Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

1.4.2. Психические расстройства отдаленного периода

В структуре этих нарушений наиболее распространенным является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера. Ряд авторов отмечают, что в отдаленном периоде после войны (или ЧС) у военнослужащих (пострадавших) также наблюдаются различные формы затяжных психических расстройств (фобии, конверсионные и обсессивно-компульсивные расстройства, тревожно-депрессивные состояния), которые могут наблюдаться на протяжении недель, месяцев или лет после войны (ЧС). Причем характер этих расстройств зачастую обусловливается не только психогенной, но и «соматической» травмой, полученной в ходе войны (ЧС), и тем самым определяется не только психическим, но и соматическим здоровьем комбатантов (пострадавших).

По данным Всемирной организации здравоохранения (2001), частота вновь выявленных случаев ПТСР среди населения ежегодно составляет 0,37 %. Эпидемиологические исследования показывают, что на протяжении жизни ПТСР заболевает около 1 % населения, в 15 % случаев, после тяжелых психических травм (военных действий, техногенных катастроф и т. п.), могут возникать отдельные его симптомы. В свою очередь, Г. И. Каплан и Б. Сэдок (1998) отмечают, что ПТСР встречается у 1–3 % всего населения, среди ветеранов войн – у 30 %. Ю. В. Попов и В. Д. Вид (2008) сообщают, что указанное расстройство возникает у 50–80 % лиц, перенесших тяжелый стресс, тогда как в общей популяции населения (в мирное время) для мужчин этот показатель составляет 0,5 %, для женщин – 1,2 %.

По сведениям разных авторов, клинически оформленными ПТСР страдают от 12,5 до 44,0 % комбатантов, тогда как частичные его признаки в отдаленном периоде выявляются в 63,0—91,5 % случаев, сопровождаясь нередко отклоняющимися формами поведения. Так, к началу 1990-х гг. около 100 тыс. вьетнамских ветеранов совершили самоубийство, при этом около 40 тыс. вели «замкнутый образ жизни». Среди данной категории ветеранов был отмечен высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Было также показано, что процент ПТСР среди раненых и инвалидов значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых комбатантов (от 10 до 20 %). Результаты отечественных ученых также весьма противоречивы. Н. Д. Тарабрина (2001) считает, что ПТСР у участников афганской войны диагностируется в 17,5 % случаев, тогда как А. Л. Пушкарева (2000), по результатам обследования комбатантов Республики Беларусь, сообщает о наличии признаков ПТСР у 62,3 % ветеранов. В свою очередь, С. А. Колов (2012), по результатам обследования ветеранов различных войн, указывает, что клинически очерченные ПТСР имеют место лишь в 19,5 % случаев, тогда как отдельные признаки ПТСР отмечаются практически у всех комбатантов, особо подчеркивая наличие у многих из них выраженных аффективных расстройств, сопровождающихся порой вспышками гнева и насилия.

Анализируя последствия различных ЧС, S. Galeo, A. Nandi, D. Vlahov (2005) отмечают, что распространенность ПТСР после стихийных бедствий ниже, чем после техногенных катастроф. Основное отличие, по их мнению, заключается в том, что среди жертв техногенных аварий большинство составляют непосредственно пострадавшие, в то время как при стихийных бедствиях встречаются люди, вовлеченные в разной степени переживание катастрофы. В целом в зависимости от характера ЧС и времени после катастрофы распространенность ПТСР в течение первых 2 лет может колебаться от 5 до 60 %. Так, результаты анализа, проведенного после землетрясения в Тайване (1999), показали распространенность ПТСР в пределах 11–12 % среди взрослого населения, выжившего в трех наиболее разрушенных городах, а также в 20 % – среди детей. Показатели ПТСР у пострадавших при землетрясениях в Турции (1999) и Исландии (2000) составили соответственно 43 и 24 %.

Г. М. Румянцева [и др.] (1998; 2001) при обследовании населения России, подвергнувшегося радиоактивному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, зарегистрировали отдельные признаки ПТСР у 50,0 % обследованных, тогда как клинически очерченные формы имели место лишь в 9,0 % случаев. Исследуя клиническую структуру психических расстройств у вынужденных переселенцев, М. С. Павлова (2001) установила, что доля ПТСР составляет в среднем 13,4 % (23,4 – среди мужчин и 8,1 – среди женщин).

У беженцев в отдаленном периоде наряду с ПТСР наиболее часто диагностируются большое депрессивное расстройство и соматоформные расстройства. При этом затяжные депрессии нередко приводят к аддиктивной патологии и самоубийствам (Westermyer J. [et al.], 1989; Reeler A. P., 1994). Так, D. Lecic-Tosevski (1998) приводит следующие данные о распространенности отдаленных психических расстройств у беженцев в Югославии, переживших утраты, заключение, пытки, «сексуальные оскорбления»: ПТСР – 30 % случав, расстройства адаптации – 40 %. Близкие показатели отмечает и M. Munijia [et al.] (1999): ПТСР – 26,4 % случаев, синдром дезадаптации – 31,9 %, тревожно-депрессивные расстройства – 26,4 %. Спустя 5–9 лет у 300 вынужденных мигрантов N. Okribelashvili (2001) выявляет 62,5 % случаев с хроническим ПТСР, при которых в 44,5 % отмечаются коморбидные панические атаки, в 38,8 % – умеренные депрессивные эпизоды, в 11,2 % – субъективное ощущение тревоги.

Описывая характер психических расстройств отдаленного периода у жертв террористических актов, J. L. Medina [et al.] (2001) отмечают, что спустя 3 года у них в 24 % случаев диагностируются генерализованная тревога, фобические и соматоформные расстройства, в 32 % случаев – вторичные дисмнестические расстройства и большое депрессивное расстройство, в 36 % случаев – личностные расстройства, в 7 % случаев – злоупотребление психоактивными веществами.

Характеризуя психические нарушения в отдаленном периоде после транспортных происшествий, следует отметить также наибольшую распространенность ПТСР. Так, А. Е. Stewart [et al.] подчеркивают, что у 8 % из 3,5 млн, пострадавших в транспортных авариях в США, каждый год развиваются такие симптомы ПТСР, как затруднение концентрации внимания, раздражительность, бессонница и др. По мнению автора, возникновение после ДТП эмоционального шока, невротических расстройств, гнева и чувства вины типично. Эти проявления, впрочем, обычно нивелируются в течение короткого периода времени. Однако в части случаев может развиться ПТСР, в особенности, если произошла авария со смертельным исходом одного из участников, или участник ДТП ранее страдал каким-либо психическим расстройством. Сопоставимы данные о распространенности посттравматических стрессовых расстройствах и при других транспортных происшествиях. Так, обследование школьников, переживших крушение круизного корабля в Греции (1988), а также друзей и знакомых из их школы (кто не был непосредственно вовлечен в бедствие), показало, что распространенность ПТСР составляла 51,5 % среди выживших, в сравнении с 3,4 % среди других детей. При катастрофе автомобильного парома Estonia в Балтийском море (1994) распространенность ПТСР была на уровне 64,3 %. По данным исследования, проведенного среди спасателей и волонтеров, участвовавших в ликвидации последствий авиакатастрофы авиакомпании Swissair (1998), распространенность ПТСР составила 46 %. Среди пострадавших при железнодорожной аварии в Бельгии (2001) ПТСР выявлялось у 28 % людей. Вместе с тем следует отметить, что анализ отечественных и зарубежных данных свидетельствует о более высоких показателях распространенности посттравматического стрессового расстройства в населении в сравнении с показателями обращаемости за помощью лиц, страдающих этим заболеванием.

Глава 2. Основные понятия психического здоровья

2.1. Общие сведения о психическом здоровье

2.1.1. Распространенность психических расстройств

Во всем мире происходит рост числа психически больных. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. психические расстройства войдут в первую пятерку болезней, ведущих к потере трудоспособности. Так, по данным ВОЗ (2011), в мире в начале XXI в. примерно 450 млн людей страдают психическими заболеваниями, из них: 150 млн человек страдают депрессией, 50 млн – эпилепсией, 25 млн – шизофренией, 24 млн – болезнью Альцгеймера и более 115 млн – нарушениями психики из-за употребления алкоголя и наркотиков. Ежегодно 1 млн человек кончает жизнь самоубийством, что превышает число жертв несчастных случаев на дорогах и число погибших в военных действиях (от 10 до 20 млн человек в течение года совершают попытки самоубийства). Более 25 % людей в тот или иной период жизни обнаруживают различной выраженности психические расстройства. Каждая четвертая семья имеет хотя бы одного члена, страдающего тем или иным психическим расстройством. Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачам поликлиник и стационаров с соматическими заболеваниями, обнаруживают психические расстройства в 20–25 % случаев. В нашей стране 20 % населения, имеющие те или иные психические расстройства, за медицинской помощью не обращаются. В экстремальных ситуациях, в связи с их внезапностью и масштабностью, число психических расстройств возрастает.

2.1.2. Диагностика нормы и патологии в психиатрии

Диагностика нормы и патологии, здоровья и болезни в соматической медицине базируется на соответствии или несоответствии анатомо-физиологического состояния органов и систем определенным «среднестатистическим» стандартам. В психиатрии данный подход оказывается несостоятельным, потому что практически не существует психических переживаний или поведенческих актов, которые можно было бы априорно, в отрыве от целостной оценки состояния субъекта, квалифицировать как совершенно чуждые здоровой психике, болезненные проявления. Использование суждений о мере их «адекватности», «логичности», «соответствия общепринятым нормам» не выдерживает критики, поскольку подобные суждения всегда и неизбежно пристрастны.

Определение психического здоровья как отсутствие дискомфорта и психического страдания применимо далеко не ко всем явно болезненным расстройствам. К примеру, могут чувствовать себя чрезвычайно хорошо больные с маниакальными или парафренными состояниями. Многие психопатологические симптомы, особенно симптомы негативные (дефицитарные), не осознаются больными или искаженно ими определяются. Наконец, нельзя забывать о том, что душевные страдания есть неотъемлемое свойство здоровой психики и лишь в определенном качественном выражении, во взаимосвязи с другими признаками и условиями возникновения они могут быть квалифицируемы как болезненные. Психическое здоровье невозможно определить и с позиций отсутствия физической патологии, ибо большинство психических расстройств не имеют макроструктурной (патологоанатомической) основы, а их микроструктурный (патофизиологический) субстрат претерпевает в процессе своего формирования целый ряд малоспецифичных, весьма вариабельных, не обладающих необходимой диагностической и прогностической ценностью. Не имеют прямого отношения к понятию психического здоровья и такие характеристики, как сохранность функций, работоспособность или социальная адаптированность. Так, некоторые больные алкоголизмом могут оставаться преуспевающими по службе, а паранойяльные пациенты – обнаруживать повышенную работоспособность. Известно также немало примеров наличия психических заболеваний у некоторых выдающихся и даже гениальных личностей. «Для нас было бы, конечно, крайне удобно и мы избавились бы от целой массы хлопот, если бы можно было провести резкую и определенную черту и сказать, что все люди, стоящие по одну сторону ее, должны быть душевно здоровы, а все, стоящие по другую, – душевно больны» (Маудсли Г., 1875). Поэтому понятия «здоровья» и «нормы» – так же, как понятия «болезни» и «патологии», – близки, но не тождественны.

Континуум «норма – патология» характеризует состояние психобиологического субстрата личности, соотношение физиологических и патофизиологических механизмов психической саморегуляции, выраженность личностной дисгармонии и структурно-морфологических изменений ЦНС, индивидуальную степень готовности к психопатологическому синдромообразованию. Совокупность патопсихологических и патофизиологических трансформаций может образовывать патогенетическую основу (pathos) психического заболевания. В ходе своего формирования или обратного развития pathos претерпевает количественные изменения, которые в принципе могут быть оценены с помощью патопсихологических, психофизиологических, нейрофизиологических, биохимических, рентгенологических, морфологических и иных методов исследования. Клинически он проявляется в виде относительно устойчивых изменений личности, восприятия, мышления, аффективности, познавательной сферы, определяющих образ жизни, контроль побуждений, стиль поведения и интерперсональных отношений. Чаще всего подобные изменения квалифицируются как негативные (дефицитарные) расстройства (явления «выпадения»).

Наличие патологии не обязательно свидетельствует о наличии болезни. Качество психического функционирования определяется адаптационным потенциалом личности, ее компенсаторными возможностями. Даже при прогрессировании патогенетического механизма клинические проявления могут быть стертыми, разрозненными, латентными. Так, тяжелое проникающее ранение черепа с повреждением участков мозгового вещества может не повлечь длительных психопатологических последствий, зато легкое сотрясение головного мозга иногда способно стать причиной инвалидизации человека; церебральный атеросклероз далеко не у каждого сопровождается формированием сосудистой деменции и т. п. Однако в случаях развития психической болезни характер патологического процесса определяет ее нозологическую специфичность, тяжесть и прогноз.

Спектр «здоровье – болезнь» – это качественные характеристики, интегрально отражающие целостное состояние психического и социального функционирования. Нарушение функции проявляется в субъективных и объективных клинических феноменах (психопатологических симптомах) и лишь тогда, когда компенсация морфологических (ультраструктурных) изменений в ЦНС оказывается уже несостоятельной. Появление и выраженность клинической симптоматики определяется не повреждением вообще, а соотношением числа измененных и мало измененных или совсем неизмененных нейронов и межнейронных связей (Саркисов Д. С. [и др.], 1988). При этом большинство проявлений болезни являются защитными реакциями против патогенного фактора, тогда как доля специфических симптомов, отражающих первопричину заболевания, очень незначительна (Нуллер Ю. Л., 1992).

Болезненный процесс (nosos) представляет собой реализацию патогенетического механизма в виде динамического, текущего образования (Давыдовский И. В., 1962). Каждая стадия болезненного процесса, с момента появления кратковременных, разрозненных, слабо выраженных его признаков и вплоть до окончательного исхода, знаменуя собой качественно новое состояние, имеет определенную ступенчатость (дискретность) и может быть идентифицирована с помощью клинико-психопатологического метода. Понятие здоровья гораздо шире, богаче понятия нормы и по отношению к задачам медицины оказывается более информативным, поскольку включает в себя степень здоровья и степень болезни, процесс заболевания (патогенеза), а также процесс незаболевания и выздоровления (саногенеза). Важную часть психического здоровья человека составляют социальное поведение, продуктивность труда, межличностные отношения, мировоззрение, личностные ценности, творчество, эволюция личности, возможности реализации ее духовного и интеллектуального потенциала (Смирнов В. К., 1983).

2.1.3. Определение и нормы здоровья

Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка. Признаками психического здоровья следует считать: отсутствие выраженных психических расстройств; определенный резерв сил человека, необходимых для преодоления неожиданных стрессов и затруднений; состояние равновесия между человеком и окружающим миром, гармонии между ним и обществом (1990)».

Из этого определения, в частности, следует, что в обществе, переживающем социально-экономический кризис, здоровы лишь очень немногие. Нездоровыми следует признать также всех без исключения безработных или малообеспеченных людей, лиц, находящихся в экстремальных условиях, и т. п. Здесь уместно привести слова крупнейшего австрийского психиатра и психолога, бывшего узника Освенцима В. Франкла: «…человек в конечном счете существо самодетерминирующее. Кем он становится – в границах наследственности и среды – зависит от него самого. В концлагерях, например, – в этой живой лаборатории и на этой испытательной площадке – мы наблюдали, что некоторые вели себя, как свиньи, в то время как другие вели себя, как святые. Человек заключает в себе обе возможности; которая из них реализуется, зависит от принимаемых решений, а не от условий».

Таким образом, состояние психического здоровья зависит не столько от социальных условий, сколько от духовного и нравственного благополучия личности. Именно духовный потенциал объясняет отсутствие линейных корреляций между соматическим и психическим состоянием. Яркие подтверждения тому мы наблюдаем иногда у людей, лишившихся зрения, слуха или способности самостоятельно передвигаться, у прикованных к койке инвалидов, полностью сохраняющих даже перед лицом близкой смерти ясность своего ума, внутреннюю гармонию и творческие силы.

Следует подчеркнуть, что между биологическими изменениями и поведением, между психопатологией и нравственностью никакой прямой связи нет. «Психические функции сами по себе не обусловливают ни порока, ни добродетели», – писал К. Ясперс (1913). Всегда ли здоровье является абсолютным благом? Ф. М. Достоевский отвечал на этот вопрос так: «…весьма многие люди больны именно своим здоровьем, то есть непомерной уверенностью в своей нормальности, и тем самым заражены страшным самомнением, бессовестным самолюбованием, доходящим иной раз чуть ли не до убеждения в своей непогрешимости…» Последствия перечисленного как в микросоциуме, так и в макросоциуме хорошо известны.

Качество психического здоровья определяется совокупностью индивидуальных особенностей личности и состояния внутренней среды организма, складывающейся в результате взаимодействия биологических, психологических и социально-средовых факторов (наследственность; возраст; условия воспитания; качество подготовки; сформировавшийся тип характера и приспособительного поведения; приобретенные навыки в преодолении стрессовых ситуаций; перенесенные болезни; травмы, ранения, интоксикации, психическая травматизация и т. д.). Многие из них относительно устойчивы. Например, наличие психического заболевания у кого-либо из родственников, жестокое обращение в детстве или перенесенная травма мозга в ряде случаев являются «почвой», в течение всей жизни предрасполагающей (хотя и необязательно приводящей) к возникновению заболевания. Свойственные здоровой психике черты характера – например, ранимость, изменчивость настроения, лидерские наклонности, стремление к успеху – под влиянием социальной среды могут стать чрезмерно усиленными, обусловливая нажитую дисгармонию личности и ее уязвимость в отношении определенных психических травм.

Вместе с тем психическое здоровье весьма динамично. Его качество непрерывно изменяется под влиянием многочисленных внешних факторов: социально-экономических, экологических и т. д. Людей абсолютно невосприимчивых к стрессу не существует. У каждого имеется строго индивидуальный предел сопротивляемости, по достижении которого психоэмоциональное напряжение, переутомление или нарушение функций организма приводит к срыву психической деятельности. При значительной выраженности предрасположенности (pathos’а) для возникновения психической патологии бывает достаточно очень незначительной внешней вредности. У лиц с высоким адаптационным потенциалом расстройство может развиться только при чрезвычайно интенсивном и/или весьма продолжительном неблагоприятном внешнем воздействии. Большую роль, кроме того, играют субъективная значимость события для конкретной личности, эмоционально-смысловой контекст переживаний, антиципационные механизмы, способность найти конструктивный способ преодоления стрессовой ситуации. Немаловажное значение имеет общее состояние организма, степень истощения его функциональных систем.

Наличие определенных болезненных признаков у представителей некоторых возрастных и социальных групп является скорее правилом, чем исключением. Так, среди подростков-беспризорников часто наблюдаются пограничная умственная отсталость и формирование психопатических черт; у лиц преклонного возраста относительной «нормой» является некоторое ослабление мнестических функций. Это заставляет использовать при оценке их состояния представления о популяционной норме здоровья.

Перед сдачей ответственного экзамена многие люди испытывают волнение и неуверенность; во время эпидемий острозаразных инфекций – страх заболеть; в ситуациях крупномасштабных катастроф или в боевой обстановке закономерны тревога, экзальтация, тремор, тахикардия, сужение поля сознания. Аналогичные проявления при обычных обстоятельствах, несомненно, расценивались бы как болезненные симптомы. Таким образом, следует учитывать и такое понятие, как ситуационная норма здоровья.

Стиль мышления, аффективности, мировоззрение, эталоны поведения и границы их возможных вариаций находятся в тесной зависимости от исторических, общественных, этнических, культуральных и региональных условий. Хотя важнейшие проявления большинства психических болезней в разные эпохи и у представителей разных народов остаются неизменными, их оформление подвергается значительным вариациям (патоморфозу). Так, в Средние века в структуре синдрома Кандинского, как правило, звучала «одержимость бесами»; ее сменили идеи гипнотического, позже – космического воздействия; в последние годы чаще фигурирует «экстрасенсорная» тематика. Глобальные социальные перемены и экономические кризисы последних лет повлекли стремительный рост так называемого «коллективного (ноогенного) невроза» (Франкл В., 1990), «социально-стрессовых расстройств» (Александровский Ю. А., 1992; 2009), характерные черты которых – установка жить сегодняшним днем, утрата смысла и обесценивание жизни, жажда наслаждений и моральная неразборчивость, а результат – резкое снижение нормативности поведения, всплеск психогений, делинквентности, наркотизации, гетеро– и аутоагрессивности. Общий регресс обусловливает широкое распространение архаического (магического, первобытного) мышления, особенно в периоды социальных потрясений. Так, В. Д. Менделевич (1997; 2008) приводит данные о том, что более 40 % населения России к концу XX в. верили в возможность «передавать и принимать мысли на расстоянии». Вышесказанное требует разработки критериев культуральных и социальных норм здоровья.

2.2. Психическое здоровье и качество жизни

2.2.1. Условия жизни

Средовые, социальные и материальные условия жизни, будучи тесно связанными с системой человеческих потребностей, оказывают влияние на психическое здоровье в гораздо большей степени, чем на здоровье соматическое. Потребности обусловливают направленность мышления, чувств, поведения человека, а степень их удовлетворения – самовосприятие и самооценку. Ограничение актуальных потребностей, особенно потребностей биологических (в пище, жилье, безопасности), грозит развитием дисфункциональных состояний и даже «остановкой» развития личности. В свою очередь, возникшее психическое расстройство либо ограничивает способность человека удовлетворять свои потребности, либо блокирует сами потребности.

Самое непосредственное отношение к системе потребностей имеют медицинские вмешательства. Специфическим аспектом неудовлетворенности медицинским обслуживанием является то, что в своих попытках устранения болезненной симптоматики или продления жизни любой ценой, сосредоточившись лишь на собственных представлениях о необходимости лечения, врачи подчас игнорируют базовые потребности пациентов, такие, например, как автономия, чувство идентичности (Katsching H., 1997). Лечение может оказаться для пациента мучительнее болезни или превратить всю его последующую жизнь в унизительное существование. Между тем, как писал Ж. Руссо, «не тот человек больше жил, который может насчитать больше лет, а тот, кто больше чувствовал жизнь». Врачи не вправе вместо самого пациента решать, что в действительности отвечает его желаниям и ценностным установкам. Исключением могут быть только ургентные и другие специально оговоренные законом случаи, однако и при этом баланс ожидаемой пользы и возможных последствий терапии должен быть тщательно взвешен.

2.2.2. Концепции и объективные показатели качества жизни

Растущий интерес специалистов к этим узловым проблемам социальной медицины получил развитие в виде интенсивно разрабатываемой в последние годы концепции качества жизни. По определению ВОЗ, качество жизни – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справедливостьи отсутствие какого-либо угнетения. Как следует из данного определения, «качество жизни» значительно шире понятия «социальная адаптированность». Хотя прямая взаимосвязь между психопатологией и социально-средовыми условиями отсутствует, психическое здоровье не может пониматься и оцениваться без учета основных параметров качества жизни. Именно качество жизни наиболее полно характеризует и то бремя, которое обусловливает болезнь (Дмитриева Т. Б. [и др.], 1999). Всесторонняя оценка качества жизни предполагает интегративный анализ физиологического, психологического, эмоционального и социального функционирования индивидуума или группы людей, основанный как на субъективном восприятии, так и на объективных показателях (Громов С. А., Михайлов В. А., 2000).

К объективным показателям качества жизни относят: общее состояние здоровья, образование, занятость, досуг, жилищную и финансовую обеспеченность, социальную активность, социальную поддержку, функционирование в профессиональной, семейной и других сферах и т. д. Многое из перечисленного определяется не только психическим состоянием субъекта, но и экономическим, нравственным благополучием общества. Поэтому выяснение параллелей между различными показателями качества жизни и состоянием психического здоровья однозначных результатов не дает. Например, материальное благополучие может быстро ухудшиться вследствие развития острого психоза, но в своем последующем восстановлении заметно отставать от темпов выздоровления. В свою очередь, элементарное отсутствие денег или жилья существенно ограничивает свободу и независимость личности, ухудшает тем самым качество жизни и, соответственно, психическое благополучие субъекта. Это особенно важно учитывать при изучении качества жизни психически больных, у которых меньше социальных и когнитивных навыков (Katsching H., 1997).

Унификация оценок объективных показателей представляет немалую сложность. Различия в «стандартах жизни», которые складываются в разные исторические эпохи, в разных культурах, странах и регионах, в разных социальных, профессиональных, возрастных группах и даже среди людей с различным мировоззрением, обусловливают глубокие, подчас несопоставимые различия в степени удовлетворенности ими. «Аршином общим не измерить» требования к качеству жизни народов Крайнего Севера и населения Москвы, стариков и подростков, гедонистов и аскетов и т. д. Нерепрезентативными окажутся результаты использования одинаковой шкалы для оценки качества жизни, например, представителей шоу-бизнеса и обитателей монастыря. Более того, искусственное культивирование чуждых «стандартов жизни» вызывает их неприятие и даже способно привести к социальному возмущению. Тем не менее объективные показатели качества жизни должны служить важнейшим ориентиром для распределения материальных ресурсов, гуманитарной помощи и организации адресных лечебно-реабилитационных мероприятий – на межгосударственном, правительственном, региональном и индивидуальном уровнях. В том числе речь может идти о различных группах населения, проживающего в районе последствий катастрофы или боевых действий, о беженцах, бездомных, сиротах, комбатантах, спасателях, ветеранах и т. д.

2.2.3. Субъективные показатели качества жизни

Еще большие затруднения вызывает оценка субъективного восприятия человеком (или группой людей) качества своей жизни, своего положения в ней, собственного психологического благополучия.

Во-первых, на субъективную оценку благополучия сильно влияет, а иногда и существенно искажает ее актуальное психическое состояние человека. H. Katsching (1997) рекомендует, в частности, учитывать «ошибочности» в восприятии условий жизни психически больными. Эти «ошибочности» могут быть связаны с аффективными расстройствами, с когнитивными нарушениями, с искаженным восприятием реальности или обусловливаться «нисходящим дрейфом стандарта жизни». Аналогии таких искажений, хотя бы в редуцированном виде, очень часто наблюдаются и среди здоровых лиц. Восприятие и интерпретация качества жизни во многом зависят от особенностей воспитания, влияний среды, уровня интеллекта, степени зрелости личности, особенностей самооценки, представлений о жизни, жизненных целей, желаний, эмоционального фона, иерархии ценностей. Так, в ряде учебников приводится описанный У. Джеймсом случай с неким американцем, который, узнав о потере всего своего имущества, будто бы «катался от радости по земле и восклицал, что никогда еще не был так счастлив». Поэтому, многочисленные шкалы и вопросники, разработанные в целях оценки качества жизни, в силу названных причин не всегда достаточно информативны.

Во-вторых, интимно-личностный характер восприятия жизненного благополучия не позволяет с достоверностью судить о том, что оно на самом деле отображает – условие для личностного роста или, напротив, предпосылку регресса, деградации личности (а при массовых исследованиях – быть может, и общества). В самом деле, не исключает ли самодовольное и всем довольное «благополучие» всякий стимул к развитию? Не скрыт ли в нем, подобно наркотической интоксикации, опасный разрушительный потенциал? Можно ли быть по-настоящему счастливым, не зная страданий, и понять чужую боль, не испытав собственной? «Там, где тени не бывает, там и света не видать», – писал Ш. Петефи. «Чересчур хорошая жизнь часто портит характер, так же как чересчур обильная еда портит желудок», – писал Ч. Диккенс. С другой стороны, постоянная неудовлетворенность обстоятельствами жизни часто является признаком аффективной патологии или расстройства личности. Однако и в этом случае специалистам требуется для начала внимательно оценить индивидуальную смысловую нагрузку этой «неудовлетворенности», ибо в действительности она может отражать конструктивное стремление изменить жизнь к лучшему, активную созидательную позицию, полезные духовные искания.

Таким образом, проблема качества жизни в психиатрии затрагивает фундаментальные основы человеческого бытия и в случае использования научных знаний в смежных дисциплинах (философии, психологии, этики, права, социологии, культурологии, этнографии и т. д.) обещает дать весьма плодотворные результаты. По сути, только междисциплинарный подход позволит дать наиболее плодотворные результаты:

– углубить понимание психической нормы и патологии, психического здоровья и психических заболеваний;

– уточнить цели психиатрической помощи (как на индивидуальном уровне, так и на уровне общества);

– способствовать адекватной оценке динамики состояния пациентов с учетом изменений качества их жизни (под влиянием болезни и под влиянием лечения), судить об эффективности психиатрической помощи;

– определять потребность конкретных пациентов и отдельных групп населения не только в психиатрической, но и социальной помощи, содействовать объединению усилий различных специалистов, служб и ведомств для комплексного решения проблемных вопросов профилактики, лечения и реабилитации.

2.3. Критерии психического здоровья и его систематика

2.3.1. Относительность критериев психического здоровья

Будучи сущностными, недоступными чувственному познанию абстрактными категориями, понятия здоровья и болезни не поддаются точным всеобъемлющим определениям. Психическое здоровье обычно описывают в терминах гармоничности, целостности, зрелости личности, оптимума развития и функционирования, способности реализовать естественный потенциал человеческого призвания. По К. Ясперсу (1913), психическая деятельность остается в диапазоне здоровья, если: а) человеку удается контролировать свои переживания; б) эти переживания не приводят к последствиям, расстраивающим весь ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека. Психическая болезнь – это дисгармония, качественные изменения психических процессов, которые искажают привычный ансамбль психосоциального функционирования, самовыражения и коммуникации личности, грозят опасностью регресса, спада или утраты общей продуктивности и иных жизненно важных способностей.

В определенных ситуациях нарушения психических функций являются отражением нейродинамических изменений, играющих биологически позитивную роль. Прежде всего это относится к некоторым состояниям измененного сознания, развивающимся в ответ на сверхмощные стрессовые воздействия (например, в боевой обстановке, в условиях катастрофы, крупной аварии, теракта и т. п.). Патофизиологической основой этих состояний является защитно-охранительное торможение в различных зонах коры головного мозга. На биологическом уровне торможение коры препятствует образованию очагов патологически усиленного возбуждения и метаболическим повреждениям нервных клеток; на уровне психологическом – уменьшает или блокирует дальнейший приток негативной информации в сознание (Нуллер Ю. Л., 1992). В сущности, возникновение подобных состояний следует расценивать как естественную, целесообразную «норму реакции» на витальную угрозу. В большинстве случаев эти состояния обратимы, и только дефект адаптационных механизмов (либо генетический, либо приобретенный) может послужить причиной последующей генерализации болезненного процесса.

Следовательно, оптимум психического функционирования вовсе не исключает, а в экстремальных условиях – даже предусматривает возможность возникновения определенных психовегетативных и психопатологических симптомов. Стержневое значение имеет не психическая дисфункция как таковая, а лежащие в ее основе психобиологические механизмы, степень обратимости, долговременный прогноз.

2.3.2. Определение психического здоровья

С учетом изложенного психическое здоровье может быть определено как субъективно ощущаемая и объективно подтверждаемая, относительно стабильная и постоянно совершенствуемая гармония душевной жизни, позволяющая оптимально взаимодействоватьс природной и социальной средой, полноценно реализовывать свой духовный и интеллектуальный потенциал и переносить стрессорные нагрузки без длительных психопатологических и психосоматических последствий.

V. Frankl (1955) отмечал, что «человек живет в трех измерениях: соматическом, психическом и духовном. Духовное измерение не может быть игнорируемым, так как именно оно делает нас людьми». Прежняя терминология, употреблявшая понятия душевного здоровья и душевных болезней, представляется нам более верной. Несмотря на этимологическую близость, термин «психическое» невольно концентрирует внимание на состоянии психических функций. Между тем состояние душевного здоровья, а не состояние психических функций определяет распространенность наркоманий, агрессивного и саморазрушающего поведения, венерических болезней, иной «социальной патологии». Гармонизацию душевной деятельности следует рассматривать и как главное направление реабилитации психически больных. Достижение этой цели гораздо важнее устранения симптомов и восстановления нарушенных психических функций. Ведь в конечном счете именно душевное здоровье является и генератором, и главной детерминантой качества жизни. Еще более высокий уровень характеризует понятие духовное здоровье, однако это крайне важная тема требует отдельного глубокого рассмотрения и выходит за рамки данного руководства.

2.4. Предпатология и предболезнь в психиатрии

2.4.1. Подходы в вопросе предрасположенности к психическим заболеваниям

Особенностью психиатрии в вопросах профилактики является распространение принципов клинического мышления на область психического здоровья. Здоровье рассматривается как сборная группа качественно различных состояний, отличающихся друг от друга разной степенью предрасположенности к тем либо другим психическим заболеваниям (или группам заболеваний). Нозоцентризм помогает ответить на вопрос о том, к каким психическим заболеваниям предрасположено данное лицо; вероятностное понимание здоровья – на вопрос, в какой степени выражена эта предрасположенность. Необходимым дополнением к указанным подходам служит нормоцентризм, который позволяет идентифицировать сохранный потенциал личности и противостоящие болезни (саногенетические) факторы, препятствует зачастую неоправданной гипердиагностике (Семичов С. Б., 1987). Идеальное психическое здоровье предполагает не только отсутствие психического заболевания, но и полное отсутствие каких-либо предпосылок (предрасположения) к нему («нулевую вероятность» болезни). Между состоянием идеального психического здоровья и состоянием психической болезни существует целый ряд промежуточных состояний (уровней здоровья), характеризующихся различной степенью риска возникновения, обратимости или хронизации психического расстройства.

2.4.2. Предпатологические состояния

В целях организации первичной профилактики психических расстройств врач должен уметь своевременно распознавать состояния повышенного риска их возникновения, т. е. предпатологические состояния. Это не самостоятельные диагностические категории, а крайние варианты нормы, которые при воздействии определенных вредностей обнаруживают «тропизм» к развитию определенных психических расстройств. Сюда относятся различные отягощающие факторы, патологически измененная почва (pathos), если в обычных благоприятных условиях они не препятствуют психосоциальному функционированию и не сопровождаются дезадаптацией личности.

Предпатологическими состояниями являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, искаженные типы семейного воспитания, социально-педагогическая запущенность, резидуальные явления перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, тяжелых психотравм без психопатологической симптоматики на период обследования, наличие в анамнезе признаков невропатии (энуреза, снохождений, сноговорений, детских страхов, нарушений сна, гиперактивности и др.). Такие, иногда сочетающиеся между собой предрасполагающие личностные факторы, как акцентуации характера, психический инфантилизм и пограничная умственная отсталость, выделяются в отдельные формы предпатологии. Их формирование может быть обусловлено наследственными предпосылками, неблагоприятными социально-средовыми влияниями, резидуально-органическим поражением головного мозга или взаимодополнениями этих причин.

Пограничная умственная отсталость нередко предрасполагает к возникновению разного рода психогенных декомпенсаций и патохарактерологических развитий. Почвой для психических расстройств, как эндогенных (шизофрения, некоторые виды конституциональных психопатий и др.), так и психогенных, может служить психический инфантилизм. Преморбидным фоном для психогенных расстройств и эндогенных психозов могут быть акцентуации характера, концепция которых была разработана видным отечественным психиатром А. Е. Личко (1977; 1985).

Чем более выражены преморбидные личностные особенности, тем в большей степени они определяют клиническую картину и тем быстрее формируется синдром, к которому обнаруживает «тропизм» данный тип личности. Поэтому в тех вариантах нормы, когда отнесение личности к тому или иному типу затруднительно, предрасположенность к развитию заболеваний выражена менее всего. Нельзя вместе с тем забывать, что именно яркие, особенные свойства личности определяют ее индивидуальность и отличают от «посредственности». Кроме того, предпатологическое (а нередко и явно патологическое) состояние содержит в себе не только признаки, имеющие отрицательное значение для адаптации и прогноза, но и защитные приспособительные механизмы. В ряде пословиц это подмечено очень метко: «Дуплистое дерево скрипит, да стоит, а крепкое валится», «Скрипуче, да живуче; крепко, да ломко».

Степень устойчивости или уязвимости личности в отношении конкретных социально-средовых условий и психотравмирующих воздействий зависит, главным образом, не от сохранности психических функций, а от того, насколько ей эти внешние факторы «соответствуют». Так, например, в сравнении с лицами без акцентуаций характера «эпилептоиды» и «гипертимы» гораздо более устойчивы к воздействию боевых стрессоров; они более собраны и находчивы в ситуациях реальной витальной угрозы, и срывы адаптации в экстремальных условиях наблюдаются среди них значительно реже. В условиях обычной мирной жизни уровень социальной и военно-профессиональной адаптированности тех и других выглядит противоположным образом. Лица с предпатологическими состояниями в целях коррекции отмеченных прогностически неблагоприятных признаков нуждаются в систематическом врачебном наблюдении, мероприятиях медико-психологической реабилитации, социальной поддержке и педагогических воздействиях. В случаях развития болезни предпатология расценивается как ее преморбидный фон.

К предпатологии (состояниям повышенного риска) ряд авторов относят интермиссии, т. е. состояния между приступами фазно протекающего заболевания (например, аффективного расстройства, циклотимии), характеризующиеся полным восстановлением психической деятельности и неопределенным прогнозом в отношении рецидива. При патологиях развития (расстройствах личности, умственной отсталости) pathos рассматривается в качестве диагностической категории, но одновременно с тем он может быть квалифицирован и как предпатология – если оказывается предрасполагающим патогенетическим фактором («преморбидной почвой») текущей психической болезни.

Патологическими состояниями являются ремиссии — этапы течения болезни, характеризующиеся временным ослаблением психопатологической симптоматики. К патологиям относятся также различные варианты неблагоприятных исходов психических болезней: дефектных состояний (стойких малообратимых изменений личности) и деменций (приобретенного слабоумия – стойкого необратимого снижения уровня интеллектуальной деятельности и обеднения чувств).

При психиатрических обследованиях различных контингентов на основании оценки степени риска возникновения психических и поведенческих расстройств выделяются группы психического здоровья. В. Я. Семке (1999) выделяет пять градаций состояния психического здоровья: психическое здоровье; психоадаптационные состояния; психодезадаптационные состояния; развернутые клинические формы; хронические формы патологии.

В Вооруженных Силах России широко используется методология выделения трех групп психического здоровья с целью профессионального отбора, определения форм психопрофилактики, прогнозирования надежности психического функционирования военнослужащих в различных условиях их служебной деятельности.

Группа психического здоровья – это медико-организационная форма оценки и прогнозирования психического состояния. Критериями для формирования группы психического здоровья являются диагностическая и прогностическая оценки, экспертное заключение и организационное решение.

1-я группа. Здоров. Психические функции гармонично сбалансированы. Нет и не было признаков нарушения психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии. Может проходить службу в формированиях, где требуется оптимум психического здоровья.

2-я группа. Практически здоров. Имеются отдельные легкие признаки дисгармонии каких-либо сторон личности. Нуждается в индивидуальной воспитательной работе, в мероприятиях психологической коррекции.

3-я группа. Предпатологическое состояние. Диагностическая оценка – неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению психического расстройства, хотя в настоящее время способность выполнять служебные обязанности и социальные функции сохранена. Нуждается в динамическом наблюдении врача и психолога, в проведении оздоровительных и психокоррекционных мероприятий, в индивидуальном подходе и в социально-психологической поддержке. Целесообразно использовать на должностях с облегченным режимом труда, обеспечивающим постепенное возрастание нагрузки и достаточный отдых. Следует отстранить от выполнения чрезмерно ответственных и напряженных задач. По разным данным, лица, отнесенные к 3-й группе, обычно составляют до 20 % популяции.

Необходимо подчеркнуть, что посредством выделения групп психического здоровья можно прогнозировать динамику психических функций, определять меру вероятности развития психических расстройств. Однако «предсказание перспектив» поведения является принципиально невозможным. «Такое представление является образом робота, но не человеческого существа» (Ясперс К., 1913). И только по мере прогрессирования патологического процесса, трансформации состояния здоровья («открытой системы») в состояние болезни (системы более «закрытой»), соответствующее ограничение «степеней свободы» в выборе и реализации эмоционально-мотивационного поведения можно сделать краткосрочный прогноз (предположить вероятность суицида у депрессивного больного, агрессивных действий у паранойяльного пациента и т. п.). Поэтому проблема предупреждения самоубийств, правонарушений, злоупотребления психоактивными веществами среди практически здоровых лиц может и должна решаться лишь в широком контексте социально-психогигиенических мероприятий по охране психического здоровья различных групп населения.

2.4.3. Предболезненные психические расстройства

Предболезненные расстройства – это динамические дисфункциональные состояния субклинического уровня, характеризующиеся качественными изменениями, появлением психопатологической симптоматики, нарушением психосоциального функционирования личности. От болезни они отличаются большей обратимостью, парциальностью клинических проявлений, доступностью контроля сознания и воли, наличием критики. Возникновение предболезненного расстройства служит сигналом для начала тех или иных лечебно-профилактических мероприятий. В случаях перехода в клинически (нозологически) очерченное расстройство (заболевание) предболезнь рассматривается как его продромальная стадия (стадия «предвестников», «форпост-симптомов»).

На раннем, доклиническом этапе развития предболезни наблюдается неоформленная в структурную систему синдрома картина разрозненных психопатологических и психовегетативных симптомов, которые выражены настолько интенсивно, что приводят к транзиторным нарушениям личностного функционирования. Развитие дезадаптивных расстройств может расцениваться как инициальный этап дисгармонии психической деятельности. Примером таких расстройств могут быть дисгармоничные психологические (острые аффективные, «кризисные») стрессовые реакции и преневротические состояния.

Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями. Ведущими признаками служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, «прямоугольное» протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления. Естественный сон компенсирует состояние аффекта, определяя скоротечность реакции (от нескольких минут до часов).

По ведущей эмоционально-поведенческой тенденции они разделяются на интра-, экстра-, импунитивные и демонстративные. Менее острую психологическую дисгармонию В. И. Курпатов (1994) объединяет термином «преневротические состояния». Это длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности, с комплексом кратковременных, слабо выраженных, синдромально неочерченных болезненных признаков в виде тревоги, угнетенности, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств поведения.

При дальнейшем углублении психические расстройства переходят на следующий этап, клинически квалифицируемый как донозологический. Симптомы уже объединяются в статически и динамически закономерную совокупность – синдром, однако сохраняют полиморфизм, невыраженность, нестойкость, значительную зависимость от внешних условий, преобладание обратимости (наряду с наличием нозонаправленных тенденций). По Ц. П. Короленко (1978), компоненты активации и эйфории в структуре тревоги сменяются при этом депрессивными или апатическими проявлениями; начинает преобладать ваготония; симптомы приобретают относительную устойчивость и склонность к рецидивированию; в ряде случаев развивается влечение к приему психоактивных веществ как способ временно купировать тревогу и напряжение. Несмотря на отчетливый патологический радикал, предболезнь отличается от болезни тем, что ей недостает одного или нескольких необходимых компонентов для постановки нозологического диагноза (Семичов С. Б., 1987). К донозологическому регистру ранее относили невротические и патохарактерологические реакции, состояния ситуационной психической зависимости от психоактивных веществ в рамках аддиктивного поведения, острые транзиторные реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции, психогенные сумеречные расстройства сознания), так называемые «зарницы» шизофрении (эпизодические «оклики», короткие приступы безмотивного страха, абортивные дереализационно-деперсонализационные эпизоды) и т. п. Однако в настоящее время данная концепция подвергается серьезному пересмотру.

Этап перехода предболезни в нозоспецифическое психическое заболевание характеризуется структурированием дефицитарных нарушений, относительной стабилизацией личностной патологии, «кристаллизацией» стереотипа болезненного процесса (его «саморазвитием») с меньшей зависимостью от внешних влияний и снижением доли симптомов, отражающих первопричину. Регистры перехода от состояния здоровья к болезни отражают стадии приспособления организма к новым условиям путем изменения уровня функционирования и соответствующего «напряжения» регуляторных механизмов. Вместе с тем границы между выделенными уровнями и регистрами весьма условны. Вся эта область характеризуется «изменчивостью, динамикой, наличием переходных и промежуточных форм» (Кербиков О. В., 1971). Хотя здесь не существует жестких границ и возможны взаимопереходы, все же по мере усложнения симптоматики нарастают нозонаправленные тенденции, а вероятность ее обратимости уменьшается.

Согласно данным В. Я. Семке (1999), предболезненные психические состояния могут иметь разную продолжительность и динамику. Регредиентное их течение наблюдается в 30,4 % случаев, перемежающееся течение – в 43,5 %, а 26 % случаев они переходят в течение 2,5 года «из зоны предболезнной в зону пограничной психической патологии».

С практической точки зрения диагностика предболезненных расстройств, признаков начинающейся психической дисгармонии представляется исключительно важной, поскольку естественные саногенетические механизмы на этом этапе преобладают над механизмами патогенетическими. Их своевременная коррекция способствует восстановлению функционального резерва и предотвращению развития менее курабельных состояний.

Раздел II. Частные положения психиатрии войн и катастроф

Глава 3. Постстрессовые психические расстройства

3.1. Общие положения

Отличительной чертой постстрессовых психических расстройств является то, что они определяются не только на основе симптоматологии и типа течения, но и по факту наличия причинного фактора – исключительно сильного стрессового жизненного события – травматической ситуации. В МКБ-10 (Чуркин А. А., Мартюшов А. Н., 1999) отмечается, что расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, «видимо, всегда возникают как результат таких событий». Таким образом, при диагностике постстрессовых психических расстройств ключевым критерием является наличие «травматической ситуации».

3.1.1. Травматические ситуации и их типы

Травматические ситуации – это экстремальные, критические события, ситуации угрозы физической или психической целостности самого субъекта или лиц его ближайшего окружения, обладающие мощным негативным воздействием на психику и требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями такого воздействия (Тарабрина Н. В., 2001). Выделяют четыре основных характеристики травматических ситуаций (Соломин В. П. [и др.], 2007):

– произошедшее событие осознается, т. е. человек понимает причины своего состояния, помнит само травмирующее событие и видит возможные последствия травмы для себя, своих близких и т. п.;

– психотравмирующее событие обусловлено внешними обстоятельствами;

– травмирующая ситуация разрушает привычный для человека уклад жизни;

– пережитое событие вызывает ужас, ощущение беспомощности, бессилия.

Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися. В зависимости от этого выделяют следующие типы травматических ситуаций.

Тип I травматической ситуации – краткосрочное, неожиданное травматическое событие (например, сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба). Определяется следующими характеристиками:

– единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания;

– изолированное, довольно редкое травматическое переживание;

– неожиданное, внезапное событие;

– событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях ситуаций второго типа;

– с большой степенью вероятности приводит к возникновению типичных симптомов ПТСР – навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности;