Нейропсихологический анализ патологии мозолистого тела

Мария Ковязина

Нейропсихологический анализ патологии мозолистого тела

© Издательство «Генезис», 2012

* * *

Моим дорогим и любимым родителям посвящается

Введение

Со времени Нобелевской премии Роджера Сперри (Sperry, 1964), присужденной за исследования пациентов с синдромом «расщепленного мозга», проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия продолжает оставаться одной из центральных проблем всего комплекса современных нейронаук. Это междисциплинарная проблема, изучением которой наряду с нейропсихологией занимаются нейроанатомия, нейробиология, нейрофизиология, неврология, психиатрия, эволюционная биология, лингвистика и другие дисциплины.

Количество экспериментальных работ по этой проблеме продолжает расти. На основе полученных результатов предлагаются разнообразные локальные модели для конкретных психических процессов. Клинические и эмпирические данные, интерпретируемые с помощью этих моделей, часто противоречат друг другу (Котик, 1992). Необходимо отметить, что все локальные модели по-прежнему оставляют открытыми такие важные вопросы, как функциональная унилатеральность и билатеральность полушарий; ведущая роль полушарий в реализации определенных функций; материальная специфичность полушарий; способы переработки информации полушариями.

А. Р. Лурия поддерживал идею кооперативного взаимодействия полушарий. Именно поэтому сегодня важно развивать принципы межполушарного взаимодействия, а не противопоставлять полушария по своим функциям, тем более что многообразные полушарные дихотомии носят описательный характер и ничего не объясняют (Котик, 1992).

Основной теоретической концепцией отечественной нейропсихологической школы является теория системной динамической мозговой локализации высших психических функций (Выготский, 1960; Лурия, 1969). В современной нейропсихологии под межполушарными отношениями понимается динамический процесс, базисный механизм осуществления и компенсаторный резерв любой психической функции (элементарной и высшей), в которую каждое полушарие вносит свой специфический вклад. Структуры полушарий выполняют свою роль в осуществлении любой психической функции. В этом дифференцированном участии и специфическом вкладе различных мозговых структур обоих полушарий и реализуются принципы системности и динамичности мозговой организации психики. Необходимо подчеркнуть, что принцип динамичности межполушарных отношений может раскрыться только через анализ конкретной задачи, которую человек решает в данный момент, а не через характеристики доминантности – субдоминантности полушария, стимульного материала, способа обработки или даже уровня протекания того или иного психического процесса. Различные участки мозга могут динамично объединяться (взаимодействовать) для решения конкретной задачи, и их соотношение и отношения (в том числе и межполушарные) могут при необходимости меняться.

Любая психическая функция опирается на структуры обоих полушарий и реализуется при их совместной работе. Как пишет А. Р. Лурия в предисловии к книге Э. Г. Симерницкой «Доминантность полушарий»: «…существует тесное взаимодействие обоих полушарий, причем роль каждого может меняться в зависимости от задачи, на решение которой направлена психическая деятельность, и от структуры ее организации» (Симерницкая, 1978, с. 6). При изменении психологической структуры деятельности «можно достичь не только сглаживания межполушарной асимметрии, но и изменения ее знака на обратный с переходом ведущей роли в осуществлении той же самой деятельности от левого к правому и от правого – к левому полушарию мозга» (Симерницкая, 1978, с. 10).

Признание динамического характера функционального взаимодействия полушарий головного мозга, делает необходимым изучение конкретных нейропсихологических факторов для уточнения латеральной функциональной организации полушарий головного мозга и для соотнесения с конкретными участками и структурами мозга их «собственных функций» (Лурия, 1969; Хомская, 1986), а не высших психических функций (ВПФ) человека и решаемых человеком задач. Принцип динамичности мозговой организации психики опирается на свойство мультифункциональности различных структур мозга. «…Согласно нашим представлениям, та или иная структура участвует прежде всего в обеспечении основных, генетически присущих ей функций. В соответствии с этим предполагается, что различным образованиям и системам мозга в разной степени свойственно взаимодействие двух форм структурной организации и деятельности – инвариантных, генетически детерминированных и подвижных, вероятностных. Реализация функций основана также на различиях и сложной иерархии взаимоотношений, существующих между разными (проекционными, ассоциативными, интегративно-пусковыми, лимбико-ретикулярными) системами мозга» (Адрианов, 1986, с. 10–11). Подкорковокорковые, внутриполушарные и межполушарные взаимодействия требуют осторожного соотнесения структур мозга с психическими проявлениями.

Собрано много экспериментальных и клинических данных на моделях локальных поражений головного мозга о функциональной специфичности левого и правого полушарий в отношении разных психических функций. Уточняются особенности полушарных нейропсихологических синдромов, а значит, и наполняется содержанием понятие «полушарные факторы», под которыми сегодня могут трактоваться сложившиеся представления относительно стратегий работы левого и правого полушарий мозга (Хомская, 1986). Координация многообразных эффектов, вносимых правым и левым полушариями, возможна лишь при наличии специального механизма или механизмов межполушарного взаимодействия. Именно наличие функциональных связей между полушариями обеспечивает преимущества мозга как парного органа. При этом становится неправомерным объяснение наблюдаемой нейропсихологической симптоматики при односторонних поражениях мозга только дефицитом функций поврежденного полушария без учета изменений состояний межполушарного взаимодействия и сохранного полушария головного мозга (Трауготт, 1986).

Исследований, направленных на изучение межполушарного взаимодействия, не так много. Остаются малопонятными характер динамичности межполушарного взаимодействия и изменение роли каждого из полушарий в этом взаимодействии при выполнении разных видов психической деятельности. «…Неясно, как конкретно проявляется нарушение межполушарного взаимодействия, каких функций оно касается, какова зависимость его от латерализации и локализации поражения, каковы пути его изучения» (Трауготт, 1986, с. 14). Не ясна и роль мозгового субстрата, обеспечивающего это взаимодействие, а также непонятно, как оно нарушается при патологии комиссуральной системы, в первую очередь мозолистого тела (МТ). Не ясна функциональная связь комиссуральной системы (и в первую очередь МТ) с мозговыми гемисферами. Какими факторами (не считая возраста субъекта) определяется эта динамическая связь?

Раскрытие нейропсихологических динамических механизмов функционирования комиссуральной системы мозга, ее вклада в реализацию любой психической функции является важной задачей современной нейропсихологии. Нейропсихологи давно говорят о существовании «фактора межполушарного взаимодействия» (Хомская, 1987), но это понятие пока недостаточно наполнено конкретным содержанием. Остается открытым вопрос о качественной специфике нейропсихологических синдромов при различной патологии МТ. Будут ли они принципиально отличаться от полушарных синдромов? Или окажутся отчасти сходными с полушарными синдромами и вместе с тем будут включать ряд специфических симптомов или само сочетание этих симптомов будет специфическим? Иными словами, хотелось бы понять, являются ли нейропсихологические факторы межполушарного взаимодействия факторами «полушарными» или составляют самостоятельную группу факторов? А может быть, и то и другое?

В решении проблемы межполушарного взаимодействия как проблемы Луриевской нейропсихологии, необходимо помнить и о концепции трех функциональных блоков мозга (Лурия, 1973). Согласно этой концепции, интегративная работа трех блоков мозга лежит в основе всей психической деятельности и поведения человека. Значит, мы можем рассматривать межполушарное взаимодействие как процесс динамического взаимодействия трех блоков с входящими в них структурами правого и левого полушарий головного мозга. А это, в свою очередь, позволяет предположить, что нейропсихологические синдромы нарушения межполушарного взаимодействия с большой вероятностью будут включать в себя симптомы, идущие от всех трех функциональных блоков мозга.

Проблема межполушарного взаимодействия остается малоизученной, так как состоит из ряда трудно решаемых частных проблем. Межполушарное взаимодействие может нарушаться при патологии одного из полушарий головного мозга и при патологии комиссур, связывающих оба полушария. То есть анатомическим субстратом межполушарного взаимодействия являются многочисленные мозговые комиссуры, образующие комиссуральную систему. Р. Сперри выделяет МТ, комиссуру гиппокампа, комиссуру уздечки, заднюю комиссуру, комиссуры четверохолмия, мозжечок, промежуточную массу, зрительную хиазму, переднюю комиссуру (Sperry, 1964). В большинстве учебников по анатомии специалисты выделяют МТ, переднюю спайку мозга, заднюю спайку свода и промежуточную массу. Приведенные примеры перечней комиссур наглядно демонстрируют, что спорным является вопрос, какие анатомические образования считать комиссурами? В частности, является ли мозжечок или зрительный перекрест (хиазма) комиссурой мозга? К каким функциональным блокам мозга (по концепции А. Р. Лурии) относить комиссуры и в первую очередь МТ?

Другой частной проблемой остаются «чистые» клинические модели, позволяющие изучать именно процессы межполушарного взаимодействия. И здесь наряду с моделями комиссуротомии и каллозотомии уникальную возможность предоставляют клинические случаи различной патологии комиссур мозга и в первую очередь МТ. Сегодня делаются попытки описать общий набор поведенческих симптомов при патологии МТ, так как клиническая картина этой патологии очень разнообразна и неспецифична. К сожалению, и здесь остается открытым один из спорных вопросов нейропсихологии – вопрос о природе нейропсихологического симптома и синдрома и о его смысле. Качественную специфику нейропсихологического синдрома при патологии МТ могут определять не только симптомы нарушенных ВПФ, но и компенсаторные симптомы. Нейропсихологическая квалификация этих симптомов позволит понять иерархические связи внутри самой комиссуральной системы и возможности каждого из полушарий в преодолении дефицита межполушарных отношений. Являются ли выявляемые симптомы следствием дефицитарности работы МТ или это отклики компенсаторных процессов или работающих сохранных гемисфер? Как вспоминает Н. К. Корсакова: «Этот вечный вопрос и предмет спора между разными нейропсихологическими школами Александр Романович не любил обсуждать» (из частной беседы).

В зарубежной литературе широко обсуждаются возможные механизмы компенсации межполушарного дефицита при патологиях (особенно врожденных) МТ (Barr, 2003). Во-первых, это билатеральная представленность функций. Этому предположению противоречат некоторые исследования, в ходе которых выяснилось, что для пациентов с врожденной патологией МТ характерна нормальная функциональная асимметрия речи и нормальное распределение рукости (Sauerwein et al., 1994). Во-вторых, увеличение объема ипсилатеральных моторных и сенсорных проводящих путей. Против данной гипотезы выступает Milner, показывая, что если бы действительно происходило увеличение объема ипсилатеральных волокон, то информация достигала бы обоих полушарий одновременно, а следовательно, и время реакции на ипси– и контралатеральные стимулы было бы одинаковое. Исследования показывают, однако, что это не так, и даже у людей с агенезией МТ (АМТ) время реакции на ипсилатеральный стимул медленнее, чем время реакции на контралатеральный стимул по сравнению с нормой (Milner, 1994). В-третьих, компенсация за счет экстракаллозальных комиссур мозга. Важнейшую роль здесь играет передняя комиссура, которая чаще всего сохранна при АМТ (Barr, Corballis, 2002). Стоит отметить, что компенсаторные механизмы не могут до конца заменить МТ (например, при его агенезии или гипоплазии) (Gott, Saul, 1978). Все упомянутые зарубежные исследования еще раз подтверждают, что в межполушарных отношениях важны не столько анатомические, сколько функциональные динамические связи между различными анатомическими структурами головного мозга. В данном контексте это функциональные связи полушарий мозга с самой крупной комиссурой – МТ.

Большой частной проблемой является и метод, позволяющий выявлять и оценивать симптомы нарушений межполушарного взаимодействия и изучать его механизмы. По-прежнему, самым адекватным и информативным остается нейропсихологическое исследование, дополненное экпериментальными методиками (например, дихотическим прослушиванием и другими). Благодаря этому методу возможен анализ того вклада, который вносят полушария и комиссуры головного мозга в межполушарные отношения.

Понимая, что вопрос о совместной работе полушарий мозга в осуществлении психической деятельности человека является наиболее дискуссионным в нейропсихологии, автор отдает себе отчет, что предлагаемая монография полностью не отвечает на него. В работе сделана попытка подойти к проблеме межполушарного взаимодействия со стороны его нарушений при различной патологии МТ и предлагается материал для обсуждения этой сложной и важной проблемы.

Автор выражает глубокую благодарность доценту кафедры нейро– и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М. В. Ломоносова Н. К. Корсаковой и директору Института когнитивных исследований, член-корреспонденту РАН, доктору психологических наук, профессору Б. М. Величковскому за поддержку и помощь в написании этой работы. Автор признателен старшим научным сотрудникам НИИ психиатрии Росздрава, кандидатам медицинских наук А. А. Земляной и Л. В. Соколовой, ведущему научному сотруднику НИИ психиатрии Росздрава, доктору медицинских наук Е. В. Железновой и ведущему научному сотруднику Научного центра неврологии РАМН, доктору медицинских наук Л. А. Калашниковой, научному сотруднику Научного центра неврологии РАМН, кандидату медицинских наук Л. А. Добрыниной, так как бо́льшая часть испытуемых (всего обследовано 60 человек с различной патологией МТ) набрана на этих клинических базах. Автор искренне благодарен всей кафедре нейро– и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М. В. Ломоносова, под руководством доктора психологических наук, профессора А. Ш. Тхостова за внимание и интерес к данному исследованию.

Глава 1. Формирование мозолистого тела и межполушарного взаимодействия в онтогенезе

В глубине продольной щели головного мозга оба полушария соединены между собой толстой горизонтальной пластиной, состоящей из нервных волокон, идущих поперечно из одного полушария в другое. Пластина называется мозолистое тело (МТ) или corpus callosum (СС). По некоторым данным, площадь волокон МТ составляет 663–664 мм2 (Jaenke et al., 1997). Это самая большая спайка мозга, длиной 7–9 см. В МТ различают передний, средний и задний отделы. Передний отдел образует колено МТ (genu corpus callosi). Оно, загибаясь книзу, заостряется и образует киль или клюв (rostrum), который переходит в тонкую пластинку lamina rostralis, продолжающуюся, в свою очередь, в lamina terminalis, которая располагается впереди и ниже передней спайки головного мозга (commissural anterior). Средний отдел, ствол МТ (truncus corpus callosi), образует выпуклость в продольном направлении и является наиболее длинной частью большой спайки мозга. Задний отдел образует утолщение, валик МТ (splenium corpis callosi). В белом веществе полушарий волокна МТ расходятся веерообразно, образуя лучистость МТ (radiatio corpus callosi), которая спереди переходит в лобные (малые) щипцы, а сзади – в затылочные (большие) щипцы. На верхней поверхности МТ находится серое вещество (серое облачение), которое образует четыре небольших продольно идущих утолщения: две медиальные продольные полоски, которые спереди переходят в область клюва и околоконечную извилину, а также две латеральных продольных полоски, которые соединяются с зубчатой извилиной гиппокампа. Суженная часть поясной извилины коры большого мозга позади валика МТ, переходящая в парагиппокампальную извилину, называется истмус (перешеек) (Болычева, 2004).

Рис. 1а. Лучистость мозолистого тела (Болычева, 2004): 1. передняя спайка; 2. мозолистое тело; 3. лучистость мозолистого тела; 4. лобные щипцы; 5. затылочные щипцы

Рис. 1б. Части мозолистого тела (Болычева, 2004): 1. валик; 2. ствол; 3. колено; 4. клюв; 5. серое облачение; 6. медиальная продольная полоска; 7. латеральная продольная полоска

Комиссуральные волокна, проходящие в клюве и частично в колене МТ, соединяют аналогичные участки коры левой и правой лобных долей. Колено МТ содержит волокна, соединяющие аналогичные участки коры центральных извилин, теменной и височной долей обоих полушарий. Валик МТ состоит из комиссуральных волокон, соединяющих кору затылочных и заднетеменных отделов левого и правого полушарий.

МТ начинает формироваться на 10–11-й неделе беременности и сначала развивается рострально в форме колена. Другие части МТ, клюв и валик, образуются после того, как проявится ствол. На 16-й неделе эмбрионального периода форма МТ становится узнаваемой, как у взрослого человека. В его раннем развитии колено растет быстрее, чем валик, который показывает быстрый рост только после рождения. Таким образом, подобное развитие валика и задней области МТ может объяснить, почему они оказываются восприимчивы к ущербу в третьем триместре беременности перинатального периода (Nosarti et al., 2004).

МТ формируется в направлении от лобных отделов головного мозга к затылочным и состоит из миелинизированных волокон, значительную часть которых составляют аксоны пирамидных нейронов 3–5 слоев коры (Innocenti, 1986). При изучении макак-резус было обнаружено, что количество аксонов МТ увеличивается до рождения, но впоследствии уменьшается (Lamantia, Rakic, 1990). Вероятно, увеличение МТ в детском возрасте скорее всего связано с миелинизацией, а не с увеличением количества аксонов. Время межполушарной передачи у человека для самых коротких каллозальных аксонов составляет 100–200 мс; для аксонов, образующих наиболее длинные пути, почти 1/3 секунды.

Значительный массив данных, проанализированный Innocenti (1986, 1994), показывает, что волокна МТ занимают свое место в результате анатомической конкуренции за синапсы, которые, в свою очередь, находятся под управлением внешней среды и внутренней среды организма. Синапсы в правом полушарии связаны с расширением и усложнением внутренних и внешних перцептивных полей человека, а в левом полушарии – в первую очередь, с процессами развития речи (Thatsher et al., 1987; Семенович, 2001). Полушария развиваются относительно независимо, постоянно конкурируя как анатомически, так и функционально. И полушарная специализация возникает из длительной интеграции мультисинаптического процесса, которая достигается в мозге человека через межполушарные связи.

Морфологические и электрофизиологические исследования, описанные в коллективной монографии (Мосидзе и др., 1977), и современные работы показывают, что волокна МТ связывают не только симметричные участки коры (гомотопические связи), но в МТ имеется большой массив гетеротопических связей (Clarke S., 2003). Каллозальные волокна, берущие начало в поверхностных слоях коры одного полушария, заканчиваются в поверхностных слоях противоположного полушария, а волокна, берущие начало с глубоких слоев, заканчиваются в глубоких слоях противоположного полушария. Установлено, что каллозальные волокна, берущие начало в различных областях больших полушарий, могут оказывать на один и тот же нейрон как возбуждающее, так и тормозящее влияние.

Каллозальные нейроны располагаются в разных слоях коры, и их аксонные разветвления вступают в контакт в ипсилатеральном полушарии как с корковыми, так и с подкорковыми нейронами посредством волокон пирамидного тракта.

Диаметр каллозальных волокон колеблется в пределах 0,3–6,9 мк. Подавляющее большинство волокон менее 3 мк в диаметре, а из них 2/3 менее 1 мк. Волокна диаметром более 4 мк встречаются редко. Волокна диаметром от 0,3 до 1 мк связываются с медленнопроводящими нейронами пирамидного тракта, а волокна с диаметром более 1 мк – с группой быстропроводящих пирамидных нейронов.

МТ, закладываясь пренатально, созревает и развивается довольно поздно в онтогенезе, позднее прочих комиссур мозга. При изучении мозга младенцев, детей и взрослых было обнаружено, что миелинизация передней комиссуры и МТ заканчивается только к подростковому возрасту, к 12 годам (Yakovlev, LeCours, 1967; Joseph et al., 1984). Исследования МТ кролика показали, что 45 % каллозальных аксонов немиелинизированны (Мосидзе и др., 1977). Большинство современных МРТ-исследований у человека подтвердило, что МТ созревает к концу второго десятилетия жизни (Barkovich, Maroldo, 1993; Giedd et al., 1996; Thompson et al., 2000). По другим данным, размер МТ продолжает увеличиваться до середины двадцатилетия (Pujol et al., 1993).

Есть исследования, показывающие, что отношение размера МТ к общему размеру головного мозга увеличивается в течение первых двух десятилетий жизни (Rauch, Jinkins, 1994). Значительное увеличение размера МТ на МРТ-изображениях сагитального среза выявлено у детей между 4 и 18 годами (Geers et al., 1999). Похожие исследования описывают рострально-каудальный путь миелинизации МТ в течение детства с увеличением фронтальной области между 3 и 6 годами и преимущественным развитием задней части МТ между 15 и 16 годами (Thompson et al., 2000). Последующие лонгитюдные исследования показали нелинейное увеличение задней части МТ к 18 годам (Geers et al., 1999).

Рассматривая формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе, А. В. Семенович затрагивает и становление парной работы полушарий мозга (Семенович, 2001). В предлагаемой модели отражены три основных вектора формирования мозговой организации психических процессов: от подкорковых образований к коре головного мозга (снизу вверх); от правого полушария мозга к левому; от задних отделов мозга к передним. Говоря о формировании межполушарного взаимодействия, связанного с созреванием комиссур мозга в онтогенезе, автор модели выделяет несколько этапов. На первом этапе, включающем внутриутробный период и первые 2–3 года жизни, формируются транскортикальные связи стволового уровня, которые осуществляются внутри гипоталамо-диэнцефальных отделов и базальных ядер. В соответствии с теорией о трех функциональных блоках мозга А. Р. Лурии на этом уровне происходит межполушарное обеспечение работы первого функционального блока мозга, лежащего в основе соматического, аффективного и когнитивного статуса ребенка. С формированием именно этих областей связан механизм импринтинга. Данный период оканчивается тем, что в период адаптации к речи (2–3 года) возникает избирательная латерализованная стволовая активация, которая является залогом и базой для закрепления устойчивых предпосылок функциональной латерализации мозговых полушарий и формирования полушарного контроля на следующих этапах.

На втором этапе (от 2 до 7 лет) созревает гипокампальная комиссура, которая лежит в основе обеспечения полисенсорной межмодальной интеграции и памяти. Межгиппокампальным структурам принадлежит роль инициатора и стабилизатора взаимоотношений между правым и левым полушариями. Этим они принципиально отличаются от комиссур подкоркового уровня, основной прерогативой которых является инициация динамики и вектора (вертикального и горизонтального) межполушарного взаимодействия. Важнейшая функция межгиппокампальных связей – межполушарная организация и стабилизация мнестических процессов, на которых в этом возрастном периоде лежит основная ответственность за онтогенез в целом. При нарушении этих связей возникает амнестический синдром. Параллельно происходит формирование доминантности полушарий по речи и руке.

В период от 7 до 12–15 лет (третий этап) формируется комплекс транскаллозальных связей. По другим данным, созревание мозолистого тела происходит вплоть до 25 лет (см. выше). МТ наращивает свою контролирующую функцию и оказывает воздействие на нижележащие комиссуральные уровни, обеспечивает устойчивость уже достигнутых в ходе онтогенеза связей и функций. MT позволяет сформировать межполушарную организацию психических процессов на регуляторном, опосредованном, произвольном уровне их протекания (то есть обеспечивает межполушарный базис деятельности третьего функционального блока мозга), что позволяет индивиду успешно социально адаптироваться, сформировать индивидуальные когнитивные стили. «Благодаря межполушарным взаимодействиям на этом уровне возможно закрепление функционального приоритета лобных отделов левого полушария…» (Семенович, 2001, с. 102). Данный уровень межполушарного взаимодействия является наиболее молодым и поздно созревающим как в онтогенезе, так и в филогенезе, а значит, наиболее уязвимым для различных негативных воздействий, которые могут проявляться на протяжении развития мозга.

Одним из важных представлений в предложенной А. В. Семенович модели, с нашей точки зрения, является представление о комиссурах мозга как комиссуральной системе. Говоря о закреплении ведущей роли лобных долей левого полушария на третьем этапе формирования межполушарного взаимодействия, автор не уточняет, «ведущей» для чего? Может быть, говорится о ведущей роли левого полушария вообще? В таком случае мы возвращаемся к концепции доминантности левого полушария, пусть даже в слабом ее варианте. На наш взгляд, в контексте проблемы межполушарного взаимодействия о ведущей роли левого полушария головного мозга (и особенно передних его отделов) можно говорить по отношению к процессам выработки и закрепления навыков и адаптивных стереотипных форм поведения. Только в этом случае становятся понятными вектор «справа налево» и контролирующая функция МТ.

Глава 2. Синдромы «расщепленного» мозга и частичной комиссуротомии

Интерес к изучению функций МТ возрос под влиянием исследований пациентов с каллозотомией (перерезанным МТ). Разработанная американскими нейрохирургами с лечебной целью (для предотвращения генерализации эпилептических припадков), операция перерезки МТ открыла большие возможности как для изучения изолированного функционирования каждого из полушарий, так и для исследования ВПФ в условиях нарушенного межполушарного взаимодействия. Впервые саггитальную перерезку мозолистого тела у 24 больных произвели в 1940 году W. P. Van Wagenen и R. Y. Herren, причем доступ к МТ осуществлялся через лобную долю, боковой и III желудочек и при этом требовалось пересечение ножки свода.

Подробного психологического обследования этих больных не проводилось, однако было отмечено нарушение координации рук.

Исследования каллозотомированного мозга продолжались на животных. R. E. Myers, R. W. Sperry (1953), T. J. Voneida (1963) проводя эксперименты на кошках, показали, что при перерезке только хиазмы происходит перенос условного рефлекса с одного глаза на другой. Однако если вместе с хиазмой перерезать и МТ, то выработанный условный рефлекс не переносится с одного глаза на другой.

В 1961 году Bogen J. E. и Vogel P. J. (1962, 1963) впервые провели полную комиссуротомию, то есть перерезку МТ дополнили перерезкой передней, гиппокампальной комиссур и межбугрового сращения. Послеоперационное наблюдение за этими пациентами не выявило каких-либо отчетливых изменений темперамента, личности и общего интеллекта больного. Однако при специальном исследовании, проведенном Майклом Газзанигой и Роджером Сперри, были обнаружены характерные симптомы нарушений психических функций. К ним относятся сенсорные, речевые, двигательные и пространственные феномены, которые не встречаются ни при какой-либо другой патологии мозга. Выявленный комплекс нарушений ВПФ получил название «синдрома расщепленного мозга».

На разных стадиях послеоперационного состояния симптомы «синдрома расщепленного мозга» различны. Непосредственно после операции у больных наблюдаются выраженные нарушения памяти, иногда спутанность сознания, нарушается управление левой стороной тела, отсутствует речь. Позже эти симптомы становились почти незаметными и на первый план выступали другие. Больные сообщали о затруднениях в установлении связи между именами и лицами, об отсутствии снов. Когда способность управлять левой стороной тела постепенно восстанавливалась, то появлялись конкурирующие движения между руками. Так, в первые недели после операции у них отмечалось нарушение согласованности движений (например, одной рукой они могли застегивать пуговицу, а другой расстегивать, или же одной рукой могли пытаться надеть брюки, а другой рукой противодействовать этому и т. д.), но эти расстройства через несколько недель после операции исчезали. Больные спокойно могли плавать в бассейне, кататься на велосипеде, то есть у них полностью сохранялась координация движений.

К сенсорным феноменам, описанным у таких больных, относят неспособность пациентов давать речевой отчет о световых вспышках, подаваемых в левое зрительное поле, и о сигналах любой модальности, воспринятых правым полушарием. Эти феномены исчезали, если больного просили не говорить, а указывать на подаваемый стимул. Подобные затруднения обнаружились и в назывании предметов, предъявляющихся в правое полушарие (как зрительно, так и на ощупь). Этот феномен был назван «аномией». Опыты показали, что больные при этом узнают показанные предметы, но не могут их назвать. Одновременно у данной категории больных отмечается лучшее узнавание предметов на ощупь левой рукой, чем правой. Неспособность называть предмет, ощупываемый левой рукой или подающийся в левое поле зрения, по прошествии некоторого времени исчезала. М. Газзанига и С. Хиллъярд предложили термин для названия данного феномена – «перекрестное подсказывание», то есть полушария находят способ, чтобы обменяться информацией (Спрингер, Дейч, 1983).

Речевые феномены проявлялись в неспособности больных прочесть или написать слово, предъявленное в правое полушарие. При этом больные как будто понимают его общий смысл, так как выбирают нужный предмет (или предметы этой же категории). Эти наблюдения послужили основанием для того, чтобы назвать правое полушарие «неграмотным», но все же обладающим определенными лингвистическими способностями.

У больных с синдромом «расщепленного мозга» также была отмечена способность правого полушария «осуществлять» эмоциональные реакции независимо от левого. В одном из экспериментов больной показывались обычные предметы, среди которых неожиданно предъявлялось изображение обнаженной женщины. Когда изображение предъявлялось левому полушарию больной, женщина улыбалась и давала правильный вербальный ответ. При предъявлении этого же изображения правому полушарию пациентка отвечала, что ничего не видела, но при этом продолжала улыбаться и хихикать. Таким образом, правое полушарие не могло «описать» увиденного, но эмоционально «реагировало» так же, как и левое полушарие (Газзанига, 1999).

Особую группу симптомов составляют нарушения, названные «дископией-дисграфией». Больные с «рассеченным» мозгом не могут писать и рисовать правой и левой руками, как это делает здоровый человек (хотя лучше – ведущей рукой). После операции по рассечению комиссур больные могли рисовать только левой рукой, а писать – только правой. Все эти симптомы можно объяснить нарушением механизмов взаимодействия больших полушарий в зрительной и моторной системах.

Превосходство правого полушария в решении зрительно-пространственных задач проявилось и в заданиях, похожих на кубики Кооса. Больной легко собирал узоры левой рукой, в то время как правая рука испытывала серьезные затруднения.

Большая часть описанных феноменов сохраняется в первые дни и недели после операции и обусловлена, по мнению хирургов, шоком от большой операции на мозге (Спрингер, Дейч, 1983).

Начатые исследования были продолжены и позволили выдвинуть предположения о роли левого и правого полушарий в функциях осознания явлений окружающего мира. В 1978 году были опубликованы результаты интересных экспериментов, проведенных M. Gazzaniga и J. LeDoux на пациентах, которым перед ангиографией проводили пробу Вада, то есть больные оказывались на 1–1,5 минуты в ситуации «функционального расщепления». До инъекции амитал-натрия больному вкладывали в левую руку предмет (карандаш) и просили опознать его. Пациент без труда справлялся с этим заданием. После введения амитал-натрия в левую сонную артерию у больного правое полушарие продолжало функционировать. В левую руку ему вкладывали ложку. Затем ее убирали, и когда испытуемый пробуждался, его спрашивали о предмете в руке. Больной отвечал, что ничего не помнит или помнит только карандаш. Однако как только больной видел ложку, он сразу указывал на нее левой рукой (Gazzaniga, LeDoux, 1978). Эти эксперименты показали, что если информация не была передана в левое полушарие, то она не доступна для сознания и оречевления. Кроме того, не переданная в другое полушарие информация не исчезает, а продолжает храниться в правом полушарии в закодированной форме.

Gazzaniga (1989) предполагает, что левое полушарие осуществляет функцию интерпретатора деятельности правого полушария и подтверждением этого может служить концептуальный стимульный тест, проводимый на больных с «расщепленным» мозгом. Суть эксперимента в том, что при латерализованной подаче двух разных зрительных стимулов в разные полушария левое полушарие постоянно стремится обосновать выбор правого, хотя не имеет представления о том, что правое полушарие видело. Так, при предъявлении «куриной лапы» в левое полушарие, а «зимнего пейзажа» – в правое перед испытуемым выкладывается ряд картинок, среди которых есть семантически близкие стимульным картинкам. Испытуемый должен выбрать близкие по смыслу картинки. Левая рука выбирает «лопату», а правая – «курицу». При этом больной объясняет свой выбор тем, что «лапа» принадлежит «курице», а «лопата» нужна, чтобы за ней убирать. В другом опыте тот же испытуемый при предъявлении тех же изображений выбрал картинку с курицей правой рукой, а левой указал на картинку с коньком. Коментируя свой выбор, он сказал, что видел «лапу» и поэтому выбрал «курицу», а «коньком» можно курицу очистить от перьев. По мнению Э. А. Костандова, результаты исследования больных с «расщепленным» мозгом позволяют выдвинуть гипотезу, согласно которой «…активация означенного комплекса связей воспринимающих и гностических зон левого полушария с моторным речевым центром является решающим звеном в механизмах головного мозга человека, обеспечивающих осознание внешнего явления» (Костандов, 2004, с. 76).

R. Sperry (1966) считал, что операция по расщеплению мозга приводит к существованию у больного двух сфер сознания, касающихся восприятия, воли, обучения и памяти. Аналогичные выводы делает и М. Газзанига. Результаты психологических экспериментов и наблюдений показали, что разделение полушарий приводит к возникновению двух видов мозга «в одном черепе»: двух восприятий, двух независимых сфер сознания, двух видов мышления, двух систем понимания языка и т. д. При этом полушария могут уведомлять и обучать друг друга (Газзанига, 1999, с. 132).

Операции по расщеплению мозга вдохновили нейрохирургов и позволили им снова вернуться к частичной каллозотомии. Если эпилептический очаг локализован в определенной области, то и рассекаться должны только волокна, соединяющие эти области с противоположным полушарием. Эти операции, проведенные Д. Уилсоном, дали М. Газзаниге возможность изучать функции отдельных областей МТ. Передние части МТ отвечают за передачу соматосенсорной информации. Сплениум МТ – за зрительную информацию. После рассечения передней половины МТ больной был не в состоянии сказать, что у него в левой руке, но называл, что видел в левом поле зрения. При перерезке сплениума зрительное разобщение могло и не проявляться (благодаря передней комиссуре), а осязаниие оставалось нормальным. У больных отмечалась способность определять соответствие предметов с помощью зрения и осязания, хотя перенос информации той или иной модальности был нарушен. Так, при ощупывании предмета правой рукой больной соотносил его с изображением, подаваемым в левое поле зрения (Спрингер, Дейч, 1983).

Специальное исследование 27 больных с частичным рассечением передних, средних и задних отделов МТ (вследствие операции по удалению артериовенозных аневризм, локализованных в этих областях) обнаружило у них новый (по сравнению с дооперационным) комплекс нарушений высших психических функций (Московичюте и др., 1982). Для всех больных с частичным поражением МТ были характерны явления аномии, игнорирование левой половины тела, левой половины зрительного пространства, явления дископии-дисграфии.

Первой особенностью последствий частичной перерезки МТ было проявление нарушения межполушарного взаимодействия лишь в одной модальности (зрительной, тактильной или слуховой). Модально-специфический характер этих нарушений зависел от места и объема перерезки волокон МТ. Так, при перерезке задних и средних отделов МТ возникала тактильная аномия. В других случаях повреждения задних отделов МТ возникала зрительная аномия. Однако она имела место только в тех случаях, когда повреждения МТ сочетались с поражением зрительных путей и центров. У этих больных отмечались трудности переноса кожно-кинестетической информации (поз пальцев), диссоциация рук в стереогнозисе (более высокие показатели восприятия свойств объектов демонстрировала левая рука). Кроме перечисленных симптомов, у больных выявлялось нарушение взаимодействия в слуховой системе в форме снижения продуктивности воспроизведения речевых стимулов с левого уха при дихотическом прослушивании. Этот симптом обнаруживался и при повреждении передних отделов МТ.

Таким образом, различные участки МТ имеют модальную специфичность, что проявляется в нарушениях межполушарного переноса сенсорной информации. Но не это является главным в функциональной организации МТ. Его повреждения приводят не столько к нарушениям переноса сенсорной информации определенной модальности, сколько к нарушению взаимодействия различных афферентных систем. Например, повреждение задних отделов МТ приводило к нарушениям взаимодействия не только в зрительной, но и в слуховой и тактильной системах.

Второй особенностью последствий частичной перерезки МТ была нестойкость симптомов нарушения межполушарного взаимодействия, то есть их быстрое обратное развитие. Аномия исчезала через 7–10 дней. Игнорирование левой половины зрительного поля – через 2–3 недели. Восстановление письма левой рукой происходило быстрее, чем восстановление рисунка правой рукой (3–6 недель). Это указывает на то, что разные участки МТ обладают разными нейродинамическими характеристиками.

Проведенное исследование показало важную роль МТ в обеспечении межполушарного взаимодействия. «В выполнении этой задачи мозолистое тело выступает не как единый орган, все части которого равноценны, а как четко дифференцированная система, отдельные звенья которой выполняют свою специфическую роль, вносят свой вклад в обеспечение парной работы полушарий головного мозга» (Московичюте и др., 1982, с. 148).

Аналогичное нейропсихологическое исследование было предпринято С. Б. Буклиной (2004). Ею было обследовано 36 больных с артериовенозной мальформацией МТ. Динамика нейропсихологической симптоматики после операции зависела от того, какой отдел МТ был оперирован. Самые яркие по характеру проявления отмечались после удаления мальформации задних отделов МТ. В целом была подтверждена модальная специфичность симптомов повреждения разных отделов МТ.

Обычно в литературе отмечается, что наибольшие нарушения в работе психических процессов происходят при повреждении задней части МТ. Именно при таком повреждении возникают «традиционные» для пациентов синдром дисграфии-дископии, тактильная и зрительная аномия, а также нарушения в работе не только афферентных, но и эфферентных систем.

Таким образом, исследования больных с комиссуротомией заставляют задуматься о функциях комиссур мозга и в первую очередь МТ. Варианты синдрома «расщепленного» мозга (синдром аномии, синдром дископии-дисграфии) до сих пор являются единственными описанными синдромами нарушения межполушарного взаимодействия при повреждении МТ (Корсакова, Московичюте, 2003). Однако симптомы этих синдромов динамичны и со временем либо исчезают, либо их выраженность уменьшается. Тогда возникает вопрос о тех симптомах нарушения межполушарного взаимодействия, которые остаются у этих больных. Будут ли симптомы «расщепленного» мозга наблюдаться при другой патологии МТ? Для ответа на этот частный вопрос необходимы лонгитюдные наблюдения и сопоставления результатов, полученных на больных с различной патологией МТ, в том числе и с его ятрогенными повреждениями.

Глава 3. Патология мозолистого тела

Уникальные операции по рассечению МТ у животных и человека, бесспорно, привлекли внимание к функциям самой крупной комиссуры головного мозга. До этих операций мало что было известно о распределении связей в этом волокнистом тракте, хотя интерес врачей к изучению симптомов изолированного поражения МТ отмечался и ранее. Выводы о физиологии, патологии и клинике МТ очень разнообразны и не поддаются систематизации (Вяземский, 1964). К патологии МТ различного генеза относят опухоли, пороки развития, кровоизлияния.

Опухоли МТ составляют 0,5–1,2 % от всех опухолей мозга (Доброхотова, 2006). А. С. Шмарьян (1949) подчеркивает спорность вопроса о правомерности выделения «клинических картин» поражения МТ, так как МТ имеет «…тесные, интимные, мощные ассоциативные связи с симметричными и несимметричными отделами коры, редкость изолированного поражения, частое распространение опухоли на белое подкорковое вещество, боковые желудочки и подкорковые узлы…» (Шмарьян, 1949, с. 268). Все перечисленное выше затрудняет диагностику первичных синдромов МТ, при которых отмечается частота и массивность психических расстройств и их закономерное сочетание с двухсторонними расстройствами моторики. Так, расстройства сознания со снижением мнестико-ассоциативных функций, прогрессирующее слабоумие сочетаются с двухсторонними расстройствами стояния и ходьбы, апраксией, дизартрией, псевдобульбарными явлениями и экстрапирамидными нарушениями тонуса. Самым характерным признаком является быстрое развитие нарушений памяти, вплоть до амнестического синдрома (Шмарьян, 1949).

Ю. В. Коновалов и А. Я. Подгорная (1938) выделяют три группы каллезных симптомов, связанных с поражением колена, ствола и валика МТ, и перечисляют самые характерные симптомы: нарушения памяти на текущие и недавние события и апрактические симптомы, включающие расстройства равновесия, походки и псевдобульбарные явления. Р. Я. Голант (1950) описывает больную с клинической картиной поражения МТ, у которой наряду с дислексией и дисграфией отмечались переживания чужой левой руки, совершающей нежелательные действия. У другой больной с опухолью МТ и передней лобной доли отмечались ощущения увеличения носа в длину и толщину, лицо якобы покрыто бугорками, пол казался неровным.

Опираясь на клинический материал, А. С. Шмарьян (1949) подчеркивает, что опухоли колена МТ очень часто захватывают обе лобные доли, преимущественно белое вещество, а опухоли валика распространяются на оба затылочных или базально-височных отдела. Поэтому при выделении синдромов МТ необходимо исходить из деления на три группы: опухоли колена МТ и обеих лобных долей; опухоли ствола и опухоли валика с распространением на затылочные или базально-височные области мозга. Для первой группы синдромов характерны изменения личности с вялой апатией и аспонтанностью. Характерны ранние тазовые расстройства, двусторонние моторные нарушения, дизартрия. Больной становится забывчивым, растерянным, беспомощным, апатичным. Страдают не только синтетические функции мышления, критики, но и более элементарные мнестико-ассоциативные процессы. «Состояние приобретает все больше характер хронической акинетической спутанности или амнестического слабоумия с нарушением способности к элементарному синтезу в любой области психического функционирования» (Шмарьян, 1949, с. 270).

Поражения среднего и заднего отделов МТ характеризуются сохранностью личности, критики при общей моторной слабости. «Распространение процесса на задние отделы мозолистого тела характеризуется сенсорными и психосенсорными расстройствами. Нарушается синтез восприятия и эпикритическая чувствительность с астереогнозом и своеобразными переживаниями отчуждения левых конечностей с явлениями автоматизма, родственными анозогнозии и деперсонализации. При поражениях валика на первый план выступают явления конструктивной и туловищной апраксии – агнозия пространства и времени, оптико-гностические расстройства в структуре амнестического синдрома» (Шмарьян, 1949, с. 272). Распространение опухоли валика МТ на затылочные доли сопровождается грубыми нарушениями праксиса и гнозиса. Распространение опухоли на базальную кору височных долей вызывает грубые нарушения памяти при сохранности праксиса, гнозиса и речи.

По мнению А. Л. Абашева-Константиновского (1973), изолированные опухолевые поражения МТ встречаются редко, так как чаще всего они представляют собой глиобластомы, прорастающие в оба полушария, которые сопровождаются выраженными психическими расстройствами. «Мысль об опухоли мозолистого тела должна появляться при сочетании раннего возникновения психических нарушений, особенно расстройств памяти с повышением внутричерепного давления. Наличие клинической картины апрактических расстройств подкрепляет эту мысль» (Раздольский, 1957, – цит. по: Абашев-Константиновский, 1973, с. 64). В монографии описывается случай глиобластомы МТ, когда на всем протяжении заболевания нельзя было отметить каких-либо психических расстройств. «Больная Г., 19 лет. Поступила с жалобами на приступообразные головные боли, сопровождаемые тошнотой и рвотой, потерей зрения <…> Психическое состояние: больная полностью ориентирована. Жалуется на отсутствие зрения и невозможность передвигаться из-за резкой неустойчивости. Поведение совершенно адекватное, сообщает правильные сведения о своем заболевании, не обнаруживает никаких расстройств интеллекта и памяти. Временами наблюдается адекватная депрессивно-тревожная реакция на свое заболевание, больная просит врачей вернуть ей зрение, настаивает на скорейшем оперативном вмешательстве <…> У данной больной со злокачественной опухолью (глиобластома), исходящей из мозолистого тела и прорастающей в боковые желудочки, отмечались резко выраженные явления гипертензии и грубые атаксические расстройства, лишившие больную возможности передвигаться. На протяжении всего периода заболевания (свыше года) в психическом состоянии нельзя было отметить каких-либо отклонений. Случай иллюстрирует значение возрастного фактора и вместе с тем большие трудности в диагностике опухолей каллезной локализации при отсутствии психических нарушений, поскольку именно раннее появление психических расстройств и массивная степень их выраженности являются, по мнению всех авторов, существенным диагностическим критерием при опухолях указанной локализации» (Абашев-Константиновский, 1973, с. 65). А. Л. Абашев-Константиновский считает, что попытки выделения синдромов поражений колена, ствола и валика МТ не убедительны.

Пороки развития МТ могут быть вызваны нарушениями эмбриогенеза, иметь генетическую, инфекционную, сосудистую, токсическую причины, а также могут быть связаны с непосредственными повреждениями.

К врожденным сосудистым патологиям МТ относятся артериовенозные мальформации (или артериовенозные аневризмы). Считается, что мальформация связана с нарушенным эмбриогенезом, в ходе которого не происходит образования нормальной капиллярной сети и артерии напрямую переходят в вены. Артерии и вены представляют собой клубок уродливо сформированных сосудов. В области мальформации клетки не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ. Кроме того, происходит снижение кровоснабжения соседних участков мозга за счет оттока крови в патологические сосуды (феномен обкрадывания) (Гусев и др., 2000).

С. Б. Буклина (2004) описала результаты нейропсихологического исследования 36 больных с артериовенозной мальформацией МТ. Специфическая симптоматика парциально «расщепленного мозга» уже до операции была обнаружена у 12 больных. Самыми частыми нарушениями высших психических функций до операции были нарушения памяти по модально-неспецифическому типу (у 24 больных), причем у 4 из них эти нарушения носили характер корсаковского синдрома. У 10 больных уже до операции отмечалась некритичность к своему состоянию, повышенное настроение и сниженный контроль за собственными ошибками. Нарушения пространственных функций, проявляющиеся в дефектах копирования, определения времени по «немым» часам, во фрагментарности зрительного восприятия, в недостаточности праксиса поз и в пространственных ошибках в пробах на зрительную память, наблюдались у 6 больных. Игнорирование в зрительной и тактильной сферах у 35 больных было левосторонним, а у одного больного – непереученного левши – правосторонним. Игнорирование левой руки в пробе на реципрокную координацию отмечалось у 4 больных, из которых у 2 больных мальформация находилась в задних отделах МТ. Негрубое двустороннее нарушение переноса тактильной информации отмечалось у 3 больных с мальформациями в средних и задних отделах МТ. Автор делает выводы, что специфичность симптомов парциального повреждения МТ относительна. Возможно изолированное появление симптома дископии или дисграфии. При повреждении передних отделов МТ отмечаются симптомы нарушения функции лобных долей головного мозга, при сохранности реципрокной координации. Очень важным для изучения функций МТ является обнаружение нарушений функций правого полушария после удаления мальформаций средних отделов МТ.

К врожденным порокам развития МТ относятся агенезия, аплазия, гипоплазия. Агенезия – неразвитие органа, зависящее от отсутствия его закладки у эмбриона. Аплазия – неразвитие эмбрионального зачатка, выражающееся, как и агенезия, во врожденном отсутствии органа. Агенезия (аплазия) МТ – это полное отсутствие МТ. Гипоплазия — недостаточное развитие МТ из-за задержки на одной из стадий эмбриогенеза, проявляющееся в уменьшенных размерах, массе и в понижении или полном отсутствии его функции. Гипоплазия может сопровождаться нарушением структуры МТ (Калмин, Калмина, 2004).

Врожденные аномалии возникают вследствие нарушения дифференциации нервной трубки в процессе эмбрионального онтогенеза МТ на 2–5 месяце внутриутробного развития. При агенезии МТ (АМТ) – третий желудочек остается открытым, полностью отсутствуют столбы свода мозга, прозрачные перегородки и артерия МТ (Vergani et al., 1994). АМТ была впервые описана в ходе аутопсии, произведенной Рэйлем в 1812 году, и была названа «природной моделью рассеченного мозга» (Jeeves, 1990). Компьютерная и магнитно-резонансная томография выявляют после 18-й недели широкое стояние боковых желудочков, смещение третьего желудочка кпереди, расширение затылочных рогов боковых желудочков (более 11 мм), отсутствие изображения волокон МТ при фронтальном и сагиттальном сканировании (Vergani et al., 1994; Gille et al., 1994; Kessler et al., 1991). При аплазии столбы свода и прозрачные перегородки обычно сохранены.

АМТ может сочетаться с отсутствием или уменьшенной по размеру передней комиссурой (Rauch, Jinkins, 1994). Последние исследования показывают, однако, что в 60 % случаев АМТ передняя спайка отсутствует, а в 10 % – увеличена (Brown et al., 1999). Предполагается, что за счет пластичности мозга межполушарные связи при агенезии могут осуществляться через переднюю комиссуру.

При АМТ отмечаются анатомические изменения, среди которых колпоцефалия и пучки Пробста. Колпоцефалия – расширение заднего отдела боковых желудочков. Это не является гидроцефалией, но может быть связано с уменьшением ипсилатеральных кортикальных ассоциативных путей. Пучки Пробста – неправильно направленные аксоны МТ, которые идут параллельно межполушарной щели и могут наблюдаться в случаях как полной, так и частичной агенезии. Возможно, когнитивные и поведенческие отличия пациентов с АМТ являются результатом этих анатомических различий. Исследования подтверждают, что и другие более тонкие анатомические изменения могут также влиять на поведение. Недавно внутри пучков Пробста в нескольких случаях частичной АМТ была выявлена структура, которая называется сигмоидальный пучок (Tovar-Moll, 2007). Этот длинный гетеротопический комиссуральный тракт, по-видимому, связывает левую фронтальную долю с правой затылочно-теменной корой.

Как отмечалось в главе 1, МТ развивается в рострально-каудальном направлении. Поэтому чаще всего встречаются пороки развития задней части МТ (Corballis, Finlay, 2000). Гипоплазия МТ (она же частичная АМТ) обычно проявляется в недоразвитии, истончении его задних отделов и отражает влияние патогенетических воздействий во время критического периода для развития комиссур мозга, то есть начиная с 16-й недели беременности.

Истончение МТ часто наблюдается у людей, которые родились недоношенными. Так, у детей, рожденных до 27-й недели беременности, обнаруживается общее истончение МТ в задних отделах (ствол и валик); между 28-й и 30-й неделями беременности истончение только в валике МТ, а после 30-й недели беременности – не выявлялось нарушений межполушарного взаимодействия (Narberhaus et al., 2007). При рождении до 33-й недели беременности в зрелом возрасте выявляется истончение валика, задней части ствола и колена МТ (Caldu et al., 2006). Исследование детей восьми лет, родившихся до 33-й недели беременности, выявило, что, несмотря на то что показатель IQ был в пределах нормы, у половины испытуемых был обнаружен дефицит межполушарной передачи познавательной информации (Kirkbride et al., 1994 a, b). Авторы предположили, но не доказали, что дефицит связан с повреждениями задней трети МТ. Используя визуальные и слуховые стимулы, было показано, что у испытуемых экспериментальной группы с поврежденным МТ значительно отличается нейронная активация по сравнению с контрольной группой. По мнению авторов исследования, трудности межполушарной передачи информации сохранятся в подростковом возрасте, что будет затруднять выполнение этими детьми вербальных заданий (Kirkbride et al., 1994 a, b).

Исследование С. Nosarti с коллегами (2004) было направлено на получение каких-либо доказательств патологии МТ у подростков в возрасте 14–15 лет, родившихся недоношенными, а также на исследование корреляций между показателями размеров частей МТ с вербальными навыками. В исследовании принимали участие 72 человека, родившиеся до 33-й недели беременности, и 51 человек, входящие в контрольную группу, которые полностью соответствовали по возрасту и полу членам экспериментальной группы. По всем испытуемым были получены данные МРТ и нейропсихологического обследования. МТ было измерено с помощью МРТ. Среди заданий, предъявляемых испытуемым, были: шкала интеллекта Векслера для детей (WISC-Revised); адаптированное чтение и правописание (Schonnel Graded Reading and Spelling Tests); оценка вербальной беглости; тест контролируемых устных ассоциаций (Controlled Oral Word Association Test), который включал «FAS» (где участникам предлагается называть слова, начинающиеся с буквы F, или A, или S, в течение конкретного периода времени); задания, в которых участникам предлагается называть как можно больше животных (Animal Trial) и неодушевленных объектов (Object Trial).

Исследование показало, что общая площадь МТ у подростков, родившихся недоношенными, была на 7,5 % меньше по сравнению с контрольной группой. Результаты также указывают на различия в абсолютных размерах, относящихся к четвертям МТ между членами экспериментальной и контрольной групп: задняя четверть на 14,7 % меньше, уменьшение размеров средне-задней четверти МТ на 11,6 %. На середине сагиттальной поверхности отмечается снижение на 7,9 % в задней четверти МТ. Кроме этого, исследователи обнаружили, что передняя четверть больше на 8,3 % у подростков, которые родились недоношенными, по сравнению с представителями контрольной группы. У подростков, родившихся недоношенными, результаты теста вербальной беглости были связаны с показателями общей площади МТ и размера задней четверти (валика) МТ только у мальчиков. Оценки IQ были также связаны с показателями площади поверхности средне-задней четверти МТ только у мальчиков. Таким образом, преждевременные роды отрицательно влияют на развитие МТ, в частности, его задней четверти (валика), что ухудшает вербальные навыки у мальчиков (Nosarti et al., 2004).

Помимо перечисленных выше пороков развития комиссуральной системы мозга, может наблюдаться также утолщение МТ, или гиперплазия. Гиперплазия (гипертрофия) МТ – это увеличение массы или размера за счет увеличения количества или объема клеток.

Исследования МТ в норме и патологии с помощью ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМР-томография) выявили врожденные аномалии у 2 % из 450 больных, обращавшихся по различным поводам (Geers et al., 1999). При ЯМР-томографии, проведенной у 445 детей до 17 лет, была обнаружена гипоплазия МТ у 7 человек: полная агенезия у 5 человек и частичная агенезия – у 2 человек (Lamantia, Rakic, 1990). По данным других авторов, частота АМТ колеблется от 0,004 % до 2,64 % от генеральной совокупности населения (David et al., 1993). Интересно, что среди людей с АМТ преобладают мужчины (до 77 %) (Shevell, 2002). Исследователи оценивают частоту встречаемости этой патологии как 4 на 1000 человек в общей популяции и от 2,2 % до 2,4 % среди лиц с неврологическими дефектами (Jeret et al., 1987; Shevell, 2002; Wisniewski, Jeret, 1994).

Согласно современным данным, не последнюю роль в возникновении АМТ могут играть спорадические мутации единичных генов и сложные полигенетические изменения. Ретроспективные и когортные исследования говорят о том, что 30–45 % случаев агенезии имеют определенную причину, в том числе примерно 10 % имеют хромосомные аномалии и 20–35 % – уже известные генетические синдромы. Однако если рассмотреть людей только с полной агенезией, процент уже известных генетических синдромов у них снижается до 10–15 %. Большинство случаев полного отсутствия МТ имеет пока неизвестную генетическую причину (Bedeschi et al., 2006).

Разнообразное влияние генной инактивации на развитие МТ подтверждается в синдромах Андерманна, Меккеля – Грубера, Мовата – Уилсона, Айкарди, Сотоса и других (Schaefer et al., 1997; Boettger et al., 2003; Zweier et al., 2005; Smith et al., 2006). Одним из видов патологии, связанных с нарушением функции единичного гена, является мутация гена ARX, в результате чего АМТ сочетается с двойными половыми органами. У таких пациентов наблюдаются разнообразные клинические симптомы в широком диапазоне – от задержки умственного развития до приступов эпилепсии (Bonneau et al., 2002).

Другой синдром, вызываемый мутацией единичного гена L1CAM, – CRASH синдром. Он сопровождается уменьшением кортикоспинального тракта в стволе мозга, патологией МТ, задержками в развитии, спастической параплегией и гидроцефалией (Demyanenko et al., 1999). Неполное формирование МТ может наблюдаться при нокауте генов Dcc и Gap43. Агенезия МТ встречается и при хромосомных синдромах трисомии 8, 13, 18 пар хромосом (Jeeves, 1990; Taylor, David, 1998). Все эти синдромы сопровождаются серьезными неврологическими симптомами, что затрудняет оценку влияния АМТ на психическое развитие.

Клинические и экспериментальные данные также показывают, что при фетальном алкогольном синдроме (FAS) снижаются генез глии и глиально-нейрональные связи, являющиеся жизненно важными процессами для развития МТ (Evrard et al., 2003). Предполагается также, что этанол разрушает транскрипцию и биохимию функционирования гена L1CAM (см. выше) (Greenberg, 2003; Minana et al., 2000; Wilkemeyer et al., 2003). Случаи патологии МТ при фетальном алкогольном синдроме составляют приблизительно 6,8 %, в которые входит бо́льшее количество случаев мальформации МТ без полной агенезии. Во многих случаях фетального алкогольного синдрома наблюдается гипоплазия МТ, что может быть результатом не только нарушений его раннего формирования, но также более поздних нарушений регуляции аксонального взаимодействия. Недавнее исследование детей и подростков с фактом пренатального воздействия алкоголя обнаружило уменьшение задней области МТ. Эта патология была связана с низкими результатами выполнения вербальных заданий (Sowell et al., 2001).

У большинства пациентов АМТ диагностируется в первые 2 года жизни как тяжелый неврологический и поведенческий синдром. У детей с АМТ в возрасте до года нередко встречаются снижение прироста массы тела, отставание в моторном развитии (они позднее начинают держать головку, сидеть, ходить), судороги. Клиническое наблюдение новорожденного ребенка с АМТ позволило выявить такие неврологические нарушения, как мышечная гипотония, малая модуляция крика, угнетение спинальных сегментарных автоматизмов, отсутствие формирования цепного симметричного рефлекса, нарушения сенсорных реакций (зрительной фиксации и слежения, слухового сосредоточения), низкую коммуникабельность (Медведев и др., 2001). У старших детей отмечают в ряде случаев нарушения терморегуляции (гипотермию) и отклонения в психическом развитии (дефицит координации и памяти) (Калинина и др., 1999).

Если АМТ впервые диагностируется в юношеском или зрелом возрасте, неврологические симптомы и нарушения психических функций могут быть менее выраженными или вообще отсутствовать. Заметим, что исследования психических нарушений при АМТ имеют некоторые ограничения. Во-первых, часто это описания отдельных случаев. Во-вторых, результаты детей с АМТ не всегда сопоставляются с результатами контрольных пациентов с другими неврологическими нарушениями. Однако те исследования, которые включали контрольную группу, не обнаруживали у ее испытуемых дефицит, характерный для больных с АМТ (Ettlinger et al., 1974; Chiarello, 1980). Осложняющим фактором во многих исследованиях является и то, что АМТ часто сопровождается различными неврологическими нарушениями, которые влияют на характер психического функционирования.

Долгое время считалось, что врожденный дефект МТ сопровождается расстройствами функций головного мозга только в случае, если такой дефект сочетается с дополнительной мозговой мальформацией. Оценка когнитивных функций у пациентов с АМТ без сопутствующих мозговых патологий показала, что они могут иметь нормальные психические функции. Однако последние исследования указывают на ограничения предполагаемой компенсации межполушарного обмена при АМТ. Так, пациенты с АМТ имеют более медленные реакции в простых экспериментах на время реакции, и они имеют трудности в межполушарной передаче более сложного материала. Кроме того, они демонстрируют дефицит, сходный с тем, что демонстрируют пациенты с «расщепленным мозгом» в разнообразных функциях визуальной и тактильной модальности. У них также есть нарушения при решении задач, требующих зрительно-пространственного анализа и межполушарной передачи моторного и тактильно-моторного навыка. Высказываются предположения, что одни компенсаторные механизмы имеют преимущества перед другими у разных пациентов, что позволяет говорить об индивидуальных вариациях мозговой организации психических процессов при АМТ (Lassonde et al., 2003).

Если сравнивать пациентов с АМТ и пациентов с «расщепленным мозгом» в целом, то первые имеют лучшую (хотя и лимитированную) межполушарную интеграцию, чем пациенты с комиссуротомией для многих видов визуальной и тактильной информации. Хирургическая комиссуротомия, как правило, проводится в зрелом возрасте для лечения эпилепсии. В то время как АМТ является врожденной аномалией мозга. У пациентов с комиссуротомией все мозговые спайки, в том числе и передняя, порваны. При АМТ передняя спайка не повреждена почти у всех пациентов (Paul et al., 2007). Имеет значение возраст пациентов. Так, пациенты с ранней каллозотомией и дети с АМТ показывают меньше свидетельств синдрома «расщепления», в то время как подростки и взрослые после каллозотомии демонстрируют выраженный дефицит передачи информации. Следовательно, нейронная пластичность мозга у детей позволяет развить и укрепить альтернативные нейронные пути, и наличия передней комиссуры может быть недостаточно для объяснения остаточного межполушарного обмена при АМТ. До какой степени вовлекаются волокна передней комиссуры, остается неясным.

Некоторые исследования демонстрируют сходство симптоматики пациентов с АМТ и каллозотомированных пациентов. И у тех, и у других были обнаружены трудности координации и стереогнозиса, выявляющиеся в пробах, направленных специально на межполушарное взаимодействие. В остальных сферах такие пациенты часто демонстрируют когнитивные способности на нижней границе нормы, а у некоторых пациентов подобные затруднения полностью отсутствуют (Joseph, Bannister, 2001).

Несмотря на разницу в функциональных связях, комиссуротомия и АМТ приводят к трудностям понимания сложных социальных ситуаций. Такие ситуации требуют очень быстрой обработки информации, что обычно делается в латерализованных областях (как, например, лексическая и аффективная обработка), и, следовательно, на их выполнение могут существенно влиять аномалии МТ (Doherty et al., 2006).

В одном из наших исследований (Ковязина, Балашова, 2009) было обследовано 29 больных с различной патологией МТ в возрасте от 5 до 38 лет. 14 человек (дети) были в возрасте от 5 до 13 лет. Среди них у 11 была констатирована АМТ, у 3 – гипоплазия МТ. 15 человек (взрослые) были в возрасте от 18 до 38 лет. Среди них у 4 больных была полная АМТ, у 2 – частичная АМТ, у 1 – аплазия, у 1 – киста МТ, у 7 – артериовенозная мальформация МТ. У двух больных с АМТ из взрослой группы отмечались эпилептические приступы. Все обследованные больные были праворукими. Во всех случаях проводилась строгая верификация патологии МТ с помощью МРТ и ангиографии. В неврологическом статусе обследованных не отмечалось отчетливых знаков очагового поражения ЦНС, однако выявлялась негрубая неврологическая симптоматика: мышечная гипотония, признаки гидроцефального синдрома в стадии субкомпенсации, отсутствие или снижение конвергенции. При комплексном клинико-нейропсихологическом обследовании у всех больных обнаруживались нарушения высших психических функций разной степени выраженности. Во-первых, отмечались нарушения зрительно-пространственных функций: структурно-топологические ошибки при копировании и воспроизведении по памяти сложных геометрических фигур типа фигуры Рея – Тейлора; левостороннее игнорирование или тенденция к нему; дисметрические ошибки (+5 мин., +1 час) при определении времени по «слепым» часам; фрагментарные ошибки при узнавании недорисованных предметов; трудности рисования объемных изображений (куба, домика). Подавляющее большинство выявленных ошибок или затруднений были аналогичны симптомам, наблюдаемым в клинике локальных поражений мозга при заинтересованности правого полушария. Интересно отметить, что не было выявлено никакой разницы при копировании и рисовании правой и левой руками. На втором месте по частоте встречаемости стояли негрубые, но отчетливые нарушения памяти по модально-неспецифическому типу. Они возникали преимущественно из-за повышенной тормозимости следов в условиях интерференции. В слухо-речевой модальности встречались ошибки удержания порядка элементов стимульного ряда, а в зрительной модальности у некоторых испытуемых отмечалась реверсия исходного стимульного ряда (его «зеркальное» воспроизведение) или «зеркальное» воспроизведение отдельных стимулов.

В сфере праксиса у большинства испытуемых была констатирована сохранность выполнения реципрокной координации. Лишь несколько больных (в основном детского возраста) демонстрировали отставание левой руки или ее игнорирование при выполнении этой пробы. При выполнении пробы на перенос позы пальцев без зрительного контроля у всех испытуемых был снижен темп деятельности; у некоторых испытуемых из детской группы данная проба вызывала отчетливые билатеральные затруднения. Интересно, что все дети и взрослые с АМТ жаловались на трудности обучения катанию на велосипеде, неуверенность при ходьбе и беге.