Хирургические болезни: конспект лекций

Радикальная операция с глухим швом применяется при неосложненных эпителиально-копчиковых ходах и эпителиально-копчиковых ходах с вторичными свищами и затоками в стадии стойкой ремиссии. Иногда эту операцию проводят и при обострении процесса, но при этом удаляют патологический очаг с тщательным гемостазом, не оставляя мертвых пространств.

Окаймляющим разрезом иссекается ход вместе с вторичными свищами, глубина иссечения лоскута тканей должна достигать надкостницы только в области крестцово-копчикового сочленения, так как ход фиксирован плотной связкой к этому месту. Рана должна быть ладьевидной, ушивается она вертикальными матрацными швами. На рану накладывается повязка со спиртом. Ежедневный контроль раны. При воспалительных явлениях швы частично снимаются. При гладком течении раны швы снимают на 10 – 12-й день.

Открытый метод лечения (с радикальной операцией и тампонадой раны) применяется при гнойных осложнениях эпителиально-копчикового хода. Под контролем метиленовой сини иссекаются все патологические ткани, выскабливаются костной ложечкой грануляции. Рану тампонируют с мазью Вишневского.

Полуоткрытый метод лечения (с радикальной операцией, частичным ушиванием раны и оставлением дренажа в центре раны) применяется при гнойных осложнениях эпителиально-копчикового хода, особенно если рана после радикального иссечения патологических тканей очень большая.

И, наконец, полузакрытый метод лечения, разработанный в клинике НИИ проктологии. После местной анестезии 0,25%-ным раствором новокаина и маркировки ходов, свищей и затеков метиленовой синью под контролем зонда экономно иссекают ход, вторичные свищи и окружающие рубцы. Если затек и свищ идет далеко в сторону от межъягодичной складки, то делают дополнительный разрез по ходу свища. Получается неправильной формы рана. Дальше края раны подшивают к ее дну отдельными кетгутовыми швами следующим образом: кетгутовую лигатуру проводят через край кожной раны с каждой стороны, отступая от края 0,6 – 0,8 см, затем иглу вкалывают в клетчатку по средней линии дна раны. Кетгутовую нить не завязывают, а берут на зажим. Такие швы накладывают на протяжении всей раны с обеих сторон. Кетгутовые швы завязывают вначале с одной стороны, а затем – с противоположной.

Полузакрытый метод лечения обеспечивает плотное прилегание кожных лоскутов ко дну раны, исключает возможность скопления экссудата под лоскутом, устанавливает хороший дренаж раны, не создает натяжения кожных лоскутов. Рана заживает крепким рубцом.

Для каждого копчикового хода следует выбирать свою операцию.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость (ileus) характеризуется прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости.

Кишечная непроходимость – это комплекс симптомов (синдром), характеризующийся болями, рвотой, задержкой стула, газов, вздутием живота и объединяющий многочисленные заболевания органов брюшной полости с различной этиологией и течением. Правильная и своевременная диагностика кишечной непроходимости играет решающую роль в исходе лечения этого тяжелого заболевания.

1. По механизму возникновения:

1) динамическая (функциональная) непроходимость:

а) спастическая;

б) паралитическая;

2) механическая непроходимость:

а) обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз);

б) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление);

в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация);

3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):

а) тромбоз брыжеечных вен;

б) тромбоз и эмболии брыжеечных артерий.

2. По клиническому течению:

1) острая;

2) подострая;

3) хроническая.

По степени:

1) полная;

2) частичная.

По стадиям: первая – нервнорефлекторная; вторая – стадия компенсации и органических изменений; третья – терминальная.

Динамическая кишечная непроходимость . Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационных механизмов.

Спастическая кишечная непроходимость (спастический илеус). Наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: глистными инвазиями, каловыми камнями и другими инородными телами, которые раздражают кишечник со стороны его просвета; ушибами живота, кровоизлияниями в брюшную полость, гематомами и нагноительными процессами забрюшинной клетчатки (механические раздражители кишечника); почечной и печеночной коликами, базальными пневмониями, гемо– и пневмотораксами, которые рефлекторно раздражают кишечник; функциональными и органическими поражениями нервной системы; спазмом сосудов кишечника, дизентерией.

Многие из факторов спастического илеуса могут вызвать паралитическую кишечную непроходимость. Так, при отравлениях морфином, никотином, свинцом вначале наступает спазм кишечника, а затем его парез или паралич.

Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус). Возникает при парезе или параличе кишечника. Наиболее частыми причинами этого вида непроходимости являются перитонит, операционная травма (при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости), излившиеся в брюшную полость кровь, моча или желчь.

Механическая кишечная непроходимость . При механической непроходимости имеет место нарушение проходимости кишечника в результате какого-либо механического препятствия. Симптоматология механической кишечной непроходимости складывается из болевого и диспепсического синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита.

Диагноз выясняется при тщательном сборе анамнеза, объективном клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полостей, лабораторных исследованиях крови и мочи.

В зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника механическая непроходимость делится на обтурационную и странгуляционную.

Клиническая картина механической кишечной непроходимости чрезвычайно многообразна и зависит от срока заболевания, уровня и вида непроходимости, индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, общее состояние к моменту заболевания).

Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает это заболевание.

Диагностика и лечение . Большое значение при постановке диагноза кишечной непроходимости имеет анамнез, так как непроходимость не является случайным заболеванием здорового человека, а в большинстве наблюдений представляет осложнение или вторичный симптомокомплекс другого заболевания. При собирании анамнеза необходимо установить, не было ли у больного травм живота, операций на органах брюшной полости, не страдает ли больной язвенной болезнью, холециститом, аппендицитом, а женщины – воспалительными заболеваниями гениталий. Все эти данные могут привести к мысли о наличии у больного спаечной кишечной непроходимости. Далее необходимо уделить внимание деятельности кишечника (наличие запоров, сменяющихся поносами).

Важно выяснить, когда и что ел больной перед началом заболевания, не было ли грубых нарушений в режиме и качестве питания или внезапного повышения внутрибрюшного давления при поднятии тяжести и других физических напряжениях.

Начало заболевания бывает острое или постепенное. Острое начало говорит о тяжелой обтурационной или странгуляционной непроходимости или же об острой форме инвагинации. Больные при этом указывают точное время начала заболевания. При обострении хронической кишечной непроходимости часто заболевание начинается не столь бурно.

Один из постоянных симптомов кишечной непроходимости – схваткообразная боль. После затихания она снова появляется. Периодичность и схваткообразный характер боли вызываются усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки.

При постепенно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости болевой синдром выражен незначительно. В начале заболевания боли локализуются в верхнем или нижнем отделе живота, в левой или правой подвздошной области, в дальнейшем захватывая весь живот и чаще всего иррадиируя кверху.

Вторым, почти постоянным признаком кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале она имеет рефлекторный характер вследствие раздражения брюшины и стенки кишечника. Каловая рвота указывает на глубокое расстройство перистальтики и соответствует поздней стадии заболевания. В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится.

Основным классическим симптомом непроходимости кишечника является задержка стула и газов. В начале заболевания кишечный стаз может зависеть от рефлекторных явлений из места обтурации кишечника, в результате чего наступает паралич кишечника, особенно толстой кишки.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его конфигурацию, общий или местный метеоризм и асимметрию передней брюшной стенки.

В начальном периоде кишечной непроходимости в первую очередь растягивается петля кишки, ближайшая к месту обтурации. Она даже может несколько выступать (ограниченный метеоризм) – симптом Валя. Перкуторно в этом месте живота прослушивается высокий тимпанит. В некоторых случаях при множественных перетяжках петель кишечника, например, спайками, бывают заметны резко выступающие растянутые петли, дающие асимметрию живота.

Важным признаком кишечной непроходимости является заметная на глаз перистальтика кишечника, которая возникает самостоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, например пальпации. Чаще всего начало перистальтики совпадает с усилением болей, а конец – с их уменьшением. Видимая перистальтика также служит достоверным симптомом кишечной непроходимости. Особенно отчетливо выражена перистальтика при хронической обтурационной непроходимости, вызванной опухолями кишечника, при гипертрофии стенки кишечника выше препятствия.

При острой кишечной непроходимости, особенно при странгуляционной, во время пальпации отмечается болезненность живота. Иногда удается пропальпировать очаг непроходимости – опухоль, уплотнение в месте инвагинации, инородное тело, вызвавшее обтурацию.

Большое диагностическое значение при данном заболевании имеет шум плеска, впервые описанный И. П. Скляровым в 1922 г.

Аускультативно прослушиваются кишечные шумы различной высоты, которые весьма разнообразны по своему характеру (звонкие, трескучие, иногда напоминающие лопанье пузырьков). Наличие кишечных шумов указывает на сохранившуюся перистальтику. Для кишечной непроходимости характерно совпадение кишечных шумов с перистальтикой и приступами болей.

При развитии перитонита в брюшной полости наступает тишина, лишь изредка можно слышать шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или редкие перистальтирующие шумы на высоких тонах.

При пальцевом исследовании per rectum можно обнаружить баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом Обуховской больницы).

В большинстве случаев температура в начале заболевания нормальная, а при развитии перитонеальных симптомов достигает 37,5 – 38,5 °C.

Рентгенодиагностика является ценным подспорьем в распознавании кишечной непроходимости. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости без применения контрастных веществ широко используется в нашей стране. Этот метод не требует предварительной подготовки больного, доступен каждому врачу, прост и безопасен.

Рентгенологические признаки кишечной непроходимости: скопление газа в желудочно-кишечном тракте и появление горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чаш, получивших название чаш Клойбера.

При лабораторном исследовании крови вследствие ее сгущения наблюдается эритроцитоз, повышение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, увеличиваются удельный вес и вязкость крови.

При установлении диагноза кишечной непроходимости в первую очередь необходимо исключить ряд заболеваний органов брюшной полости – острый аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит (калькулезный и бескаменный), панкреатит, прободение брюшнотифозной язвы, ущемление грыжи (внутреннее и наружное), внематочную беременность, заболевания женских половых органов. Необходимо исключить и заболевания органов, расположенных вне брюшной полости и дающих сходную с кишечной непроходимостью клиническую картину: почечную колику, острую задержку мочи, заболевания центральной нервной системы, легких и плевры, склероз коронарных сосудов, отравление свинцом и др.

Для дифференциальной диагностики динамической и механической непроходимости был предложен ряд лечебных мероприятий (атропин, физостигмин, морфин). Однако наиболее эффективным и совершенно безопасным методом воздействия на патогенез динамической непроходимости являются паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому и теплая ванна.

В большинстве случаев динамической непроходимости при применении вышеуказанных мероприятий у больных через 10 – 15 мин проходят боли в животе, через 30 – 45 мин живот становится мягким, затем начинают отходить газы и появляется стул. В тех случаях, когда эти мероприятия не дают полного эффекта в течение 30 – 45 мин, больному назначают сифонную клизму.

Сифонная клизма, кроме лечебного действия, имеет и диагностическое значение, так как по количеству вошедшей в кишечник жидкости можно судить о высоте непроходимости.

В ряде случаев больные с острой кишечной непроходимостью поступают в хирургический стационар в тяжелом состоянии. Тогда, не теряя времени, непосредственно перед операцией принимают ряд мер по борьбе с сосудистой недостаточностью: устраняют болевые импульсы, увеличивают массу циркулирующей крови, поднимают артериальное давление, кроме того, пополняют недостаток хлоридов в крови и по возможности производят дезинтоксикацию.

Для обезболивания широко применяют наркотические препараты.

Эффективным средством борьбы с острой сосудистой недостаточностью является переливание крови, кроме того, целесообразно переливание полиглюкина, плазмы, белковых препаратов гидролизина, аминокровина и др. Большое значение в борьбе с сосудистой недостаточностью имеет также введение противошоковых жидкостей. Для поднятия кровяного давления используют кофеин, адреналин, эфедрин и др.

Большое значение при кишечной непроходимости имеет борьба с нарушениями водно-солевого обмена. С этой целью внутривенно капельно вводят физиологический раствор поваренной соли вместе с 5%-ным раствором глюкозы.

Большинство авторов все оперативные вмешательства при кишечной непроходимости делят на три группы:

1) устранение причины механической кишечной непроходимости (раскручивание при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение странгуляционных сращений, резекция кишки и т. п.);

2) наложение различного рода анастомозов для обхода препятствия;

3) наложение кишечного свища выше места препятствия.

Отдельные формы и виды механической кишечной непроходимости

Обтурационная непроходимость. При обтурационной кишечной непроходимости сдавление брыжейки кишечника с ее сосудисто-нервным аппаратом отсутствует, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации вначале заболевания почти не нарушается. В более поздний срок в приводящем отделе кишечника возникает венозный стаз, и в связи с перерастяжением этого отдела кишечника нарушается проницаемость капилляров, что ведет к цианозу и отеку стенки кишечника.

Причинами обтурационного илеуса могут быть:

1) опухоли, вызывающие закупорку просвета кишечника, клубки аскарид, каловые и желчные камни;

2) опухоли других органон брюшной полости, воспалительные инфильтраты, которые сдавливают кишечник извне;

3) спайки и тяжи, вызывающие перегиб петель кишечника;

4) рубцовые стенозы как следствие язвенных процессов в кишечнике (туберкулезного или другого характера).

Лечение обтурационной механической непроходимости при раке толстой кишки только оперативное. При развившейся острой кишечной непроходимости с отсутствием симптомов прободения опухоли вначале необходимо наложить каловый свищ, радикальную операцию провести после ликвидации кишечной непроходимости.

При устранении кишечной непроходимости, вызванной сужением кишечника, характер оперативного вмешательства зависит не только от степени сужения кишки и причины сужения, но и от количества стриктур, их локализации и протяженности сужения.

При подозрении на копростаз проводят консервативное лечение: сифонные клизмы, ручное удаление кала при его задержке в прямой кишке. В случае неэффективности консервативного лечения показана операция.

Странгуляционная кишечная непроходимость. При странгуляционной непроходимости ущемляется или сдавливается брыжейка кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровоснабжения. Характер расстройства кровоснабжения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов брыжейки и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания. К странгуляционному илеусу относится заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки.

Заворотом (volvulus) называется поворот кишечника на большем или меньшем протяжении вокруг оси (270°, 360°) перпендикулярно кишке и линии корня брыжейки. Следуя при этом за кишечными петлями, брыжейка перекручивается.

Анатомические предпосылки для возникновения заворота – наличие достаточно длинной брыжейки, соотношение ширины основания брыжейки и ее длины (чем уже основание, тем более сближаются приводящие и отводящие петли (ножки) соответствующего отдела кишечника). Таким образом, возникает исходное положение для заворота. В этиологии заворотов, несомненно, большую роль играют и алиментарные причины.

Одним из наиболее частых видов странгуляционной кишечной непроходимости является заворот тонкой кишки.

Наиболее ранний симптом заворота тонкой кишки – острейшая, не поддающаяся описанию боль, которая чаще локализуется в эпигастральной или пупочной области и реже в правой половине или внизу живота. Кроме того, характерным и ранним признаком является рвота съеденной накануне пищей. Вначале она имеет рефлекторный характер, но в результате раздражения ущемленных брыжеечных нервных стволов в дальнейшем становится частой, обильной и приобретает желчный характер. Чем выше уровень заворота, тем раньше наступает рвота и бывает чаще и обильнее.

К ранним и постоянным признакам относится также задержка стула и газов. У некоторых больных тотчас после наступления заворота появляется ложный позыв на стул и мочеиспускание, иногда в первые часы заболевания происходит акт дефекации за счет содержимого нижнего отдела кишечника, но облегчения от этого не наступает.

В начале заболевания брюшная стенка не напряжена и при поверхностной пальпации безболезненна. При глубокой пальпации отмечается болезненность и иногда прощупывается тестоватый конгломерат петель кишечника. Перкуторно в отлогих местах брюшной полости определяется свободный выпот. Из акустических феноменов наиболее характерным и ранним является шум плеска.

Рентгенологическое исследование брюшной полости помогает установить диагноз тонкокишечной непроходимости и в некоторой степени ее уровень.

Вышеописанная симптоматика наблюдается не только при заворотах тонкой кишки, но и при других видах странгуляционной непроходимости тонкой кишки.

При наличии симптомов заворота тонкой кишки необходимо немедленно провести операцию, не дожидаясь появления всей классической картины заболевания.

Объем и характер операции при завороте тонкой кишки зависят от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишки. При жизнеспособной кишке в случае появления перистальтики и пульсации сосудистых аркад ограничиваются раскручиванием, иногда дополнительно рассекают спайки, которые способствуют завороту.

При явных признаках омертвения (черный цвет и тусклость серозного покрова кишки, наличие ихорозно-геморрагического перитонита) проводят резекцию кишки вместе с пораженной частью брыжейки, на 30 – 40 см выше и ниже пораженного участка.

При сомнении в жизнеспособности кишки прибегают к согреванию кишечных петель салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором поваренной соли.

Заворот сигмовидной кишки представляет собой наиболее частую форму странгуляционной кишечной непроходимости и несколько превосходит по частоте заворот тонкой кишки. Причины заворота сигмовидной кишки те же, что и при заворотах других отделов кишечника.

Заворот сигмовидной кишки развивается либо бурно, сопровождаясь шоком (острая форма), либо постепенно, с предшествующими запорами, атонией кишок и даже частичной непроходимостью (подострая форма). У большинства больных он протекает легче, чем завороты вышележащих отделов ободочной и гонкой кишок, а его начало, клиническое течение и исход зависят от общего состояния больного к началу заболевании.

Для диагностики заворота сигмовидной кишки большое значение имеет анамнез. У многих больных, особенно пожилого возраста, в прошлом отмечались кишечные расстройства, характерные для мегасигмы и мегаколона: упорные запоры, чередующиеся с поносами, вздутие живота. У одних больных ранее протекавшие завороты сигмы ликвидированы при помощи консервативных мероприятий, у других – при помощи паллиативных операций.

Для острой формы заболевания характерны внезапные сильные схваткообразные боли в животе, чаще без точной локализации или с локализацией в левой половине, иногда шок, задержка стула и газов, сопровождающиеся сильным вздутием живота. Обычно шоком сопровождаются случаи, которые носят название «черной сигмы» и представляют собой остро развившуюся гангрену этой кишки.

При подострой форме заворота сигмовидной кишки вся симптоматика выражена слабее.

Часто ранним признаком заворота сигмовидной кишки является асимметрия живота, при которой выступает растянутая кишечная петля, располагающаяся по косой линии слева сверху и идущая вправо вниз (косой живот Байера). Пульс в начальном периоде мало изменен, при начинающемся перитоните учащается, температура в большинстве случаев нормальная. Видимая перистальтика наблюдается редко, как и шум плеска.

Важным диагностическим мероприятием при этом заболевании является рентгеноскопия.

Лечение заворота сигмовидной кишки, особенно его подострых форм, необходимо начинать с консервативных мероприятий (паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому, промывание желудка, сифонные клизмы). В случае неэффективности консервативного лечения следует решать вопрос об оперативном вмешательстве.

Узлообразование кишечника – один из наиболее редких и наиболее тяжелых видов странгуляционной кишечной непроходимости, так как при этой форме происходит сдавление брыжейки обеих петель кишечника, участвующих в узлообразовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке.

Различают четыре основных вида узлообразования:

1) между сигмовидной и тонкой кишками;

2) между двумя различными петлями тонких кишок;

3) между тонкой кишкой и илеоцекальным углом;

4) между сигмовидной кишкой и илеоцекальным углом.

Узлообразование чаще всего возникает ночью и проявляется тяжелым постоянным болевым синдромом. Больные при этом бывают крайне беспокойны, мечутся в кровати, часто меняют положение тела, многие из них принимают согнутое или колено-локтевое положение. Боли чаще локализуются в пупочной или подложечной области, носят постоянный характер с периодическими усилениями. Большей частью газы не отходят, стула также нет, хотя он может и быть в первые часы. Лицо и кожные покровы быстро приобретают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз, язык становится сухим. Напряжение мышц брюшного пресса, довольно сильное в начале заболевания, вскоре почти исчезает. Вследствие быстро развивающегося пареза кишечника перистальтика не прослушивается и петли кишечника не контурируются через переднюю стенку. В брюшной полости скапливается обильный выпот, в дальнейшем по мере омертвения петель кишечника развивается картина перитонита.

Рентгеноскопически в ущемленных петлях кишечника наблюдается наличие газа и горизонтальных уровней жидкости.

Единственным методом лечения узлообразования является раннее оперативное вмешательство. Даже при неопределяемом артериальном давлении и непальпируемом пульсе оно может спасти жизнь больного.

Под инвагинацией понимают внедрение одной кишки в другую. Чаще всего она развивается по ходу перистальтики кишечника, но иногда и ретроградным (восходящим) путем. Практически тонкая кишка может внедряться в тонкую, тонкая в толстую и толстая в толстую. Наиболее часто встречается илеоцекальная инвагинация.

Вместе с петлей инвагинации подвергается и брыжейка кишки. В результате возникшего в этой области нарушения кровообращения, а также воспалительного отека формируется опухолевидное образование, состоящее из трех цилиндрических слоев кишечной стенки (простая инвагинация). Различают головку инвагината (верхнюю границу внедрившейся кишки) и его шейку (место перехода наружного слоя в средний).

Наряду с общими симптомами, характерными для острой кишечной непроходимости (остро наступившая схваткообразная боль в животе, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и газов, видимая перистальтика), инвагинация имеет и свои специфические признаки – прощупываемую опухоль инвагината и кровянисто-слизистый стул.

Чем острее протекает заболевание, интенсивнее нарушено кровообращение в инвагинате и ниже по протяжению кишечника уровень внедрения, тем скорее появляются кровянистые выделения.

Клиническое течение инвагинации может быть острым, подострым и хроническим. В детском возрасте, особенно у грудных детей, большинство инвагинаций протекает тяжело.

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости с кишечной инвагинацией обнаруживаются типичные рентгенологические признаки непроходимости: горизонтальные уровни (чаши Клойбера) и скопление газа в кишечнике.

В зависимости от клинического течения инвагинацию необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, опухолями кишечника, колитом и глистными инвазиями (с последними главным образом у детей).

Лечение инвагинаций оперативное.

Спаечная кишечная непроходимость. Спайки и тяжи в брюшной полости возникают после перенесенных острых диффузных или ограниченных перитонитов, травм живота и кровоизлияний. Спаечная кишечная непроходимость может быть на любом уровне кишечника. Часто сальник спаивается с послеоперационным рубцом брюшины или с органами, травмированными во время операции.

Спаечная кишечная непроходимость может протекать в виде странгуляционного, обтурационного и смешанного илеуса. Последняя форма представляет собой сочетание механической и динамической непроходимости.

Во всех случаях показана операция.

ЛЕКЦИЯ № 4. Заболевания органов панкреато-билиарной системы

Краткая анатомо-физиологическая характеристика зоны

Печень (hepar) располагается в верхнем отделе брюшной полости, асимметрично средней линии тела, большая часть ее занимает правое подреберье и надчревную область, а меньшая помещается в левом подреберье.

Печень имеет клиновидную форму, различают верхнюю, нижнюю и заднюю ее поверхности. В брюшной полости печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность печени полностью покрыта брюшиной, на нижнем поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд, задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном расстоянии.

Покрывающая печень брюшина переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки, все они, кроме печеночно-почечной, являются удвоенными листками брюшины. К ним относятся венечная, серповидная, левая треугольная, правая треугольная, печеночно-почечная, печеночно-желудочная, печеночно-двенадцатиперстная связки.

Кровь поступает в печень, через печеночную артерию и воротную вену.

Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) отходит обычно от чревной артерии и располагается в забрюшинном пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы, затем она делится на собственно печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии. У ряда людей (30 % случаев) в артериальном кровоснабжении печени принимают участие добавочные печеночные артерии. Артериальная кровь, богатая кислородом, составляет треть объема всей крови, поступающей в печень.

Воротная вена (v. portae) собирает кровь почти из всего кишечника, желудка, поджелудочной железы и селезенки. Объем крови, поступающей в печень через воротную вену, достигает 2/3 циркулирующей крови в этом органе. Она богата химическими продуктами, которые составляют основу синтеза в процессе пищеварения.

Воротная вена формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы соответственно I поясничному позвонку, а ее корнями наиболее часто являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены.

Печеночными венами (vv. hepaticae), которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы, осуществляется отток венозной вены из печени.

Желчный пузырь (vesica fellae) располагается в fossa vesicae fellae печени, имеет веретенообразную или грушевидную форму, вмещает в себя 40 – 60 мл желчи, длина его составляет 5 – 13 см, ширина у основания 3 – 4 см. Отношение желчного пузыря к брюшине непостоянно. Шейка пузыря находится у ворот печени и продолжается в пузырный проток. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии (a. cystica), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии.

Желчные протоки – наружные желчные пути – представляют собой систему протоков, отводящих желчь из печени в кишечник. Начало их составляют сливающиеся под тупым углом в воротах печени два ствола из желчных ходов (duct, hepaticus) обеих печеночных долей и создающийся из них общий печеночный проток (duct, hepaticus communis). Последний направляется в дальнейшем вниз и вправо до встречи с протоком желчного пузыря (duct, cysticus). Продолжением общего печеночного и пузырного протоков служит общевыводящий желчный проток (duct, choledochus), который сохраняет направление duct, hepaticus communis и идет в толще и вдоль свободного края lig. hepato-duodenale вплоть до места прикрепления связки к двенадцатиперстной кишке. Далее проток спускается ниже, пересекая сзади горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Подойдя к внутренней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, обще выводящий желчный проток косо ее прободает и открывается в просвет кишки на вершине фатеровой ампулы (фатеров сосок) раздельно или совместно с протоком поджелудочной железы.

Поджелудочная железа (pancreas) представляет собой продолговатый призматический по форме орган, располагающийся забрюшинно и лежащий почти поперек задней стенки брюшной полости.

Поджелудочная железа играет большую роль в процессах пищеварения и обмена веществ. Внешнесекреторная деятельность ее состоит в выделении в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока.

Панкреатический сок имеет щелочную реакцию (рН 8,4) благодаря наличию двууглекислого натрия и представляет собой бесцветную жидкость. За сутки поджелудочная железа выделяет 1500 – 2000 мл панкреатического сока, а печень – 500 – 1200 мл желчи.

В состав панкреатического сока входят ферменты, имеющие большое значение в процессах пищеварения, – трипсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, инвертаза, нуклеаза, а также в незначительном количестве трепсин и ренин.

Главный панкреатический проток (ductus Wirsungi) проходит через всю длину поджелудочной железы от хвоста до головки, ближе к задней ее поверхности. Он образуется из слияния мелких протоков долек железы. В головке поджелудочной железы этот проток соединяется с добавочным протоком (duct, accessorius, s. Santorini), а затем, делая небольшой изгиб вниз, с общим желчным протоком проникает в заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открывается в papilla Fateri, отстоящий на 2 – 10 см от привратника желудка.

Взаимоотношения между duct. Wirsungi и duct. Santorini могут быть самые различные. Интимное отношение duct, choledochus с головкой поджелудочной железы, различные взаимоотношения общего желчного протока с главным панкреатическим протоком и, наконец, их связь с двенадцатиперстной кишкой имеют большое значение для понимания механизма развития патологических процессов в поджелудочной железе, желчных путях и двенадцатиперстной кишке.

В одних случаях воспалительный процесс может переходить с желчных путей на паренхиму поджелудочной железы, в других – с поджелудочной железы в желчные протоки. Сфинктер Одди имеет мощную циркулярную мускулатуру вокруг общего желчного протока и продольные мышечные волокна в его углу и в панкреатическом протоке. Вокруг ампулы фатерова соска также имеется мускулатура, состоящая из циркулярных и продольных мышечных волокон.

Нормально функционирующий сфинктер плотно закрывает вход в оба протока, препятствуя тем самым проникновению содержимого из кишечника. Нарушение функции сфинктера может способствовать развитию панкреатита.

Желчеотделение является специфической функцией печени. За сутки в норме у человека выделяется от 500 до 1200 мл желчи, однако дуоденальным зондом удалось получить до 4000 мл. Желчь участвует в кишечном пищеварении: способствует нейтрализации кислот пищевой кашицы, поступающей из желудка в двенадцатиперстную кишку, расщеплению (гидролизу) и всасыванию жиров и жирорастворимых витаминов, возбуждающе действует на перистальтику толстого кишечника.

Огромна роль печени, являющейся сложной биохимической лабораторией, в межуточном обмене веществ. В печени основная часть углеводов, поступающих с кровью воротной вены из кишечника, перерабатывается в гликоген. Печень является своеобразным барьером, где обезвреживаются продукты распада – кишечные токсины, токсические лекарственные препараты и др.

Печень находится в тесной функциональной связи с почками. Она разрушает яды, а почки выделяют менее ядовитые продукты, получающиеся вследствие антитоксической функции печени. Поэтому при некоторых заболеваниях эти два органа поражаются часто одновременно или последовательно.

Методы исследование печени . Все методы исследования печени можно разделить на три группы: лабораторные, рентгенологические и специальные.

– Лабораторные методы исследования. К ним следует отнести исследования:

1) пигментного обмена (билирубин крови, мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче);

2) белкового обмена (определение протромбина);

3) сывороточных ферментов – трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы;

4) экскреторной функции печени (бромсульфалеиновая проба);

5) углеводного обмена (проба с галактозой);

6) жирового обмена.

Лабораторные биохимические методы исследования функционального состояния печени при клиническом обследовании больных с печеночной патологией способствуют уточнению диагноза, выясняют степень тяжести состояния, активность патологического процесса, позволяют точнее оценить эффективность лечения и сделать прогноз.

– Рентгенологические методы исследования. Пневмоперитонеография – введение газа в брюшную полость с последующим рентгенологическим исследованием правого поддиафрагмального пространства.

Трансумбиликальная портогепатография – введение контрастных веществ в портальную систему через разбужированную пупочную вену, лежащую внебрюшинно. Этот доступ также используется для измерения внутрипортального давления. Внутрипортальное давление с неизмененным портальным кровообращением в среднем составляет 120 – 180 мм вод. ст., повышение его свыше 200 мм вод. ст. указывает на портальную гипертензию.

После измерения внутрипортального давления приступают к трансумбиликальной портогепатографии.

Трансумбиликальная манометрия и портогепатография дают полное представление об истинных цифрах внутрипортального давления и более полную информацию о сосудистой структуре самой печени, о стволе воротной вены, характере внутри– и вне-печеночных анастомозов и коллатералей.

В особо сложных случаях рекомендуется применять комплексное ангиографическое исследование – трансумбиликальную портогепатографию и манометрию в сочетании со спленопортографией и спленоманометрией.

Цилиакография – селективная ангиография ветвей брюшной аорты. В последнее время она находит все более широкое применение благодаря диагностическим возможностям, а наиболее распространенным ее методом является пункция через бедренную артерию по Сельдингеру под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина. Цилиакография дает важные данные о состоянии артериального кровоснабжения печени и селезенки.

Прямая портография – введение рентгеноконтрастного вещества в мезентериальные сосуды, позволяет уточнить характер и степень расстройства портального кровообращения (состояние вне– и внутрипеченочного портального русла), выявить коллатерали, не контрастированные при спленопортографии, помогает определить объем оперативного вмешательства.

– Специальные методы исследования. Применение методов радиоизотопной диагностики для исследования функции и структуры печени. Одна из задач радиоизотопного сканирования – определение локализации печени и топографического положения различных внутрипеченочных новообразований по отношению к общепринятым скелетопическим ориентирам.

Реография – регистрация на реограммах колебаний электрической проводимости, вызванных изменениями кровенаполнения исследуемого органа в сердечном цикле, при пропускании через тело тока высокой частоты. Колебания проводимости регистрируются реографом, выход которого подключают к электрокардиографу. Реограммы печени изменяются как при различных формах диффузных поражений, так и при очаговых.

Эхография – применение ультразвука, основанное на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей или органов вследствие их различного акустического сопротивления.

Лапароскопию применяют в тех случаях, если другими методами невозможно поставить диагноз заболевания печени. Современные лапароскопы снабжены фото– и кинокамерой. В хирургической гепатологии лапароскопию применяют в целях диагностики очаговых поражений печени (опухолей, кист), рака желчного пузыря, для дифференциальной диагностики желтух. Лапароскопия не заменяет пробную лапаротомию.

Пункционная биопсия печени в последние годы находит все более широкое применение в клинике. Существуют три метода получения биопсийного материала из печени:

1) чрескожная, или слепая, биопсия;

2) биопсия под контролем лапароскопа (прицельная биопсия);

3) хирургическая, или открытая, биопсия.

Методы исследования желчного пузыря и желчных протоков . К специальным методам исследования желчного пузыря и желчных протоков относится хроматическое дуоденальное зондирование (красочная проба Фебреса) и пероральная, внутривенная или инфузионная холеграфия.

При дуоденальном зондировании с применением красочной пробы Фебреса больному за 14 ч до зондирования дают перорально 0,15 г метиленовой сини и в течение этого времени запрещают есть и пить. Д. Фебрес (1942 г.) установил, что метиленовая синь, введенная внутрь, выводится частично почками, частично печенью. При выделении из печени она становится бесцветной, но в желчном пузыре вновь превращается в хромоген и окрашивает пузырную желчь в синевато-зеленоватый цвет, порции «А» и «С» имеют обычный желтый цвет.

Важную роль играет лабораторное и микроскопическое исследование полученных порций желчи («А», «В», «С»).

Рентгенологическое исследование желчных путей при хроническом холецистите дает возможность установить калькулезные и некалькулезные формы, выделить больных с нефункционирующим (отключенным) желчным пузырем.

В основе холецистографии лежат физиологические механизмы: способность печени извлекать из крови и выделять с желчью некоторые контрастные вещества, а желчного пузыря – концентрировать их в своем содержимом. В настоящее время для холецистографии используют в основном пероральный путь введения контрастного вещества билитраста.

Холеграфия – рентгенологический метод исследования, при котором на рентгенограмме получают изображение не только желчного пузыря, но и желчных протоков.

Как и холецистография, холеграфия основана на способности печени выделять из крови с желчью органические соединения йода. Для холеграфии применяют контрастные вещества, с высокой гепатотропностью и содержащие много йода (билигност, адипиодон, холеграфин, эндографин, биливпетан и др.).