Диабет. Советы и рекомендации ведущих врачей

Тепло и холод: влияние на всасывание инсулина

Пациенты с диабетом отмечают, что самочувствие в разное время суток и под воздействием разных внешних факторов у них отличается. У кого-то проблемы возникают ночью, у кого-то днем, у кого-то – до приема пищи, у кого-то – после.

Тепло и холод оказывают разное воздействие на организм. Люди, которые вынуждены принимать инсулин или другие таблетки, снижающие уровень сахара в крови, часто даже не задумываются о том, что в тепле усиливается кровообращение в мышцах и подкожной клетчатке, где находится инсулин, и, соответственно, он быстрее всасывается.

На холоде – наоборот. Зимой у человека, который приходит с улицы в дом, из холода в тепло, резко начинает скапливаться инсулин. К чему это может привести? Может возникнуть гипогликемия, если пациент принимает инсулин.

Помните об особенностях всасывания инсулина при переходе из холода в тепло. При этом возможно резкое снижение сахара в крови.

В качестве примера можно привести такую историю. Один пациент сделал инъекцию инсулина, а потом принял ванну. Известно, что многие «короткие» инсулины нужно принимать примерно за полчаса до еды. И вот в течение этих 30 минут больной решил принять ванну. Итак, он уколол инсулин и залез в горячую воду. Доза инсулина была подобрана абсолютно адекватно – количество было такое же, как всегда. Но обычно не было этой теплой ванны. И человеку, конечно, стало плохо. Хорошо, что его вовремя успели спасти.

Сколько можно прожить с диабетом?

Перечисленные в этой книге тонкости нужно знать и понимать, если приходится жить с диагнозом «сахарный диабет».

Задача пациента – научиться «договариваться» со своим заболеванием.

Раньше давали медали за то, что человек прожил с диабетом 50 лет. Сейчас такие награды стали давать уже тем, кто прожил с диабетом 70 лет. То есть вполне можно с диабетом (и 1-го, и 2-го типа!) прожить 70 лет!

Причем речь идет именно о стаже заболевания: 70 лет – это именно продожительность заболевания, а не возраст пациента. Есть и 90-летние люди, которым диагноз «диабет» был поставлен в молодости. Словом, хорошо это или нет, но диабет становится обыденным явлением.

Медаль действительно можно дать такому человеку, потому что это целая история и наука – держать свое заболевание под контролем.

Если у вас диагностирован диабет, в первую очередь, нужно выяснить все как оно есть, не закрываться от реалий розовыми очками: «А, ладно, как-нибудь само решится!» Нужно непременно разобраться в проблеме, понять, как нужно правильно жить, решить свои индивидуальные повседневные проблемы. Очень важная задача – познать самого себя, определить свои особенности, потому что у каждого своя реакция на продукты, на лекарства и на самые разные жизненные ситуации. И научиться жить с диабетом – это реально, это в ваших руках!

Вопросы и ответы[1]

В этой главе приведены вопросы слушателей программы «Посоветуйте, доктор!» и ответы на них врачей-эндокринологов, которые были гостями программы.

Мой муж и я живем в городе, но часто уезжаем на дачу. И каждый раз я боюсь, что моему супругу (он у меня инсулинозависимый) не хватит инсулина. Что делать в таких случаях?

Это самая страшная ситуация для всех диабетиков – остаться без медикаментов. Большинство волнует вопрос, есть ли способ чем-то заменить лекарство. Есть прямая зависимость от того, к какому типу относится сахарный диабет конкретного больного. При 1-м типе имеется в резерве один-полтора дня, то есть за это время нужно добраться до места, где есть инсулин.

У больных со 2-м типом сахарного диабета времени чуть больше. Что можно экстренно предпринять для снижения сахара в крови? Например, принять растительные средства (травы, которые обладают сахароснижающим действием, например, одуванчик). Арсенал трав для этого довольно обширный. Однако заменить инъекцию инсулина, особенно при сахарном диабете 1-го типа, невозможно. Если диагностирован диабет 1-го типа, больной, уезжающий на три дня, должен взять с собой инсулина на три с половиной дня. Вряд ли у больного будут с собой препараты, содержащие ванадий или янтарь, которые также обладают сахароснижающим действием.

У нас ребенок с рождения болен диабетом. Как быть в те дни, когда малыш плохо ест или вообще не ест? Нужно ли в такие дни колоть ему инсулин?

Это нужно делать обязательно. Дело в том, что любое заболевание, любое повышение температуры сопровождается стрессом, а в ответ на стрессовое состояние увеличивается секреция гормонов, которые увеличивают уровень глюкозы в крови. В этих ситуациях нужно не только не снижать дозу инсулина, но и увеличивать обычную дозу – безусловно, по согласованию с лечащим врачом.

У меня сахарный диабет уже больше десяти лет. Использовала разные лекарства, не буду перечислять. Сейчас у меня сахар «скачет» от 5 до 12 ммоль/л. Диету в общем-то я все время соблюдаю, но очень болит поджелудочная железа. Недавно удалила желчный пузырь, страдаю ретинопатией. У нас в городе очень сложно попасть к окулисту. С ногами у меня тоже очень большие проблемы.

Ситуация такая, что пациент лечится, проводит компенсацию так, как порекомендовали врачи, но при этом все равно развиваются осложнения. Однозначно ответить на вопрос, почему это происходит в случае, когда человек слушается врачей и принимает препараты, невозможно заочно. Нужно внимательно посмотреть дневник самоконтроля этой пациентки.

На первый взгляд, здесь может быть передозировка стимулирующих сахароснижающих препаратов, если уровень сахара в крови меняется от 5 и до 12 ммоль/л. Это может говорить о том, что пациентка периодически переносит гипогликемию, а каждая гипогликемия приводит к ухудшению течения самого диабета. Именно из-за этого могут усиливаться имеющиеся осложнения, о которых говорилось в вопросе, и, в первую очередь, ретинопатии.

В такой ситуации нужно заняться мониторингом своих показателей уровня сахара. Контролировать их нужно не 2–3 раза в течение дня, а многократно: натощак, через два часа после завтрака, перед обедом, через два часа после обеда, перед ужином, через два часа после ужина, перед сном. Нужно также заводить будильник, чтобы просыпаться примерно в 3.30 ночи и измерять уровень сахара.

Все данные необходимо записывать в дневник, обязательно регистрировать. По совокупности этих показателей можно будет определить, нет ли на самом деле гипогликемии. А если она есть, значит, нужно просто уменьшить дозу сахароснижающих препаратов, каким бы странным это не казалось. Вполне возможно, что довольно быстро станет легче.

Мне в прошлом году делали анализ крови. Содержание сахара было 8,6 ммоль/л. Сделали анализ на гликозилированный гемоглобин: было 5,8 ммоль/л. Мне сказали, что я здоров. В этом году недавно снова анализ крови из пальца на сахар дал результат 6,6 ммоль/л, но гликозилированный гемоглобин проверить не удалось, потому что не было реактивов. У меня сухо во рту всегда, и на ногах высыпания, бывает зуд. Беспокоюсь, что все-таки врачи могли упустить диабет…

В таких сомнительных случаях надо провести так называемый тест толерантности. Пациенту дают 75 г глюкозы натощак, и через 2 часа после этого делается анализ крови на сахар. Этого должно быть достаточно, чтобы понять, есть у вас сахарный диабет или нет. Без такого анализа определить диагноз довольно сложно.

Можно и по второму разу посмотреть в течение суток, какой уровень глюкозы крови. Если выше 11 ммоль/л в плазме, то тогда обычно уже ставят диагноз «сахарный диабет». Но, скорее всего, в вашем конкретном случае уровень глюкозы не будет выше 11 ммоль/л. В общем, хотите – не хотите, придется пройти обследование в поликлинике.

Мне 58 лет, у меня послеоперационный гипотиреоз, ожирение (лишний вес 10 кг). Я в течение года постоянно измеряю глюкометром уровень сахара в крови. У меня этот показатель все время от 6,0 до 7,1 ммоль/л при заборе крови натощак. В поликлинике год назад делали сахарную кривую. По результатам исследования сказали, что вроде все в норме. Диагноз «диабет» мне не ставят, говорят, что под вопросом. Но у меня постоянная жажда, сухость во рту, я ношу с собой бутылочку с водой. Сухость жуткая! В ногах такое ощущение, будто они на льду находятся. Хочется грелку поставить. Трогаю, а они теплые.

В подобной ситуации нужно обязательно проверить дозировку препаратов, получаемых по поводу заболевания щитовидной железы. Возможно, нужно поднять немного дозу левотироксина. Скорее всего, речь идет о преддиабете.

Уровень сахара в крови 6–7 ммоль/л, а также проблемы с ногами – это уже то осложнение, которое было давно упущено. Гипотиреозу-то уже тоже не один год!

Так что надо сейчас срочно проверить гормоны щитовидной железы, ТТГ, а также разобраться с дозой левотироксина. И конечно, нужно начинать лечение преддиабета.

Мне семьдесят три года. Сахарным диабетом болею почти двадцать два года. Инсулин я колю лет пять. Уровень гликированного гемоглобина у меня – от 7,8 до 8,2 ммоль/л. Это норма или нет?

Для людей старшего возраста делаются поблажки, потому что если добиваться показателей гликированного гемоглобина строго по норме, то можно получить гипогликемию, особенно если человек получает инсулины. Поэтому ваш целевой уровень гликированного гемоглобина – это примерно 7,0 ммоль/л. 7,0–7,5 ммоль/л – это будет очень хорошо. Восемь, конечно, слегка многовато, но надо посмотреть, по каким причинам происходит такое повышение. Опять-таки нужен мониторинг уровня сахара.

Нужно посмотреть пищевой дневник, что и как вы едите, насколько соответствуют питанию дозы принимаемого инсулина.

Также нужно проанализировать, нет ли у вас пропускаемых гипогликемий, потому что в таком возрасте они часто пропускаются больными, не всегда ощущаются.

Исходя из результатов, уже определяется дальнейшая терапия. Может быть, пока ничего и не нужно менять. Но восьмерка как уровень гемоглобина – конечно, чуть-чуть многовато…

Я с 1986 года больна диабетом 2-го типа. В 2007 году меня перевели на инсулин. До 2007 года я весила 60 кг. В данный момент у меня уже вес за девяносто переваливает. Состою на учете в эндокринологическом диспансере. Мне говорят, что у меня аутоиммунный диабет, инсулиновый живот. Добавили новое лечение с помощью «Метфогаммы». Меня интересует, что мне делать? Я сижу на строжайшей диете. Есть я в последнее время вообще ничего не хочу.

Настораживает термин «аутоиммунный диабет». Чаще всего под этим понятием имеют в виду диабет 1-го типа. Но в этом случае трудно понять, о чем идет речь, потому что неизвествен возраст «дебюта». Сколько лет пациентке было в момент, когда диагностирован диабет? Поэтому тут большой вопрос – речь идет о диабете 1-го или 2-го типа?

Вообще же нужно проверить дозы инсулина. Если они высоки, то пациент вынужден «доедать» после инъекции для того, чтобы не получить гипогликемию.

И в этом случае набор веса идет достаточно стремительно. Поэтому надо посмотреть на дозы инсулина, насколько они адекватны.

У меня постоянно «скачет» показатель уровня сахара в крови. 4,1 ммоль/л я только один раз за все время болезни намерила. А так у меня все время 15–20 ммоль/л, и это почему-то ночные колебания, несмотря на то, что я делаю уколы на ночь.

Это очень индивидуальный вопрос, решить который без квалифицированного врачебного осмотра по всем органам и системам, а также без знакомства с дневником питания, довольно сложно. Отвечать заочно на такие вопросы – дело неблагодарное.

И еще обязательно нужно очень тщательно проконтролировать в течение суток уровень сахара в крови, чтобы выявить скрытую гипогликемию.

У моего папы был сахарный диабет. У меня показатель уровня сахара на верхнем пределе нормы – 5,6 ммоль/л. Нужно ли и можно ли вообще по жизни обходиться без сладостей, без сахара? Или применять, допустим, заменители сахара? Если да, то какие? Как часто их можно употреблять?

Без сладкого, конечно, можно обойтись, но под словом «сладкое» здесь понимаются конкретно сладкие продукты (конфеты, сладкая выпечка, торты и т. п.). При этом, например, фрукты (а в них содержится фруктоза, тоже сахар) есть обязательно нужно.

Глюкозу организм должен получать из каш, картофеля и макарон, которые также должны присутствовать в рационе.

Практически все овощи (кроме листовых) содержат углеводы в очень небольших количествах. В умеренных количествах углеводы нужны человеческому организму. Нужное количество этих веществ можно получить с указанными видами продуктов: овощами, фруктами.

От сладкого можно отказаться без какой-либо опасности для организма. Другое дело, что психологически это бывает очень сложно.

Что касается сахарозаменителей, то нужно внимательно знакомиться с составом и свойствами каждого продукта. Многие доктора их употребление не приветствуют.

Мне 70 лет. У меня неожиданно снизился вес с 75 до 65 кг. Сахар у меня в норме (4,0 ммоль/л). Уровень холестерина был повышенный: года три-четыре назад он вдвое превышал норму. Потом я исключил жирную пищу, и он вернулся к нормальным показателям. Жалоб никаких, в принципе, нет, но вес никак не восстанавливается, не прибавляется. Проверял и щитовидку, и другие органы – все нормально. И врачи не поймут, в чем дело. Общее самочувствие хорошее. Единственное: немножко ослабли мышцы, силы уже нет такой. Рост у меня 173 см.

173 см и 65 кг – это не совсем соответствует норме. Но если вес дальше не снижается и человек чувствует себя достаточно работоспособным, то в общем-то это вариант нормы. Если самочувствие нормальное, значит, организм дошел до того веса, который ему был нужен.

Кроме того, если из пищи убраны жиры, возможно, произошло естественное похудение. Это хорошо. В возрасте 70 лет убрать из рациона жиры – это правильное решение, которым человек продлевает себе жизнь. Худые люди живут гораздо дольше.

Люди, дожившие до 90–95 лет, редко бывают полными. Старушки, в основном, худенькие, тоненькие. Мужчины преклонного возраста поджарые.

Я болею сахарным диабетом уже давно, и вот меня уже «перевели» на инсулин. У меня очень сильно «прыгает» сахар, и показатели большие. Уровень сахара бывает то низким, то высоким. Допустим, утром после завтрака было 6,4 ммоль/л, а вечером этот показатель уже 16,9 ммоль/л.

В данном случае не очень хорошо подобрана доза инсулина, кроме того, очевидно, питание не соответствует дозам препарата.

У меня постоянно уровень сахара в крови – 5,6 ммоль/л. Уровень гормона ТТГ «скачет» от 14 до 7 (ниже он у меня не бывает). Вот этот показатель (5,6 ммоль/л) – это уже симптом сахарного диабета? И какая может быть тому причина?

Если уровень сахара 5,6 ммоль/л, – это еще не значит, что развился сахарный диабет. Если другие показатели сахарного обмена в норме, то это еще пока, слава богу, не диагноз. Если уровень глюкозы в крови стабильно 5,6 ммоль/л и ниже не опускается, это означает, что пациент входит в группу риска развития сахарного диабета.

Уровень ТТГ – это показатель работы щитовидной железы. Его отклонения от нормы – это уже самостоятельная проблема, с которой нужно безотлагательно обратиться к эндокринологу.

Приложение 1

Таблицы содержания хлебных единиц (ХЕ) в продуктах питания

Хлебная единица (ХЕ) – важный показатель для тех, кто болен диабетом. Это мера для оценки количества углеводов в продуктах питания. Например, плитка шоколада 100 г содержит 5 ХЕ.

Таблицы содержания ХЕ в продуктах питания неодинаковы и могут иметь некоторые различия. Старые таблицы совершенствуют, так как пытаются учитывать только те углеводы, которые организм усвоил. Клетчатку из объема съеденного продукта исключают. Одна хлебная единица считается равной 12 г сахара и эквивалентна 25 г хлеба. В США же и некоторых других странах 1 ХЕ приравнена к 15 г углеводов.

Известный эндокринолог Татьяна Карамышева рекомендует взрослым людям, страдающим диабетом, потреблять от 12 до 27–28 углеводных единиц (ХЕ) в день. Количество углеводов зависит от пола, возраста и физических нагрузок. Распределяют их более-менее равномерно в течение дня, употребляя чуть больше в первой половине. На один прием пищи дают не более 7–8 ХЕ. Например, мужчина средних лет со среднетяжелой физической работой должен получить за день 2600 ккал. Из них половина – за счет углеводов. Это будет 27 ХЕ.

На завтрак – 7–7,5 ХЕ

На обед – 9 ХЕ

На полдник – 1–2 ХЕ

На ужин – 6 ХЕ

Перекус на ночь – 2 ХЕ.

Тем, кто не получает инсулин, подсчитывать ХЕ не обязательно.

В настоящее время некоторые ученые и врачи склоняются к мнению о том, что количество ХЕ в ежедневном рационе должно быть значительно снижено. Страдающим диабетом 2-го типа они предлагают перейти на низкоуглеводную диету.

Вместо богатых углеводами продуктов таким больным рекомендуется в большей степени употреблять продукты, богатые белками, а также овощи и полезные растительные жиры.

Следует предупредить больных о том, что решение об изменении диеты при диабете можно принимать только вместе со своим лечащим врачом, самодеятельность в этом вопросе недопустима!

Злаковые, в том числе овес, ячмень, пшеница, богаты углеводами. Но это нерафинированные углеводы. Усваиваются они медленно, поэтому больным сахарным диабетом их употреблять можно.

Таблица 1

Молочные продукты – источник кальция и животного белка. Выбирайте молоко и молочные продукты с низким содержанием жира.

Таблица 2

Овощи, бобовые и орехи обязательно нужно включать в продуктовую корзину больных сахарным диабетом.

Лучше отдать предпочтение овощам с низким гликемическим индексом и ограничить в рационе крахмалистые овощи – в них много калорий и углеводов.

Таблица 3

Фрукты можно употреблять при сахарном диабете, но небольшое количество и желательно с кожурой. Исключение составляют бананы, виноград, дыня, арбуз, ананас и манго. Это очень сладкие фрукты. Очень полезны ягоды, особенно вишня, крыжовник, клубника, черная смородина. Фруктовые соки при сахарном диабете употреблять не рекомендуется.

Таблица 4

Сладкие продукты при сахарном диабете есть не следует, но мы все-таки приведем их количество, соответствующее 1 ХЕ. Сладости на основе сахарозаменителей людям, страдающим сахарным диабетом, также нежелательно употреблять бесконтрольно.

Таблица 5

Приложение 2

Сколько продукта в 1 ХЕ