Действие природных факторов на человека

При тяжелых застарелых стадиях заболевания в синовиальной оболочке сустава обнаруживаются значительные морфологические изменения в клеточных и сосудистых элементах, резко меняются трофические процессы, появляются большие участки склероза и гиалиноза.

Поскольку при каждой стадии деформирующего остеоартроза, которая определяется с помощью клинических, рентгенологических и биохимических показателей, имеются разной степени выраженности цитофотометрические и гистоферментохимические изменения в синовиальной оболочке, а затем они появляются в эпифизарном хряще, то можно высказать предположение о прямой зависимости дистрофического процесса в эпифизарном хряще от изменений в синовиальной оболочке, тем более что при ранней стадии заболевания, когда отсутствуют рентгенологические изменения в хряще и кости, определяются хруст в суставе как следствие снижения уровня синовиальной жидкости в суставной полости и признаки дистрофии мягких тканей вокруг сустава.

Большой интерес представляют результаты морфологических исследований синовиальной оболочки при вторичном синовите, который сопровождается усилением болевого синдрома, ухудшением двигательной функции, появлением хромоты, особенно во время подъема и спуска больного по лестнице, и др.

Проведенные исследования позволили установить наличие, во-первых, отека в центре синовиальной оболочки, где имеется воспалительный процесс, накопление гистиоцитов и лейкоцитов, появление очага фибрипоидного некроза; во-вторых, множественных воспалительных изменений в мелких сосудах, накопления полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов и их бластных форм, а также плазматических клеток; в-третьих — скоплений в толще синовиальной оболочки эпителиоидных клеток, в цитоплазме которых определяется высокая активность кислой фосфатазы и окислительно-восстановительных ферментов; и, наконец, очаги пролиферации синовиоцитов и высокую активность ЛДГ-азы, а также умеренную активность сукцинатдегидрогеназы. В участках регрессии воспалительного процесса определяются грануляционная ткань, склеротические изменения и участки гиалиноза, причем по мере перенесения каждого нового обострения эти изменения возрастают по всей поверхности синовиальной оболочки.

Рис. 11. Измерения объема движений в тазобедренном суставе (А, Б)

Какое же значение имеют эти изменения в развитии вторичного синовита?

Клинические наблюдения, цитофотометрические и ферментологические исследования показывают, что потеря способности хряща к метахроматическому окрашиванию и уменьшение длины цепочек хондроитинсульфата связаны с действием на него гиалуронидазоподобного фермента, расщепляющего указанные соединения. Это, в свою очередь, приводит к разрушению поверхностных зон эпифизарного хряща, проникновению синовиальной жидкости в хрящевой матрикс, разрушению гликопротеидов, а также к изменению хондроцитов и матрикса. Продукты омертвения клеток этого субстрата, особенно 5-гидрокситриптамин, кининоактиваторы, нуклеотиды и лизосомальные ферменты приобретают качества антигенов по отношению к синовиальной оболочке, которая начинает вырабатывать антитела, и возникает асептическое воспаление синовиальной оболочки. Поскольку эти морфоферментохимические процессы приобретают длительное течение, то вторичный синовит в силу присоединения пролиферативного компонента воспаления также принимает хроническое течение. По мере развития воспалительного процесса в синовиальной оболочке ухудшается трофика хондроцитов, они теряют способность к регенерации и дистрофия приводит к прогрессированию деформирующего артроза.

Таким образом, в настоящее время установлено, что при артрозе в результате снижения адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы первично поражается синовиальная оболочка и вторично — в силу указанных выше обстоятельств — эпифизарный хрящ. Эта концепция имеет принципиальное значение для выяснения сущности лечебно-профилактического действия физической терапии и кинезотерапии, которые способны изменить направленность течения патологического процесса и предотвратить его прогрессирование.

Аналогичные механизмы лежат и в основе развития межпозвонкового остеохондроза и спондилоартроза. Однако вследствие анатомо-физиологических особенностей позвоночника клинические проявления заболевания и принципиальные основы его профилактики и лечения, естественно, вызывают необходимость внесения определенных корректив, понимание которых очень важно для больного.

В чем же эти особенности и какие коррективы должны быть внесены в проведение современных лечебно-профилактических мероприятий?

Вследствие снижения приспособительной способности симпатической нервной системы, особенно в отношении тканей, в которых отсутствуют артериальные, венозные и лимфатические капилляры и прекапилляры, питание осуществляется с помощью осмоса и диффузии, возникают разнообразные дистрофические изменения, определяющие клинические особенности течения заболевания. Однако эти заболевания позвоночника, который сам по себе имеет сложную структуру, приобретают новые качества, обусловленные включением в формирование патологического процесса нервных корешков, их сосудистых образований, статико-динамических нарушений в общей локомоторной цепи и др.

Позвоночник, который выполняет важные функции в локомоторном процессе, в защите спинного мозга от различных воздействий внешнего мира и в сохранении его связи с внутренними органами, состоит из отдельных межпозвонковых сегментов, т. е. из двух позвонков со сложными анатомическими особенностями, межпозвонкового диска, связочного и сумочного аппаратов, включающих короткие и длинные связки. Эти сегменты как бы вставлены в мышечный футляр, который способствует осуществлению сложных сгибательных, разгибательных, круговых, боковых и других движений. Каждый позвонок состоит из тела и дужек, а также имеет отверстие. Соединяясь, эти отверстия создают пространство, в котором заключен спинной мозг. Выше- и нижележащие позвонки соединяются между собой с помощью отростков, которые вместе со связками и специальными сумками составляют межпозвонковые сочленения. Кроме того, на уровне грудной части тела позвонков имеют площадки для соединения с ребрами, образующие реберно-позвонковые сочленения. Между позвонками, начиная с шейного, грудного и кончая поясничным отделом позвоночника, находятся межпозвонковые диски, выполняющие роль амортизаторов. Они создают мосты для соединения смежных позвонков, обеспечивают плавность их движений, распределяют давление по концевым пластинкам позвонка и способствуют гармоническому выполнению сложных и тонких движений. Каждый диск имеет две фиброзные капсулы (сверху эта капсула обращена к нижней площадке вышележащего позвонка, а снизу — к верхней площадке нижележащего позвонка). Диск содержит так называемое пульпозное ядро и желеобразное содержимое, которые по существу придают ему функции амортизатора.

Клетки межпозвонковых дисков синтезируют два составляющих его вещества: коллаген (ткань, состоящая из волокон и придающая прочность диску) и протеогликаны, которые способствуют притягиванию воды, включающейся в состав матрицы. Таким образом, межпозвонковый диск включает коллаген, протеогликаны, воду и клетки. Эти четыре составные части, кстати, имеются в связках, капсуле и костной ткани. Пульпозное ядро диска содержит больше воды, чем другие структуры, поэтому в нем больше протеогликанов, которые связывают эту воду. Волокнистое кольцо тоже впитывает много воды. Даже у старого человека в этом кольце более 70% воды. Клетки кольца синтезируют хрящевой тип протеогликанов. Диск не имеет нервных волокон, а сосуды расположены лишь на его периферии, так что питание клеток тоже осуществляется с помощью осмоса и диффузии. Крепость коллагеновых волокон в фибриллах определяется тем, что молекулы аминокислот выстраиваются одна за другой в особую цепочку, образуя длинную молекулу, которая перекрещивается с другими цепочками. Эти волокна прочны по длине и устойчивы к растяжению. Клетки получают путем осмоса и диффузии такие питательные вещества, как аминокислоты, гормоны, кислород, микроэлементы, витамины, воду из окружающей поверхность диска сосудистой сети. Через венозное звено осуществляется эвакуация метаболитов.

Клетки, которые «изготовляют» коллаген, одновременно синтезируют протеогликаны (протеинполисахариды, глюкозамингликаны и мукополисахариды). В пульпозном ядре протеогликаны представлены хондроитинсульфатами, характерными для хряща, однако протеогликаны не так агрегатированы, как в гиалиновом хряще, и в молодых ядрах существует более слабое упрочение с небольшим количеством коллагеновых фибрилл. Эти качества (небольшое количество коллагена и свободное состояние протеогликанов) превращают пульпозное ядро в легко деформируемый вязкий гель, являющийся идеальной средой, амортизирующей и перераспределяющей нагрузку каждого позвонка.

По бокам тел позвонков имеются межпозвонковые отверстия, через которые выходят (справа и слева) нервные корешки, покрытые спинномозговыми оболочками, создающими подоболочечное (субдуральное) пространство, в котором имеется жировая клетчатка. Эти сведения достаточны для того, чтобы понять, в каких условиях развивается межпозвонковый остеохондроз и к каким последствиям он может привести.

Если дистрофический процесс в межпозвонковом диске развивается по тем же механизмам, что и в крупных суставах, то появление трещин в фиброзной капсуле и частичное или полное выхождение содержимого диска приводят к уменьшению пространства между теми позвонками, где диск расположен. Это нарушает, с одной стороны, стабильность межпозвонковых сегментов, с другой — компрессию нервных корешков и прежде всего артериальных, венозных и лимфатических их сосудов. Постоянная микротравматизация корешков и межпозвонковых сочленений вызывает воспалительный процесс в нервном корешке, эпидуральном пространстве и дистрофические изменения в хряще межпозвонковых сочленений. В первом случае развиваются радикулит, эпидурит, радикулоневрит, во втором — спондилоартроз. Наряду с этим в порядке сохранения равновесия между позвонками, их единой центральной оси, смещение которой может возникнуть в силу указанных нарушений, разрастаются по бокам костные элементы тел позвонков, появляются остеофиты — костные шипы, поддерживающие эти позвонки.

В зависимости от локализации дистрофического процесса в межпозвонковых дисках шейного или поясничного, грудного отделов или всего позвоночника отмечается различная клиническая картина заболевания. В случае возникновения шейного остеохондроза преобладают мозговые синдромы (головные боли, головокружение, нарушение сна, снижение остроты зрения, расстройство терморегулирующих функций внутренних органов и др.), обусловленные нарушением функции нервно-сосудистого тракта, а также плечелопаточный синдром (при поражении дисков нижней части позвоночника). Это сопровождается тяжелыми дистрофическими и функциональными изменениями в нервно-сосудистых образованиях, слизистых оболочках сумок мышц плеча, локтя, кисти, сильными болями и расстройствами температурной и двигательной функций верхней конечности.

Совершенно другие клинические симптомы отмечаются при остеохондрозе грудной части позвоночника. Наряду с нарушением различных видов чувствительности, появлением опоясывающих болей, трофических нарушений развиваются функциональные, а затем и трофические изменения в сосудах и мышце сердца, в бронхолегочной системе, в функции органов системы пищеварения. При поясничном остеохондрозе наблюдается клиническая картина пояснично-крестцового радикулита или ишиорадикулита, усугубляются дистрофические изменения в крупных суставах нижних конечностей, скелетных мышцах и др.

Следует иметь в виду, что у больных межпозвонковым остеохондрозом создается диссоциация (нарушение связи) между интенсивностью неврологических проявлений заболевания и степенью выраженности изменений биохимических показателей активности заболевания. Это объясняется разным механизмом развития указанных процессов: если болевой синдром и нарушение различных видов чувствительности, двигательной и трофической функций в основном обусловлены компрессионными и статико-динамическими моментами, то биохимические сдвиги наступают в результате разрушения тканевых структур, высвобождения протеогликаноподобных соединений. Все эти факты свидетельствуют о том, что при выраженном неврологическом синдроме, который возникает при радикулите, признаков воспаления по общим биохимическим показателям не устанавливается. Это дает основание считать, что воспалительный процесс в нервном корешке носит преимущественно местный характер, не сопровождается значительным разрушением коллагена соединительной ткани, в то время как неврологические признаки заболевания распространяются в зоне сегментов, которые обслуживаются данным нервным корешком. Дискогенный радикулит протекает интенсивно и причиняет больным тяжелые страдания. Это должно быть ясно каждому больному.

Познание сущности дистрофического процесса в крупных суставах и мелких сочленениях конечностей, в межпозвонковых дисках, сумочно-связочном и мышечном аппаратах позвоночника позволяет рекомендовать целенаправленные меры, предотвращающие прогрессирование этих заболеваний и уменьшающие частоту преждевременной инвалидности.

Значительная часть больных с указанным заболеванием в силу ряда обстоятельств длительное время получают различные лекарственные препараты, основное действие которых сводится к развитию десенсибилизирующего, противовоспалительного и обезболивающего эффектов. Конечно, эти препараты в известной мере помогают больным, но они, как и многие другие препараты (салицилового и пиразолонового ряда, индометацин, бруфен и др.), к которым больные обычно привыкают, вызывают необходимость менять дозировку, последовательность их применения и пр. Однако из тех концепций патогенеза артроза и межпозвонкового остеохондроза, которые изложены выше, становится совершенно очевидной недостаточность патогенетического влияния этих препаратов. Во-первых, они не в полной мере направлены на повышение адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы; во-вторых, они не в достаточной степени усиливают кровоснабжение тканей сустава, чтобы менять клеточный метаболизм; в-третьих, они не в состоянии вызвать декомпрессию (уменьшение сжатия) нервного корешка и тем более восстановить трофические процессы в бессосудистой ткани сустава и межпозвонковом диске. Поэтому большое практическое значение имеет применение в лечебно-профилактических целях природных факторов. Однако эти факторы могут оказать благоприятное влияние только при условии, если известен механизм их действия и разработана методика применения в зависимости от формы и стадии заболевания.

В настоящее время установлено, что минеральные воды, лечебные грязи, климатотерапевтические процедуры оказывают многостороннее влияние на организм, причем это влияние содержит в себе черты неспецифической и специфической терапии. Все эти факторы благодаря своим физическим свойствам оказывают гидродинамическое (механическое), трофическое и биоэлектрическое влияние на ткани, вызывают изменения реактивности и тонуса нервных волокон, миллионные и миллиардные окончания которых расположены в коже и слизистых оболочках. Изменение импульсации с периферических нервных окончаний к центру приводит, в свою очередь, к повышению реактивности зрительного бугра, управляющего важнейшими функциями организма, в том числе и адаптационно-трофической функцией симпатической нервной системы. Включение с помощью сложных процессов, разыгрывающихся при контакте минерального состава вод с рецепторами кожи, нервной системы приводит к активизации деятельности различных органов и систем обеспечения, и прежде всего сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и выделения, которые начинают под влиянием этих воздействий более интенсивно и продуктивно работать.

Роль этих процессов в ослаблении дистрофии в суставах, позвоночнике и внутренних органов следующая.

Под влиянием курса минеральных ванн, несомненно, повышается функция симпатической нервной системы. Это приводит к усилению трофических процессов в синовиальной оболочке и эпифизарном хряще, сердечной мышце и др. Подтверждением этого факта являются повышение уровня катехоламинов, особенно норадреналина и дофамина, снижение активности лизосомальных ферментов, особенно кислой фосфатазы и протеиназ, и уменьшение общего количества протеогликаноподобных соединений, их первой и третьей фракций в сыворотке крови. Эти биохимические и ферментохимические изменения свидетельствуют об ослаблении дистрофии, улучшении кровоснабжения и транспорта пластических и энергетических материалов к клеточным элементам синовиальной оболочки, а также об улучшении ее секреторной функции. В результате таких изменений, наступивших под влиянием сульфидных вод, улучшается клеточный метаболизм хондроцитов, соединительнотканного матрикса и повышаются синтетические и метаболические процессы.

Известно, что сульфидные ванны вызывают реакцию покраснения кожи; под влиянием радоновых ванн, наоборот, вначале развивается реакция побледнения с последующим порозовением кожи. Это обусловлено тем, что сульфидные воды увеличивают процесс образования гистамина в коже и снижают гистаминопексическую активность, что через короткие нервно-рефлекторные процессы приводит к расширению прекапиллярной и капиллярной систем вплоть до микроциркуляции, при этом увеличивается застой клеточных элементов крови в сосудистых образованиях, который клинически проявляется покраснением кожных покровов, в то время как альфа-излучения радоновой воды с помощью рефлекторных механизмов усиливают гормональное звено симпатико-адреналовой системы. Вследствие повышения уровня адреналина усиливается спазм сосудистых элементов кожи и она бледнеет. Однако по мере ослабления этого процесса, в силу ли адаптивных возможностей организма или биохимических преобразований, особенно расщепления адреналина на составные части, этот спастический эффект меняется и наступает атония капилляров, приводящая к порозовению, а затем даже к покраснению кожи. Такие различные процессы под влиянием указанных двух типов вод развиваются не только в коже, но и в других тканях. Кроме того, небольшое количество альфа-излучений (значительно меньше, чем сероводорода) поступает в гуморальную среду организма и также оказывает специфическое влияние, причем это влияние сказывается непосредственно на адаптивных системах, и прежде всего на щитовидной железе, надпочечниках, хромаффинной системе, нервной ткани. Такое опосредованное действие радона вызывает через указанные системы существенные изменения в течении дистрофического процесса в разных органах и тканях.

Радиоактивные элементы (радон и продукты его распада), поступившие во внутреннюю среду организма, способны быстро вступать во взаимоотношения с ферментами, участвующими в биосинтезе генетического вещества, а также с другими клеточными ферментами. Эти связи, хотя и носят временный характер, оказываются достаточными для того, чтобы в первой фазе их действия замедлить в поврежденной клетке «наработку» испорченных копий ДНК, а во второй фазе активизировать процессы восстановления этих молекул. Гистоферментохимические и цитофотометрические исследования показывают, что под влиянием этих вод улучшается клеточный метаболизм, причем как те, так и другие воды способствуют усилению кровоснабжения синовиальной оболочки, увеличению количества капилляров, появлению синовицитов и микроворсинок там, где их не было, уменьшению участков белковой дистрофии, склероза, они приводят к усилению секреторной функции этой оболочки. Такие трофические и секреторные изменения улучшают условия питания эпифизарного хряща. Появляются полноценные хондроциты, разрастаются соединительнотканные клетки матрикса, исчезают узуры и даже кисты, особенно если проходит 4—6 мес после курса лечения. Фактор времени играет существенную роль в улучшении васкуляризации ткани и повышении трофики, особенно когда это касается трофики бессосудистой ткани.

Под влиянием курса минеральных ванн, и прежде всего включения в лечебно-профилактический комплекс лечебных грязей, кислых торфов, синусоидальных моделированных токов, ультразвуковых воздействий, лечебной гимнастики, массажа, в значительной мере уменьшается или исчезает болевой синдром, повышается стабильность сустава, укрепляется мышечный футляр вокруг пораженного сустава, улучшается опорно-двигательная функция и повышается работоспособность больных. Под воздействием минеральных ванн, лечебной гимнастики и массажа улучшается функция крупных и мелких суставов; объем сгибательных движений увеличивается на 40°; улучшаются отведение и приведение конечности. У больных артрозом, у которых развивается вторичный синовит, в лечебный комплекс целесообразно включить коротковолновые или длинноволновые ультрафиолетовые облучения, сверхвысокочастотные электромагнитные колебания дециметроволнового диапазона, лекарственный электрофорез, которые способствуют ослаблению интенсивности воспалительного процесса в синовиальной оболочке сустава.

Однако для устранения дистрофического процесса в суставах недостаточно проведения одного курса лечения природными и преобразованными физическими факторами. Для этого прежде всего необходимо найти причины развития заболевания и устранить или ослабить их действие. Кроме того, крайне важно в целях вторичной профилактики провести через 6—8 мес. повторный, а затем третий и четвертый курсы лечения, поскольку для больного очень важно предотвращение возможности усиления дистрофического процесса и возникновения нового обострения вторичного синовита. Каждый больной должен помнить, что выздоровление возможно только при условии своевременного обращения к врачу, выполнения предписанного режима труда и быта, проведения повторных курсов лечения, систематических занятий лечебной гимнастикой, спортом, соблюдения двигательного и диетического режима.

Все эти лечебно-профилактические меры приобретают важное значение для больных межпозвонковым остеохондрозом, а также для больных, у которых заболевание сочетается со спондилоартрозом. Но лечебно-профилактический эффект этих мер значительно ниже того, который достигается при использовании специальных методик воздействия на больных. Основной смысл этих методик сводится к ретракции мышечного корсета спины и декомпрессии нервных корешков.

К специальным методам относятся разные формы вытяжения (рис. 12, 13, 14): 1) подводно-вертикальное вытяжение позвоночника; 2) подводно-горизонтальное его провисание в минеральной воде; 3) сухое вытяжение позвоночника или локтевого сустава.

Изложим основной смысл этих воздействий, чтобы больные поняли, какие процессы при этом развиваются.

Прежде всего необходимо отметить, что все виды вытяжения направлены на разгрузку межпозвонковых дисков и нервных корешков, на снижение повышенного тонуса мышц спины и создание нормальных условий для осуществления пациентом опорно-двигательной функции.

Механизмы двигательного акта чрезвычайно сложны, и их нельзя свести только к чисто механическому процессу. Биомеханика органов опоры и движения является специальным разделом физиологии и патологии человека, требующим подробного изложения, включая знания по морфологии, физиологии, биохимии, ферментологии и др. Здесь подчеркнем лишь, что во время применения того или иного вида вытяжения в организме развиваются сложные условнорефлекторные процессы (со скелетных мышц к спинному мозгу и, наоборот, с корково-подкорковых образований к соответствующим мышцам), приводящие в конечном итоге к ослаблению повышенного тонуса мышц спины, устранению нарушений в статико-динамических взаимоотношениях мышечной системы, связок, мелких мышц, позвонковых сегментов и к созданию таких условий, при которых различные сложные двигательные акты осуществлялись бы без больших препятствий.

Рис. 12. Сухое вытяжение шейного отдела позвоночника

В этих условиях снятие компрессионного компонента способствует улучшению кровоснабжения в нервном корешке, ослаблению воспаления в нервной ткани, перидуральном пространстве, улучшению метаболизма не только в межпозвонковом диске и межпозвонковых сочленениях, но и в нервной ткани. При этом существенное значение в улучшении этих процессов имеет минеральный, микроэлементный и газовый состав минеральных вод, который в условиях ретракции мышц и декомпрессии позвонков и дисков благоприятно влияет на транспорт пластических и энергетических материалов, на эвакуацию метаболитов, на регенеративные и трофические процессы в тканях позвоночника и в других тканях.

Рис. 13. Подводно-вертикальное вытяжение а — профиль; б — фас

Рис. 14. Блочный груз для вытяжения

а — для сгибания предплечья; б — для разгибания предплечья

Пациенты, получившие повторные курсы подводных вытяжений в минеральной воде и необходимых физико-терапевтических факторов, чередующихся с лечебной гимнастикой, плаванием в бассейне, а также речные или морские купания, массаж и систематически выполняющие рациональный образ жизни, становятся практически здоровыми.

Отдаленные результаты проведения указанных курсов лечения свидетельствуют, что у таких больных значительно (в 8—14 раз) снижается временная нетрудоспособность по сравнению с той, которая была у них до применения природных факторов. Поэтому каждый пациент с той или иной стадией деформирующего артроза, остеохондроза различных отделов позвоночника должен находиться под наблюдением специалиста, знающего не только лекарственную, но и физическую терапию. При правильном поведении больного физическая терапия может оказать неоценимую услугу в укреплении здоровья, повышении трудоспособности и предотвращении преждевременной инвалидности.

Существенный интерес представляет также тактика применения природных и преобразованных физических факторов к больным, перенесшим различные операции на важнейших системах обеспечения организма.

Сочетанное применение хирургических методов лечения и природных факторов

По мере прогресса медицинской науки и практики совершенствуются методы диагностики и лечения огромного числа приобретенных и врожденных заболеваний.

В арсенале средств, используемых для укрепления здоровья людей, прочные позиции давно завоевали хирургические методы. Эти методы лечения, хотя и сопряжены с определенным риском для жизни, незаменимы в случаях внезапных катастроф (внутриполостные кровотечения, прободения желудка или кишечника, заворот тонких или толстых кишок или других органов, внематочная беременность и пр.). Очень важна роль хирургических методов в лечении больных с опухолями или дефектами органов и тканей, несовместимыми с жизнью, с повреждениями или заболеваниями, требующими замещения тех или других органов или тканей.

По мере совершенствования медицинских знаний все более четко и широко формулируются показания и противопоказания к хирургическому лечению. Совершенно очевидно, что не все больные, страдающие даже хирургическими заболеваниями, подлежат хирургическому лечению, особенно тогда, когда нет к нему прямых показаний. Оперировать, например, всех 17,5% больных, представленных в общей структуре заболеваний варикозным расширением вен (составляющих в нашей стране около 35 млн. человек), наверное, нецелесообразно, поскольку среди этих больных имеется значительная часть, подлежащая прежде всего консервативному лечению; другая, меньшая часть, не может быть оперирована вследствие противопоказаний к хирургическому лечению. Это особенно относится к больным пожилого возраста.

За последние десятилетия в результате технизации хирургического «производства», внедрения новейшей техники, сочетающейся с электроникой и кибернетикой, лучевой энергией и прежде всего с применением лазера, а также новейших аппаратов для наркоза и лекарственных средств стали широко применяться операции на сердце и сосудах, пищеводе и желудке, бронхолегочной системе и органах средостения, на органах зрения и слуха, головном и спинном мозге, на органах пищеварения и выделения, опоры и движения и др. Теперь нет ни одного органа у человека, куда бы при необходимости не проникали хирургические инструменты и в отношении которого не были бы разработаны эффективные хирургические методы лечения.

И тем не менее оперировать можно лишь при прямых показаниях к операции. Более того, при ряде заболеваний могут возникнуть неблагоприятные последствия хирургического вмешательства. Об этом свидетельствуют клинические факты. У значительной части оперированных появляются синдромы, которые отсутствовали до операции. Они связаны либо с развитием нарушения регуляции различных функций важнейших приспособительных систем, либо с созданием после перенесенных операций условий для возникновения новых форм заболеваний.

Для пояснения этих положений приведем конкретные иллюстрации, которые позволят определить место и значение хирургических методов лечения в общем комплексе лечебно-восстановительных мероприятий, применяемых к пациентам с заболеваниями органов пищеварения, сердца и сосудов, бронхолегочной системы, костей и суставов.

В последние годы значительно изменилась тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: реже проводятся радикальные операции (резекция 2/3 желудка, наложение анастомозов), чаще применяются комбинированные методы хирургического лечения — частичная резекция желудка, пилоропластика и селективная ваготомия. Так или иначе, но удаление язвенного субстрата не устраняет язвенной болезни, не способствует восстановлению функции приспособительных систем, и прежде всего симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой. В результате этого впоследствии (после операции) развиваются демпинг-синдром (слабость, потливость, чувство жара, головокружение, сердцебиение, тошнота после приема пищи, особенно сладкой), послеоперационные гастриты, пептическая язва желудка или тощей кишки, воспаление поджелудочной железы или воспалительные заболевания печени.

Надо учесть, что в СССР ежегодно оперируют около 100 тыс. больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и, стало быть, у значительной их части могут возникнуть в разных сочетаниях отдельные синдромы и осложнения, повышающие временную нетрудоспособность и способствующие переводу на инвалидность. По данным М. И. Кузина, из лиц, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, до 30% в первый год после операции становятся инвалидами, а затем по истечении года 15% продолжают еще оставаться инвалидами. Исследования Ю. М. Панцырева также показывают, что в течение одного года или нескольких лет 45% больных, перенесших различные операции по поводу этого заболевания, нетрудоспособны.

Нетрудоспособность 75% больных обусловлена прежде всего синдромом «малого желудка» в связи с удалением 2/3 его (что приводит к сбросу пищи в тонкую кишку) и у 25% больных — демпинг-синдромом. Кроме того, у 10% больных развивается гипогликемический синдром (слабость, холодный пот, чувство «сосания» в подложечной области и чувство голода, головокружение и дрожание рук) и другие осложнения. Чаще всего наблюдаются различные сочетания этих синдромов.

Основная масса оперированных в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки жалуется на диспепсические расстройства (отрыжка воздухом, запоры, боли и др.). У 75%) этих больных подавлена кислотопродуцирующая функция оставшейся части желудка. Правда, у 50% оперированных сохраняется стимулированная гистамином вторая фаза секреций. Количество желудочного сока у этих больных, естественно, снижено; нарушена также моторная функция желудка и кишечника.

Исследования Е. Б. Выгоднер [1977] и Т. А. Селивановой [1979] показали, что у этих больных снижена глюко- и минералокортикоидная функция коры надпочечников, преобладает адреналовое звено симпатико-адреналовой системы над симпатическим звеном, существенно повышен уровень биогенных аминов (гистамин и серотонин) в крови. Эти факты подтверждают высказанную ранее мысль, что механизм развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки определяется изменениями, лежащими далеко за пределами желудочно-кишечного тракта (главным образом в системах управления). Поэтому такие больные после операции нуждаются в применении им надежных лечебно-профилактических мер. Эти меры должны быть направлены на регуляцию и восстановление нарушенных функций, особенно приспособительных систем, и на ослабление оставшихся механизмов, определяющих дальнейшее функциональное состояние организма и могущих привести к рецидиву язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и к значительному снижению трудоспособности. Такой надежной мерой является раннее — через 10—12 дней после операции — применение внутрь в виде питья минеральных щелочных вод, грязелечения и минеральных радоновых, углекислосероводородных, хлоридных натриевых ванн на фоне диеты и дозированной двигательной активности.

Эти природные факторы способны на раннем этапе тонизировать адаптационно-трофическую функцию симпатической нервной системы, повысить синтез стероидов и устранить нарушенную регуляцию глюкокортикоидной и минералокортикоидной функций коры надпочечников, усилить симпатическое и ослабить гормональное звено симпатико-адреналовой системы, а также повысить устойчивость слизистой оболочки желудка к неблагоприятным воздействиям, восстановить в порядке компенсации функцию главных пищеварительных желез, наладить доставку к клеточным структурам энергетических и пластических материалов, необходимых для восстановления дефицита массы тела у этой категории пациентов.

В настоящее время нет более эффективных методов медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, чем рациональное использование природных лечебных факторов. Важно подчеркнуть, что эти больные нуждаются не в однократном, а в многократном повторном (через 6 мес) прохождении насыщенных курсов лечебных и реабилитационных мероприятий с использованием не только природных, но и преобразованных факторов.

В зависимости от функционального состояния организма, особенно органов пищеварения и систем управления, эти факторы назначают по разным методикам. В лечебно-профилактических целях их применяют по ослабленным методикам, так как отмечается неустойчивость систем управления и нестабильность местных механизмов регуляции секреторной и моторной, синтезирующей и эвакуаторной функций главных пищеварительных желез. В реабилитационных (восстановительных) целях, наоборот, эти факторы применяются по более интенсивным методикам, когда наступает определенная стабильность функций систем управления и систем обеспечения. В этих условиях физические факторы используются для развития защитных и компенсаторных механизмов регуляции жизнедеятельности организма. В зависимости от нарушений секреторной, моторной и эвакуаторной функций главных пищеварительных желез, а также приспособительных систем в лечебно-реабилитационный комплекс могут быть включены синусоидально-модулированные токи, дециметроволновая терапия, ультравысокочастотная электротерапия и др. Эти факторы применяются но разным методикам с разной интенсивностью и в разных сочетаниях с минеральными водами, лечебной грязью.

После операций на органах брюшной полости применение природных лечебных факторов приобретает большое восстановительное значение. Чем раньше они применяются, тем меньше неблагоприятных последствий от этих операций.

Кому неизвестно, что после любой операции на органах брюшной полости образуются спайки (как естественный процесс, необходимый для заживления послеоперационной раны), причем не только между кожей и подлежащими тканями (на коже мы видим рубец), но и на том органе, на котором сделана операция, между органом и брюшиной, а нередко между сальником и стенкой кишки, печенью и желчным пузырем, поджелудочной железой и желудком и др. Развитие спаек — факт неоспоримый, но вопрос в том, к каким последствиям это может привести. У многих больных ничего не возникает после операции в результате того, что местные морфофункциональные сдвиги настолько скомпенсированы, что обеспечивают нормальную деятельность тех сегментов или органов, которые попали в зону оперативного вмешательства. У другой части оперированных вследствие образования плотных спаек в них вовлекаются нервно-сосудистые элементы и возникает болевой синдром. Иногда боли становятся настолько сильными и постоянными, что мешают жить и работать. Наконец, у некоторых больных развиваются нарушения двигательной и эвакуаторной функций желудка или кишечника, причем не после операции, а в отдаленные сроки после нее, когда человек забывает об этой операции. У ряда больных внезапно возникает непроходимость кишечника — так называемый странгуляционный илеус, когда во время срочной операции удается определить, что спайка является явным препятствием для передвижения содержимого кишки.

Таким образом, совершенно очевидно, что после операции на желудке или кишечнике, на печени или поджелудочной железе, на матке или на ее придатках формируются спайки, которые в одних случаях протекают без неблагоприятных последствий, в других случаях эти последствия лежат в основе развития спаечной болезни с ее тяжелыми осложнениями. Чаще эта болезнь сопровождается диспепсическими явлениями и болями, реже возникает препятствие для нормальной функции органов системы пищеварения. В последнем случае зачастую приходится прибегать к хирургическому вмешательству для устранения этого препятствия.

Поэтому большое лечебно-профилактическое и реабилитационное значение приобретает применение природных лечебных факторов в целях первичной и вторичной профилактики спаечной болезни. Но эти факторы должны назначаться не через месяцы после операции, а в ранние сроки после нее. Естественно, что речь об использовании преобразованных или естественных природных лечебных факторов в этих целях может идти лишь при условии гладкого, без осложнений послеоперационного течения заболевания. Но даже тогда, когда имелись какие-либо осложнения, применение этих факторов крайне необходимо, поскольку в подобных случаях неминуемы развитие спаечной болезни и общей гиподинамии, снижение сопротивляемости организма, возникновение неожиданных осложнений, при которых свежий воздух, двигательная активность, питье минеральных вод или введение их внутрь с помощью различных методов, использование естественных или искусственных минеральных ванн, физико-терапевтических процедур имеют большое лечебно-восстановительное значение.

В каждом из этих случаев своевременный выбор того или иного комплекса лечебно-профилактических мер является гарантией успешного преодоления препятствий, возникающих в разных органах после перенесенных операций.

Правда, надо иметь в виду, что природные лечебные факторы должны применяться не только непосредственно после операции, но и до различных хирургических вмешательств с профилактической целью. Пребывание в условиях санатория или даже на лоне природы, где все подчинено человеку (свежий воздух, красивый пейзаж, рациональное питание), очень важно для насыщения организма кислородом, устранения гипоксии и уменьшения гипокинезии, повышения сопротивляемости организма и улучшения обмена веществ. Под влиянием минеральных вод и лечебных грязей, примененных по разным методикам, улучшаются общая и местная гемодинамика, трофика тех тканей, в которых она понижена, повышается устойчивость, что особенно важно для благоприятного исхода хирургического вмешательства.

Разумеется, что применение природных лечебных факторов как до операции, так и после нее полезно не только больным с заболеваниями органов пищеварения, но и с другими заболеваниями (различные врожденные и приобретенные заболевания сердца и сосудов и др.).

В последнюю четверть века отмечается значительный прогресс в хирургическом лечении различных пороков сердца, ишемической болезни, в том числе и инфаркта миокарда, атеросклеротических окклюзий магистральных артерий конечностей, почек и особенно при вазоренальной гипертонии, а также в проведении пластических операций на аорте при аневризме, при опухолях, поражающих и прорастающих крупные сосуды, и др.

Благодаря успешному использованию современной техники и тончайших методов клинико-физиологических и биохимических исследований удается проникнуть в глубь патологического процесса, разобраться в характере нарушенных гемодинамических отношений, определить место и степень анатомических и функциональных изменений, а также сформулировать на основании этой информации диагноз заболевания и рассчитать резервные возможности сердца и сосудов. Это имеет принципиально важное значение для выбора метода хирургического вмешательства и прогнозирования исхода проводимых мероприятий. Виртуозность хирурга, искусство анестезиолога и внимательное отношение реаниматора спасают многих оперированных от неожиданных осложнений и обеспечивают успех самого сложного вмешательства на сердце и сосудах. Имплантация искусственного клапана, проведение аортокоронарного шунтирования или устранение любого препятствия на протяжении магистральной артерии, пластика аорты и операция в момент расслаивания ее оболочечных структур при аневризме теперь не являются проблемой. Они осуществляются с успехом и спасают людей зачастую от неминуемой гибели и в значительной степени возвращают им трудоспособность.

Кто может сомневаться в той огромной радости женщины, которая мужественно перенесла комиссуротомию (операцию рассечения сросшихся створок клапанов сердца) и получила возможность стать матерью? Как велико семейное счастье, если молодой отец, после операции возвратился к трудовой деятельности, освободил членов семьи от бремени, которое несли близкие люди, ухаживая за ним во время его болезни! Как велика радость дочери, когда ей возвратили отца после операции в связи с расслаивающейся аортой при аневризме, отца, которому грозила смерть! Разве обо всем этом можно рассказать на страницах книги? Какое человеческое счастье дарит хирург самому больному и его близким, когда благополучно заканчивается операция и человеку возвращают не только жизнь, но и любимую профессию? Конечно, об этом невозможно рассказать. Ответить па эти вопросы скорее может тот человек, который все на себе испытал, об этом больше знают люди, причастные к этим событиям. Но многие из больных не думают, что после хирургического лечения необходимо закрепить достигнутые успехи, использовать все возможности, предоставляемые природой.

После операции на сердце возникает прежде всего необходимость в обеспечении организма кислородом для устранения гипоксии и восстановления газового баланса, т. е. нормальных пропорций между потребляемым кислородом, перекрытием дефицита, образовавшегося в связи с болезнью, и эвакуацией углекислого газа и накопившихся метаболитов во внешний мир, а также в восстановлении нормальной кардиогемодинамики, обеспечении энергетическими и пластическими материалами в первую очередь головного мозга и миокарда.

Для обеспечения этих запросов организма необходимо уже в первые дни после операции включить в общий комплекс лечебно-восстановительных мероприятий лечебную физкультуру и особенно дыхательную гимнастику, раннее перемещение в постели то на один, то на другой бок, а затем после первого этапа больничного лечения таких больных направить на второй этап лечебно-реабилитационной помощи в местный загородный санаторий. Такая тактика чрезвычайно важна для ускорения процесса восстановления функциональной активности не только кардиогемодинамики, но и кровоснабжения всех органов и тканей, а также для устранения гиподинамии, повышения трофики, особенно эндомиокарда, предотвращения возможности возникновения неожиданных осложнений.

Поэтому дифференцированное применение природных лечебных факторов для завершения этапа лечения и проведения первого этапа реабилитации таких больных имеет большое медико-биологическое и социологическое значение. Медико-биологический смысл этих мероприятий заключается в том, что использование природных лечебных факторов по определенным облегченным методикам способствует быстрейшему заживлению внутрисердечной раневой поверхности, восстановлению кровоснабжения эндомиокарда и внутрисердечной гемодинамики, особенно устранению гипертензии малого круга кровообращения. Социологический смысл рационального использования природы в целях укрепления здоровья больных, перенесших комплекс операций на сердечно-сосудистой системе, сводится к тому, что укрепление здоровья и устранение различных осложнений способствуют быстрейшему возвращению оперированных к трудовой деятельности. Это снижает расходы государства по временной нетрудоспособности, уменьшает частоту инвалидности и уменьшает расходы на содержание таких пациентов в больничном стационаре.

Однако лечебная тактика при хирургическом вмешательстве в отношении больных с врожденными и приобретенными пороками сердца неодинакова, поскольку при ревматическом пороке, например, может возникнуть обострение ревматизма, которое иногда заканчивается неблагоприятно. Поэтому таких больных необходимо тщательно готовить к операции и подвергать комплексному лечению после ее проведения. Если до операции при отсутствии признаков обострения ревматического процесса существенное значение имеют общеукрепляющие средства вплоть до применения природных лечебных факторов (при отсутствии симптомов сердечной недостаточности), то после операции основное внимание должно концентрироваться на подавлении ревматического процесса. В этих случаях наряду с салициловыми препаратами необходимо применять высокочастотные электромагнитные волны по интенсивным методикам или гормональные препараты в зависимости от общего состояния больного.

Если ревматический процесс под влиянием хирургического вмешательства не активизировался, то целесообразно таких больных через 3—4 нед направить на первый этап реабилитации в местный кардиологический санаторий.

Рациональный режим жизни — дозированные прогулки по терренкуру, лечебная гимнастика, сон на воздухе, воздушные ванны, назначение импульсных токов по методике электросна, сбалансированное питание, а в зимнее время еще и лыжные прогулки — все это способствует восстановлению кардиогемодинамики, укреплению здоровья, успешному проведению первого этапа реабилитации.

На втором этапе (через 4—6 мес после первого этапа) в реабилитационный комплекс включают углекислые или радоновые ванны, увеличивают двигательную нагрузку, проводят массаж грудной клетки и в необходимых случаях, в зависимости от состояния ревматического процесса и кардиогемодинамики, подключают физико-терапевтические факторы, лекарственные препараты и др. Больные чаще всего возвращаются к трудовой деятельности, молодые женщины могут беременеть, благополучно рожать и воспитывать детей.

Особого внимания заслуживают больные, перенесшие операции в связи с врожденными пороками сердца, поскольку у них имеются не только дефекты развития перегородок и клапанов сердца, но и недоразвитие других органов и систем, и в первую очередь скелетной мускулатуры, бронхолегочной системы, дыхательных мышц и др. Поэтому комплексное использование природных факторов, лечебной гимнастики, дозированной двигательной активности по терренкуру в сочетании со специальными локальными упражнениями, и прежде всего точечным массажем, синусоидально-модулированными токами приобретает важное лечебно-профилактическое значение.

Широкое распространение получили сосудистая пластика, реконструктивно-восстановительные операции на магистральных артериях при атеросклеротических окклюзиях, хирургические вмешательства при врожденных артериовенозных шунтах и др.

У значительной части больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции, послеоперационное течение гладкое, т. е. восстанавливается кровоснабжение, улучшается кровоотток, налаживаются трофические процессы, уменьшается или исчезает гипоксия, повышается функция пораженного органа (конечности, почки и др.). Однако немало случаев, когда после этих операций не устраняется недостаточность кровоснабжения, не снижается артериальное давление (при реноваскулярной гипертонии), не улучшается кровоснабжение периферической части конечности (при атеросклеротических окклюзиях, особенно если у этих больных процесс сопровождался тромбангиитом или последний занимал центральное место в клиническом течении заболевания) и пр. Все это требует не только включения дополнительных методов лечения и реабилитации, но и уточнения природы предполагаемого заболевания.

Клинический опыт свидетельствует о том, что после перенесенной реконструктивно-восстановительной операции на артериях почек (при реноваскулярной гипертонии) необходимо через 10—15 дней приступить к реабилитации этих больных с помощью физических факторов. Под влиянием дециметроволновой терапии, импульсных токов низкой частоты по методике электросна, радоновых или углекислых ванн, лечебной гимнастики у этих больных наступают существенные сдвиги: улучшается кардиогемодинамика, повышается кровенаполнение почек (особенно оперированной), улучшается экскреторная функция этой почки, уменьшается секреция альдостерона и ренина, снижается артериальное давление, улучшается общее состояние больных. Сопоставление клинических результатов и данных специальных исследований подтверждает несомненные преимущества в реабилитации лиц с помощью физических факторов по сравнению с теми, кто получал симптоматическую лекарственную терапию (Т. А. Князева).

Аналогичная картина наблюдается у лиц, перенесших восстановительные операции на магистральных артериях конечностей. Однако у части больных в связи с указанными вмешательствами обостряется воспалительный процесс в мелких артериях и капиллярах, поэтому в целях предотвращения серьезных осложнений необходимо рационально построить лечебный комплекс с включением физических факторов. Кроме того, даже тогда, когда хирургическое вмешательство оказалось целесообразным и адекватным и с его помощью достигнут лечебный эффект, при использовании физических факторов в послеоперационном периоде процесс реабилитации протекает значительно успешнее, чем без использования физических факторов. Наконец, у ряда больных, у которых развиваются небольшие отклонения в течении послеоперационного периода или у которых не ослабевают клинические признаки гипоксии, дистрофии и нарушений функций, включение физических факторов чрезвычайно важно, с одной стороны, в целях ослабления указанных клинических проявлений заболеваний, с другой — для сокращения периода реабилитации, так как в подобных случаях этот период может затянуться, у больных могут возникнуть различные осложнения, вызывающие необходимость перевода их на инвалидность.

Лица, перенесшие операции на магистральных венах в связи с варикозной или тромботической болезнью, также нуждаются на этапе реабилитации в дифференцированном применении минеральных радоновых или сульфидных ванн, морских или речных купаний в сочетании (в зависимости от состояния кровообращения и трофики тканей) с физико-терапевтическими факторами. Эти реабилитационные меры особенно важны, если у больных имелась индуративно-язвенная стадия хронической венозной недостаточности, поскольку восстановление венозного оттока еще не ликвидирует инфильтративный и особенно дистрофический процесс в дистальной части конечности. Кроме того, эти физические факторы играют важную роль в устранении лимфовенозной недостаточности, повышении трофики и подавлении инфекции в клетчатке пораженной конечности.

В последние годы стали широко применяться хирургические вмешательства при различных заболеваниях легких. Это обусловлено значительным увеличением частоты хронических пневмоний. Их «разрешение» протекает с большим трудом, поэтому при выключении доли легкого или целого легкого, особенно при развитии бронхоэктатической болезни, методом выбора является хирургическое вмешательство.

Разумеется, что даже при абсолютных показаниях к операции (обширные бронхоэктазы, опухоль легкого и пр.) удаление легкого вызывает значительную перестройку газового баланса, так как резко уменьшаются поступление кислорода и выведение углекислоты из организма. Организм обладает большими компенсаторными возможностями, направленными на снижение потребности в кислороде и на уменьшение накопления метаболитов и углекислоты. Во-первых, повышается интенсивность работы органов выделения, особенно почек и кожи; во-вторых, усиливается процесс связывания метаболитов и их обезвреживания, и, в-третьих, развивается викарная (повышенная) функция оставшегося легкого и интенсифицируется деятельность кроветворного аппарата. Однако этот процесс длительный и требует соответствующих лечебнопрофилактических коррекций. К ним прежде всего относятся аэротерапия, лечебная гимнастика, особенно бронхолегочного аппарата, направленная на развитие дыхательных мышц и улучшение кровоснабжения легкого. В этих целях пациенты должны быть в первые дни после выписки из больничного стационара направлены в местный загородный санаторий. Тренирующая двигательная активность с нарастающей нагрузкой, специальные процедуры для активизации легочного дыхания, длительное пребывание на воздухе, верандное лечение и сон на воздухе, когда позволяют погодные условия, а также специальные бронхоскопические лечебно-профилактические меры дают возможность успешно закончить первый этап лечения и реабилитации этих больных.

Второй этап реабилитации, имеющий важное социальное значение, начинается через 3—4 месяца после операции. Этих пациентов направляют на Южный берег Крыма, а также на республиканские и местные курорты, где имеются специализированные санатории для лиц, перенесших операции на легких, в которых оказывается квалифицированная лечебно-восстановительная помощь.

Многоэтапное лечение и реабилитация таких больных позволяют преодолеть трудности, возникающие при хирургическом лечении различных бронхолегочных заболеваний. Эти комплексные хирургические и консервативные меры в одинаковой степени нужны взрослым, подросткам и детям.

В последнее время к детям до 6—8-летнего возраста, также нуждающимся в реабилитации в санатории или на курорте, применяют хирургические меры при артериовенозных свищах. Даже для маленьких детей, которым проведено разобщение врожденных артериовенозных соустий, целесообразно своевременно использовать в реабилитационных целях физические факторы, которые не только ускоряют процессы восстановления кровообращения, но и корректируют рост как здоровой, так и пораженной конечности. Рациональное применение физических факторов, особенно при реконструктивно-восстановительных операциях на костях, может способствовать устранению диссонанса в репаративном процессе, особенно в эпифизарных зонах роста, а также на уровне остеосинтеза или расщепления костных сегментов в целях удлинения дистальной или проксимальной части конечности. Во всех этих случаях грязелечение или физико-терапевтические факторы, минеральные радоновые или сульфидные ванночки, кинезотерапия в бассейне с хлоридной натриевой или даже пресной водой имеют важное восстановительное значение.

Не меньшее лечебное и реабилитационное значение приобретают физические факторы при повреждениях опорно-двигательного аппарата и после реконструктивно-восстановительных операций на нем. К сожалению, до сих пор существует представление, что под влиянием грязелечения наступает рассасывание свежей костной мозоли. В то же время после любой травмы и после реконструктивно-восстановительной операции на костях, суставах и мышцах развивается гипокинезия, гипотрофия, контрактура или тугоподвижность в суставе, поэтому широкое использование природных лечебных факторов, физико- и кинезотерапевтических процедур очень важно в лечебнопрофилактическом и реабилитационном плане. Подчеркнем, что все эти факторы должны применяться на раннем этапе после травмы — в первые 10—15 дней после операции. Именно на этапе репаративной регенерации и васкуляризации костных сегментов необходимо использовать физические факторы.

Метод ведения послеоперационного периода не имеет принципиального значения потому, что применять переменное магнитное поле или сверхвысокочастотные электромагнитные волны можно тогда, когда пораженная конечность находится в гипсе, или на скелетном вытяжении, или в любом другом положении. Следует иметь в виду, что раннее и целенаправленное применение физико-терапевтического фактора должно улучшить васкуляризацию костной ткани, что уже само по себе благоприятно влияет на репаративную регенерацию. Кроме этого, применение переменного магнитного поля или сверхвысокочастотных электромагнитных волн непосредственно влияет на клеточный метаболизм, усиливает транспорт к этим структурам энергетических и пластических материалов, гормонов, кальция, фосфора и других макро- и микроэлементов, улучшает эвакуацию метаболитов и способствует повышению местной реактивности фибробластов, гистиоцитов и других элементов (особенно соединительной ткани), участвующих в восстановлении костной ткани, образовании фиброзной, а затем и костной мозоли.

После освобождения пораженной конечности от гипса или других видов иммобилизации следует приступить к энергичному грязелечению, применению радоновых или сероводородных, хлоридных натриевых, йодобромных или азотно-радоновых ванн, лечебной гимнастики, массажа, механотерапии, чтобы быстро и эффективно провести курс реабилитации. Эти природные факторы улучшают кровоснабжение конечности, повышают трофику тканей, устраняют гипокинезию, особенно мышечного и связочного аппаратов и нервно-мышечной системы в целом, улучшают функциональную активность опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, кровообращения, пищеварения и выделения. Под влиянием природных факторов повышаются функции систем управления и систем обеспечения в такой мере, что пациенты по существу становятся морально и физически практически здоровыми.

Взаимоотношения между пациентом и врачом

Проблема взаимоотношений между пациентом и врачом существует в медицине с давних пор, и это совершенно понятно, потому что она имеет принципиально важное значение в решении сложных диагностических, лечебно-тактических и медико-социальных задач.

Не останавливаясь на исторических аспектах этой проблемы, следует лишь подчеркнуть, что на разных этапах развития медицины она рассматривалась с разных позиций. Неоднократно менялись взгляды медиков и социологов на роль этих взаимоотношений в укреплении здоровья больных. Естественно, что в решении этой проблемы участвует, с одной стороны, врач, ответственный за здоровье пациента, с другой — пациент со всеми сложностями его характера, беспокойством за свое здоровье, с тяжелым физическим и психическим напряжением, обусловленным болезнью.

Первый вопрос, который при этом возникает, касается того, каким образом развивается психическое и физическое напряжение и в чем оно заключается.

Вопрос, конечно, трудный для объяснения, но он представляет несомненный общечеловеческий и медико-биологический интерес. Его осмысливание позволит пациенту лучше осуществить меры первичной и вторичной профилактики и, стало быть, уменьшить частоту возникновения многих заболеваний и предотвратить прогрессирование уже имеющейся патологии.