Помоги проекту - поделись книгой:
Предполагаемая цель редукционистской науки, исследующей рак, – найти одну-единственную «волшебную пилюлю», единственный фрагмент головоломки, окончательный ответ, Священный Грааль. Современные медицинские исследования в целом и исследования рака в частности нацелены на поиск чистого химического вещества с четко определенной (стехиометрической) формулой, которую можно давать в количественных дозах, а в статистических клинических исследованиях демонстрировать значимое воспроизводимое влияние на ход и результат заболевания.
Но что, если такого вещества просто нет?
Что, если наша вера в «волшебную пилюлю» – всего лишь волшебная иллюзия, не основанная на реальности? Тогда никакие объемы научных знаний и ассигнований не помогут ее найти. Мы без всякого смысла потратим целые состояния, десятки лет и тысячи женских жизней.
Основными современными методами лечения рака молочной железы, как и в 50-е годы XX века, являются хирургия, радиотерапия и химиотерапия. Конечно, с тех пор они были значительно усовершенствованы, к ним добавились гормональные методы воздействия, в частности тамоксифен. Есть, конечно, небольшие поэтапные улучшения, но они слабо влияют на распространение рака груди или на увеличение срока жизни больных (см. рис. 1 ниже).
Редукционистский подход к исследованию этой формы рака рано или поздно столкнется с законом уменьшающихся возвратов, а значит, мы будем тратить все больше ресурсов и получать все меньше результатов. Поэтому все благотворительные онкологические организации отличаются ненасытным аппетитом в том, что касается денег. При этом единственное, что мы от них слышим: «Дайте нам еще миллиард, дайте нам еще десять лет… и тогда, наконец, мы найдем эффективное лекарство».
Возможно. Но даже если лекарство найдут, сможем ли мы выписывать его всем пациенткам? Национальное здравоохранение Британии уже находится в сложной ситуации из-за высокой стоимости новых препаратов, разработка которых обошлась очень дорого. В газете
Высокотехнологичный подход к разработке лекарства от рака ведет к созданию многочисленных новых препаратов, которые стоят очень дорого и активно продвигаются на рынок, зачастую предлагаясь пациентам напрямую, через Интернет, хотя продлевают жизнь всего на несколько недель или месяцев. Из-за этого возникают крайне эмоциональные споры между пациентами, которые по понятным причинам желают новейших лекарств, и медицинскими чиновниками и организациями, которым сложно объяснить, почему за невероятно высокие цены больные получают ничтожную отдачу. Можно ли считать, что такая методика поможет больным раком груди в долговременной перспективе?
Высокотехнологичный подход к поиску лекарства от рака обсуждался в статье Эндрю Тайлера в
По мнению Тайлера, «две главные британские исследовательские благотворительные организации – Государственный фонд исследований рака и Кампания по исследованию рака – убеждены в связи высокого уровня эстрогенов с раком молочной железы. Но метод, которым они снижают эстрогены, – не диета, а мощное лекарство тамоксифен. Их план состоит в том, чтобы дать его 15 тысячам здоровых женщин, входящих в группу риска, и посмотреть, снизится ли среди них уровень распространения рака. Давать лекарство людям, у которых нет заболевания, – новый и очень выгодный способ делать деньги».
Я с подозрением отношусь к благотворительным онкологическим организациям, обещающим изобрести лекарство от рака, если, конечно, мы дадим им больше денег. Но истина в том, что наукой движет любопытство, а не деньги. Невозможно «купить» хорошую науку, и неважно, сколько денег вы потратите; миллионер с прогрессирующим раком легких не сможет «купить» себе хорошее здоровье. Наука – не товар, а образ жизни, образ мышления. Великие ученые Ньютон и Дарвин не требовали огромных гонораров прежде, чем выполнят работу: свободные от финансовых ограничений и политического вмешательства (не считая церкви), они делали свое дело, выводя научные теории из изначальных принципов.
Современная эпоха исследования рака началась в США в 1971 году, когда президент Ричард Никсон в своем ежегодном послании объявил раку «войну». С самого начала в этих исследованиях преобладали редукционистское мышление и требования масштабного финансирования, опирающиеся на бесконечные обещания вот-вот найти лекарство. «Многие предвкушали быструю победу, – пишет журнал
Такой оптимизм был ничем не оправдан. Несмотря на массивные финансовые вливания – 2 миллиарда долларов только в 1996 году, – к 1992 году смертность от рака возросла более чем на шесть процентов[13]. Используя военные метафоры, столь любимые исследователями рака, критики называли войну Никсона с заболеванием «медицинским Вьетнамом».
Разумеется, есть и успехи: детский рак, особенно некоторые виды лейкемии, сейчас лечится, и довольно успешно; 75–80 % детей с острым лимфолейкозом в настоящее время поправляются. Но таких ярких побед очень и очень мало.
Вы можете спросить: есть ли какой-то другой вариант, нежели редукционистская наука? Правда ли он более эффективен, даст ли простым пациентам ощутимые преимущества?
Раньше главные медицинские открытия совершались с минимальными затратами, зато с большим умом, талантом и здравым смыслом. Многие врачи согласятся, что лучшие результаты в преодолении инфекционных заболеваний достигались не использованием антибиотиков, а путем улучшения общественного здоровья, то есть при помощи чистой питьевой воды, качественной канализации, хорошего питания и жилья. Эти улучшения возникли благодаря постепенному расширению нашего понимания, как и почему возникают и передаются инфекционные болезни. Подобный тип работы был проведен доктором Джоном Сноу, доказавшим ценность изучения модели возникновения заболевания. Он сделал знаменитую точечную карту, помечая места смертей от холеры, прокатившейся по центральному Лондону в сентябре 1854 года. Случаи смерти были отмечены точками, одиннадцать колонок с водой – крестами. Изучая карту, Сноу заметил, что почти во всех случаях холера возникала у тех, кто жил рядом или пользовался водой из колонки на Броуд-стрит. Он снял рукоятку с зараженной колонки, и эпидемия, унесшая более пятисот жизней, сошла на нет. Такое «научное расследование» называется эпидемиологией; метод применяют для определения причин заболевания и медицинского исправления того, что общество делает неверно.
Эпидемиологическое исследование рака легких, проведенное профессором сэром Ричардом Доллом в 1950-х годах, явилось одним из самых значимых достижений ХХ века в понимании рака. Сэр Ричард Долл продемонстрировал четкую связь между раком легких и курением табака. Рак легких оказался не проклятием, насылаемым на нас мстительным Богом, и появлялся не из-за плохой генетики – чаще всего люди сами были виноваты в своей болезни. Впервые у нас появилось современное объяснение и научное понимание причин одного из самых распространенных типов рака. После работы Долла мы можем выбирать, курить или нет, сознавая, что курение значительно повышает вероятность возникновения рака легких. Определение причины рака легких привело к тому, что люди стали бросать курить и смертность от этой разновидности рака снизилась почти в два раза[14]. С тех пор ученые нашли рациональные объяснения и других видов рака. К примеру, мезотелиома – разновидность рака грудной стенки – возникает из-за асбестовой пыли; рак кожи – из-за ультрафиолетового излучения или отравления мышьяком; рак шейки матки – из-за вируса человеческой папилломы, передаваемого половым путем.
Когда у вас находят рак груди, приведенная выше информация внезапно перестает быть набором сухих научных фактов.
Услышав свой диагноз, я немедленно заполнила анкету и узнала, что не вхожу в группу повышенного риска! Согласно Канадскому обществу рака груди и канадской статистике, основные факторы риска заключаются в следующем:
– семейная история заболеваний раком груди, особенно матерей, дочерей и сестер, а также близких родственников, к которым относятся тети, двоюродные сестры и бабушки. Если у матери или сестры рак возник до менопаузы, у вас риск возрастает в шесть раз, а если рак у матери или сестры появляется в обеих железах, у вас риск возрастает десятикратно;
–
– высок риск у тех, чьи месячные начались слишком рано или чья менопауза началась слишком поздно;
– другие факторы риска: длительное использование лекарственной контрацепции до рождения первого ребенка, доброкачественные опухоли, гормонозаместительная терапия, высокое потребление алкоголя, ожирение, пожилой возраст.
Большинство факторов отражает образ жизни западного среднего класса и, увы, мало что значит. Попробую объяснить. До работы профессора Долла, показавшего, что рак легких связан с курением табака, аналогичные факторы риска могли быть разработаны и для рака легких. В 1950-х годах, прежде чем профессор опубликовал свои открытия, к ним могло относиться следующее: мужской пол (поскольку женщины тогда почти не курили), принадлежность к рабочему классу, потребление алкоголя, пожилой возраст, семейная история рака легких (у курильщиков часто бывают курящие родители) и так далее. Ни один из этих факторов
Многие врачи считают незаразные заболевания, особенно рак простаты и молочной железы, неизбежным результатом старения. К примеру, недавняя статья в
После постановки диагноза моя жизнь превратилась в мрачную гонку. Пять раз у меня возникали все более поздние стадии рака груди; в конечном итоге он перекинулся на лимфатическую систему. Все это время я шла к глубокому научному пониманию своей болезни, искала причины, которые могли ее вызвать, и средства, что позволят мне от нее избавиться.
Поначалу я была очень напугана. Я сомневалась в назначенной терапии, изучала информацию о ее результатах и, насколько это было возможно, оценивала имевшиеся у меня альтернативные подходы и теории. Такое положение дел не облегчало жизни моим докторам, но имело огромное значение для меня самой. Я не чувствовала себя беспомощной жертвой, и думаю, что этот подход спас мне жизнь.
Иногда у меня голова шла кругом. Мне попадались противоречащие друг другу точки зрения медиков, дискутирующих о разнице между мастэктомией и секторальной резекцией; недавно возник спор о важности расходов на маммографию по сравнению с развивающейся химиотерапией. Кроме того, между традиционной и альтернативной медициной идет нечто вроде холодной войны за лучшие методы лечения. Окунувшись во все это, нетрудно запутаться.
Что мне было делать? Единственное, что имело для меня смысл и давало чувство безопасности, – это научное мышление.
Разбираясь в новой проблеме, ученые делают следующее:
1. Собирают существующую информацию. Имеющиеся факты и теории оцениваются объективно, беспристрастно и критично.
2. Создают новую информацию. Новая информация собирается путем экспериментов или наблюдений, но без эмоциональной вовлеченности. Иногда новые идеи возникают благодаря анализу и синтезу имеющихся данных. Чтобы быть хорошим ученым, вы должны уметь признавать свою неправоту: важен поиск истины, а не личный престиж. Если вы ставите вопрос, то, даже найдя неверный ответ, завоюете уважение за открытую и честную работу. В начале своей научной карьеры я услышала пословицу, которую запомнила и потом нередко применяла: «Человек, задающий вопросы, решает проблему».
3. Оценивают. Новые результаты оцениваются по отношению к существующим теориям; определяются новые идеи и открытия.
4. Выдвигают новую гипотезу. Предположения должны быть четко отделены от фактов.
5. Проверяют гипотезу. Если гипотеза работает, представьте ее для испытаний и оценки, чтобы создать новую теорию. Если гипотеза не работает, начинайте все с начала.
В своей недавней статье доктор Д. И. Пэкхэм из Университета Бата приводит ценности, к которым традиционно стремились ученые[16]:
– честные эксперименты;
– неукоснительное уважение к доказательствам;
– искреннее признание ошибок;
– поиск истины;
– моральная и интеллектуальная независимость от политической власти и экономической выгоды;
– открытость исследований для экспертной оценки коллег. (В этой книге я буду упоминать подобную оценку применительно к научным статьям, опубликованным после их критического обзора другими учеными. Такой тип подачи материала отличается от обычных газетных статей и других источников информации.)
Эти логические и этические рамки используются учеными на протяжении многих веков (сознают они это или нет). Именно так я начала заниматься проблемами собственного рака.
То, что я узнала за месяцы и годы после постановки диагноза, и стало темой этой книги. В ней собрано все богатство исследований, посвященных раку груди и простаты, длившихся иногда десятки лет. Читая эти главы, вы будете потрясены не меньше, чем я, узнав, сколь многое известно, но не представлено публике. Некоторые факторы риска – пожилой возраст, раннее начало месячных – действительно не поддаются нашему контролю, однако другими мы вполне можем управлять. Простые изменения нашей повседневной жизни помогут предотвратить или победить рак молочной железы.
Суть в следующем: даже поздний рак груди можно победить.
Продолжение моей истории
Теперь я расскажу, что случилось после постановки диагноза, изменившего мою жизнь: что я сделала неправильно, что правильно, а что сделала бы иначе, если б знала то, что знаю сейчас. Я объясню, в чем заключается современное лечение рака и как я себя чувствовала, когда была пациентом онкологического отделения.
Один из первых вопросов, которым я задавалась и с которым согласятся многие женщины с раком груди, – почему я? Почему у меня возникла эта ужасная болезнь? В конечном итоге я нашла ответ, и он оказался очень тревожным, свидетельствуя о высоком риске моего образа жизни, который прежде я считала вполне здоровым. Образ жизни западной женщины действительно повышает риск возникновения рака груди, и с каждым годом этот риск возрастает.
На Западе рак молочной железы – самый распространенный среди женщин тип рака[17]. В Евросоюзе им болеют в три раза больше женщин, чем раком толстой кишки, который находится на втором месте. Рак груди редко встречается у женщин до 25 лет – четыре из пяти заболевших старше пятидесяти. Во многих западных странах рак молочной железы – основная причина гибели женщин от рака в возрасте 40–55 лет. Такой рак бывает и у небольшого числа мужчин.
Риск развития рака молочной железы в течение жизни варьируется от 1 женщины из каждых 8 в разных частях США до 1 из 20 в Южной Европе. В Великобритании эта цифра составляет 1 из 12. В последние десятилетия цифры становятся все более пугающими. В США в 1960-е годы рак груди возникал у одной женщины из 20, но к 1991 году уровень заболеваемости достиг 1 из 9 (сейчас он еще выше)[18]. Между 1979 и 1987 годами уровень заболеваемости в Великобритании возрастал примерно на 2 % каждый год, а между 1988 и 1992 годами ежегодный прирост составил почти 4,5 %[19].
Поэтому неудивительно, что я оказалась среди заболевших. Шансы были велики. Однако поражало в этих цифрах то, каким радикальным был контраст между сравнительно высоким уровнем риска у западных женщин и гораздо меньшими уровнями заболеваемости у женщин в Азии (см. главу 3). Это породило во мне первые подозрения, что у рака молочной железы может существовать причина, как есть причина у рака легких. В следующих главах я расскажу, что думаю по этому поводу, но сперва давайте рассмотрим традиционные способы лечения, которым так или иначе следует большинство пациентов в зависимости от вида рака и стадии заболевания.
Держаться основ
Типичные методы лечения онкобольных – хирургия, радиотерапия и химиотерапия. Мое лечение вполне укладывается в эту схему: радикальная мастэктомия, три операции, 35 сеансов радиотерапии, 5 сеансов облучения яичников для стимуляции менопаузы и избавления от собственных эстрогенов, 12 сеансов химиотерапии. Все это звучит как скопище различных подходов, и действительно, некоторые врачи альтернативной практики сравнивают лечение рака молочной железы с битвой между болезнью и лекарствами, где полем битвы выступает пациент. Хотя такая аналогия не слишком популярна у благотворительных организаций и врачей, следует понимать с самого начала, как на вашем здоровье отразится хирургическая операция, анестезия, радиотерапия и химиотерапия. Многие люди делают перерывы или бросают лечение – особенно это касается курсов химиотерапии, – поскольку начинают чувствовать себя очень плохо: например, у них слишком сильно снижается уровень эритроцитов. Лечение может вызывать стресс у пациентов-мужчин, особенно если все имеющиеся исследования и литература касаются женщин. Чтобы справиться с лечением, вы должны быть готовы к нему эмоционально и физически. Лично мне помогла особая диета и иные методы поддержки организма. Благодаря своим научным знаниям я разработала стратегию, чтобы радиоактивные вещества, использующиеся в диагностике, и лекарства, применяющиеся во время химиотерапии, как можно быстрее покидали мой организм, сделав свое дело. Об этой стратегии я расскажу в конце главы. Многие больные раком груди утверждают, что мои советы пошли им на пользу.
Больше не жертва
Онкологические больные часто полагают, что рак – это их вина: либо генетический дефект, либо «блокированные эмоции» (исследование показало, что такого явления, как «раковая личность», нет; см. главу 6), либо результат какой-то личной неудачи. Это неверно. Традиционное онкологическое лечение может «обработать» пациента до такой степени, что он перестанет понимать, что с ним делают. Раковый больной – уязвимый человек, и бесконечные процедуры вызывают в нем ощущение потери контроля. Но сохранять контроль и развивать конструктивные, партнерские отношения с врачами очень важно. Я расскажу, как перестала быть жертвой, отказалась передать контроль над собственной жизнью врачам и начала искать информацию о «силе Р», которая, казалось, неумолимо влечет меня в могилу.
Когда имеешь дело с раком груди, следует учитывать различие роли исследователей, в том числе медицинских, и роли врачей. Врачи – профессиональные биологи, давшие клятву Гиппократа, они следуют строгому кодексу этического и профессионального поведения. Они используют только ортодоксальные методы, установленные клиническими испытаниями и основанные на чисто химических субстанциях или стандартных технических процедурах, подтвержденных хорошо контролируемыми, статистически обоснованными экспериментами с клеточными культурами, лабораторными животными и, наконец, пациентами. Растущая угроза судебных процессов над врачами осложняет отход от традиционной медицины (хотя недавняя серия статей об альтернативной медицине в
Разумеется, врачи бывают хорошими и плохими. Общаясь с разными специалистами, я встречала представителей обеих категорий; в каком-то смысле мне повезло, поскольку с самого начала я ими не восхищалась, как это делают многие пациенты. Еще до того, как я связала свою жизнь с наукой, у меня выработался скептический взгляд на медицину и ее обычаи из-за психиатрического лечения моего отца. Он был невероятно умным человеком – у меня до сих пор хранятся оставшиеся от него многочисленные школьные награды, – но сейчас я понимаю, что, к сожалению, он болел маниакальной депрессией; иногда его преследовало то, что сэр Уинстон Черчилль образно называл «черным псом»[20][21]. В пятидесятые и в начале шестидесятых отца лечили в частных клиниках за большие деньги, и для оплаты услуг психиатров мать выбивалась из сил на работе. Я помню людей, которые использовали псевдонауку и авторитарную манеру общения, чтобы заработать денег на несчастье других людей. Моего отца лечили ЛСД и электросудорожной терапией, причем иногда аппарат был плохо настроен и никто не знал, какой мощности ток проходит через его мозг. К сожалению, интеллект отца постепенно ухудшался, он деградировал как личность и в конце концов стал вести себя как ребенок. Я до сих пор помню, как он просил не увозить его в клинику. В то время существовали и куда более щадящие способы лечения маниакальной депрессии с помощью лития. Знали об этом доктора, пропускавшие ток через мозг моего отца? Сомневаюсь. С тех пор я часто обсуждала депрессию с врачами, но никто из них не смог доказать мне ценность электросудорожной терапии с научной точки зрения; один ученый, специализирующийся на химии мозга, сравнил ее использование с ударом по телевизору, чтобы тот заработал. При этом имеется рациональное объяснение того, как литий помогает «насосной системе» мозга очистить его от «вредных» веществ, улучшая состояние пациента в депрессии.
По другую сторону от этих «специалистов» стоит доктор Джон Камак, о котором я уже говорила, – блестящий, умный, понимающий терапевт, которому я звонила среди ночи из Канады, впервые нащупав свою опухоль. Овдовев, моя мать была очень одинока и подавлена, но вместо того, чтобы закармливать ее антидепрессантами, он купил ей прекрасного щенка и каждый день навещал нас, пока мать не справилась с потерей. С помощью доктора Камака она очень быстро восстановилась. Интересно, скольким пациентам полегчало бы от пуделей, а не от таблеток? Воистину необычный рецепт!
Согласно Британской ассоциации пациентов, онкологический больной «умирает от собственной вежливости», поскольку не способен настоять на лучшем лечении[22]. По мнению ассоциации, смертность от рака в Британии выше, чем во многих западных странах, из-за синдрома «Да, доктор». Не прибегая к грубости и агрессии, женщина с раком груди может содержательно и конструктивно беседовать со своими врачами, если знает все варианты лечения. Отчасти моя книга посвящена и этому.
Ваши отношения с врачом, будь то терапевт или онколог, очень важны, чтобы справиться с заболеванием. Вполне естественно бояться и тревожиться (поверьте, я очень боялась), однако старайтесь показать своим врачам, что будете работать вместе с ними, чтобы поправиться, и собираетесь участвовать в принятии решений. Очень важно установить с врачом хорошие отношения. Чуть позже я расскажу, как мои неоправданные сомнения и паника стоили мне груди.
Но как понять, хороший ли у вас врач? Есть простой и быстрый способ узнать это, обратившись к приведенной ниже таблице. Она не претендует на научность, однако поможет распознать самое главное.
Демонстрирует здравый смысл, четко и ясно объясняет свои мысли. – Ведет себя высокомерно, нетерпеливо; отвечает на вопросы, используя непонятные медицинские термины.
Следует своему призванию, поскольку заботится о пациентах. – Авторитарен, не желает объяснять, что делать дальше, злится, когда вы задаете вопросы или рассказываете, что с вами не так.
Демонстрирует интерес к новейшей информации. – Не знает многих тем, в которых должен разбираться.
Технически подкован, умеет проводить тщательное физическое обследование. – Не проводит тщательных осмотров, не ставит осмысленный диагноз.
Готов обсуждать ваше здоровье вместе с вами, дает рекомендации по питанию, правильному образу жизни и другим факторам, которые вы способны изменить. – Не интересуется причиной и предпочитает эмпирические методы подавления симптомов (примите, и узнаете); начинает выписывать лекарство еще до того, как вы закончили говорить первую фразу.
Часто пациент слышит от врача слова, которые кажутся ему темными и непонятными. Более двух тысяч лет назад греческий врач Гиппократ предупреждал своих коллег: «Сакральные знания следует передавать только посвященным; рассказывать о них профанам незаконно, пока они не познают тайны науки». Даже в наше время слишком много врачей следуют этому совету. Прежде чем студент станет врачом, его посвящают в тайны языка, содержащего более десяти тысяч новых слов, которые большинству из нас кажутся такими же мертвыми, как породившие их древнегреческий и латынь[23]. Почему, к примеру, зуд надо называть пруритом, насморк – ринореей, а головную боль – цефалгией? Это крайние примеры, но они все равно полезны: вы всегда должны настаивать на полном понимании того, что говорит врач, и если он начинает использовать новые, пугающие слова, обязательно просите объяснить его то же самое простым языком. Разобравшись в сказанном, проясните любые непонятные детали, попросив нарисовать схему. Тогда вы сумеете лучше оценивать, влиять и, если необходимо, сомневаться в диагнозе и лечении. Когда мои врачи узнали, что я ученый, они начали спокойнее относиться к моим вопросам, всегда старались ответить на них и успокоить. Но даже тогда я чувствовала, что знаю недостаточно. Нет, они ничего не скрывали. Просто их подход отличался от моего.
Самостоятельный осмотр груди
Я злилась на себя за то, что не осматривала грудь раньше. Почему я не следовала совету регулярно обследовать ее или делать маммограмму? Как я должна была поступить, и что можете сделать вы, чтобы себе помочь?
Среди специалистов идут споры относительно ценности скрининга[24] молочных желез, в том числе самостоятельной проверки и раннего обнаружения опухолей. С одной стороны, есть мнение, что раннее обнаружение опухоли значительно увеличивает шансы женщины на выживание. С другой стороны, некоторые опытные врачи говорят, что ко времени, когда опухоль обнаруживается, она могла развиваться уже несколько лет и включать в себя сотни клеток, а исход лечения будет зависеть от типа и стадии рака. Согласно Канадскому обществу рака груди, диаметр самой маленькой опухоли, которую можно обнаружить при самостоятельном осмотре, около сантиметра, и в ней содержится один миллиард клеток.
Однако именно самостоятельный осмотр спас мне жизнь. Я узнала, какой бывает раковая опухоль на ощупь, я научилась осматривать грудь, лимфатические узлы, печень, и делаю это регулярно до сих пор. Каждый раз, когда рак возвращался ко мне, я самостоятельно обнаруживала его и немедленно обращалась к врачу. Иногда рак возвращался буквально через несколько недель после окончания лечения, так что ожидание маммограммы или врачебного осмотра мне бы не помогло. Рак молочной железы у молодых женщин развивается быстрее, и поэтому для снижения смертности женщинам до 50 лет необходимы более частые обследования, что, конечно, увеличивает дозу радиации, которую получает организм.
Здравый смысл подсказывает: необходимо больше знать о своем теле и регулярно себя осматривать, чтобы максимально быстро обнаруживать проблемы и немедленно обращаться за медицинской помощью. Согласно Канадскому обществу рака груди, пациенты с опухолями менее 2 см имеют пятилетний коэффициент выживания 90 % по сравнению с 60 % тех, чья опухоль больше 5 см. Кроме того, чем раньше обнаруживается рак, тем выше шансы на менее радикальные методы лечения. Если вы не знаете, как осматривать свою грудь или другие части тела, медсестры с готовностью вас научат. Если они считают, что осмотр должны проводить только врачи, и ваш терапевт поддерживает эту точку зрения, найдите другого врача.
Большинство опухолей молочной железы женщины находят сами (в Канаде это девять случаев из десяти); самостоятельное обследование груди значительно эффективнее и безопаснее, чем постоянные облучения при маммограмме. Регулярно обследуя грудь, вы узнаете ее нормальное состояние, сможете заметить изменения и вовремя обратиться к врачу. Поначалу это может привести к более частым консультациям, но в перспективе знание своего тела и ответственность за собственное здоровье сэкономит вам время. Британская компания
Самостоятельный осмотр груди следует начинать как можно раньше, чтобы знать нормальное состояние своего тела, однако после сорока лет он становится особенно важным. Его следует проводить каждый месяц в одно и то же время (через несколько дней после окончания месячных) и продолжать даже после наступления менопаузы. Первое, что вам следует запомнить, – большинство опухолей молочной железы не являются раковыми.
Строение молочной железы
На рисунке видно, что грудь состоит из 15–20 долек или частей, каждая из которых имеет проток, подходящий к соску. Обычно опухоли развиваются в млечных синусах, реже – в окружающих их структурах. Большинство раковых опухолей твердые и безболезненные, хотя иногда бывают мягкими. Проводя самостоятельный осмотр, старайтесь соблюдать уравновешенный подход. Готовьтесь отмечать изменения, которые могут потребовать внимания врача, но помните, что они не обязательно являются признаками рака. Девять из десяти уплотненных образований в груди оказываются доброкачественными или безвредными. Вот несколько полезных советов для самостоятельной проверки:
1. Осмотрите свою грудь в зеркале, отмечая любые изменения. Сперва вытяните руки вдоль тела. Затем поднимите их и заведите за голову. Ищите любые изменения в размере или форме груди, в цвете ее кожного покрова, обращайте внимание на втягивание соска или кожи, ямочки и, конечно, припухлости. Наклонитесь вперед и посмотрите на форму своей груди под разными углами.
2. Лягте на спину и кончиками пальцев противоположной руки тщательно ощупайте ткань груди и подмышечную область. Покатайте и несильно прижмите грудь к подлежащим ребрам, обращая внимание на любые изменения, особенно на уплотнения, которых не замечали раньше. Проверьте наличие уплотнений над ключицей.
3. Проверьте, не идет ли из соска кровь или жидкость с кровью. Для этого мягко сдавите каждый сосок.
Хотя любой из этих признаков может указывать на раннюю стадию рака, их вызывают и другие заболевания. Если вы обнаружите какие-то симптомы, немедленно обратитесь к врачу. Даже если вам скажут, что все в порядке, следите за изменениями, возвращайтесь к врачу и требуйте направления к специалисту, если, по-вашему, проблема остается. Наблюдая за опухолями и видя, как они себя ведут, я дважды использовала количественные измерения. Нестираемым фломастером я сделала четыре небольшие отметки над, под и по обе стороны опухоли, измерила ее циркулем и записала результат. Такие записи очень пригодились, когда я пыталась убедить своего доктора, что у меня проблема (об этом чуть позже). Циркуль я позаимствовала у коллеги, специалиста по окаменелостям.
Сейчас меня удивляет, когда я слышу о женщинах – в том числе об отважной Хелен Ролласон, недавно умершей от рака толстой кишки, – у которых в печени были настолько большие опухоли, что врач почувствовал их при простом физическом осмотре, хотя сами женщины понятия о них не имели. Передний край печени располагается близко к поверхности тела, сразу под реберной дугой, и его легко прощупать. Все мы должны знать основы анатомии, нормальное состояние своего организма, и регулярно осматривать себя, чтобы вовремя заметить проблему, особенно если речь идет о смертельном заболевании. (Я убеждена, что самостоятельному осмотру надо учить на школьных уроках биологии: это не только привьет детям ответственность за свое здоровье, но и сделает уроки более практичными и полезными.)
К сожалению, нас убеждают доверять высокотехнологичным методам, потребляющим много ресурсов, которые, по мнению опытных врачей, лучше было бы тратить на более полезные и реалистичные цели. В Великобритании скрининг молочных желез обходится национальному здравоохранению более чем в 35 миллионов фунтов стерлингов в год. Если бы мы эффективно использовали самостоятельный осмотр, совмещая его с ежегодными обследованиями, которые проводят медсестры наших терапевтов, сэкономленные ресурсы можно было бы направить на разработку лучшего лечения от рака. Некоторые считают, что лучше тратить деньги на определение взаимодействия раковых клеточных культур пациента с различным химическим агентам до того, как их ему выпишут. Это улучшило бы эффективность лечения и снизило ненужный стресс в жизни многих больных раком груди.
Время проверки
В больнице Чаринг-Кросс есть специальное отделение онкологии молочной железы, где работает группа радио– и химиотерапевтов, и прежде, чем мне рекомендовали лечение, я прошла серию тестов, установивших тип рака и стадию, которой он достиг. Врачи-онкологи делят плотные опухоли по стадиям. Малые опухоли, которые не распространились на лимфатические узлы или более далекие участки, относятся к первой стадии; вторая и третья стадии означают более развитые, крупные опухоли, затронувшие больше лимфатических узлов. Опухоль четвертой стадии указывает, что повсюду в теле находятся метастазы, или вторичный рак. Органы, которые чаще всего бывают поражены метастазами рака груди, – легкие, печень, кости и, реже, мозг.
Кроме тщательного физического осмотра и простых тестов, говорящих, что артериальное давление и анализ мочи в норме, я сделала маммограмму, пункционную биопсию, рентген грудной клетки, сканирование печени и костей скелета.
Маммография, которая представляет собой рентгенологическое исследование молочной железы, знакома многим женщинам. В Британии ее предлагают как трехлетнюю программу скрининга женщин 50–64 лет.
Эффективность маммографии для раннего определения рака до сих пор вызывает споры. Врачи, не одобряющие высоких расходов на процедуру, считают, что конечный результат зависит от природы опухоли и ее агрессивности, а не от стадии, на которой она обнаружена. Маммография лучше всего определяет мелкие частицы минералов, в том числе оксалат кальция и/или фосфат кальция, образующиеся вокруг раковых клеток. Главная проблема в том, что при маммографии рентген применяется к мягким тканям (а не к сломанным костям), и у женщин до менопаузы плотность ткани высокая. В течение месячного цикла могут появляться и исчезать доброкачественные образования, может меняться общая текстура груди, осложняя интерпретацию результатов. Маммография выдает некоторое количество ложноположительных результатов и небольшое число ложноотрицательных. Ряд врачей сомневаются в безопасности регулярного облучения молочных желез, поскольку радиация имеет свойство накапливаться. Не существует реальных свидетельств того, что маммограмма способна спасти жизнь или изменить течение рака женщинам до 50 лет. Маммография считается наиболее эффективным средством обнаружения рака молочной железы у женщин от 50 до 69 лет. В Канаде, где один из самых высоких уровней рака груди в мире, маммографический скрининг снизил смертность в наблюдаемой популяции этой возрастной группы на 30 %.
Процедура маммографии безболезненна, хотя временами неприятна. Рентген грудной клетки также не причиняет боли и исследует легкие на вторичный рак. Хотя сканирование печени – чуть более сложный процесс, он также совершенно безболезненный. Сканирование печени ультразвуком похоже на сканирование беременных женщин для получения информации о развитии плода.
Сканирование скелета – довольно сложная процедура, в моем случае получившая довольно забавное развитие. Мне ввели технеций, радиоактивное вещество в составе фосфорного соединения, которое «прикреплялось» к костям. Радиоактивное излучение технеция улавливалось, и на экране компьютера возникало изображение скелета, указывающее на возможные аномалии по типу опухолевых. Я не очень внимательно прочла инструкцию, между введением вещества и сканированием отправилась в больничную столовую выпить чая с подругой и не «опустошила мочевой пузырь», как это следовало сделать. В процессе сканирования я пыталась разглядеть появляющиеся на компьютере изображения. Когда сканер перешел к области таза, на экране появилась огромная светящаяся масса у основания позвоночника. В мгновение ока в моем сознании возник пугающий образ инвалидной коляски, в которой сижу я, искалеченная раком, однако врач спросил: «Вы ходили в туалет перед сканированием?» Мой мочевой пузырь был полон мочи с высокой концентрацией радиоактивного изотопа. Меня отправили в туалет, и, когда я вернулась, «опухоль» у позвоночника исчезла! После теста я выпила несколько стаканов всем известной колы, в которой содержится фосфорная кислота, чтобы как можно скорее обменять радиоактивные фосфаты на нерадиоактивные фосфорные составляющие напитка (хотя обычно я такие продукты не употребляю).
Врачи делят рак груди на дюжину основных типов, включая лобулярную карциному, берущую начало из клеток, производящих молоко, и протоковую карциному, одну из самых распространенных. Судя по результатам тестов, у меня была первая стадия неинвазивной протоковой карциномы.
Мастэктомия или лампэктомия?
Наконец, я встретилась с хирургом и получила результаты тестов. Спокойно и четко он описал стадию, на которой находился мой рак, и заверил, что лампэктомия, то есть удаление части молочной железы с опухолью, вкупе с последующей радиотерапией помогут решить проблему. Он объяснил, что такое лечение представляется ему эффективным и, хотя не исключает возвращения рака, не влияет на общую смертность. Иначе говоря, долговременное выживание после сочетания лампэктомии с радиотерапией на ранней стадии рака молочной железы такое же, как и после мастэктомии, то есть удаления груди целиком. Следовательно, у меня был шанс сберечь грудь, не рискуя при этом жизнью.
Одна из ошибок, которую я тогда совершила, – это поход в клинику в одиночестве. Я была настолько поглощена плохими новостями, что постоянно теряла вещи и с трудом понимала, что мне говорят. Лучший совет, который здесь можно дать, – идите на прием с партнером или другом, прихватив блокнот и ручку.
Хирург и другие специалисты в больнице Чаринг-Кросс сопереживали нам, но вели себя честно; я предпочитаю именно такой тип отношений; это лучше, чем ложные надежды.
Основными методами лечения рака молочной железы являются:
Проведенные тесты предназначались для выбора наилучшего метода (или сочетания методов) в зависимости от типа и стадии моего рака. С тех пор я разговаривала со многими женщинами, у которых был рак груди, и пришла к выводу, что мне очень повезло стать пациенткой центра исследований и повышения квалификации больницы Чаринг-Кросс. Многие женщины, в том числе лечившиеся частным образом и платившие большие деньги, сталкивались с врачами – в основном с хирургами, – которые работали в лучших традициях «запутывания». Они даже не пытались оценить природу и масштаб проблем. Очень важно, чтобы с вами работала такая команда специалистов, какую я встретила в больнице Чаринг-Кросс. Терапевт должен знать вашу точку зрения. Не позволяйте отмахиваться от вас, требуйте направления в лучший онкологический центр, где работают профессионалы. От этого в буквальном смысле зависит ваша жизнь. Если вам назначают операцию, убедитесь, что ее делает хирург, проводящий хотя бы тридцать таких операций в год, и сравните его уровень удачных операций со средним национальным уровнем. Узнайте об уровне выживаемости в центре, где вы собираетесь лечиться. (Вопрос такого рода особенно важен для мужчин, собирающихся делать операцию на простате, поскольку она сложнее мастэктомии.) К статистике следует относиться с осторожностью – есть врачи, что берутся за пациентов, которых другие считают неизлечимыми. Помню, я спросила врачей в Чаринг-Кросс, когда они сдаются – если у пациента меньше шансов на выживание, чем 50 на 50? Ответ был очень трогательным. Они сказали, что, если пациент хочет выжить, они не сдаются никогда.
Однажды в воскресенье, ожидая начала курса радиотерапии, я сделала очередную и, возможно, самую серьезную ошибку. Тогда я страдала от предменструального напряжения, мои груди были болезненными и комковатыми. Чем больше я их ощупывала, тем больше мне казалось, что опухоли в них повсюду. Наконец, в отчаянии, я позвонила в больницу. За столь краткое время мой хирург не имел возможности назначить мне встречу, и меня осматривал другой врач. Я не знала, что среди медиков есть сторонники мастэктомии и сторонники лампэктомии с радиотерапией. Также я не знала, что врачи одной команды могут придерживаться противоположных взглядов (хотя среди ученых такое бывает часто). Доктор, который меня осматривал, в отличие от моего хирурга, ратовал за мастэктомию. Он безапелляционно заявил, что мой рак, неинвазивную протоковую карциному, следует лечить мастэктомией. В противном случае, сказал он, через три месяца я умру. Он отстаивал свою позицию даже под сильным давлением и расспросами моего мужа. Этот врач недавно закончил исследования на тему классификации рака груди для получения степени кандидата наук, и его рекомендация основывалась на сделанных им открытиях. (Я всегда с подозрением относилась к ученым, которые посвящают жизнь описанию и классификации; предпочитаю тех, кто стремится понять фундаментальные процессы. И тогда мне следовало об этом вспомнить.) Муж счел доводы врача неубедительными и попытался уговорить меня не обращать внимания на его слова. После консультации мне было страшно; казалось, ради детей (им тогда было шесть и тринадцать лет) я должна выбрать мастэктомию.
Встретившись со своим хирургом, я настояла на операции, хотя не решилась сказать, почему вдруг передумала. До сих пор не знаю, почему я поверила не ему, а его коллеге. Страх и паника рождают реакции, изменяющие поведение, и рациональный человек начинает вести себя, словно испуганный ребенок. Мне надо было попросить больше времени на раздумья. Не знаю, что бы произошло, последуй я совету своего хирурга, – возможно, мои проблемы с раком были бы решены.
Мастэктомия – традиционный метод лечения рака груди, а утрата столь значимой части женского тела – один из самых больших страхов, связанных с заболеванием. О раке молочной железы рассказывается еще в текстах Древнего Египта, где его лечили прижиганием пораженной ткани. Мастэктомия появилась во времена Возрождения благодаря Андреасу Везалию, фламандскому анатому. В XIX веке хирурги начали детально описывать случаи заболевания раком груди. Из этих документов следует, что даже те, кому была сделана операция, имели довольно высокую вероятность возвращения рака в течение восьми лет, особенно если поражались подмышечные лимфатические узлы. (Необходимость наблюдения за лимфатическими узлами впервые отметил французский доктор Ледран в конце XVIII века.)
В 1890 году в США была разработана невероятно травмирующая операция Холстеда, куда входило удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и большой грудной мышцы. Когда выполнявшие ее врачи поняли, что это не увеличивает шансы пациенток на выживание, они начали удалять и часть плеча. Только в 1927 году британский хирург Джеффри Кейнс впервые заявил о том, что жестокая радикальная хирургия является пустой тратой времени. Он предположил, что к моменту обнаружения рака груди опухоль уже выбрасывает в кровеносную систему крошечные клетки, которые распространяются по всему организму. Следовательно, если рак еще не дал метастазы, калечащие операции бессмысленны, а если дал, то тем более.
В восьмидесятые, когда лечилась я, эти споры продолжались, хотя при мастэктомии убирали меньше мышц и операция была не так травматична. Причина преобладания мастэктомии в Великобритании связана с плохой репутацией радиотерапии по сравнению с хирургией, хотя во Франции это один из предпочтительных методов лечения (возможно, в память о Марии Кюри). Международные клинические испытания показали, что на ранней стадии рака молочной железы лампэктомия и последующая радиотерапия дают тот же уровень выживаемости, что и мастэктомия. Мой хирург знал об этом, но его коллега дал противоположный совет, опираясь лишь на собственный статус кандидата наук!
Поделиться книгой: