Помоги проекту - поделись книгой:
По частоте возникновения, по осложнениям, по инвалидизации ишемия находится на первом месте среди сердечно-сосудистых заболеваний. Причина здесь такая – есть сужение сосуда, который питает какой-то участок сердечной мышцы. Человек допускает повышенную нагрузку или у него по другой причине высоко поднимается давление, и определенный участок сердечной мышцы страдает. В том случае, если развивается инфаркт, он отмирает.
В тот момент, когда этот участок сердечной мышцы недополучает кислород с кровью, развивается болевой приступ, который весьма характерен. Врач любого профиля поймет, что это ишемия. Едва ли врач скажет, что эта боль пройдет, нет ничего опасного для жизни и все будет хорошо. Появление боли в данном случае говорит о предынфарктном состоянии.
Согласно проведенным исследованиям, главные факторы риска, ведущие к развитию ишемической болезни сердца, – курение, повышенное кровяное давление (гипертония) и высокое содержание холестерина в плазме крови (гиперхолестеринемия).
Как болит сердце при ишемии?
Боль при ишемии возникает, как правило, не в сердце. Это загрудинная боль. Пациенты часто описывают ее так: ощущение, будто вбили кол. Человеку трудно вдохнуть, человек не может двигаться, у него появляется страх смерти. Характерный симптом у людей, у которых этот приступ повторяется, снимает нитроглицерин. Боль уходит. Если человек в момент появления боли двигается, он вынужден остановиться, и боль уходит тоже. Так что не сама боль, а картина динамики боли (при физической нагрузке – появляется, в покое – уходит, даже без лекарств) говорит о том, что велика вероятность ишемической болезни сердца. Особенно если такая боль возникает у не молодого уже человека.
Если боль за грудиной длится более 30 минут – это говорит о том, что, вероятно, уже развивается инфаркт. То есть медицинская помощь в таких случаях должна быть оказана незамедлительно.
Тромболитическая терапия
Европейское общество кардиологов рекомендует при инфаркте миокарда проводить тромболитическую терапию не позднее наступления 12-го часа от начала заболевания. Этот промежуток – 12 часов – называется «терапевтическим окном». И хотя при инфаркте оно втрое больше, чем при инсульте (при инсульте – всего 4,5 часа), следует стремиться к минимизации периода от начала заболевания. Назначение тромболитиков по истечении 12 часов неэффективно.
Существует четкая зависимость прогноза пациентов от времени начала тромболитической терапии. Лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, позволяет спасти жизни 60–80 пациентов из 1000 больных, а тромболитическая терапия, выполненная на 1-3-м часе болезни, спасает уже только 30–50 из 1000. Однако реальность такова, что лишь 11 % пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получают ее до истечения трех часов после начала болезни. На эффективность тромболитической терапии большое влияние оказывает и время суток. В утренние часы реканализация происходит хуже.
Прерванный, или абортивный, инфаркт миокарда
С началом применения тромболитической терапии появилось новое понятие современной кардиологии – «прерванный, или абортивный, инфаркт миокарда». Результатом его является полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии.
Надо сказать, что в этом направлении еще советские медики достигли серьезных высот. Потому что именно из Москвы родом методика введения специальных препаратов, которые разрушают тромб. В Российском кардиологическом научно-производственном центре МЗ РФ под руководством Е.И. Чазова эта методика была создана и сейчас применяется во всем мире. Грамотная специализированная скорая помощь имеет все необходимые средства (это препараты типа стрептазы) для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если лекарство введено вовремя, тромб ликвидируется, а поражение участка проходит.
Оперативное лечение ишемической болезни сердца
Современное поколение кардиологов – и в силу развития кардиологии, и в силу развития сердечной хирургии (потому что результаты, которые мы сейчас имеем, и те, что были тридцать лет назад, это совершенно несопоставимые вещи) – не боится сразу отправлять пациентов к хирургам.
Какие операции предлагаются больным с ишемической болезнью сердца?
Сегодня существует множество технологий для лечения ишемической болезни сердца. Врачи стараются радикально помочь таким больным – вернуть им активность.
Из тех методик, что активно осваиваются, к примеру, за последнее десятилетие, которые бурно ворвались в практику, – это малоинвазивные методики. Они в значительной степени потеснили и заняли территорию, которую раньше уверенно занимали кардиохирурги.
Во всех кардиохирургических клиниках мира аортокоронарное шунтирование – самая популярная операция. Такие операции имеют очень высокий процент успешности. В данном случае целесообразнее говорить о проценте неудач, он очень маленький. И связан он, как правило, не с проблемами технического, диагностического или тактического порядка, а с тем, что в некоторых случаях ишемическая болезнь приводит к очень серьезным осложнениям. Скажем, человек перенес инфаркт – у него уже есть поражение не только сосудов, но и сердечной мышцы, образовалась аневризма, часто в эту аневризму вовлечены клапаны. Это очень сложная и кропотливая операция. Порой приходится делать и аортокоронарное шунтирование, и резекцию аневризмы, и протезирование клапана, а иногда – двух клапанов. И все это – у одного больного. Оперирование таких пациентов всегда в какой-то степени рискованно.
Инженер-строитель Юрий К. живет с пересаженным сердцем уже второй десяток лет. Он чувствует себя как нормальный, здоровый человек. Водит автомобиль, активно работает на даче. Недавно вместе с сыновьями построил еще один дом. Все по хозяйству делает сам, никаких ограничительных проблем после операции не имеет.
По его словам, на операцию шел со слезами радости. Он ждал донора пять лет и последний год уже жил в Центре хирургии. У него несколько раз было состояние клинической смерти. Через день – реанимация. Самое ужасное было, когда наступал приступ и он начинал задыхаться. Это как нырнуть в воду и надо вдохнуть, а воздуха нет. И так было каждый раз, когда он терял сознание. Реанимация – подъем – блок интенсивного наблюдения – стабилизация. Через несколько дней – опять то же самое.
Во всем мире в СМИ муссируются слухи, что якобы те люди, у которых пересажены какие-то органы, необязательно сердце, почки, например, эти люди как-то меняются после операции. У них иногда появляются новые пристрастия, интересы, личность меняется… Объясняют это влиянием личности тех людей, которые стали донорами. Юрий Константинович уверяет, что в его личности ничего не изменилось, разве что бодрости прибавилось, поскольку проблемы со здоровьем ушли.
Простужаться ему нельзя. Простуду лечить приходится долго, иногда даже необходимо госпитализироваться. Это опасно, потому что при всех научных достижениях есть такие проблемы, преодолеть которые врачам не дано. Орган, который функционирует и обеспечивает жизнь, нуждается в постоянной защите от самого пациента. Потому что это орган другого генетического состава, для того чтобы не произошло отторжение, пациент должен всю свою жизнь принимать специальные очень сильные препараты, которые сводят практически к нулю работу иммунной системы. То есть он совершенно не защищен. Фактически врачи вынуждены искусственно, с помощью лекарств вызывать то состояние, которое называется синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). И поэтому любая инфекция для больного с пересаженным органом убийственна – организм не борется против нее. Потому что все, чем он может сопротивляться, подавили лекарствами. Во всяком случае, процесс выздоровления идет значительно дольше, чем у обычных пациентов.
Тем не менее жизнью своей человек с пересаженным сердцем доволен. Он убежден, что для успеха операции пересадки сердца очень важный фактор – душевное состояние, боевой дух. Человек не должен зацикливаться на своем самочувствии, а должен верить в свои силы и в профессионализм врачей.
Болезни сердца и операции на других органах
Что можно посоветовать людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым приходится оперироваться по поводу каких-то других заболеваний? Ведь это часто случается у людей в возрасте, от этого никуда не денешься.
Это специфика сердечной хирургии и кардиологии у пожилых больных. До операции таким больным нужно полностью обследовать сердце.
То, что был инфаркт, в принципе ни о чем еще не говорит. Нужна точная диагностика – что произошло с сердцем. Возможно, был поражен один сосуд, развился инфаркт, а сейчас у пациента, возможно, все нормально. Тогда смело можно делать операцию по удалению, например, аденомы. Порой приходится делать одновременно совместную операцию – на сердце и какую-то другую. Такие случаи – давно не редкость. Работают вместе онколог и кардиолог, и каждый из них занят своим делом. Взять, например, удаление матки в пожилом возрасте, удаление желчного пузыря. Что можно посоветовать таким пациентам? Прежде всего необходимо получить полную информацию о состоянии сердца. Необходимо выяснить, насколько готова сердечная мышца к дополнительной нагрузке. Потому что любая операция – это нагрузка на организм, на сердце, на сосуды.
И снова про статины
Людям, имеющим высокий уровень холестерина, врачи прописывают специальные лекарства, снижающие уровень холестерина, – статины. Но у людей существует много вопросов относительно статинов. В частности, есть мнение, что они вредны для печени.
Холестерин – это только часть проблемы. Гипертония, нарушение обмена влекут за собой повышенный уровень холестерина. Это продукт обмена, который практически самостоятельно вырабатывает человеческий организм. И вырабатывает, и удаляет. Если этого не происходит, то в крови накапливаются липопротеиды низкой плотности, которые попадают в сосудистую систему. При наличии гипертонии чаще всего к этому букету присоединяется диабет.
Накопление холестерина в сосудах приводит к формированию атеросклеротических бляшек. Нарушается питание сосудистой стенки – нарушается функция клеток, которые выстилают сосудистую стенку. Откладывается холестерин, затем там откладывается кальций. Так образуется атеросклеротическая бляшка.
Что касается лекарств, которые снижают холестерин, в принципе, не с этого обычно начинают. По всем международным стандартам начинать нужно с диеты.
В диете главное – уйти от животных жиров. Говядине нужно предпочесть телятину, жареному мясу предпочесть отварное. Хорошо проваренное мясо никому ничем не грозит – никаких вирусов там не будет. Рекомендуется куриное белое мясо, рыбные продукты, овощи, фрукты – все, что содержит достаточно большое количество витаминов.
А препараты, которые призваны снижать уровень холестерина, – так называемые статины, вмешиваются в обменные процессы. В каких-то дозировках они могут воздействовать на функцию печени. Они могут также влиять на функцию поперечно-полосатых мышц (мускулатуры) и даже разрушать их. Тем более это не просто препараты, снижающие уровень холестерина, они влияют еще на целый ряд важных показателей (эти показатели необходимо отслеживать, чтобы остановить развитие атеросклероза). Принимать эти препараты нужно очень осторожно, под контролем врача. И самое главное – этих препаратов уже десятки: нужно подобрать именно тот препарат, который лучше всего подходит пациенту.
Альтернатива пересадке сердца
Донорским сердцем, к сожалению, сегодня невозможно обеспечить всех желающих. И наиболее интересные разработки, которые сейчас идут преимущественно за рубежом (к сожалению) – это так называемые искусственные желудочки сердца. Это совершенно уникальная вещь. Это помогает тем людям, которым уже и трансплантацию нельзя сделать, им имплантируется компактный желудочек. И человек живет достаточно активно. Процентов 50–60 производительности сердца выполняет этот искусственный насос.
Подобные разработки в России тоже проводились на очень серьезном уровне. Но в основном лидируют американские специалисты, американские, немецкие фирмы. Это довольно дорогое удовольствие. Но если представить себе, что цены на такие изделия снизятся, то будет спасено огромное количество больных с сердечной недостаточностью. Это альтернатива пересадке сердца.
Миллионы больных во всем мире страдают сердечной недостаточностью. И причин тому – море. И инфаркты, и гипертоническая болезнь, и миокардиты, и кардиопатии… Кардиолог может вести больного до какого-то предела. Дальше уже никакие лекарства не действуют. Вот на этой стадии в последнее время стали вмешиваться кардиохирурги. Что касается трансплантации, все поняли, насколько это эффективно. А вот что касается устройств вспомогательного кровообращения, это сейчас очень активно внедряется.
Клеточная терапия в лечении сердечной недостаточности
Сегодня начинает применяться эта методика. Это происходит по всему миру. Стволовые клетки, получаемые от пациента, доращивают и вводят пациенту вновь. То, что сейчас делается в клинике, делается с надеждой на перспективу. Да, мы надеемся – все может получиться. Тем более что по этой методике проходят лечение только те пациенты, для которых клеточная терапия – последний шанс на выздоровление. Пока нельзя сказать, что это панацея, но очень серьезные экспериментальные группы продолжают работать в этом направлении, и есть надежда, что они откроют что-то новое. Ответов на вопросы, какие клетки и в каком количестве, в каком состоянии их зрелости и как вводить – в сердце или в сердечную мышцу, как они будут трансформироваться в кардиомиоциты (то есть сократительные клетки), пока нет.
Когда-то очень популярна была аутогемотерапия, когда еще антибиотиков не было. Брали кровь из вены и вкалывали этот состав в мышцу больному. Эта методика применялась у тяжелобольных. Таким образом вызывалось воспаление, которое стимулировало весь организм. И человек мог поправиться. В отношении стволовых клеток такой эффект – общеукрепляющий – тоже точно существует.
В любом случае подходить к этому надо очень осторожно и только в крупных академических кругах, где занимаются и теорией, и практикой.
Сегодня появилось очень много шарлатанских медицинских контор. Когда вам предлагают взять у вас клетки, а потом при необходимости вырастить из них любой орган, – это шарлатанство чистой воды. И во что это выльется – неизвестно.
Вопросы и ответы
Моему отцу 58 лет. Ему поставили диагноз – ишемическая болезнь сердца. Врач советует ему принимать лекарства и ограничить физическую нагрузку. Но мой папа – человек активный и спортивный. Он говорит, что не хочет чувствовать себя слабаком, и собирается лечь на операцию аортокоронарного шунтирования, чтобы потом жить полноценно. Что бы вы могли ему посоветовать? Остаться на лекарствах или рискнуть?
Культурный современный человек понимает, что есть болезнь, она пришла и с ней надо справляться. Это абсолютно правильное решение. Только вот до операции предстоит пройти целую серию обследований. Не каждая ишемическая болезнь нуждается в хирургии. Прежде всего необходимо пройти коронарографию. Не факт, что ему придется делать именно аортокоронарное шунтирование. Последнее слово всегда за врачом. Врач-кардиолог, когда видит реальную патологию сердечных сосудов, не места́, где сконцентрированы бляшки, а степень сужения сосуда, может отправить пациента к хирургу. Скажем, если поражены несколько сосудов или участок столь мелкий, что невозможно вмешаться малоинвазивными методами. Если же это патология одного сосуда – в этом случае совершенно необязательно делать рискованную большую операцию. Эта проблема решается буквально в течение 10–15 минут. Вводится специальный катетер с баллончиком, расширяется место сужения, затем в это место вставляется специальный расширяющийся стент, и человек буквально на следующее утро может вернуться домой к активному образу жизни.
У моей девочки – врожденный порок сердца. Ребенку исполнилось шесть месяцев, но врачи пока не торопятся делать операцию. Каждые три месяца девочка проходит обследование у кардиолога. На вопрос «когда планируется операция?» врачи дают туманные ответы. Может ли врожденный порок сердца пройти самостоятельно, без операции? И чего ждут врачи?
Это зависит от того, какой именно врожденный порок. Существуют десятки разных вариантов. Можно сказать однозначно: если это действительно порок сердца – самостоятельно он не пройдет. Если врачи не настаивают на экстренной операции, значит, развитие ребенка, несмотря на наличие порока, протекает достаточно благоприятно. Значит, нужно подождать, чтобы ребенок немножко вырос. Естественно, любая процедура у ребенка в 3 месяца, в 3 года или в 10 лет имеет разные степени риска. У маленьких детей, у новорожденных риск больше. Очевидно, врачи избрали такую тактику: раз нет явной угрозы для жизни – подождать. Но для того, чтобы более точно ответить на этот вопрос, конечно, нужно знать историю болезни.
Во время ультразвукового исследования у меня обнаружили пролапс митрального клапана. Насколько серьезно это заболевание и как оно лечится?
Это не заболевание. Это очень большая ошибка – специалисты по ультразвуковой диагностике дают характеристику движения клапана. И только. Это не болезнь. Но если после такого «диагноза» человек не идет к кардиологу, действительно можно довести себя до болезни, нагнетая эту ситуацию, ограничивая физическую активность, чувствуя себя «сердечником». Так можно прийти если не к нервному срыву, то к реально серьезной патологии. На самом деле пролапс – это просто характеристика движения клапана. Это инструментальный термин, не имеющий ничего общего с диагностикой. Но пролапс пролапсу рознь. У кого-то это просто характеристика движения клапана, которая ничем ему не грозит, – человек может заниматься спортом с самыми высокими нагрузками. А у кого-то пролапс – следствие врожденной патологии соединительной ткани, так называемой дисплазии клапанов, дисплазии соединительной ткани.
Это врожденные пороки. Причем, как правило, с генетическим наследованием. Клапан зачастую развит нормально, просто он чуть более тонкий по своей структуре. Вот такие пролапсы могут в течение жизни перейти в болезнь – недостаточность митрального клапана, в основе которой – избыточное движение, пролапс. И такие пациенты, как правило, становятся пациентами кардиохирургических стационаров. Чаще всего им удается сохранить свой клапан, укрепив его. Иногда приходится делать протезирование. А симптоматика такая, что человек чувствует перебои в сердце, одышку, боли в сердце – не в загрудинной части, как при ишемии, а показывает именно на сердце. Это ничем не угрожает, но снижает качество жизни.
В любом случае, если вам говорят об имеющемся у вас пролапсе, – надо идти к кардиологу. Только кардиолог может разобраться в ситуации и предложить какую-то тактику наблюдения или лечения.
Мою жену забрали в больницу с подозрением на инфаркт. Взяли анализ крови и обнаружили высокий уровень сахара в крови – 26 единиц. Это что – инфаркт спровоцировал диабет или диабет стал причиной инфаркта?
К сожалению, эти два заболевания зачастую идут рука об руку. Если мы лечим пациента, у которого ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт и плюс еще диабет, это всегда большая головная боль. Но совершенно ясно, что пациент, страдающий диабетом, это пациент, который рано или поздно приходит к развитию тяжелого атеросклероза. Почти всегда так происходит. Все это взаимосвязано, поэтому предположить, что шло впереди, очень сложно.
Скорее всего, это была ишемическая болезнь, атеросклероз с диабетом, которые привели к образованию атеросклеротических бляшек. А что касается столь высокого уровня сахара, такой уровень сахара неизменно свидетельствует о нарушении кровообращения. Есть даже такое понятие – диабетическая кома. Инфаркт произошел не на пустом месте, почва была уже подготовлена.
Глава 4. Медицинская наука на защите сердца и сосудов
Научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМН – крупнейшее многопрофильное хирургическое учреждение России. Основной девиз, определяющий деятельность центра: лечить, учить, искать и внедрять в практику достижения передовой науки.
Об основных вехах, о наиболее значительных научных достижениях отечественной кардиохирургии и в частности Российского научного центра хирургии в одной из передач «Посоветуйте, доктор!» рассказал его бывший директор – авторитетный кардиохирург, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии, автор и разработчик первой в России успешной операции полной анатомической трансплантации сердца человеку Сергей Леонидович Дземешкевич. Давайте познакомимся подробнее с деятельностью российских ученых.
О традициях, опыте, ответственности врачей
Государственный научный центр хирургии Российской академии медицинских наук имени академика Петровского образован в 1963 году. Человек, создавший этот центр, – легенда российской медицины ХХ века Борис Васильевич Петровский. Он создавал центр не по бумаге, не по проекту, а практически, как оперирующий хирург, пройдя все этапы развития хирургии.
Абдоминальная хирургия, грудная хирургия, сосудистая хирургия, сердечная хирургия, микрохирургия – это всё те этапы, которые развивались в стенах центра, а затем тиражировались на весь СССР.
Поэтому структура центра, которая сейчас сложилась, не искусственная, а естественная и соответствует этапам развития хирургии.
Все новое появлялось здесь. Даже целые направления хирургии. Сейчас в институтах имеются отделения реанимации. Как бы это странно ни звучало, в 60-е годы, когда был создан центр, таких отделений не существовало! И первое отделение реанимации, специализированное отделение, было создано в центре.
Или, например, отделение хирургической гепатологии (хирургия печени – это специальная, узконаправленная область) – тоже впервые появилось в центре.
Ну и нельзя не сказать о сердечной хирургии. Не зря именно за разработку этих операций и Петровский, и Вишневский, и Куприянов получили Ленинскую премию. Первые операции на открытом сердце, первые протезирования клапанов сердца были сделаны здесь.
В трансплантологии – первая пересадка почек в СССР была выполнена академиком Петровским в этом центре. Так что у центра давние традиции, и это очень здорово.
Сейчас много появляется и институтов, и частных, и коммерческих клиник. И люди пытаются туда попасть. Но всем, у кого серьезные проблемы со здоровьем, надо идти в академические институты. В те институты, где есть традиции и опыт, который нажит поколениями врачей. Вот такие традиции – это реально действующая лечебная сила.
Медицинский центр, который существует уже полвека, в российской культуре имеет не меньшее значение, чем известные культурные заведения, такие как Консерватория и Большой театр. Это имя России. Таких центров немного. Они – лицо всей нашей нации.
В научных исследованиях обманывать нельзя
Что значат традиции: научные традиции, медицинские традиции?
Много лет назад на заре становления РНЦХ академик Борис Васильевич Петровский сформулировал позиции, по которым должен развиваться Центр, основные направления его развития. Главный постулат звучал так: в научных исследованиях обманывать нельзя. Вот это и есть главная традиция! Если вам неудобно соврать в том окружении, в котором вы находитесь, это уже традиция.
Недопустимо строить свой пиар, допустим, на каких-то трагедиях, страданиях пациентов. Плохо давать пациентам надежду, если у вас еще не проверенные результаты. Это происходит не только в нашей стране, это везде происходит. Естественно желание врачей, ученых показать: вот, я это сделал, я первый, я это вылечил, я такой сильный и хороший. А на самом деле – это еще не проверенные данные. Тысячи людей это видят, это слышат, у них появляется надежда. И самое страшное, когда надежда вдруг обваливается. Это страшнее, чем если бы вы не дали этой надежды.
Культурная традиция не дает этого сделать. Традиция уважаемого медицинского центра говорит: «Этого делать нельзя. Проверьте десять раз, а потом уже обнадеживайте». Сколько проблем, допустим, сейчас в мире существует в отношении стволовых клеток, генетики. Когда ученые мужи говорят: «Да, завтра мы уже начнем все делать. Завтра мы вообще все поменяем, всех вылечим!» Но это не так. Это, безусловно, интересные исследования, фундаментальные исследования. Но еще очень далеко до уверенного клинического использования их результатов. Здесь с обещаниями надо быть очень осторожным.
У нас в Центре близкое, но все-таки другое направление. Мы делаем акцент на генно-инженерные технологии. Это близко, это имеет отношение к функции клетки, к внутренним процессам, происходящим в клетке. Но все-таки это попытка исправить патологию внутри клетки с помощью генно-инженерных методик. Это очень перспективное направление в сосудистой хирургии, и надеюсь, что скоро это пойдет в кардиологию.
Мировая медицина и российские достижения
Мы все чаще слышим, что уровень российской медицины – научной, клинической ее части – просто огромными темпами растет, изменяется, и мы действительно входим в мировую медицину. Каковы наши достижения, наши приоритеты?
Российская и советская медицина в научно-исследовательских институтах была очень высокого уровня. Но она была изолирована почти абсолютно. И сейчас большая проблема – показать западным партнерам, что мы в своих фундаментальных знаниях не хуже. Ведь мы все это делали. Все, что и во всем мире делали. Просто за железным занавесом. Нас не видели.
Сегодня очень популярна наукометрия – посчитать, кто из авторов сколько публикуется, кто сколько цитируется. Наших ученых почти не цитируют. Ну, может быть, математиков, генетиков, но не медиков. И это не потому, что мы ничего значительного не делаем. А потому, что мы не публикуемся. Мы не вышли на высокий уровень частоты публикаций за рубежом.
Нам не очень доверяют, нас не знают. Не понимают, откуда мы вообще появились. Но если мы начнем вспоминать имена…
Допустим, искусственное кровообращение – Сергей Брюхоненко сделал аппарат – автожектор, который является прообразом аппарата искусственного кровообращения.
Одним из первых, впереди многих западных ученых был Владимир Петрович Демихов. Сегодня все говорят в основном про его трансплант-программы. Но он ведь разработал методику аортокоронарного шунтирования! Он первый это предложил, первый это сделал в эксперименте на собаках.
Колесов Василий. Еще за рубежом и не пытались делать аортокоронарное шунтирование, а он уже сделал эту операцию в Ленинграде. И добросовестные западные ученые это знают. Они находят и цитируют эти работы. Именно находят. Потому что долгие годы российские ученые не удосуживались показать мировой общественности свои достижения. Но сегодня мы стали более открытыми. И пытаемся контактировать с авторитетными иностранными хирургами, учеными, пытаемся их привлекать и обмениваться опытом.
Российская трансплантология сегодня
Одно время в России проводилась программа по сворачиванию операций по трансплантации различных органов. Практически под запрет попали операции, связанные с трансплантацией различных органов, в том числе и сердца. Это было большой бедой для хирургов и пациентов. Но эта ситуация имела и свои объективные причины – главная заключается в том, что человек очень трудно принимает новую концепцию смерти, которая идет вслед за идеей трансплантации.
Смерть человека наступает тогда, когда наступает смерть головного мозга. Работает сердце, работают легкие, какое-то время организм функционирует, но головной мозг погиб. И во всем мире законодательно это приравнено к смерти человека.
Эта идея людьми воспринимается очень трудно. И в этом основная причина периодически возникающих волнений по поводу трансплантации. Не в медицинском сообществе, а в целом у людей существуют связанные с трансплантологией опасения насчет недостаточно добросовестной диагностики смерти мозга.
На сегодняшний день все более взвешенно, все более разумно, и трансплантология, слава богу, продолжает развиваться. Пересадку сердца делают в Новосибирске, Екатеринбурге, Петербурге. Несколько центров делают эту операцию в Москве. Традиционно несколько центров в России активно занимаются пересадкой почек. И, кстати, в Центре, где была сделана первая пересадка почки, сегодня выполняются эти уникальные операции практически всем, независимо от возраста, даже маленьким детям. Так что трансплантология в России сейчас крепко стоит на ногах.
Мировая медицина сегодня носит упреждающий характер. Прежде всего – профилактическая направленность. В России сейчас тоже пытаются к этому прийти, но, к сожалению, пока приходится «разгребать» то, что за десятилетия накопилось, лечить те болезни, которые уже есть. Однако мировой опыт развитых стран – это все-таки упреждающая профилактическая медицина, когда делается все для того, чтобы не допустить развития заболевания, остановить его как можно раньше.
Трансплантация органов у детей – сегодня одно из ведущих направлений в работе Центра. Вещь абсолютно уникальная.
Это та ситуация, когда пока еще ни профилактика, ни генно-инженерные технологии не работают. Наверное, они будут работать в будущем, потому что всех детишек обследуют, чтобы понять патогенез заболевания и повлиять на него без трансплантации. Но пока спасает только трансплантация. И дети вырастают. И живут.
Сегодня в России речь в основном идет о трансплантации родственной. Это и в нравственном отношении совершенно уникальная вещь, когда мама, папа, брат, сестра готовы пожертвовать либо почкой, либо частью печени для того, чтобы помочь совершенно маленькому ребенку – до года жизни. И эта хирургия в Центре существует в плане пересадок почек и печени таким детишкам. Пересадка печени детям от родственников хорошо и успешно делается также в Институте трансплантологии.
Абсолютно новое сердце
Сегодня в Центре метод пересадки сердца модифицирован. Если раньше традиционно пересаживали не целиком сердце, а пришивали сердце донора на остатки старого, сейчас проводится операция по полной трансплантации нового сердца. Отличается она тем, что при этой модификации удается полностью удалить заболевшее сердце, практически не оставив измененные ткани. И вновь пересаженное сердце уже не имеет тех нарушений в гемодинамике, в своей функции, что иногда происходит при использовании стандартной методики, которая была разработана более полувека назад.
Альтернатива трансплантации – органосохраняющие операции на сердце и сосудах
Многие считают трансплантацию панацеей. Но только не кардиохирурги. Они знают – здесь очень многое выстраивает судьба. Сама хирургия может быть сделана очень хорошо. Но реакция каждого организма на пересадку разная. Должно быть хорошее совпадение: иммунологическое, генетическое, генотипическое. А бывает, что этого не происходит. И тогда это влияет на срок работы пересаженного сердца – он сокращается.
Сегодня ученые стараются найти другие пути, но не потому, что трансплантация – это плохо. Пересаживают ведь чужой орган, надо проводить иммунносупрессивную терапию, необходимо подавлять иммунитет пациента, чтобы его организм не отторгал новый орган. Идет поиск возможностей, когда можно сердцу помочь, не заменяя его другим сердцем, можно его исправить, сделав органосохраняющую операцию.
Вопрос не только в том, что не хватает доноров для пересадок, а если бы они были, всем бы все сделали. Это не так. И это будет неправильная позиция. Надо точно понимать, кому нужно делать пересадку, а кому – органосохраняющую операцию. И сейчас кардиохирурги РНЦХ делают такие органосохраняющие, достаточно большие, объемные и сложные операции. С технической точки зрения это на порядок тяжелее, чем пересадка сердца. Потому что приходится реконструировать внутрисердечные структуры практически во всех полостях сердца.
Выполняя органосохраняющие операции, мы меняем анатомически структуру сердца, меняются потоки крови, орган восстанавливается. И если мы научимся реабилитировать и восстанавливать саму сердечную мышечную клетку, это будет прорыв, который позволит уйти от трансплантации.
Новые направления в лечении ишемии
Появились ли какие-то новые методы лечения ишемической болезни сердца нехирургическим путем, кроме статинов?
Одна из наиболее бурно развивающихся областей в кардиологии – это фармакотерапия ишемической болезни сердца. Практически на глазах появляются новые, более совершенные виды лекарств и препаратов.
Что касается статинов, их уже десятки. К сожалению, не всегда точно, правильно и качественно назначаемых. Но они тоже играют важную роль в терапии ишемической болезни сердца. Само представление об этом заболевании тоже радикально меняется, потому что там, где ишемическая болезнь сердца, там целый клубок проблем. И грамотный кардиолог не лечит просто ишемию, он лечит то, что рядом, и то, что на нее влияет. Это и обменные процессы, и артериальная гипертония, и стресс, и режим питания, труда и отдыха. Уже не говоря о курении и других проблемах, связанных с нездоровым образом жизни. Все это в совокупности должно учитываться при лечении ишемической болезни сердца.
Если же говорить о хирургических манипуляциях, здесь тоже прогресс очень большой. Стентирование не всегда заменяет большую хирургию, но миллионам людей помогает избавиться от риска развития инфаркта миокарда.
Там, где нельзя сделать ни одно, ни другое, можно провести нейростимуляцию. Это имплантация специального устройства, которое находится в зоне спинного мозга, отвечающей за иннервацию. Оно осуществляет стимуляцию через вегетативную нервную систему. Стимулируется метаболическая составляющая сердечной мышцы через тонус сосудов. С помощью стимуляции можно добиться расширения этих сосудов там, где невозможно выполнить хирургическое вмешательство, где нельзя поставить стент.
Поделиться книгой: