О мышлении в медицине

Все проблемы, возникающие в семье, относятся к социальной гигиене и профилактике. Они начинаются во время беременности, при рождении ребенка, во время кормления грудью, продолжаются в школьные годы, сопровождают взрослую женщину до самой старости. В течение этого времени требуется множество гигиенических мер, и все они должны оберегать здоровье, т. е. служить целям профилактики. В настоящее время к ним присоединился ряд задач. Нашей целью может быть одно: довести человека до самой границы его биологического возраста так, чтобы его к концу жизни не посетили ни болезни тела, ни болезни души и не лишили его радости жизни. Это, конечно, только программа на будущее, но мы должны приблизиться к ее осуществлению.

6. Перспективы

Если мы попытаемся рассмотреть изменения, которые происходили в истории медицины со времени ее возникновения, а в течение последних десятилетий приняли такие огромные размеры, что мы можем говорить о перемене в медицине, то мы должны будем признать, что в отношениях между врачом и его больным произошла перемена, которая должна была изменить ранее существовавшее положение. Наше время с его тенденцией к массовости изменило также и отношение между врачом и больным. Раньше эти отношения были вполне индивидуальными. Врач, занимавшийся практикой уже в течение ряда лет, хорошо знал людей, прибегавших к его помощи, и часто еще с детства знал, какие болезни они перенесли в прошлом, их конституцию, а также и материальные и иные обстоятельства в семье, и между ним и его больным уже давно установились связи и взаимное доверие. Каждый член семьи больного знал, что он может обратиться к этому врачу не только по поводу физического недуга, но и в случае душевных волнений.

Когда в цивилизованных странах было введено социальное страхование, эти отношения доверия еще сохранялись в течение некоторого времени, но затем положение постепенно изменилось, и теперь в большинстве стран застрахованный больной, который может выбирать среди своих врачей, и кассовый врач, который получает талон от каждого больного, являются партнерами, которым едва ли предоставлена возможность хотеть большего или предложить больше того, что требуется в момент консультации. Это, разумеется, нежелательное положение. Больному врач нужен не только ввиду его знаний и умения, но ввиду его человечности и человеколюбия. Уже слово врача является лекарством, и врач, не обладающий такими качествами, не может быть хорошим врачом.

В исчезновении этого взаимного доверия между врачом и больным частично виновата специализация. В большом проценте случаев врач направляет больного к специалисту, который, естественно, не может создать атмосферу доверия, какую ранее создавал домашний врач. Времена изменились, а вместе с этим должны были измениться также и отношения, связанные с деятельностью врача. Внедрение техники в медицину, тенденция к уравниванию, принцип массовости изменили облик врача и больного, а так как мы все еще можем сравнивать с недавным прошлым, то возникла неудовлетворенность нынешним положением в области врачевания.

Главным препятствием, конечно, является перегрузка врача. Кассовый врач, ежедневно принимая по 50— 60 больных, не может уделить каждому из них нужное время и вступить с ним в плодотворную беседу или хотя бы объяснить ему суть дела и указать на неразумность или на неисполнимость многих из его требований. Поэтому будет напрасной и борьба, которую врач должен вести против чрезмерного приема лекарств, так как у врача нет времени сказать все, что нужно. К сожалению, в эпоху, когда в медицине были достигнуты такие большие успехи на пользу больному, многие люди не проявили понимания смысла терапии и того пути, на который врач должен вступить в интересах больного. Поэтому мы видим также и рост знахарства и шарлатанства.

В настоящее время значительная часть больных, впервые обращающихся к врачу, отягощена психически и поэтому требует психотерапевтического подхода к своим жалобам. Но именно это занимает особенно много времени и поэтому обременительно для кассового врача; с другой стороны, этого недостаточно, чтобы направить больного к специалисту. Поэтому так много таких больных практически остается без лечения, пока у них не появятся ясные соматические расстройства, например жалобы со стороны сердца ангинозного характера, которые было бы возможно предотвратить при условии своевременного психотерапевтического вмешательства.

Больной, однако, часто не хочет даже слушать ничего из того, что врач говорит ему. Он совершенно не хочет изменить что–либо в своих привычках — ни вести более размеренную жизнь, ни ограничить курение и притом несмотря на настоятельные советы врача. Поэтому мы видим много случаев сердечных инфарктов, возникающих во время или вскоре после отпуска, так как в настоящее время отпуск не сопровождается отдыхом. Врач видит все это, но не может с этим бороться, так как в большинстве случаев его связи с больным ослабели. Поэтому врачу нашего времени приходится труднее, чем было раньше, если он хочет одновременно быть и философом в духе Гиппократа. Границы возможностей врача всегда были стеснительны для него. Как врач он охвачен сильнейшим желанием помогать и видит, что он этого не может, так как в медицине еще много пробелов, а больной, даже если за себя боится, мало ему помогает.

Но мы знаем также, что таких врачей становится все меньше и меньше. Высшая школа, вероятно, тоже виновата в этом. В небольших университетах положение, возможно, лучше, но в больших университетах со множеством студентов именно первые семестры часто оказывают на будущих медиков неблагоприятное влияние; они часто отнимают у них идеализм, подавляют в них воодушевление к их будущей профессии, а ведь его надо испытывать и сохранить, если хочешь быть врачом.

Молодой студент впервые на деле сталкивается с медициной на лекциях по анатомии и при работе на трупах. Некоторые анатомы излагали этот, конечно, сухой предмет увлекательно. Таков был Hyrtl, его учебник интересен и в наше время. А как скучно большинство профессоров излагает сегодня учение о строении человеческого тела! На лекциях, которые должны быть началом врачебной деятельности, определяется судьба будущего врача. Но никто из лиц, утверждающих профессора, не спрашивает, является ли кандидат также и хорошим преподавателем; от него только требуются специальные знания, а ими, он, конечно, располагает.

В больших университетах создать контакт между профессором и учащимся, конечно, трудно, но это было бы очень важно. Читающий лекцию должен стараться разъяснить студенту сущность врачебной деятельности и прививать ему идеализм, которого профессия врача безусловно требует. Многие врачи на протяжении многих лет страдают от того, что они не нашли того, чего искали и что их побудило обратиться к изучению медицины. Они от этого буквально страдают, но, наконец, находят свой путь; поэтому старые врачи бывают удовлетворены своей профессией только тогда, когда они сами создали ее для себя.

Многие современные врачи страдают также и от болезни нашего времени — стремления заработать побольше денег, чтобы иметь все то, что есть у других. Подобное стремление, разумеется, наносит вред врачебному сословию, если в настоящее время много говорят о кризисе в медицине или по меньшей мере о симптомах кризиса, то в этом повинна также и такая материалистическая установка.

Также и сама медицина порождает чувство некоторой неудовлетворенности. Врач видит большие успехи медицины; болезни численно уменьшились, многие из них практически исчезают, с острыми заболеваниями часто легко удается справиться; но число больных растет, и значительную часть больничных коек занимают хронические больные, которых приходится преждевременно переводить на пенсию.

Следует признать, что многие врачи видят теневые стороны современной медицины, думают о них и не боятся публично высказывать свои сомнения. Вообще следует сказать, что в медицине стала проявляться большая честность. Если в клинике закончилось наблюдение над случаем необычного течения болезни, то профессор обыкновенно посвящает лекцию эпикризу, и говорит о связанных с ним трудностях диагностики и терапии; после смертельного исхода он вместе с ассистентом присутствует при вскрытии трупа и знакомится с патологоанатомическими данными. Затем он может сообщить их, читая лекцию, и сказать об ошибках, допущенных при диагностике, а может быть, и при лечении. Тема диагностических ошибок в настоящее время не затемняется, а откровенно разбирается. Так это и должно быть, желание знать правду должно утвердиться в каждой науке, в частности, и в медицине.

В практике часто бывает трудно узнать истину, даже если было произведено достаточное число исследований. Также и это связано с недостатком времени, часто не дающим врачу составить себе ясное представление о характере и особенностях больного и об условиях его жизни.

Многие заболевания неясны/ объективно им, пожалуй, не придают значения, но субъективно они беспокоят данное лицо, и корни их связаны с условиями жизни. Многое из того, что порождает жалобы и относится к области вегетативной нервной системы, поддается разъяснению только в том случае, если врачу известны особенности условий жизни больного. Узнать правду не всегда легко прежде всего потому, что для этого требуется достаточное время, которым врач в большинстве случаев не располагает. Ему следовало бы знать семейные обстоятельства больного и условия его работы. Все это может помочь ему разобраться в жалобах больного. Принесет ли это больному излечение, вопрос особый, так как врач только в редких случаях может устанить причины страдания. Но рассмотрение их часто ценно уже само по себе.

Именно потому, что слово врача так веско, он должен высказываться с осторожностью. Ведь большинство больных крепко держатся за то, что они услыхали от врача. При этом возможны и недоразумения, в которых, однако, чаще всего бывают виноваты близкие больного, склонные, разумеется, с наилучшими намерениями преувеличивать высказывания врача и даже приписывать ему то, чего он не говорил. Известны случаи самоубийств, вызванные тем, что родственники больного, по своему разумению, излагали ему правила воздержанной жизни, отравляющие ему жизнь; из–за этого он и решался на роковой шаг.

Многие полагают, что в будущем человечество не будет знать болезней. Автоматика, несомненно, делает успехи и, конечно, распространится и на медицину. Врач будущего включит в свою специальность также и социологию культуры и в своем мышлении и действиях будет представителем нового рода врачей.

Маловероятно, что население земного шара когда–либо перестанет болеть. Но можно допустить, что многое, в настоящее время приносящее страдания телу и духу человека, исчезнет. Многие медицинские проблемы ожидают разрешения, и в тысячах институтов исследователи работают, стараясь заполнить пробелы в наших знаниях. Наиболее глубокие исследования посвящаются борьбе против рака. Исследовательская работа в настоящее время ведется, конечно, не так, как велась во времена Пастера или Коха. Теперь только в редких случаях удается достичь значительных успехов простыми средствами; поэтому государства, в которых исследования в области медицины процветают, тратят на них большие средства. Но для разрешения, например, проблемы рака, вероятно, понадобятся еще большие средства. Также и по этой причине исследователи должны призывать к сохранению мира. Ибо если бы хотя бы часть денег, которые тратятся на вооружения, были обращены на исследования в области медицины, то человечество, несомненно, было бы уже избавлено от некоторых болезней, которые все еще тяготеют над ним.

Врач будущего, вероятно, должен будет заниматься не столько терапией, сколько профилактикой, но прежде всего он должен будет хорошо знать психосоматику и медицинскую социологию. Разбираясь в психосоматике и помня о профилактике, он сможет сохранить здоровье многим таким людям, которые в настоящее время неотвратимо обречены на заболевание.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

Гуго Глязер связывает становление и развитие медицинского мышления с конкретными достижениями самой медицинской науки на разных этапах ее истории. Такой подход позволяет уяснить характерные особенности, специфику врачебной мысли. Однако нельзя согласиться с автором в попытке рассматривать развитие медицинской мысли обособленно от философии и в допускаемом им противопоставлении научного и философского мышления. Такое противопоставление справедливо лишь по отношению к идеалистическим, спекулятивным и метафизическим' системам, без преодоления которых невозможны успешные поиски истины. Оно ошибочно по отношению к материалистической философии, особенно к диалектическому материализму.

Диалектико–материалистическое мировоззрение, основы которого были разработаны К. Марксом, Ф. Энгельсом и В. И. Лениным, является наиболее совершенной методологией научного исследования по своей сущности. Диалектический материализм — это наука о наиболее общих законах развития природы, общества и человеческого мышления. Он исходит из познаваемости мира и учит рассматривать истину как непрерывный процесс познания.

Заслуга классиков марксизма–ленинизма в разработке вопросов теории познания заключается прежде всего в доказательстве того, что познание представляет собой диалектический процесс отражения предметов и явлений реального мира, их закономерных связей и отношений на основе общественно–исторической практики человечества. Марксизм–ленинизм учит, что подлинно научный метод познания должен быть диалектическим потому, что диалектика свойственна самой действительности.

Классики марксизма–ленинизма глубоко обосновали положение о практике, как об основе теории познания. Они показали, что практика — это основа формирования и развития познания, источник знания, сфера применения знаний и критерий истинности результатов процесса познания.

Утверждая столь высокое значение практики в теории познания, диалектический материализм вместе с тем не возводит ее в абсолют. В. И. Ленин писал: «Этот критерий тоже настолько «неопределенен», чтобы не позволять знаниям человека превратиться в «абсолют», и в то же время настолько определенен, чтобы вести беспощадную борьбу со всеми разновидностями идеализма и агностицизма»[13]. Относительность критерия практики проявляется прежде всего в том, что он не может всегда и во всех случаях подтвердить или отвергнуть то или иное представление, понятие. Кроме того, сама практика постоянно развивается и на каждом данном уровне своего развития носит исторически ограниченный характер.

Диалектический принцип конкретности истины представляет высшее требование, предъявляемое к определенности мышления. Введение в теорию познания требования конкретности и практики в качестве основы познания и критерия истины, исторический подход к изучению явлений обеспечивают самую подлинную и глубокую доказательность мышления.

Диалектический материализм имеет самое непосредственное отношение к проблеме мышления в медицине, поскольку изучает принципы процесса познания и указывает направление научным поискам, дает диалектическую логику суждений и доказательств, позволяющую правильно обобщать результаты клинической и экспериментальной работы. Освоение важнейших разделов марксистско–ленинской теории–диалектической логики и этики — обогащает врачебное мышление, правильно ориентирует в изучении сложных вопросов науки и жизни.

Нельзя игнорировать и того, что, несмотря на большую специфику, мышление в медицине развивалось в соответствии с общими законами теории познания. Так же, как в философии, в естествознании и в других областях человеческого знания, в медицине широко использовались методы дедукции и индукции, анализа и синтетеза. Практически трудно разделить различные формы мышления человека, так как нет ни «чистой» индукции, ни «чистой» дедукции. Они тесно взаимосвязаны. «Индукция и дедукция, — указывал Ф. Энгельс, — связаны между собой столь же необходимым образом, как синтез и анализ»[14].

Единство этих методов познания не исключает, что на различных этапах любого познавательного процесса, в различных областях науки может получить преимущественное значение индуктивная или дедуктивная логика, аналитический или синтетический метод познания. В истории медицины были значительные периоды, когда переоценивалась одна из этих форм мышления. Например, Р. Декарт и его последователи в медицине руководствовались дедуктивными умозаключениями, считая умозрение лучшим методом познания действительности и применяя общие правила к единичным или частным фактам. Ф. Бэкон и его последователи, наоборот, приводили веские аргументы в пользу индуктивного метода и считали, что движение мысли от частного к общему является важнейшим средством получения нового знания. Исходя из этого, они развивали индуктивное, опытное направление в науке.

Преувеличение, абсолютизация одного из методов познания при недооценке или игнорировании другого порождало односторонность и схематизм мышления, что приводило многих врачей к идеализму и метафизике. Происходившая на протяжении всей истории медицины борьба мировоззрений оказывала в свою очередь на мышление врачей как положительное, так и отрицательное влияние.

Например, многие врачи конца XVIII — начала XIX веков мыслили в соответствии с принципами натурфилософии Шеллинга и Гегеля. Их привлекал и в какой–то мере помогал им в разработке сложных явлений патологии человека диалектический метод исследования. Однако искусственность и идеалистический характер философских построений натурфилософов входили в противоречие с жизнью, практикой. Это обстоятельство вызвало отрицательную реакцию со стороны основной массы врачей. Широкое распространение получило убеждение, что философские системы только порабощают мысли человека, а поэтому необходимо от них отказаться и «разбить цепи интеллектуального рабства» (Клод Бернар).

Полное отрицание роли философии для прогресса науки привело многих ученых к методологической беспомощности. Вспомним, что Ф. Энгельс писал о последствиях такого отношения ученых к философии: «Вместе с гегельянством выбросили за борт и диалектику — как раз в тот самый момент, когда диалектический характер процессов природы стал непреодолимо навязываться мысли и когда, следовательно, только диалектика могла помочь естествознанию выбраться из теоретических трудностей. В результате этого снова оказались беспомощными жертвами старой метафизики»[15].

Отрицательное отношение многих ученых к философским системам отнюдь не означало, что их мышление освободилось от влияния философии, ибо, «Какую бы позу ни принимали естествоиспытатели, над ними властвует философия»[16]. В силу самой логики познания и характера медицины основная масса врачей–ученых в своих теоретических построениях стояла на позициях стихийного естественнонаучного материализма. В борьбе против идеализма и витализма многие из врачей были непоследовательны и высказывали ошибочные суждения. Однако большинство придерживалось принципов детерминизма, стремясь найти ближайшие материальные причины болезни.

Поиски причин патологических явлений и изучение материального субстрата болезней привели к развитию патологической анатомии и созданию целлюлярной патологии. Одновременно появился весьма условный, но получивший широкое распространение термин «анатомическое мышление», под которым Р. Вирхов и его сторонники понимали стремление найти место болезни, определить ее локализацию. Анатомо-локалистический подход импонировал врачебной массе, так как секционные данные и микроскопические исследования приподнимали завесу таинственности, скрывавшую сущность болезни, казалось давали материалистическое, ясное, простое и твердое основание для понимания сущности того или иного патологического процесса.

Естественным следствием «анатомического мышления», придерживавшегося локалистического принципа, явилось развитие органопатологии и патологии клеток. Однако при этом человек в целом как индивидуальность ушел из поля зрения врача. Идея единства организма была оттеснена на задний план. Применение одного метода анализа в патологии без использования метода синтеза, без установления внутренней связи отдельных патологических явлений, возникающих в разных органах, оказалось недостаточным для понимания всего болезненного процесса и состояния больного. Поэтому к характеристике анатомо–локалистического направления в медицине имеют прямое отношение слова Гете, который устами Мефистофеля высмеивает науку, останавливающуюся только на методе аналитического расчленения явления на составные части:

«Живой предмет желая изучить, Чтоб ясное о нем познанье получить, Ученый прежде душу изгоняет, Затем предмет на части расчленяет И видит их, да жаль: духовная их связь Тем временем исчезла, унеслась!»

Именно в силу методологической беспомощности органопатологии и целлюлярной патологии далеко не все врачи, придававшие большое значение патологоанатомическим исследованиям, стали приверженцами анатомо–локалистического направления в медицине. Многим были чужды аналитический и метафизический элементы этого направления. Видный русский клиницист Д. Д. Плетнев, анализируя аргументы Р. Вирхова в пользу «анатомического мышления», основной посылкой которого было утверждение, что «ни один врач не может мыслить о болезненных явлениях, если он для них не находит определенного места в теле», писал: «И все–таки это неверно. Уложить всю патологию в клетку не удается. Сделать больным только орган, а не человека нельзя.

Организм представляет собой не только арифметическую сумму органов, но последние так тесно между собой связаны и должны так содружественно работать, что нарушение функции одного из них тотчас отражается на всем организме, он весь делается больным»[17].

Лучшие врачи Европы пришли к мысли об ограниченности анатомо–локалистического мышления в то время, когда оно еще казалось незыблемым. В России этому способствовали замечательные традиции отечественной медицины. Развиваясь в тесном взаимодействии с материалистической философией и естественными науками, широко используя их достижения, русская мединиская школа боролась против идеализма и метафизики, критически относилась к односторонним, неполноценным научным концепциям и придавала сугубо важное значение синтетическому мышлению, синтезу знаний о закономерностях взаимосвязи организма и окружающей его среды.

Представители отечественной медицины понимали, что человеческий организм, больной и здоровый, всегда находится в зависимости от окружающего мира и, решая медицинские проблемы, уделяли первостепенное внимание раскрытию закономерностей возникновения и развития реакции организма на внешние влияния.

В своих теоретических построениях и практической деятельности русские врачи руководствовались принципом целостности и индивидуальности организма. Исходя из наблюдений и опытов, они придавали первостепенное значение нервной системе в обеспечении единства организма и рефлекторных реакций на внешние влияния. Исследования в этом направлении привели к развитию идеи нервизма, которая стала отправным пунктом для теоретической и практической деятельности лучших представителей русской медицинской науки.

С указанных позиций отечественные врачи рассматривали анатомо–локалистический подход к объяснению болезни как недостаточный и потому имеющий лишь подсобное значение. Считая, что важно изучение не только патологии органов, но и их корреляций: нервной и гуморальной, они видели сущность врачебного мышления не в органопатологии, а в антропопатологии, под которой подразумевали познание всего болеющего человека как единого целого. В противоположность анатомо–локалистическому подходу они выдвинули принципы «функционального мышления», функциональной патологии. Преимущества функционализма русские врачи видели в том, что он помогает разобраться в патологии определенного органа или системы с учетом состояния всего организма во всей его индивидуальности.

Особое внимание к изучению функциональной патологии, естественно, сочеталось с углубленным физиологическим анализом при решении любой общепатологической или клинической проблемы и приводило к пониманию значения индивидуальности, своеобразия каждого субъекта в развитии большинства заболеваний. Шаблонная диагностика стала уступать место заключениям синтетического характера о причинах заболевания, степени функционального расстройства и особенностях состояния каждого больного. Врачи стали говорить не только о диагностике болезни, но и о диагнозе больного. Возникла индивидуальная терапия.

Наиболее ярко указанные традиции и особенности отечественной медицины проявились в деятельности и трудах великого русского клинициста–терапевта С. П. Боткина (1832— 1889). Разработанная им система врачебного мышления — строго научная, основанная на единстве аналитического и синтетического методов исследования, лишенная схематизма и односторонности. С. П. Боткин считал недопустимым, чтобы теоретические знания врача ограничивались только кругом медициских дисциплин. «Для будущего врача научного направления, — писал он, — необходимо изучение природы в полном смысле этого слова»[18]. С. П. Боткин стремился к тому, чтобы приемы, употребляемые в клинической практике для исследования, наблюдения и лечения больного, стали приемами естествоиспытателя, основывающего свои заключения на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов.

Рассматривая субъективный (расспрос) и объективный методы исследования в их единстве, С. П. Боткин указывал, что изучаемый больной является предметом «научного исследования, обогащенного всеми современными методами; собрав сумму анатомических, физиологических и патологических факторов данного субъекта, группируя эти факты на основании наших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагостику больного, ибо, собирая факты, представляющиеся в исследуемом субъекте, путем естествоиспытателя, вы получите не только патологические явления того или другого органа, на основании которых дадите название болезни, но вместе с этим вы увидите состояние всех остальных органов, находящихся в большей или меньшей связи с заболеванием и видоизменяющихся у каждого субъекта. Вот эта–то индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного»[19].

Опубликованные С. П. Боткиным «Клинические лекции» — образец указанного подхода к больному человеку. Именно благодаря такому методу исследования С. П. Боткин совершил открытия, которые оказали существенное влияние на дальнейшее развитие врачебного мышления. В частности, в 70‑х годах прошлого столетия он установил, что изменения функции сердца часто не бывают пропорциональны анатомическим изменениям и пришел к выводу об их зависимости от центральных нервных аппаратов, а через них от условий окружающей среды. Это и ряд других аналогичных открытий показывали несостоятельность анатомо–локалистической точки зрения, давали толчок развитию функционального направления в медицине, вносили чрезвычайно важную лепту в разработку теории нервизма.

Оригинальное направление в развитии врачебного мышления создал выдающийся русский терапевт Г. А. Захарьин (1829–1897). Придерживаясь основных материалистических принципов отечественной медицины, Г. А. Захарьин довел до совершенства анамнестический метод исследования, суть которого заключается в тщательном изучении условий труда и быта больных с целью установления причины болезни, «ее профилактики и «постижения связи всех явлений данного болезненного случая».

Путем всестороннего опроса и осмотра больного Г. А. Захарьин стремился выявить функциональные отклонения в жизнедеятельности организма, учитывая при этом, что не всегда обнаруживается параллелизм между функциональными и морфологическими изменениями и нередко первые могут быть предвестниками последующих органических изменений. Его метод давал возможность определять с большой точностью индивидуальные особенности организма, характер и величину его функциональных расстройств и диагностировать такие заболевания, которые протекают без резко выраженных объективных признаков.

Анамнестический метод в соединении с физическим и лабораторными методами исследования дал Г. А. Захарьину и его последователям могучее оружие для раскрытия сущности заболевания. Французский клиницист Huchard писал по поводу анамнестического направления Г. А. Захарьина: «Школа Захарьина опирается на наблюдения, на точные знания анамнеза и этиологии, на расспрос, возведенный на высоту искусства. Слава этого метода и широкое его распространение были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но большой практичностью и свойством этого метода выявлять начальные изменения функциональной деятельности больного организма»[20].

Наибольшую ценность представляют «Клинические лекции» Г. А. Захарьина, которые были переведены на немецкий, английский и французский языки. Они явились образцом врачебного мышления, демонстрировали необыкновенную наблюдательность, способность к синтезу на основе анализа данных анамнеза, объективного и лабораторного исследования и глубоко продуманной комплексной терапии.

Из приверженности к функциональному направлению в клинике внутренних болезней и всей системы врачебного мышления, разработанной Г. А. Захарьиным, с необходимостью следовала мысль о неразрывной связи лечебных и профилактических мероприятий. Г. А. Захарьин уделял исключительное внимание вопросам совершенствования и индивидуализации лечения, предлагая врачам пользоваться такими лечебными приемами, где на первом месте господствовала бы творческая мысль, а не шаблон, вычитанный из книг или приобретенный от учителей. Наряду с лечебными мерами врач должен, по мнению Г. А. Захарьина, думать о необходимости предупредительных мер, без которых его помощь может оказаться призрачной. «Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена». Поэтому распространение гигиенических знаний среди населения, внедрение профилактики и гигиены в медицину и саму жизнь Г. А. Захарьин считал «одним из важнейших, если не важнейшим предметом деятельности всякого практического врача».

Существенный вклад в развитие врачебного мышления внес выдающийся русский клиницист А. А. Остроумов (1844–1908), который рассматривал деятельность врача как чисто научную. Под последним он подразумевал не одностороннее увлечение лабораторными и инструментальными методами, а умение диалектически мыслить, исследовать самого больного, разбираться в закономерностях влияния на него окружающей обстановки.

Врач, по его мнению, должен руководствоваться сознанием, что врачебная деятельность не ограничивается стремлением помочь больному освободиться от болезни. Он должен иметь в виду более общую научную задачу — «узнать причины заболеваний человека в среде».

Сам А. А. Остроумов связывал решение этой задачи с углублением ориентации врачебного мышления на использование достижений и закономерностей биологии для клинической медицины и патологии. Указанная ориентация проявилась прежде всего в разработанном А. А. Остроумовым методе исследования больного. «Цель клинического исследования, — писал он, — изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства… предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде»[21]. Основная задача обследования заключается, по мнению А. А. Остроумова, в том, чтобы в каждом случае установить индивидуальные особенности, не позволившие приспособиться к условиям окружающей среды и существовать без болезни. Для этого он считал необходимым дополнить обычные объективные и субъективные методы исследования таким анамнезом, который дал бы общую историю развития организма в среде с его наследственными качествами и приобретенными признаками, а также необходимые сведения о здоровье родителей, предков и ближайших родственников больного. Особый интерес он проявлял к тому, чем болел исследуемый и как он переносил болезни.

А. А. Остроумов считал, что врач не должен ограничивать диагноз определением болезни; ему необходимо еще знать, почему данный индивидуум заболел в условиях его среды; что сделало его организм неспособным противостоять вредным влияниям среды, предрасположило его к заболеванию; почему болезненное изменение произошло в том, а не в другом органе; почему болезнь приняла то, а не иное течение.

Анатомо–локалиcтический подход к диагностике А. А. Остроумов рассматривал, как явно недостаточный, отмечая, что при аналогичных патологоанатомических изменениях органов, функции их изменяются различно в зависимости от индивидуальных свойств больного. Чтобы уяснить значение патологических изменений органов для развития патологического процесса, он считал необходимым тщательно исследовать весь организм.

В понятие диагноза А. А. Остроумов вкладывал широкое представление о состоянии больного, о его функциональных возможностях, о тех условиях, которые могут помочь компенсировать нарушенное здоровье. Особое внимание он уделял функциональному диагнозу, предложив для этой цели схему обследования функциональных возможностей отдельных органов и всего организма. По этой схеме определялась та работа, которую орган способен выносить без утомления и расстройства, влияние функции одного органа на функции других при разной работе, условия, характер и последовательность расстройства функции органов, наконец, те условия, при которых расстроенная функция опять становится нормальной и организм возвращает свое равновесие.

Из понимания сущности болезни, условий ее возникновения и течения вытекали принципы лечения. Если заболевание является результатом несоответствия между требованиями среды и несостоятельностью организма перед этими требованиями, то радикальным лечением в таких случаях должно быть приведение окружающей среды в соответствие с функциональными возможностями организма. Придавая большое значение медикаментозной, физио–, дието– и климатотерапии, А. А. Остроумов главное внимание уделял профилактике, такому изменению образа жизни, которое необходимо для нормального существования каждого индивидуума. Задачу врача он считал решенной только в том случае, если пациент, выйдя из больницы, чувствовал себя здоровым в условиях трудовой деятельности.

Для А. А. Остроумова, как и для С. П. Боткина и Г. А. Захарьина, было характерно широкое использование экспериментальных методов исследования с целью превращения медицины в подлинную науку. Вслед за Клодом Бернаром, положившим начало созданию экспериментальной медицины, они считали, что экспериментальный метод способен «заменить авторитет научным критерием».

Особенно большие заслуги в развитии экспериментальной патологии и клинико–экспериментального направления медицины принадлежат С. П. Боткину. Исходя из мысли, что наблюдения врача в клинике должны быть научно' обоснованы и подтверждены экспериментом, а данные патологии должны быть увязаны с данными физиологии, С. П. Боткин создал в 1861 г. лабораторию при клинике Петербургской медико–хирургической академии. Руководство лабораторией осуществлялось сначала им самим, а с 1878 г. в течение 10 лет И. П. Павловым. Здесь, помимо клинических анализов, изучалось фармакологическое действие лекарственных средств и производились опыты над животными с целью выяснения патогенеза ряда заболеваний.

В лаборатории С. П. Боткина на практике был осуществлен тесный союз физиологии с медициной. И. П. Павлов, окруженный клиническими идеями С. П. Боткина, воспринял и развил как одну из важнейших идею нервизма. Вслед за своим учителем он нанес решающий удар по органопатологии и экспериментально обосновал прогрессивную идею о целостности организма.

Глубокое влияние на развитие мышления в медицине оказали разработанные в дальнейшем И. П. Павловым и его школой объективный синтетический метод изучения физических и психических функций живого организма; методические приемы исследования их в условиях хронического опыта; рассмотрение организма как психосоматического целого в его единстве со средой, с точки зрения развития; установление основных закономерностей и рефлекторной реакции на воздействие внешней и внутренней среды; признание зависимости функций различных систем от коры и подкорковых образований головного мозга.

Расцвет физиологии во второй половине XIX века и ясно выраженная тенденция перехода от «анатомического мышления» к функциональному обусловили внедрение экспериментально–физиологических методов в изучение этиологии и патогенеза многих заболеваний. Русские ученые за несколько десятилетий до зарубежных ученых применили эти методы для систематической разработки проблем патологии и создали новую научную дисциплину–патологическую физиологию, которая стала одной из главных основ научной теории медицины и оказала существенное влияние на характер врачебного мышления.

Это крупнейшее событие в истории медицины связано с деятельностью ученика И. М. Сеченова, отечественного физиолога В. В. Пашутина (1845— 1901), который организовал кафедры общей патологии экспериментально–физиологического направления сначала на медицинском факультете Казанского университета (1874), а затем в Петербургской военно–медицинской академии (1878) и создал первую научную школу патофизиологов. В дальнейшем экспериментально–физиологическое направление стало господствующим на большинстве кафедр общей патологии в России, что привело к переименованию дисциплины в патологическую физиологию.

Представляют интерес мотивы русских патологов последней четверти XIX века по обоснованию необходимости переименования общей патологии в патологическую физиологию. Считая главной задачей общей патологии определение физиологических механизмов наиболее общих патологических процессов, своего рода философское уяснение причинно–следственных связей, они отмечали, что общая патология в соответствии с этой задачей стала наукой экспериментальной и по существу своему превратилась в патологическую физиологию.

Такой подход означал изменение ориентации врачебного мышления от логической обработки клинических и патологоанатомических данных к изучению патологических процессов путем эксперимента, от органопатологии к антропопатологии, заключающейся в познании динамики всего болеющего человека как единого целого.

Общая патология развивалась в нашей стране в разных направлениях. В частности, научная школа И. И. Мечникова (1845–1916), использовав эволюционную теорию и сравнительно–биологический метод исследования, разработала основы сравнительной патологии и положила начало общебиологическому направлению, изучающему биологическую сущность патологических процессов и проявления закона приспособляемости в условиях патологии.

Многие из русских патологов противопоставили попыткам сведения патологии человека к патологии животных клинико–экспериментальное направление исследований, которое получило наибольшее развитие в работах московской общепатологической школы А. Б. Фохта (1848–1930).

Представители различных научных школ рассматривали общую патологию (патологическую физиологию), как своего рода «философию медицины». Термин «философия» они применяли не в прямом смысле этого слова, а лишь для характеристики стремления к объединению разрозненных знаний и фактов в единую теорию медицины. При этом в качестве основных задач общей патологии выдвигались следующие: изучение причин и сущности болезни, установление внутренних существенных связей между проявлениями жизни больного организма, раскрытие общих закономерностей, воспитание научного врачебного мышления, выработку способности анализировать всю сумму замеченных патологических явлений у постели больного.

Придавая большое значение решению этих задач, многие врачи и ученые вместе с тем отмечали, что недостаточное развитие обобщающего философского направления представляет самую слабую сторону медицинской науки. Так, например, В. В. Пашутин указывал, что обилие фактических данных при недостатке обобщений приобретает характер отягощающего ум балласта, с которым не может справиться наша память. В. В. Подвысоцкий (1857–1913) также отмечал, что отсутствие обобщающей, объясняющей науки сделало бы невозможным запоминание разнообразных патологических явлений и понимание сущности многочисленных форм болезней.

Наиболее тесная связь врачебного мышления с философским проявилась в учении об этиологии заболеваний. История медицины позволяет проследить, как философские воззрения идеалистического и материалистического характера влияли на представления врачей о причинах болезней. Так, например, механистический детерминизм, в разработке которого сыграли большую роль Ф. Бэкон, Т. Гоббс, Р. Декарт и др., получил оригинальное развитие и применение по отношению к медицинским проблемам в трудах врачей А. Везалия, А. Борелли, Г. Бургава, Ж. Ламетри и многих других.

Представители механистического детерминизма, правильно исходя из признания объективно существующей причинности в природе, стремясь к установлению причинных связей и проповедуя абсолютную обусловленность всех явлений действием причин, до крайности упрощали понятие причинно–следственных отношений. По отношению к человеку они считали, что ответная реакция организма есть по существу «отпечаток» внешнего воздействия, т. е. зеркальная копия свойств причинного фактора. Связь между причиной и следствием — прямая и непосредственная.

Механицисты не учитывали, что причинность всегда проявляется в конкретной обстановке при определенных условиях, что в зависимости от последних, одна и та же причина может иметь различные и даже противоположные следствия, иметь их одно или несколько. Отождествляя причину и условие, считая, что причина действует всегда шаблонно, они рассматривали причинно–следственные связи с односторонней, количественной точки зрения и отрицали возможность возникновения в следствии чего–либо качественно нового по сравнению с причиной.

В связи с расцветом бактериологии во второй половине XIX века механистическое понимание причинности нашло проявление в монокаузализме — форме врачебного мышления, резко переоценивавшего роль бактериальных возбудителей и сводившего к микробу чуть ли не все в вопросе об этиологии и патогенезе инфекционных заболеваний. В частности, монокаузалисты считали, что болезнь полностью обусловливается действием только одного микроба, одной причины, которая якобы адекватна своему следствию.

Внимание исследователей, поглощенное поисками и изучением возбудителей, было отвлечено от изучения реактивности организма, многообразных реакций на действие внешних факторов. Абсолютизация величайших открытий бактериологии и механистического представления о причинности без тщательного изучения закономерностей взаимодействия возбудителя с организмом привела к тому, что представления монокаузалистов постоянно входили в противоречия с медицинской практикой, оставляя много фактов без объяснения, смыкаясь в конечном счете с фатализмом и открывая дорогу идеализму. Многие видные представители медицины, особенно клиницисты и гигенисты, выступали с резкими возражениями против недоучета роли условий в этнологии заболеваний. Некоторые даже опасались, что правительственные органы могут использовать открытия бактериологии против борьбы за улучшение социальных условий жизни.

Несостоятельность упрощенного механистического понимания причинности в развитии болезненного процесса, с одной стороны, и значительная роль в возникновении болезней условий — с другой, послужили причиной того, что на рубеже XIX – XX столетий появился и в наше время широко распространился кондиционализм (от лат. conditio — условие) — субъективно–идеалистическое течение в буржуазной философии, подменяющее понятие причины понятием условий.

О «кондициональном мышлении» в медицине впервые с полной отчетливостью заговорил в 1907 г. немецкий физиолог и философ М. Ферворн, который вслед за Э. Махом с позиций психомонизма объявил причину «таинственной» и «непознаваемой» категорией, а принцип причинности — мистицизмом и телеологией. Отвергая объективную причинность, М. Ферворн рекомендовал изгнать из точной науки и самый принцип каузальности как ограниченный, ненаучный и устарелый. Вместо понятия причинно–следственных отношений М. Ферворн выдвинул понятие условий — суммы внешних связей и отношений, в основном понимаемых субъективно–идеалистически и якобы одинаково значимых при возникновении того или иного явления. «Понятие причинности, — писал он, — понятие мистическое, возникшее в эпоху примитивного человеческого мышления. Строго научное изложение не знает «причин», а только закономерные зависимости. Но если понятие «причинности» означает лишь существование однозначно определенной закономерности, то момент «причины» в нем не только излишен, но и прямо не соответствует истине, потому что процесс или состояние никогда не определяются однозначно «одной единственной причиной», а всегда совокупностью условий, которые все имеют одинаковую ценность, ибо они все необходимы»[22].

Кажущаяся научность и прогрессивность кондиционализма сделали его сторонниками многих ученых. «Кондициональное мышление» нашло благоприятную почву и получило распространение прежде всего в области учения об этиологии тех заболеваний, причины которых оставались неясными, таких, как злокачественные новообразования, атеросклероз, гипертония и т. п.

Советские ученые, за небольшим исключением, отнеслись к кондиционализму критически, отметили, что кондиционализм направляет врачей по ложному пути отказа от поисков сущности болезни и сводит деятельность врача к описанию условий, одинаково будто бы влияющих на заболевания. Идеалистический отказ от поисков наиболее существенных факторов, того главного, что приводит к болезни, по существу равнозначен отрыву теории от практики, так как лишает возможности определять линию поведения в отношении какого–либо явления, факта или события.

Вместо механистических и субъективно–идеалистических толкований проблемы причинности советские врачи приняли на вооружение диалектико–материалистическое учение о причинно–следственных отношениях. Для формирования врачебного мышления принципиально важными оказались следующие принципы этого учения. Причинность — отношение, выражение существенной связи между предметами или процессами. Причинно–следственная связь носит объективный и всеобщий характер. Она почти всегда лишена линейного характера и осложняется рядом условий, которые выступают в качестве важнейших элементов взаимодействия.

С диалектической точки зрения причина не есть нечто раз навсегда данное, неизменное и абсолютное. Как только мы от оценки отдельного явления в его изолированном виде переходим к рассмотрению его в связи со всем мировым целым, тотчас же положение меняется и выступает универсальное взаимодействие, в котором причина и следствие постоянно меняются местами. При таких условиях они оказываются лишь моментами всемирной взаимозависимости, которые лишь односторонне и неполно выражаются каузальностью. Вместе с тем становится ясным, что в поисках каузальности мы на самом деле лишь вырываем из общей связи отдельные явления, рассматриваем их в изолированном виде, с целью более удобного их изучения.

Без выделения изучаемых явлений из всеобщей связи невозможно глубоко понять их и вскрыть диалектику причинно–следственных отношений. Только конкретный анализ определенной причинно–следственной связи позволяет разграничить всю совокупность взаимодействующих факторов на причины и условия, выделить из них те, которые являются основными, необходимыми, и те, которые носят случайный и второстепенный характер. В практической медицине такое разграничение способствует определению позиций при лечении и предупреждении заболеваний.

Диалектическое решение о соотношении условий и причин заболеваний позволило вскрыть ненаучность и реакционность автогенетической теории, объясняющей возникновение заболеваний внутренними причинами — несовершенством человеческого организма, его неполноценностью.

В результате методологического анализа советские ученые, признавая большое значение внутренних факторов — наследственность, конституцию, реактивность и др., пришли к заключению, что действительный источник болезней в конечном счете нужно искать в неблагоприятном влиянии на организм факторов внешней среды — физических, биологических и социальных. При этом было отмечено, что действие разнообразных причин болезней на человека зависит от условий труда, быта, характера социально–экономических отношений и состояния самого организма, который относится не пассивно, а активно к влияниям внешней среды.

Благодаря развитию социальной гигиены как науки о влиянии социальных факторов на здоровье населения, о социальных мероприятиях по охране и укреплению здоровья, в круг представлений о болезнях человека были включены не только этиологические факторы социального порядка, но и особенности человека, как социального существа. Социально–гигиеническая направленность врачебного мышления привела к выводу, что социально–экономические, а следовательно, и политические условия, в которых приходится жить, являются факторами здоровья или болезни, так как эти условия главным образом определяют как меру, в какой различным людям приходится подвергаться всевозможным вредным влияниям, так и средства защиты от них, которые создаются социальной политикой, наукой и культурой. Пища, питье, одежда, жилище, работа, качество воздуха, которым мы дышим, — словом, все моменты жизни, влияющие на здоровье, определяются в той или иной степени социальными условиями и социальным положением.

Такой вывод, естественно, привел к заключению об ограниченной эффективности чисто медицинских мероприятий и о необходимости социальных преобразований для успешной борьбы за здоровье и долголетие человека.

В большинстве капиталистических стран развитие социал–гигиенических идей, стимулируемое рабочим движением, привело к формированию буржуазной реформистской социальной гигиены, ставящей перед собой весьма ограниченные задачи, которые не затрагивают основ эксплуататорского строя.

В России под влиянием идей марксизма и Великой Октябрьской социалистической революции социальная гигиена приобрела принципиально новый характер. В основу ее легла идея, что революционное преобразование общества, полная ликвидация эксплуатации человека человеком и построение социализма являются непременными условиями победы над болезнями и коренного улучшения здоровья населения.

Ярким выражением марксистско–ленинского социал–гигиенического подхода к решению проблем здоровья явились государственный характер социалистического здравоохранения и профилактическое направление советской медицины. В Советском Союзе и других социалистических странах государство взяло на себя не только заботу, но и ответственность за охрану и укрепление здоровья населения.

Соответственно изменилось и понимание профилактики, которая в буржуазном обществе сводится главным образом к совокупности санитарно–технических мероприятий, к профилактическим прививкам и мыслям о необходимости соблюдения правил личной гигиены. Суть профилактического направления здравоохранения социалистических стран заключается в коренных социально–экономических преобразованиях общества, ликвидации социальных источников патологии, государственных и общественных мероприятиях социально–экономического и медицинского характера по охране и укреплению здоровья народа, по предупреждению и снижению заболеваемости и смертности, по обеспечению здоровых условий труда и быта, высокой работоспособности и долголетия человека.

Ю. Шилинис