Помоги проекту - поделись книгой:
Гуго Глязер
О мышлении в медицине
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Автор предназначает свою книгу как для медиков, так и для не медиков, поскольку последние по своим склонностям и на основании своего образования интересуются сложными вопросами медицины. Для медиков, особенно для представителей более молодого поколения врачей, автор считает подобную книгу нужной, ибо, как показывает опыт, современный врач склонен проходить мимо всего того, что не имеет прямого отношения к врачебной практике; с другой стороны, велик ущерб, если практический врач не знаком ни с историей медицины, ни с мыслительными процессами, благодаря которым она достигла таких высот. Нельзя также позволять медику ограничиваться получаемым им образованием; этого требуют не только его духовные запросы, но и практические соображения, так как врач с более широким образованием в области своей специальности, несомненно, будет и более квалифицированным врачом. Поэтому предлагаемая читателю книга может заполнить имеющийся пробел; она предназначается именно для тех медиков, которые сознают и болезненно воспринимают этот пробел.
С другой стороны, книга эта в такой же мере предназначается для удовлетворения запросов многих людей, проявляющих искренний и глубокий интерес к медицине и, как уже было сказано, достаточно образованных, чтобы, исходя из истории медицины, философии и чистой практики, приступить к ознакомлению с медициной и ее проблемами, касающимися, в конце концов, каждого человека, а не одного только врача. Ведь знать устройство своего организма и иметь представление о болезнях — одна из важнейших сторон образования, хотя эта область знания весьма трудна, если мы пожелаем излагать ее не медикам не как сухой справочник и сбор–ник советов, пригодных как для дней благополучия, так и в случае заболевания.
В первой части книги рассматриваются вопросы становления медицины в ее историческом развитии. При этом автор исходит из того положения, что пониманию современного состояния той или иной пауки значительно способствует знание ее истории. Во второй части автор пытается систематически рассмотреть медицину, ее основные идеи, общие методы медицинского мышления и ее главные достижения. Автор при этом излагает основные вопросы клинической и профилактической медицины; обе последние невозможны без соблюдения медицинской этики, устанавливающей нравственные нормы для действий врача при распознавании, лечении и предупреждении болезней и пороков развития организма человека, а также, и при оценке несчастных случаев.
Каждый автор испытывает радость, когда его книги переводятся на иностранные языки. Поэтому автор с чувством большого удовлетворения приветствует издание своей книги «О мышлении в медицине» в переводе на русский язык. Своим решением включить эту книгу в программу своих изданий издательство «Медицина» отдает должное данному труду и подтверждает необходимость постановки разбираемых в нем вопросов перед врачами и вообще перед людьми, склонными к естественнонаучному мышлению.
Автор позволяет себе предпослать несколько вводных замечаний, чтобы предотвратить недоразумения. Номенклатура в западных и восточных странах не всегда совпадает и даже в случаях, когда имеется в виду одно и то же, возможны разные обозначения; это может приводить к ошибочному истолкованию. Автор поэтому старался предотвратить такие затруднения; если это не всегда ему удалось, то он просит прощения у критически мыслящего читателя. Но такие затруднения уже возникали в прошлом, и если, например, Гиппократ требовал от хорошего врача, чтобы он был также и философом, то он имел в виду не философию в нашем понимании, а лишь «любовь к знанию» вообще. Если мы, современные врачи, говорим о науке, то мы опять–таки имеем в виду прежде всего естественные науки.
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Имя и книги видного австрийского ученого и общественного деятеля профессора Гуго Глязера известны широким кругам советских читателей. Более 20 лет он является бессменным президентом Австро—Советского общества дружбы и активным борцом за развитие культурных связей между Австрией и СССР, за мир на земле и гуманизм.
Гуго Глязер — талантливый писатель и замечательный популяризатор медицинских знаний. Его книги, переведенные на русский язык: «Исследователи человеческого тела. От Гиппократа до Павлова», «Драматическая медицина», «Основные черты современной медицины», «Новейшие победы медицины», отличаются прогрессивной направленностью и гуманизмом, читаются с огромным интересом.
Советские люди высоко ценят труды и общественную деятельность Гуго Глязера. В 1961 г. он был избран почетным членом Всесоюзного научного историко–медицинского общества. В 1962 г. I Московский ордена Ленина медицинский институт имени И. М. Сеченова вручил ему Почетный диплом доктора медицинских наук. В связи с 85-летием со дня рождения в 1966 г. Гуго Глязер был награжден Советским правительством за многолетнюю плодотворную деятельность по укреплению дружественных связей между австрийским и советским народами орденом Трудового Красного Знамени.
Предлагаемая вниманию читателей книга «О мышлении в медицине» посвящена актуальной проблеме, имеющей самое непосредственное отношение к практической и научной деятельности любого врача. На конкретных примерах развития медицины от древних времен до наших дней автор показывает характерные особенности врачебного мышления и специфику врачебной деятельности. Обобщенный автором многовековой опыт истории развития прогрессивных идей в медицине весьма поучителен и полезен для достижения цели, к которой стремится каждый обучающийся медицине и начинающий врач — овладеть принципами научного мышления, умело и творчески использовать их на практике.
К сожалению, автор не воспользовался ценными материалами из истории медицины в России, что привело к необходимости восполнить этот пробел в послесловии. Некоторые положения и взгляды автора не во всем совпадают с нашими и носят дискуссионный характер. Это касается прежде всего философских и методологических вопросов медицины.
Перевод книги публикуется с незначительными сокращениями, которые не меняют и не искажают хода мыслей автора.
Когда головной мозг человека развился настолько, что человек смог не только видеть и ощущать, но и воспринимать как целое все то, что увидел и ощутил, он, разумеется, стал думать также о сущности и происхождении страдания, которое ему доставляли болезни. Они появлялись, повергали человека на его ложе, с которого одни люди уже не вставали, в то время как другие оставляли его здоровыми. Первое казалось делом злых духов, второе — делом умилостивленного духа. Первобытный человек мог составить себе только одно представление о сущности болезни: она вызывается таинственными существами, на которые могут оказывать влияние также и люди, обладающие способностями призывать эти существа, чтобы они могли войти в тело того или иного человека. В противоположность этим людям должны были существовать и добрые люди, которые своими молитвами, заклинаниями и священнодействиями, известными только им одним, могли склонить этих злых духов к тому, чтобы они выходили из тела больного.
Многие путешественники древности и менее отдаленных времен описывали подобное колдовство, и их некоторые сообщения вносят ценный вклад в историю первобытной медицины, причем нужно все–таки твердо помнить, что эти люди, несмотря на всю свою первобытность, являются не зачинателями, а уже продолжателями, опирающимися на тысячелетнюю традицию. Ведь представление о связи между болезнями и духом, несомненно, возникло в глубокой древности, чему благоприятствовало анимистическое представление, вера в одушевленность всех предметов: в одушевленность не только человека, но. и животных, растений, камней, словом, всех предметов, созданных как природой, так и руками человека.
Во всем предполагалось наличие душевного начала, и тот, кто завладевал им с враждебными намерениями, мог навлечь на ближнего любую беду, болезни и даже смерть. Кроме того, определенные части тела, в том числе его выделения, как известно, считались особенно сильными носителями этого душевного начала. Волосам, например, в большой мере приписывались такие свойства, и совсем не случайно в библии повествуется о том, что сила Самсона заключалась в его волосах. У ортодоксальных евреев еще и поныне существует обычай не выбрасывать срезанных ногтей, а сжигать их. Это, очевидно, тоже пережиток веры в демонов. Яснее это проявляется у первобытных народов, которые не оставляют своих выделений на солнце и на ветру, а их тщательно закапывают или по меньшей мере покрывают слоем земли, несомненно, не из соображений гигиены, а из опасений, что они экскрементами этими могли бы повредить своей душе и тем самым всему организму. Ведь они были убеждены и убеждены и в настоящее время в возможности подпасть таким образом под действие колдовства, приносящего болезнь, и даже происходившие в XX веке процессы ведьм — такие примеры относятся к самому недавнему времени к Западной Германии—-свидетельствуют о том, что представления эти еще не вполне исчезли из сознания необразованных людей.
Фокусы волшебников и знахарей привели к тому, что некоторые действительные знания о лекарствах были спутаны и затемнены; этого, естественно, нельзя исключить. Также и об этом упоминается в описаниях путешествий. Существенное значение, как можно понять, приобретает огромная сила внушения, оказываемого драматическими приемами изгнания злого духа, которой, как известно, не могли не поддаться даже современные европейцы.
Страх перед колдовством, перед духами настолько велик у первобытного человека, что становится существенным фактором в течение всей его жизни. Это приводит к тому, что даже сильный мужчина запирается в своей хижине, почувствовав хотя бы незначительное недомогание. Они считают себя во власти колдовства, и чувство страха у таких первобытных людей, несомненно, уже способно вызывать симптомы болезни. Во всяком случае, не только путешественники, но и врачи, работавшие в тропических странах, сообщают о явлениях, заставляющих предполагать инфаркт сердца в современном понимании, вызванный сильной психической нагрузкой, из ряда вон выходящим страхом. Ведь в сущности инфаркт сердца следует рассматривать как болезнь цивилизации только по признаку его частоты.
Верой в существование такого же духа заполнено и профилактическое мышление первобытного человека, и мы знаем, что вера эта не исчезла и поныне и притом даже у народов, стоящих на высокой ступени цивилизации.
Вера в духов, присущая первобытным людям, и их медицинское мышление, связанное с этой верой, модернизировались; промышленность занялась и этой областью; и вот эти пережитки первобытных времен, связанные с модой и с суеверием, стали выражаться в пользовании разными амулетами, которые люди носят сами, надевают на ребенка и вешают в автомобиле. Ведь все это не что иное, как продолжение первоначальных медицинских представлений, пережитки первобытной эпохи, которых не смогли преодолеть ни научные исследования, ни реализм.
Профилактическая медицина первобытных людей, естественно, содержала и содержит также и другие практические приемы. Среди амулетов первобытных народов можно найти предметы, считающиеся носителями душевного начала, разумеется уже обезвреженного, благодаря чему опасное действие его превратилось в защитное. Таким амулетом является, например, косточка, изъятая из тела умершего. Особой формой профилактики, частично стоящей вне этого круга представлений, является нанесение ран, рубцы после которых служат украшением и защитой от демонов.
Эта пограничная область между этнографией и медициной весьма богата очень интересными частностями, многие из которых относятся и к истории медицины. Так, можно считать, что трепанацию черепа производили не только с чисто лечебной целью, например для удаления наконечника стрелы или других инородных тел, но также и для создания отверстия, через которое злые духи могли бы выйти из головы, если они овладели человеком и вызвали у него душевную болезнь. Но трепанация производилась и как профилактическая мера; так, у некоторых племен мать выскабливает у ребенка кусочек черепной кости острой раковиной, чтобы облегчить постоянный выход злых духов и тем самым предохранить ребенка от болезней, в частности от головных болей. Так в медицинском мышлении первобытного человека сочетаются мистика, вера в духов и разумные действия.
Как ни ценны с медико–философской точки зрения сообщения о медицинских представлениях первобытных людей, историю мышления в медицине следует по справедливости начинать с момента, когда можно было говорить о медицине как о науке; это произошло с началом деятельности Гиппократа, т. е. в V веке до нашей эры.
В этой связи нет необходимости рассматривать вопрос о том, до каких пределов образ и деятельность Гиппократа соответствуют исторической действительности. Достаточно сказать, что гиппократическое мышление, если оно и было временно оттеснено на задний план, каждый раз появляется в медицине и что также и в настоящее время снова, разумеется, не в его частностях, а как нечто целое и символическое, рассматривается как сокровищница знаний. В сочинениях своих, охватывающих всю медицину, Гиппократ, естественно, занимался и вопросом о причинах болезней, причем он все найденное до него, так сказать, представлял себе как нечто окончательное: по его мнению, не нужно ни новых гипотез, ни чего бы то ни было ненадежного и сомнительного; ведь медицина издревле располагает всем — исходной точкой и дальнейшими путями, и только надо пользоваться ими и продолжать исследования и тогда возможно будет преуспеть. «Но кто пренебрегает всем тем, что себя оправдало издавна, и хочет вести исследования только иным способом, тот заблуждается сам и обманывает других».
Примечательно, что Гиппократ при рассмотрении причин болезней начинает с вопроса о питании: не только недостаток, но и избыток пищи вызывают многие болезни; поэтому необходимо знать меру, положенную тому или иному человеку. Это трудная задача, и следует радоваться, если врач делает при этом только небольшие ошибки. Только благодаря врачебному искусству можно познать природу человека. Ванна, принятая в неподходящее время, или физическая работа, произведенная не вовремя, могут оказать дурное действие. Следует знать, как отдельные факторы влияют на человека; в противном случае мы не сможем назначить подходящие мероприятия. Уже из этого следует, что Гиппократ по меньшей мере для внутренней медицины требует целостного рассмотрения, к которому он каждый раз возвращается; уже эти немногие положения дают нам ясное представление о гиппократическом мышлении.
При анализе мышления Гиппократа и его школы, ставшего основанием для его учения в целом, мы приходим к заключению, что стержнем его является учение о соках. В своей книге о природе человека он дает ясное определение: человеческое тело содержит кровь, слизь, желтую желчь и черную желчь; соки эти определяют природу, конституцию тела, и от них зависит состояние здоровья и болезнь. Человек здоров только при правильном смешении соков; любое неправильное смешение вызывает болезнь или продолжительное недомогание. Соки должны в отношении силы своего действия и количества находиться в правильном взаимном соответствии. Они также должны быть полностью смешаны, т. е. ни один сок не должен отсутствовать; не должно быть ни избытка, ни недостатка сока; соки должны быть соответствующего качества и в надлежащем количестве.
Вопрос о том, как теория четырех соков могла возникнуть, много обсуждался, но ясного ответа, разумеется, дано не было. Большинство историков предполагает эмпирическое возникновение этой теории: врачи наблюдали многие выделения человеческого тела и относили их к четырем группам; желтая желчь появлялась при рвоте, а черная — в стуле. Число четыре соответствовало также и числу элементов — огонь, вода, воздух и земля, причем все–таки следует сказать, что в сочинениях гиппократиков о таком параллелизме не говорится нигде. Наблюдались также и изменения, которые могут происходить в соках, например свертывание; на их основании делали вывод, что воздействия на соки, например холод или жара, способны вызывать болезни.
Также и образование слоев в свертывающейся крови придавало мысли врача такое же направление. Люди всегда были склонны усматривать аналогии и тем самым создавать теорию на основании эмпирии. Также и в народе — не только у древних греков — учение о соках существовало и было признано, несомненно, еще до Гиппократа. Его школа учение это сформулировала. Что это принесло пользу медицине, вполне понятно. Во всяком случае это было началом, позволившим обратиться к наблюдению.
У Гиппократа можно найти положение: «Наибольшей хвалы заслуживает такой врач, который является врачом и философом»; но это не уменьшает значения сказанного выше. Для него философия означает не то, что под нею обыкновенно понимают, какова бы она ни была, но наслоение наблюдений, эмпирии и ясное выделение учения о четырех соках, которое он считал весьма важным для физиологии и патологии и которое было прямым результатом упомянутого направления мыслей.
Четырем сокам соответствуют и четыре основных качества: теплое, холодное, сухое, влажное; эти основные качества Гиппократ отождествляет опять–таки с четырьмя временами года; все это определяет и способ лечения. Мышление, основанное на теории четырех соков, таким образом, определяет поведение врача и придает врачу школы Гиппократа особые черты.
Врач должен наблюдать и принимать во внимание все то, что возможно подметить у больного, — выражение лица, температуру тела, особенности со стороны отдельных частей тела, выделения, каждую частность в его питании; климат, время года, погода и ветры также имеют определяющее значение для больного, а поэтому и для лечебных назначений. Ибо зимою, когда преобладают холодные соки, следует поступать не так, как летом — временем сухости и сухих соков. Это заходит так далеко, что Гиппократ говорит: если бы понадобилось одному и тому же человеку четыре раза в год назначать одно и то же слабительное, то его выделения зимой были бы самыми слизистыми, весной — самыми влажными, летом — самыми желчными, а осенью — самыми темными.
Медицинское мышление Гиппократа является не только пангуманистическим, охватывающим всего человека, весь его организм, но и панкосмическим, вовлекающим в распознавание и лечение весь мир, со всеми явлениями природы и событиями в ней. Учение о четырех соках, т. е. гуморальная патология, является его альфой и омегой. И если в настоящее время гуморальное мышление стало нужным снова в связи с учением о внутренней секреции, то это только новая оправа и новое содержание гиппократического мышления.
Уже из этого возможно усмотреть аллопатическую установку Гиппократа. Каждая болезнь, каждое проявление болезни требует чего–то противоположного своему первоначальному возникновению. Речь идет о противоположности симптомов и притом не только в фармакологическом смысле, в области лекарств, но и во всем лечении в самом широком смысле. «Врач должен противодействовать наблюдаемой болезни, свойствам организма, времени года и особенностям возраста; то, что сокращается, он должен расслаблять; то, что расслабилось — сократить. При таких действиях заболевшая часть тела лучше всего поправится, и именно в этом, по моему мнению, и заключается выздоровление».
К таким мыслям, касающимся лечения, Гиппократ пришел, исходя непосредственно из положений своей гуморальной патологии. О том, что он при всякой терапии придавал очень большое значение диете, уже было сказано выше. К питанию он относил также и дыхание и со своей точки зрения с полным правом, так как его знание физиологии было скудным. Ведь воздух в сущности является таким же важным и даже более важным источником силы, чем пища и питье.
Так, он пришел к мысли, что при распространении эпидемий воздуху следует приписывать большое значение. Ведь если множество людей заболевает одновременно, причем наблюдаются одинаковые симптомы, то прежде всего следует подумать о том, что общее было у этих людей при вспышке болезни. Ведь нельзя сказать, что болезнь можно было бы объяснить образом жизни того или иного человека, так как люди ведут разный образ жизни. Но одинаковым и общим для всех является дыхание, вдыхаемый воздух, одинаковый для всех — для мужчин и женщин, для богатых и бедных, для пьющих вино и для пьющих воду, для потребителей пшеничного хлеба и для потребителей ячменного, короче говоря —• для всех, и поэтому повальные болезни можно приписывать влиянию воздуха.
Гиппократ перенес эти столь ярко изложенные положения также и в свою практическую деятельность. Когда в Афинах началась чума (впрочем, это, вероятно, была не чума, а оспа), он сказал, что болезнь принесли северные ветры, и поэтому предложил зажечь костры с северной стороны города, чтобы помешать воздуху поступать в Афины; такое мероприятие применялось и много веков спустя всякий раз, как в каком–нибудь городе возникала сильная эпидемия.
Не менее интересно и требование Гиппократа, чтобы во время эпидемий люди не изменяли своего образа жизни, так как такая перемена облегчила бы их заболевание; следует только стараться сохранить вес своего тела на низком уровне и поэтому несколько уменьшить потребление пищи и напитков. Он обосновал также и следующий совет: если человек худеет, то он может дышать слабее и в него поступает меньшее, чем ранее, количество вредного воздуха. Из этих же соображений он советует также переменить место жительства; город, в котором царит эпидемия, следует покинуть.
Учение Гиппократа, приведенное в систему и преисполненное медицинского мышления, было не плодом теории, не сознательным построением научной систематики, каким до Гиппократа была так называемая книдская школа, но результатом наблюдения, наукой, основанной на опыте, причем последний имел главное значение. Но опыт можно было приобретать только у постели больного благодаря наблюдению, запоминанию картины болезни, коротко говоря — благодаря тому, что создает хорошего практического врача.
Как и многие врачи того времени, Гиппократ был жрецом и первый потом разделил эти два вида деятельности. В храме его родного города Коса находилось много вотивных[1] дощечек, на которых были написаны молитвы больных, перечислялись их страдания и указывались лечение, его успехи и неудачи. В сущности это были истории болезни, начинавшиеся и оканчивавшиеся молитвой, обращенной к божеству. Они не были выставлены для всеобщего обозрения, не всем были доступны, т. е. не были вотивными изображениями в позднейшем смысле слова, но хранились как сокровище и тайна храма; они были доступны только лицам, состоящим при храме, врачам–жрецам, и поэтому также и Гиппократу, а он, конечно, тщательно изучал эти записи; они были его учебниками, а сам он — прилежным и одаренным учеником.
О медицинском мышлении Гиппократа свидетельствуют все его сочинения; его афоризмы (правильнее — положения его учения) представляются классическими. В прежнее время их переводили и издавали очень много раз и сделали своего рода молитвенником для врачей.
Уже первое из этих положений преисполнено человеческой мудрости, прозорливости и медицинской правильности, так что его также и в настоящее время можно было бы прочитать всем врачам, больным и их близким: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай быстротечен, опыт ненадежен, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен быть готов совершить все, что от него требуется, но и больной и окружающие и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». В целом это собрание положений является как бы врачебным справочником, в сжатой форме, в виде афоризмов, дающим врачу все существенные сведения как о симптоматике, так и о лечении и прогнозе. Медицинское мышление тех времен, как его формулировал Гиппократ, было дано практическому врачу в легко ему доступном письменном виде.
К нему можно прибавить, пожалуй, самое красивое положение, относящееся к древним временам, а именно гиппократову клятву. Она содержит всю этику врача того времени, которая почти полностью сохранила свое значение вплоть до наших дней. Как в те времена, все, желавшие вступить во врачебное сословие, должны были произнести слова этой клятвы, так и в наше время во многих университетах клятва Гиппократа, хотя и в измененной форме, читается будущим врачом при выдаче ему диплома и подтверждается произнесением слова «spondeo» (обязуюсь). Эта клятва содержит нравственное учение в том виде, в каком оно могло было быть установлено в те времена.
Принципы мышления, характерные для Гиппократа, мы находим также и у великих философов того времени: у Платона (427–347), который был несколько моложе Гиппократа, и у Аристотеля (384–322). У Аристотеля это вполне понятно; ведь он был естествоиспытателем и поэтому быстро воспринял учение великого врача. Но с Платоном, философом античного мира, дело обстояло иначе. Это был человек, любивший знание само по себе, мудрость, и это обстоятельство могло вызвать у него интерес к Гиппократу, который ведь был не только врачом, но и философом. Наоборот, философ Платон был сведущим человеком также и в области природоведения, включавшего в себя и медицину. Поэтому мы также и у него находим много медицинских высказываний. Это выражено яснее всего в его диалоге «Тимей, сочинение о природе». Это небольшое произведение понятно только человеку, знакомому с сочинением Гиппократа. Соответственно смыслу сочинений Гиппократа врач должен исходить из понимания природы как целого, макрокосмоса, т. е. неба и звезд, а также и микрокосмоса, человека, если он хочет понять природу человека, его тело и его душу.
И если в макрокосмосе происходит правильное круговращение светил, нарушение которого приводит к катастрофам, то нечто подобное наблюдается и у человека. Ведь в нем все движется: также и в нем происходит круговращение на основании вечных законов, не поддающихся изменению. Ибо болезни возникают вследствие изменений четырех основных веществ, вследствие избытка или недостатка того или иного сока, вследствие неправильного соотношения между ними, застоя воздуха, 4 слизи или желчи, словом, вследствие расстройств в обращении одного из соков.
Душа, по представлению Платона, состоит из двух частей, бессмертной и смертной; последнюю можно сравнить с вегетативной нервной системой, т. е. с симпатическим и блуждающим нервами. То или иное состояние тела может вызывать заболевания души; «Неразумие есть болезнь души». Наблюдаются два вида неразумия: сумасшествие и неведение. Все то, от чего человек при этом страдает, в какое бы состояние он ни пришел, следует рассматривать как болезнь. Итак, Платон знает два вида психозов — манию и слабоумие.
Между телом и душой должно быть состояние соразмерности, уравновешенности; ни одна часть человеческого организма не должна брать верх, с тем чтобы таким образом создавать несоразмерность. «Как для здоровья и болезни, так и для добродетели и порока не существует большей соразмерности (или же несоразмерности), чем между душой и телом. Но мы этого не видим и не думаем о том, что, если сильная и во всех отношениях великая душа сочетается со слабым и ничтожным телом, то живое существо в целом некрасиво, так как оно, в отношении важнейших соразмерностей, несоразмерно… Для обеих частей существует единственный путь спасения: не приводить в движение ни души без тела, ни тела без души, дабы и одно и другая, помогая друг другу, приходили во взаимное равновесие и таким образом оставались здоровыми. Итак, человек, занимающийся наукой или каким–нибудь иным напряженным умственным трудом, должен производить также и движения телом, занимаясь гимнастикой. И тот, кого заботит развитие его тела, должен также оказывать противодействие этому, посредством деятельности своей души, занимаясь музыкой и философией любого направления — если он хочет, чтобы его по справедливости называли и красивым физически и в то же время действительно разумным».
Итак, это и терапия и в то же время профилактическое мышление. В общем Платон относился к медицине и к врачам строго, хотя Гиппократа ценил высоко. Во всяком случае он не был врачом по профессии. Возможно, что именно поэтому он многое видел более ясно. В следующих положениях он высказывает во всяком случае правильную мысль (следует подумать хотя бы о невротиках и об истерических людях): «Только в том случае, если ты согласен прежде всего предоставить в мое распоряжение свою душу и поговорить о ней, я приложу лекарство к твоей голове, страдающей от болей».
В другом месте он говорит: «Если человек применением лекарств подавляет течение болезни (в противоположность ее продолжительности, определенной судьбою), то из малых зол обыкновенно возникают большие, из редких – частые. Поэтому все подобные страдания следует регулировать образом жизни, пока для этого еще есть время. Но нельзя применением лекарств порождать большее зло». Платон говорит также, что любое течение болезни каким–то образом напоминает природу живого существа. Болезнь не есть нечто самостоятельное, противопоставляющее себя состоянию здоровья, как если бы она была сторонним существом; она скорее является как бы совладельцем пораженного организма, она ведает некоторой частью того, что совершается в жизни организма, не как инородное тело, а как сама жизнь. Прошло много времени, пока это положение было воспринято врачебным мышлением.
Благодаря универсальному содержанию познаний ученого тех времен, т. е. философа, Платон связывал свои представления о четырех основных веществах с математически–геометрическими представлениями: пирамида соответствует огню, куб соответствует земле, октаэдр параллелен воздуху, эйкосаэдр с его 20 равносторонними трехугольниками можно сравнить с водою. Только неодинаковость веществ формы порождает движение. Одинаковость формы тождественна покою. Но человеческое тело требует движения, требует побудительных сил, круговорота. В своем сочинении о природе Платон прибегает к образному языку, даже в кажущихся столь сухими анатомических описаниях. Для Платона этот мир является прекраснейшим и совершеннейшим космосом, но человека он считает микрокосмосом, помещенным во вселенную как его часть.
В то время как у Платона философское мышление было на переднем плане, Аристотель, этот выдающийся естествоиспытатель IV века до нашей эры, блестящий наблюдатель, описавший разных животных, был систематически мыслившим исследователем одушевленного мира. Но на медицину он оказал не особенно благоприятное влияние, так как, не задумываясь, перенес на человека все то, что он нашел при анатомических исследованиях животных, а позднейшие естествоиспытатели и врачи сохраняли эти представления. Это продолжалось более 2000 лет, пока Везалий не положил основания истинной анатомии.
Кроме того, мышление Аристотеля было вполне телеологическим: все целенаправлено. Это было его основной мыслью, а так как его учение было усвоено каждым образованным человеком уже ввиду высокой ценности его естественнонаучных описаний, то оно в сущности задерживало развитие мышления и исследования в медицине и ее дальнейшие успехи, хотя «Естественная история» Аристотеля еще в наше время является классической и заслуживает ознакомления с ней.
В ближайшие после Гиппократа времена наблюдались, как это можно понять, отступления от его учения. Прежде всего ученые убедились в том, что они очень мало знают анатомию и физиологию нормального человека; в связи с их попытками заполнить эти пробелы возникла медицинская школа, в большей степени основанная на теории и поэтому названная догматической. Она придавала особое значение «пневме», веществу, поступающему в кровеносные сосуды вместе со вдыхаемым воздухом. Независимо от оценки значения этой школы следует сказать, что она продолжила путь к успехам в медицине, хотя последние оказались возможны лишь в Александрии.
Там еще при жизни Александра Македонского и в еще большей степени при его преемниках возник настоящий университет, а огромная библиотека, основанная Птолемеями и постепенно пополняемая, делала возможной научную работу. Это послужило на пользу врачам, которым, кроме того, впервые было разрешено вскрывать трупы. Поэтому, начиная с III века до нашей эры, в Александрию стали стекаться врачи, среди которых, естественно, были и выдающиеся. Наиболее значительными из них были Герофил и Эрасистрат. Герофил, много сделавший в области анатомии и физиологии, несмотря на это, оставался верен учению Гиппократа; он только дополнил его своими мыслями, но в общем оставался практическим врачом, руководствовавшимся своим опытом. В отличие от него Эрасистрат отклонял учение Гиппократа и всю косскую школу; он хотел построить систему медицины как часть естественных наук. Кровь и пневма были для него веществами, определяющими жизнь человека: кровь, которая благодаря приему пищи поступает в отдельные органы, таким образом, упорядочивает отправления в теле, пневма же придает силы; она является носителем энергии и поэтому для жизни более важна, чем все другие начала. Движущей силой для притока как крови, так и пневмы считалось то, что впоследствии называли боязнью пустоты (horror vacui), т. е. присасывающая сила. Для крови сердце является центральным органом, а кровеносные сосуды — путями; для пневмы исходным местом служит скорее всего легкое, но оттуда пневма переходит через сердце и печень также и в головной мозг, вследствие чего в сущности есть два вида пневмы: есть также и психическая, использующая нервы в качестве своих путей.
Таковы нормальные процессы; если они нарушаются, то возникают болезни, причем как причину расстройства следует назвать плетору, переполнение неиспользованными, непереваренными веществами. В случаях, когда плетора становится стойкой, возникает болезнь. Таким образом, Эрасистрату болезнь представляется местным процессом, причем он в противоположность своим предшественникам рассматривает лихорадку не как болезнь, а как симптом. В настоящее время мы можем оценить значение Герофила и Эрасистрата только на основании влияния, какое они оказали на врачей своего и последующего времени. Это влияние было чрезвычайно велико, и из этого можно заключить, что их теория и практика имели большее значение, чем можно было бы думать на основании их сочинений, дошедших до нас в виде отрывков. Все же огромное значение александрийцев для развития медицины вне всяких сомнений. Следует упомянуть о двух достижениях, относящихся к хирургии: они научились применять оглушающее, т. е. обезболивающее лекарство — мандрагору и перевязывать кровеносные сосуды при ампутациях конечностей. Это были огромные успехи.
Античная медицина по своему существу была медициной школ, сект, причем сторонники этих школ вскоре признавали свои ошибки; поэтому только немногие врачебные школы оказались способными приобрести значение. Действительно, великий врач снова появился только тогда, когда культурное наследие Эллады было воспринято в Италии и во II веке нашей эры начал свою деятельность Гален из Пергама, выходец из Малой Азии. Он написал очень много сочинений и снова привел в систему беспорядочные теории и умозрительные построения. После Гиппократа Гален является самым значительным врачом древности.
Между мышлением Гиппократа и мышлением Галена, разумеется, были большие различия. Гален через шесть веков уже имел возможность выбирать из многочисленных теорий и способов лечения; развивать это дальше ему помогало его искусство. По этой причине он не придавал значения той точности в мелочах, которая была характерна для наблюдения за больным и была свойственна Гиппократу.
Галлен искал причины болезней, т. е. ставил себе целью каузальную медицину, для чего ни у него, ни у его продолжателей почти всегда недоставало основ и должно было недоставать. Также и его мышление определялось представлением о пневме, которую он отождествлял с жизнью и с ее силами.
Гален твердо придерживался учения Гиппократа о четырех элементах и четырех соках, но изменил эти учения, приписав главную роль крови и видя в ней смесь всех элементов, в то время как три прочих сока — слизь, желтая и черная желчь, для него оставались связанными один с другим попарно; порочное качество или порочное сочетание соков порождает болезнь и это затем требует лечения средствами и способами, действующими противоположно. Итак, его основное положение гласило: противоположное противоположным (contraria contrariis), в то время как Гиппократ признавал не только аллопатическую, но и гомеопатическую медицину. Горячие болезни следует лечить холодом, холодные — согреванием, и с течением времени по галеновскому правилу был найден и предложен целый ряд лекарств и предписаний, касавшихся терапии.
Разработка гомеопатических представлений и создание целого учения и лечебного метода относятся к значительно более позднему времени.
Сочинения Галена вполне удовлетворяли запросам врачей не только его времени, но и последующих поколений, и то обстоятельство, что на протяжении четырнадцати веков каждый врач знал и пользовался его книгами, позволяет нам, исходя из практики, правильно оценить их значение. Гален в противоположность Гиппократу хотел сделать медицину наукой. Для Гиппократа она была искусством, для Галена — наукой, подобной другим; однако он не находил ее основ, так как подобно некоторым другим великим врачам, жившим и до, и после него, мыслил телеологически и интересовался назначением каждого органа, а не его строением и функцией.
Он был усердным анатомом, но все–таки вопрос о назначении органа, о задаче, которую ему поставила природа, для Галена был на первом плане и определял его теорию медицины. Тело человека, говорил он, существует лишь для того, чтобы служить душе, которая хочет выполнять свои функции, для чего тело и предоставляет ей соответствующие возможности. При этом также и для Галена пневма, состоящая из трех частей, имеет решающее значение. Центральными органами он считает сердце, головной мозг и печень. В античной медицине именно печень играла особенно большую роль. Это был таинственный орган, на значение которого для предсказаний некогда указывал еще Платон. Для Галена печень была органом кроветворения, т. е. источником питания человека; желудок и кишечник — ее слугами, приготовляющими и доставляющими ей пищу; затем кровь поступает по венам в правое сердце, затем оттуда в артерии и, таким образом, в отдельные органы.
Мышление Галена соответствует строению человеческого тела; ведь последнее состоит, с одной стороны, из твердых и жидких частей, с другой — из однородных и неоднородных. К первой группе относятся кости, мышцы и жировая ткань, ко второй — почки и печень. Ведь Гален, как уже было сказано, был также и выдающимся анатомом, строго говоря, последним анатомом древнего мира и в то же время физиологом; он признавал и понимал значение тесных связей между этими двумя дисциплинами. Он, естественно, занимался анатомией животных и, само собой разумеется, переносил получаемые данные непосредственно на человека. Также и это не изменилось на протяжении последующих столетий.
Терапевтическое мышление Галена совпадало с мышлением Гиппократа и тождественно с мышлением всех врачей и всех времен: лечит природа, но она часто оказывается несостоятельной, ее сила имеет границы, и вот тогда дело врача — прийти ей на помощь. Для силы природы Гиппократ предложил слово «physis». Но что такое «физис»? Гиппократ удовлетворился словом, но Гален хотел прийти к ясному понятию. Его формулировка была простой: «физис» есть сила жизни; она поддерживает нормальные функции тела и, если начинается болезнь, то определенные части этой «физис» действуют сильнее и стараются восстановить нормальный порядок. Примером этого может служить опорожняющая сила, имеющаяся налицо всегда, но значительно укрепляющаяся, если возникает необходимость удалить из тела начало, обусловливающее заболевание (materia peccans).
Терапия Гиппократа исходила из принципа: перед врачом поставлена единственная задача — вылечить больного, и если ему это удается, то совершенно безразлично, каким образом он этого достиг. Гален таким упрощением не удовлетворялся, хотя оно сохраняет свое значение навсегда. Он старался создать систему терапии и пришел к следующим выводам: подобно тому, как природа имеет и развивает силы, чтобы противодействовать болезни, так и лекарства обладают силами, действующими в смысле человеческой «физис». При этом он различает в лечебных средствах три ступени. Первая ступень начинает действовать при помощи основного качества, присущего соответствующему лекарству. При этом определяющими являются четыре кардинальных качества, т. е. теплое, холодное, сухое, влажное, и это соответствует принципу противоположности, т. е. при горячих болезнях показаны холодные лекарства и т. д. Чтобы достичь второй ступени действия лекарств, комбинируют два кочества, например холодное и влажное. На третьей ступени, т. е. при применении слабительных, рвотных, мочегонных и других средств, достигают специфического действия; таковы главные галеновские врачебные назначения. Естественно, наблюдалось различное действие средств, более слабое и более сильное; так бывало на всех ступенях. В самом действии Гален опять–таки различал actus и potentia. Это можно пояснить на примере: огонь горит; перец тоже горит, но это горение — двоякого рода: огонь горит с actus, а перец с potentia. Таковы были понятия, для времен Галена ясные и определявшие поведение врача. Что касается силы действия лекарств, то Гален допускал четыре степени: от совсем легкого действия и до разрушительного; это подразделение в общем и целом принимается во внимание при дозировке и в наше время.
Во всяком случае галеновская теория возникновения болезни и лечения позволяла создать определенное учение, а прежде всего дать практическому врачу то, в чем он нуждался. Мышление Галена было конструктивным; его можно назвать даже научным, так как оно было основано на наблюдении и эксперименте. И если созданная им система, как уже было сказано, просуществовала почти полторы тысячи лет, то это следует приписывать не только скудности знаний в это столь продолжительное время, когда не возникло ничего лучшего, но также и достоинствам огромного труда, который, несмотря на отсутствующую новизну, в своей эклектике и разумности, как и в систематическом мышлении, предлагал все то, что было возможно предложить.
У Галена и при его жизни, и после смерти было много врагов. Он скорее всего не был человеком, располагающим к себе, и в его мышлении творческое начало отсутствовало. Если он все–таки был бессмертен, то для этого были все основания. Ведь он, как никто другой, произвел синтез всех положений, учений и данных опыта, которые до него были накоплены в медицине, и использовал их как источники медицины, из которых было возможно черпать. Его мышление было мышлением человека с ясным умом, который, будучи представителем гуморального учения, все же обращался и к другим теориям и сочетал их с наблюдениями и данными врачебного опыта, имевшимися в те времена. Поэтому он является и остается вторым после Гиппократа и последним представителем, классической медицины древнего мира. Созданная им теория медицины была прочным зданием, выдержавшим бури в течение столетий и не вызывавшим у врачей никакого желания заменить его другим.
В странах Азии и Африки, в которых ислам утвердил свое господство, он проник и в медицинское мышление, и мы должны именно в этом свете рассматривать всю медицину, начиная с VII века и до нашего времени. Ибо ислам с его простыми формулировками, не оставлявшими никаких сомнений, дал в Коране сводку предписаний и предостережений, которые служили, так сказать, практическим руководством и оказывали большое влияние на заботу о здоровье населения.
Мы не можем сказать, следует ли и в настоящее время рассматривать предписания Корана как гигиенически ценные указания, действительно ли они порождены опытом и соображениями, относящимися к медицине, или же возникли на почве религиозного мышления и мироощущения, подобно прочим законам и запретам. Их влияние на здоровье народа было во всяком случае значительным, и народы Востока, исповедовавшие ислам, должны быть за это благодарны основателям их религии. Если европейцы, посещавшие страны Востока, сообщили, что народы, исповедовавшие ислам, были самыми чистоплотными в мире, то это заслуга магометанского вероучения, содержащего также и предписания, которые впоследствии были названы санитарными.
Но медицинским мышлением это не было. Медицина ислама с самого начала сводилась к собиранию, приведению в порядок и истолкованию древнегреческой медицины, обогащенной сведениями, заимствованными из Индии, Ирана и Египта и объединенными в сочинениях, которые впоследствии стали достоянием также и европейских врачей и в течение некоторого времени оставались даже после того, как Парацельс предал их проклятию. Авторами этих сочинений были многие арабские врачи, в частности Разес и Авиценна (Абу—Али Ибн—Сина); им же принадлежит заслуга введения многих лекарств; благодаря им до нас также дошли сочинения Гиппократа; но творческим, пролагавшим новые пути мышлением они не отличались; их труды были главным образом компиляциями.
Большое значение Авиценны было в сущности снова признано только в наше время: в 1952 г., в тысячелетие со дня его рождения, во всех медицинских центрах отмечался юбилей этого великого арабского врача. Авиценна перенес в Европу высокую культуру Востока. Его великая заслуга заключается в создании им руководства по общей и частной патологии, как можно было бы назвать его труд в наши дни. В те времена его назвали «Каноном», и даже в XIX веке он еще не был забыт, хотя на протяжении последнего столетия имя Авиценны уже ничего не говорило даже врачам.
Авиценна обогатил знания врачей школы Гиппократа и врачей Азии и Африки также и своими собственными мыслями и наблюдениями. Если он говорит, например, о значении воды для здорового и больного организма, то он рассматривает воду обстоятельно, в духе медицины Гиппократа. По его мнению, дело не только в том, чтобы вода была чиста; следует также обращать внимание и на русло реки, из которой она была взята, и на почву, с которой она соприкасалась, так как песчаная почва лучше, чем каменистая, и очищает воду лучше, чем всякая другая. Но не безразлично, каково течение в реке или в ручье — быстрое или медленное. Важен и запах земли, по которой течет вода. Авиценну особенно интересовала ледяная вода, которую охотно пили в больших городах. В городах часто имелись свои устройства для получения льда. Он учил путешественников простым способом фильтровать воду, которую они собирались пить, чтобы она была здоровым питьем.
Авиценна думал обо всем том, что ради блага людей должно было интересовать врача. Он был — и это надо сказать с полной ясностью — на протяжении столетий одним из наиболее значительных учителей–медиков Европы, которая в те времена ничем не располагала и поэтому так усердно и так долго пользовалась «Каноном». Это сочинение учило по–врачебному мыслить и действовать. Здесь можно найти, так сказать, реалистические взгляды естествоиспытателя.
В те времена и в той стране врач всегда был, как к среди последователей Гиппократа, также и философом; поэтому мы находим у Авиценны философские и религиозно–догматические высказывания, что соответствовало положениям ислама и воле калифов, на службе у которых Авиценна находился как лейб–медик. Но все же в некоторых из его многочисленных сочинений (а их было около ста), можно усмотреть антидогматическую, оппозиционную струю, и в них мы всегда находим указания на то, какой образ жизни человек должен вести и каким должно быть его поведение; именно на основании этих замечаний можно судить обо всем мышлении Авиценны. На сумме всех этих качеств, вероятно, и основано долголетие «Канона», который отошел на второй план только тогда, когда к его поучительному медицинскому содержанию можно было прибавить нечто лучшее.
От Гиппократа, учения которого Авиценна усердно использовал, он отличался не только тем, что он включил в свои сочинения познания арабского мира, но также и тем, что создал цельный труд, практически чрезвычайно важный для врача и не столь трудный для чтения и понимания, как сочинения Гиппократа. Но в своем мышлении Авиценна примыкает к Гиппократу: он принимает основное учение о соках, которое в то время уже было разработано и дополнено всевозможными софистическими мудрствованиями. Все это было обогащено собственным опытом, и своеобразные мысли, которые часто можно найти у Авиценны, соответствовали потребностям времени и его стремлениям в науке. Но из его сочинения часто вырывается яркий луч гуманистического движения вперед, отказ от догматических положений, ограниченный условиями времени, но все–таки достаточно заметный, чтобы придать его образу особую выразительность.
Гиппократу принадлежит положение: «Врач, который является также и философом, равен богам». Эти слова ни к кому не подходят лучше, чем к Моисею Маймониду (1135-—1204), которого следует причислять к арабским врачам, так как он, хотя был евреем, вполне воспринял дух арабской медицины, которую многим обогатил. Но он был не только врачом, но и философом.
«Чтобы сохранить свое тело здоровым и сильным, следует вести радостный образ жизни. Ведь если человек болен, то нельзя понять ни слова из того, что относится к познанию бога, проникнуть в смысл этого познания или его сохранить». Эта вера в бога, однако, не помешала Маймониду высказать положение, что избавление от забот не следует поручать одному только богу. Больной сам должен стараться выздороветь и притом с помощью врачей. Маймонид был противником каких бы то ни было суеверий, противником применения амулетов и астрологии. «Все взгляды астрологов — одни только сновидения и пустые порождения фантазии. В молодости я много занимался этим учением и полагаю, что в арабской литературе нет ни одной книги по этому вопросу, которой я не прочитал бы и над которой не подумал. Могу утверждать, что учения астрологов, гласящие, что судьба и благополучие человека определяются положением созвездий, лишены всякого научного основания и являются просто глупостью».
Написать это осмелился человек, живший в XI веке при египетском дворе, где он был лейб–медиком. Во многих его сочинениях по медицине на первый план выступают гигиенически–профилактические предписания, причем Маймонид особенно подчеркивает значение правильной работы кишечника и важность физических упражнений. При каждом заболевании тела он придавал значение также успокоению и улучшению настроения, чего он надеялся достигнуть при помощи музыки, т. е. терапии музыкой, к которой снова стали прибегать в наше время. Он хотел повысить этим «животную силу». По его мнению, этому могут способствовать также и веселые рассказы; благодаря этому радуется душа, а грудь расширяется благодаря смеху.
В его правилах по сохранению здоровья даются указания насчет образа жизни в целом, в частности насчет диететики. Маймонид велит есть ржаной хлеб; это тоже современная мысль. Он, несомненно, был выдающимся врачом и изо дня в день работал до изнеможения. Также и о нем можно сказать, что его значение не в открытии или разработке нового, обеспечившего существенный успех в медицине, но в ясном понимании того, что необходимо, чтобы сохранить тело и душу здоровыми. Это был выдающийся врач, но не пионер в медицине.
Он мыслил как гигиенист и как евгенист, так как давал указания относительно половой жизни и начинал их с требования, чтобы жених и невеста перед вступлением в брак подвергались исследованию и чтобы выяснились их возможности иметь здоровых детей.
Маймонид является подлинным учеником Аристотеля, перенесшим его учение в страны Запада. Ибо в Маймониде аристотелево познание природы соединялось с этикой, метафизикой и религиозностью, причем все эти элементы определяли и его собственное медицинское мышление. Для него религия, конечно, была не догмой, а выполнением заповедей. Как глубоко религиозный человек он говорил, что догма нужна толпе, но образованный человек требует правды и поэтому должен искать ее под внешней формой заповедей.
Маймонид, несомненно, был одним из самых своеобразных врачей, и все вскоре это признали. Его влияние на Альберта Великого, а затем на Эккарта бесспорно. Но в глазах современников он был лишь искусным практическим врачом, получавшим из всех концов тогдашнего мира письма, в которых у него просили совета. Как следует из сказанного выше, для него были ясны и психосоматические связи, что и не удивительно. Доказательством этому может служить следующий его письменный ответ как эксперта: «Мы видим, как человек крепкого телосложения, с громким голосом, румяный, если он неожиданно получает очень печальное известие, сразу бледнеет, блеск его глаз исчезает, осанка пропадает, голос слабеет, пульс становится меньше, глаза западают в орбиты, кожа становится холодной, аппетит исчезает. Причиной всего этого является отступление природной теплоты и крови в глубь тела. Наоборот, мы видим, что у человека слабого телосложения, е нежным цветом кожи, сила тела укрепляется, если он получает радостную весть; голос у него становится тверже, глаза блестят, пульс усиливается, кожа становится теплее».
Это — правильное психосоматическое мышление в современном смысле. Таков был Маймонид из Кордовы, вскоре утративший отечество и затем принадлежавший всему миру.
На протяжении ряда столетий в Европе не произошло ничего существенного в области развития медицины. Последняя постепенно стала медициной духовных лиц, так как ею занимались в монастырях, в которых хранились и переписывались для потомков ценные труды древних ученых. К этому прибавляли также и кое–что свое, но это не могло направить медицинское мышление по новым путям. Господство старой схоластики продолжалось.
Тем временем в IX веке в Салерно (южная Италия) был создан центр медицинских знаний и преподавания медицины, постепенно достигший расцвета.
Возникновение его неясно. Вероятно, это было начинание нескольких врачей, пожелавших обучать молодых людей медицине. Вскоре было образовано содружество, которое приобрело уважение и признание и с гордостью называло себя «Гиппократовой общиной». В Салерно возникла первая высшая медицинская школа в Европе. Учебные руководства имелись в ее распоряжении. Это были классические труды древности, в частности греческая медицинская литература, а также и сочинения Константина Африканского, кроме того, преподаватели располагали вполне пригодными, сжато изложенными лечебниками.
Поделиться книгой: