Заболевания сердца и сосудов. Профилактика и лечение

В отделение реанимации был доставлен 19-летний пациент, который в течение месяца испытывал жажду, выпивая в день до 25 литров воды! В связи с летней экзаменационной сессией в институте он откладывал обращение к врачу до тех пор, пока не упал от слабости на улице и был экстренно госпитализирован.

Диабет второго типа обычно не дает такой яркой клинической картины. Человек может годами не испытывать практически никаких симптомов. Тем временем даже незначительно повышенный уровень сахара в крови ускоряет процесс атеросклероза.

Как вы уже поняли, нельзя ориентироваться на симптомы. Каждый человек, достигший 40-летнего возраста, должен раз в год сдавать кровь на сахар. При концентрации глюкозы в крови выше 6,4 ммоль/л необходима консультация эндокринолога, который может назначить дополнительное обследование, и в случае необходимости – диету и медикаментозное лечение.

Диета при диабете второго типа может быть очень эффективна и полностью нормализовать уровень сахара в крови. Если диеты будет недостаточно, назначаются таблетированные препараты (не отменяя диеты!), а если и они не дадут результата, начинают лечение инсулином в виде инъекций.

Следует подчеркнуть, что поддержание уровня глюкозы в крови в норме (не более 5,5 ммоль/л в капиллярной крови – при взятии из пальца, и 6,4 ммоль/л в плазме – при взятии из вены) практически полностью сводит на нет поражающее воздействие диабета на сосуды. Тщательное соблюдение диеты и выполнение назначений врача может продлить полноценную жизнь человека на многие годы. В США учреждена медаль, которая вручается больным диабетом, которые за 50 лет болезни не приобрели ни одного осложнения. Вдумайтесь – не просто прожили такой срок, что по нашим меркам уже очень неплохо, но сохранили нормальное самочувствие.

Лечение сахарного диабета улучшает прогноз, но таит в себе одну опасность – развитие гипогликемии. Это состояние развивается при передозировке сахароснижающих препаратов или недостаточном приеме пищи. Иногда гипогликемия возникает при избыточной физической нагрузке или алкогольной интоксикации.

Симптомы гипогликемии – раздражительность, чувство страха или внезапно накатившей злобы, дрожь в руках, обильное потоотделение, учащенное сердцебиение, непреодолимый голод. При отсутствии лечения больной теряет сознание, могут возникнуть судороги, затем наступает смерть.

Если больной сахарным диабетом потерял сознание, прежде всего следует заподозрить гипогликемию! Дело в том, что любая другая причина потери сознания не требует принятия столь экстренных мер. Интеллект больного, который провел лишние минуты в состоянии гипогликемии, может быть безвозвратно утерян. При появлении первых симптомов гипогликемии больному следует срочно дать сладкий чай или любой богатый углеводами продукт (например, шоколад). Потеря сознания – повод для срочного вызова «скорой помощи». Вовремя введенная внутривенно глюкоза может вернуть больного к жизни.

Однажды я приехал на вызов к пациентке, которая около 30 минут назад потеряла сознание. Родственники связались по телефону со знакомым невропатологом, который рекомендовал вызвать «скорую помощь» и госпитализировать больную с подозрением на инсульт.

В самом деле, симптомы, имеющиеся у больной (асимметрия лица, резкое снижение тонуса правой руки, отсутствие реакции на болевые раздражители), указывали на только что случившийся инсульт. Я попросил родственников больной найти ее паспорт и страховой полис, что вызвало некоторые затруднения. Пока искали документы, я ознакомился с медицинской картой из поликлиники. Оказалось, больная страдала сахарным диабетом, и принимала большую дозу препаратов, снижающих уровень сахара. Введение 60 мл глюкозы привело к тому, что пациентка быстро пришла в сознание, а неврологическая симптоматика исчезла. Первые слова пациентки были: «Паспорт и полис лежат в ящике стола». Удивительно, но, несмотря на бессознательное состояние, она воспринимала все, что происходило в комнате, где она лежала.

Конечно, если вы страдаете сахарным диабетом, прочтения этой главы будет недостаточно для того, чтобы понять, как надо себя вести, чтобы свести к минимуму воздействие этого заболевания на организм. Для больных диабетом написано много книг, подробно описывающих суть заболевания, диету и методы лечения. Здесь приведена лишь небольшая часть информации. Повторим еще раз.

РЕЗЮМЕ

Каждый человек, достигший 40-летнего возраста, должен ежегодно контролировать уровень глюкозы в крови.

Сахарный диабет может протекать бессимптомно, но это не уменьшает его повреждающего воздействия на сосуды.

Соблюдение диеты необходимо для лечения сахарного диабета. Лечение медикаментозными средствами не отменяет диету.

Только полная нормализация концентрации глюкозы в крови надежно защищает пациента от осложнений диабета.

Наиболее вероятная причина внезапной потери сознания при диабете – гипогликемия. Ее лечение должно начинаться как можно раньше (срочно вызвать «скорую помощь»!).

Глава 11. Ожирение

Замечено, что у людей, страдающих ожирением, ишемическая болезнь сердца встречается чаще, чем у худощавых. Во многом это связано с тем, что у полных людей сердце несет дополнительную нагрузку по кровоснабжению богатой кровеносными сосудами жировой ткани. Отсюда вывод: для профилактики инфаркта надо не допускать повышения веса, и снизить его, если он повышен.

Начнем с измерения четырех основных показателей – вес, рост, окружность талии и окружность бедер. Вес определяется при следующих условиях:

• утром;

• натощак;

• после опорожнения мочевого пузыря и кишечника;

• в легкой домашней одежде;

• на одних и тех же весах (желательно электронных).

Небольшая погрешность в измерении веса непринципиальна. Колебания в пределах 1–2 кг могут быть вызваны климатическими особенностями (например, жара вызывает обильное потоотделение), приемом пищи, физиологическими отправлениями и другими факторами. Взвешиваться надо 1–2 раза в неделю, не чаще. Таких промежутков достаточно для достоверного наблюдения за массой тела.

С измерением роста проблем обычно не возникает. Если недоступен ростомер, надо использовать хорошо знакомый с детства способ – встать в дверном проеме, отметить черту карандашом на уровне темени, затем измерить расстояние от нее до пола.

Окружность талии измеряется под нижним краем ребер над пупком. В норме у мужчин этот показатель составляет менее 94 см, а у женщин менее 80 см. Превышение этих значений свидетельствует о повышенном содержании жира.

Окружность бедер определяется по самому выпуклому месту ягодиц.

После проведения этих измерений мы можем ответить на вопрос – надо ли худеть? И не всегда ответ для пациента бывает очевиден.

Несколько лет назад ко мне обратилась пациентка 35 лет с просьбой посоветовать ей что-нибудь для похудения. Измерения показали, что ее вес близок к нижней границе нормы. «Два года назад я была очень худенькая, – рассказывала она. – Я влезала в платья, которые сейчас для меня тесны. Самочувствие, правда, было не очень хорошее – слабость, секлись и выпадали волосы, ломались ногти, сохла кожа. Тогда на работе была тяжелая обстановка, много волнений. Потом ситуация пришла в норму, и вес постепенно увеличился, самочувствие улучшилось… Но тогда я была такой красивой! Вот если бы чувствовать себя хорошо, но оставаться такой же худенькой».

Спорить в таких случаях бывает тяжело. К счастью, у нас есть объективный показатель – индекс массы тела. Рассчитывается он так: масса тела (в кг) делится на показатель роста (в м), возведенный в квадрат.

ИМТ = масса тела (кг)/рост (м)2.

Например, масса тела 83 кг, рост 1,76 м.

ИМТ = 83/(1,762) = 83/3,0976 = 26,8.

Индекс массы тела

Теперь посмотрим в таблицу.

И сделаем вывод: у данного человека ИМТ незначительно повышен и соответствует избыточной массе тела.

Надо помнить, что этот показатель не является достоверным для лиц старше 65 лет, спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой, а также беременных женщин.

Между ИМТ и общей заболеваемостью существует достаточно четкая зависимость, которую можно проиллюстрировать следующим графиком.

Понятно, что люди с ИМТ менее 18 часто болеют. Истощение всегда ассоциируется с анемией, хроническими инфекционными заболеваниями, такими, как туберкулез, и другой тяжелой патологией.

В зоне ИМТ 18,5-25 заболеваемость наименьшая. Она начинает расти с увеличением веса и устремляется вверх очень резко при ожирении 3-й степени (ИМТ более 40). Да это и понятно. Наш организм не рассчитан на такую хроническую перегрузку. Лишний жир – не просто тяжкая ноша, вызывающая одышку и утомляемость, это еще и эндокринный орган, вырабатывающий биологически активные вещества. Ожирение повышает риск возникновения сахарного диабета, многих форм рака, заболеваний суставов, желчекаменной болезни, подагры, нарушения репродуктивной функции. А если эти болезни уже появились, ожирение усугубляет их течение и ухудшает прогноз.

Избыток жира в организме – это всегда плохо, но не все виды ожирения одинаковы. У одних людей отложение жира происходит главным образом в нижней половине туловища (ожирение по женскому типу, или по типу «груши»). У других жир откладывается в основном в области живота (ожирение по мужскому типу, или по типу «яблока»). Для определения типа ожирения используется показатель соотношения окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ). При ожирении по типу «яблока» у женщин величина ОТ/ОБ >0,85, у мужчин – >1,0. Определить тип ожирения нам важно потому, что принадлежность к типу «яблока» означает более высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что риск можно оценить и путем простого измерения окружности талии. При этом сигналом к беспокойству будет результат более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

Организм человека можно представить как систему, для функционирования которой необходима энергия. Она поступает только одним способом – со съеденной пищей. Это надо запомнить! Нет никаких других способов получения энергии. Если человек остается полным, несмотря на нормальную физическую активность и отсутствие тяжелой эндокринной патологии, причина этого только в переедании. Ожирение, связанное с эндокринными заболеваниями, встречается гораздо реже, чем принято думать, и составляет не более 5 % от всех случаев. Как правило, такие пациенты имеют характерные внешние признаки, позволяющие заподозрить эндокринные причины, например, неравномерное распределение жира – полное «лунообразное» лицо, отложение жира на верхней половине туловища и относительно тонкие ноги.

Не совсем правильной является мысль о том, что наследственность является главной причиной ожирения.

Дети полных родителей страдают ожирением в основном из-за «наследования» пищевых привычек. Именно в семье мы привыкаем избыточно питаться. Каждый человек в силах изменить пищевые привычки и склонности.

Одна из моих пациенток всю жизнь страдает ожирением. На все разговоры о том, что надо бы немного похудеть, она реагирует одинаково: «Я ем мало, это просто у меня конституция такая, от родителей досталась». Однажды она показала мне свой семейный альбом. Действительно, даже в раннем детстве она была более полной, чем ее сверстницы. И только фотография, сделанная в 1944 году в Ленинграде (вскоре после снятия блокады), запечатлела пациентку, когда она была худощавой.

Действительно, некоторым людям похудеть тяжелее, чем другим. Это связано с тем, что интенсивность энергообмена индивидуальна. Существуют три основных типа.

Первый тип – «организм-транжира». Для таких людей характерна низкая эффективность использования полученных с пищей калорий и маленькая потенциальная способность к накоплению энергии в жировой ткани. Ожирение при таком типе обмена развивается только при явном переедании.

Второй тип – нормальный энергообмен. Обычно у таких людей устойчивая постоянная масса тела. Вероятность ожирения невелика, но более реальна, чем при первом типе обмена.

Третий тип – «организм-скряга». Для него характерна высокая эффективность энергообмена с повышенным накоплением энергии про запас в виде жировой ткани. Вероятность избыточного веса очень велика. Частота такого типа – не более 10 % среди всех людей. По-видимому, пациентка, о которой выше шла речь, относится именно к такому типу энергетического обмена. Это не повод для отчаяния. Никогда не надо опускать руки, научно доказано, что при гипокалорийной диете в 1000 ккал похудеть может любой человек. Даже потеря 3–5 кг от исходного веса может положительно сказаться на самочувствии, а риск заболеваний, связанных с ожирением, значительно снизится.

Первым шагом на пути составления диеты должен явиться подсчет количествакалорий, которые вы тратите на протяжении дня. Занятие это непростое, но усилия обязательно оправдают себя.

Съеденная пища дает организму энергию, которая расходуется на:

• основной обмен (ОО);

• энергозатраты на работе (Р);

• энергозатраты во время досуга (Д);

• специфическое динамическое действие пищи (СДД);

• терморегуляцию (Т);

• отложение жира (Ж);

• неполное усвоение пищи (Ш).

Учитывается также индивидуальный коэффициент энергообмена (К).

Таким образом, формула для подсчета энергетического баланса выглядит следующим образом:

Э = (ОО + Р + Д + СДД + Ш + Т) x К + Ж.

Именно на этой формуле основаны все диеты. Рассмотрим все ее составляющие по порядку.

Основной обмен – это минимальная величина энергии, необходимая для поддержания жизни организма, находящегося в состоянии покоя (утром, лежа, натощак, в условиях температурного комфорта). Для мужчин норма основного обмена составляет 1 ккал на 1 кг нормальной массы тела в час, а для женщин 0,9 ккал на 1 кг нормальной массы тела в час. Обратите внимание – не той массы, которая есть на данный момент, а той, которая должна быть у человека вашего пола, роста и возраста. Определить нормальную массу можно по таблице.

Максимальная нормальная масса тела[3]

Предположим, надо вычислить величину основного обмена для 40-летней женщины, работающей медсестрой. Рост пациентки 166 см, вес 80 кг. Находим в таблице нормальную массу тела. Она составляет 76,5 кг. Умножаем это число на 24 (количество часов в сутках) и на 0,9. Суточный основной обмен приблизительно равен 1650 ккал.

Энергозатраты на работе обычно измеряют с помощью ступенчатой шкалы, в которой каждая ступень равна 500 ккал в сутки при 8-часовом рабочем дне.

1-я ступень (500 ккал в сутки). Такое количество энергии тратят те работники, которые заняты «сидячей» работой, например, операторы персональных компьютеров, чиновники, администраторы. Обычно эти люди и страдают ожирением.

2-я ступень (1000 ккал в сутки) соответствует легкой работе, требующей минимальных усилий. Такой расход энергии характерен для продавцов, медсестер, санитарок.

3-я ступень (1500 ккал в сутки) характерна для умеренно тяжелой работы. Соответствует профессиям механизированного труда – станочники, водители автотранспорта, промышленные рабочие.

4-я и 5-я ступень (2000 и 2500 ккал в сутки) соответствуют тяжелой физической работе. Примером являются шахтеры, землекопы, профессиональные спортсмены.

Возвращаясь к рассматриваемому нами примеру, добавляем к величине основного обмена 1000 ккал, так как профессия этой пациентки соответствует второй ступени по энергозатратам.

Энергозатраты во время досуга[4]

Конечно, здесь используются усредненные данные, но в целом оценить энергозатраты во время досуга вполне реально. Кстати, эта таблица дает ответ на вопрос, что важнее для похудения – мало есть или много двигаться. Как видите, даже самая интенсивная нагрузка, например, очень быстрая езда на велосипеде, способствует потере около 360–420 ккал в час. Это соответствует всего лишь 100 г жирной колбасы или 50 г сливочного масла или чуть более 100 г сыра. Человек просто не успевает «сжечь» те калории, которые получает с избытком пищи.

Поэтому никакая физическая нагрузка не заменит умеренности в еде.

Специфическое динамическое действие пищи – это повышение интенсивности обмена веществ, необходимое для переваривания и усвоения пищи. Работа желудка и кишечника требует определенных энергозатрат. Их величина невелика – в среднем около 6,5 % от суммы энергетической калорийности основного обмена и энергозатрат на работе и во время досуга.

Поправка на неполное усвоение пищи также составляет в среднем 6,5 %. Дело в том, что некоторые продукты (например, клетчатка, пектины) не перевариваются и не всасываются. Больше всего этих веществ в овощах и фруктах. Знание этого факта может помочь похудеть – надо включать в свой рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. В аптеках продается пищевая добавка – гранулированные отруби. Если их принимать до еды, запивая достаточным количеством воды или другой жидкости (кефир, сок), то, разбухая в желудке, они создают чувство сытости и при этом не перегружают организм лишними калориями.

Энергозатраты на терморегуляцию возникают лишь при значительных отклонениях температуры окружающего воздуха от комфортной (18–20 градусов), и у современных городских жителей могут не учитываться.

Давайте теперь подсчитаем энергобаланс для нашей пациентки. Уровень основного обмена для нее составляет 1650 ккал. Дополнительно она тратит 1000 ккал на работе и, допустим, около 500 ккал во время досуга (если она не занимается физкультурой и спортом). Итого 3150 ккал в сутки. Добавляем два раза по 6,5 % (на специфическое динамическое действие пищи и ее неполное усвоение), получается 3560 ккал. Теперь полученную сумму надо умножить на индивидуальный коэффициент энергообмена. Мы уже знаем, что их три: «скряга» – коэффициент при этом 0,8, «транжира» – коэффициент 1,2 и нормальный – коэффициент 1. Если у нашей пациентки с детства есть избыточный вес, а усилия по его снижению оказываются малорезультативными, то, вероятно, ее организму присущ высокий уровень энергообмена, что соответствует организму-«скряге», а значит, коэффициент будет 0,8.

Умножаем 3560 на 0,8, получаем 2848 ккал. Таким образом, суточный рацион для пациентки должен составлять около 2850 ккал для того, чтобы не прибавлять вес. Энергетическая ценность 1 кг жировой ткани человека составляет около 7500 ккал. Это значит, что для снижения веса на 3,5 кг больная должна в ближайшее время уменьшить свой рацион на 26 250 ккал. Чтобы избавиться от лишних килограммов за 3 месяца, суточный рацион надо уменьшить на 290 ккал в день, а значит, он будет состоять из 2560 ккал. Если наши расчеты верны и диета будет составлена правильно, то через 3 месяца пациентка вернется к нормальному для нее весу. Когда цель достигнута, рацион можно будет расширить до нормального количества калорий, но следить за весом и хотя бы приблизительно учитывать калорийность блюд все равно придется всю жизнь.

Рацион должен быть составлен, исходя из калорийности продуктов, которую можно узнать из приведенной ниже таблицы.

Калорийность и состав основных продуктов питания (на 100 г)[5]

Соблюдение диеты на первых порах требует очень больших волевых усилий. Одна из пациенток говорила мне: «Для меня ваши рекомендации ограничивать себя в еде просто неприемлемы! Я, когда вижу еду, не могу себя удержать и съедаю все. Советовать мне мало есть – это примерно то же самое, что сказать дикому хищнику: выйди из клетки, погуляй, но только недолго».

Мысли о еде обычно приходят даже во время сна. Кстати, если вам не снится еда в первые недели соблюдения диеты, не исключено, что она недостаточно жесткая, надо что-то пересмотреть.

К сожалению, другого способа похудеть не существует. Только усилия воли приведут вас к успеху. Помочь в непростом деле снижения веса могут следующие рекомендации.

Составьте для себя ту диету, которую сможете соблюдать в течение всей жизни. Как правило, слишком строгая диета невыполнима даже для очень волевых людей. Лучше позволять себе то, что и всегда, но в меньших количествах. Если чувство голода в первые дни соблюдения диеты слишком сильно, выберите для себя какой-нибудь любимый вами, но низкокалорийный продукт (например, яблоки, персики, ананасы) и ешьте его без ограничений.

Не расстраивайтесь, если процесс похудения идет медленнее, чем вы хотите. Неудачи и срывы могут быть (и обязательно бывают!) у каждого. Главное – не отступать от своего решения. Помните, обратного пути нет. Вернувшись к прежнему образу жизни, вы подвергаете свой организм еще большей опасности, чем если бы не соблюдали диету никогда. После прекращения соблюдения диеты вес восстановится, а затем и увеличится.

Не пытайтесь следовать несбалансированным диетам, таким, как кремлевская, голливудская и т. д. Они действительно могут помочь «сбросить вес к лету», но совершенно неприемлемы для пожизненного применения. Наша задача – не просто сбросить вес, но и улучшить этим состояние здоровья. Следуя несбалансированным диетам, человек худеет, но при этом разрушает свой организм и подвергает его еще большей опасности, чем ожирение.

Известно, что обычно люди, страдающие ожирением, едят быстро. Сигнал от желудка о насыщении поступает в мозг не ранее, чем через 20 минут, а за это время можно успеть съесть гораздо больше еды, чем необходимо. Поэтому старайтесь есть медленно, и после еды сразу вставайте из-за стола, чтобы незаметно для себя не съесть вторую порцию. Найдите для себя какое-то дело после еды, чтобы отвлечься от чувства голода. Если же оно все-таки напоминает о себе, съешьте яблоко или апельсин.

Измените свой образ жизни, начиная с магазина. Покупайте низкокалорийные продукты. Если вы выберете овощи и зелень вместо сыра, колбасы и шоколада, ваш бюджет только выиграет. Полезные продукты выгодны для вас, это дополнительный стимул к похудению.

Избегайте больших перерывов между приемами пищи. Длительное голодание может вызвать тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта. Если вы решите устроить разгрузочный день, то что-то есть все равно надо, например, фрукты, кефир, овощи. Дневной рацион распределите на 5–6 порций. Обычно разгрузочные дни вызывают потерю веса до 1 кг в день, но не стоить планировать больше одного такого дня в неделю.

Постарайтесь привыкнуть к употреблению в пищу отрубей. В настоящее время они есть в аптеках в широком ассортименте с различными вкусовыми добавками. Отруби – один из самых полезных продуктов. Они практически не имеют противопоказаний (надо лишь избегать их приема в период обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки). Принимаются они за 30 минут до ужина с большим количеством воды, сока или нежирного кефира. В желудке они разбухают и создают ощущение сытости. На этом их положительное действие не заканчивается. Перемещаясь по кишечнику, они впитывают в себя вредные для организма вещества, в том числе холестерин, и стимулируют нормальную работу кишечника, предотвращая запоры. Опыт назначения пищевых отрубей показывает, что через некоторое время они надоедают. Что ж, сделать перерыв в их употреблении даже полезно. Обычно за месяцем приема отрубей следует перерыв примерно такой же продолжительности. Перерывы позволяют преодолеть привыкание к этому продукту, а также избежать гиповитаминоза.

Откажитесь от употребления алкоголя. Алкоголь – это источник легко доступной энергии. Один грамм алкоголя содержит 7,1 ккал (250 г водки дает примерно столько же энергии, как 100 г сливочного масла). Всасываясь в кровь, он дает организму «пустые» калории, замедляет обмен других питательных веществ, способствуя их превращению в жировые отложения и ускоряя формирование атеросклеротических бляшек. Кроме того, алкоголь обладает растормаживающим эффектом – возбуждает аппетит и способствует перееданию. Поэтому алкоголь должен быть полностью исключен из рациона.

Не забывайте подсчитывать калорийность пищи, съеденной за день. Известны случаи, когда трезвый взгляд на свои пищевые привычки позволял их полностью переосмыслить.

Один пациент обратился к хирургу с целью решения вопроса об оперативном лечении ожирения. Никакие диеты не помогали, ИМТ превышал 40. Этот больной работал поваром в ресторане, и в процессе приготовления пищи был вынужден пробовать каждое блюдо. На первый взгляд, количество пищи, взятой на пробу, было незначительным. Но когда по рекомендации хирурга пациент начал складывать в отдельную кастрюлю кусочки, соответствующие по размеру тем, которые он съедал, результат получился ошеломляющим. За день набралась 2-литровая кастрюля высококалорийной пищи. Поручив дегустацию еды своим помощникам, пациент сумел относительно быстро уменьшить свой вес, а оперативное лечение не понадобилось.