2 в 1. Здоровые суставы. Побеждаем артроз, артрит, остеопороз + Здоровые сосуды. Побеждаем варикоз, тромбоз, атеросклероз, геморрой

Мышцы бедра подразделяются на 3 группы: переднюю, заднюю и приводящую. К передней группе относится четырехглавая мышца бедра – главный разгибатель в коленном суставе; задние мышцы сгибают голень в коленном суставе и осуществляют разгибание в тазобедренном суставе; приводящие и отводящие – осуществляют приведение и разведение бедер.

Мышцы голени тоже состоят из трех групп: передние мышцы – это разгибатели стопы и пальцев, задние – сгибатели, и среди них – мощная трехглавая (икроножная) мышца, которая прикрепляется к пяточной кости ахилловым сухожилием. Кроме того, имеются наружные (малоберцовые) мышцы, которые совершают сгибание стопы с опусканием ее внутреннего края.

Тазобедренныйсустав (рис. 1.11) представляет собой сфероидальное сочленение, образованное круглой головкой бедренной кости и чашеобразной вертлужной впадиной. Вертлужная впадина образуется слиянием трех костей таза: подвздошной, седалищной и лобковой.

Рис. 1.11. Тазобедренный сустав (фронтальный разрез):

1 – ацетабулярная губа; 2 – шейка бедренной кости; 3 – большой вертел; 4 – малый вертел; 5 – капсула сустава; 6 – поперечная связка; 7 – связка головки бедра; 8 – полость сустава; 9 – тазовые кости; 10 – суставной хрящ; 11 – головка бедренной кости

Суставная капсула – крепкая, плотная, прикрепляется к краю вертлужной впадины, к губе и поперечной связке и окружает шейку бедра, прикрепляясь впереди к межвертельной линии, сзади – к шейке бедра.

Тазобедренный сустав фиксируется рядом связок. Подвздошно-бедренная связка, пересекая переднюю поверхность капсулы, тянется от передней нижней ости подвздошной кости к передней поверхности основания шейки бедра и межвертельной линии. При выпрямленном туловище связка препятствует повороту таза назад вокруг головки бедренной кости. Лобково-бедренная и седалищно-бедренная связки охватывают сустав соответственно по внутренне-нижней и задней поверхности, ограничивающей отведение, вращение и приведение бедра. Лобково-бедренная связка тянется от лонной кости книзу, к малому вертелу, и вплетается в суставную капсулу. Седалищно-бедренная связка начинается сзади сустава от вертлужной впадины в области седалищной кости, идет кнаружи и вверх, вплетаясь в круговые волокна капсулы у внутренней поверхности большого вертела.

Круглая связка бедра является внутрисуставной и проходит от головки бедра к нижней части суставной впадины. Она представляет собой канал, по которому в головку бедренной кости проходят кровеносные сосуды, питающие головку и частично шейку бедренной кости.

Синовиальная оболочка выстилает глубокую поверхность суставной капсулы и окружает круглую связку в виде влагалища. В области тазобедренного сустава располагается ряд синовиальных сумок. Подвздошно-гребешковая сумка лежит между задней поверхностью подвздошно-поясничной мышцы и передней поверхностью сустава в промежутке между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками. Вертельная сумка расположена между большой ягодичной мышцей и заднебоковой поверхностью большого вертела. Седалищно-ягодичная сумка лежит на седалищном бугре.

Коленный сустав – сложный мыщелковый (блоковидный) сустав, который образован несоответствующими поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Это несоответствие дополняется двумя внутрисуставными серповидными хрящами – менисками. В каждом коленном суставе их два – внутренний и наружный (рис. 1.12).

Рис. 1.12. Коленный сустав (схематический сагиттальный разрез):

1 – подколенные сосуды; 2 – капсула сустава; 3 – крестообразные связки; 4 — большеберцовая кость; 5 – связка надколенника; 6 – глубокая подпателлярная сумка; 7 – подкожная препателлярная сумка; 8 – надколенник; 9 – надпателлярный заворот

Сустав состоит из трех сочленений. Первое расположено между внутренними мыщелками бедренной и большеберцовой костей, второе – между наружными, третье – между надколенником и бедром.

Суставная капсула коленного сустава – тонкая волокнистая перепонка, укрепленная широкой фасцией, сухожилиями и связками, окружающими сустав. Внутрисуставные крестообразные связки прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости и препятствуют переднезаднему смещению голени.

Связка надколенника является продолжением общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра и тянется от надколенника до бугристости большеберцовой кости. Под связкой надколенника расположена треугольная жировая подушка (тело Гоффа).

Боковые связки коленного сустава (коллатеральные) укрепляют капсулу, имеют веретенообразную форму и натянуты по внутренней и наружной поверхностям коленного сустава. Их функция заключается в том, чтобы препятствовать боковому качанию голени.

Синовиальная оболочка имеет сложную конфигурацию и образует от 8 до 13 сумок и заворотов, самый большой из которых простирается над верхушкой надколенника более чем на 6 см. В области коленного сустава расположено множество сумок.

Голеностопный сустав образуют суставные поверхности нижних концов большеберцовой и малоберцовой костей с таранной костью стопы. При этом лодыжки берцовых костей охватывают боковые поверхности блока таранной кости – образуется так называемая суставная вилка, которая укреплена мощными связками. Между нижними концами берцовых костей посредством передней и задней межберцовых связок образован дистальный межберцовый синдесмоз. По внутренней поверхности сустав фиксирован дельтовидной (медиальной) связкой, по наружной – таранно-малоберцовыми и пяточно-малоберцовыми (рис. 1.13).

Суставная капсула обширна, она прикрепляется по краю хрящевых поверхностей костей, образующих сустав. Сухожилия, пересекающие голеностопный сустав, лежат сверху суставной капсулы и включены в синовиальные влагалища.

Общее сухожилие икроножной и камбаловидной мышц расположено по задней поверхности голеностопного сустава и прикрепляется к задней поверхности пяточной кости. Оно называется ахилловым. Под сухожилием, выше места прикрепления, находится пяточная синовиальная сумка.

Предплюсневые суставы являются опорными участками стопы. С подошвенной стороны свод стопы поддерживается необычайно крепкими предплюсневыми связками, подошвенным апоневрозом, короткими мышцами стопы и длинными сухожилиями, пересекающими голеностопный сустав и подошвенную поверхность стопы (рис. 1.14).

Рис. 1.13. Голеностопный сустав:

1 – большеберцовая кость; 2 – малоберцовая кость; 3 – таранная кость; 4 – пяточная кость; 5 – дистальный межберцовый синдесмоз; 6 – таранно-малоберцовая связка; 7 – пяточно-малоберцовая связка; 8 – дельтовидная связка; 9 – полость голеностопного сустава (вскрыта)

Подтаранныйсустав образуют таранная и пяточная кости. Поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара) состоит из таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений.

Предплюснево-плюсневые суставы объединяются в сустав Лисфранка и образуют сочленения клиновидных костей с 1–3-й плюсневыми костями и кубовидной кости с 4–5-й плюсневыми костями. Благодаря связочному аппарату, который натягивает стопу, подобно тетиве лука, стопа изгибается, формируя продольные и поперечные своды, играя важную роль амортизатора при ходьбе и беге человека.

Рис. 1.14. Схема строения голеностопного сустава и суставов стопы:

1 – малоберцовая кость; 2 – дистальный межберцовый синдесмоз; 3 – малоберцово-таранные связки; 4 – подтаранный сустав; 5 – пяточная кость; 6 – кубовидная кость; 7 – сустав Лисфранка; 8 – плюснефаланговый сустав; 9 – межфаланговые суставы; 10 – фаланги пальцев; 11 – плюсневые кости; 12 – клиновидные кости; 13 – ладьевидная кость; 14 – сустав Шопара; 15 – таранная кость; 16 – дельтовидная связка; 17 – голеностопный сустав; 18 – большеберцовая кость

Строение плюснефаланговых и межфаланговых суставов стопы имеет сходство со строением соответствующих суставов кисти. Каждый из этих суставов окружен суставной капсулой, выстланной синовиальной оболочкой. Сухожилия разгибателя укрепляют капсулу сустава с тыльной стороны, боковые связки укрепляют ее с боков, а подошвенные связки – с подошвенной стороны. Амплитуда движения в данных суставах небольшая, что обусловлено более плотной капсулой.

Методы обследования опорно-двигательного аппарата

Наиболее доступным методом обследования является осмотр. В первую очередь необходимо обратить внимание на осанку, симметричность плечевого пояса, перекосы таза, форму и контуры талии, деформации туловища и конечностей. Чтобы легче ориентироваться в направлениях движения деформаций, была принята трехмерная система координат, проходящая через тело в разных плоскостях.

Сагиттальная плоскость (от лат. sagitta – стрела) делит тело на правую и левую половины. В этой плоскости происходит сгибание (наклон вперед) и разгибание (наклон назад) позвоночника. В ней расположены физиологические изгибы позвоночника – кифозы и лордозы, которые могут соответствовать возрастной норме или быть излишне либо недостаточно выраженными.

Фронтальная плоскость делит тело на переднюю и заднюю стороны. В этой плоскости происходят наклоны туловища в стороны. Искривление позвоночника во фронтальной плоскости и асимметрия правой и левой частей тела – явный признак патологии опорно-двигательного аппарата. Нарушения осанки во фронтальной плоскости часто сочетаются с косым положением таза.

В горизонтальной плоскости происходит вращение позвонков при поворотах туловища. При патологии опорно-двигательного аппарата в горизонтальной плоскости таз вместе с прикрепленным к нему поясничным отделом позвоночника может быть повернут (скрученный таз). Скручивание позвоночника в горизонтальной плоскости – отличительный признак сколиотической болезни.

При правильной осанке все части тела расположены симметрично относительно позвоночника, нет поворотов таза и позвонков в горизонтальной плоскости, изгибов позвоночника или косого расположения таза – во фронтальной, остистые отростки позвонков расположены по средней линии спины. Проекция центра тяжести тела при хорошей осанке находится в пределах площади опоры, образованной стопами, примерно на линии, соединяющей передние края лодыжек.

Пропорции тела с возрастом меняются: относительный размер головы уменьшается, конечностей – увеличивается и т. д. Поэтому устойчивое вертикальное положение тела в различные возрастные периоды достигается за счет разного взаиморасположения частей тела и разных усилий мышц, поддерживающих туловище.

Пассивное положение больного чаще всего свидетельствует о тяжелой травме или поражении спинного мозга, осложнившихся параличом. Вынужденное положение больного зачастую позволяет предположить то или иное заболевание. Так, например, выраженный поясничный лордоз в вертикальном и горизонтальном положениях характерен для больных с контрактурой тазобедренного сустава. Такие вынужденные положения тела называют компенсаторными, приспособительными или патологическими установками. Патологические установки могут быть связаны с реакцией на боль или являться результатом искривления диафиза кости. Контрактура (ограничение активных и пассивных движений в суставе) и анкилоз (полная обездвиженность сустава) могут быть сгибательными, разгибательными, приводящими и отводящими. Правильно сориентироваться в этом помогает знание нормальных осей верхних и нижних конечностей. Нормальная ось верхней конечности проходит через головки плечевой, лучевой и локтевой костей. Отклонение предплечья в локтевом суставе кнаружи называют вальгусной деформацией, кнутри – варусной (рис. 1.15).

Рис. 1.15. Вид верхней конечности (правой):

а – при нормальном прохождении оси; б – при вальгусной деформации; в – при варусной деформации

Правильная ось нижней конечности проходит через верхнюю переднюю ость таза, внутренний край надколенника и первый палец стопы. Деформацию нижних конечностей называют так же (вальгусной и варусной) либо, при двухсторонней деформации, Х- или О-образной (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Вид нижних конечностей:

а – при нормальном прохождении оси; б – при Х-образной (вальгусной) деформации; в – при О-образной (варусной) деформации

Ось позвоночника правильней измерять с помощью отвеса (рис. 1.17).

Для сколиотической осанки характерно дугообразное смещение линии остистых отростков позвонков в сторону от средней линии спины. Встречается C- и S-образное искривление оси позвоночника. При этом нарушается симметричное расположение тела и конечностей относительно позвоночника: голова наклонена вправо или влево, плечи, лопатки, соски находятся на разной высоте, треугольники талии асимметричны. Мышечный тонус на правой и левой половинах туловища неодинаков, сила и выносливость мышц снижены. Такие нарушения осанки трудно отличить от ранних стадий развития сколиоза.

В отличие от сколиотической болезни, при функциональном нарушении осанки во фронтальной плоскости искривление позвоночника и асимметрия правой и левой сторон тела исчезают при разгрузке мышц в положении лежа. Но главное отличие сколиотической болезни от «обычных» нарушений осанки во фронтальной плоскости – скручивание позвоночника вокруг своей оси. Позвонки при этом расположены, как ступени винтовой лестницы. Из-за этого при наклоне вперед ребра на выпуклой стороне сколиотического изгиба позвоночника выпячиваются назад.

Рис. 1.17. Измерение оси позвоночника с помощью отвеса

Небольшая асимметрия тела есть у каждого, но если нарушения осанки во фронтальной плоскости заметно выражены, особенно если они прогрессируют, пора идти к врачу. При подозрении на сколиоз необходимо рентгенологическое исследование, которое позволяет на ранних стадиях выявить скручивание позвоночника.

Большое значение имеет измерение объема движений в каждом суставе, объема и длины конечностей, но в этой книге мы не будем подробно рассматривать нормы этих показателей.

Необходимо обратить внимание на равномерное развитие конечностей. В норме разница длины конечностей не должна превышать 5 мм, объем движений слева и справа должен быть одинаковым. Объем (окружность) конечности измеряется сантиметровой лентой на симметричных участках и должен быть примерно одинаковым. Припухлость и сглаженность контуров сустава отмечаются при наличии в суставе выпота (синовита), при отечности суставной капсулы или околосуставных тканей.

Деформация сустава – нарушение его формы или оси конечности – является признаком деструкции (разрушения структур) сустава. Укорочение нижней конечности отмечается при поздних стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний сустава (остеоартроз тазобедренного сустава) и обращает на себя внимание при осмотре пациента. Также при внимательном осмотре можно отметить атрофию (уменьшение объема) мышцы или группы мышц, отвечающих за функцию движения в больном суставе.

Пальпация представляет собой пальцевое исследование сустава и позволяет выявить плотные образования по краю суставной щели, уплотнение суставной капсулы, крепитацию (слышимый хруст в суставе) при активном движении, синовит (выпот в сустав), а также местное повышение температуры кожных покровов в области сустава.

Следующий метод обследования – исследование движений в пораженном суставе. Оценивается объем активных движений – тех движений, которые выполняет человек сам за счет тяги мышц, и объем пассивных движений, которые выполняются при помощи врача при полном расслаблении собственных мышц. При поражении суставов объем пассивных движений несколько больше, чем активных. Значительно больший объем пассивных движений по сравнению с активными указывает на поражение мышц, сухожилий и нервов. Имеет диагностическое значение и характер боли, возникающей при движении. Объем движений зависит от пола, возраста и физического состояния человека. При исследовании движений отмечается стабильность сустава, слабость связочного аппарата.

Рассмотрим дополнительные методы исследования.

Для каждого конкретного больного объем обследований должен быть определен индивидуально, при этом всегда желательно назначать методы, обладающие наибольшей информативностью для решения конкретной диагностической задачи.

Обзорная рентгенография является базовым методом лучевого обследования, она проводится в положении лежа в двух проекциях и позволяет выявить следующие изменения в суставе:

● сужение и неравномерность суставной щели;

● субхондральный остеосклероз (уплотнение участков кости, прилежащих к хрящу);

● наличие остеофитов (краевых костных разрастаний, шипов в области сустава);

● участки оссификации (окостенения) суставной капсулы и связок;

● околосуставные краевые дефекты костной ткани, иногда с наличием «суставной мыши»;

● субхондральные кисты (кистовидные полости в участках около сустава).

Рентгенография также позволяет ориентировочно оценить состояние околосуставных тканей и рассчитать величину угловой деформации.

Кроме того, рентгенография относится к общепринятым и распространенным методам диагностики остеопороза и других метаболических остеопатий. Она имеет большое значение, так как позволяет выявить локализацию, распространенность, характер и форму очага поражения.

Однако при остеопорозе рентгенологический метод позволяет выявить изменения в костной ткани при уменьшении ее массы не менее чем на 20 %. При остеопорозе характерные изменения в костной ткани следующие:

● повышение прозрачности костного рисунка;

● появление крупнопетлистого рисунка кости;

● истончение кортикального слоя;

● подчеркнутость краев кортикального слоя вокруг всей кости.

Для оценки степени деминерализации костной ткани используется эталонная денситометрия: сопоставление оптических плотностей изучаемой кости и эталона. Минеральная насыщенность костной ткани выражается в миллиграммах солей кальция на 1 мм кости.

Рентгенологическая картина позвоночного столба при остеопорозе:

● по интенсивности тени тела позвонков приближаются к мягким тканям («стеклянные позвонки»);

● уменьшение числа горизонтальных и увеличение количества вертикальных трабекул;

● уменьшение толщины кортикального слоя практически в два раза по сравнению с нормой;

● уменьшение толщины суставных площадок позвоночного столба;

● увеличение двояковогнутости тел позвонков;

● спонтанные переломы тел позвонков.