3. В чем сущность междисциплинарных и «трансдисциплинарных» подходов в современной науке?
4. Какие междисциплинарные направления сформировались в современной науке?
5. Каковы механизмы институционализации общественной морали в современном обществе?
6. В чем проявляется междисциплинарность современной экологии и какие направления она включает в себя?
7. Что изучает биополитика, биофилософия?
8. Что представляет собой биоэтика как междисциплинарная наука?
9. О чем свидетельствует 30-летний период существования биоэтики?
Литература
Апресян, Р. Г. Понятие общественной морали (опыт концептуализации) / Р. Г. Апресян // Вопросы философии. № 5. 2006. С. 14.
Биомедицинская этика / под ред. В. И. Покровского, Ю. М. Лопухина. Выпуск 1. 1997; Выпуск 2. М., 1999; Выпуск 3. М., 2002.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы / отв. ред. Б. Г. Юдин, М., 1998.
Биомедицинская этика / под ред. Т. В. Мишаткиной, С. Д. Денисова, Я. С. Яскевич. Минск, 2003.
Биоэтика. Вопросы и ответы / под ред. Б. Г. Юдина, П. Д. Тищенко. М., 2005.
Введение в биоэтику / отв. ред. Б. Г. Юдин, М., 1998.
Вронский, В. А. Прикладная экология: учебное пособие / В. А. Вронский. Ростов н/Д, 1996.
Гиппократ. Избранные книги / Гиппократ. М., 1994.
Горохов, В. Г. Междисциплинарные исследования научно-технического развития и инновационная политика / В. Г. Горохов // Вопросы философии. 2006. № 4. С. 80–96.
Рабочие тетради по биоэтике. Выпуск 1: Биоэтика: антропологические проблемы: Сборник научных статей / под ред. Б. Г. Юдина. М., 2006.
Силуянова, И. В. Биоэтика в России: ценности и законы / И. В. Силуянова. М., 1997.
Степин, В. С. Теоретическое знание / B. C. Степин. М., 2000.
Уинклер, Д. На грани жизни и смерти. Краткий очерк современной биоэтики в США / Д. Уинклер [и др.]. М., 1989.
Фролов, И. Т. Этика науки: Проблемы и дискуссии / И. Т. Фролов, Б. Г. Юдин. М., 1986.
Шрейдер, Ю. А. Этика. Введение в предмет / Ю. А. Шрейдер. М., 1998.
Яскевич, Я. С. Философия и методология науки. Вопросы и ответы. Полный курс подготовки к кандидатскому экзамену / Я. С. Яскевич. Минск, 2007.
Глава 2. Проблемное поле, универсальные принципы и моральные ценности биоэтики
2.1. Место и роль биоэтики в системе прикладного этического знания
Сегодня все более утверждается мнение, что XXI в. будет веком гуманизации науки. Система медико-биологических знаний и исследований, объектом которых является человек не исключение. В этой области испытывается особо острая нужда в гуманистическом осмыслении происходящих процессов, и поэтому анализ взаимодействия естественного и гуманитарного знания приобретает первостепенное значение.
Напомним, что биоэтика возникает в 60-е гг. XX в. как ответ на призыв «выковать науку выживания». В. Р. Поттер определил биоэтику как «мост в будущее», имея в виду, что только формирование нового стиля мышления, в котором приоритетными будут ценности выживания, способно обеспечить человечеству сохранение жизни и возможность будущего. Возникла потребность в более адекватной модели взаимоотношений действующих лиц в области биологии и медицины, основанной на современных гуманистических и демократических ценностях. Ответом на эти требования стало появление не только биоэтики, но и биомедицинской этики, экологической этики, интегрирующих в себе гуманитарное и естественнонаучное знание. Их возникновение, как мы уже говорили, связано с рядом обстоятельств:
• необходимостью и потребностью осмысления и нравственной оценки бурно развивающихся исследований в сфере биологии и медицины. Грандиозные изменения в техническом и технологическом перевооружении медицины, кардинальные сдвиги в медико-клинической практике, успехи генной инженерии, появление новейших биотехнологий, возможности трансплантологии и длительного поддержания жизни умирающего пациента явственно продемонстрировали опасность отношения к человеку только как к объекту наблюдения, экспериментирования и манипулирования. Стала актуальной необходимость совершенствования и переосмысления этико-гуманистических факторов в профессиональной деятельности медиков и биологов;
• увеличением внимания к правам человека в условиях гуманизации общественной морали. Фундаментальной проблемой современной биомедицины становится защита прав человека при его соприкосновении (вынужденном или добровольном) с медико-биологическими воздействиями и манипуляциями. Забота о жизни и здоровье начинает рассматриваться как право каждого человека, а не приоритетное право ограниченного круга лиц (медиков и биологов), которые ранее считали это своей корпоративной профессиональной привилегией;
• процессом трансформации традиционной этики вообще [104] и медицинской этики в частности.
Биоэтика появляется на фоне действовавшей тысячелетия медицинской этики, а точнее – медицинской деонтологии, давно определившей свою нишу в системе общемедицинских и этических знаний. Вопрос заключался, казалось бы, лишь в разделе сфер их влияния, но ситуация осложнилась тем, что в научный оборот вводится понятие – биомедицинская этика, которую сразу же стали отождествлять с био– и медицинской этикой, практически не разграничивая этих понятий. Независимо от появления этих направлений в этике формируется еще одно – экологическая этика, как ответ на грозящую миру экологическую катастрофу и связанную с ней проблему выживания всего живого. Нравственный смысл экологической этики, как считает один из ее основоположников А. Леопольд, – формирование нравственных ценностей и критериев вокруг двух стержней: чувства времени, перешагивающего рубеж одного человеческого поколения и предполагающего заботу о природных условиях существования будущих поколений, и чувства любви и сострадания к природе.
Появление новых отраслей этики оказывается в русле тенденций современной практико-ориентированной прикладной этики и отвечает всем ее требованиям, а возможность разделить их «сферы влияния» позволяет определить их сущность, статус и иерархию.
Экологическая этика (экоэтика) – этика, предметом которой выступают наиболее фундаментальные принципы и проблемы нравственных взаимных отношений в триаде «Человек – Природа – Общество», где все участники рассматриваются как автономные моральные субъекты, и вся Природа включается в круг забот, внимания и взаимности; ценностно-мировоззренческой основой экоэтики выступают отказ от «эгоцентризма» и нравственно-понимающее отношение к природе — живой и неживой.
Биоэтика — практическая этика, возникающая как совокупность моральных норм с различной степенью систематизации, рационализации, композиции и институциональной поддержки; она ориентирована на выработку и установление в практике био– и медицинских исследований нравственно-понимающего отношения к Жизни вообще и любому Живому, на заботу о правах биоса на основе швейцеровского принципа благоговения перед жизнью[16].
Биомедицинская этика (БМЭ) – прикладная этика, основная особенность которой состоит в конкретизации общечеловеческих моральных норм и принципов применительно к определенным ситуациям, для отдельных групп людей, с учетом специфики их деятельности (лечебной или исследовательской); полем деятельности БМЭ является нравственное отношение общества в целом и профессионалов – медиков и биологов – к человеку, его жизни, здоровью, смерти – как в процессе лечения, так и в ходе проводимых с его участием исследований; это область знания, предметом которой выступают практические моральные проблемы, имеющие пограничный и открытый характер.
Медицинская этика — профессиональная этика, конкретизирующая общие моральные требования применительно к профессии и занимающаяся нормами и правилами профессионального поведения. Ее особенностями являются, во-первых, «санкционирование» конкретной профессии как особой миссии, возведение ее до уровня этических норм; во-вторых, выявление в ней особенностей и ситуаций, в которых иногда требуется отступить от общих моральных повелений, «оправдать» эти отступления, квалифицируя их как «неизбежное зло», и в то же время минимизировать их. Медицинская этика включает традиционные установки медицинской деонтологии, но не сводится к ней, а поднимается на новый уровень осмысления этических проблем, возникающих в ходе медицинских манипуляций и отношений в системе «врач – больной».
Функциональные различия этих этик состоят в том, что эко-этика становится универсальной этикой человеческой деятельности, выполняя функцию методологического основания других этик. Биоэтика регулирует отношение человека к жизни вообще, ориентируя его на защиту прав всего живого, в то время как биомедицинская этика выдвигает на первый план защиту жизни и здоровья человека, а медицинская этика устанавливает нормы отношений в медицине между взаимодействующими субъектами – врачом и пациентом.
Между этими видами этик существует сложная взаимосвязь. Так, биоэтика тесно связана с экологической этикой. Экоэтика предполагает новый тип общественного морального сознания – энвайронментальный, синтезирующий глобальное видение мира с подлинно гуманистическими ценностями. Такой подход находит конкретное проявление в двух основных принципах экоэтики – экоцентризме и биоцентризме, объединенных общим предметом изучения – отношения человека и природы, что является общим базисом экоэтики и биоэтики. Выявим их единство, общность, возможное (и необходимое) «сотрудничество». На теоретическом уровне возможность их сотрудничества определяется моральными принципами, ценностями и императивами, одинаково пронизывающими сферы их действия и выступающими регулятивами биоэтики, экоэтики и общественной морали в целом.
Первым общим и, безусловно, главным принципом био– и экоэтики выступает принцип благоговения перед жизнью, сформулированный выдающимся ученым А. Швейцером. Этика благоговения перед жизнью включает любовь, самопожертвование, сострадание и стремление помочь любому живому существу. Поэтому нравственным человек является «только тогда, когда он повинуется внутреннему побуждению помогать любой жизни, которой он может помочь, и удерживается от того, чтобы причинить живому какой-либо вред», когда он выказывает равное благоговение как по отношению к собственной жизни, так и по отношению к любой другой.
Другим общим принципом био– и экоэтики выступает принцип субъект-субъектных отношений человека и природы. Он вытесняет традиционные отношения, в которых природа и Иное Живое (животное, человеческий эмбрион, неправомочный человек) выступают как объект, и заменяет их принципиально иными, необходимыми для установления равноправного диалога человека и природы. Этико-методологическим основанием данного принципа выступает ориентация на взаимодействие человека с Иным Живым как с иным субъектом, обладающим собственными правами (правом на жизнь, на избавление от страданий и др.). Этот принцип предполагает необходимость учитывать одинаковую уязвимость и человека, и природной среды; требует не допускать превышения их «пределов прочности»; не вступать в противоречие с природными закономерностями; минимизировать «старые» принципы полезности, целесообразности и использования животных, заменяя их новыми гуманистическими принципами самоценности Живого.
Особенно тесная взаимосвязь существует между биоэтикой и биомедицинской этикой. Обусловлена она, прежде всего, тем, что сегодня многие исследования и действия специалистов в сферах и биологии, и медицины, затрагивают непосредственные жизненные интересы человека. Поэтому требуется моральная определенность в отношении феноменов жизни и смерти – всего, что входит в проблемное поле и биоэтики, и БМЭ. Вместе с тем смысловым ядром биомедицинской этики, своеобразной призмой, через которую определяется этическое содержание и медицинских манипуляций, и биологических исследований, является медицинская практика. Кроме того, если на уровне БМЭ возможны и даже необходимы взаимоисключающие точки зрения, открытые проблемы, плюрализм мнений и даже отсутствие согласия на нормативном уровне, то биоэтика стремится к определенности и нормативности. При этом, если решение открытых проблем БМЭ осуществляется, как правило, на индивидуальном уровне, путем личного выбора, то их реализация в сфере биоэтики переходит на уровень институционалъной, публичной значимости и должна зависеть от решения не только профессионалов, но и всего общества. Вместе с тем по своим целям, задачам и проблемам, по субъекту деятельности (в обоих случаях им чаще всего является врач или медик-исследователь), а главное – по объекту своей заботы биоэтика и БМЭ настолько близки друг другу, что имеет смысл рассматривать их в едином контексте как комплементарные, взаимодополняющие.
Биоэтика отличается от традиционной медицинской этики, в том числе и деонтологии, поскольку включает в себя круг проблем, выходящих за ее рамки, например, проблемы трансплантации, суицида, психической нормы и патологии. Кроме того, она решает свои вопросы не на узко специальной, корпоративной, а на более широкой научной и социальной основе. Сегодня она становится важнейшей этической составляющей не только медицины и здравоохранения, но и социальной работы, деятельности экологических, научно-исследовательских, образовательных и общественных центров и организаций. Биоэтика расширяет границы корпоративного сознания медиков, биологов, философов, политиков и социологов, позволяет преодолевать узкие рамки обыденности вплоть до осмысления глобальных проблем человечества, становясь мировоззренческим основанием всех видов деятельности людей.
2.2. Биоэтика: особенности, круг проблем
По отношению к биомедицинской и традиционной медицинской этике биоэтика имеет особый статус: она захватывает их круг проблем и простирается дальше. Это обусловлено рядом принципиальных особенностей биоэтики:
• универсальным и глобальным характером;
• нормативностью предписаний;
• публичностью;
• институционалъностъю.
В условиях современной гуманистической парадигмы (исходной концептуальной схемы) именно биоэтика обеспечивает разрешение противоречия между антропоцентризмом [6] «старого» мировоззрения, делавшего человека исключительным центром мироздания, и новым, «не-антропоцентрическим» подходом, заботящимся о Жизни и Живом во всех их проявлениях. Таким образом, биоэтика с одной стороны, становится глобальной биоэтикой (В. Р. Поттер), с другой – основой современной гуманологии (Г. Л. Тульчинский), открывая новую пост-человечность – человечность более высокого уровня, выявляющую способность личности к заботе о жизни и правах всего Живого на до-, не- и недо-человеческом уровне, что выводит человечность за пределы человеческого как биологического вида. Иными словами, биоэтика вырабатывает новые нравственные нормы поведения личности как в человеческих, так и в нечеловеческих ситуациях, ориентирует человека на отказ от собственного антропоэгоизма и учит его проявлять любовь, уважение и ответственность по отношению ко всему природному миру. Именно биоэтические концепции предполагают оптимальное соотношение интересов человечества и всей остальной биосферы Иного Живого, при котором, воздействуя на объекты живой природы, используя их в своих целях, человек обязан учитывать их возможности и интересы. Таким образом, коренное изменение морально-этического отношения к природе в рамках биоэтики состоит в том, что гуманизм человека должен проявляться в отношении к ней в той же мере, как и в межличностных отношениях, и в отношении его к самому себе.
Соотношение интересов человека и всего живого проявляется в стремлении понять Живое, вплоть до взаимопроникновения в его чувствования и переживания. Для такого сочувствия, со-страдания необходимо, чтобы любое Живое, в том числе и не-человеческий субъект, признавалось источником отношений, равным субъекту человеческому. Это, в свою очередь, требует пересмотра проблемы моральных ценностей: ведь в этом случае должна признаваться независимость и внутренняя самоценность природных феноменов «для себя», независимо от их ценности для человека и его потребностей. Поэтому человек не вправе решать с позиции пользы и целесообразности вопрос о ценности или праве на жизнь того или иного Живого (человека, животного или биологического вида). Его долг – заботиться о правах биоса, проявляя широкий человеческий подход, предполагающий пересмотр традиционных этических принципов и формирование новых.
Одним из таких новых подходов, определяющих отношение человека к природе как Иному Живому, является понимание своей сущности как части природы. Этот внутренний фактор единства и взаимодействия человека и природы обусловлен, прежде всего, природной (биологической) сущностью самого человека, что, вероятно, и натолкнуло его в свое время на мысль использовать для изучения собственной природы другие животные системы. Вместе с тем именно это обстоятельство требует от нас признавать приоритетным, естественным правом, определяющим все другие права и моральные ценности, право на жизнь — не только человека, но и других природных систем. Именно оно предупреждает об опасности, общей и для всей природы, и для человека – опасности излишне активного вмешательства человека в природу, такого, например, как достижения генной инженерии по вторжению в природу человека и других живых существ и растений.
Методологическим основанием биоэтики являются общечеловеческие моральные ценности, которые выработаны социумом, составляют базис всей его жизнедеятельности и обретают свою специфику в сфере биологии и медицины, а также фундаментальные положения и принципы глобальной биоэтики и экологической этики, выступающих в этой связке как моральные регулятивы отношений человека и окружающей среды в целом.
Междисциплинарностъ биоэтики проявляется в постоянном расширении ее проблемного поля благодаря включению в него нравственных, философских, правовых компонентов. Биоэтика объединяет самые различные системы ценностей: биологические (физическое существование, здоровье, свобода от боли), социальные (равные права на достойное качество жизни и получение всех видов медицинских услуг), экологические (осознание самоценности природы, ее уникальности), личностные (безопасность, самоуважение) и др.
Особенностью биоэтики является и нормативность, в рамках которой исследуются специфика и «работоспособность» общечеловеческих моральных ценностей в клинической медицине и биомедицинских исследованиях. К особенностям нормативной биоэтики можно отнести:
• экспериментальный характер биоэтики, предполагающий распространение моральных принципов на биомедицинские исследования и их этическую экспертизу – так называемые стандартные операциональные процедуры (СОП);
• деонтологический характер, регулирующий функции и принципы поведения врача во взаимоотношениях по вертикали (в системе «врач – больной») и по горизонтали (в системе «врач – врач»);
• институциональный, связанный с необходимостью решения социальных и профессиональных проблем здравоохранения и ролью биоэтических комитетов как специальных институтов в этом процессе.
Особый статус биоэтики также определяется открытым, пограничным характером ее проблем. С одной стороны, это их нерешенность (или принципиальная нерешаемость), особенно, когда речь идет о праве человека на жизнь или смерть: каждый раз, в рамках биомедицинской этики эти проблемы требуют от медиков – врачей и исследователей – частных, ситуативных решений и, соответственно, индивидуального морального выбора и личной ответственности. С другой стороны, они создают определенный прецедент, позволяющий биоэтике, несмотря на ситуативность, сохранять свою универсальность и глобальность.
Определение проблемного поля биоэтики позволяет очертить его контуры и выявить три круга проблем, которые, переплетаясь и дополняя друг друга, определяют содержание биоэтики. Основными проблемными кругами являются:
• модификация традиционных моральных принципов и ценностей в профессиональной деятельности медицинских работников и биологов – нормативно-этический круг;
• нравственные коллизии в конкретных ситуациях – казусы, возникающие в процессе биомедицинских исследований и лечения больных – ситуативный круг;
• «новые» межличностные отношения в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере современной медицины – деонтологический круг.
Первый круг проблем биоэтики – нормативно-этический — связан с необходимостью проследить, как могут и должны проявлять себя в медицинской деятельности или биологических исследованиях на теоретическом и практическом уровнях общечеловеческие моральные ценности и принципы, как регулируют они нормы поведения врача и исследователя, выступая основой «стратегии и тактики» их профессионального выбора. Выделяются два этических аспекта первого круга проблем:
• отсутствие однозначной экспликации сущности и критериев жизни и смерти человека как высших базовых ценностей – до сегодняшнего дня нет единства в их понимании, что трагически сказывается на судьбах людей, ждущих, например, пересадки донорских органов от умерших людей. Постижение этой задачи даст возможность определиться в решении вопроса о праве человека на достойную жизнь и праве на достойную смерть, что, в свою очередь, выступает необходимым основанием практической деятельности трансплантологов, реаниматологов, акушеров-гинекологов и других специалистов. Особенно актуальной является проблема границы жизни и смерти. Сегодня огромное количество философских, юридических, медицинских работ посвящается так называемому праву человека на смерть, связанному с «пограничными ситуациями» его жизни;
• активное включение в клиническую и исследовательскую практики таких высших общечеловеческих моральных ценностей, как добро и зло, страдание и сострадание, долг и совесть, честь и достоинство, свобода и ответственность. С одной стороны, у современных медиков, особенно молодых, эти ценности стали терять свой престиж и значимость, с другой – преломленные сквозь призму профессиональной деятельности, эти ценности обретают особую специфику, что зачастую приводит к кардинальному рассогласованию их восприятия и оценки между «обычными» людьми (пациентами) и профессиональными медиками. Мы сталкиваемся с феноменом, который не привычен для мышления «естественника», но является атрибутом морально-этических суждений – субъективность и относительность. Особенно наглядно это видно на примерах добра и зла, проявляющих в сфере медицины свою нерасторжимую связь; страдания и сострадания, демонстрирующих иногда неизбежность и даже полезность первого и сомнительное значение и опасность второго; свободы, дающей медику и биологу-исследователю право на риск, а поэтому и на ошибку, но и налагающей на них высокую ответственность.
Большинство проблем, связанных с особенностями проявления высших моральных ценностей в медицине, носят открытый характер, поскольку они ставят исследователя и пациента перед выбором, который не является однозначным и простым и может быть одинаково мучительным для обеих сторон. Вместе с тем наличие и необходимость выбора порождает и определенное противоречие: вариативность выбора входит в конфликт с требованиями нормативной регуляции, которая, напротив, предполагает однозначность решения, особенно если речь идет о правовой регуляции.
Второй круг проблем биоэтики – ситуативный — связан со спецификой, развитием и современными достижениями медицины, которые проявляются каждый раз в конкретных, неповторимых случаях и сказываются на человеческой судьбе. Одной из особенностей биоэтики является ее сконцентрированность преимущественно на анализе отдельных случаев – медицинских казусов [50], затрагивающих жизнь и здоровье человека, и призвана выявить и проанализировать моральные стороны конкретных ситуаций. Многочисленность и вариативность подобных ситуаций и порождает так называемые открытые вопросы. К их числу относятся:
• проблема эвтаназии, ставшая столь актуальной в результате небывалых достижений медицины по продлению жизни человека и зачастую его страданий;
• проблемы трансплантации и связанные с ними проблемы реанимирования;
• нравственно-правовые проблемы искусственного оплодотворения и прерывания беременности, установления критериев нормы и патологии человеческого зародыша;
• проблема предвидения и предотвращения негативных последствий медико-биологических, особенно генетических, исследований и экспериментов на человеке; определение меры ответственности исследователя и степени риска испытуемого.
Решение этих и других ситуативных проблем биомедицины во многом зависят от этической компетентности и этической позиции специалиста – гуманистической или авторитарной. Поэтому сегодня биоэтика рассматривается не только как новая отрасль теоретического и прикладного знания, но и как учебная дисциплина, овладение которой необходимо профессионалу.
К третьему – деонтологическому [38] кругу проблем биоэтики относится определение современного характера отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины. Вторгаясь в область медицинской деонтологии, а точнее, включая ее в себя, биоэтика и биомедицинская этика вырабатывают рекомендации по моральному регулированию человеческих отношений как в системе «врач – больной», так и в медицинском коллективе. Решение практических задач в этом направлении во многом зависит от моделей отношений между медиками-профессионалами и их пациентами. Актуальными являются традиционная патерналистская и новая, автономная модели. Тенденцией современной деонтологии выступает переход от патерналистской модели к признанию автономности личности пациента или участника биомедицинских исследований.
2.3. Универсальные этические принципы и нормы биоэтики
Требования практической медицины и биологии с одной стороны и социально-гуманистические ожидания общества с другой, вызывают необходимость рассмотрения универсальных этических принципов, на базе которых биоэтикой вырабатываются конкретные моральные нормы поведения врача и медика-исследователя. В условиях развития генной инженерии и новых биомедицинских технологий они должны быть положены в основу системы обеспечения здоровья народонаселения. Международная общественность и научно-медицинское сообщество ведет постоянную работу в этом направлении, о чем свидетельствуют этические принципы биомедицинских исследований, разработанные Нюрнбергским кодексом (1947), Хельсинкской декларацией (1964), Международной Конвенцией Совета Европы «О правах человека в биомедицине» (1997), Всеобщей Декларацией ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека (2005) и др. В число основных этичесих принципов включаются такие принципы биоэтики, как принцип автономии личности, информированного согласия, конфиденциальности.
В медицинском научном сообществе также разрабатываются и обсуждаются принципы биоэтики, которые можно признать универсальными: уважение автономии личности (ее права на самоопределение) и стремление к обеспечению блага пациента, базирующиеся на фундаментальных демократических ценностях – солидарности, соучастии, сострадании, идее коммуникалистских интересов (Б. Дженнингс). «Классические» принципы биоэтики, предложенные американскими учеными Т. Бичампом и Дж. Чилдресом — так называемые «джорджтаунские мантры» – также включают в себя уважение автономии личности, справедливость, непричинение зла, ориентацию на благо (делай добро). В основные этические принципы европейской биоэтики и биоправа (или «принципы Кемпа» – по имени координатора и автора концептуальных идей) – в качестве основополагающих входят все те же принципы: автономия, достоинство, целостность и уязвимость человеческой личности.
Таким образом, особенностями решения современных биоэтических проблем являются плюралистичность и неоднозначность подходов, среди которых можно выделить следующие:
• принципалистский подход [77] ориентирующий медика на рефлексию по поводу высших моральных ценностей и биоэтических принципов, обеспечивающих Благо пациента;
• казуистический подход [49] связанный не только с «вечными» этическими проблемами, но и с конкретными ситуациями, вызываемыми бурным развитием биотехнологий, генной инженерии и т. п. и вариативностью ситуаций в современной медицине; базируется на безоговорочном признании Автономии пациента;
• институционально-организационный, основанный на междисциплинарном подходе, соответствующий постмодернистской эпохе «управляемой этики», более всего «озабоченный» соблюдением принципа справедливости.
Один из ведущих специалистов России в области биоэтики Б. Г. Юдин считает, что именно приоритет этих подходов определяет общие черты различия дальнейших путей развития биоэтики в Европе и Америке. Несмотря на то что принципализм как подход к решению проблем возник в США, сегодня он более распространен в Западной Европе. В Северной Америке в настоящее время активно разрабатывается более приземленный – казуистический подход, нацеленный на выработку конкретных правил и рекомендаций по принятию решений в конкретных ситуациях лечения и биомедицинских исследований, а также на их институционально-организационное обеспечение. Это нашло свое воплощение в пристальном внимании и в Европе, и в Америке к организации и деятельности биоэтических комитетов. Особенностью отечественной биоэтики является интегративный поход, требующий объединения в деятельности врача и исследователя всех этих подходов и отвечающий духовным традициям восточноевропейских культур и велениям времени.
Универсальные этические принципы могут быть условно подразделены на субъектные и объектные. Основой принципов так называемого субъект-субъектного ряда выступает симметрия — равенство и независимость партнеров, активная роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования, иными словами – признание автономности, независимости личности. Поэтому основные универсальные принципы этого ряда – принципы автономии и уважения достоинства личности, в свою очередь, предполагающие соблюдение таких принципов, как информированность пациента, добровольность принятия им решения и конфиденциальность [55] в отношениях врача и пациента. (Последние могут нести в себе и разное содержание, отражающее специфику региональных походов к правам человека, национальных традиций и ценностей.)
Автономия личности — принцип, основанный на единстве прав врача и пациента, предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Согласно этому принципу, принятие надежного в этическом отношении медицинского решения основано на взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, требующем компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения. Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. Таким образом, уважение автономии относится, прежде всего, к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни.
Достоинство — в широком этическом контексте – самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, поскольку он человек. Достоинство проявляется в самоуважении, внутренней уверенности личности в собственной ценности, сопротивлении попыткам посягнуть на ее индивидуальность и независимость. Все люди независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. В биоэтике этот принцип охватывает даже более широкий круг, чем принцип автономности, который предполагает осознанную дееспособность и самостоятельность личности. Уважение же человеческого достоинства связано не только с наличием осознания и чувства своего достоинства (их может и не быть), но и с такими ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он не способен к автономным действиям, когда речь идет не о человеческой личности, а о человеческом существовании. Это, например, ситуации вегетативного существования, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др. Принципы автономии и уважения достоинства личности тесно связаны с другим основополагающим принципом биоэтики – информированным согласием.
Информированное согласие — принцип, требующий соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. В автономной модели взаимоотношений этот принцип – не жест доброй воли или желание врача, это его обязанность; соответственно получение информации становится правом пациента. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольного выбора.
Добровольность — еще один принцип биоэтики, связанный с автономией пациента. Это уважение свободы волеизъявления личности, что предполагает самостоятельное принятие ею решения или согласия на медицинские манипуляции или исследования при условии информированности и отсутствия внешнего принуждения – не только физического или морального давления, но и зависимости любого рода. В свою очередь, добровольность и отсутствие зависимости приводят к требованию и ожиданию взаимного доверия между врачом и пациентом, проявляющегося в принципе конфиденциальности и строгом соблюдении врачебной тайны, которые традиционно относятся к области медицинской деонтологии, но приобретают сегодня новое звучание.
Принципы автономии личности, информированного согласия, добровольности – это принципы субъект-субъектного порядка, предполагающие равенство и независимость партнеров, активную роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования. По мере развития медицины и вовлечения в биомедицинские исследования и манипуляции все большего числа людей, между ними и профессионалами-медиками особую роль начинают играть принципы субъект-объектного ряда, предполагающие заботу общества и медиков – врачей и исследователей о соблюдении этических требований по отношению к пациентам, попадающим в зависимость от них. Особое место в этой связке занимают принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственно связаны с уважением достоинства личности и затрагивают как физическую, так и психическую стороны жизнедеятельности индивида.
Целостность — принцип биоэтики, который обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она связана с «жизненной историей» индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности – это ее уникальность, индивидуальность и неповторимость. К сожалению, некоторые медицинские вмешательства, имеющие благую цель восстановить здоровье человека, улучшить его состояние, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требует разработки этических и правовых норм, относящихся, в частности, к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида, к проблеме использования органов, тканей в процессе их трансплантации и т. п.
Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах. Во-первых, как характеристику любого живого существа, каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое значение, чем только биоэтическое. Она может стать связующим звеном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уязвимости. В определенной мере весь прогресс в области медицины и биологии может рассматриваться как борьба с человеческой уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и конечность – оптимистически расценивается как некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Во-вторых, понимание уязвимости (более узкое) относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т. п.). В этом смысле данный принцип становится основой особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому. Для своей реализации он требует соблюдения еще одного принципа биоэтики – принципа справедливости.
Справедливость — принцип, в основе которого лежит представление о равноправии, уравнивающем права каждого человека на единые стартовые возможности и дающем каждому одинаковые шансы на достойную жизнь. Справедливость предполагает реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фармакологических средств, защита при проведении биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев населения. Однако равноправие отнюдь не то же самое, что равенство. Люди равны в своих правах, но не равны в своих возможностях, способностях, интересах, потребностях. Поэтому в биоэтике специальная роль отводится защите прав наиболее уязвимых слоев населения. Кроме того, согласно принципу справедливости, польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.
В последнее время все более обсуждаемым в биоэтике становится принцип предосторожности, регулирующий принятие решений и осуществление исследовательской и клинической деятельности, когда последствия ее неопределены и вызывают опасения в силу непредсказуемости или неблагоприятного развития ситуации. Принцип предосторожности основывается на требовании «не навреди» и чувстве ответственности тех, кто принимает решения, делает прогнозы и осуществляет медицинскую деятельность. Он обусловлен высокой степенью риска в медицине и предполагает необходимость осторожного отношения врача к проблеме выбора целей и средств, чтобы избежать или уменьшить морально неприемлемый ущерб. Под ним понимается то, что может угрожать жизни или здоровью людей, или являться серьезным и практически невосполнимым, или наноситься без должного внимания к правам тех, кому причиняется. Принцип предосторожности включает также внутреннюю защиту врача от самого себя – собственных безнравственных поступков, и от произвола других (например, администрации или обвинений со стороны родственников больного).
С одной стороны, сравнение американской и западноевропейской моделей биоэтических принципов демонстрирует их концептуальное единство и, следовательно, работоспособность в любых условиях. С другой стороны, прослеживается и некоторое различие. Американская модель ориентирована в основном на индивидуальное взаимодействие врача и пациента, в то время как европейская носит более социологизированный характер. В европейской биоэтике фундаментальные моральные принципы рассматриваются как нормы защиты личности в государстве, что требует более широкого социального контекста справедливости, ответственности и солидарности. В Беларуси концепция биоэтики строится на универсальных принципах, но крен делается в сторону их социологизации. Подтверждение тому – принципы конфиденциальности и секретности в области клинической медицины и биомедицинских исследований.
2.4. Специфика высших моральных ценностей в биоэтике
2.4.1. Категории «добро» и «зло»
Добро и зло являются критериями разграничения нравственного и безнравственного в любой поведенческой деятельности человека; это универсальная этическая характеристика всякой человеческой деятельности и отношений. Добро есть все, что направлено на созидание, сохранение и укрепление блага; зло — уничтожение, разрушение блага. Особое значение эти категории приобретают в медицине, от которой зависит не только сохранение, но и качество жизни людей. Врачи, медицинские сестры, фармацевтические работники уже в силу своей профессии нацелены на добро. Не случайно все профессиональные медицинские кодексы и клятвы, определяющие идеалы, мотивы и действия врача, содержат в себе нормы добра. Эти нормы сами по себе есть добро и нацелены на добро. Казалось бы, их соблюдение автоматически решает проблему добра и зла. Однако нравственные коллизии медицины здесь только начинаются.
Как утверждал Сократ, никто сознательно зла не творит: его совершают по неведению. Но если нарушил основную заповедь медицины «не навреди» и сотворил зло, не желая того, не специально, а по неведению, – оправдывается ли такое зло? И какое это неведение? Неведение самой медицины (которая действительно сегодня еще многого не знает и не умеет) или собственное невежество врача?
Что означает библейское, общечеловеческое «не убий» в медицине, когда, несмотря на действия врача или даже в их результате наступает смерть больного? Это убийство? И если да, то всегда ли убийство – зло? А если это помощь больному в прекращении его страданий? Но имеет ли врач юридическое и моральное право на подобную «помощь»?
Или другая традиционная медико-морально-религиозная проблема – аборт. Это убийство? Это нарушение заповеди «не убий»? И как решить здесь проблему добра и зла, особенно если речь идет о плоде с заранее известными аномалиями развития?
Как видим, проблема добра и зла в биоэтике нацеливает на неоднозначные решения в конкретных ситуациях, которые осложняются тем обстоятельством, что в реальной жизни нет абсолютного добра и абсолютного зла. Каждое действие врача может в той или иной степени нести в себе и то, и другое. Задача врача суметь выявить эту степень и минимизировать зло, максимально творя добро.
