О мышлении в медицине

Нарушения гармоническою положения человека в его социальной среде могут сопровождаться «схождением с рельс» или вызывать болезни, для возникновения которых зародыш, вероятно, уже был налицо. Установить естественнонаучные основы для этого трудно, но нельзя оставлять без внимания психические и социологические моменты, если они еще далеко не в полной мере стали предметом изучения в клиниках.

Это относится ко всем возрастным группам, начиная с грудного ребенка, которому недостает теплоты в семье, далее к множеству молодых людей, которых причисляют к неустойчивым или даже к преступным, и, наконец, к взрослым с их многообразными неврозами и даже престарелым, которые стали пенсионерами, что, однако, не было обусловлено их физическим и психическим состоянием. Формирование человека как социальной единицы и личности, естественно, происходит очень рано: на это указали не одни только психоаналитики. Поэтому и важно хорошо знать условия жизни человека, нуждающегося в психотерапии, и если мы теперь говорим также и о биографической медицине, то мы имеем в виду все то, что касается данного человека, т. е. не только анамнеза в обычном смысле. В начале 60‑х годов было произведено несколько тысяч исследований для определения социологических факторов, необходимых для психотерапии. Также и все болезни, которые принято называть психосоматическими, становятся более ясными благодаря таким исследованиям.

Американские авторы подчеркивает, что формирование человека зависит от его социальной среды; они придумали термин «социализация». Ведь человек, по их мнению, есть объект общественных мероприятий, так сказать, воспитанник, и как таковой нуждается в помощи. Общество знает стремление личности к приспособлению; оно требует освоения опыта, благ и масштабов культуры с целью сохранения и осмысления существования (Wurzbacher).

Говорят о недостаточной социализации как об отклонении от нормы. Американские авторы называют это плохим приспособлением личности. Бывает и противоположное состояние — чрезмерная социализация. Таким был бы человек, признающий, что общественные, хозяйственные и технические условия обладают чрезмерной мощью, и полностью приспособляющийся к сознанию этого. Также и такой тип поведения ненормален. Норму и идеал представляет собою тот, кто способен удовлетворять запросам общества, но, несмотря на это, достаточно силен, чтобы время от времени уклоняться от этого социального бремени.

В каждом случае врач, желающий выяснить социально–психосоматические взаимосвязи, должен сначала изучить вое социальные условия, положения и людей, оказавших большое влияние на больного (их роль); затем следует изучить блага культуры, выступающие как недостатки, и, наконец, препятствия к персонализации (Engelhardt).

Что же касается анализа ролей, то нужно выяснить роль всех людей в семье или по месту работы, способствовавших формированию личности больного. К этому прибавляется сумма расстройств и конфликтов, имеющих значение в процессе социализации. На многие возможности конфликта уже было указано выше. Они могут приводить к переформированию личной основной структуры.

Здесь для сохранения здоровой психики необходима правильная мера: не рекомендуется ни чрезмерного многообразия ролей, ни чересчур малого числа их; усилия не должны быть ни чересчур велики, ни чересчур малы, и это относится ко всем людям и притом как в семейной обстановке, так и по месту работы.

Социологическая медицина должна считаться также и с тем обстоятельством, что у большинства людей (правда, не у всех) наблюдается сильное стремление выдвинуться как на работе, так и в обществе. Это, так сказать, закон профессии, свойственный взрослым людям. Но если это стремление чрезмерно, то дело доходит до патологических явлений, переутомления, отчужденности в семье, к тому, что называют состоянием руководящих работников. Устойчивость равномерной нагрузки сменяется лабильностью, неуверенностью в себе, недостатком времени, чрезмерными требованиями, предъявляемыми к данному человеку, с фазами агрессивности, которые затем приводят к чрезмерному активированию вегетативных механизмов, коры головного мозга, может быть, и других систем. Это — явления, свойственные времени, которые, как уже было упомянуто, приводят к нев–розам и особенно к неврозам органов, причем ими страдают преимущественно люди в возрасте от 40 до 60 лет.

Медицина зиждется на науке о здоровом и больном человеке. Поэтому она является частью антропологии и в этих обширных пределах занимает особое место и имеет свои особенные задачи. Поэтому возможно говорить об антропологической медицине; ведь она не описывает и не лечит болезней, как это делает естественнонаучная медицина; она избрала себе задачу ставить вопрос о человеке во время его болезни. Эта постановка вопросов тем более необходима, что вследствие все более и более специализирующихся методов исследования возникла явная опасность, что медики за деревьями не увидят леса, что личность человека перестанет существовать для медицины.

Некоторый вклад в разрешение этого вопроса внесли биология и изучение животного мира. Благодаря сравнению человека с животным, правда, родилось понятие об особом положении человека, но против перенесения данных, полученных на животном, на человека все же были высказаны критические возражения; тем самым определенный естественнонаучный метод медицины был отклонен.

Существовала опасность, что медицина может утонуть в функционально–механистическом мышлении. Против такой возможности возразили, когда с точки зрения естественных наук животное в какой–то мере уподобили человеку и доказали, что человека не изымали из ряда животных как их высшую ступень, но с самого начала усматривали свойственное ему развитие. Некоторые антропологи указывают, что человек не специализирован в развитии своих органов, т. е. примитивен. Бедность инстинкта у человека, то обстоятельство, что он не нуждается в специфической среде, — симптомы его неспециализированности. Но единственное в своем роде положение человека характеризуется не только его неспециализированностью и незащищенным положением в среде, но и особыми биологическими моментами, поздним наступлением половой зрелости, долголетием и, наконец, его столь различным индивидуальным высоким духовным развитием.

К антропологической медицине, далее, относится по меньшей мере частично также и психосоматика, так как благодаря ей для медицины было создано антропологическое направление в исследовании. Также и здесь мы приходим к заключению, что мы никогда не можем охватить человека в целом, но лишь частично. Придание абсолютного значения социальному или хозяйственному аспекту привело бы в конечном счете к тому, что в наше время — время материализма и техники человек сделался бы товаром, обмениваемым на деньги. Но также и другой способ рассмотрения, а именно возвышение аспекта человеческого инстинкта до мировоззренческой антропологии привело бы к тому, что мы таким образом пришли бы к терапии, которая придает инстинкту значение лечебного средства.

Конкретный человек есть нечто неповторимое. Это значит, что для каждого больного мы должны искать подходящий для него жизненный путь. Любое отклонение от него должно приводить к заболеванию. Также и здесь мы снова видим, сколь необходим биографический метод, старание узнать от больного возможно больше, чтобы быть в состоянии ему помочь. Ибо врач должен быть в состоянии ответить себе на вопрос: что собою представляет человек, сидящий против меня? Стремление выяснить сущность человека и привело к созданию различных антропологических систематик. Но все они были временными, преходящими. Возможно, что в этом одна из главных трудностей, мешающих прийти к правильному лечению. Больного следует привести в такое настроение, чтобы он пришел в себя и охотно встретился с врачом, видя в нем близкого человека, желающего ему помочь. Вполне понятно, что практическое применение антропологической медицины наталкивается на различные препятствия, так как требует значительного времени и больших расходов.

Фундаментом современной науки в медицине является сомнение — в том смысле, в каком о нем говорил Декарт. У врача появляется сомнение, т. е. своего рода недоверие к больному, так как он не хочет, чтобы его обманывали. Однако врач, если хочет узнать правду, должен выслушать больного, должен располагать достаточным временем, и всякий, кто действительно является врачом, знает, как это важно. Лечение, которое мы хотим вести в антропологическом духе, должно выявить не только болезненные процессы в организме, но и многие состояния не свободы, которые держат человека в плену и мешают ему достичь порядка в функциях его организма. Социальное страхование, естественно, должно проявлять большее понимание в этих неясных вопросах, несмотря на всю трудность создающегося положения.

К трудностям относится также и поведение больных, многие из которых готовы получать от социального страхования возможно больше. Но нельзя также забывать, что психические моменты должны встречать больше внимания. В наше время социальные факторы играют важную роль, и если мы должны оценить падение трудоспособности в профессиональной жизни, то надо принимать во внимание также и психореактивные расстройства. О том отсутствии трудоспособности, которое следует назвать асоциальным дефектом, как леность и недобросовестность в работе, мы здесь не говорим; мы имеем в виду только те реакции, которые действительно имеют психическую основу.

Также и картина органических расстройств имеет сложный состав, так что распутать ее часто весьма трудно, в частности после повреждений, при антропологически–социологическом рассмотрении случаев после травмы. Что у людей с органическими изменениями в мозгу наступают перемены в психике, приводящие к лабильности их социальных связей, вполне понятно. К этому присоединяются влияния жизни в родительском доме, влияния детства, сказывающиеся при последующей травме. В этих случаях для разъяснения психогенетических проблем социологическое мышление особенно важно. Ибо ориентация человека всегда бывает направлена на этически и социально расчлененную систему взаимоотношений, причем вначале безразлично, правильна ли эта система или ложна. Ведь человек нуждается в предмете преданности, он хочет придать своей жизни смысл, чтобы самому быть в состоянии жить дальше.

Лица, перенесшие повреждения головного мозга, разумеется, требуют иного подхода, чем прочие люди, получившие травму; они легче смиряются со своим положением и боятся борьбы за существование. Невидимое страдание отодвигает их на второй план за теми, кто, например, перенес ампутацию и чье повреждение наглядно. Отмечено, что упомянутая готовность к смирению у лю–дей с повреждением головного мозга ведет к тому, что они бывают склонны к повышенным требованиям пенсионного обеспечения реже, чем другие застрахованные. В социальном отношении они действительно неполноценны, и все старания укрепить остатки их трудоспособности и тем самым достигнуть хотя бы частичного возвращения их к труду наталкиваются на большие трудности. Такова эта проблема с антропологически–социологической точки зрения.

2. Этика врача

В медицине не существует практического мышления, которое не основывалось бы на этической основе. Ведь само собой разумеется, что профессия, настолько отличная от всех других, должна иметь свои собственные внешние и внутренние законы, свои заветы и запреты, определяющие мышление и поведение врача и в своей сумме составляющие то, что принято называть врачебной этикой. Уже в древности существовал свод для врачей, составленный в виде обязательства, которое на себя брал каждый, кто становился врачом.

Наиболее известна гиппократова клятва; она легла в основу всех позднейших врачебных обязательств, которые еще и поныне должен давать всякий, кто получает звание врача. В своей наибольшей части гиппократова клятва стала неизменным Достоянием врачей, хотя в нее в соответствии с требованиями времени пришлось внести некоторые изменения. Она гласит так:

«Клянусь врачом Аполлоном, Гигиейей и Панакеей и всеми богами и богинями, которых привожу в свидетели, в том, что буду соблюдать эту клятву — в меру всего своего умения и познаний — так, как она написана: того, кто обучил меня врачеванию, я буду чтить как отца, буду ему помогать и всегда давать все то, в чем он нуждается для жизни. На его детей я буду смотреть как на своих братьев и сестер. Если они пожелают обучиться этому искусству, я буду обучать их безвозмездно и без учинения долговой записи. Я ознакомлю их с основами врачевания и буду давать им объяснения и передам им все учение в общих чертах так, как если бы это были мои сыновья, — им и ученикам, которые запишутся и принесут клятву по обычаям врачевания, но, кроме них, никому. Больным я буду назначать диету, подходящую для них по моему убеждению и познаниям, и буду оберегать их от всего вредного и непригодного для них. Никогда никому не посоветую прибегнуть к яду и буду отказывать в нем всем тем, которые у меня его попросят. Ни одной женщине не дам я средства для изгнания плода. Жизнь свою, как и искусство свое, я буду оберегать в чистоте и святости. Я не буду производить камнесечения и буду передавать это вмешательство тем лицам, которые им занимаются.

Всякий раз, как я войду в чей–нибудь дом, я буду заботиться об оказании помощи больному и буду чист от всякой несправедливости и от каких–либо требований к мужчинам, детям и женщинам, к рабам и свободным людям. Все то, что я увижу или услышу, общаясь с людьми в пределах или вне пределов своего служения, и все то, что не должно быть разглашаемо, я буду хранить в тайне и считать священным. Если я буду соблюдать эту клятву, не нарушая ее ни в чем, то да живу я долго, да пользуюсь я успехом в своем искусстве и да буду я знаменит во все времена! Но если я ее преступлю, то пусть со мною случится все противоположное!».

Известна и утренняя молитва Маймонида: «Дай мне, Господь, в том человеке, который ко мне приходит, всегда видеть только больного».

Какая высокая этика заключается в этих словах, которые раскрывают великую душевную проблему! Впоследствии многие поэты и писатели касались этой темы, описывали мучения совести, которые, возможно, переживали врачи, в которых врачебный долг боролся с чувством мести или с ревностью.

Из положений гиппократовой клятвы только одно утратило свое значение: обязательство содержать своего учителя и обучать его сыновей медицине. Но ее другие требования сохраняют силу и в настоящее время; они часто бывают также предметом обсуждения, причем к ним прибавились и некоторые другие проблемы. Требование не давать никому яда, несмотря на просьбы, теперь расширилось. Правовая сторона поведения врача, ставящего себе целью помочь больному умереть, ясна: человеческая, т. е. также и медицинская, сторона спорна: для врача не существует «неценной жизни». Поэтому врач не вправе введением смертельного яда лишить жизни тяжело и безнадежно больного человека или душевнобольного, несомненно, являющегося только бременем для его семьи и государства. Но бывают положения, когда мы должны понять многое. Если мать в отчаянии убивает свое новорожденное дитя, без рук и ног появившееся на свет, — достаточно подумать о последствиях приема талидомида, — после того, как врач, разумеется, отклонил такое решение вопроса, то возможно понять, если сострадание к мучениям матери перевешивает и присяжные оправдывают ее. Сходные случаи не составляют редкости.

Проблему эутанасии или даже евгеники невозможно разрешить в положительном смысле. Мы знаем одну только гиппократову этику, объявляющую жизнь человека неприкосновенной. Несмотря на это, врач не откажет в помощи умирающему или человеку, в последнюю фазу своей жизни испытавшему мучения, и будет поддерживать его в дремотном состоянии, когда боль уже не будет ощущаться. Но это долг врача.

Положение гиппократовой клятвы, гласящее, что врач должен лечить больного, применяя все свои знания и умение,'—нечто само собою разумеющееся. Но все же возможно и даже вполне вероятно, что у Гиппократа были основания включить это положение в свой свод правил, так как в те времена врача, очевидно, из политических и иных соображений, иногда побуждали лечить больного нарочито плохо.

Со времени Гиппократа важной темой врачебной этики является вопрос об искусственном аборте. Этим вопросом уже давно заняты медики, юристы и социологи. Также и в последнее время в большинстве стран незыблемо положение, что искусственный аборт есть уголовное преступление, если он производится не по медицинским показаниям. Последние, правда, допускают искусственный аборт, но они теперь сильно ограничены; в частности, начальная форма туберкулеза легких, которая ранее чаще всего считалась медицинским показанием, в настоящее время почти не упоминается в свидетельствах, выдаваемых врачами. Несмотря на это, существуют другие, вполне оправданные показания; внимания прежде всего требует множество случаев преступно произведенного аборта, наблюдающихся во всем мире. Эту проблему пока еще не удается разрешить, хотя число случаев искусственного аборта теперь было бы легче ограничить, чем это было раньше.

В вопросе об искусственном аборте в прежнее время в этике врача играли большую роль социальные показания. Врач видел материальные затруднения в связи с ожидаемым увеличением семьи, видел трагедию одинокой женщины, убедившейся в своей беременности. В настоящее время положение изменилось. Социальные показания бывают оправданы, практически говоря, меньше, чем это было раньше, и в положении одинокой матери уже нет ничего трагического. Но в наши дни в этой проблеме появилась другая сторона — угроза перенаселения земли, ставящая также и перед врачами новые задачи. Эго обстоятельство, разумеется, в цивилизованных странах не порождает показаний к прерыванию беременности, но вопрос о контроле над рождаемостью теперь существует и требует особого внимания в малоразвитых странах с высокой рождаемостью. В некоторых странах Восточной Европы по этой причине и по индивидуальным показаниям вопрос о прерывании беременности был поставлен под другим углом зрения и прерывание беременности было объявлено ненаказуемым, если оно производится в больнице после того, как врач посоветовал женщине сохранить беременность. Что касается остального, а именно контроля над рождаемостью в свете политики народонаселения, то в настоящее время соблюдение календаря сроков по Ogino и Knaus и пользование лекарствами, регулирующими овуляцию, достаточны для предотвращения перенаселения и в то же время для избавления женщин от нежелательной многодетности.

Благодаря всему этому число случаев искусственного изгнания плода уменьшается; правда, возникает новая проблема беременностей у совсем молодых женщин. Но в целом положение гиппократовой клятвы остается в силе, и если даже в культурных странах оно часто нарушается, то все же требования великого врача не соблюдаются лишь малым числом врачей.

Важную главу врачебной этики составляет упоминаемое Гиппократом соблюдение врачебной тайны. Этот вопрос в настоящее время с полным основанием подвергается широкому обсуждению. Обязанность врача хранить тайну уже давно была подтверждена законами, и о действительном соблюдении ее теперь думают гораздо больше, чем думали раньше. Больной должен быть уверен в том, что врач, которому он поведает свою сокровенную тайну (а он должен поступать именно так, чтобы дать врачу полное представление о своем заболевании), ничего не расскажет другим лицам, и поэтому уже Гиппократ внес это требование в содержание своей клятвы. У врача при этом, разумеется, часто возникают затруднения, которые он должен преодолеть благодаря своим знаниям и добросовестности и даже в тех случаях, когда ему предстоят неприятности, так как высшие цели имеют решающее значение. Приведем пример: к врачу приходит больной и просит вылечить его возможно быстрее от заразной болезни, так как он собирается жениться; если это неразумный и бессовестный человек, то врач должен взвесить, должен ли он сохранить врачебную тайну или же позаботиться о здоровье будущей супруги больного. Опытный и добросовестный врач будет знать, как ему поступить в подобном случае.

Обязанность врача хранить тайну в известном смысле противоположна его обязанности разъяснять. Насчет первой обязанности в общем и целом имеется единство взглядов. Больной, придя к врачу, добровольно рассказывает ему все, но мы знаем, что многие больные говорят ему не всю правду; кроме того, мы знаем, что многие больные скрывают болезни, опасные для окружающих, и, несмотря на это, колеблются подвергнуться лечению. Таким образом, право больного умалчивать о той или иной своей болезни следовало бы ограничить. Но обязанность врача давать разъяснения следует рассмотреть подробнее. Должен ли врач говорить больному правду? Не следует ли ему часто, вместо разъяснения затемнить положение вещей? Об этом много спорили, но благоразумие и человечность подскажут врачу, как ему поступить в том или ином случае.

Для этического мышления врача в настоящее время существует еще одна проблема, о которой Гиппократ также не знал. Мы имеем в виду использование людей в целях опыта. Несколько лет назад Всемирный союз врачей сформулировал вместо гиппократовой клятвы торжественное обещание. В нем запрещается всякое действие, приводящее к ослаблению физической или душевной сопротивляемости человека и не требующееся в терапевтическом отношении. Это само собой разумеющееся требование, но оно иногда ставит врача–исследователя в затруднительное положение. Ведь вполне ясно, что результат, полученный в лаборатории, рано или поздно надо испытать на человеке, если хотят применить этот результат практически. В течение некоторого времени в’США было принято производить подобные первые опыты на заключенных в тюрьмах и за это облегчать им их положение, например уменьшать срок наказания. Но даже и против таких опытов следует возражать из этических соображений, что и произошло. При этом выяснилось, что среди заключенных находятся и люди, соглашавшиеся на такие опыты даже без упомянутых обещаний. Быть может, они поступают так, чтобы доказать себе самим, что они еще способны на доброе дело.

Вопросом совести врача, получившим значение только в последние годы, хотя сам по себе он не нов, является проблема стерилизации по собственному желанию; мы говорим — по собственному желанию, так как о других подобных операциях здесь вести речь не место. Уже несколько десятков лег назад Золя в одном из своих романов затронул тему о бесплодии, избранном по собственному желанию, и изобразил последствия, которые на себя навлекли женщины, подвергшиеся такой операции. В настоящее время этот вопрос стал актуальным потому, что операция производится при других предпосылках и по другим методам, так что возможно избегнуть дурных последствий. Несмотря на это, вопрос о моральной допустимости такого вмешательства и о несовместимости его с врачебной этикой остается темой для дискуссии, в которой могут участвовать также и юристы. В последнее время было немало таких случаев, и большинство врачей придерживается мнения, что искусственную стерилизацию дозволено производить только по медицинским показаниям–так же, как и искусственный аборт.

Все это в целом — трудная проблема и решить ее законодательным путем едва ли возможно. Когда в Германии стали заниматься этим вопросом, то были высказаны справедливые возражения, что правовые нормы Для врача могут охватывать только этический минимум, тот минимум, который и должен быть установлен законом.

В трудное время на подобные вопросы смотрят не так, как во времена благополучия, и всегда думают о слоях населения, для которых могли бы существовать социальные показания для такого вмешательства. Доброй воли заинтересованного лица недостаточно, чтобы оправдать подобное вмешательство с точки зрения правовой и этической.

Новым положением в формуле врачебной клятвы мог бы быть вопрос о применении методов, результаты которых еще сомнительны. Примером этому может служить случай, когда врач лечил целый ряд женщин противораковым средством, хотя еще была возможность произвести им операцию и, быть может, их излечить.

Как бы мы ни искали действительного противоракового средства, нужно все–таки придерживаться мнения, что применять противораковое средство дозволено только тогда, когда хирургическая операция уже невозможна. Пока в лечении рака еще не достигнуто решительных успехов, следует считать хирургическое вмешательство с последующим облучением единственно правильным способом лечения, и это положение пока еще незыблемо. Врач, естественно, и здесь иногда попадает в затруднительное положение, так как каждый врач применяет только средство, в действенности которого он убежден. Но этого недостаточно для конечного результата и поэтому также и для требований врачебного мышления и действий.

Вскоре после второй мировой войны привлек к себе внимание полунаркоз, так как его применением стали злоупотреблять, что могло бы оказаться пятном на совести врачей. Криминалисты установили, что некоторые лекарства могут вызывать состояние полунаркоза, когда задержки отпадают и человек может рассказать кое–что такое, о чем он в иных условиях безусловно умолчал бы (анализ под наркозом). Таким образом, в этих случаях происходило изучение души и притом средствами, которые предоставляла медицина, причем врачи помогали их применению. Подобный метод, разумеется, может вызывать в лкЗдях негодование; если врач помогает выведать у человека его тайну, то его поведение противоречит врачебной этике.

Далее следует рассмотреть лоботомию, являющуюся также новшеством в медицине и вторгающуюся в область врачебной этики. Было установлено, что рассечение определенных участков мозговой коры является само по себе неопасным вмешательством и не вызывает явных последствий — параличей и т. и., но оно может изменить личность человека. Неукротимые люди становятся кроткими, волки — ягнятами; но также и этим методом вскоре завладели не медики, и пагубные последствия, возможные при применении этого метода, не оставляли сомнений. Можно вполне представить себе, что сулит подобное вмешательство во времена диктатуры или в случаях, когда затронуты интересы могущественного человека. Если к лоботомии прибегает психиатр, то это врачебное действие; для правильности его применения достаточно законов. Но если люди покидают область медицинского мышления и ставят себе иную цель, то врач не вправе участвовать в этом. Гиппократ этого еще не знал; это достижение нашего времени.

К этой области относится также и проблема искусственного оплодотворения. Это — типичный пример того, насколько люди склонны превращать хорошее дело в дурное. Метод этот, как известно, придуман уже давно, с целью улучшения породы скота. В некоторых местностях рациональное разведение скота весьма затруднительно, так как доставлять производителей в отдаленные места невозможно; в этих случаях искусственное оплодотворение оказывается полезным.

Затем появилась мысль перенести эту методику также и на человека. Тема эта стала актуальной потому, что с некоторого времени в ряде стран искусственное оплодотворение женщин приобрело весьма широкое распространение. Здесь мы не располагаем статистикой, но иногда узнавали о потрясающих цифрах. В этом отношении на первом месте находятся США; это объясняется тем, что там чаще, чем где бы то ни было, повинным в отсутствии детей в браке принято считать мужа. Когда о методе искусственного оплодотворения узнали, то различные организации, разумеется, высказались по этому поводу. Мы не станем вдаваться в подробности. Вопрос этот настолько сложен и может привести к такой путанице, что врач должен быть принципиальным противником этого метода.

Также и этот раздел врачебной этики, естественно, не входил в гиппократову клятву, которую по разным причинам пришлось модернизировать. Это в 1948 г. совершила уже упоминавшаяся нами Всемирная организация врачей, сформулировавшая так называемую женевскую клятву. Содержание ее проникнуто духом Гиппократа, основывающимся на человечности. Ибо печальный опыт второй мировой войны показал всю необходимость выдвигать на первый план именно законы человечности.

3. Стиль мышления клинициста

Предпосылкой для действий клинициста является комплексное мышление. К основе, полученной им в годы учения, присоединяется эмпирическое начало, его собственный опыт. Им он и руководствуется при рассмотрении каждого случая, т. е. при диагнозе и лечении. Вторым фактором является трансцендирующая (интуитивная) форма мышления (Rothschuh). Здесь определяющим является не опыт, а нечто непостижимое. Здесь речь идет не о вере, но также и не о науке. Третья форма мышления соответствует индуктивному направлению, которого придерживались и придерживаются врачи–рационалисты, старающиеся находить общие законы, которые возможно применять в каждом случае. Также и здесь наряду с естественнонаучными средствами находят себе выражение отвлеченные ходы мысли. Именно таково существо медицины, и если клиницист, т. е. больничный врач, имеет возможность применять все виды исследования, то для врача–практика это служит отправной точкой, это лишь означает, что деятельность медика всегда связана с принятием решений.

В соответствии со сложностью медицины как таковой мышление и поведение врачей тоже должно быть многообразным. Те из них, у которых имеется установка лишь на одну строго ограниченную форму мышления, находятся в меньшинстве. Быть может, медик становится хорошим врачом именно благодаря тому, что он, располагая многими формами мышления и системами лечения, может в каждом случае выбирать или даже комбинировать нужные ему, причем все это представляется не систематикой, а искусством целесообразных мышлений и действий, конечная цель которых — возвращение здоровья больному.

Мышление современного врача следует оценивать с нескольких точек зрения (Rothschuh): мысли должны быть логичными, т. е. допустимыми; они должны быть правильными, т. е. поддаваться контролю и проверке, быть доступными рациональному способу доказательства; индуктивное мышление позволяет это. Мышление и знания врача также должны использоваться, так как речь идет о достижении цели. Но никто не станет требовать, чтобы эти знания, приобретенные врачом, были исчерпывающими. К этому надо стремиться, но такое желание неисполнимо и представляется утопией.

Естественно, в глазах всех врачей имеет наибольшее значение каузальное мышление: установить причину заболевания, ее устранить и предотвратить в будущем — вот смысл медицины. Но на другой стороне находится лечение, имеющее в виду исход, а не начало. И чем меньше нам известна причина болезней, тем более важным — для практических задач — представляется врачу финальное мышление. И здесь, впрочем, возникнет необходимость прийти к соглашению и создать теорию медицины, признающую оба вида мышления. Это было бы тем легче, что финальное мышление и лечение не безусловно являются противоположностью каузальному, но скорее его полярным дополнением. Между ними обоими лежит время, а именно прошлое и будущее. Оба направления различаются именно этим, а не противоположными представлениями о биологическом процессе.

Логика каузальной терапии, конечно, заслуживает признания. Но, несмотря на это, мы не можем утверждать, что по устранении причины всегда отпадает и ее последствие. Ибо, как высказался Grote, каузальная терапия применяется всегда с опозданием, только практический врач нуждается в каузальном мышлении, но также и в каузальной терапии и даже тогда, когда — это касается мыслительного процесса — при этом допускаются упрощения, т. е. искусственные приемы. Но практик все мыслит финально, он хочет вылечить больного, и в этом весь смысл, цель и конец. Ведь латинское слово «finis» значит и «цель» и «конец».

Но независимо от того, какую форму мышления мы в настоящее время изберем, врач всегда мыслит, и поэтому от его личных способностей, от его индивидуальности зависит, как он использует медицинское мышление.

Для распознавания и лечения он нуждается в представлении, которое он получил в аудитории и палатах клиники; это зависит частично от доходчивости преподавания, но прежде всего от качеств студента. Эта схема или представление, которое сложилось у врача, не должно быть неподвижным; множество новых сведений и возможностей лечения приводит к изменениям в мышлении и действиях врача. Но, несмотря на это, мы всегда видим, что основа мышления сохраняется в целости и то, что воспринято в высшей школе, стало непреходящим, удержалось в сознании врача. Ссылку на слова учителя не следует рассматривать как ошибочный консерватизм, но как хорошую основу знаний врача.

Практическому врачу обыкновенно следует на основании того, чему он научился и что наблюдал, выработать свою собственную схему мышления, в которой содержатся и многие его собственные мысли и соображения. При этом определяющим является не какое–то стремление к оригинальности, а глубокое размышление и переработка, и чем больше представлений накопляет врач об этой субъективной изменяемости в мышлении, тем больше с нею следует соглашаться и тем выше ее ставить. При этом проявляются субъективные и личные качества.

Несмотря на это, все упомянутые формы мышления и теории удовлетворить нас не могут, и поэтому вполне понятно, что интернист Gustav von Bergmann сказал, что, по его мнению, очень важно выработать новое понимание болезненного процесса и тем самым, возможно, и проложить другие пути для мышления в медицине; но jan как люди предпочитают держаться за все старое, то это новое мышление, пожалуй, с трудом проложит себе путь, так как требует ино. го взгляда на проблемы медицины.

Некоторые начинания и новые ходы мысли, впрочем, уже заметны. Следует напомнить о кибернетике и об учении о стрессе. В этой связи можно упомянуть также и о математике и статистике. Они обогатили биологию и медицину, обеспечив возможность посредством статистического анализа разделить количественные данные на случайное и закономерное. Таким образом был достигнут подъем современного вычисления вероятностей, и медицина иногда уже пользовалась этим, создавая, например, математическую модель, чтобы следить за возникновением раковой болезни. Мы получаем при этом представление о связях между закономерностью и индивидуальным состоянием.

Медицинское мышление нельзя просто отождествлять с философским или логическим. Ведь в медицине даже и ложный путь иногда ведет к благоприятным результатам и, наоборот, даже правильное мышление не бывает увенчано успехом. Очевидно, также и здесь могут сталкиваться правильные и неверные ходы мысли и затем в сочетании давать результат, в котором можно найти и те и другие элементы. Для медицины это весьма характерно и влияет на ее отношение к философскому мышлению. Философ Eduard May сказал однажды, что свободной от мышления медицины как искусства быть не может, тем более свободной от мышления медицины как науки. На практике, т. е. у врача, находящегося у постели больного, вначале, когда он имеет дело с обыкновенным случаем, упомянутые мыслительные процессы, конечно, не возникают; все получается, так сказать, само собой, автоматически, и нахождению правильного пути помогает опыт. Положение, конечно, иное в сложном случае, когда надо применить весь запас научных знаний, опыта и мыслей.

Нет никаких сомнений в том, что медицина обладает единственной в своем роде структурой. Ни одна другая наука не построена так, как медицина, и не связана так тесно со всеми областями жизни. И так как речь всегда идет о людях, каждый из которых отличается особенными свойствами, то уже из этого вытекает неповторимый образ медицины. Точное и описательное природоведение, физическое, химическое, биологическое и психологическое мышление, исследование и народная мудрость, магия и оккультизм, наркотики и мистика, религия и мировоззрение, этика и законодательство, криминалистика, педагогика и социальная политика, дух холодного исследования и сострадательная благотворительность, природа и ее противоположность — все это мы, как подчеркивает Е. May, можем найти среди всего того, что можно обнаружить и установить в области медицины. И сюда относится не только это, но и многое другое, и если мы примем во внимание еще и неповторимость человека как индивида и поражающих его болезней, то мы убедимся в калейдоскопическом характере медицины и в сложности медицинского мышления и действий врача.

Именно эта сложность и приносит медицине величайшие трудности. Ведь речь никогда не идет о чем–то отдельном; речь идет о сложных взаимосвязях между органами, о сложных взаимосвязях, из которых мы можем узнать лишь малую часть. Функции желез внутренней секреции нам уже довольно ясны; мы, например, научились учитывать преобладающую роль придатка головного мозга; таково же положение с принципами кибернетики, величественным механизмом, регулирующим все биологические процессы, побуждающим и тормозящим, насколько этого требует сохранение нормального состояния здоровья. Но как мало, несмотря на все это, мы еще знаем, как много остается такого, что еще требует исследования! Однако в медицине нельзя обозначать то, что еще не известно, как несуществующее. Она всегда должна быть готова осваивать новые данные, даже если это новое вначале не поддается включению в ее собственные системы мышления. Врачи должны учиться не удивляться даже самому чудесному или не отвергать этого именно потому, что оно столь абсолютно ново. Этому должна была нас научить история всех времен, а особенно история XX века.

Эта столь сложная профессия, полная всяческих трудностей, стала уделом врача, располагающего знаниями, неполноту которых он вполне сознает, обладающего и выполняющего задачу, не свойственную ни одной другой профессии. Образ врача, несомненно, окружен немеркнущим ореолом, насколько иным стал тип врача на протяжении тысячелетней истории культуры!

В догиппократовы времена врачевание было доверено жрецам, и только Гиппократ разграничил обе эти профессии. Затем наступила продолжительная эпоха, в течение которой врачи старались выработать для себя научное мировоззрение и по меньшей мере собрать воедино все то, что могло бы помочь больному. Средневековый врач опять–таки имел другой образ мыслей и подходил к больному с авторитетом своих умозрительных построений.

Лишь столетия спустя появился врач–естествоиспытатель и прежде всего гуманист, и теперь путь для движения вперед открылся для успехов медицины. При этом развилось особенное понимание врачевания. В глазах врача болезнь стала естественным процессом, поражающим организм человека, процессом, над которым больной должен одержать победу, причем врач помогает ему в этом как союзник.

Делать это врачу позволяет его умение, а основой для врачевания всегда остаются его познания в естественных науках. Этот союз между врачом и больным проявляется также и в том, что врач уже не погружается в мистические тайные действия, как было когда–то, но насколько это возможно, разъясняет больному, чем он болен и как протекает его болезнь, дает ему указания насчет его поведения, диеты и приема назначенных ему лекарств. Если возникает вопрос о хирургическом вмешательстве, то врач должен дать больному все необходимые разъяснения, но предоставить ему самому решать, согласиться ли ему на операцию или же отказаться от нее.

Таковы рамки деятельности врача в наше время, по меньшей мере в тех случаях, когда врач еще памятует о своей профессии и своем призвании в духе старых врачей. Именно в наше время врачу трудно сохранить этот первоначальный стиль, но это — вопрос особый.

Врач и философ Karl Jaspers полагает, что врачевание опирается на два основания. Одним из них являются естественнонаучные познания и их практическое применение, другим —• этика человечности. Врачу никогда не следует забывать о достоинстве больного, который сам решает свою судьбу, и о невозвратимой ценности каждого человека. Следует также сказать, что такой взгляд может относиться только к врачу, преисполненному идеалов. Научной стороне медицины обучают в высшей школе, и она доступна изучению. Что касается человечности врача, то ей нельзя ни научить, ни научиться; она является традицией, которая передается и с первого же дня преподавания медицины на примерах и образах постепенно внедряется в будущего врача, пока он не проникнется ею и не станет врачом в духе Гиппократа. Для этой части медицины учебных часов не бывает; учащийся должен всегда незаметно ее воспринимать, и нельзя упускать даже малейший случай показать студенту, что речь идет не о пустых словах, а о глубоко прочувствованном призвании врача.

В своей практической деятельности врач, как это вполне ясно, должен пролагать для себя правильный путь между идеалом и повседневностью. Наше время с его материалистической установкой и отрицательным влиянием конъюнктуры и недостатка времени не дает врачу всегда помнить об упомянутом идеале. Но это возможно, и об этом свидетельствует пример многих выдающихся врачей, никогда не забывающих об идеале и всегда придерживающихся положения, которое когда–то высказал известный интернист Нотнагель: «Хорошим врачом может быть только хороший человек». В этих идеальных образах врачей незаметно для нас сказывается древность, когда врачи были жрецами при храмах, если кажется, что даже взгляд врача помогает больному, то это относится к неумирающему типу врача, хотя он и стал редкостью.

В эти стремления врача соответствовать идеалу вторгается повседневность; она, разумеется, бывает разной в каждую эпоху, а вместе с нею изменяются и ее влияния на деятельность и сознание врача. Современный врач часто бывает разочарован, если не может соответствовать этому идеалу.

Все эти положения надо медленно внедрять в сознание студента. В высшей школе время учащихся настолько заполнено, что у них нет возможности размышлять над действительной сущностью врачебной деятельности, но их следует незаметно для них самих к ней приобщать. У студентов в большинстве случаев очень рано появляется наклонность к специализации; это явление связано с нашим временем, и его, по–видимому, уже не устранить, хотя уже сильны стремления снова возвеличить прекрасную профессию врача–практика, подвизающегося во всех областях медицины.

Тенденция к массовости охватила в одинаковой степени и врачей, и больных. Больные, видимо, не замечают этого и даже довольны этой переменой, но многие врачи встречают это знамение эпохи с недоверием и недовольны им; они охотно придали бы отношениям между врачом и больным их прежний характер. Многие врачи не согласны с тем, чтобы больные (это касается, естественно, застрахованных) являлись к ним с уже готовым диагнозом, который они поставили себе сами, и со списком лекарств. Хороший врач и разумный больной должны ограничиваться возможно меньшим числом вмешательств и воздерживаться от расточительности в назначении и потреблении лекарств.

Многие больные проявляют неблагоразумие. Многие обращаются к врачу, желая в любом случае подвергнуться лечению: они стремятся быть здоровыми, это понятно, и они испытывают чувство страха, так как боятся умереть. Поэтому они допускают преувеличения, приходят со всякой мелочью и беспокоят врача даже ночью. Другие обращаются к врачу поздно, даже чересчур поздно, хотя им было бы возможно помочь при своевременном лечении. Между этими двумя крайностями врач должен находить правильный путь. Больной хочет, чтобы его лечили, он хочет получить советы, и если врач скажет ему, что ему ничего не нужно и что все пройдет и так, то он будет разочарован и обратится к другому врачу, который приведет ему длинное латинское название и назначит ему несколько лекарств. Ввиду этого врач, даже если он честен и благоразумен, вынужден считаться с желаниями больного; иначе он потеряет свою практику. Далее: раньше больные хотели только выздороветь, они желали получить рецепт или совет насчет диеты и не особенно интересовались причинами. Теперь они хотят знать многое и, если следовать их желанию, то каждое назначение пришлось бы сопровождать лекцией об их болезнях. Ввиду этого они несколько теряют веру в своего врача, и это часто дурно влияет на течение их болезни и выздоровление.

Больной не перестает задавать вопросы своему врачу, он хочет, чтобы его успокоили. Тут снова возникает вопрос, должен ли врач говорить больному все правду. С обеих сторон встречаются фанатики правды: больные, обладающие мужеством, чтобы узнать даже самый дурной прогноз, не падая духом; равным образом и врачи, считающие нужным говорить больным всю правду. Такой взгляд в общем неправилен. О неблагоприятном прогнозе следует сообщить родным больного, но в нем надо поддерживать надежду, способствующую его выздоровлению.

Врач также не должен упускать из вида, что каждое слово, сказанное им больному, последний воспринимает как откровение и никогда его не забывает, и что эти высказывания врача могут влиять на течение болезни.

Ведь больной думает о своей болезни, он боится и надеется, и все это вместе образует фактор, существенный для течения болезни. Но наше время склонно придавать все это забвению, так как на первом плане находятся великие открытия и достижения медицины, касающиеся диагностики и лечения. При этом все остальное, а именно все относящееся к психике, оказалось в пренебрежении. Ведь некоторые врачи в душе отвергают существование невротиков и неврозов, так как этот комплекс, по–видимому, больше не входит в рамки подлинной медицины; они ищут одних только органических заболеваний, хотя в настоящее время неврозы играют очень большую роль. Все это теперь осложняет отношения между врачом и больным, и хотя мы и не можем вернуться к прошлому, все–таки у многих появляется сокровенное желание, чтобы снова появились домашние врачи, хотя и в новой форме.

Трудности в отношениях между врачом и больным в наше время зависят не только от недостатка откровенности и эгоизма со стороны многих больных, но также и от того обстоятельства, что в оценке человека вообще произошел перелом и отношение врача к его профессии значительно изменилось. Последствия этого для врачей состоят в том, что они замыкаются в себе, задают мало вопросов, мало говорят и ограничиваются лечением больного, коротко говоря, что они — так выразился Jaspers — чуть ли не уподобляются ветеринарам. Другая часть врачей, конечно, старается апеллировать к разуму больного и в соответствии с этим и поступать.

Врачу, в частности хорошему врачу, приходится значительно труднее, чем думает большинство людей. Он носит в себе идеальный образ врача и изо дня в день борется против обыденной действительности. Он видит трудное положение и нужду больного и знает пробелы своей науки. Уже Гиппократ чувствовал этот разлад и пытался устранить его тем, что попросту разъяснил, что безнадежных больных нельзя продолжать лечить. Этика врача исключает такие взгляды также и потому, что в настоящее время значительно труднее провести границы между возможным и безнадежным, и потому, что мы не знаем, не появится ли завтра лекарство, которое принесет избавление и исцеление даже от тяжелейшего недуга. В примерах правильности этого положения, конечно, недостатка нет. В наше время, ознаменовавшееся разными кризисами и переменами, должны были измениться и образ врача, и представление о нем. Несмотря на это, индивидуальность выявляется все сильнее и сильнее, и типология врача дает нам разные формы. Примечательно, что при этом число скептиков увеличивается. То обстоятельство, что медицине удалось значительно продлить жизнь человека, многих не удовлетворяет, так как предотвратить смерть мы все–таки не в состоянии. Некоторые врачи доводят свое скептическое отношение до цинизма. Другие становятся натуралистами, видящими безжалостность природы и ее безразличие к отдельным существам. Таковы опасности, угрожающие врачу; следует признать, что каждый врач — хотя бы один раз на протяжении своей деятельности — стоял перед опасностью впасть в ту или иную крайность в своем бытии и сознании.

Как может врач преодолеть все эти трудности и опасности? Это зависит от его дарования, от его способности надеяться. Конечно, это трудно ему, но все–таки он не забывает и того, что всякая помощь, какую он оказывает человеку, свойственна его профессии и его призванию. Никакие несбывшиеся надежды, никакое разочарование не могут разубедить его в непреложном значении его действий. Также и неблагодарность, с которой он сталкивается так часто, не должна вызывать в нем презрения к людям. Только таким путем может он одержать победу над трудностями своей профессии; впрочем, это относится не только к врачам, но и ко всем людям.

Гиппократ высказал положение, что врач, являющийся философом, становится богоподобным. Что имел он этим в виду? Конечно, не философские знания или учения, но деятельность именно таких врачей, которые исполняют свой долг, мысля и вкладывая в это душу, так как жизнь преисполнена мудрой любви даже тогда, когда реальность это затемняет. Одних удручает то обстоятельство, что они остаются непонятыми, другие ищут прибежища в самообмане, но многие едва ли понимают, что означает быть врачом, быть человеком. Jaspers выразил это так: «Наибольшее, что врачу иногда удается, — это сделаться спутником больного во всей его жизни, как человек рядом с человеком, в неисчислимых проявлениях дружбы, возникающей между врачом и больным…

Тогда врач, в конце концов, все–таки становится идеальной фигурой. Он должен быть личностью, которая все это осуществляет, не обманывая, более того, этого непосредственно не желая. Всему остальному — применению лечебных средств и методов — возможно научиться. Но научиться великому не может никто, в том числе и врач. Только повседневная работа, общение с больным дает представление о внутреннем мире врача и указывает, к какой группе врачей он принадлежит».

Врач, стоящий у постели больного и желающий избавить его от страданий, автоматически делит свои действия на четыре акта: собирание анамнеза, исследование, постановка диагноза, лечение. (Диагноз часто бывает ясен уже из анамнеза, но в большинстве случаев благодаря исследованию.) Таково классическое деление действий врача, и если в клинике последние, как возможно понять, совершаются со значительно большей точностью и в течение более продолжительного времени, чем в амбулаторной практике, когда врач стеснен во времени, то и в последней все–таки сохраняется основное деление на четыре части, так как без него успех в работе врача невозможен.

Значение анамнеза каждый врач представляет себе вполне ясно. Чем точнее и глубже будет установлена предыстория заболевания, тем легче будет путь к диагнозу; хорошо составленный анамнез значительно помогает распознать заболевание. Разумеется, надо обладать известным навыком, чтобы правильно задать вопросы и получить необходимые сведения.

Собирание анамнеза основано на вопросах врача и ответах больного или его близких; короче говоря, эго — беседа, продолжающаяся до того, пока не сложится картина, которая затем даст хороший анамнез. Врач записывает анамнез, но больной должен дать ему соответствующий материал, и искусство врача в том, чтобы толково и тактично узнать от больного также и то, чего он, по непониманию значения этого или преднамеренно, не говорит или не хочет рассказать. Следует также помнить, что больной о многом не думает или многого недооценивает, и искусство врача именно в том, чтобы задавать нужные вопросы, даже если они кажутся больному лишенными всякого значения. Поэтому врач уже вначале должен знать, какого направления ему держаться, и хотя он на основании первых слов больного еще не вправе ставить диагноз, но ответы больного все же дают ему указания насчет дальнейших вопросов и диагностических возможностей.

Лишь благодаря этому он получает возможность приступить к систематическому расспросу больного. В клинике такой расспрос производится весьма подробно, а в повседневной работе практического врача, разумеется, только бегло, но в большинстве случаев это допустимо, так как более сложные случаи обыкновенно передаются врачу–специалисту или в клинику. Но для клиники точный и ясно написанный анамнез совершенно необходим.

Во многих случаях бывает достаточно, если анамнез начинается со времени появления больного на свет, т. е. сообщает только о нем, о перенесенных им болезнях, чтобы затем перейти к описанию его расстройств и начала данного заболевания. В других случаях бывает важно получить сведения также и о родителях и прочих родственниках больного. Это имеет значение для постановки диагноза, когда речь идет о семейных заболеваниях, о наследственных страданиях, как диабет, мании, душевные болезни и т. д. Важные при этом частности зависят от каждого случая.

Если больного доставляют в клинику с диагнозом воспаления легких или если врач в своей частной практике тут же ставит предположительный диагноз воспаления легких, то анамнез, разумеется, может быть очень кратким и ограничиваться главным обра зом перенесенными заболеваниями и, может быть, также и непосредственным обстоятельством, которое больной считает причиной своего заболевания.

Но чем менее с самого начала ясна картина болезни, тем более необходимо получить возможно точный анамнез и осведомиться обо всем, что относится к биографии больного. Если речь идет, например, о неврозе, то надо разобраться в домашней жизни, в обстановке по месту работы и в частной жизни больного. Ибо многое становится понятным только после того, как мы получили правильное представление о больном и о воздействующей на него среде. Из этого следует, что ответственным за анамнез является врач, хотя больной нередко преднамеренно обманывает врача. Опыт врача и рассказ больного приводят первого к правильному выводу, помогающему поставить диагноз.

Собирая анамнез, врач должен стараться избегнуть опасностей, которые здесь имеются. Если больной жалуется, например, на головные боли и врач спрашивает больного о его пищеварении, то для больного речь идет о двух органах, по его мнению, не имеющих ничего общего, то для врача важно знать, не могло ли быть связи между головными болями и плохой деятельностью кишечника. При неврозах, а также и при язве желудка, которую в настоящее время считают неврозом органа, больной вначале не поймет, почему врач так настойчиво расспрашивает его об условиях его работы. Можно было бы привести много других примеров того, что больной часто удивляется расспросам врача, не понимая, что последний имеет в виду.

Другая опасность при собирании анамнеза заключается в том, что больной, страдающий определенными болями или недомоганием, или необычными ощущениями в области того или иного органа, связывает их с определенным диагнозом, с представлением о том, чем они могут вызываться. И вот он приходит к врачу с диагнозом, например, ревматизма, так как страдает болями в левой руке. Врач, естественно, должен сначала принять этот диагноз, но при этом знать, как ему его расценивать, и только исследование подтверждает или отвергает предположение больного. Таким образом, врач должен принимать к сведению, что у каждого больного имеется личный опыт и что он на основании этого ставит приемлемый для него диагноз. Больной не скажет, что у него боли в верхней части живота справа, но будет говорить о своей желчи, беспокоящий его.

Больной, далее, почти всегда бывает склонен происходящее внутри проецировать кнаружи и считать причиной своего заболевания то или иное воздействие внешнего мира. Это наблюдается постоянно. Раковую опухоль, расположенную вблизи от поверхности тела, больной связывает с травмой, хотя она была незначительной; самопроизвольный перелом кости, разумеется, был вызван несчастным случаем, и если прибавить к этому стремление больного получить ренту в связи с несчастным случаем, то мы поймем, почему причина болезни, лежащая в организме, так часто переносится во внешний мир.

К анамнезу имеет отношение все то, что касается больного. Естественно, что каждый врач располагает схемой, которой он придерживается, расспрашивая больного, но в отдельных случаях он, конечно, выходит далеко за пределы этой схемы, чтобы получить существенные сведения, которые могли бы объяснить возникновение болезни. Таким образом, хорошо собранный анамнез есть существенная часть медицинского мышления. К типичным относится вопрос о потреблении алкоголя, о курении и о перенесенных заболеваниях, причем, казалось бы, излеченный сифилис раньше всегда имел еще большее значение, чем в настоящее время. Особенно сложно бывает собрать анамнез при душевных заболеваниях, будь это депрессия или же другое страдание. Именно депрессия часто бывает предвестницей другого заболевания, например, тяжелого артериосклероза, которого больной субъективно пока еще не замечает, но который все–таки возможно обнаружить, если врач, обратив внимание на рассказ больного, исследует его с этой точки зрения.

В клиниках собирание анамнеза нередко поручают одному из молодых врачей, что часто приводит к получению недостаточных сведений. Ведь анамнез должен быть чем–то большим, чем сообщение о перенесенных болезнях и предполагаемых причинах последних. Одновременно с анамнезом должна начинаться терапия; анамнез является, так сказать, частью лечения, и он, несомненно, является важнейшей и простейшей предпосылкой для диагноза.

Примером этому может служить больной, страдающий артериосклерозом и поэтому поступивший в клинику. В данном случае вопрос о потреблении никотина, алкоголя и кофе особенно важен; ведь никотин, как известно, — яд, поражающий артерии; алкоголь по другим причинам также может способствовать возникновению тяжелого артериосклероза. Проблема кофе и обызвествления артерий, правда, еще не разрешена, но некоторые люди, несомненно, чувствительны к кофеину.

Если в клинику поступает мужчина, жалующийся на боли в ноге, то едва ли следует думать об артериосклеротическом процессе в бедренной артерии, если речь идет о сравнительно молодом человеке, который не курит. Но если это пожилой человек, выкуривающий много сигарет в день, то врач сейчас же подумает о возможном сужении просвета бедренной. артерии. Поэтому вопрос о никотине весьма важен. При собирании анамнеза у страдающего артериосклерозом следует выяснить также и имеющий большое значение весь образ его жизни, обстоятельства на работе и обстановку в семье; ведь мы знаем, как велико значение нервной нагрузки для раннего обызвествления артерий. Так называемая болезнь руководящих работников, столь типичная для нашего времени с его вечной спешкой, отнюдь не модное название, но действительно частое явление, которое раньше составляло редкость и указанного названия не носило.

К симптомам артериосклероза и предшествующих ему расстройств, так называемого пресклероза, относится высокое артериальное давление, которое, как было установлено в последнее время, весьма часто носит семейный характер. Поэтому вполне обоснован вопрос врача, собирающего анамнез, не страдают ли повышенным артериальным давлением другие родственники больного, не было ли у них заболеваний сосудов или инсультов и т. п. Даже вопрос, не бывает ли у больного озноба, не излишен в связи с артериосклерозом, так как озноб свидетельствует о мобильности сосудистой системы и может помочь дифференциальному диагнозу между обызвествлением сосудов и сосудистым неврозом.

Многие больные жалуются на чувство онемения в конечностях; но их следует об этом спросить, так как сами больные редко говорят о нем. Такие парестезии имеют значение, когда отмечаются на нижних конечностях; подобные расстройства чувствительности в области верхних конечностей обыкновенно не бывают связаны с обызвествлением. Все эти сведения надо у больного добыть; мы не можем требовать от него, чтобы он подумал об этом сам.

Этого нельзя требовать от больного уже потому, что только медицинские познания в целом и искушенное медицинское мышление позволяют нам обнаруживать взаимосвязи и возможности, известные только врачу. Ведь этим он и отличается от знахаря и шарлатана, так или иначе соприкасавшихся с медициной и теперь считающих себя способными лечить. Задача врача, состоит также в том, чтобы выявлять ранние симптомы заболевания, а к ним именно при артериосклерозе относятся слабые тяну–щие боли в икрах или в бедрах, при продолжительном сидении в одном и том же положении, или же быстрое утомление после непродолжительной прогулки. Все это — симптомы, привлекающие к себе внимание врача даже при отсутствии явного процесса обызвествления. Но в интересах лечения распознавание разных симптомов (ранняя диагностика) имеет огромное значение.

Большинство людей обращается к врачу, так как их беспокоят боли. Эти люди, естественно, указывают также и место болей. Врач, собирающий анамнез, должен получить все возможные сведения насчет этих болей. Ведь и боли могут быть разными: сверлящими, колющими, режущими, тупыми, сильными, очень резкими. Короче говоря, надо получить представление о всех степенях этого патологического ощущения, прежде чем переходить к их характеристике. Кроме того, боль может быть постоянной или появляться по временам; также и это важно для врача, который на основании слов больного должен вступить на путь, ведущий ' к диагнозу. Но боль всегда является сигналом и поэтому в сущности физиологическим явлением, которым располагает организм, — естественно не в телеологическом смысле, а потому, что сигнал этот есть проявление исцеляющей силы природы. С точки зрения медицины следует высказать сожаление, что некоторые тяжелейшие заболевания вначале не сопровождаются болями, и при них этот предостерегающий сигнал отсутствует. Примером могут служить многие виды злокачественных опухолей, при которых боли часто появляются только тогда, когда новообразование уже широко распространилось, что сильно затрудняет вмешательство или его исключает.

Итак, для анамнеза описание болей очень важно, гак как они часто составляют главную жалобу и приводят больного к врачу. Это же следует сказать и о лихорадке как о симптоме, начало и течение которой необходимо точно описать, собирая анамнез. Исхудание больного тоже играет роль, и о вопросе насчет потери веса врачу нельзя забывать.

Наряду с этими обычными вопросами в последнее время появилась необходимость во многих случаях спрашивать больного, не был — ли он недавно в тропических или вообще в чужих странах, не работал ли он за границей. Это оказалось необходимым потому, что также и в средней Европе иногда наблюдались тропические болезни, полученные при поездках во время отпуска, занесенные иностранными рабочими или лицами, возвратившимися на родину из–за границы. Это в большинстве случаев эпидемические болезни, начальные симптомы которых незнакомы европейскому врачу. Поэтому врачи, сведущие в тропических болезнях, обращают внимание на эти возможности и советуют европейским врачам при собирании анамнеза в подходящих случаях спрашивать больного, откуда он приехал, не был ли он в последнее время в тропической стране и не общался ли он с людьми, оттуда приехавшими. Трагическая судьба некоторых больных, которым такой вопрос задан не был, показывает, сколь необходимо, особенно в неясных случаях, подумать о возможности тропической малярии, оспы, проказы и других болезней, обыкновенно не встречающихся в Европе. В связи с пребыванием иностранных рабочих также требуется ставить такой вопрос.

Таким образом, собирание анамнеза весьма часто является сложной задачей и предъявляет высокие требования к логическому мышлению и опыту врача, и чем менее определенны первые высказывания больного, тем точнее и детальнее должны быть вопросы врача, часто выходящие далеко за пределы обычной схемы; это должно облегчить путь к диагнозу. Ибо самостоятельный рассказ больного и его ответы на вопросы врача должны благодаря опыту данного врача и всеобщему опыту дать законченную картину.

После собирания анамнеза производится исследование и определение объективных изменений, причем анамнез указывает врачу путь, точку, орган, часть тела, на которые врачу теперь следует обратить сугубое внимание. Ибо только исследование приводит к правильному или предполагаемому диагнозу. Также и для исследования существует известная схема, которой врач придерживается особенно тогда, когда хочет произвести полное исследование больного.