Помоги проекту - поделись книгой:
И наконец, изменения в структуре современной жизни радикальным образом сдвинули спектр рака — увеличили частоту одних его разновидностей и уменьшили частоту других. Например, до второй половины девятнадцатого века в некоторых популяциях самым распространенным видом рака был рак желудка — вероятно, из-за того, что в состав консервантов и приправ для маринования входили определенные канцерогены, да к тому же некоторые эндемичные инфекции также провоцировали возникновение именно этого рака. С появлением современных холодильников — и, вероятно, в связи с переменами в области общественной гигиены, уменьшившими частоту эндемичных инфекций, — эпидемии рака желудка резко сошли на нет. По контрасту встречаемость у мужчин рака легких резко возросла в 1950-х годах в результате повышения табакокурения в начале двадцатого века. Начало массового курения среди женщин приходится как раз на 1950-е годы, и для этой группы частота встречаемости рака легких еще не достигла пика.
Последствия подобных демографических и эпидемиологических перемен были — и остаются — поистине неизмеримы. В 1900-е годы, как отмечал Розвелл Парк, туберкулез являлся самой частой причиной смерти в Америке. По пятам за ним следовала пневмония (Уильям Ослер, знаменитый врач из Университета Джонса Хопкинса, назвал ее «главарем смерти»), диарея и гастроэнтерит. Рак все еще находился на далеком седьмом месте. К началу 1940-х годов он взлетел на второе место в списке, уступая лишь сердечным заболеваниям. За тот же промежуток времени средняя продолжительность жизни американцев увеличилась на двадцать шесть лет. Доля людей старше шестидесяти лет — возраста, когда рак начинает разить со всей беспощадностью — увеличилась почти вдвое.
Однако, несмотря на относительную редкость рака в древности, невозможно забыть найденную профессором Ауфдерхайдом опухоль в кости мумии женщины, скончавшейся в возрасте тридцати пяти лет. Несчастная вряд ли понимала, что за боль гложет ее кости и что за нарост медленно образуется на руке. Глядя на эту опухоль, невозможно отделаться от чувства, что перед нами — младенчество ужасного чудовища.
Onkos
Черная желчь без вскипания вызывает рак.
А значит, мы так ничего и не узнали о подлинных причинах рака или о настоящей его природе. Мы никуда не ушли от древних греков.
В каком-то смысле болезни не существует, пока мы не признали ее существование — заметив ее, дав ей имя и на нее отреагировав.
Даже древним чудовищам нужны имена. Назвать болезнь — значит составить конкретное описание страдания, то есть в первую очередь это деяние литературное, а уже потом медицинское. Задолго до того как пациент станет предметом медицинских манипуляций, он становится рассказчиком, повествующим о своем страдании, — путником, забредшим в царство недуга. Лечение болезни начинается с того, что пациент делится тяжким грузом, своей печальной повестью.
Названия древних болезней — сами по себе истории в миниатюре. Тиф, бурное заболевание, протекающее с перемежающейся, непостоянной лихорадкой, называется в честь греческого
Во времена Гиппократа, около 400 года до нашей эры, в медицинской литературе появилось специальное обозначение рака —
С историей рака связано и греческое слово
Однако если все эти яркие метафоры и резонируют с нашим современным восприятием рака, то недуг, который Гиппократ называл
У древних греков не было микроскопов. Они понятия не имели о структурной единице, называемой «клеткой», а уж идея, что
Врач Клавдий Гален, плодовитый писатель и влиятельный греческий целитель, практиковавший в Риме около 160 года нашей эры, довел гуморальную теорию Гиппократа до наивысшего развития. Подобно Гиппократу, Гален классифицировал все болезни в терминах излишка той или иной жидкости. Воспаление — красное, горячее и болезненное распухание — было отнесено на счет переизбытка крови. Туберкулезные бугорки, гнойники, катары и набухания лимфатических узлов — белые, холодные и мешкообразные — считались избытком слизи. Желтуху приписывали обилию желчи. Для рака же Гален приберег наиболее зловещую и неприятную из всех четырех жидкостей — черную желчь. С избытком этой маслянистой вязкой жидкости связывали еще одно заболевание, так же обильно оснащенное метафорами, — депрессию. И в самом деле, меланхолия, средневековое название депрессии, происходит от греческих слов
На будущее онкологии это краткое, но образное описание оказало колоссальное влияние — куда большее, чем мог вообразить Гален или Гейл. Рак, по представлениям теории Галена, возникал вследствие систематического злокачественного состояния, внутренней передозировки черной желчи. Опухоли же были местными проявлениями глубоко засевшей поломки организма, физиологическим дисбалансом, растекавшимся по всему телу. Гиппократ однажды высказал расплывчатое мнение, что «рак лучше вообще не лечить, потому что так больной живет дольше». Через пять веков Гален объяснил это афористическое утверждение своего учителя совершенно фантастическим вихрем физиологических домыслов. Проблема в лечении рака хирургическим путем, предположил Гален, состоит в том, что черная желчь находится всюду — жизненно необходимая и всепроницающая, как любая иная жидкость. Можно вырезать рак, но желчь все равно продолжит течь, как древесный сок из надломанной ветки.
Гален умер в Риме в 199 году нашей эры, но его влияние на медицину длилось многие века. Теория происхождения рака от черной желчи, соблазнительная своей метафоричностью, надолго обосновалась в умах врачей. Из-за этого хирургическое удаление опухолей — локальное решение системной проблемы — считалось делом бессмысленным и неразумным. Поколения за поколениями докторов присовокупляли свои наблюдения к наблюдениям Галена, тем самым все более и более укрепляя его теорию. «Не поддавайся соблазну и не назначай операцию, — писал в середине четырнадцатого века Джон Ардерн, — иначе ты лишь опозоришь себя». Леонард из Бертипальи, вероятно, самый влиятельный хирург пятнадцатого столетия, добавил предостережение и от себя: «Кто утверждает, будто исцелил рак иссечением, ампутацией и удалением оного, всего лишь превратил неязвенный рак в язвенный… За всю свою практику я не наблюдал ни единого случая излечения рака ампутацией, равно как и не знал никого, кому бы это удалось».
Очень может быть, что, сам того не желая, Гален оказал будущим жертвам рака большую услугу — по крайней мере временную. В отсутствие анестезии и антибиотиков хирургические операции, выполняемые в сыром средневековом лазарете или в какой-нибудь цирюльне, при помощи ржавого ножа да кожаных ремней для фиксации пациента, ставили под угрозу жизнь пациента и, как правило, заканчивались печально. В шестнадцатом веке хирург Амбруаз Парэ описал методы выжигания опухолей — либо раскаленным на углях железом, либо мазью на основе серной кислоты. Даже обычная царапина, подвергшаяся подобному «лечению», легко становилась источником смертельного заражения крови. Опухоли же обильно кровоточили от малейшего воздействия.
Лоренц Гейстер, немецкий хирург, живший в восемнадцатом веке, однажды описал производимые в его клинике ампутации молочной железы, как ритуальное жертвоприношение: «Многие женщины выдерживают операцию с величайшим мужеством и почти без единого стона. Другие же поднимают такой крик, что способны лишить присутствия духа даже самого неустрашимого хирурга и тем самым помешать операции. Для проведения операции хирург должен держаться стойко и не отвлекаться на вопли пациентки».
Неудивительно, что, столкнувшись с подобными «неустрашимыми лекарями», пациенты отдавали предпочтение методам Галена, принимая общетерапевтические лекарства для очищения от черной желчи. Аптеки заполнились огромным выбором всевозможных чудодейственных средств от рака: тинктура свинца, мышьяковая настойка, кабаний клык, лисьи легкие, измельченная слоновья кость, шелушеное семя клещевины, толченый белый коралл, рвотный корень, сенна и груда слабительных и рвотных. Для неустранимых болей существовали спирт и настойка опия. В семнадцатом веке большим спросом пользовалась густая мазь из крабьих глаз, вероятно, из-за принципа «лечись подобное подобным» или «тушить пожар огнем». В состав притираний и мазей стали входить совершенно фантастические ингредиенты: козий помет, лягушки, вороньи лапки, собачья ромашка, черепашья печень. Практиковались также наложение рук, святая вода или сдавливание опухоли свинцовыми пластинами.
Несмотря на заветы Галена, иногда небольшую раковую опухоль удавалось удалить хирургическим путем. По слухам, сам Гален выполнял подобные операции — возможно, в косметических или паллиативных целях. Идея хирургического удаления рака как метода лечения рассматривалась только в самых крайних обстоятельствах. Когда же лекарства и операции не помогали, врачи возвращались к общепринятому способу лечению рака, позаимствованному из учения Галена, а именно к ритуальной череде разнообразных методов очистки желудка и кровопусканий, предназначенной для того, чтобы выдавить соки из тела, словно из отяжелевшей набухшей губки.
Исчезающие соки
На изувеченных телах анатомии не изучить.
Зимой 1533 года девятнадцатилетний школяр из Брюсселя Андреас Везалий прибыл в Парижский университет, надеясь приобщиться там к Галеновой анатомии и патологии и самому начать практиковаться в хирургии. К полному потрясению и разочарованию Везалия, уроки анатомии в университете пребывали в полнейшем хаосе. В школе медицины не было даже специального помещения для проведения вскрытий. Подвал старейшей парижской больницы «Отельдьё», где проводились анатомические занятия, являл собой поистине жуткую картину — преподаватели расчленяли полуразложившиеся трупы, а псы под столом ловили летящие на пол ошметки тел. «Помимо восьми мышц живота, перепутанных и расположенных в неправильном порядке, мне никто не показывал вовсе никаких мышц, равно как и костей, не говоря уж о последовательности нервов, вен и артерий», — писал Везалий в письме. Не имея схемы расположения человеческих органов, хирурги прокладывали себе путь в теле, точно моряки, отправившиеся в море без лоции, — слепой вел больного.
Удрученный этими бессистемными вскрытиями Везалий решил сам создать анатомическую карту. Тела для вскрытий он брал на кладбищах в предместьях Парижа. На парижской городской виселице в Монфуко, где казнили мелких преступников, частенько болтались тела повешенных. На Кладбище Невинных в полузасыпанных братских могилах покоились скелеты жертв Великой Чумы.
Виселица и погост — магазин самообслуживания для средневекового анатома — исправно снабжали Везалия трупами. Он по нескольку раз в день наведывался к месту казни, тайком срезал образец с болтающегося в цепях тела и препарировал его в своей каморке. В этом мрачном царстве мертвых для него ожила анатомия. В 1538 году, в сотрудничестве с художниками из студии Тициана, Везалий начал создавать подробные анатомические иллюстрации — тщательно выполненные и скрупулезно прорисованные гравюры и офорты, схематично изображающие расположение артерий и вен, нервов и лимфатических узлов; отвернутые один за другим слои тканей, обнажающие нежные хирургические плоскости под ними; серия горизонтальных срезов человеческого мозга, иллюстрирующая связь между цистернами и желудочками головного мозга, — своего рода компьютерная томография, на века опередившая свое время.
Анатомический проект Везалия начинался как чисто умственное упражнение, однако вскоре начал приносить практическую пользу. Галенова теория, что все заболевания проистекают от избытка в организме одного из четырех основных жизненных соков-гуморов, требовала удаления из тела больного излишних жидкостей путем кровопускания или очищения желудка. Чтобы кровопускание прошло успешно, его надо было проводить в определенной части тела. Для предотвращения недуга практиковалось профилактическое кровопускание, причем отворять кровь следовало подальше от места предполагаемой болезни, чтобы оттянуть оттуда жизненные соки. Однако же если пациент нуждался в терапевтическом кровопускании для лечения уже развившегося заболевания, то вскрывать требовалось ближайший сосуд, ведущий к пораженному органу.
Чтобы хоть как-то прояснить эту невнятную теорию, Гален позаимствовал у Гиппократа туманное выражение και ιειυ — что по-гречески значит «прямо в» — для описания отдельных сосудов, ведущих «прямо в» опухоль. Однако терминология Галена ввергла лекарей в еще большее смятение. Что, во имя всего святого, гадали они, подразумевал Гален под «прямо в»? И какой сосуд ведет «прямо в» опухоль или орган, а какой ведет оттуда? Инструкция превратилась в лабиринт недоразумений. Для обсуждения анатомических патологий необходимо было разработать системную анатомическую схему и четкое определение нормы.
Везалий решил эту задачу, сделав системные наброски каждого кровеносного сосуда и нерва и создав тем самым анатомический атлас для хирургов. «В процессе объяснения мнения божественных Гиппократа и Галена, — писал он в письме, — мне случилось зарисовать вены, уповая облегчить наглядность того, что Гиппократ подразумевал под выражением και ιειυ, ибо вы знаете, сколь много несогласия и противоречий встречается по поводу кровопускания даже среди ученых мужей».
Приступив к этому проекту, Везалий обнаружил, что не может остановиться. «Мои изображения вен так обрадовали профессоров медицины и всех школяров, что они взмолились ко мне о диаграмме артерий, а также нервов… Я не желал их разочаровывать». Все в человеческом теле оказалось бесконечно взаимосвязано: вены шли параллельно нервам, нервы крепились к спинному мозгу, спиной мозг — к головному, и так далее. Запечатлеть анатомию можно было лишь во всей ее целостности, и проект быстро приобрел такие исполинские размеры и сложность, что для завершения пришлось привлекать новых иллюстраторов.
Однако как бы тщательно и ревностно Везалий ни исследовал человеческое тело, он не находил там Галеновой «черной желчи». Слово «аутопсия», вскрытие, происходит от греческого «искать самому». По мере того как Везалий учился смотреть сам, выяснилось, что его наблюдения не совпадают с мистическими воззрениями Галена. Лимфатическая система содержала бледную водянистую жидкость, по кровеносным сосудам, как и ожидалось, текла кровь. Желтая желчь обнаруживалась в печени. А вот черной желчи — Галенова переносчика рака и депрессии — обнаружить не удалось нигде.
Везалий оказался в очень странном положении. Выросший на традициях Галенова учения, он штудировал, редактировал и издавал труды Галена. Однако черной желчи — блистательного средоточия всей Галеновой физиологии — не было и в помине. Везалий, обеспокоенный своим открытием и охваченный чувством вины, принялся изо всех сил прославлять достижения давно усопшего Галена. Тем не менее, будучи эмпиристом, на рисунках он отобразил все так, как видел, предоставив читателям самим делать выводы. Черной желчи не существовало. Везалий затеял свой проект, чтобы спасти теорию Галена, но в результате тихо похоронил ее.
В 1793 году Мэтью Бейли, лондонский анатом, опубликовал учебник под названием «Патологическая анатомия некоторых наиболее важных частей человеческого тела». Книга Бейли, написанная для хирургов и анатомов, была противоположностью проекту Везалия: Везалий создавал схему человеческого тела в «нормальном» состоянии, а Бейли — в «ненормальном», патологическом. Бейли словно преломил труды Везалия через оборотную призму. Фантастические домыслы Галена о природе болезней вновь оказались под угрозой. Если черной желчи так мало, что в нормальных тканях ее не обнаружить, то уж в опухолях ее должно быть предостаточно. Однако и там найти черную желчь не удалось. Бейли описал рак легкого («размером с апельсин»), желудка («губчатое образование») и яичек («глубокая гноящаяся язва») — и предоставил выразительные изображения этих опухолей. Однако нигде ему не удалось найти источника черной желчи — ни в опухоли размером с апельсин, ни в самых глубоких полостях «гноящейся язвы». Если Галенова система невидимых гуморов и существовала в природе, то явно за пределами опухолей, за пределами мира патологической анатомии, за пределами нормального анатомического исследования — словом, за пределами медицинской науки. Подобно Везалию, Бейли зарисовывал анатомические детали и раковые опухоли ровно в том виде, в каком наблюдал их. Наконец-то из сознания врачей исчез трагический образ черной желчи, расползающейся по пораженным сосудам, и прочих гуморов, вызывающих опухоли.
Отрешенное сострадание
Отметим, что при лечении рака средствам, принимаемым внутрь, доверия мало, а то и вовсе никакого, так что не остается ничего, кроме полного удаления пораженной части.
«Патологическая анатомия» Мэтью Бейли заложила мировоззренческую основу для удаления опухолей хирургическим путем. Если, как обнаружил Бейли, никакой черной желчи в организме не существует, то хирургическое удаление опухоли и в самом деле может избавить организм от болезни. Однако хирургия как медицинская дисциплина была еще не готова к подобным операциям. В 1760-е годы шотландский хирург Джон Хантер, родной дядя Мэтью Бейли, негласно бросив вызов учению Галена, в своей лондонской клинике начал удалять опухоли хирургически. Однако скрупулезные исследования Хантера — опробованные на животных и на трупах в домашней лаборатории — вскоре выявили слабое место его методики. Он сноровисто добирался до опухолей и, если они оказывались «подвижны» (как он называл поверхностные их разновидности), извлекал их, не потревожив хрупкой архитектуры подлежащих тканей. «Если опухоли не только подвижны, но и состоят из нескольких частей, — писал Хантер, — их также можно безопасно удалить. Однако требуется величайшая осторожность, чтобы понять, можно ли и в самом деле добраться до этих частей, ибо тут мы склонны ошибаться в суждении».
Последняя фраза касалась жизненно важного вопроса. Хантер начал — в весьма грубом приближении — классифицировать опухоли по «стадиям». «Подвижные» опухоли были типичны на ранней стадии болезни, при локализованном раке. «Неподвижные» представляли собой более продвинутую стадию, инвазивную и даже метастазирующую. Хантер пришел к выводу, что хирургическим путем удалять следует только подвижные опухоли. Для более прогрессирующих стадий рака он предложил лишь одно, зато честное средство — леденящее душу «отрешенное сострадание», чем-то напоминающее вердикт Имхотепа.
Хантер был безупречным анатомом, но его острый ум намного опережал его хирургическое мастерство. Безрассудный и неудержимый исследователь с почти маниакальной энергией, спавший всего по четыре часа в сутки, Хантер бесконечно оттачивал свои практические умения на трупах всех представителей животного царства — на обезьянах, акулах, моржах, фазанах, медведях и утках. Основным препятствием стала разница между холодным бескровным трупом и живым пациентом, пусть даже и одурманенным алкоголем и опием до полубесчувственного состояния. Хотя Хантер работал с головокружительной быстротой, любое хирургическое вмешательство грозило не только болью и болевым шоком во время операции, но и послеоперационными инфекциями. Те, кто выдерживал изнурительное испытание на операционном столе, часто умирали мучительной смертью от заражения, так и не встав с постели.
В короткий промежуток времени между 1846 и 1867 годами два открытия устранили эти две основные трудности, бывшие проклятием хирургии, и тем самым позволили врачам вернуться к новаторским мерам хирургического вмешательства, над которыми работал Хантер в Лондоне.
Первое из этих открытий — анестезия была продемонстрирована общественности в переполненном хирургическом театре Массачусетской клинической больницы, в десяти милях от того места, где веком позже расположится подвальная лаборатория Сиднея Фарбера. Около десяти часов утра 16 октября 1846 года группа докторов собралась в тесном лекционном зале в центре больницы. Бостонский дантист Уильям Мортон извлек небольшой стеклянный испаритель, содержавший около кварты эфира и снабженный ингалятором. Открыв выпускное отверстие ингалятора, он попросил пациента, печатника Эдуарда Эббота, несколько раз глубоко вдохнуть газ. Эббот погрузился в глубокий сон, а хирург быстро вышел на середину амфитеатра и несколькими стремительными взмахами ланцета произвел ловкий разрез на шее Эббота, а потом быстрыми стежками закрыл разбухший и деформированный кровеносный сосуд (называемый в отчетах «опухолью» — что может равно относиться как к злокачественным, так и доброкачественным образованиям). Проснувшись через несколько минут, Эббот заметил: «Я не ощущал ни малейшей боли, хотя все это время и осознавал, что операция идет своим ходом».
Анестезия — возможность проводить операции без боли — позволила хирургам браться за продолжительные операции, нередко длившиеся по несколько часов. Однако угроза послеоперационных инфекций так и оставалась неустраненной. Вплоть до второй половины девятнадцатого века эти инфекции были делом совершенно обычным, однако природа их оставалась неизвестной. «Наверное, все дело в трудноуловимой первопричине, содержащейся в самой ране, но ускользающей от нашего зрения», — писал в 1819 году один хирург.
В 1865 году шотландский врач Джозеф Листер выдвинул необычное предположение о том, как обезвредить эту «трудноуловимую первопричину», содержащуюся в ране, но ускользающую от зрения. Листер отталкивался от древних клинических наблюдений: в неперевязанной, оставленной на открытом воздухе ране быстро развивается гангрена, тогда как закрытая и перевязанная рана часто остается чистой и незараженной. В послеоперационных палатах больницы в Глазго Листер неоднократно наблюдал, как грозная красная граница воспаления расползается вокруг раны, кожа внутри этой границы начинает словно бы гнить изнутри, а дальше возникает гной, жар и следует быстрая смерть (подлинное «нагноение крови»).
Листеру вспомнился один на первый взгляд никак не связанный с этой проблемой эксперимент. В Париже Луи Пастер, великий французский химик, показал, что мясной бульон, оставленный на открытом воздухе, быстро мутнеет и начинает бродить, но если его запечатать в стерильный вакуумный сосуд, он останется чистым. Основываясь на этих наблюдениях, Пастер выдвинул смелую гипотезу: помутнение бульона вызывается ростом невидимых микроорганизмов — бактерий, попавших в бульон из воздуха. Листер развил гипотезу Пастера дальше. Открытая рана — сочетание запекшейся крови и обнаженной плоти — является чем-то вроде мясного бульона Пастера, естественной чашкой Петри для роста бактерий. Могли ли бактерии, очутившиеся во французских культурах Пастера, попасть из воздуха в раны шотландских пациентов Листера?
Листер сделал еще один вдохновенный прорыв в логике рассуждений. Если послеоперационные инфекции вызываются бактериями, то, вероятно, какие-либо антибактериальные процессы или химические вещества способны обуздать эти инфекции. «Мне пришло в голову, — писал он в клинических записках, — что можно избежать разложения пораженной части, даже не исключая доступа к ней воздуха, а применяя в виде перевязочного средства какие-либо материалы, способные уничтожать жизнь этих парящих частиц».
Листер заметил, что в расположенных под Карлайлем очистных канализационных сооружениях нечистоты обрабатывают при помощи сладко пахнущей жидкости, содержащей карболовую кислоту, и решил покрыть послеоперационные раны специальной мазью на основе карболовой кислоты, нимало не смущаясь тем, что применяет к пациенту средство для очистки канализационных отходов.
В августе 1867 года в больницу Листера поступил тринадцатилетний мальчик, поранивший руку на одном из ярмарочных аттракционов в Глазго. Открытую рану покрывал слой грязи — прямая предпосылка для гангрены. Однако вместо того чтобы ампутировать пораженную конечность, Листер опробовал на ней свою карболовую мазь, надеясь сохранить руку и не допустить заражения. Состояние раны грозило опасной инфекцией, способной перерасти в абсцесс, но Листер не сдавался и упорно увеличивал количество мази с карболовой кислотой. Несколько недель все его старания казались тщетными. Однако затем рана начала подсыхать стремительно, как распространяется огонь по фитилю. Через месяц, когда повязки сняли, кожа под ними полностью зажила.
Прошло совсем немного времени, и изобретение Листера пополнило собой развивающийся арсенал раковой хирургии. В 1869 году Листер удалил опухоль молочной железы своей сестре Изабелле Прим, используя эфир для анестезии и карболовую кислоту в качестве антисептика. Изабелла перенесла операцию без осложнений и инфекций, однако три года спустя умерла от метастаз в печени. Затем Листер провел еще одну обширную ампутацию на раковом пациенте, скорее всего с саркомой в бедре. К середине 1870-х годов удаление опухоли молочной железы стало для Листера рутинной операцией, а вдобавок он научился удалять пораженные раком подгрудные лимфатические узлы.
Анестезия и антисептика — два этих открытия-близнеца стали технологическими прорывами, освободившими хирургию из тесного кокона Средневековья. Вооружившись эфиром и карболовой кислотой, новое поколение хирургов повело атаку на устрашающе сложные анатомические процедуры, некогда отработанные Хантером и его коллегами на трупах. Начался сияющий век хирургии: в последующее столетие хирурги увлеченно атаковали рак, бесстрашно вскрывая тела пациентов и удаляя опухоли.
Эмблемой этой эры мог бы служить преуспевающий венский хирург Теодор Бильрот. Рожденный в 1821 году, он проявлял талант и к музыке, и к хирургии. Эти профессии до сих пор нередко идут бок о бок. Обе требуют необычайного мастерства рук, обе совершенствуются годами, обе зависят от точности, быстроты реакции и гибкости пальцев. В 1867 году, будучи профессором в Берлине, Бильрот взялся за систематическое изучение методов вскрытия брюшной полости с целью удаления злокачественных образований. До тех пор смертность пациентов после внутриполостных операций была пугающей. Бильрот подошел к проблеме тщательно и методично: почти десять лет он методично вскрывал и зашивал брюшные полости животных и трупов, определяя наиболее безопасные способы проникнуть внутрь, и к началу 1880-х годов разработал методы внутриполостных операций. «Само по себе это уже достаточное доказательство того, что такая операция возможна, — писал он. — Следующей нашей заботой и предметом исследований должно стать определение показаний и развитие техники для всех возможных ситуаций. Надеюсь, мы сделали еще один шаг к тому, чтобы исцелять несчастных, чьи недуги до сих пор считались неизлечимыми».
В Венской клинической больнице, где Бильрот получил место профессора, он со своими студентами начал осваивать и активно применять на практике множество различных техник по удалению опухолей из желудка, толстого кишечника, яичников и пищевода, надеясь тем самым полностью избавить весь организм от рака. Переход от исследования к лечению обнаружил непредвиденные трудности. Задачей ракового хирурга было удалить злокачественные участки, оставив нетронутыми нормальные ткани и органы. Однако вскоре Бильрот осознал, что это требовало поистине божественной изобретательности и вдохновения.
Со времен Везалия хирургия уделяла пристальное внимание анатомии человека. К сожалению, рак так часто выходил за пределы нормальной человеческой анатомии, так искажал и уродовал ее, что для его обуздания приходилось изобретать новые, ненормальные рамки. Например, для удаления дистального конца пораженного раком желудка Бильроту пришлось соединить оставшуюся после операции часть желудка с ближайшим отделом тонкого кишечника; при удалении всей нижней половины желудка остаток прикреплялся к тощей кишке. К середине 1890-х годов Бильрот, пользуясь этими новейшими анатомическими модификациями, провел сорок одну операцию по удалению гастрокарциномы. Девятнадцать пациентов выжили.
Эти процедуры представляли важнейшие на тот момент достижения в лечении рака. К началу двадцатого века многие локально ограниченные разновидности рака (то есть первичные опухоли без метастаз) можно было удалить хирургическим путем. Сюда относился рак матки и яичников, молочной железы и простаты, прямого кишечника и легких. Если эти опухоли удавалось вырезать до того, как болезнь распространится на другие органы, то операции приносили исцеление значительному числу пациентов.
Однако вопреки этим выдающимся достижениям некоторые виды рака — причем с виду тоже носящие местный характер — повторно возникали после операции, понуждая врачей предпринимать вторые и третьи попытки удаления опухоли. Хирурги снова и снова возвращались за операционные столы и резали, словно играя с раком в кошки-мышки, пока тот медленно, кусок за куском опустошал тело больного.
Но что, если весь рак можно выкорчевать из организма при помощи решительной и обширной хирургической операции? Что, если рак, неизлечимый методами обычной местной хирургии, можно исцелить радикальной и агрессивной процедурой, при которой его корни будут извлечены целиком и полностью, так что не останется ни малейших следов? В эпоху, завороженную могуществом и изобретательностью хирургов, сама мысль о том, как нож хирурга вырезает рак на корню, манила чудесными обещаниями. Она сулила взорвать и без того близкий к взрыву мир онкологии — точно петарда, брошенная в пороховой погреб.
Радикальная идея
Все закончено: она одета, аккуратно и скромно спускается со стола, ищет взглядом Джеймса; а затем, повернувшись к хирургу и студентам, делает реверанс — и глубоким, чистым голосом просит прощения, если вела себя неподобающим образом. Студенты — мы все, до единого — плакали, точно дети; хирург обнял ее.
Уильям Стюарт Холстед, чье имя неразрывно связано с концепцией радикальной хирургии, не добивался подобной известности. Напротив, он получил ее практически по умолчанию — подобно тому как вкладывают скальпель в протянутую руку хирурга. Холстед не изобретал радикальной хирургии, а развил до предела и логического совершенства идею своих предшественников — и она навсегда осталась соединена с его именем.
Холстед родился в 1852 году в семье зажиточного текстильного коммерсанта в Нью-Йорке. Он окончил престижную Филлипсовскую академию в Эндовере и поступил в Йельский университет, где внимание учителей и наставников привлекали скорее его атлетические способности, нежели академические достижения. В мир хирургии он забрел почти случайно — выбрав медицинскую школу не потому, что мечтал стать хирургом, а потому, что карьера коммерсанта его не прельщала. В 1874 году Холстед поступил в Колледж врачей и хирургов при Колумбийском университете. Его тут же заворожила анатомия. И это увлечение, подобно многим иным интересам Холстеда в последующие годы — чистокровные собаки, лошади, крахмальные скатерти, льняные рубашки, парижские кожаные ботинки и безупречные хирургические швы, — быстро переросло в одержимость. Он глотал один учебник по анатомии за другим, а когда с книгами было покончено, со столь же ненасытной жадностью перешел к живым пациентам.
В середине 1870-х годов Холстед сдал вступительный экзамен в интернатуру хирургического отделения в нью-йоркской больнице Бельвю, где не было недостатка в пациентах. Он делил свое время между учебой в колледже и работой и метался по Нью-Йорку между больницей и университетским кампусом, отстоящими друг от друга на несколько миль. Неудивительно, что к моменту окончания колледжа у него развилось нервное истощение. Несколько недель он приходил в себя на Блок-Айленде, а затем, встряхнувшись, возобновил исследования с прежними энергией и пылом. Эта же схема — героическое, сверхчеловеческое усердие, а затем полное опустошение и коллапс — стала фирменной чертой подхода Холстеда к любой проблеме. Она оставила заметный отпечаток на его подходе к хирургии, хирургическому образованию — и раку.
Холстед вступил в хирургию в переходный момент ее истории. Кровопускание, банки, пиявки и клистиры были самыми распространенными процедурами. В 1850-е годы судороги и жар послеоперационной инфекции пытались излечить совершенно варварскими методами хирургического вмешательства. «Я произвел по большому разрезу в каждой руке пациентки, — писал хирург, весьма гордый собой, — а кроме того, вскрыл обе височные артерии и не препятствовал крови течь свободно, твердо решив продолжать кровопускание, покуда судороги не прекратятся». Другой врач, описывая лечение рака легких, писал: «Небольшие кровопускания дают временное облегчение, хотя, конечно, не стоит проводить их слишком часто». В Бельвю интерны носились по коридорам с тазами для кровопусканий, на бегу расплескивая содержимое. Сделанный из кетгута хирургический шовный материал смачивали слюной, чтобы вдеть в иголку, а закрыв шов, оставляли обрывки нитей болтаться на воздухе. Хирурги засовывали скальпель в карман халата, да так и ходили, а если инструмент падал на залитый кровью пол, его небрежно отряхивали и засовывали обратно в карман — или втыкали в тело очередного пациента на операционном столе.
В октябре 1877 года, покинув это жутковатое медицинское царство клистиров, кровопусканий, тазиков с гноем и знахарских снадобий, Холстед отправился в Европу, дабы посетить клиники Лондона, Парижа, Берлина, Вены и Лейпцига, куда молодых американских хирургов обычно отправляли набраться утонченных методов европейской хирургии. Момент оказался удачным: Холстед прибыл в Европу как раз тогда, когда раковая хирургия наконец выпорхнула из кокона. В высоких, выдержанных в стиле барокко демонстрационных залах Венской клинической больницы Теодор Бильрот учил студентов новейшим техникам вырезания желудка и уверял, что до полного удаления рака хирургическим путем остается всего лишь «один смелый шаг». В Галле, расположенном в нескольких сотнях миль от Вены, немецкий хирург Рихард фон Фолькман разрабатывал методику оперирования рака молочной железы. Холстед познакомился с гигантами европейской хирургии: Гансом Киари, скрупулезно исследующим анатомию печени, и Антоном Бельфлером, трудившимся вместе с Бильротом и отрабатывающим операцию по удалению щитовидной железы.
Для Холстеда стремительный тур через Берлин, Галле, Цюрих, Лондон и Вену послужил интеллектуальным крещением. Когда он вернулся к практике в Нью-Йорке в начале 1880-х годов, его буквально распирало от почерпнутых в путешествии новых идей: карболовые мази Листера, первые попытки Фолькмана на поприще онкологической хирургии, чудесные полостные операции Бильрота. Вдохновленный, исполненный новой энергии Холстед очертя голову нырнул в работу, оперируя пациентов в больнице Рузвельта, в Колледже врачей и хирургов при Колумбийском университете, в больнице Бельвю и в больнице на Чамберс-стрит. Отважный, изобретательный и дерзкий, он все более и более оттачивал свое мастерство. В 1882 году он удалил инфицированный желчный пузырь у своей матери прямо на кухонном столе — одна из первых успешных операций такого рода в США. Срочно вызванный к сестре, истекавшей кровью после родов, он перелил ей собственную — по счастью, она оказалась совместимой, хотя о группах крови в то время еще не было известно.
В 1884 году, в самый расцвет своей карьеры в Нью-Йорке, Холстед прочел статью, где описывалось новое хирургическое анестезирующее средство под названием «кокаин». В Галле, в клинике Фолькмана, он уже видел, как немецкие хирурги проводили операции, пользуясь этим веществом: оно было недорого, легкодоступно, просто в обращении и в дозировке — своеобразный ширпотреб хирургической анестезии. Охваченный любопытством и экспериментаторским пылом, перед тем как использовать новое лекарство на пациентах во время своих честолюбивых операций, Холстед принялся делать инъекции себе самому. Оказалось, кокаин не только временно обезболивает пациента, но и многократно умножает силы, подстегивая и без того маниакальную энергию неутомимого Холстеда. Разум хирурга, по описанию одного из свидетелей этого процесса, «становился все яснее и яснее, не знал ни усталости, ни желания или хотя бы способности спать». Казалось, Холстед преодолел все несовершенства, свойственные обычным смертным людям: потребность во сне, усталость и ипохондрию. Неугомонная личность нашла себе идеальную фармакологическую пару.
Следующие пять лет, несмотря на все возрастающее пристрастие к кокаину, Холстед продолжал строить головокружительную карьеру молодого нью-йоркского хирурга. Героическим самоотречением и самодисциплиной ему удалось вернуть себе некоторый контроль над своей зависимостью. По слухам, он даже оставлял на прикроватной тумбочке закрытый флакон с кокаином, испытывая силу воли в условиях, когда наркотик всегда под рукой. Тем не менее Холстед часто и бурно срывался, не в силах окончательно преодолеть пагубную привычку, и потому добровольно отправился в Провиденс, где в санатории Батлера пристрастие к кокаину пытались излечить при помощи морфия — по сути, подменяя одну зависимость на другую. В 1889 году, мечась между двумя наркотиками, вызывающими крайне сильное привыкание, но при этом продолжая плодотворно работать в своей нью-йоркской хирургической клинике, он получил от знаменитого патологоанатома Уильяма Генри Уэлша приглашение занять пост главы хирургического отделения в новой больнице Хопкинса.
Новое назначение должно было преобразить Холстеда, вырвать его из нью-йоркского мира изоляции, переутомления и наркотической зависимости. Задача была успешно выполнена: общительный гуляка стал затворником в уединенной и закрытой для посторонних империи, где правили стерильность, чистота и порядок. Он создал великолепную учебную программу для молодых хирургов, предназначенную сделать из них подобие самого Холстеда — своеобразное посвящение сверхлюдей в сверхпрофессию, требующую героизма, самоотречения, усердия и неутомимости. «Мне возразят, что в столь долгом ученичестве молодые хирурги застоятся и выдохнутся, — писал он в 1904 году, — но это ремесло не для тех, кто слишком скоро устанет его постигать». Он женился на Кэролайн Хэмптон, своей бывшей старшей медсестре, и жил в просторном трехэтажном особняке — «холодном как камень и практически не пригодном для жизни», если верить словам одного из студентов Холстеда, — причем супруги обитали на разных этажах. Бездетные, чуждающиеся общества, чопорные и прославившиеся нелюдимостью Холстеды выращивали чистокровных лошадей и породистых такс. Холстед все еще не преодолел пристрастия к морфию, однако принимал его в таких строго контролируемых дозах и по столь жесткой схеме, что даже самые преданные и приближенные к нему студенты ничего не подозревали. Супруги усердно избегали балтиморского общества, а если на вершину холма все же забредал незваный гость, горничной было велено отвечать, что хозяев нет дома.
Теперь, когда большой мир вокруг словно бы исчез, скрытый жестко контролируемым распорядком, Холстед с новой силой и неиссякаемой энергией повел наступление на рак молочной железы. В клинике Фолькмана в Галле он видел, как немецкие хирурги выполняют все более и более проработанные и агрессивные операции по удалению опухолей молочной железы. Однако Фолькман зашел в тупик: хотя его операции становились все масштабнее и радикальнее, рак груди все равно возникал заново через несколько месяцев или даже лет после операции.
Что вызывало эти рецидивы? В 1860-е годы английский хирург Чарльз Мур, работавший в лондонской больнице Святого Луки, также заметил это досадное возвращение рака на прежние позиции. Удрученный повторными неудачами Мур начал документировать анатомию каждого рецидива, отмечая черными точками на схеме груди область изначальной опухоли, точные границы операции и место появления повторного рака — словно бы вычерчивая на мишени карту рецидивов рака. К удивлению Мура, точка за точкой проступил определенный узор. Места повторной локализации собирались строго по границам исходной операции, будто оставшиеся неудаленными крошечные следы рака разрослись снова. «Рак молочной железы требует тщательного удаления целого органа, — заключил Мур. — Возвращение рака в прежней локализации после операции происходит вследствие постоянного роста краев исходной опухоли».
Из гипотезы Мура следовал естественнейший вывод. Если рак возвращается потому, что во время первой операции удалили слишком мало, значит, впредь надо удалять больше. А раз все проблемы возникают вокруг границ вырезанной части, почему бы эти самые границы не расширить? Мур утверждал, что хирурги, пытаясь спасти женщину от калечащей и часто опасной для жизни операции, проявляют «ложную доброту» и позволяют раку одержать верх над скальпелем. В Германии Фолькман удалял не только всю грудь целиком, но и расположенную под ней тонкую веерообразную малую грудную мышцу, надеясь тем самым вычистить мельчайшие оставшиеся частицы раковых тканей.
Холстед довел эту логическую идею до следующего неизбежного шага. Пусть Фолькман зашел в тупик — он, Холстед, найдет выход! Не ограничиваясь тонкой малой грудной мышцей, играющей относительно небольшую роль, он решил углубиться в грудную полость значительно дальше, взрезая большую грудную мышцу, ответственную за движение плеча и руки. В этом начинании он был не одинок: в 1890-е годы нью-йоркский хирург Уилли Мейер независимо от Холстеда пришел к идее точно такой же операции. Холстед назвал эту процедуру «радикальной мастэктомией», используя слово «радикальный» в исходном латинском значении — «корень»: он выкорчевывал рак из самых глубин организма.
Глубоко презирая «ложную доброту», Холстед не остановился на большой грудной мышце. Видя, что рак все равно возвращается, несмотря на радикальную мастэктомию, он начал врезаться еще глубже. К 1898 году мастэктомия, выполняемая Холстедом, приобрела, по его выражению, «еще более радикальный» поворот. Он углубился за ключицу, чтобы добраться до лежащего сразу под ней скопления лимфатических узлов. «Мы вычищаем надключичную ямку, за исключением редких случаев», — возвестил он на хирургической конференции, с жаром высказывая мнение, что консервативная, нерадикальная хирургия оставляет грудь в каком-то смысле «нечистой».
В больнице Хопкинса ревностные ученики Холстеда со скальпелями в руках соревновались, кто обгонит учителя. Джозеф Бладгуд, один из первых учеников Холстеда, вырезая цепочку желез над ключицей, расширил поле операции до шеи пациентки. Харви Кушинг, еще один подающий надежды ученик, «вычистил переднее средостение», скопление лимфатических узлов глубоко под грудью. «Весьма вероятно, — отмечал Холстед, — что в ближайшем же будущем мы будем удалять содержимое средостения как одну из первичных операций». Зловещий марафон набирал ход. Холстед и его верные сподвижники предпочли бы выпотрошить тело целиком и полностью, чем столкнуться с повторным раком. В Европе один хирург удалил женщине с раком молочной железы три ребра и часть грудной клетки, а также ампутировал плечо и ключицу.
Холстед сознавал, сколь велика «физическая расплата» за его операции: столь обширные мастэктомии навеки обезображивали и калечили его пациенток. После удаления большой грудной мышцы плечи словно бы проваливались внутрь, так что рукой было невозможно двинуть ни вбок, ни вперед. Удаление подмышечных лимфатических узлов зачастую нарушало лимфоток, вызывая отеки руки от избытка жидкости — это явление Холстед образно окрестил «послеоперационной слоновьей болезнью». Восстановление после операции нередко занимало месяцы, а то и годы. Однако Холстед относился ко всем этим последствиям как к неизбежным ранениям, полученным на поле боя в вечной войне. «Пациентка — юная девушка, и мне отчаянно не хотелось уродовать ее», — с искренним состраданием признавался он, описывая выполненную им в 1890-х годах операцию, затронувшую даже шею. В его хирургических заметках звучат мягкие, почти отцовские нотки, а сообщения о результатах пронизаны личными чувствами. «Свободно владеет рукой. Может колоть дрова… никаких отеков», — написал он в конце одной из историй болезни. «Замужем, четверо детей», — приписано на полях другой.
Спасали ли жизни эти мастэктомии? В самом ли деле радикальная хирургия исцеляла рак? Пошла ли операция на пользу юной девушке, которую Холстеду «отчаянно не хотелось уродовать»?
Прежде чем ответить на подобные вопросы, представим себе условия, в которых расцвела радикальная мастэктомия. В 1870-е годы, когда Холстед устремился в Европу перенимать опыт великих мастеров своего дела, хирургия, как дисциплина, едва-едва вышла из подросткового возраста. К 1898 году она уже превратилась в профессию, исполненную самоуверенности, — дисциплину, столь гордую и восхищенную своими техническими достижениями, что великие хирурги ничтоже сумняшеся воображали себя великими артистами. Операционные величались операционным театром, а сами операции являли собой хорошо продуманные представления и зачастую проводились на публику — взволнованные, притихшие зрители наблюдали за происходящим через круговые окна наверху. Смотреть операцию Холстеда, писал один из таких зрителей в 1898 году, было все равно что любоваться «творчеством художника, сходным с кропотливой работой венецианского миниатюриста или флорентийского гравера или же мастера-мозаичника». Холстед радовался технически изощренным операциям, утверждая, что чем сложнее случай, тем проще его излечить. «Ничего не имею против больших размеров опухоли», — писал он, будто вызывая рак на дуэль.
Однако непосредственные технические успехи хирургии не служили залогом ее долговременного успеха и снижения частоты рецидивов. Возможно, мастэктомии Холстеда и напоминали работу флорентийского художника, однако если рак и впрямь обладал склонностью постоянно возвращаться, то даже при тончайшей технике Холстеда одного удаления было мало. Чтобы определить, в самом ли деле Холстед избавлял пациентов от рака молочной железы, необходимо было собрать не данные о краткосрочном выживании, а информацию о выживании через пять — десять лет.
Методику следовало проверить, проследив за пациентами на протяжении длительного периода. Поэтому в середине 1890-х годов, на пике своей хирургической карьеры, Холстед начал собирать долгосрочную статистику с целью доказать, что его операция дает наилучшие результаты. К тому времени радикальная мастэктомия применялась уже более десяти лет. Количество проведенных операций и удаленных опухолей позволило Холстеду создать в стенах больницы Хопкинса то, что он называл «хранилищем рака».
Наверное, следовало бы признать правоту Холстеда в отношении его теории радикальной хирургии: действительно, агрессивная хирургия при даже самой небольшой опухоли — лучший способ добиться излечения. Однако в подобных рассуждениях крылась и глубокая концептуальная ошибка. Представьте себе популяцию, в которой рак молочной железы встречается с определенной частотой, например, один процент в год, причем опухоли демонстрируют весьма широкий спектр поведения. У части женщин к моменту постановки диагноза рак распространился за пределы груди, появились метастазы в костях, легких и печени. У других пациенток рак ограничен самой грудью или грудью и несколькими лимфатическими узлами, то есть и в самом деле является местным заболеванием.
А теперь поместите в эту популяцию Холстеда со скальпелем и шовным материалом наготове, рвущегося применить радикальную мастэктомию к любой женщине с раком молочной железы. Совершенно очевидно, что способность хирурга излечить такую пациентку зависит от того, с каким типом и с какой стадией заболевания ему довелось столкнуться. Женщине с метастазами радикальная мастэктомия не поможет, как бы агрессивно и тщательно Холстед ни вырезал опухоль, потому что в данном случае рак перестал быть проблемой местного характера. И наоборот, женщине с небольшой опухолью, ограниченной лишь местом первичной локализации, радикальная хирургия принесет пользу — равно как и менее агрессивная операция, локальная мастэктомия. Таким образом, мастэктомия Холстеда в обоих случаях ущербна: в первом — недооценивает всей масштабности задачи, а во втором — переоценивает ее. В итоге женщину подвергают калечащей, уродующей и мучительной операции — либо чрезмерной и преждевременной для пациентки с локальным раком, либо запоздалой и неадекватной для женщины с метастазами.
Ежегодная конференция Американской хирургической ассоциации в Новом Орлеане началась 9 апреля 1898 года. На второй день, вооруженный цифрами и таблицами, демонстрирующими долгожданные результаты, Холстед поднялся на подиум перед притихшей толпой жадно внимающих хирургов. На первый взгляд результаты потрясали: в отношении местных рецидивов эффективность мастэктомии Холстеда намного превзошла операции любых прочих хирургов. В Балтиморе Холстед снизил частоту местных рецидивов до нескольких процентов — значительное улучшение показателей Фолькмана или Бильрота. Казалось, Холстед, как и обещал, вырезал рак на корню.
Но если приглядеться, корни все-таки оставались. Доказательства подлинного излечения рака были вовсе не радужными. Из семидесяти шести пациенток с раком молочной железы, которым была проведена «радикальная мастэктомия», лишь сорок прожили более трех лет. Тридцать шесть, то есть почти половина исходного числа, скончались в течение трех лет после операции — подкошенные болезнью, «укоренившейся» где-то в организме.
Однако Холстед и его ученики оставались невозмутимы. Вместо того чтобы задать себе очевидный вопрос — в самом ли деле радикальная мастэктомия спасает жизни? — они лишь крепче цеплялись за свои теории. «Хирург всегда должен расширять операцию до шеи», — подчеркивал Холстед в Новом Орлеане. Там, где иные видели повод проявить осторожность, Холстед усматривал лишь новые возможности: «Решительно не вижу, почему бы распространение операции до шеи само по себе было серьезнее, чем до подмышечной области. Шею необходимо вычищать так же тщательно, как и подмышку».
Летом 1907 года на конференции в Вашингтоне Холстед представил Американской хирургической ассоциации новые данные. Он разделил пациенток на три группы — в зависимости от того, успел ли рак до операции распространиться на лимфатические узлы в подмышке или на шее. В обнародованных таблицах выживаемости вырисовывалась совершенно очевидная закономерность. Из шестидесяти пациенток с нетронутыми раком лимфатическими узлами в подмышке или на шее значительное большинство — сорок пять человек — на протяжении пяти лет не проявляло признаков недуга. А вот из сорока больных с пораженными узлами выжило только три.
Коротко говоря, итоговая выживаемость пациенток с раком молочной железы не имела отношения к масштабу хирургического вмешательства, а целиком зависела от изначальной степени распространения рака в организме. Как позднее сформулировал Джордж Крайл-младший, один из наиболее рьяных критиков радикальной хирургии: «Если болезнь прогрессировала настолько, что невозможно убрать опухоль, не затрагивая мышц, то она уже распространилась по всему организму», — а значит, операция становилась неактуальной.
Однако если Холстед и начал это осознавать, к 1907 году он категорически отгородился от правды, прячась за избитыми высказываниями. «Даже и без предлагаемых нами доказательств я совершенно уверен, что хирург обязан в большинстве случаев выполнять операцию в надключичной зоне», — писал он в одной из своих статей. Однако к этому времени ему надоел беспрестанно меняющийся подход к проблеме рака молочной железы. Испытания, таблицы и графики его мало интересовали — он был хирургом, а не бухгалтером. «В отношении рака молочной железы особенно справедливо утверждение, — писал он, — что хирург, заинтересованный в подборе наилучших статистических данных, прекрасно может этого добиться вполне благопристойными методами». В этом вульгарном для Холстеда высказывании отразилось скептическое отношение хирурга к идее проверить успешность своих операций статистическими способами. Он инстинктивно чувствовал, что дошел до предела своего понимания бесформенной, безликой болезни, постоянно ускользающей от скальпеля.
Статья 1907 года стала последним и самым исчерпывающим заявлением Холстеда по поводу рака молочной железы. Он мечтал о новых анатомических просторах, на которых сможет тихо и спокойно оттачивать технику своих блестящих операций, а не дискутировать об измерении и уточнении конечного итога хирургического вмешательства. Так и не овладев в полной мере идеальным врачебным тактом, он вновь отступил в уединенную операционную и огромную, холодную библиотеку своего особняка. Он уже перешел к операциям на других органах — грудной клетке, щитовидной железе, крупных артериях — и продолжал разрабатывать экстраординарные хирургические нововведения. Однако он так и не написал подробного аналитического обзора той величественной и безупречной операции, которую впоследствии назвали его именем.
Первый дебют радикальной мастэктомии в Балтиморе и ее триумфальное шествие по многолюдным хирургическим конференциям национального масштаба разделяли шестнадцать лет. В этот промежуток времени — между 1891 и 1907 годами — поиски исцеления от рака сделали огромный скачок вперед и столь же огромный шаг назад. Холстед безусловно доказал, что при раке молочной железы технически возможны обширные и тщательные операции, которые кардинально уменьшают риск местного рецидива смертельной болезни. Однако особую важность приобрело то, чего Холстед так и не смог доказать. После почти двух десятилетий сбора данных превосходство радикальной хирургии в «излечении» рака — восхваленное и неоднократно проанализированное на многочисленных конференциях — все еще опиралось на шаткую почву. Увеличение масштаба операционного вмешательства не повышало эффективности лечения.
Впрочем, подобная неопределенность не мешала хирургам проводить столь же агрессивные операции. «Радикализм» принял форму психологической одержимости, проник в самые недра онкологической хирургии. Слово «радикальный» стало весьма соблазнительной концептуальной ловушкой. Холстед использовал его в латинском значении «корень», поскольку предполагалось, что такие операции должны вырезать из организма глубоко спрятанные корни рака. Однако «радикальный» означает еще и «агрессивный», «инновационный» и «дерзкий» — и именно это значение оставило след на восприятии пациентов. Какой больной, столкнувшись с раком, добровольно выберет нерадикальную, то есть консервативную хирургию?
И в самом деле, радикализм стал ключевым понятием не только во взглядах хирургов на проблему рака, но и в их представлениях о себе самих. Один историк пишет: «Не встречая на своем пути ни возражений, ни преград, практика радикальной хирургии быстро закаменела и превратилась в догму». Когда героическая хирургия не оправдала возложенных на нее ожиданий, хирурги попытались снять с себя ответственность за излечение болезни в целом. «Разумеется, правильно проведенная операция по возможности излечит локализованный недуг, и это единственное, за что хирург несет ответственность», — заявил один из последователей Холстеда на конференции в Балтиморе в 1931 году. Иными словами, большее, что может хирург, — это провести технически безупречную операцию, а уж само лечение рака — не его забота.
Это стремление к смелым и агрессивным операциям — «чем радикальнее, тем лучше» — отражало общие тенденции хирургической мысли в начале 1930-х годов. Для лечения рака шейки матки чикагский хирург Александр Бруншвиг изобрел операцию под названием «полное удаление содержимого тазовой полости» — столь утомительную и долгую, что даже самые холстедоподобные хирурги вынуждены были устраивать посреди процедуры перерыв, чтобы передохнуть. Нью-йоркский хирург Джордж Пэк получил прозвище Пэк-Нож (в честь популярной песенки «Мак-Нож»), как будто они с его любимым инструментом слились в единое существо — этакий своеобразный зловещий кентавр.
Возможность исцеления стала задачей для решения в далеком будущем. «Даже в самом широком смысле, — писал в 1929 году один английский хирург, — мера операбельности зависит от ответа на простой вопрос „Возможно ли удалить пораженные ткани?“, а не на вопрос „Излечит ли пациента удаление пораженных тканей?“». Зачастую хирурги считали, что им повезло, если пациенты переживали саму операцию. «Старинная арабская пословица гласит, — написала в результате особенно леденящей душу дискуссии о раке желудка группа хирургов, — тот не хирург, кто не зарезал многих больных. Хирурги, оперирующие рак желудка, должны всегда помнить эту пословицу».
Чтобы прийти к такого вот рода логике — клятве Гиппократа, вывернутой наизнанку, — требуется либо предельное отчаяние, либо предельный оптимизм. В 1930-е годы маятник раковой хирургии раскачивался между двумя этими полюсами. Холстед, Бруншвиг и Пэк настаивали на масштабных операциях, искренне считая, будто тем самым уничтожают жуткие симптомы рака. Однако сторонникам радикальной хирургии не хватало формальных доказательств, и по мере того как они поднимались на уединенные вершины своих убеждений, доказательства и формальные научные испытания значили для них все меньше и меньше. Чем истовее хирурги верили в неотъемлемую пользу своих операций, тем незначительнее становилась идея подвергать эти операции проверке. В замкнутом круге этой зашоренной логики радикальная хирургия добровольно блуждала почти сто лет.
Поделиться книгой: