История шизофрении

L. Kahlbaum /1828-1899/ после учебы в Берлине для того, чтобы стать приват-доцентом в Кенигсберге, защитил в 1863 г. диссертацию на тему «Классификация душевных болезней», что свидетельствует о том (пусть не обижается г-н de Quatrefages), что пруссаки, хотя они и не являются чистой германской расой, не были такими уж варварами. Подзаголовок более подробен: «Опыт обоснования психиатрии как клинической дисциплины на основе эмпиризма и естественных наук».

Действительно, находясь еще под влиянием идей W. Griesinger, он полагал, что можно руководствоваться положениями французской школы Сальпетриер и, основываясь только на клинике и эволюции, различать если не подлинные психические болезни (для этого нужно было бы разработать диагностику на основе патологической анатомии,

что было бы невыполнимо для большинства из них), то специфические единицы, которые соответствуют чему-то иному, чем простые последовательные этапы в неотвратимой эволюции гипотетического единого психоза. Он приводил в пример Jean-Pierre Falret /1794-1870/ — патрона, который поручил B. A. Morel перевод трудов романтической немецкой школы и в 1854 г., меньше чем за десять лет до того, показал в своем труде «Мемуары о циркулярном помешательстве, форме заболевания, характеризующейся последовательным и регулярным повторением маниакального состояния, меланхолического состояния и более или менее продолжительного светлого промежутка», что было возможно выделить и определить надежным способом психическую болезнь только лишь по ее течению.

Два состояния — маниакальное и меланхолическое, рассматривавшиеся до тех пор как имеющие различную природу, даже когда они возникали поочередно у одного и того же лица, отныне рассматривались только лишь как две стороны одной и той же болезни, само единство которой вытекало из их повторяющейся последовательности, чередующейся или нет. Jean-Pierre Falret имел определенную черту гениальности учитывать в развитии заболевания светлые промежутки, свидетельствующие о своеобразии ранее существовавшей личности, участвующей в проявлениях психической болезни.

Разумеется, это циркулярное помешательство, которое в наши дни продолжают представлять себе таким же образом, никогда более не смешивалось с тем, историю которого мы сейчас прослеживаем. С другой стороны, циркулярное помешательство отныне давало исследователям иную модель, нежели модель единой психической болезни, принятой во внимание как аутентичная болезнь, поскольку она соответствовала так называемой анатомо-клинической модели, где клиническим проявлениям соответствовали органические поражения, т. е. общему параличу. Циркулярное помешательство давало новую модель, базирующуюся на одном клиническом описании, включающем течение болезни, и, если хотите, исторически последовательном, а не просто одномоментном.

L. Kahlbaum предложил в своей классификации различать особый класс психозов, связанных с определенной фазой физиологического развития и обозначить их как «парафрения». «Деменция прекокс» здесь естественным образом находит свое место как пубертатная парафрения, а сенильная деменция — как сенильная парафрения, сохраняя таким образом возраст проявления деменции, который является одним из существенных моментов описания B. A. Morel, в качестве важного различительного критерия этих нозологических единиц. В дальнейшем, в ходе истории шизофрении E. Kraepelin, а затем S. Freud придадут или скорее попытаются придать термину «парафрения» совсем другой смысл, что успеха иметь не будет, но заставит забыть первоначальный и основной смысл.

Геба - богиня юности

Ученик L. Kahlbaum Edward Hecker /1843-1909/ опубликовал в 1871 г. монографию, где он сделал клиническое описание «гебефренической парафрении», текст которой, впрочем, был опубликован во французском переводе только в… 1985 г.! Он дает в качестве основных характеристик этой новой нозологической единицы «ее возникновение в период наступления половой зрелости… ее быстрый исход в состояние психической слабости и особую форму конечной тупости, признаки которой можно было распознать на первых стадиях заболевания» /101/. Таким образом, на первый взгляд ничего не изменилось в сравнении с первым описанием B. A. Morel в том, что касается возраста проявления и конечного состояния. Этимология неологизма, придуманного для обозначения этого заболевания, хорошо подчеркивает важность, придаваемую первому пункту, потому что Геба — законная дочь, если можно так сказать, Зевса и Геры и супруга своего незаконнорожденного сводного брата Геракла, сына Зевса и Алкмены — это богиня юности.

Для E. Hecker эта болезнь есть болезнь молодости, она возникает «между 18 и 23 годами, в период, когда обновление и психологическая перестройка «Я» (W. Griesinger), которые совершаются в пубертатный период, едва лишь завершаются в нормальных условиях». Новизна заключается в том, что умственное ослабление, которым завершается течение болезни, выражается в симптомах-предшественниках, которые можно наблюдать, начиная с первых стадий болезни и прежде всего в самой природе этих симптомов: аномалии синтаксической конструкции, меняющейся несколько раз во время составления длинных фраз, однако без прерывания нити мысли; неспособности сформулировать эту мысль в сжатой форме… Больной обнаруживает тенденцию оставаться фиксированным на одной теме и, выражаясь словами Гамлета, «преследовать до смерти» некоторые обороты и формулировки. Наконец, «выраженная склонность к отклонению от нормальных устных и письменных форм, к изменению манеры говорить и к употреблению в речи и письме непонятного жаргона» /101/.

Snell уже за двадцать лет до этого привлекал внимание к «изменениям манеры говорить» и к «образованию новых выражений и слов при бредовых состояниях» /198/.

Но еще большая заслуга E. Hecker состоит в том, что он понял — эти формальные затруднения непосредственно передают драму крушения «Я». Здесь лежит начало концепции, которая отдает этим моральным морфологическим затруднениям, этой неологии11 центральное место в самом генезе гебефрении.

Другие авторы, как мы это увидим позднее у E. Bleuler, признавая их большую семиологическую ценность, рассматривают неологизмы только лишь как дополнительные, побочные симптомы, выражающие затрудненность мышления при психозе, главная движущая сила которого для них находится в другом месте.

От каталепсии к кататонии

В 1874 г. L. Kahlbaum /111/ опубликовал в свою очередь монографию, посвященную другому заболеванию, проявляющемуся кататонией. Эта «деменция напряжения» характеризуется расстройствами произвольной двигательной активности. E. Regis, которого мы уже упоминали, подчеркивал, что можно отыскать в описании B. A. Morel симптомы, чрезвычайно ее напоминающие. Для кататонии L. Kahlbaum как самостоятельного заболевания является ее своеобразная динамика. К сожалению, он описывал это течение по модели общего паралича или как гибрид между ним и протеканием циркулярного помешательства с четырьмя фазами: инициальный ступор, затем фаза меланхолии, фаза мании и наконец — фаза деменции. Если исходить из того факта, что клиническая картина неоспорима, то ее развитие представлялось особенно причудливым и непредсказуемым. Каталепсия была известна уже с давних пор; мы видели, как Бальзак задавался вопросом: может ли ее вызвать экстаз или глубокая медитация; и иногда ее смешивают с кататонией, по крайней мере, по одному из элементов — восковой гибкости с сохранением позы. Тогда как они различаются между собой по существенному пункту — продолжительности. При кататонии речь больше не идет о приступах или кризах, а имеют место почти непрерывные негативизм, экспрессивная пассивность, пароксизмальные приступы ступора или наоборот, ярости, описанные впоследствии в весьма отличной от L. Kahlbaum манере. И это своеобразное развитие заставляет поставить вопрос о выяснении, какому душевному состоянию, какой психической активности могут соответствовать эти эффектные двигательные проявления.

О гебоидофрении

В 1889 г. L. Kahlbaum /112/ описал состояние, которое он назвал гебоидофренией или гебоидом, чтобы подчеркнуть как их родство (на что указывает суффикс — оид-), так и различия с гебефренией. Действительно, это патологическое состояние появляется также в молодости, но его симптоматика совершенно иная. Расстройства имеют отношение прежде всего к поведению, к тому, что составляет индивидуальность человека в социальном аспекте, они состоят из отклонений в жизни, определяемой импульсами, влечениями, в морали, доходя в крайних случаях до криминальных актов. Здесь не обнаруживаются формальные нарушения речи, которые при гебефрении указывают на дальнейшее разрушение «Я». Для L. Kahlbaum, таким образом, речь не идет о клинической форме гебефрении, но о другой разновидности группы гебоидных психозов. Эта нозологическая единица поставит большие проблемы перед авторами, которые вскоре затем будут предлагать синтетические концепции, перегруппировывая совокупность этих разрозненных данных, и не могут включить в свой синтез гебоидофрению. Некоторые, между тем, сохранят клиническую картину, описанную под этим наименованием, и снова включат ее под другим названием в свою нозологию. Необходимость классификационной системы дала себя почувствовать перед лицом изрядно запутанной ситуации в отношении этой главы психической патологии, возникшей после франко-прусской войны. Эту ситуацию можно схематизировать следующим образом:

— клиническое описание состояния, квалифицируемого как «ювенильная» или «ранняя» деменция, по причине возраста проявления и быстроты дементирующего развития. Состояние, которое невозможно объяснить теорией, к тому же ошибочной, применяемой к наследственным помешательствам;

— убеждение, что различные формы, которые может принимать паранойя, «помешательство мышления», суть лишь последовательные этапы деградации в четыре фазы, практически неразличимые, из которых терминальная, дементирующая аналогична такой же фазе

общего паралича, единого психоза, без сомнения, органического происхождения, но этиологию которого еще нужно прояснить;

— идентификация помешательства молодого взрослого возраста с быстрым проявлением формальных нарушений речи, как бывает возможно распознать циркулярное помешательство, начиная с первых приступов;

— попытка присоединить к той же группе другие клинические картины:

«тоническое помешательство», «помешательство социального бытия» и др., проявляющиеся также у молодых взрослых, но причудливое течение которых остается непредсказуемым.

Парижский конгресс 1900 года.

Понятно, почему организаторы XII Международного Медицинского Конгресса, состоявшегося в Париже в 1900 г. по случаю Всемирной выставки и в котором приняли участие не менее 8 000 врачей — цифра, заставляющая нас восхищаться той эпохой, — записали среди тем докладов «психозы пубертатного периода». Мы восхищаемся еще больше в наши дни, когда видим, что в 1900 г. они не поколебались представить на Медицинском Конгрессе доклады о психопатологических проблемах. Назначенными докладчиками были Ziehen, Marro и Jules Voisin.

Ziehen был первым, кто использовал тест на ассоциацию слов для исследования аффективных комплексов (эмоциональные комплексы воображения). Мы найдем эту методику и эти комплексы в трудах по деменции прекокс, подсказанных C Jung его учителем E. Bleuler.

Marro, главный врач психиатрической больницы в Турине, только что опубликовал важный труд «Изучение пубертатного периода у мужчины и у женщины».

Что касается Jules Voisin /1844-1920/, врача из Сальпетриера, он был тогда президентом Медико-психологического общества и одновременно председательствовал на другом конгрессе, организованном во время той же Всемирной выставки, на II-м Международном Конгрессе по гипнотизму. Гипнотизм в 1900 г. в целом был тождествен нашему современному психоанализу.

Таким образом, докладчики казались особенно хорошо выбранными для того, чтобы, если не разрешить проблему этих пубертатных психозов, то по крайней мере, ясно изложить данные. Отметим мимоходом интернационализацию исследований, которые не сводились

больше к франко-немецкому диалогу. Однако ни их доклады, ни их дискуссии не вошли в историю, потому что память о них оказалась стерта полемикой, в которой участвовала вся научная психиатрия Европы, начавшейся после появления в 1899 г. двух томов 6-го издания Руководства по психиатрии E. Kraepelin, слишком поздно, для того чтобы быть принятыми для рассмотрения участниками Конгресса. Каковы же были «возмутительные» предложения, которые он сделал в отношении нозологии деменции прекокс?

Глава II. E. Kraepelin и "деменция прекокс. 5-е и 6-е издания "Руководства" E. Kraepelin, 1896-1899 гг.

Крепелиновская нозология, на которую мы продолжаем ссылаться и в наше время, для того чтобы согласиться с ней или же отвергнуть, была составлена как абсолютно жесткая система. Однако, как мы это увидим в отношении «деменции прекокс», которая является ее основным элементом, она была в сущности разработана путем эмпирического подхода с последовательными обобщениями, достаточно отличными друг от друга, в зависимости от установок, к которым приходил сам E. Kraepelin на протяжении своего профессионального пути или критических комментариев, которые он учитывал.

E. Kraepelin /1856-1926/ с 1878 г. по 1882 г. работал с von Gudden в Мюнхене, а затем начал свою университетскую карьеру в Дерпте. Этот город, в настоящее время Тарту, находится в Эстонии, принадлежал России со времени Ништадтского мира, подписанного в 1721 г. после победы Петра Великого в Северной войне. Шведы в 1632 г. основали там немецкоязычный университет, который был воссоздан в 1802 г. Здесь, вблизи Тарту, на Чудском озере произошло «Ледовое побоище», в котором Александр Невский разбил тевтонских рыцарей-крестоносцев, и восславленное в фильме Эйзенштейна и в музыке Сергея Прокофьева. В 1890 г. E. Kraepelin оставил Дерпт, видимо, из-за разногласий с царем Александром III, и в 1891 г. был приглашен на кафедру в Гейдельбергский университет, где в числе прочих его ассистентом был Альцгеймер, который затем последовал за ним в Мюнхен. Именно в Гейдельберге он опубликовал два издания своего «Руководства», которые нас здесь интересуют. В самом деле, в 5-м издании, вышедшем в 1896 г., E. Kraepelin сохраняет в качестве фундаментального признака эволюционный критерий: «… Настоящее издание представляет собой последний, решающий шаг, ведущий от концепции симптоматической к концепции клинической… Повсюду важность внешних признаков болезни должна отступить перед оценкой, которая вытекает из условий ее появления, протекания и исхода…». Следовательно, возможно определять истинные психические болезни, а не просто синдромы, беря за основу клинику и, в частности, ее эволюцию и в особенности ее исход.

Среди приобретенных заболеваний фигурируют метаболические заболевания, между которыми можно встретить сгруппированными вместе «деменцию прекокс», кататонию и параноидную деменцию, то есть часть вышеупомянутой паранойи. Не всю паранойю, а ту часть, которая часто заканчивается интеллектуальным снижением. Это группирование трех болезней в самом деле оправдывается — поскольку речь идет все же о трех различных заболеваниях — частотой однообразного исхода. Заболевание, которое французская школа знала как «хронический систематизированный бред развития» Magnan и где не было интеллектуального снижения, какова бы ни была интенсивность галлюцинаторной активности, продолжает составлять часть паранойи, которая сама рассматривается как конституциональное заболевание, подобное циркулярному помешательству.

Шестое издание, вышедшее в 1899 г. (то, которое докладчики на Конгрессе 1900 г. в Париже не имели времени принять во внимание), идет много дальше. Различие между болезнями приобретенными и конституциональными исчезает. Одна глава, пятая, посвящена «деменции прекокс», рассматриваемой отныне как единая болезнь, проявляющаяся в трех клинических формах: гебефренической, кататонической и параноидной, причем эта последняя охватывает почти всю паранойю полностью, включая «хронический систематизированный бред развития» Magnan /139/. Основной различающий признак этой «деменции прекокс» — течение, часто связанное с исходом в состояние психического снижения. Против этого расширения, неправомерно рассматриваемого в отношении паранойи, и против этого признака, используемого для оправдания единства «деменции прекокс», будет протестовать французская школа, как нам это покажет изучение трудов J. Christian и В. П. Сербского. Они считают, что протекание ряда форм бреда, квалифицируемых как паранойяльные, не ведет к исходному психическому снижению; таков, в частности, «хронический систематизированный бред развития» Magnan. Когда же такое снижение наблюдается, оно не является ни ранним в смысле возраста появления симптомов психоза, ни в смысле стремительности эволюции. В дополнение к этому следует учитывать и тот факт, что симптоматика параноидного бреда очень отличается от таких психозов, начинающихся в молодом возрасте, как гебефрения и кататония, и мешает принять идею, что крепелиновская «деменция прекокс» может быть одним и тем же заболеванием. Оно представляется скорее как воскрешение единого психоза Griesinger, паранойи в старом смысле с ее неизбежным развитием в сторону конечной деменции исхода. Предложение сблизить параноидную деменцию и собственно «деменцию прекокс», сделанное E. Kraepelin тремя годами раньше в издании 1896 г., допускается французской школой. Эта школа обозначает их нозологическое различие посредством употребления двух различных прилагательных — паранойяльный и параноидный — для квалификации хронического бреда в зависимости от того, составляет ли он часть паранойи или он близок к «деменции прекокс».

В противоположность этому, употребление в английском языке одного лишь прилагательного «параноидный» будет способствовать принятию английской и североамериканской школами концепции еще более расширительной, чем крепелиновская концепция, потому что в пределе вся паранойя будет охватываться понятием «paranoid states», в результате чего будет возникать недоразумение при буквальном и невнимательном переводе этого термина на романские языки, когда имеется ввиду понятие «паранойяльный».

E. Kraepelin, который в 1903 г. покинул Гейдельберг, переехав в Мюнхен, учтет возражения, которые будут ему сделаны, начиная с 1900 г., изменит главу, посвященную параноидной форме «деменции прекокс» в последующих изданиях своего «Руководства» и особенно в восьмом, вышедшем в 1908-1915 гг., где он также даст свою концепцию маниакально-депрессивного психоза, которая останется неоспоримой настолько, что не появится никакой другой. Изложение истории параллельной эволюции идей E. Kraepelin в отношении «деменции прекокс» и маниакально-депрессивного психоза до этого восьмого издания сделал Jacques Postel в «Новой истории психиатрии» /171/. Что касается интересующего нас сюжета, то ход истории коренным образом изменится в 1911 г. после публикации текста Eugene Bleuler о «группе шизофренических психозов» /28/, текста революционного, изучению которого мы посвятим следующую главу, но который опирается в нозологии на издание «Руководства» E. Kraepelin 1899 г. или даже скорее 1886 г. Мы ограничиваемся в данный момент кратким изложением крепелиновской концепции «деменции прекокс» в том виде, как она могла представиться в 1900 г. читателю, который открыл ее впервые. Далее мы вернемся к изменениям, внесенным в ответ на возражения, выдвинутые его читателями, изменениям, которые не будут восприняты психиатрическим миром, усвоившим тем временем блейлеровские идеи, или во всяком случае более заинтересованным ими, чем автором, который казался уже отжившим свое время.

E. Kraepelin фактически выделил в конце XIX в. из области психозов или «собственно помешательства» границу между маниакально-депрессивным психозом, с одной стороны, и паранойей, с другой стороны, которая долго соблюдалась. Вопреки самому себе он заставил колебаться другую границу между паранойей и пространством, где развернулась третья линия психозов — «деменция прекокс» и далее шизофренические психозы.

Возражения на концепцию "деменции прекокс" 1899 года и В.П. Сербский.

Крепелиновская концепция «деменции прекокс» будет очень скоро представлена французским читателям, потому что начиная с 1899 г. публикуются в «Медико-психологических анналах» очерки J. Christian о «Деменции прекокс молодых людей» /38/, а в 1903-1904гг. статьи Владимира Сербского «К вопросу об изучении «деменции прекокс»» /196/. Seglas J. поставит себе целью исследовать концепцию E. Kraepelin в отношении паранойи /194/.

J. Christian /1840-1907/ родился в Эльзасе и поэтому знал немецкий язык в совершенстве, что открыло ему прямой доступ к трудам гейдельбергского мэтра. Но, возможно, тот факт, что ему пришлось после войны 1870 г. покинуть аннексированный Эльзас и продолжать свою деятельность во внутренней Франции, даст основание обвинять его в антикрепелиновских позициях. Однако, его критицизм будет вполне умеренным в сравнении с резкими высказываниями Сербского, антитевтонизм которого следует отнести восходящим еще к Александру Невскому.

В. П. Сербский /1858-1917/ сделал практически всю свою карьеру в Москве в царское время. Имя его в наше время известно на Западе только потому, что у советского правительства появилась неудачная идея дать после смерти его имя Московскому Центральному научно-исследовательскому институту судебной психиатрии, и с тех пор это «Институт им. В. П. Сербского12», где судебные медики при экспертизе в отношении диссидентов нередко диагностировали так называемую «вялотекущую шизофрению», допуская злоупотребления психиатрией в политических целях. Его либеральные позиции привели, между прочим, к отрешению его от должности правительством Николая II, и можно не сомневаться, что именно это увольнение привело к посмертному чествованию его советским правительством. Он был знаком с немецкоязычной школой Дерпта, где начинал преподавать E. Kraepelin, и с Венской школой, где он проходил стажировку у Майнерта в то время, когда там находился сам Freud. Таким образом, дискуссии могли быть очень интернациональны и, как мы думаем, были гораздо меньше националистичны, чем после I Мировой войны, вот что можно было бы сказать по этому поводу. (Мы уже видели, что на Международном медицинском Конгрессе в Париже 1900 г. докладчики представляли различные европейские национальности.)

Возражения, выдвинутые против концепции E. Kraepelin, которая, впрочем, не будет принята без дискуссии с его оппонентами, немецкими же авторами, такими как, например, Alfred Hoche, совпадают по нескольким пунктам:

— во-первых, трудно согласиться, что состояния, клиника которых так различна, — гебефрения с ее формальными нарушениями речи, кататония с ее яркими психомоторными манифестациями и параноидный бред с его интенсивной галлюцинаторной активностью, — суть только лишь просто формы единого заболевания. В. П. Сербский иронизирует над разнородным симптоматологическим каталогом, который предлагает E. Kraepelin, чтобы дать полный список симптомов «деменции прекокс»;

— во-вторых, это критерий исхода, применяемый для оправдания этого объединения. Не эволюционный критерий сам по себе, общепризнанный как превосходный нозологический критерий, но факт того, что объединяет их только лишь терминальная стадия.

Это приводило к абсурдности в медицинских умозаключениях: согласно формальной логике, диагноз «деменции прекокс» мог быть поставлен только ретроспективно, в то время как диагноз болезни должен быть возможно более ранним, чтобы правильно предвидеть прогноз. Кроме того, как это признавал сам E. Kraepelin во «Введении в психиатрическую клинику», опубликованном в 1901 г., второе издание которого в 1905 г. будет переведено на французский язык в 1907 г. /123/, течение болезни не всегда приводит к интеллектуальному снижению, т. е. это снижение не является подлинной деменцией. Поэтому В. П. Сербский насмехается над этой деменцией без деменции — наименование «деменция прекокс» является особенно неадекватным для обозначения этой новой болезни, по утверждению E. Kraepelin, выделившего ее в 1899 г., тогда как она полностью соответствовала описанию, дефинированному в конечном счете и гораздо более строгим методом, на полстолетия раньше в клиническом трактате В. А. Моге1.

Наконец, в завершение здесь ставится под вопрос предполагаемая этиология «деменции прекокс». E. Kraepelin в самом деле думал, что она возникает вследствие аутоинтоксикации субстанциями полового происхождения, природу которых он естественно не мог уточнить в ту эпоху, когда эндокринология еще не родилась. Субстанциями, которые, накопившись в организме, как говорится, «бросаются в головной мозг». J. Christian замечает, что если сексуальность у больных с «деменцией прекокс» нарушена, то в подавляющем большинстве случаев «кандидаты на гебефрению в любви обнаруживают почти полную фригидность. Они предаются онанизму или другим половым отклонениям, но влечение к противоположному полу, которое в их возрасте должно бы пробуждаться и даже проявляться в непреодолимой форме, почти не обнаруживается». Термин «нарциссизм» применил впервые в том же самом 1899 г. Naecke для обозначения «поведения, при котором индивидуум обращается со своим собственным телом подобно тому, как обычно обращаются с телом сексуального партнера». Миф о Нарциссе одержал верх над мифом об Адонисе в ученом изображении гибельной любви к самому себе. Мы скоро увидим, какой смысл он примет в психоаналитической теории, когда S. Freud ответит на заключения, которые, как полагал C. G. Jung, он сумел сделать о природе либидо, исходя из отсутствия половой жизни у шизофреников. Ремарка о либидо перед письмом J. Christian в журнал интересна тем, что показывает его предвидение о необходимости искать нарушения сексуальности гебефреников в психике, а не наоборот, что здесь причина в эротической организации. Ремарка показывает также, что роль онанизма в генезе помешательства, которую в век братьев Люмьер защищал R. Tissot, полностью отброшена франкоязычными авторами столетие спустя. Она все еще признается в викторианской Англии, и любопытно, что Maudsley /1835-1918/ видит в этом причину невозможности разделять различные формы умопомешательства. (Разумеется, мы здесь далеки от инсинуаций, что в основе неприятия, которое англоязычная психиатрия испытывает к нозологии, лежит пуританизм: «Трудность составления точной клинической картины симптомов пубертатного помешательства, четкого ограничения территории, которую оно занимает, чтобы можно было его распознать, увеличивается еще тем, что оно осложняется мастурбацией и психическими расстройствами, являющимися ее следствием» /140/.) У молодых женщин это еще более сложно, т. к. «психические изменения, связанные с пубертатным периодом, часто сочетаются с расстройствами, являющимися следствием нарушения или прекращения менструаций настолько, что на практике их невозможно различить». Поэтому Maudsley осмотрительно полагает, что «при нынешнем состоянии наших знаний может быть лучше объединить в более обширную группу случаи душевного расстройства, свидетельствующие о влиянии репродуктивных органов на психику, и удовлетвориться обозначением их разновидностей, а не давать точного описания их симптоматики». Таким образом, Maudsley не включил в «клинические группы душевных болезней», которые он распознавал, «деменцию прекокс», тогда как он тщательно описал помешательство мастурбации у молодых людей. Эти «неприятные случаи» помешательства протекают в форме, очень напоминающей «деменцию прекокс», когда (его концепция решительно моральна в религиозном смысле слова, а не в представлении противника плотского аспекта жизни) тайный порок практикуется субъектами определенного нервного темперамента. Maudsley отмечает у них отсутствие интереса к женскому обществу и полагает, что напрасно многие врачи рекомендуют этим индивидуумам женитьбу в целях их излечения. Их женитьба редко дает что-либо иное, кроме раздражения и страданий. «Закоренелый грешник нисколько не желает, не может иметь естественных отношений и не находит в них никакой радости: удовлетворение извращенного аппетита разрушает естественный аппетит».

К счастью, «не установлено точно, что мастурбация вызывает у женщин такие же специфические душевные расстройства, как у мужчин, или что она бывает так же опасна». Фактически Maudsley описал в помешательстве женской мастурбации очень разные картины, между тем, если быстро не разлучить этих молодых девушек с их родителями, то «они постепенно погружаются в неизлечимую деменцию. Реальная серьезность и прогноз симптомов не пропорциональны их кажущейся незначительности» /140/. Одна эта последняя фраза показывает, что автор «Патологии разума», находясь во власти своего нравоучительного представления, едва заметил лишь один аспект клинической проблематики пубертатного помешательства.

Английская или лондонская психиатрия оказалась пришедшей в упадок после XVII века, когда Эдинбургская школа, славно представленная в этой области Cullen /1710-1790/ изобретателем термина «неврозы» и вдохновителем Ph. Pinel, была первой в Европе. Понятно, что в конце XIX в. франко-английский диалог трансформировался во франко-германский, что обеспечило новый прогресс, поскольку психиатрия, как и другие дисциплины, никогда не могла бы продвигаться вперед без наличия обмена между различными научными школами. E. Kraepelin учтет после 1900 г. в последних изданиях своего «Руководства» возражения, сделанные его франкоязычными собеседниками. Читая J. Christian, мы констатируем, что последние не сохраняли больше дегенерацию, так же, как и мастурбацию, в качестве этиологии «деменции прекокс». J. Christian проводит различие между дегенерантами и наследственными больными, чтобы подчеркнуть, что «деменция прекокс» у них не наблюдается, и что франкоязычные авторы, не ссылаясь на эту отброшенную теорию, выступают против крепелиновских концепций, к которым, однако, они подчеркивали свой интерес и отмечали ее новаторский характер.

Сближение между «деменцией прекокс» B. A. Morel, гебефренией E. Hecker и кататонией L. Kahlbaum казалось им совершенно оправданным, но они не могли признать их слияния со всеми видами хронического бреда и галлюцинаторной активностью в единое заболевание, являющееся следствием аутоинтоксикации таинственными продуктами полового происхождения. J. Christian связывал возникновение «деменции прекокс» у своих больных, рожденных в 1871 г., с факторами, которые рассматривались бы в наше время как психосоциальный стресс: «Зачатые в последние месяцы 1870 г., они были произведены на свет посреди тяжелейших тревог, всевозможных лишений, вызванных войной, осадой, Коммуной» /38/.

Наконец, последняя критика крепелиновской концепции, высказанная В. П. Сербским, относится к самому методу, использованному для ее формулирования: отказу от психологического анализа. Действительно, E. Kraepelin гордился тем, что отказался искать смысл наблюдаемых симптомов и рассматривал их только как признаки, объективные или почти объективные для той или другой болезни. В. П. Сербский был в выгодном положении, указывая, что он неспособен описать патогномоничные признаки «деменции прекокс», как это можно было бы сделать, если бы психиатрия располагала такими же объективными признаками, как соматическая медицина. Когда E. Kraepelin говорил о негативизме для обозначения двигательного поведения, очевидно, какой он придавал смысл этому поведению и, следовательно, он отказался только от внешнего вида психологического анализа. В. П. Сербский советовал ему вернуться к доброму старому методу, зарекомендовавшему себя.

Небезынтересно напомнить эту фундаментальную критику в ту эпоху, когда в американской психиатрии развивалось течение, которое обоснованно можно было квалифицировать как неокрепелиновское, утверждавшее, что придерживается чисто объективных данных. К тому же в наши дни эта мнимая объективность наталкивается на сильное сопротивление во Франции. В конечном счете, без сомнения, именно это не могла принять у E. Kraepelin франкоязычная психиатрическая школа, которая со времени своего рождения, еще с J. Esquirol, развивалась, целиком обосновывая клинику психологическим анализом, и таким образом добилась своего первенства. В то же время, когда E. Kraepelin хотел отбросить этот исключительно полезный в изучении «деменции прекокс» инструмент, ученики Charcot — Pierre Janet и Sigmund Freud — как раз стремились прояснить при помощи психологического анализа или психоанализа — в 1900 г. (еще почти одно и то же) тайны истерического помешательства, открыв при этом, первый — диссоциацию сознания, а второй — вытеснение в подсознание (в наше время это то же самое). Но как раз приближается время, когда E. Bleuler, приложив этот рождающийся психоанализ к «деменции прекокс», превратит ее в шизофрению.

В Германии даже E. Kraepelin сталкивается по этому вопросу с психодинамическим течением, которое возглавлял P. — J. Moebius /1853-1907/. Последний, происходящий из той же семьи, что и математик, изобретатель знаменитой ленты, названной его именем, интересовался психогенезом (изобретенный им термин) душевных болезней, иначе говоря, психологическим анализом их манифестаций. Он признавал между тем существование высших дегенерантов, считая себя таковым, и составил «патографию» выдающихся художников, с учетом которой изучение индивидуальной биографии позволяет понять творческую личность. Но в наши дни Moebius известен только своим сексологическим сочинением «О физиологической слабости рассудка женщины».

"Деменция прекокс" и паранойя

В 1900 г. Seglas неуклонно обозначит другую границу, которую французская школа проводит вокруг крепелиновской «деменции прекокс», и которая отделяет ее от паранойи, в частности в том, что касается «хронического систематизированного бреда развития». Для него в паранойю входит только лишь «параноидная деменция», т. е. бредовые психозы, которые развиваются быстро, с полиморфными бредовыми идеями, выражаются в странных высказываниях, в ранних галлюцинациях и которые очень быстро завершаются состоянием интеллектуального снижения, наиболее ярким симптомом которого является инкогеренция мыслей и речи /194/.

Serieux и Capgras, несомненно вдохновленные трудами E. Kraepelin, начинают в 1902 г. серию работ о «Помешательствах резонерства» /197/, где наиболее наглядный пример — это интерпретативный бред, который есть «хронический систематизированный психоз, характеризующийся:

1) множественностью и упорядоченностью бредовых интерпретаций;

2) отсутствием или скудностью галлюцинаций, их случайностью;

3) сохранением ясности ума и психической активности;

4) развитием с последовательным вовлечением новых обстоятельств;

5) неизлечимостью без терминальной деменции».

Восьмое издание "Руководства" E. Kraepelin

E. Kraepelin примет во внимание некоторые из этих критических замечаний французских авторов в 8-м и последнем издании своего «Руководства», выход в свет которого растянулся с 1909 г. до 1913 г. Глава «Эндогенные деменции» заменит прежнюю «Деменцию прекокс», что будет означать деменцию или снижение, «ослабление ума», которая охватывает «деменцию прекокс» в строгом смысле и новую группу — группу парафрений. Здесь мы увидим появление термина, который некогда употреблял L. Kahlbaum в совершенно ином смысле, ибо E. Kraepelin предлагает теперь обозначить так хронические психозы, которые не относятся ни к «деменции прекокс», ни к паранойе. Среди четырех разновидностей парафрений одна систематическая соответствует «хроническому систематизированному бреду развития» Magnan.

Паранойя, ясно отделенная от «деменции прекокс» и парафрений, включается в группу конституциональных дегенеративных нарушений. Понять ее психогенез возможно, проведя психологический анализ. Таким образом, E. Kraepelin учитывает также замечания немецкоязычных авторов психодинамической школы — Bleuler и Moebius. Но в том, что касается клиники, отныне паранойя в современном смысле, придаваемом ей E. Kraepelin, очень точно соответствует интерпретативному бреду Serieux и Capgras.

Семантическое поле термина значительно сужено и уточнено с того времени, когда он обозначил весь комплекс области психотической патологии единого психоза. Мы скоро увидим, что это сужение оставит свободное поле для неологизма «шизофрения», только что придуманного E. Bleuler, и этот неологизм, утратив первоначальный смысл, приданный ему автором, в конце концов станет синонимом психоза.

Это восьмое издание «Руководства» увенчало завершение труда E. Kraepelin. В 1903 г. он покинул Гейдельберг и принял в Мюнхене руководство новой Университетской Королевской психиатрической клиникой, которая приобретает, благодаря ему, международную известность.

Когда в 1918 г. династия Виттельсбахов перестанет править Баварией, клиника превратится в Германский научно-исследовательский институт психиатрии, спасенный во время экономического развала послевоенного времени, благодаря вмешательству Фонда, созданного восходящей династией Рокфеллеров за несколько месяцев до смерти E. Kraepelin.

В этой полностью пересмотренной и исправленной форме восьмого издания, ограничивающего «деменцию прекокс» гебефренией, кататонией и параноидными деменциями, она четко дифференцируется от паранойи. Паранойя представлена лишь интерпретативным бредом, и признается существование хронических галлюцинаторных бредовых психозов, не входящих ни в «деменцию прекокс», ни в паранойю. Крепелиновские концепции уже превосходно соответствовали подходу франкоязычных школ, сопротивление которых первой концепции единой и всеобъемлющей «деменции прекокс» представлялось тем более оправданным, что оно заставило E. Kraepelin включить в окончательный вариант последовательные клинические описания представителей этих школ, начиная от «деменции прекокс» B. A. Morel и кончая интерпретативным бредом Serieux и Capgras. Это решение E. Kraepelin свидетельствует, что не вследствие шовинизма, как мы указывали, или только лишь во имя теории дегенеративности была отвергнута первая формулировка 1896 г. и тем более 1899 г., а потому, что она не находила своего места в нозологии психозов, созданной классической французской психиатрией, основывающихся на их клинических характеристиках.

Но тем временем линии обороны будут обойдены вследствие неожиданной помощи психоанализа, и франкоязычные школы будут вынуждены противостоять новому вторжению, исходящему из Швейцарии. Действительно, Eugen Bleuler публикует в 1911 г. свой знаменитый текст о «группе шизофренных психозов», рассматриваемый как акт рождения современной шизофрении и закрывающий эту эру, которую мы рассматривали как эру шизофрении до шизофрении. Однако, этот текст предлагает нозологию, берущую за основу предложенную E. Kraepelin в 1896 г. группу из трех психозов: гебефренического, кататонического и параноидного, где последний охватывает почти полностью прежнюю паранойю, даже если нозологические критерии, как мы это увидим сейчас, уже не те самые, учитывая дальнейшие изменения, внесенные самим E. Kraepelin. Так что до наших дней продолжается дихотомия понятия «шизофрения», это можно встретить даже в последних изданиях «Диагностического Руководства Американской Психиатрической Ассоциации» между двумя смысловыми значениями, соответствующими, с одной стороны, расширенному представлению о группе шизофренических психозов, а с другой стороны, редуцированному понятию «деменции прекокс» или гебефрении. Следствием этого будет проблематичность сопоставления сравнительных исследований между трудами школ, которые ссылаются, как это обычно делают немецкоязычные, англоязычные и особенно русская или московская13, на первое смысловое значение, и школ, придерживающихся второго смыслового значения шизофрении. Как возникло это различие и какую роль играли по этому поводу объяснительные теории, которые наследовали старинной теории дегенеративности?

Глава III. 1911 год. Группа шизофрении E. Bleuler

1911 г., в котором премьера балета «Петрушка» с танцевавшим Нижинским, будущим шизофреником, обозначила вступление музыки в современность, отмечен публикацией трех знаменитых текстов E. Bleuler, S. Freud и C. Jung и четвертого текста неизвестного автора-женщины, которые аналогично будут обозначать вступление психиатрии в эру современного изучения психозов, и все четыре, в особенности наиболее забытый, обозначат переход от старой «деменции прекокс» к современной шизофрении.

Группа шизофрении E. Bleuler

Первый из этих текстов — глава, которую E. Bleuler /1857-1939/ сформулировал для «Трактата» Aschaffenburg после своей работы в Париже у Magnan, в Мюнхене в институте von Gudden и руководя клиникой Бургхельцли в Цюрихе.

E. Bleuler изобретает этот неологизм, чтобы обозначить отличие своей концепции от концепции E. Kraepelin. Как мы могли видеть, это не отход от нозологии, на которой он базируется, и созданной еще пятнадцать лет назад, когда она представлялась революционной, а приложение психологического анализа, который в это время превращался в психоанализ, к изучению «деменции прекокс».

E. Bleuler больше не претендует, как его выдающийся предшественник, на описание объективных признаков болезни, наоборот — он возвращается к психопатологии для того, чтобы описать определенное количество основных симптомов, которые создают единство этой группы психозов с общими характеристиками. Это некоторым образом срединная позиция между сторонниками единого психоза и противниками объединения отличных друг от друга психозов, которое они считали искусственным, в понятии «деменции прекокс» /28/.

Эти шизофренические психозы протекают либо непрерывно, либо толчками, но таким образом, что не бывает полного выздоровления. Критерий конечного исхода в ухудшение сохраняется; разумеется, речь не идет больше о неизлечимом интеллектуальном снижении, но все же о невозможности полного выздоровления. Эта группа имеет три общих характеристики.

1. «Расщепление» психических функций на независимые комплексы, разрушающие единство личности, которая попеременно Находится то во власти одного, то другого комплекса.

2. Ассоциативные нарушения.

3. Аффективные расстройства.