Деление ангин на фолликулярную и лакунарную условно, так как у одного и того же больного может быть одновременно как фолликулярная, так и лакунарная ангина.
Ангина флегмонозная – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных выше форм ангин и развивается через 1–2 дня после того, как закончилась ангина. Процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 38–39 °C, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отечность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Вследствие отечности мягкого неба осмотреть миндалину нередко не удается. Подвижность пораженной половины мягкого неба значительно ограничена, что может привести к вытеканию жидкой пищи из носа. Если в первые два дня энергичное лечение флегмонозной ангины не начато, то на 5–6–й день может образоваться ограниченный гнойник в околоминдаликовой клетчатке – перитонзиллярный (паратонзиллярный) абсцесс .
При высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше, чем обычно (на 3–4–й день от начала заболевания).
При сформировавшемся перитонзиллярном абсцессе можно видеть истонченный участок слизистой оболочки бело—желтого цвета – просвечивающий абсцесс. После самостоятельного или хирургического вскрытия абсцесса наступает быстрое обратное развитие заболевания. В последние годы наблюдаются затянувшиеся до 1–2 месяцев формы флегмонозной ангины с периодическим абсцедированием, что связано с нерациональным применением антибиотиков.
Воспалительные изменения в лимфаденоидном глоточном кольце не всегда свидетельствуют об ангине.
ЛЕКЦИЯ 26. АНГИНА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
1. Дифференциальный диагноз следует проводить со скарлатиной, дифтерией, корью, гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей , в том числе острым фарингитом, с острыми заболеваниями крови – мононуклеозом . Помимо клинических проявлений ангины, большое значение имеют и характер местных изменений, обнаруживаемых при осмотре глотки и гортани, данные лабораторных методов исследования (исследование налетов миндалин на палочки дифтерии, общий анализ крови).
Ангина при дифтерии является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении и из—за возможных осложнений:
• ангина при дифтерии вызывает выраженную интоксикацию: больной вял, бледен, адинамичен, но вместе с тем температурная реакция может быть выражена слабо. При пальпации шейных лимфатических узлов отмечается их увеличение, а также выраженный отек клетчатки шеи;
• фарингоскопически при лакунарной ангине обнаруживают налеты желтовато—белого цвета, локализующиеся в пределах миндалин, при дифтерии они выходят за пределы миндалин и имеют грязно—серую окраску;
• при лакунарной ангине налет снимается легко, поверхность миндалины под налетом не изменена; при дифтерии налеты снимаются с трудом, при снятии налета обнаруживается эрозированный участок слизистой оболочки;
• при лакунарной ангине – всегда двусторонняя симптоматика; при дифтерии – часто локализация изменений может быть односторонней (особенно при легкой и средней формах течения).
При подозрении на дифтерию срочно следует взять мазок с налетов миндалин для бактериологического исследования на присутствие дифтерийной палочки. Больного следует срочно госпитализировать в боксированное отделение инфекционной больницы.
Диагностика перитонзиллярного абсцесса не представляет затруднений. Типичная клиническая картина, развившаяся после, казалось бы, закончившейся ангины (односторонняя гиперемия и резкая припухлость тканей мягкого неба, выпячивание миндалины к срединной линии, значительное повышение температуры тела) указывает на воспаление околоминдаликовой клетчатки.
Осложнения ангин: ревматизм, холецистит, орхит, менингит, нефрит. Из местных осложнений наиболее часто встречается острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, парафарингеальный абсцесс, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи.
2. Лечение. В первые дни заболевания до нормализации температуры назначают постельный режим . Пища должна быть богатой витаминами, неострой, не горячей и не холодной. Обильное питье : свежеприготовленные фруктовые соки, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника.
Медикаментозные средства назначаются строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем.
Легкое течение без выраженной интоксикации – по показаниям сульфаниламидные препараты внутрь, взрослым по 1 г 4 раза вдень. Тяжелые случаи при значительной интоксикации – антибиотики. Чаще применяют пенициллин в/м по 200 000 ЕД 4–6 раз в сутки. Если больной не переносит пенициллин, назначают эритромицин по 200 000 ЕД внутрь во время еды 4 раза в день в течение 10 дней или олететрин по 250 000 ЕД внутрь 4 раза в день в течение 10 дней. Больным ревматизмом и лицам с патологическими изменениями в почках для предупреждения обострения заболевания назначают антибиотики независимо от формы ангины. Внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3–4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день.
Для полоскания используют теплые растворы перманганата калия, борной кислоты, грамицидина, фурацилина, гидрокарбоната и хлорида натрия, антибиотиков, а также отвары шалфея, ромашки (1 ст. л. на стакан воды).
Детям, не умеющим полоскать горло, часто дают (через каждые 0,5–1 ч) пить теплый чай с лимоном или фруктовые соки. Смазывание глотки противопоказано, так как может возникнуть обострение ангины.
При регионарном лимфадените рекомендуется согревающие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1/3 спирта и 2/3 воды) и теплая повязка на шею днем, паровые ингаляции. При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ.
Наблюдают за состоянием сердечно—сосудистой системы, повторяют анализы мочи и крови, что позволит своевременно начать лечение осложнений. При флегмонозной ангине, если процесс прогрессирует и образовался перитонзиллярный абсцесс, показано его вскрытие. Иногда производят операцию – абсцесстонзиллэктомию (удаление миндалин, во время которого опорожняется гнойник).
Профилактика . Больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и производить влажную уборку. Выделяют специальную посуду, которую после каждого употребления кипятят или ошпаривают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружающими людьми, особенно с детьми, которые наиболее восприимчивы к ангине. Для предупреждения ангины важны своевременная санация местных очагов инфекции, устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей – пыли, дыма (в том числе и табачного), чрезмерно сухого воздуха, алкоголя и др.
Лиц, часто болеющих ангиной (как взрослых, так и детей), следует взять под диспансерное наблюдение.
Лекция 27. МОНОЦИТАРНАЯ АНГИНА, АГРАНУЛОЦИТАРНАЯ АНГИНА, АНГИНА ПРИ ЛЕЙКОЗЕ
1. Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз). Согласно вирусной теории возбудителем является особый лимфотропный вирус, которому сопутствуют бактерии листереллы. Считают, что заражение происходит воздушно—капельным путем , а входными воротами являются полости носа и глотки.
Клиника . Обычно бывает у детей и в молодом возрасте. Характерны лихорадка, ангиноподобные изменения в глотке, аденоспленомегалия и гематологические изменения – лейкоцитоз, много атипичных мононуклеаров.
Изменения в глотке наступают после увеличения лимфатических узлов и напоминают одну из банальных ангин. Налеты на миндалинах остаются долго, иногда переходят на слизистую оболочку небных дужек, язычка, напоминая при этом картину дифтерии.
2. Ангина агранулоцитарная – поражение миндалин при агранулоцитозе является одним из характерных симптомов этой болезни. Агранулоцитоз не считают отдельным нозологическим заболеванием, а рассматривают как агранулоцитарную реакцию гемопоэза на различного рода раздражения – инфекционные, токсические, лучистой энергии. Чаще бывает у женщин, встречается редко, в зрелом возрасте.
Клиника . Продромальный период в виде недомогания – 1–2 дня. Высокая лихорадка, озноб, появляются некротические и язвенные изменения в глотке, в основном в области небных миндалин. Может распространяться вглубь мягких тканей и на кость. Жалобы на сильную боль в горле, нарушение глотания, гнилостный запах изо рта.
Кровь: лейкопения с резким уменьшением или отсутствием полиморфноядерных лейкоцитов. В течение нескольких дней число нейтрофильных гранулоцитов нередко падает до нуля.
Лечение . Прекращают прием всех медикаментов, способствующих развитию агранулоцитоза (амидопирин, стрептоцид). Производят переливание крови, в/м 5 %-ный раствор нуклеината натрия по 5—10 мл 2 раза в день 2 недели. Применяют кортизон, витамины С, В12. Осторожное удаление некротических масс из глотки, обработка этих участков 5 %-ным раствором перманганата калия.
3. Ангина при лейкозе
При остром лейкозе ангина может быть одним из первых проявлений заболевания примерно у 1/3 больных. По форме ангина может быть самой разнообразной.
Катаральная ангина сопровождается значительной отечностью слизистой оболочки глотки, протекает длительно и не поддается обычной терапии. Может наблюдаться тяжелая ангина по типу лакунарной или фибринозной, с развитием язвенно—некротических изменений, иногда сочетающихся с острым или подострым гингивитом.
Налеты в глотке беловато—и серовато—желтые, трудно отделяемые, оставляющие после себя длительно кровоточащие участки. Глотание затруднено, изо рта ощущается гнилостный запах. Язвенно—некротические проявления обычно свидетельствуют о злокачественности течения острого лейкоза и сопровождаются геморрагическими высыпаниями на коже конечностей, иногда в виде обширных кровоизлияний, особенно заметных на местах инъекций.
При хроническом лимфолейкозе может наблюдаться значительная гиперплазия лимфоидных образований глотки, которая в paзгар заболевания выражена особенно значительно. Увеличение регионарных лимфатических узлов более выражено при хронической форме заболевания. Пальпаторно лимфоузлы определяются тестоватыми, безболезненными. Одновременно нередко наблюдается также увеличение селезенки и печени, особенно значительно выраженное при миелолейкозе.
Картина крови характеризуется высоким содержанием лейкоцитов от 30 000 до 200 000 и выше, нередко выраженной анемией. Возможна лейкопеническая форма острого лейкоза, когда количество лейкоцитов снижается до 1000–3000. Наиболее верным диагностическим признаком лейкоза является появление в крови большого количества молодых и атипичных клеток (гематобластов, миелобластов, лимфобластов).
Лечение . Проводится под наблюдением гематолога. С целью предотвращения вторичной инфекции показана антибиотикотерапия. Назначаются цитостатики (атлеран, допан), кортикостероиды, трансфузии лейкоцитарной массы (по 100–125 мл) или цельной крови, рентгенотерапия.
ЛЕКЦИЯ 28. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ: ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ, КЛИНИКА
1. Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем всех остальных вместе взятых, поэтому под термином «хронический тонзиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах.
Предпосылки к возникновению и развитию хронического тонзиллита :
• анатомо—топографические и гистологические особенности миндалин;
• условия вегетирования в их лакунах микрофлоры;
• нарушение биологических процессов и защитно—приспособительных механизмов в миндаликовой ткани. Имеются глубокие щели – лакуны (крипты) , которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и различного характера микрофлору. Эти условия способствуют задержке дренирования лакун, что в свою очередь ведет к активации постоянно имеющейся в лакунах микрофлоры и множественному нагноению в них. Понижение общей и местной реактивности, чаще всего связанное с охлаждением или ухудшением сопротивляемости организма после перенесенной инфекции (ангина, корь, скарлатина и др.), часто является начальным причинным фактором хронического тонзиллита.
2. Клиника. Наиболее достоверный признак – частые ангины в анамнезе. Другие жалобы – неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании, сухость, покалывание, быстрая утомляемость, вялость, головная боль, понижение трудоспособности, субфебрильная температура. У многих больных, кроме ангин в анамнезе, жалоб нет.
Внешний осмотр: признаки Гизе – гиперемия краев небных дужек, Преображенского – валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек, Зака – отечность верхних отделов передних и задних дужек. Нередкий симптом – сращения и спайки миндалин с небными дужками и треугольной складкой.
Величина миндалин не имеет существенного значения в диагностике заболевания.
Важный и один из наиболее частых признаков – наличие жидкого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах. Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые бывает трудно отличить от патологических. Для получения содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространен метод выдавливания.
Среди местных признаков довольно часто наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино—ключично—сосцевидной мышцы. Увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспалительного процесса в миндалинах.
Выделяют простую и токсико—аллергическую (есть симптомы интоксикации и аллергизации) формы.
ЛЕКЦИЯ 29. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
1. Лечение. Простой тонзиллит – консервативная терапия; отсутствие эффекта после 3–4–х курсов указывает на необходимость удаления миндалин.
Токсико—аллергическая форма – тонзиллэктомия, однако I степень этой формы позволяет провести консервативное лечение, которое должно быть ограничено 1–2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный положительным эффект, назначают тонзиллэктомию. Токсико—аллергические явления II степени – прямое показание к удалению миндалин.
Все больные хроническим тонзиллитом подлежат диспансерному наблюдению.
Методы консервативного лечения :
• промывание лакун миндалин различными антисептическими растворами – фурацилина, борной кислоты, перманганата калия, минеральной и щелочной водой, интерфероном, йодинолом – с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Курс лечения – 10–15 промываний лакун обеих миндалин, производят через день. После промывания смазывают поверхность миндалины раствором Люголя или 5 %-ным раствором колларгола;
• методы выдавливания , отсасывания и удаления содержимого лакун специальным крючком мало применяются;
• метод введения лекарственных веществ в ткань миндалин и околоминдаликовую клетчатку: антибиотики, ферменты, склеротирующие вещества, гормоны. Эффективность этой методики не определена;
• физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облучение, ультразвуковая терапия.
2. Полухирургические методы лечения – гальванокаустика небных миндалин и рассечение лакун. Криотонзиллотомия – вымораживание миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре 195 °C. В последующем происходят некротизирование и отторжение этой ткани.
В большинстве случаев тонзиллэктомия проводится под местным обезболиванием в сидячем положении.
Начинают с проникновения узким распатором через претонзиллярное пространство (позади нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины. В области входа инструмента часто делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами. Далее элеватором отсепаровывают экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полок миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сращения рассекают ножницами мелкими насечками. Нижний полюс отсекают петлей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Латеральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки.
Нужно учитывать расположение сосудов. По окончании операции добиваются полного гемостаза: обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую стороны шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора стекающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. Постельный режим продолжается 1–2 суток. Больной получает протертую и жидкую теплую пищу. В обычных случаях выписка из стационара под амбулаторное наблюдение производится на 5–е, а возможно, и на 4–е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю, и предписывается домашний режим. Чаще всего пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2–3 недели. Детям нередко производят одновременно тонзиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.
ЛЕКЦИЯ 30. АДЕНОИДЫ
1. Аденоиды (аденоидные вегетации) – патологическое разращение (гиперплазия, гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины. Могут встречаться изолированно или в сочетании с увеличенными небными миндалинами. Глоточная миндалина хорошо развита в детском возрасте; приблизительно с 12 лет она становится меньше, а у взрослых нередко полностью атрофируется.
Чаще всего наблюдаются у детей 3—10 лет, но могут быть и в первые годы жизни, и после периода полового созревания. Способствуют детские инфекционные заболевания, часто повторяющиеся вирусные и микробные воспалительные заболевания верхних
дыхательных путей, иммунодефицитные состояния, склонность к аллергии, не исключена роль и наследственного фактора.
Клиническая картина . Нарушение носового дыхания, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа. Из—за затрудненного носового дыхания дети спят с открытым ртом, сон часто бывает беспокойным и сопровождается громким храпом; дети встают вялыми, апатичными. Аденоиды, закрывая глоточные отверстия евстахиевых труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, могут вызвать понижение слуха, иногда значительное. Искажается речь, голос теряет звучность и принимает гнусавый оттенок. Постоянные выделения слизистого секрета из носа вызывают мацерацию и припухание кожи верхней губы, а иногда экзему. Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, выражение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна – «аденоидное лицо». Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа. У таких детей могут наблюдаться неправильный прикус, высокое, так называемое готическое, небо. В результате длительного затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой. Нарушается вентиляция легких, снижается оксигенация крови, уменьшаются количество эритроцитов и содержание гемоглобина. Нарушается деятельность желудочно—кишечного тракта, развиваются анемия, ночное недержание мочи, хореоподобные движения мышц лица, ларингоспазм, астматические приступы, приступы кашля.
Преимущественно в детском возрасте может возникать самостоятельно или чаще в сочетании с острым воспалением небных миндалин (ангина), острым аденоидитом (ангина глоточной миндалины), при котором температура тела может повышаться до 39 °C и выше, появляется ощущение сухости, саднения, жжения в носоглотке.
Отмечается закладывание, а иногда и боль в ушах, приступообразный кашель по ночам. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные и затылочные) увеличены и болезненны при пальпации. У детей раннего возраста могут появиться признаки общей интоксикации, диспепсия. Заболевание длится 3–5 дней. Нередкое осложнение острого аденоидита – евстахиит, отит .
Вследствие частых респираторных заболеваний, острых аденоидитов, особенно при выраженной аллергии, возникает хронический аденоидит . Характерно нарушение общего состояния больного, ребенок становится вялым, теряет аппетит, во время приема пищи нередко возникает рвота. Затекание из носоглотки в нижележащие дыхательные пути слизисто—гнойного отделяемого вызывает упорный рефлекторный кашель, особенно по ночам. Температура тела нередко субфебрильная, регионарные лимфатические узлы увеличены. Воспалительный процесс из носоглотки легко распространяется на придаточные пазухи носа, глотку, гортань, нижележащие дыхательные пути, в результате чего дети часто страдают бронхолегочными заболеваниями.
Для распознавания применяют заднюю риноскопию, пальцевое исследование носоглотки и рентгенологическое исследование.
2. По величине аденоиды делят на три степени:
• I степень – аденоиды малого размера, прикрывают верхнюю треть сошника;
• II степень – аденоиды среднего размера, закрывают две трети сошника;
• III степень – аденоиды большого размера, прикрывают весь или почти весь сошник.
Размеры аденоидов не всегда соответствуют вызванным ими
патологическим изменениям в организме. Иногда аденоиды I–II степеней вызывают резкое затруднение дыхания через нос, снижение слуха и другие патологические изменения.
Лечение хирургическое. Показаниями к операции служат не столько величина аденоидов, сколько возникшие расстройства в организме. У детей с аллергическим диатезом, склонных к аллергии, аденоиды после хирургического лечения нередко рецидивируют. В таких случаях операцию проводят на фоне десенсибилизирующей терапии. При аденоидах I степени без выраженных нарушений дыхания можно рекомендовать консервативное лечение – закапывание в нос 2 %-ного раствора протаргола. Из общеукрепляющих средств назначают рыбий жир, препараты кальция внутрь, витамины С, D, климатическое лечение.
ЛЕКЦИЯ 31. ГИПЕРТРОФИЯ НЕБНЫХ МИНДАЛИН
1. Гипертрофия небных миндалин чаще бывает в детском возрасте, обычно сочетается с аденоидами, является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Миндалины – мягкая консистенция, гладкая поверхность, при гистологическом исследовании – большое количество фолликулов с многочисленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются ограниченно в окружении лакун и на поверхности. В других случаях гипертрофия небных миндалин развивается вследствие повторных острых воспалений. В паренхиме миндалин – значительное количество соединительно—тканных элементов и мало фолликулов.
Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пищи; бывает затруднена речь. Когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена. Ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, беспокоит кашель, возникают явления нервной и психической дистонии.
2. Ориентиры для определения величины миндалин: край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на три части. Увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния расценивается как гипертрофия I степени ; если 2/3 промежутка – II степень гипертрофии , если доходит до язычка – III степень гипертрофии .
Дифференцируют с хроническим гипертрофическим тонзиллитом (ангины в анамнезе и фарингоскопические признаки хронического воспаления). Для опухолевых процессов характерны асимметрия и неравномерное увеличение миндалин, часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде – изъязвления и регионарные метастазы.
Внутриминдаликовый или паратонзиллярный абсцесс характеризуется округлостью выпячивания, флюктуацией при пальпации и получением гноя при пункции с отсасыванием.
3. Лечение. Выраженные формы гипертрофии – тонзиллотомия: отсекают часть миндалины, выступающую за пределы небных дужек. В большинстве случаев производят детям 5–7 лет.
Небольшая гипертрофия – лечение можно не проводить. Иногда применяют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости – полоскание 0,5 %-ным раствором бикарбоната натрия, смазывание миндалин растворами Люголя.
ЛЕКЦИЯ 32. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ
1. Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы : рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболочки злаков, кусочки фруктов, куски непрожеванной пищи, зубные протезы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба, поэтому инородное тело может незаметно попасть в глотку.
В зависимости от формы и величины могут застревать в лакунах небных миндалин, иногда проникать в толщу ткани, особенно ткань миндалины, между небной дужкой и миндалиной. В ряде случаев инородное тело застревает в боковом валике или в области язычной миндалины, в валлекуле и грушевидном синусе, инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях они проталкиваются либо из полости носа, либо через пазуху при ранении (огнестрельном, колотом). Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из непроточного источника.
Клиническая картина при инородных телах глотки зависит от характера инородного тела (величины, формы), места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль ; в дальнейшем становится резко болезненным глотание . Если инородное тело суживает вход в гортань (при застревании и реактивном воспалении ткани валлекулы, грушевидного синуса, над входом в пищевод) возможны удушье, кашель . При попадании инородных тел в носоглотку возникают соответствующие симптомы: дискомфорт в задних отделах носа, затруднение носового дыхания, кровотечение (обычно в позднем периоде за счет развития трофической язвы) и неприятный запах. Длительное пребывание инородного тела в глотке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость, избыточная саливация.
2. Диагностика основывается на жалобах больного, данных анамнеза и осмотра. В уточнении локализации инородного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография глотки. Кроме осмотра, с целью обнаружения острых инородных тел, внедрившихся в небную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестестезируют орошением через пульверизатор 10 %-ным раствором лидокаина. Осмотр гортаноглотки следует производить с помощью шпателя, применяемого для прямой ларингоскопии. Нередко болевые ощущения в глотке вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки. В таких случаях для категорического отрицания инородного тела однократного осмотра недостаточно – необходим ежедневный контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение недели.
Лечение. Удаление инородного тела глотки, как правило, не трудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные карманы 10 %-ным раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами и т. д.
После удаления инородного тела, если имеется раневая поверхность, место внедрения смазывают 5 %-ной настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1: 5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5–7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу.
ЛЕКЦИЯ 33. НЕВРОЗЫ ГЛОТКИ
1. Нарушение чувствительности глотки различного характера может возникать при многих ее заболеваниях и обычно обусловлено поражением чувствительной иннервации слизистой оболочки глотки или патологией высшей нервной деятельности.
Неврозы глотки проявляются в форме анестезии (гипостезии), гиперестезии и парестезии слизистой оболочки глотки. Частой причиной как понижения, так и повышения чувствительности является истерия.
Гипостезия и анестезия глотки характеризуются понижением или отсутствием глоточного рефлекса. Кроме истерии, причиной их возникновения могут быть органические поражения центральной нервной системы (сифилис, множественный склероз, бульбарные параличи, опухоли мозга), а также дифтерия и общие вирусные заболевания. В редких случаях анестезия глотки может распространиться на вход в гортань, что может привести к аспирации слюны, пищи и вызвать тяжелые легочные осложнения.
Гиперестезия глотки характеризуется усилением глоточного рефлекса, повышением чувствительности слизистой оболочки глотки. Она возникает при хронических воспалениях глотки (гиперпластический гранулезный и боковой фарингит, хронический тонзиллит и др.). Нередко является симптомом общей повышенной нервной возбудимости при неврастении, истерии и др. При гиперестезии больные часто жалуются на постоянные тягостные ощущения в глотке комка, пленки, закрывающей горло, першения, щекотания и т. д.; часто возникают кашель, попытки отхаркивания, что увеличивает дискомфорт в глотке; иногда эти явления вызывают даже рвоту.
