Помоги проекту - поделись книгой:
Ну, во-первых, хронический бронхит, с ним все понятно — вяло текущий воспалительный процесс. Часто это результат курения.
Вообще меня всегда поражает недоверие и слабоволие курильщика. Врач говорит ему, что надо бросать курить, что это сокращает жизнь, что это опасно, опасно, опасно. Но он/она продолжают курить, словно не могут без этого жить. Потом у человека случается инфаркт или развивается рак легкого, он лежит на больничной койке (если сразу не угодил в морг) и тут уже бросает курить. Чего, спрашивается, ждал?!
Другой лёгочной причиной хронического кашля может быть астма. И у детей, и у взрослых астма иногда может вообще ничем другим и не проявляться, кроме изолированного кашля.
Но часто причина хронического кашля лежит вне лёгких. Например, это синусит — воспаление придаточных пазух носа. У больного по задней стенке глотки стекает воспалительное отделяемое. Очень часто человек этого не чувствует, но при этом раздражаются определенные рецепторы, и он все время подкашливает.
Мои пациенты часто очень удивляются, когда им назначают «желудочные» таблетки от хронического кашля. Приходится объяснять, что причиной кашля бывает повышенная кислотность, причем человек может ее не чувствовать. В 40 % случаев так называемого рефлюкса, когда из желудка в пищевод и выше забрасывается кислое содержимое, люди не чувствуют ничего: ни изжоги, которая, казалось бы, должна быть, ни отрыжки. В пищеводе и выше него есть кашлевые рецепторы, раздражение которых и вызывает кашель. Типична ситуация, если кашель беспокоит ночью, когда человек ложится горизонтально. В этом случае причина однозначно в желудке. Тогда эмпирическое лечение антисекреторными препаратами типа «Омеза» («Омепразола») может надежно излечить не только желудок, но и кашель.
Хронический кашель бывает побочным эффектом принимаемых лекарств. Среди нас много гипертоников. А одни из самых распространенных гипотензивных лекарств — это известные нам эналаприл, «Энап», «Ренитек», коренитек, «Дюратон» и многие другие. Гипертоники знакомы с этим списком. Все таблетки могут вызывать хронический кашель.
Но все-таки часто хронически кашляющие люди идут к врачу, именно испугавшись рака лёгкого. Да, возможна и такая причина хронического кашля, но, к счастью, он подтверждается только в 2 % случаев.
Тем не менее, настороженность необходима! Кашляющим курильщикам надо посматривать, не появляется ли при кашле мокрота с кровью, имеют ли место другие изменения самочувствия? Если человек бросил курить, а кашель продолжается дольше месяца, если изменился характер кашля, то надо сделать компьютерную томографию лёгких. Рентген может ничего не показать, а в таких симптомах надо разбираться серьезно.
Мы перечислили только наиболее важные настораживающие симптомы, но их еще множество, и мы будем об этом говорить, рассматривая ту или иную конкретную онкологическую патологию.
Глава 3
Онкологический словарь
1. Что стоит за различными терминами и понятиями
Как бы мы ни боялись онкологии, как бы ни стучали по дереву при одном ее упоминании, ситуация с распространением опухолей такова, что каждый встречался с этой проблемой либо в семье, либо в коллективе друзей и/или коллег, либо сам. И, конечно, все знают, что есть опухоли доброкачественные и злокачественные (эти последние мы и называем раком), слышали о метастазах и тому подобном. В Интернете и справочниках вы найдете подробную информацию о специфике этих состояний. Эта книга — не справочник, здесь мы стараемся правильно расставить акценты и сформулировать какие-то практические рекомендации. Но договориться о понятиях необходимо, хотя бы для того, чтобы быть уверенным, что под определенными терминами мы понимаем одно и то же.
Начнем с понятий злокачественная и доброкачественная опухоль.
Из самого звучания этих слов должно вытекать, что одна вредна и опасна, а другая — не подарок, конечно, но напрямую жизни не угрожает. Примерно так, но далеко не всегда! Например, рак простаты или внуртипротоковый рак груди может никогда у человека не проявиться и оказаться случайной находкой на вскрытии после смерти от совсем другой причины (мы ведь все когда-нибудь умрем, верно?), а доброкачественная менингиома сдавит мозг и может продолжать свой губительный рост, несмотря на все усилия врачей… Но, обобщая, можно сказать, что характер большинства опухолей соответствует своему названию. Для злокачественной опухоли характерна ее способность метастазировать, распространяться по организму, поражая все новые и новые органы, вырабатывать токсины, инфильтрироваться в окружающие ткани, разъедая их. Доброкачественная опухоль себя так не ведет. Хотя риск ее перерождения в злокачественную почти всегда есть… Поэтому их и удаляют, зачастую в профилактических целях.
Было произнесено слово «метастазы»: распространение опухоли за пределы своей первичной локализации. Пути распространения самые разные, основные — через кровь и лимфу. Клетки опухоли током крови и лимфы разносятся далее вниз по течению и оседают где-то в других органах, где и начинают расти. Первые признаки выхода опухоли за свои пределы — это поражение близлежащих лимфоузлов. С точки зрения терминологии это еще не метастаз. Метастаз — это дальнее распространение в другие органы. Но на самом деле это одно и то же, разница лишь в расстоянии распространения. Хотя, конечно, в плане прогноза и лечения — это совершенно разные вещи. Как правило, зная пути оттока от того или другого органа, врачи могут с достаточной вероятностью предположить, куда будет метастазировать опухоль, если она в этом органе разовьется.
Однако бывает и по-другому. Налицо метастазы, а вот первичный их очаг найти не могут! И такое бывает примерно в 5 % всех известных опухолей. Наиболее часто оказывается, что источник в легких, поджелудочной железе, печени или почках. Это всё такие неблагоприятные опухоли, при которых метастазы обозначают тяжелый прогноз. Поэтому на практике, имея клиническую картину метастазов без явного первичного очага, его прицельно ищут только там, где определение точной локализации может существенно повлиять на прогноз. Проверяют в первую очередь молочные железы и яичники, мужские яички и простату. Те редкие случаи, когда целенаправленное лечение может значительно улучшить прогноз. Если в этих органах ничего не находят, дальнейший поиск большого смысла не имеет…
Как-то звучит это все мрачновато, хотя на практике шанс подобного развития событий не больше, чем попасть под машину! Да и вообще: все относительно и на все Судьба!
Поделюсь своей собственной историей. Моему отцу в 38 лет был диагностирован рак почки. Подростком я отдавал отчет, что это очень серьёзное заболевание, но полное осознание пришло через несколько лет, когда стал студентом медицинского института. За эти несколько лет отец не только не опустил руки, но много работал, стал профессором, заместителем директора всесоюзного института, писал книги, ездил на международные симпозиумы. И как-то я его спросил: «Папа, а как же ты вот так активно живешь, не опускаешь руки и не впадаешь в депрессию? Ведь ты же должен понимать, что срок жизни у тебя очень ограничен?!» Да, молодежь бывает бестактна! И в ответ услышал следующее: «Сразу после того, как мне поставили диагноз рак почки, я и трое моих друзей ехали в машине домой. Все врачи, все понимали, чем это грозит. В машине стояло тягостное молчание. Ребята меня жалели и переживали, зная, что меня ждет… Так вот, прошло 4 года, и сегодня из нас четверых, кто ехал тогда в машине, в живых остался только я! Один трагически погиб, другой скоропостижно умер от инфаркта, третьего унесло осложнение гриппа — пневмония…» Вот так!
«Ибо человек не знает своего времени. Как рыбы попадаются в пагубную сеть, и как птицы запутываются в силках, так сыны человеческие уловляются в бедственное время, когда оно неожиданно находит на них» (Экклезиаст). «На все случай и время» (Он же).
Паранеопластические синдромы. Что это? Ну, давайте на примерах. Живет человек, и вдруг у него на теле начинает расти белесый нежный, но отчетливо длинный «пушок». Или в кожной складке кожа чернеет и грубеет. Опытный врач насторожится — за подобными, с виду невинными симптомами может стоять онкология. Опухоль может до поры ничем себя не проявлять, но при этом вырабатывать различные биологические вещества и гормоны. А уже их действие вызвает симптоматику, с самой опухолью никак на первый взгляд не связанную.
Например, опухоль легкого может вырабатывать гормон, подобный гормону паращитовидной железы. В результате у пациента может повыситься кальций в крови — паращитовидная железа отвечает как раз за обмен кальция. Повышение кальция в крови вообще настораживающий симптом. Это далеко не всегда онкология, то есть, наоборот, — среди причин онкология стоит далеко позади патологии паращитовидной железы, но настороженность у врача должна быть. Почему у врача, а не у пациента, который рассматривает свои анализы? Ну, просто врач должен знать, что показатели кальция в крови тесно взаимосвязаны с показателями альбумина и поэтому должна вводиться определенная коррекция или сразу проводиться более дорогой и сложный анализ на определение «свободного» кальция. Кроме опухоли лёгкого, повышение кальция характерно для рака почек, молочной железы, миеломой болезни…
Обожаю медицину, потому что это очень красивая специальность! Странно для кого-то звучит? Возможно… Знаете анекдот: «Еврея спрашивают — почему вы так настаиваете на обрезании?!» Тот, подумав, начинает отвечать: «Ну, во-первых, это красиво…»
Архиепископ Лука (в миру Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий) — по мирской специальности блестящий хирург и доктор медицинских наук — в своем классическом труде «Очерки гнойной хирургии» писал: «Трудно описать, как красива очищающаяся, затягивающаяся гнойная рана!» Согласитесь, так сказать мог только тот, кто влюблен в Человека!
Я же о красоте клинического мышления. Приступы нехватки воздуха, покраснение лица, чувство жара, сердцебиение… Ставят вегетососудистую дистонию, «паническую атаку», гипертоническую болезнь… Умный врач проведет несколько целенаправленных анализов, утвердится в своих подозрениях и вовремя обнаружит рак, чем спасет человеку жизнь! Потому что паранеопластический синдром может быть самым первым проявлением опухоли (как описанный только что карциноидный синдром), главное, правильно расценить имеющуюся симптоматику!
Любые кожные изменения мы сразу замечаем. И это понятно — тут все на поверхности! И иногда некоторые кожные изменения могут указывать на притаившуюся опухоль. Вот несколько примеров.
Например, ладони. Кожа на них утолщается, кажется как бы вельветовой, линии становятся глубокими и рельефными. Еще пример, упомянутые выше изменения кожи в складках — в подмышках, под грудью, в складках шеи. Кожа утолщается, как бы грубеет и чернеет. Другие варианты — высыпания болезненных воспалительных пузырьков, красные, шелушащиеся, похожие на псориаз высыпания, себорейный дерматит… Можно продолжать очень долго, таких состояний — десятки! И все было бы просто, если бы эти изменения всегда указывали на опухоль: выявляй и лечи!
На самом деле в подавляющем большинстве случаев их причина совсем в другом, и паранеопласти-ческими являются единицы. Вот, например, такой симптом, как общий зуд. Если он начинает мучить человека без видимой желтухи (там понятно, что и отчего), то причины, скорее всего, в недостатке железа, в проблемах со щитовидной железой, почками или печенью. Но это может быть и проявлением лимфомы или опухоли желудка. Или «акантоз» — эти самые черные, огрубевшие участки кожи в складках. Как правило, к этому существует генетическая предрасположенность. Так же бывает при диабете, ожирении, при применении некоторых лекарств (гормональных препаратов, противозачаточных, никотиновой кислоты). Но бывает и при раке печени, легких, поджелудочной железы, груди, мочевого пузыря… Искусство врача — пройти по правильному диагностическому алгоритму и рассмотреть все варианты, чтобы не ошибиться. Помните, как Микеланджело Буонарроти ответил на вопрос: «Как вы делаете свои гениальные скульптуры?» «Беру мрамор и просто отсекаю всё лишнее!» Отсекать лишнее — в этом вся суть диагностики!
Паранеопластических симптомов еще великое множество, некоторые из них мы будем разбирать в соответствующих главах. Пока же коротко поговорим о некоторых других терминах.
Например, в онкологии операции бывают радикальные и паллиативные.
Радикальные — когда опухоль и региональные лимфоузлы удаляются полностью, и формально опухоли у больного больше нет. Да, остаются генетические мутации, к развитию опухоли приведшие. Но не всегда удается избавиться от факторов риска, хотя сама опухоль убрана. Другое дело, что убрано то, что мы видим глазом, пусть даже часто вооруженным микроскопом (прямо в операционной определяют границы здоровых тканей). Микроскопические частицы могут оставаться и в дальнейшем давать рост, поэтому, как правило, за операцией следует радиация и химиотерапия. Вот пример онкологии щитовидной железы. Убираем железу полностью, вроде бы все: нет железы — нет проблем. Ан нет! В 10 % случаев частички ткани щитовидной железы могут находиться и вне обычной локализации: например, в брюшной полости или в районе яичников. Поэтому кроме операции необходимо еще и лечение радиоактивным йодом, чтобы выжечь все потенциальные источники рецидивов. При гормонально зависимых опухолях (например, рак молочных желез) определяется наличие тех или иных гормональных рецепторов и по результатам даются те или иные гормональные или антигормональные препараты.
Паллиативное лечение обозначает вмешательство, направленное на полное излечение и удаление опухоли. Оно представляет собой вспомогательные меры, помогающие больному избежать неприятных симптомов. Примером может служить постановка специальной трубки (стента), обеспечивающая прохождение пищи при суженном неоперабельной опухолью пищеводе или желчи при раке поджелудочной железы или желчного пузыря.
Существует 2 вида оперативного лечения злокачественных новообразований: радикальный, когда опухоль удаляют полностью, и паллиативный, направленный на улучшение самочувствия.
Химиотерапия. За последние 40 лет онкология достигла колоссальных успехов. Процент выживания при многих опухолях повысился многократно! И все это в основном благодаря невероятному развитию химиотерапии. Ведь оперативная техника в общем-то ограниченна. Ну, удалят, например, почку. Ну, что 40 лет назад ее удаляли, что сейчас! Хирурги, ответьте: произошли ли какие-то значительные изменения в технике этой операции? А вот химиотерапия сегодня стала совсем другая. Появились новые классы препаратов, новые схемы лечения. Можно сказать, что сегодняшняя онкология — это наука о современной химиотерапии. Но что осталось неизменным, так это тяжелые её побочные явления, резко ухудшающие качество жизни. Химиотерапию проводят и до операции, и после, ее могут дать однократно, могут назначить курсами по несколько недель кряду! И часто это сопровождается тяжелой тошнотой и рвотой, выпадением волос, выраженными изменениями со стороны крови и так далее, и так далее… Некоторые химиотерапевтические комбинации вызывают побочные явления почти наверняка, другие — значительно реже. Но при назначении ориентируются не на процент возможных побочных явлений, а на соответствие тех или иных схем тем или иным клиническим ситуациям. Конечно, перед назначением в каждом случае рассматривается целесообразность химиотерапии. Эта целесообразность основывается на исследованиях, показывающих, насколько химиотерапия влияет на продолжительность жизни. Например, при раке молочной железы химиотерапия женщинам в послеменопаузальном возрасте может проводиться, а может и нет. Зависит от наличия определенных рецепторов и размеров опухоли. Таких примеров много. И если известно, что в данной конкретной ситуации курсы химиотерапии увеличивают продолжительность жизни всего в 20 % случаев, а серьезные побочные явления вызывают наверняка, тут есть о чем подумать, правда?!
2. Иммунология
Самое выдающееся открытие в лечении онкологических заболеваний за последние 10 лет! В чем суть: опухоль, зародившись и потом — по мере роста, становится как бы невидимой для защитных иммунных сил нашего организма. Вот бактерию или инородное тело наши лейкоциты, лимфоциты и антитела видят, а опухоль — нет. Врачи разработали препараты, выводящие опухоль «из тени»! Как на домах гугенотов в Варфоломеевскую ночь, они малюют жирный крест — сигнал солдатам иммунитета: враг здесь! И наши прозревшие антитела начинают активно и успешно эту опухоль уничтожать. Отличие от химиотерапии — не блокировать вообще способность любых клеток делиться в расчете, что и опухоль так же пострадает, а уничтожать ее своими силами на месте! Там, где не хватает собственных сил, препараты добавляют свои. Сюда же можно отнести «целевую» (таргетную) терапию, когда антитела направлены против определенных ферментов, без которых опухоль жить не может, погибает.
К препаратам иммуноонкологии относятся:
(1) Моноклональные антитела
(2) Цитокины
(3) Экспериментальные вакцины
(4) Фактор некроза опухоли
Их недостаток — очень высокая цена и часто недоступность в России. Хотя именно в этой области последние 10 лет существуют очень интересные отечественные разработки, превосходящие в чем-то зарубежные аналоги, если верить клиническим испытаниям.
Глава 4
Самый опасный рак
Курильщики — эта глава в основном для вас! Ведь она посвящена раку лёгкого. Каждый третий заядлый курильщик сталкивается с этим диагнозом. 90 % больных раком легкого курят (курили)!
Знакомьтесь — самый опасный рак! Занимает печальное первое место по смертности среди всех онкологических заболеваний. И у мужчин, и у женщин. Ежегодно от этого заболевания умирает около 1,6 млн человек.
1. Случайно обнаруженный узел в легком и факторы риска
К счастью, далеко не всегда обнаруженное образование в легком — это рак. В подавляющем числе случаев это воспалительные или рубцовые изменения, доброкачественные уплотнения, вообще вариантов много.
Давайте разберем ситуацию, когда на рентгенограмме случайно обнаружен узел в легком.
Частая ситуация именно в нашей стране, потому как флюорография и рентген органов грудной клетки в России входят в диспансеризацию, а в Америке нет. Оно и понятно — мы ищем не рак легкого, а туберкулёз. Ну а туберкулёз у нас 68 случаев на 100 000 населения, а у них всего 4! И вот туберкулез не нашли, а обнаружили единичный узел в лёгком. Ситуация встречается в 6 % случаев! Что делать? Это может быть безобидное образование, а может периферический рак легкого! Имеется в виду изолированный узел в легком, без какого-либо видимого увеличения лимфоузлов. Если они увеличены, там другая тактика с первоначальной их биопсией.
Мы уже касались этой темы в моей предыдущей книге «Русская рулетка», но считаю, что повторение в этой главе будет и уместно, и полезно.
Итак, в первую очередь не паниковать! Повторяю: если вы не курите, то шанс онкологии лёгких у вас минимальный. В 90 % СЛУЧАЕВ РАК ЛЁГКОГО — ЭТО БОЛЕЗНЬ КУРИЛЬЩИКОВ!
Если курите, то дальнейшая тактика зависит от дополнительных факторов риска, размеров узла и его характеристик. Даже в случаях высокого риска статистика показывает, что почти 90 % узлов и в этих случаях носят доброкачественный характер.
И все-таки с раком лёгкого все очень сложно…
Например, одна из его разновидностей — мелкоклеточный рак — на момент выявления оперативному лечению уже не подлежит, только химия и радиация… Итак, алгоритм действий при случайно выявленном узле в лёгких:
(1) Оценить риски.
✓ Это курение, курение и курение! Нет безопасной формы курения! Не только сигареты, но и сигары, трубки и даже жевательный табак вызывают не только рак лёгких, но и онкологию полости рта (тоже не сахар!). У некурящих выясняется возможность «вторичного курения»: курит ли супруг или коллеги. Такое «вторичное», или «пассивное», курение является официально признанным канцерогенным фактором.
✓ Стаж курения. Особенно опасно, если он более 15 лет. Причём чем большее количество сигарет вы выкуриваете, тем больше риски. Если вы бросили курить, риск заболеть остается еще долгие годы и окончательно нивелируется лет через 10–15! И все равно этот риск остается в два раза выше, чем у тех, кто никогда не курил!
✓ Возраст. С годами шанс заболеть становится выше, у курильщика опасная черта проходит по 35 годам!
✓ Факторы окружающей среды и профессиональной деятельности.
Профессиональный контакт с углём, асбестом, радоном, облучение. Помните о вреде частых компьютерных томографий! «Доктор, у меня спина болит, давайте просветим, что у меня там?» — может плохо кончиться. Небезразличны печное отопление, мангалы: для поваров восточной кухни это профвредность…
✓ Наследственность. Ни один вид онкологии не является исключением: вирусы, никотин, другие канцерогены у кого-то вызывают болезнь, а у кого-то нет, очень важна генетическая предрасположенность!
✓ Наличие симптоматики: кашель, одышка, снижение веса. В ранних стадиях ожидать развернутой симптоматики не приходится, но настороженность должна быть.
(2) Характеристики узла. В первую очередь это размер. Больше они или меньше 8 мм. Далее у рентгенологов есть свои критерии, как они выглядят, нам важен 3-й критерий: растет ли узел?
В результате если риск у вас маленький, например, 30-летний человек, который никогда не курил, и размер меньше 8 мм, то повторяют компьютерную томографию (не рентген!) через год, а потом еще раз через год. Узел не вырос — и забыли!
У курильщика риск заболеть раком лёгкого резко возрастает уже с 35 лет.
Бросайте курить!
Другая история, если риск средний. Молодой человек, 35 лет, со стажем курения не очень большим, при этом узел также менее 8 мм. Здесь наблюдение более плотное: через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца. Если узел больше 8 мм, то проводят позитронно-эмиссионную томографию (очень высокотехнологичный метод, мало где доступный) и пункционную биопсию.
Если риск высокий (35 лет и курильщик со стажем) и узел большой — больной посылается на операцию, во время которой биопсия показывает, что к чему.
Но это случайно найденные узлы. А что проведение скрининга на раннее выявление рака лёгких? Многолетний анализ всех данных обусловил единодушное мнение медицинских сообществ пульмонологов и онкологов: обычный рентген для этого не подходит! Исследование выбора: компьютерная томография с низкой лучевой нагрузкой, но не всем. Статистика показывает, что польза такого подхода перевешивает возможный вред (а он есть: то же облучение, случайные находки, которые влекут за собой каскад ненужных исследований, а то и операций) только у курильщиков со стажем. Сейчас, правда, на подходе и другие методы скрининга — исследования мокроты и даже анализ крови. Медицинские сообщества задают резонный вопрос: «Мы тратим колоссальные усилия и ресурсы, чтобы предотвратить печальный исход, вы же можете его предотвратить сами, бросив курить, и еще останетесь в плюсе!»
Выше были перечислены большие факторы риска для развития рака легкого, но, к сожалению, это не все. Ведь 10–15 % заболевших никогда не курили. Особенно это относится к женщинам, живущим в Азии, там число никогда не куривших больных женщин достигает почти половины от общего количества. Причина — загрязнение воздуха продуктами сгорания угля и дров: весь Китай и его соседи топят в основном углем. Посмотрим, что еще может влиять на заболеваемость.
Во-первых, это наличие хронических воспалительных заболеваний легких. Хронический бронхит, эмфизема, частые пневмонии и особенно туберкулез являются независимыми от курения факторами риска.
Во-вторых, все большее внимание привлекают пищевые пристрастия заболевших. Низкое потребление фруктов и овощей сегодня не только отдельный фактор риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, но и для онкологии, включая рак легкого… Как и вообще низкое потребление клетчатки. Особенно тревожны данные большого исследования, во время которого проверяли вероятные антираковые возможности одного из компонентов витамина А — бета-каротина. Теоретические обоснования для этого были, но на деле оказалось, что бета-каротин не только не предохраняет, а, наоборот, резко усиливает склонность к раку легкого, особенно у курильщиков! Как только этот факт проявился, исследование тут же остановили. Исследователи теперь ломают голову, почему так, и пока напоминают: большие дозы бета-каротина содержатся в поливитаминах, рекламируемых как улучшающие зрение!
В-третьих, до сих пор дискутируется возможная связь женских половых гормонов и рака легкого, какие-то исследования это подтверждают, какие-то нет!
Итак, вырисовывается картина типичного больного с раком легкого: заядлый курильщик за 40 лет, «подкашливающий», с хроническим бронхитом, житель большого промышленного города, который питается всем, чем угодно, кроме овощей и фруктов… Никого не напоминает? Добавим любовь к колбасе и пельменям, особенно под рюмку, избыточный вес, малую физическую активность и получим классический набор факторов риска уже не только к раку легкого, но и к онкологическим заболеваниям вообще! С одним «но»: ведь все это еще и факторы риска инфарктов и инсультов, так что до онкологии можно еще и не успеть дожить! И посмотрите, ведь всё еще не поздно изменить — было бы желание!
Любители знаменитого сериала «Во все тяжкие» («Breaking bad») помнят, что заболевший раком лёгкого главный герой Уолтер Уайт не курил и жил в небольшом городке в Аризоне. Его история перерождения из скромного учителя химии, едва сводящего концы с концами, в гениального преступника, хладнокровного и расчетливого, у которого диагноз рака лёгкого убил всякий страх смерти, завораживает зрителей по всему миру! И мало кто знает, что у Уолтера был реальный прототип: да-да, учитель химии из Аризоны, ставший крупнейшим наркодельцом. Так вот, этот реальный прототип — КУРИЛ, но сегодня показывать курильщика на экране в США очень чревато, вот киношный Уолтер и выглядит «невинно пострадавшим» из тех самых 10 %!
2. Симптомы и профилактика
Обычно когда есть симптомы, то опухоль, скорее всего уже довольно большая. Именно поэтому мы и говорим, что надо бросать курить, её не дожидаясь, и ломаем голову, как выявить болезнь на доклиническом этапе. Еще одно соображение: почти все разновидности злокачественных опухолей легких можно грубо разделить на две категории — мелкоклеточный рак (15–20 % случаев) и немелкоклеточный рак (80–85 %).
Как уже было сказано, мелкоклеточный рак к моменту своего выявления неоперабелен. То есть операция возможна, но прогноз она меняет мало, остается надеяться только на химиотерапию и радиацию. Другие, немелкоклеточные разновидности рака легкого менее агрессивны, и их довольно успешно оперируют. Так вот факт, мелкоклеточный рак встречается ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО у курильщиков!
Наиболее частый симптом — кашель. Либо появившийся вновь, либо изменившийся характер давнего кашля, особенно появление прожилок крови или большого количества мокроты. Конечно, далеко не все случаи хронического кашля (даже и курильщика) связаны с онкологией легких, но настороженность должна быть!
Одышка, боли в грудной клетке — тоже могут говорить о раке легкого. Хотя в общей массе эти неспецифические симптомы присущи многим болезням и состояниям!
Иногда опухоль может сжимать внутри груди сосуды и нервы, что приводит к отекам лица, например, или к боли в плече. А также хрипоте, опущению века и многому другому. Также для рака легкого довольно типичны описанные в предыдущей главе паранео-пластические синдромы.
Описывать симптоматику рака легкого можно довольно долго, особенно учитывая его склонность к раннему метастазированию и, таким образом, появлению внелегочной симптоматики. Мы не будем углубляться в подробное описание, потому что наша задача — определение факторов риска и раннее выявление и профилактика. Давайте оставим онкологам подробности симптоматики и лечения и поговорим о профилактике. Даже не о том, что лучшая профилактика — избегать факторов риска и бросить курить, а о профилактике с помощью лекарств. Да-да, есть и такой подход! Доказательная база предотвращения рака легкого при помощи лекарственных препаратов весьма слаба, но что еще делать, если люди по своей слабости не могут отказаться от курения или страдают хроническими воспалительными заболеваниями лёгких?! Витамины, микроэлементы (селениум) и антиоксиданты ожиданий не оправдали — вопреки теоретическим обоснованиям оказались бесполезными и даже вредными. Потенциальную пользу проявили гормональные «пшикалки» — ингаляции (как при астме) противовоспалительных гормональных препаратов.
Другой медикамент, возможно, снижающий риск заболевания раком легкого, — это аспирин. В маленьких дозах уже много десятилетий он успешно применяется кардиологами для предотвращения инфарктов и инсультов. Как средство для химиопрофилактики рака аспирин доказал свою эффективность в случаях онкологии толстого кишечника. Статистический анализ почти 24 000 случаев онкологии выявил тенденцию к меньшему метастазированию рака легкого у тех, кто регулярно принимал аспирин в малых дозах. Тенденция — это всего лишь тенденция, а не основание рекомендовать аспирин всем подряд. Однако если у вас сочетание факторов риска для развития инфаркта или инсульта (повышенные давление, холестерин, сахар и проч.), вам более 50 лет, да еще в роду были случаи онкологии толстого кишечника, то прием аспирина, скорее всего, вам показан.
Существуют препараты, снижающие риск заболевания, например гормональные ингаляции для курильщиков.
В случае, если рак уже диагностирован и пролечен, речь может идти о вторичной профилактике рецидивов. Для этой цели применяются сложные дорогостоящие лекарства («Эрлотиниб», «Гефитиниб», «Кризотиниб» и другие). Правда, тут речь идет только о случаях немелкоклеточного рака, и группы пациентов для лечения подобными препаратами должны отбираться особенно тщательно! Это уже упомянутая так называемая таргетная — адресная терапия, относящаяся к разделу иммуноонкологии.
Тут требуется наблюдение грамотного специалиста, так как потенциальная польза может нивелироваться негативным сочетанием с основными элементами химиотерапии и побочными явлениями. Важное значение в использовании подобных препаратов играет определение генотипа опухоли (потому терапия и называется адресной!). При некоторых вариантах генных мутаций опухоли применение подобных препаратов особенно успешно и может отодвинуть перспективу применения жесткой химиотерапии.
Глава 5
С чем может столкнуться каждая 8-я женщина?
Да, каждая 8-я женщина в течение жизни может столкнуться с такой проблемой, как рак груди (молочных желез). Это немного лукавая среднестатистическая цифра, отражающая общий, суммарный шанс развития этой онкологии у женщины за все годы её жизни. И тем не менее, если произвести расклад по возрасту, то, как и в пословице, «чем дальше в лес, тем больше дров»! Особенно если женщина не абориген островов Тихого океана, а белая! Островитяне и азиаты страдают этим чуть реже. Если посмотреть наиболее часто встречающуюся на приеме у врача возрастную категорию 40–60 лет, то заболевание встречается у 1 из 20 женщин. Это значит, что в вагоне метро из тех женщин средних лет, что сидят и стоят вокруг (а это примерно половина всех пассажиров), минимум 3–4 заболеют (или уже болеют) раком груди! Уже понятно, что это самый распространенный рак у женщин и по смертности уступает лишь раку лёгкого, да и то не во всех возрастных группах.
На самом деле не все так плохо. Наличие факторов риска не обозначает неизбежный рак. Как и их отсутствие не означает, что вы гарантированы от этого заболевания! У женщины безо всяких факторов риска, если она доживает до своих 90 лет, шанс заболеть раком груди был 10 %(чисто умозрительная выкладка — посчитана статистика заболевания по годам от рождения до 90 и выведен условный среднестатистический образ!). С другой стороны, при сочетании неблагоприятных факторов риска такой шанс возрастает до 50 %!
1. Факторы риска
Итак, разберем факторы риска, повышающие шанс у женщины заболеть. Хотя почему только у женщины?! Мужчины тоже страдают этим заболеванием! Помню, каким для меня было откровением увидеть в Институте онкологии в отделении рака груди среди пациенток двух мужчин! На самом деле соотношение 1:100, данные одного исследования показали, что из 200 000 новых выявленных случаев рака груди 2000 были у мужчин.
Итак, как всегда, один из важнейших факторов — наследственная предрасположенность, генетика. Если у вашей мамы или сестер был рак груди, значит, вам самое время начать внимательно следить за своим здоровьем, а возможно, и пройти генетическое исследование. Среди всех случаев 10 % рака груди и 15 % рака яичников — генетически обусловлены. Доктора рассчитали наследственные риски математически. Если этим болели родственники первой линии (мать или дочери), риск возрастает в 2 раза. Бабушка или тетя в полтора. Количество заболевших родственников в семье тоже имеет значение. Если в семье таких двое, риск выше в 3 раза.
Запомните следующую английскую аббревиатуру: BRCA — два первых слога английских слов «breast cancer» (рак груди). Так называются гены, носители которых (а их 2 типа) под особой угрозой! Шанс рака груди может достигать 50–80 %, рака яичников — 20–40 %! А вы думали, что Анджелина Джоли просто так пошла на профилактическую операцию по удалению груди?! Мужчинам — носителям этого гена тоже несладко, риск рака груди возрастает на 10 %, рака простаты (у кого что болит!) — пятикратно! В среднем носительство таких генов встречается 1 на 1000, но в некоторых этнических группах, много веков живших замкнуто, эта цифра может быть значительно выше! Например, у евреев-ашкинази носительство достигает 2 % (а это уже 2 на 100!).
Конечно, трудно спорить с тем, что «на роду написано»! Как веретено ни прячь, девочка подрастет и в предсказанный срок уколется! Кстати, когда я впервые увидел во Франции замок Уссе, куда Шарль Перро поселил свою «Спящую красавицу», я не сразу поверил, что он настоящий! Я понял, откуда создатели «Диснейленда» черпали своё вдохновение! История знает множество примеров, когда люди безуспешно пытались выбиться из предначертанной колеи. Прославленная Александром Дюма Екатерина Медичи очень верила предсказателям. Да и как не поверить после того, что Нострадамус так убийственно точно напророчил ее мужу, Генриху II, смертельную рану в глаз на турнире за 4 года до того:
Льва старого сразит лев молодой,
Пронзив ему в злащенной клетке око На поединке чести боевой.
Удар из двух, смерть после, смерть жестока.
И действительно, через несколько лет молодой граф Монтгомери на рыцарском турнире смертельно ранит короля в голову, пронзив «злащенный» шлем прямо в левый глаз! Среди заключенных отбирают семерых добровольцев из числа приговоренных к казни за различные преступления, на которых врач тренируется перед операцией королю по извлечению осколков копья из мозга. Заключенным была обещана свобода, если они выживут после операции. Не знаю, как заключенные, а король операцию не перенес… Другой предсказатель напророчил уже самой Екатерине «смерть рядом с Жерменом». Суеверная королева отказалась от своего дворца в районе Сен-Жермен и переехала от греха на правый берег Сены. Когда же почувствовала себя совсем плохо, ее «штатного» священника рядом не оказалось, и ей привели первого попавшегося монаха с улицы. «Как вас зовут, святой отец?» — спросила она. Ответ гласил: «Отец Жермен»… Но я бы не путал рок, судьбу и генетическую предрасположенность. Одно дело — чисто наследственные заболевания, где передача болезни происходит по чёткому алгоритму, и другое — склонность к той или другой патологии. Шансом больше, шансом меньше, особенно в нашем нестабильном мире… «На все время и случай», как сказано в одной великой книге. Авраам Линкольн страдал от синдрома Марфана и должен был умереть от разрыва аорты, а был застрелен фанатиком Джоном Бутом. Может, поэтому американцы сегодня так ожесточенно преследуют его однофамильца, нашего соотечественника? А царевич Алексей с той самой наследственной гемофилией? Кто мог тогда за этим хромосомным набором разглядеть в судьбе несчастного мальчика темные своды Екатеринбургского подвала?! Одна пожилая француженка, мадам Мария Борде, сыграла злую шутку со своим соседом-адвокатом, заключив в 70-летнем возрасте с ним сделку: он будет ее содержать до конца жизни, а после того ее дом отойдет к нему. У нее не было в роду долгожителей, она не чуралась вина, курила, пошаливало давление… Только вот умирать не собиралась! Проходили десятилетия, уже и сам адвокат умер, и обязательства по содержанию мадам Борде перешли к его дочери, а упрямая долгожительница каждое утро ходила сама за багетом, несмотря на 100 с лишним лет!
Мы уже говорили, что рак груди — гормонально зависимая опухоль. Повышение эстрогенов может являться провоцирующим фактором. Осознание этого факта в свое время перевернуло все наше представление о гормональной заместительной терапии! В итоге потом все оказалось не так и страшно, но теперь показания к ней просчитываются особенно тщательно! (Кому интересно, читайте об этом в моей книге «О самом главном».) Но сам факт остается фактом: эстроген в соответствующих дозах может провоцировать рак груди, противоэстрогеновые препараты применяются для его лечения. Сразу скажу: современные гормональные противозачаточные препараты содержат очень маленькую дозу эстрогена и к факторам риска не относятся!
Влияют на шансы заболеть раком груди вес и рост женщины. «Ну вот, он сейчас опять про ожирение!» — подумаете вы. Да, только тут все не так однозначно. До наступления менопаузы избыточный вес действительно увеличивает риски. Причем если начать худеть после 40 — это мало что меняет в раскладе шансов. А вот после наступления климакса избыточный вес ассоциируется с МЕНЬШЕЙ частотой рака груди! Почему? Пока так и не ясно. Также нет толкового объяснения, почему женщины с ростом за 175 см имеют на 20 % выше шансов заболеть, чем те, которые меньше 160 см!
Состояние самой женской груди тоже может иметь влияние на предрасположенность к её заболеванию. Красивая плотная грудь, к сожалению, подвержена онкологии больше. Наличие доброкачественных уплотнений (о них речь ниже) также ставит женщину в группу повышенного риска.
Традиционно к женщинам повышенного риска относят тех, у кого менструация началась рано (13 и моложе), а климакс — поздно. Объясняют это дольшим периодом влияния эстрогенов на организм, чем у других. На самом деле статистически значимая разница хоть и есть, но очень маленькая. Например, считается, что каждый год отсрочки менопаузы после 50 увеличивает риск на 1 %…
Отсутствие родов, кормление ребенка грудью менее 6 месяцев — также статистически достоверно увеличивает риски рака груди, хотя реальные шансы для каждого индивидуального случая просчитать практически невозможно. Это данные обширных эпидемиологических исследований, где «нету одной персональной судьбы — все судьбы в единую слиты»! 1000 — туда, 1000 — сюда, законы больших чисел так же далеки от конкретного человека, как и большая политика! Хотя и то, и то может сильно повлиять на жизнь, не так ли?
Поделиться книгой: