше подтверждают это восприятие, обостряя его эффекты как в смысле обобщения страха, так и в смысле психического и поведенческого ответа на восприятие. На этом этапе человек оказывается заключенным в клетку системы восприятия действительности, основанной на страхе, которая неизбежно приводит его к явно выраженной поведенческой симптоматике. Следовательно, с точки зрения клинического вмешательства, представляется важным тот аспект, что формирование и особенно устойчивое существование тяжелых форм обсессивно-фобических расстройств вызывается не изначальными причинами, а предпринятыми попытками решения проблемы, приведенными в действие субъектами в качестве самозащиты перед страхом. Эти дисфункциональные предпринятые попытки решения проблемы постепенно приводят к ригидности перцептивно-реактивной системы субъекта и поддерживают эту ригидность.

В результате подобного анализа тяжелые формы фобических расстройств представляются в виде основанной на периодическом повторении самовоспроизводящейся системы, высоко изоморфной в отношении «самопостроения» натуральных систем, описанного Матураной и Варелой. На практике, самостроящаяся система подобного типа после своего возникновения больше не нуждается в реальных внешних стимулах для периодически повторяющегося воспроизведения своих реакций, поскольку «выстраивает» внутри самой себя фобическую перцептивно-реактивную систему. Субъект, который создал подобную самостроящуюся систему, не испытывает особой нужды в конкретных ситуациях страха для того, чтобы продолжать развивать фобические реакции, поскольку он сам, посредством собственных умственных процессов, «выстраивает» подобные ситуации, которые, тем не менее, воспринимаются им как возникающие из конкретной внешней действительности. После своего возникновения система взаимодействия между субъектом и действительностью, основанная на периодическом повторении, несмотря на свою дисфункциональность, имеет тенденцию к сохранению, то есть к поддержанию своего равновесия, даже если со стороны подобное равновесие может казаться отсутствием равновесия. Для того чтобы разрушить это поддерживающееся равновесие, необходимо вмешательство, способное изменить не только поведенческие реакции субъекта, но и его когнитивную организацию, и особенно его восприятие окружающей действительности. Иначе изменение будет только временным и «равновесие», основанное на цепочке взаимодействий, продиктованных фобическим восприятием, вновь быстро воспроизведется как самая настоящая реакция адаптации к действительности, созданной самим организмом. Для еще большей ясности нам представляется необходимым схематическое представление тех способов, которыми подобный процесс создается в случае тяжелых форм фобических расстройств. Действительно, в пяти приведенных выше типах тяжелых фобических расстройств выявляются изоморфные перцептивно-реактивные механизмы, тем не менее имеющие некоторые варианты с точки зрения взаимодействия между устойчивостью проблемы и предпринятыми попытками ее решения.

3. Попытки решения проблемы и устойчивое существование агорафобической перцептивно-реактивной системы

Самая большая сила несравнима стой энергией, с которой некоторые люди защищают собственную слабость.

Карл Краус

При анализе отчетов пациентов с проблемой данного типа выявляется некоторый пережитый ими опыт, реальный или воображаемый, при котором они испытали чувство неловкости или тревожности, сопровождаемое соматическими реакциями, в ситуациях, в которых они осознавали свое одиночество, и неспособность справиться с собственной неловкостью.

На основе подобного эпизода субъект приводит в действие две попытки решения проблемы:

1) избегание;

2) обращение за помощью к близким людям.

Эти две предпринятые попытки решения из-за своей нефункциональности постепенно «выстраивают» личную ситуацию, характеризующуюся полной неспособностью к исследованию территории и к удалению от собственною «надежного места», так же как и полной неспособностью делать что-то самостоятельно, без чьего-либо сопровождения.

Изначальное избегание приводит к целой цепочке избеганий, вплоть до избегания любого личного риска. Обращение за помощью и поддержкой со стороны социального окружения, а также благодаря ответной реакции людей из системы межличностных отношений, которые предлагают себя в качестве помощников, приводит к невозможности обойтись без этой помощи и поддержки других людей в любой ситуации, предполагающей исследование территории и удаление от надежного места.

Когда подобная система многократно повторяется на протяжении длительного времени, она превращается в спонтанную психическую и поведенческую организацию, которая делается устойчивой и подпитывает саму себя.

С рациональной точки зрения и при использовании логического анализа субъект отдает себе отчет в нефункциональности своего восприятия и своих реакций, но при этом он не в состоянии действовать по-другому. Перцептивнореактивная система субъекта приобретает гранитную ригидность и вынуждает его испытывать ощущения и производить действия, которые ему не удается изменить и которыми он не в силах управлять.

Как мы увидим в следующей главе, терапевтическое вмешательство при этих двух приведенных предпринятых попытках решения проблемы, разрушая их повторяемость, разрушает также повторяемость и устойчивость всей перцептивно-реактивной системы страдающего агорафобией субъекта. С кибернетической точки зрения подобные механизмы взаимодействия поддерживают гомеостаз данного дисфункционального равновесия. С прагматической точки зрения они являются теми рычагами, на которые нужно стратегически нажать, чтобы вызвать изменение в системе.

4. Попытки решения и устойчивое существование панического расстройства

Для этой типологии фобических расстройств свойственно присутствие изначального эпизода, реального или воображаемого, при котором проявились сильные соматические ощущения тревоги (приступ тахикардии, обморок, чувство умственного хаоса, нарушения равновесия, затрудненное дыхание и т. д.) или сильный страх почувствовать себя плохо.

Подобный первый опыт приводит в действие реакцию «попытки контроля» над собственными физиологичекими функциями с тем очевидным результатом, что последние начинают плохо функционировать или блокируются. На практике, всякий раз, когда человек начинает прислушиваться к собственному сердцебиению из страха, что оно может стать нерегулярным, это ожидание неизбежно самореализуется, и ритм сердцебиений на самом деле нарушается. То же самое происходит и с другими непроизвольными органическими функциями, которые при вынужденном рациональном контроле подавляются или нарушаются. Таким образом, попытка контроля над угрожающими изменениями в органике в конечном итоге таковые нарушения провоцирует. Вновь в этом случае предпринятая попытка решения подпитывает проблему.

При данном типе расстройства во многих случаях пациентам хотелось бы контролировать собственный страх перед этим расстройством, тем самым с очевидностью подпитывая его, вплоть до создания самого настоящего страха перед страхом, который поддерживает и усложняет сам страх.

К подобной извилистой сети парадоксальных взаимодействий между проблемой и используемыми субъектом попытками ее решения нужно добавить социальную реакцию: предпринятые попытки защиты субъекта со стороны членов его семьи, которые дают субъекту подтверждение «серьезности» его расстройства. Ко всему этому необходимо добавить и редукционистскую, как мы это пояснили выше, психиатрическую классификацию приступов паники, согласно которой они определяются как болезнь, вызванная сугубо органическими, биологическими причинами. Подобное «наклеивание этикетки» поддерживает и в некоторых случаях обостряет проблем; по выражению Вацлавика, «диагноз придумывает болезнь».

Как уже было с ясностью показано в случае страдающих агорафобией субъектов, у которых наблюдается взаимодействие между устойчивым существованием проблемы и предпринятыми попытками ее решения, основывающимися на избегании и на запросе помощи, в случае приступов паники предпринятые попытки решения заключаются в обсессивном контроле над симптомом, который, вместо того чтобы ограничить, подпитывает его. Запрос помощи у членов семьи и у врача становится необходимостью, которую субъект воспринимает конфликтно.

Первый ход терапевтического вмешательства фокусируется на разрыве замкнутого круга прислушивания к себе и на заблокировании попыток контроля над собственными органическими и психическими функциями. Этот постоянно воспроизводимый механизм взаимодействия представляет собой гомеостаз и в то же время рычаг, с помощью которого возможно внести изменение в существующее равновесие перцептивно-реактивной системы субъекта в случае панического расстройства.

5. Попытки решения и устойчивое существование панического расстройства с агорафобией

При данном типе расстройства одновременно наблюдается взаимодействие между устойчивым существованием проблемы и предпринятыми попытками решения, характерными для агорафобии и панического расстройства.

В некоторых случаях агорафобия осложняется приступами паники, в других же случаях, наоборот, приступы паники осложняются агорафобической симптоматикой.

Не было установлено временной зависимости между этими двумя типами расстройств, кажется, что оба они могут прийти к осложнению в результате добавления симптоматики.

В этих случаях, следовательно, наличествуют следующие предпринятые попытки решения: избегание, запрос помощи и обсессивный контроль над собственными внутренними реакциями. К этим попыткам обычно добавляется предпринятая попытка фармакологического решения проблемы.

Стало быть, подобная перцептивно-реактивная система поддерживается многочисленными факторами и для того, чтобы вызвать изменение, необходимо симультанное воздействие на различные аспекты гомеостатического равновесия системы.

Тем не менее в клинической практике была выявлена необходимость привнесения некоторых вариаций в процессуальность терапевтических ходов в зависимости от доминирующего типа перцептивно-реактивной системы. А именно, в том случае, когда пациент развил агорафобическое расстройство, отправляясь от приступов паники, следует выбрать в качестве первого рычага, вызывающего изменения, вмешательство в отношении предпринятой попытки обсессивного контроля над органическими и психическими функциями, а затем перейти к вмешательству в отношении других предпринятых попыток решения, которые поддерживают проблему. И наоборот, если приступы паники появляются на фоне агорафобической перцептивно-реактивной системы, то в этом случае необходимо выбрать в качестве первой цели вмешательства разрыв замкнутого круга, основывающегося на избегании ситуаций и на запросе помощи, а затем перейти к отключению прочих предпринятых попыток решения, функцией которых является поддержка равновесия системы.

6. Попытки решения и устойчивое существование обсессивно-компульсивного расстройства

При данном типе фобического расстройства пациент, сталкиваясь со страхом, которым ему не удается управлять или которого он стремится избежать, начинает выполнять некоторые ритуалы, которые, по его мнению, способны побороть его неуправляемый страх. (Ритуалы могут быть самыми разными, от простого повторения какого-либо действия до сложнейших последовательностей действий: обеззараживающее мытье или стирка, повторяемые до бесконечности формулы и молитвы, необычные формы поведения и т. д.).

Выполнение защищающего от возможных грядущих событий ритуала дает субъекту одномоментную иллюзию контроля над страхом, но именно в силу этого своего эффекта вынуждаем его к обсессивному повторению ритуала все чаще и чаще. Во многих прослеженных нами случаях повседневная жизнь становилась последовательностью ритуалов.

15 случае данной патологии представляется еще более очевидным, каким образом предпринятая попытка решения проблемы сама становится проблемой. И действительно, при обсессивно-компульсивном расстройстве, когда возникает и структурируется взаимодействие между устойчивым существованием проблемы и предпринятыми попытками ее решения, именно освобождение от рабской зависимости вынужденного выполнения ритуалов воспринимается как первая, не терпящая отлагательства необходимость.

В этом случае предпринятая попытка решения, или же симптоматическое нефункциональное гомеостатическое равновесие, представляется способом побороть страх посредством выполнения защищающих ритуалов, которые, в результате их обсессивного повторения, в конце концов сами становятся превалирующей патологией. Тем не менее, ритуалы выполняют важную для субъекта функцию защиты от страха, который, именно в силу этой защитной функции, возрастает и вынуждает субъекта к учащению ритуалов. Замкнутый круг дисфункциональных взаимодействий между субъектом и окружающей действительностью представляется в виде самотворящей системы, которая, будучи однажды приведена в действие, питает саму себя и парадоксальным образом поддерживает собственное существование благодаря усилиям, направленным на изменение ситуации.

Перцептивно-реактивная система субъекта, страдающего обсессивно-компульсивным расстройством, в отличие от рассмотренных выше типологий, основывается на попытке бороться со страхом, стараясь победить его посредством предпринятой попытки решения в виде защищающих или предупреждающих ритуалов. Подобная «ритуальная битва» между предпринятыми попытками решения и устойчивым существованием являет собой, как и в предыдущих случаях, в одно и то же время гомеостаз и энтропию равновесия перцептивно-реактивной системы обсессивно-компульсивного типа.

Стратегическое вмешательство фокусирует свое внимание на разрушении подобной системы повторяющихся взаимодействий, парадоксальным образом опрокидывая ее.

7. Попытки решений и устойчивое существование ипохондрической фобии

При этом типе расстройства имеет место первый эпизод страха заболеть Тяжелой болезнью, случившийся вслед за:

1) реально перенесенной субъектом болезнью;

2) болезнью, перенесенной близким ему человеком;

3) прочтением, прослушиванием по радио или просматриванием по телевизору и т. д. сообщений о симптомах, являющихся показателями особо тяжелых заболеваний (рак, сердечно-сосудистые заболевания, СПИД, сумасшествие и пр.).

На основании подобной информации, внедрившейся в его мыслительные процессы, или на основании пережитого опыта, человек начинает обсессивно прислушиваться к себе в поиске всевозможных физических показателей предполагаемой болезни. Естественно, как это случается, например, в случае приступов паники, предсказание самореализуется, и субъект воспринимает в собственном теле настораживающие ощущения, неоспоримо являющиеся сигналом присутствия одной из вышеназванных болезней. Попытка контролировать с целью диагностики собственный организм приводит к восприятию изменений в показателях органических функций, которое приводит к заострению обсессивного внимания, которое, в свою очередь, усиливает восприятие изменений в органических функциях. Еще раз перед нами предстает кибернетическая система самоподпитывающих взаимодействий, которая выстраивается на взаимной поддержке между предпринятой попыткой решения и устойчивостью проблемы.

Что касается убеждений и страхов пациента, то в этом случае отрицательный медицинский диагноз парадоксальным образом, вместо того чтобы уменьшить или свести на нет страх и навязчивые мысли субъекта, подпитывает их. И действительно, страдающий ипохондрией субъект, получив отрицательный диагноз, думает, что диагностические методы недостаточно точны, поэтому ему необходимо подвергнуться более точному обследованию, или же думает, что его болезнь такая «непонятная», что никакое обследование не в силах ее определить. На основании такого убеждения человек предпринимает попытку решения проблемы второго типа, а именно дает ход практически бесконечному процессу диагностических обследований и практически постоянно запрашивает медицинское обслуживание. Представляется очевидным, что в этом случае любое медицинское вмешательство, как диагностическое, так и фармакологическое, лишь подтверждает наличие мнимой болезни пациента, и тем самым играет роль еще одной предпринятой попытки решения, которая все усложняет проблему, вместо того чтобы решить ее.

Перцептивно-реактивная система ипохондрического типа напоминает перцептивно-реактивную систему при приступах паники. Разница-заключается в том, что если в случае приступа паники человек старается контролировать и тормозить симптомы, то страдающий ипохондрией пациент старается лишь обнаружить симптомы и затем обратиться за медицинской помощью. В этом случае отсутствует усилие, направленное на контроль за симптомами, имеет место лишь обсессивный поиск физиологических показателей, которые оправдывают обращение к врачам-специалистам. Страдающий ипохондрией человек подвергается такому сильному состоянию стресса из-за постоянного ожидания болезни, что у него зачастую развиваются самые настоящие психосоматические расстройства.

Таким образом, перцептивно-реактивная система, присущая данной проблеме, поддерживает собственное дисфункциональное равновесие с помощью двух основных предпринимаемых попыток решения:

1) обсессивное прислушивание к собственному организму в парадоксальном поиске признаков болезни, которые неизменно появляются (кажется даже, что подобные субъекты были бы рады, если бы диагностическое обследование обнаружило у них настоящее органическое заболевание);

2) столь же парадоксальный поиск, при помощи бесконечной вереницы диагностических процедур, ответа, который бы научно подтвердил их «непонятную болезнь».

В заключение можно сказать, что со стратегической точки зрения подобные интерактивные механизмы, поддерживающие гомеостатическое равновесие, в то же самое время могут выступить рычагами для изменения дисфункционального равновесия, свойственного ипохондрической фобии.

8. Модель взаимодействия между попытками решения и устойчивым существованием фобических расстройств

Обстоятельства способны сделать нас счастливыми или несчастными гораздо менее, чем наша вера в это, а вот предвосхищение будущих обстоятельств нашей фантазией необыкновенно могущественно.

Гуго фон Гофмансталь

Теперь, после того как в терминах взаимодействия между устойчивым существованием и предпринятыми попытками решения проблемы мы описали перцептивно-реактивные системы, свойственные пяти различным типологиям фобических расстройств, являющихся объектом нашего исследования, Нам представляется полезным обобщить их кибернетическое функционирование и их обычную временную последовательность посредством наглядной схемы (см. рис.).

6. Установилась ригидная в своем дисфункциональном равновесии система восприятия окружающей действительности и реакций на нее, а именно замкнутый круг взаимодействий между предпринятыми попытками решения и устойчивым существованием проблемы.

5. Многократное повторение, все более ригидное в силу закрепления реакций и предвосхищения страха, становится спонтанным, автоматическим механизмом, более не требующим когнитивного усилия.

4. Эскалация предпринятых попыток решения, дальнейшее усложнение проблемы. Симптоматика требует вмешательства других людей (члены семьи, друзья, врачи и т. д.), то есть проблема начинает становиться частью более широкого системного равновесия, с соответствующими второстепенными преимуществами.

3. Усложнение проблемы на более высоком уровне. А именно, одномоментное облегчение чувства страха в результате осуществляемых попыток решения, но вместе с тем возрастание и усложнение симптоматики.

2. Реакции субъекта, направленные на снижение страха, контроль над ним и борьбу со страхом (первые предпринятые попытки решения проблемы, личные или с участием других людей).

1. Первое, реальное или воображаемое событие, которое вызывает первое ощущение страха, или первое сомнение (первое изменение перспективы в восприятии действительности).

Когда извращенная игра уже установилась, то, как утверждает Сальвини, «значение, придаваемое угрожающим событиям, реальным или воображаемым, управляется не только воспринятыми из культурной среды верованиями, но и тем, каким способом функционирует наше мышление, а именно: как оно реорганизует информацию, находящуюся в его распоряжении, в зависимости от ее содержания.

В конечном результате, для того чтобы человек интерпретировал события как угрожающие (что может быть более или менее оправданно), важную роль играют следующие моменты: приписывание событиям случайности, разделение их на категории, процессы логической дедукции, перформативные акты,[9] тенденция придавать законченный смысл и описательную структуру эпизодам и неоднородной последовательности событий, обращение к схематическим стереотипам и прототипам.

С точки зрения содержания подобные „умственные схемы“ приводят в действие и оценку фактов, в смысле их избирательности и оценки важности, они также добавляют недостающие элементы и придают значение, снимая возможные несоответствия, с тем, чтобы сделать их непротиворечащими теории об ожидаемой реальности» (Salvini, 1991, 15).

Другими словами, когда ригидность системы восприятия реальности и реакций на нее уже сформировалась, человек вынужден спонтанно перерабатывать любой воспринятый стимул или информацию, пропуская их через фильтр и деформирующую линзу страха. В этом случае имеет место самый настоящий «перевод» действительности на язык страха, который преображает таким образом действительность в нечто адекватное и соответствующее собственным ригидным перцептивно-когнитивным структурам.

Здесь читатель, проследив, насколько определяющим в поддержке проблемы является то, что человек предпринимает для ее решения, может задаться вопросом: что же заставляет людей упорствовать в повторении некоторых типов поведения или некоторых действий, в то время как иногда сами же эти люди признают их дисфункциональность для решения проблемы? Как получается, что страдающий агорафобией человек упорствует в своей стратегии избегания и обращения за помощью, даже если он осознает, что подобные действия поддерживают его проблему? Как получается, что страдающий обсессивно-компульсивным расстройством человек продолжает выполнять свои ритуалы, имеющие отношение к пугающей его действительности? Как получается, что человек с манией ипохондрического страха упорствует в поиске какой-либо конкретной болезни, несмотря на опровергающий диагноз?

Подобные вопросы представляются совершенно законными, поскольку для всех нас является естественным предположение о том, что человек, являясь существом мыслящим и осознающим, должен бы, получив определенную информацию и осознав определенные процессы, быть способным к управлению ситуацией в направлении благополучия.

На эти вопросы можно ответить, обращаясь к некоторым важнейшим причинам. Первой из них является тот факт, что большинство людей, опираясь на устаревшие психологические и медицинские концепции, зачастую затрудняется понять и принять альтернативные точки зрения. Однако это одна из самых несущественных причин, которая, с моей точки зрения; объясняет лишь малую часть случаев. В большинстве же случаев действует конструктивистское правило, согласно которому осознание и знание чего-либо не означает способность к выполнению этого. Как сказал бы фон Форстер, «правильно с точностью до наоборот», а именно: «если хочешь увидеть (и узнать), научись действовать». Следовательно, даже люди богатой культуры и острого ума, способные к пониманию сложнейших механизмов; которые часто бывают повторяющимися, самотворящими и парадоксальными, чаще всего осознают происходящее, но не в состоянии действовать иначе. Идея о том, что в процессе изменения происходит переход от мысли к действию, уже не актуальна, она устарела в свете конкретного опыта вмешательства. Как мы увидим в дальнейшем, действительное изменение предусматривает не только когнитивное изменение, но прежде всего изменение в восприятии, задействующим эмоциональные процессы, которые, в свою очередь, влияют на познавательные процессы и поведение. Чтобы стать реальным, подобное изменение перцептивно-реактивной системы должно пройти через конкретный опыт.

Другая причина, без особых сомнений позволяющая понять, каким образом действует «на уровне повторений нефункциональной стратегии» описанное выше упорство, заключается в том, что предпринимаемые фобическими субъектами попытки решения оказывают основной эффект, заключающийся во временном уменьшении симптома, в иллюзии спасения от страха, в ощущении защиты. Это означает, что в случае приступов паники человек инстинктивно осуществляет действия, которые как можно быстрее позволили бы ему добиться снижения симптома, принесли бы облегчение. В этот специфический момент человек не мыслит в терминах долгосрочности, не разрабатывает стратегии, он только реагирует на основании собственного восприятия в данный конкретный момент.

Предпринятые попытки решения, которые на деле обеспечивают гомеостазис проблемы и лишь усложняют ее, действуют, прежде всего, в качестве средства, позволяющего в данный момент избежать страха. В этом заключается главная причина их устойчивого существования.

Генри Лаборит, один из самых авторитетных современных биологов, таким образом описывает механизм побега: «с помощью коры головного мозга осуществляется предвосхищение ситуации, благодаря памяти об опыте полезных или вредных действий и благодаря разработке стратегий, способных осуществить их или избежать их. Организация действия осуществляется на трех уровнях. На первом, самом примитивном уровне действие организуется автоматически с помощью внешней или внутренней стимуляции, без способности к адаптации. На втором уровне действие организуется на основе предшествующего опыта, благодаря памяти о тех приятных или неприятных, полезных или вредных характеристиках ощущений, которые были получены в результате прошлых действий. Третий уровень — это уровень желаний. Он связан с воображаемой конструкцией, которая предвосхищает результат действия и стратегию, которую необходимо задействовать, чтобы обеспечить положительный результат или же чтобы избежать вредного стимула. Первый уровень относится только к настоящему моменту, второй уровень добавляет к действию в настоящий момент опыт прошлых действий, третий уровень относится к настоящему моменту, предвосхищая будущий результат благодаря прошлому опыту». (Laborit, 1982, 19–20).

Следуя этому блестящему представлению организации действий, предложенному Лаборитом, и добавляя к нему непосредственный клинический опыт прослеженных нами случаев, нам кажется, что человек, после того как он установил, согласно схеме Лаборита, последовательность действий, позволяющих ему снизить ощущение паники, проявляет тенденцию к ее повторению.

Вновь и вновь подобная повторяющаяся зафиксированная схема взаимодействий обуславливает ригидность действий и ответных действий: она становится своего рода автоматической организацией, подобной организации первого уровня по Лабориту. Другими словами, то, что первоначально является способом, разработанным с тем, чтобы избежать ощущения страха, после его утверждения и подкрепления опытом и социальными отношениями становится спонтанной и неконтролируемой реакцией: превращается в систему восприятия реальности и реакций на нее, ригидную и неподдающуюся изменению с помощью логического мышления.

В ответ на вопросы, поставленные в начале этого параграфа, можно сказать, что предпринятые попытки решения человеку, их осуществляющему, вначале представляются несомненно полезными и функциональными. Следовательно, люди продолжают повторять подобные дисфункциональные попытки решения, основываясь на их предыдущей функциональности и на основании того, что в момент кризиса они заключают в себе единственный репертуар реакций, способных, снизить ощущение страха.

Для того чтобы разрушить ригидное дисфункциональное равновесие, задаваемое присущей субъекту перцептивно-реактивной системой, необходимо вмешательство, нацеленное на решение сложных проблем, описанных выше, обладающее особенными характеристиками, способными привести человека к изменению его способа восприятия окружающей действительности, а следовательно — и его способа реакций на нее.

Эти характеристики терапевтического вмешательства должны быть следующими: