Основы биоэтики

Олейник, С. Ф. Переливание крови в России и в СССР / С. Ф. Олейник. Киев. 1955.

Бернард, С. Река жизни / С. Бернард. М., 1965, С. 64.

Берснев, В. П. Лечение больных с эпилептическим и цереброорганическим синдромом методом нейротрансплантации: Тезисы доклада Первого съезда нейрохирургов Российсой Федерации / В. П. Берснев, Т. С. Степанова, В. Н. Овечко. Екатеринбург, 1995.

Бехтерева, Н. П. О трансплантации эмбриональных нервных тканей в лечении паркинсонизма / Н. П. Бехтерева [и др.] // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1990. № 11.

Виноградова, И. Н. Нейротрансплантация в лечении болезни Паркинсона / И. Н. Виноградова // Вопросы нейрохирургии. № 1.

Мирский, М. Б. Из истории разработки в советской медицине нормативных актов по изъятию кадаверных тканей и органов / М. Б. Мирский. М., 1980.

Олейник, С. Ф. Переливание крови в России и в СССР / С. Ф. Олейник. Киев, 1955. С. 15.

Розенталь, Р. Л. Донорство в трансплантации органов / Р. Л. Розенталь, В. В. Соболев, А. А. Сондоре. Рига, 1987.

Силуянова, И. В. Биоэтика в России: ценности и законы / И. В. Силуянова. М., 1997.

Силуянова, И. В. Современная медицина и православие / И. В. Силуянова. М., 1998.

Силуянова, И. В. Нравственная типология профессиональной биомедицинской этики / И. В. Силуянова // Наука-философия-религия: в поисках общего знаменателя. М., 2003.

Трансплантология. Руководство / под ред. В. И. Шумакова. М. 1995.

Цимбалюк, В. И. Нейротрансплантация как модель медицины будущего: морально-этические проблемы / В. И. Цимбалюк // Мистецтво лікування. 2005. № 5.

Шрамка, М. Правовые и этические аспекты нейротрансплантации / М. Шрамка, М. Ратай // Вопросы нейрохирургии. 1992. № 6.

Этика практической психиатрии. Руководство для врачей / под ред. В. А. Тихоненко. М., 1996.

Глава 5. Морально-этические проблемы психиатрии и исследований психики человека, наркологии и онкологии. Помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИД

5.1. Психиатрическая помощь: от патернализма к моральной автономии пациента

Фундаментальные проблемы биоэтики оказались исключительно близки по своему содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при исследовании проблем психиатрии. Более того, традиция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии, как замечает известный психолог А. Я. Иванюшкин, во многом предвосхищают современную биоэтику[38].

Особую роль на протяжении всей истории психиатрии сыграла дилемма патерналистского и непатерналистского подходов, являющаяся сквозной для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента предполагает, что в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями, что этическая позиция врача однозначно учитывает: «Благо больного – высший закон», и что полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, а значит, ключевой категорией подхода является категория прав пациента.

Утверждение патерналистских взаимоотношений врача и психически больного способствовало самоопределению психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, формированию отношения общества к «умалишенным» как к больным людям, чему предшествовало полицейское отношение к ним в западноевропейских странах (в 80-е гг. XVIII в. в Лондоне можно было видеть прикованных к стенам совершенно голых больных на соломе).

Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии. В 1793 г. французский врач Филипп Пинелъ снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр, и благодаря ему «сумасшедшие были подняты до достоинства больных». Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с семьей. Совет Пинеля врачам – жить среди больных – в последующем был исполнен многими психиатрами. В патернализме Пинеля суть терапевтического метода как «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу – его нравственному и физическому превосходству. Врач выступает как носитель норм благоразумного поведения больничного порядка, соблюдая который пациенты обретают навыки «нормального поведения». Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60—70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика – политика деинституциализации психических больных (которую называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»).

Восходящее к Пинелю представление о помещении душевнобольных в больницу, как безусловном благе, обернулось многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны «госпитализма»: утрату социальной активности, разрыв социальных (в особенности – семейных) связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д. Налицо парадокс – в свое время Пинель видел в содержании на цепи душевнобольных причину многих болезненных проявлений и противопоставил такому варварскому отношению к больным содержание и лечение их в больнице, причем определенный им и его последователями внутренний больничный порядок во многом существует и поныне. Теперь же в связи с феноменом госпитализма причину болезненных симптомов у немалой части пациентов стали усматривать в условиях их содержания в больницах и в длительных сроках лечения. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы получили развитие различные формы психиатрической помощи – частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии (реинституциализация) представляется, как указывает А. Я. Иванюшин, показательным – тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.

Одновременно в 60-е гг. XX в. в Европе вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что психических болезней нет (есть микросоциальные кризисные ситуации); психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз шизофрении) – это «социальный ярлык», есть всего лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия – не наука, а психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах».

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики, спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли (в буквальном и переносном смысле) запоры на дверях и окнах психиатрических больниц, распахивали их закрытые внутренние пространства, обличали «больничный порядок» как некий абсолютный мир отчуждения.

Сторонники антипсихиатрии называли это движение третьей революцией в психиатрии, считая первой — движение против «процессов ведьм» в XVI–XVII вв., а второй — «реформу Пинеля». В конечном счете такая оценка, считает А. Я. Иванюшин, оказалась явно завышенной. Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70—80-е гг. XX в., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В июне 1992 г. Верховный Совет Российской Федерации принял Закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». Правозащитные движения последней трети XX в. стали заключительным этапом почти 500-летней эволюции общественного сознания в Европе, начало которой положила Реформация как борьба за веротерпимость и «естественные неотъемлемые права человека». На смену формуле законности «Все, что не разрешено, запрещено» приходит новая формула: «Все, что не запрещено, разрешено».

Принятая ООН вскоре после Второй Мировой войны «Всеобщая декларация прав человека» (1948) – выражение самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав и свобод человеческой личности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине XX в. В 1954 г. Комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным», поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В настоящее время в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90 % помещения в психиатрические стационары осуществляется на добровольной основе.

Важнейшая биоэтическая задача в психиатрии – защита и гарантии гражданских прав душевнобольных лиц. Потенциальное право на добровольное лечение признается за каждым больным, т. е. в случае госпитализации врач обязан сначала (за исключением юридически определенных случаев невменяемости) испросить согласие больного. За больным, госпитализированным не добровольно, остается право (когда его психическое состояние изменится) перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении, и тогда его несогласие на лечение может автоматически повлечь за собой выписку из стационара; любой случай недобровольного помещения какого-нибудь больного в психиатрическую больницу может быть только в строгих рамках законности, причем эти рамки, определяемые медико-клиническими и юридическими стандартами, все в большей мере приобретают характер общезначимости.

В Законе Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т. е. является основополагающим[39]. Для сравнения напомним содержание ст. 56 Закона РСФСР «О здравоохранении», принятого в 1971 г., где говорится: «Психически больные подлежат обязательному постоянному диспансерному наблюдению и лечению…».

Либерализация психиатрической службы в отечественной традиции началась в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета бывшего СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отменил упоминавшуюся выше ст. 56 Закона РСФСР «О здравоохранении», так как основным принципом оказания психиатрический помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия «Положения…» с диспансерного психиатрического учета было снято более 1 млн человек, а обращаемость в психоневрологические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40–60 %.

В современной психиатрии обеспечение свободы жизнепроявлений, жизнеосуществления лиц с психическими расстройствами тождественно реализации их гражданских прав, важнейшее из которых «право на лечение».

В основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и парадигмой юридического контроля (уважения к законности как таковой) лежит парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных? Если иметь в виду только основную «проблемную ситуацию» психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных – получающих добровольную и недобровольную помощь. Гибкость названного механизма проявляется, прежде всего, в той исключительной роли, которую приобрели в регуляции взаимоотношений врача и пациента понятия «информированное согласие» и «отказ от лечения». Эти понятия являются производными от принципа добровольности лечения, который в психиатрии приобретает дополнительный смысл – «презумпции компетентности, вменяемости». Этико-юридический механизм, о котором здесь говорится, есть перманентная апелляция к разумности, благоразумию, моральной автономии душевнобольного на всем пространстве его взаимодействия с психиатрическими службами.

В Англии в законе о психическом здоровье (1959 г.) требование получения согласия больного в каждом случае назначаемого психиатрического лечения было определено как «краеугольный камень» правовой защиты больного. В США доктрина обеспечения больных правдивой информацией тоже стала утверждаться в 60-е гг. (как в психиатрии, так и других клинических областях, например, в онкологии). В последующие два десятилетия понятие «информированное согласие» приобрело дополнительную актуальность в контексте биоэтики – в связи с проблемами «отказа от лечения» у терминальных больных (пассивная эвтаназия), получения согласия на изъятие донорских органов и т. д. Принцип «говорить правду» в настоящее время считается центральным в медицинской этике Американской медицинской ассоциации (АМА) и Американской психиатрической ассоциации (АПА).

В России, подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. На таком фоне решение данной проблемы в тексте закона «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» можно считать революционным. Перечень конкретных прав пациента, в частности, включает: а) право на получение в доступной форме и с учетом психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения; б) право на предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем законе); в) право на отказ от лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем законе). В Законе Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» также отражены конкретные права пациента.

В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты:

• информация, подлежащая этико-юридическому регулированию — это сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе; о продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д.;

• этико-юридические основания позиции врача: получение «информированного согласия» больного – это обязанность врача; информация, предоставляемая больному должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.);

• этико-юридические основания позиции больного: «информированное согласие» – это право компетентных пациентов (их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.).

С формально-логической точки зрения, «согласие» на лечение и «отказ» от лечения – это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же – это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологическое состояние больного. «Согласие» на лечение – это преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения – это уже поступок. Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов – с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Обратим внимание на дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно – утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых душевнобольных могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и способность суждения о болезни (феномен так называемой анозогнозии – отрицания пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).

Проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще. Клиническая психиатрия подтверждает, что в отдельных случаях, уже критически оценивая болезненный приступ, пациент может предпочитать психотические переживания тяготам, с которым бывает связано психиатрическое лечение, а может быть – и самому процессу выздоровления. Это обстоятельство тем более не может быть оставлено без внимания, что в общемедицинской практике отказ от лечения, например, по религиозным соображениям, осуждается одной частью общества, однако оправдывается другой его частью.

В психиатрии из всего комплекса ятрогенных [113] (вызванных врачом) факторов на одном из первых мест, наряду с неоправданно нерациональным применением лекарств, по-прежнему стоит госпитальная травма — негативное воздействие самой психической больницы на самочувствие, качество жизни многих больных. В связи с этим система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип – оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях (или как его называют в зарубежной литературе, «наименее ограничительной альтернативы»). В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара, функцией которого является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей, получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. В своем полном виде этот принцип, прежде всего, отражает юридическо-процедурные права душевнобольных при их взаимодействии с психиатрическими службами, их право подавать без цензуры жалобы и заявления, встречаться с адвокатом или священником наедине, исполнять религиозные обряды и т. д.

В силу того, что в современной психиатрии используются такие методы и средства, как шоковая терапия, огромный арсенал сильнодействующих психотропных лекарств, в содержании принципа «наименее ограничительной альтернативы» имеется еще один аспект – защита больных от избыточного лечения.

В истории лечения психических болезней имеется множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное (объяснение лечебного эффекта действительного или мнимого, сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному). Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него – массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. португальским психиатром Э. Монишем была проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция – лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Особенно большое распространение лоботомия получила в 40—50-е гг. XX в. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день (иногда даже в амбулаторных условиях). Вскоре, однако, выявились серьезнейшие осложнения – эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных – от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности»[40]. В отечественной традиции лоботомия тоже применялась, но в гораздо меньших масштабах.

В 30-е гг. XX в. стали широко использоваться шоковые (угрожающие жизни человека) методы лечения психических расстройств. С начала эры психотропных лекарственных средств (50-е гг.) показания к применению их были сужены, например, электросудорожная терапия (один из методов шоковой терапии) считается показанной при тяжелых депрессиях, трудно поддающихся медикаментозному лечению, в результате которой возникали такие хирургические осложнения, как переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти, плечевых и других суставов. Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьезным ятрогенным осложнениям – нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д.

Важным шагом к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом богатого международного опыта был сделан в 1989 г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сулъфазинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а местно – некроз мышечной ткани). Согласно Закону Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психических расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с согласия самого больного.

Особая тема – злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления в психиатрии, А. Я. Иванюшкин указывает, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским), почти не встречала серьезной критики. Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Именно в области психиатрии концепция защиты и гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже, чем это предстоит сделать в других областях. В психиатрии древнегреческий принцип врачевания «не навреди» особенно актуален. Источниками потенциального ущерба, связанного с психиатрической практикой, может быть принуждение, выступающее как в виде безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств; социальные ограничения и запросы, касающиеся допуска лиц с психиатрическими расстройствами к отдельным видам деятельности; отчуждение (стигматизация), выражающееся в фактическом исключении пациента из многообразных социальных отношений; собственно моральный вред, причиняемый пациентом медицинским персоналом (нарушение правил конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни, добровольного информированного согласия на осуществление медицинских вмешательств и т. п.); вред, сопутствующий применению агрессивных методов лечения (применение высоких доз психотропных средств, методов психохирургии – операций на головном мозгу, электрошоковой терапии)[41]. Этические проблемы психиатрии обнаруживают себя как на уровне постановки диагноза, так и при лечении пациента, у которого нарушены привычные нормы взаимодействия с социумом, который изначально несет в себе марально-психологическую нагрузку из-за своей болезни, к которому могут быть применены недобровольные меры или даже насилие в тяжелых случаях. Отсюда сложность дилеммы – защита прав, достоинств и интересов больного, с одной стороны, и безопасность окружающих – с другой.

В современной психиатрии происходит не только антропологический и этический поворот к человеку, сопровождающийся переосмыслением правового и нравственного статуса душевнобольного пациента, гарантий механизмов и защиты его прав и достоинств, личностной автономии, но и в контексте синергетического подхода переосмысливается традиционная модель одномерного подхода к постановке диагноза и лечению больных.

Подобно многим медицинским дисциплинам, психиатрия на современном этапе демонстрирует обращение к идеям синергетики — молодой науки о самоорганизующихся системах, важнейшими характеристиками которых является их нелинейность, открытость, необратимость, стохастичность, наличие большого числа подсистем. Обновление современной науки, ее открытость, отход от концепции жесткого детерминизма и независимого субъекта, господствующего над миром, фиксация необратимости, вероятности, «свободы выбора», альтернативы и случайности обогащают и трансформируют понимание различных проблем медицины, способствуя критическому переосмыслению традиционных подходов в ряде ее областей. Так, кризис советской клинической психиатрии, как отмечают некоторые исследователи, во многом объясняется «пристрастием» к линейному принципу, согласно которому каждая (психическая) болезнь должна включать единые причины, проявления, течение, исход и анатомические изменения (т. е. одна причина дает одинаковый эффект). Такая жесткость в постановке клинического диагноза, как свидетельствует современная медицина, ничем не оправдана, ибо нельзя не учитывать тот фактор, что как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных.

Аргументация на основе «непогрешимого», «объективного», «непредвзятого» клинического метода, изложения «без личного толкования» является несостоятельной не только с логической точки зрения, демонстрируя неадекватность претензий клинического метода на индуктивное выведение законов, ибо в данном случае, как справедливо указывает система постановки клинического диагноза, представляет собой не что иное, как суждение по аналогии, или индуктивное доказательство, когда на основе повторяемости симптомов и синдромов конструируется представление о законе (нозологической форме), но и в морально-психологическом плане. При таком подходе лечение адресуется не личности, как декларируется клинической психиатрией, а болезни, т. е. лечится «болезнь, а не больной».

Отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов, диссипативных структур приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев – принципиально непредсказуемым. В психиатрии появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение суждения о «норме» и болезни, к размыванию границы между нормой и болезнью, широким спектром адаптационных реакций, а суждение о нормальном будет изменяться вместе с обществом и в зависимости от модели медицины.

5.2. Этическое и правовое регулирование в психиатрии

В силу сложной профессиональной роли психиатр в современном обществе должен принимать решения по довольно широкому кругу этических вопросов. Часть этих вопросов являются легко решаемыми. Однако большинство этических проблем слишком сложны, чтобы быстро принимать однозначные решения. Психиатру сложно следовать правилам этики по объективным причинам. Трудно соблюдать стандарты установленного поведения в огромном разнообразии ситуаций диагностики и лечения психических расстройств. Врач нередко попадает в этически противоречивые ситуации, когда, придерживаясь требований одной нормы, он нарушает другую. Таким образом, в случае любого выбора не соблюдается кодекс этики. Вообще этические дилеммы в значительно большей мере, чем прямые нарушения кодекса этики, помогают понять ограниченность этических кодексов при решении возникающих проблем. Например, в работе с пациентами, имеющими суицидальные намерения, трудно полностью придерживаться принципа автономии. Если стараться обеспечить безопасность пациента, то трудно не нарушить его автономию, право на свободное самоопределение, а, следовательно, не посягнуть на его личностное достоинство и ценности. С другой стороны, если ничего не делать и охранять автономию пациента, возникнет угроза его благополучию и даже жизни. В приведенном примере принципу благодеяния все же отдается предпочтение перед принципом автономии личности.

Повышенный интерес к вопросам этики в психиатрии может быть объяснен несколькими факторами. Потребители медицинских услуг стали более активной в социальном отношении группой, произошел постепенный переход от патерналистской модели отношения «врач – пациент» к партнерской модели. Врач уже не вызывает безусловного доверия к себе, поэтому нет и безоговорочного принятия всех предлагаемых им методов. Еще одним источником для повышения интереса психиатров к этой области является антипсихиатрическое движение. Психиатры были вынуждены подвергнуть более глубокому рассмотрению критерии диагностики психических расстройств, противоречия между лояльным отношением к своим пациентам и другим членам общества, трудности определения опасности пациента, способность пациента принимать решения. Массовые злоупотребления психиатрией, которые имели место в некоторых странах привели к очень тяжелым последствиям.

Этические решения в психиатрии играют гораздо большую роль, чем в других медицинских дисциплинах. Такая специфика деятельности психиатров обусловлена следующими особенностями их работы:

• никто, кроме психиатров не сталкивается с необходимостью оценивать состояние психики человека с целью вынесения заключения о лишении пациента свободы ради его безопасности;

• границы деятельности психиатра размыты; нет четких ориентиров, где начинаются его обязанности и где они заканчиваются;

• до настоящего времени нет единого понимания, что представляет собой психическое расстройство.

Напомним, что первым документом, в котором освещались этические вопросы деятельности врача, была клятва Гиппократа, причем психические расстройства в ней не упоминаются. Римское право содержало ряд положений, предусматривавших попечительство над собственностью недееспособных лиц и другие ограничения в правах. Психическое заболевание рассматривалось как облегчающее обстоятельство при определении наказания преступников. В методах лечения того времени преобладали приемы, ограничивавшие свободу человека. Вопрос о применении всех методов лечения решался исключительно врачом, сам пациент и его родственники не имели при этом права голоса. Средневековье не выработало медицинского подхода к психическим расстройствам, и поэтому решающее влияние на характер отношения к психически больным оказывала религия. В исламе отношение к больным было гуманным, так как пророк Магомет утверждал, что душевнобольные являются любимцами Бога. В иудаизме больные считались жертвами болезни. В христианстве единое общепринятое отношение к больным отсутствовало, например, в отдельных католических регионах Европы больные считались еретиками и ведьмами и подвергались жестоким преследованиям. В конце эпохи Средневековья появились первые лечебницы для психически больных, в основном при монастырях. В православии отношение к психически больным было всегда гуманным.

Французская и Американская революции сделали популярными идеи борьбы за равенство. Психические болезни стали относить к следствиям неправильной организации общества, отсюда предполагалось, что лечение должно принять социальные формы. В середине XIX в. были созданы первые этические кодексы для врачей, их приняли как внутренние правила поведения. В 1849 г. известный психолог Вортингтон Хукер опубликовал первую работу по изучению медицинской этики, где затрагивались этические вопросы лечения психически больных.

Важным фактором повышения интереса к психиатрической этике, стала судьба психически больных в нацистской Германии. В 1933 г. там был принят закон о стерилизации психически больных, а в 1939–1945 гг. произошло массовое уничтожение. В результате этой кампании было убито около 90 000 больных. В 1948 г. была принята Женевская декларация, а через год Международный кодекс медицинской этики. В 1977 г. Всемирная психиатрическая ассоциация приняла Гавайскую декларацию — первый этический кодекс, который был разработан специально для психиатрии. Многие психиатрические ассоциации имеют собственные этические кодексы, регламентирующие поведение врачей-психиатров. Существуют различные формы санкций за нарушение этического кодекса, вплоть до запрета медицинской практики.

Недобровольная госпитализация является одной из самых сложных проблем при оказании психиатрической помощи и представляет собой недобровольное лечение. Недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение. Согласно Закону Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», недобровольная госпитализация (без согласия больного) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих (агрессия, суицидальные намерения, невозможность удовлетворения основных жизненных потребностей). В стационаре это решение должно быть подтверждено (или отменено – тогда больной подлежит немедленной выписке) комиссией врачей-психиатров. После подтверждения в течение первых суток пребывания в стационаре обоснованности недобровольной госпитализации заключение комиссии врачей направляется в суд по месту жительства больного. Суд принимает окончательное решение об обоснованности принудительной госпитализации. Большинство психиатров считает, что критерий непосредственной опасности не может быть единственным основанием недобровольной госпитализации душевнобольных. Если исходить только из этого критерия, мы оставляем без лечения многочисленную группу больных, которые в силу имеющихся у них психических расстройств не сознают необходимости лечения, но при этом могут быть крайне дезадаптированы в социальной среде, утратив способность самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности.

Конфиденциальность [55] в психиатрии – обязанность каждого психиатра использовать информацию о пациенте только в профессиональных целях. Психиатр не вправе распространять сведения о пациенте с другими намерениями. Это касается и самого факта обращения за помощью. Сведения о пациентах (записи врача, истории болезни) должны храниться в недоступных для посторонних местах. Если врач считает, что необходимо поделиться полученными от пациента сведениями с его родителями, учителями, супругом, неизбежна дилемма. О своих намерениях врач обязан поставить пациента в известность. Если пациент не возражает, то вопрос конфиденциальности из этического превращается в профессиональный (степень раскрытия информации, чтобы это не повредило пациенту).

Врач должен ознакомить пациента с обстоятельствами, при которых профессиональная тайна не соблюдается. Конфиденциальность, как будет указано ниже, нельзя возвести в абсолютный принцип. Чаще всего приходится говорить о ее границах. Среди наиболее часто указываемых обстоятельств, при которых действие правил конфиденциальности может быть ограничено, следующие:

• повышенный риск для жизни пациента или других людей (опасность самоубийства, агрессивных действий);

• преступные действия (насилие, развращение, инцест и др.), совершаемые над несовершеннолетними;

• необходимость госпитализации пациента из-за тяжести психического состояния;

• участие пациента в тяжких преступлениях.

Выяснив во время лечения, что пациент представляет для кого-то серьезную угрозу, врач обязан принять меры для защиты потенциальной жертвы и проинформировать об опасности ее и правоохранительные органы. Врач также должен сообщить пациенту о своих намерениях. По выражению специалистов в области медицинской этики «приоритет конфиденциальности кончается там, где кому-то угрожает опасность».

Особую проблему представляет собой использование информации о пациентах в процессе обучения студентов и врачей, а также в научных публикациях. В этом случае необходимо согласие пациента на использование такой информации.

Принцип информированного согласия является сквозным для биоэтики в целом. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты:

• получение в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств;

• предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве);

• право пациента на отказ от лечения (за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве).

Согласие пациента должно быть добровольным и осознанным, т. е., полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано. Отказ от медицинской процедуры не может влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом.

К специфическим вопросам психиатрической этики прежде всего относится запрет на двойные отношения. Недопустимо лечение родственников, друзей, сотрудников, обучающихся студентов; недопустимы сексуальные контакты с пациентами.

Сексуальные отношения врача с пациентами неприемлемы ни этически, ни профессионально. Пациент намного более уязвим, чем врач, так как раскрывает ему свои чувства, фантазии, тайны, желания, в том числе и сексуального характера. Иногда пациент идеализирует врача и ему хочется близких отношений с таким глубоко понимающим его человеком.

Патерналистская модель, как модель взаимоотношений врача психиатра и пациента, основывается на нескольких предпосылках:

• здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями;

• этическая позиция врача однозначно выражается древней максимой («Благо больного – высший закон»);

• почти всю полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя.

Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета автономии пациента. Принципом такого подхода является категория прав пациента. В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно – утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых больных возможны преимущественные нарушения способности оценивать риск исследований и пользу лечения, а также способности правильно судить о болезни (отрицание пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).

Основной проблемой при проведении исследований на пациентах с психическими расстройствами является получение у них информированного согласия. Лечебное учреждение может повлиять на их способность делать свой выбор самостоятельно, поскольку желание выписаться из больницы заставляет человека участвовать в исследовании. Сам по себе факт психического расстройства не лишает пациентов способности к принятию компетентного и добровольного решения. Даже те, кто имеет диагноз психических нарушений, вполне могут осмыслить свое участие в исследовании и, соответственно, либо согласиться, либо отказаться от него.

Находящиеся в психиатрическом стационаре больные могут эмоционально привязаться к медперсоналу и слишком легко согласиться на участие в эксперименте или поддаваться скрытому (открытому) давлению из опасения, что их оставят без надлежащего досмотра.

Если пациент признан недееспособными, согласие на привлечение к исследованиям получают у опекуна. Сложнее ситуация с пациентами, которые не признаны недееспособными, однако не могут дать информированное согласие в силу тяжести психического состояния. К таким пациентам относятся больные с деменцией (например, болезнью Альцгеймера), тяжелой депрессией, острыми шизофреническими психозами и некоторыми другими психическими расстройствами. Поскольку не существует общепринятого критерия определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании (для лиц с неопределенным или меняющимся психическим статусом), определяющую роль в этом случае играет этический комитет.

5.3. Философско-этические основания современных технологий нейролингвистического программирования

Развитие методов и технологий воздействия на человеческую психику, стремление разработать механизмы манипуляции человеческим сознанием ставят перед биоэтикой новые задачи по этической экспертизе подобных подходов. Рассмотрим сущность одной из таких технологий – нейролингвистическое программирование. Попытки выработать модель успешной психотерапии привели в 1973 г. лингвиста Джона Гриндера и программиста Ричарда Бендлера к рождению нового междисциплинарного направления – нейролингвистическое моделирование (НЛП)[42]. Занимаясь трансформационной грамматикой, методами изменения текста и его воздействия на человека, Дж. Гриндер, как лингвист, проанализировал словесные приемы, которые использовались при выдаче инструкций другому человеку, а Р. Бендлер, как математик, все это представил в виде технологий, т. е. алгоритмов, процедур. На основе этих подходов и оформилось нейролингвистическое программирование. В настоящее время, как указывают специалисты, нейролингвистическое программирование часто применяется для подготовки спецслужб и спецподразделений в американской армии. Уникальные возможности нейролингвистического программирования используются в самых различных сферах человеческой деятельности (терапии, спорте, бизнесе).

Эффективные приемы общения на основе методик нейролингвистического программирования позволяют быстрее добиваться взаимопонимания с окружающими, активизировать умственные способности (нейро), совершенно особым образом использовать язык (лингвистическое) для достижения своих целей, и, наконец, научиться управлять состоянием своего разума, своей психики, приводить свои убеждения и ценности в соответствие с желаемыми результатами (программирование). Основную проблематику нейролингвистического программирования, таким образом, составляет межличностное общение, «восприятие» и путь к совершенствованию.

С методологический точки зрения нейролингвистическое программирование опирается на структурированный подход к человеческому мышлению и поведению, к тому, что некоторые авторы называют структурой человеческих переживаний. Неслучайно нейролингвистическое программирование определяют как «искусство и науку совершенствования личности», или «изучение субъективных переживаний». От других методологий нейролингвистическое программирование отличает практический результативный подход, способствующий быстрым переменам в поведении и личным достижениям в медицине, образовании, спорте, коммерческой деятельности, управлении персоналом и взаимоотношениях с клиентами, заключениях договоров и т. п.

В нейролингвистическом программировании субъективные переживания описываются с помощью простых моделей того, как мы думаем и то, о чем мы думаем, влияет на наши поступки. Нейролингвистическое программирование показывает, как воспринимаемое нами при помощи органов чувств, превращается в понимание. С точки зрения выявления механизмов объяснения, нейролингвистическое программирование показывает, как с помощью пяти органов чувств сигналы внешнего мира приобретают содержание, приводят к пониманию и вызывают переживания.

Философским основанием, на котором выстраивается концептуальная модель нейролингвистического программирования, является адекватное соотношение мысли и поступка, которое можно выразить следующей фразой: «Меняя свои мысли, вы начинаете вести себя по-другому и добиваетесь иных результатов». Вспомним в этом плане хорошо известные мудрые изречения, в которых в принципе были зафиксированы подобные особенности, свойственные мировосприятию человека. Уже Сократ полностью переосмыслил стандартное изречение, высеченное на колонне при входе в храм Аполлона в Дельфах: «Познай самого себя». Именно самопознание, с этой точки зрения, представляет собой единственный путь к достижению счастья, поскольку «добродетель есть знание», т. е. познай, кто ты есть, и стань таким.

Известные библейские истины – «Сначала было слово», «Каковы мысли в душе человека, таков и он» – так же схватывают синхронное отношение между мыслями и поступками людей. В этом же контексте знаменитое декартовское «Мыслю – следовательно существую» приобретает еще больший философский смысл. В рамках же технологически-прагматического подхода нейролингвистическое программирование предлагается несколько простых приемов, помогающих изменить наш образ мышления (частица «нейро» в названии «нейролингвистическое программирование»), в соответствии с чем неизбежно меняется и наше поведение. Мысли становятся тем или иным результатом, исходом, достижением, успехом или неудачей. Наши мысли, то, о чем мы думаем больше всего, затем превращаются в наши поступки, влекущие за собой соответствующие перемены.

Непреодолимая субъективность, уникальность и неповторимость человеческого Я, его субъективные переживания принимаются в нейролингвистическом программировании как факт, каждый из нас воспринимает мир, в котором живет, особым, субъективно-личностным образом в соответствии со своими убеждениями, ценностями, настроениями. Отдавая дань существованию этой таинственной и неповторимой субъективности, нейролингвистическое программирование осознанно и рационально ставит перед собой задачу выявить ту структуру, которая наделяет смыслом саму субъективность, проникнуть в «черный ящик» нашего сознания, разобраться все же в субъективных переживаниях, чтобы помочь их обладателю справляться с тем, чем он занимается, т. е. овладеть технологией совершенствования беспредельных потенциальных возможностей человека. С этих позиций становится возможным моделировать успех, использовать стратегию успеха, говоря по-другому, успех это то, что можно моделировать. Моделирование нейролингвистического программирования означает процесс выявления последовательности идей и поступков, которые дают возможность другому человеку выполнить ту или иную задачу.

Теория и практика нейролингвистического программирования, несомненно, помогает установить личные взаимоотношения и улучшить их; развить дар убеждения; прийти к позитивному мировосприятию; повысить уровень самооценки; преодолеть последствия негативных переживаний прошлого; сосредоточиться на намеченных целях и направить все силы на их достижение; управлять своими ощущениями; верить в свои силы в любых начинаниях; достигать взаимопонимания с клиентами, заказчиками и коллегами[43]. Эффективные и апробированные средства общения между людьми, практические способы изменения мышления и поведения, предлагаемые нейролингвистического программирования, делают эту область «искусством и наукой совершенствования личности». Как и большинство современных научных дисциплин нейролингвистического программирования сегодня нуждается в философско-этическом переосмыслении. Может ли эта новая наука быть ценностно-нейтральной? Будут ли ее постулаты обращены на совершенствование или самосовершенствование личности, чтобы человек мог творить свои субъективные переживания, а значит и будущее, или возможно использование принципов нейролингвистического программирования для манипуляций нашим сознанием, нашими ценностями и убеждениями для достижения желаемых кем-то целей? Эти фундаментальные вопросы стоят сегодня не только перед биоэтикой, но и в целом перед современной наукой.

5.4. Этико-деонтологические принципы в онкологии

В настоящее время в мировой биомедицинской практике все большее внимание уделяется вопросам биоэтики в онкологии. Биоэтика в онкологии, несомненно, опирается на такие принципы как автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость. Этические стандарты поведения врача онколога отражается в деонтологии, имеющей особое значение в онкологии. Серьезность прогноза заболевания, возможность появления рецидивов и метастазов, при, казалось бы, полном излечении, обязывают к длительному и систематическому контакту больного с врачом, иногда на всю жизнь. Общение с онкологическим больным без соблюдения принципов деонтологии недопустимо. Ситуации, с которыми встречается врач в практической работе, настолько многообразны, что привести подходящие к каждому случаю деонтологические правила невозможно. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо самостоятельно находить оптимальное решение.

Вопросам онкологической деонтологии уделено много внимания, начиная с основополагающих книг хирургов-онкологов КН. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (1945) и КН. Блохина «Деонтология в онкологии» (1977).

Н. Н. Петров определяет понятие деонтология как «учение о принципах поведения медицинского персонала с целью достижения максимальной эффективности лечения и устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».