Помоги проекту - поделись книгой:
Как же еще надо называть такого большого человека, удивилась Амита. Он ведь учитель, он гораздо старше. Фамильярность, с которой студенты держались с преподавателями, ее поражала. Некоторые даже называли доктора Винокура просто по имени — Пол. Он же ваш научный руководитель, изумлялась Амита. Разве можно держаться с ним так неуважительно? Однако доктора Винокура все устраивало. Похоже, он даже не замечал излишнего панибратства.
В тот же вечер Амита заметила, как другой новоиспеченный врач-резидент сидит в конференц-зале, развалившись в кресле и положив ноги на стол. Какая наглость, подумала она. Неужели он не понимает, насколько это оскорбительно? Но и против этого никто не возражал.
Не то чтобы мы не одобряли подобного поведения, просто не знали, как надо себя вести, когда все кругом держатся так непринужденно. У нас не было точки отсчета. Оказалось, что наша шкала «можно — нельзя» здесь не годится. Мы считали, что кто-то ведет себя оскорбительно, но тот, кто должен был бы оскорбиться, вроде бы не обижался. К подобной простоте нравов мы привыкли далеко не сразу, но быстро поняли, что в ней есть много преимуществ. Мы начали понимать, что в Америке все держатся куда менее официально и что здесь свои способы выказывать уважение.
Еще для нас стало приятным сюрпризом, что американцы так сильно уважают труд. В Индии рабочая сила до того дешева, что тех, кто занят черной работой, никто не уважает. Мы были продуктом кастовой системы, и хотя она уже распадалась, тень ее нависала над нами. Мы восхищались тем, как американцам удается ко всем относиться одинаково, что у них так мало чувства превосходства, классового неравенства. Врачи в больнице относились к рабочим-ремонтникам с тем же уважением, что и к коллегам-докторам. Все то, что внушали нам с детства — что молодежи надо исполнять все прихоти старших, что нельзя высказывать свое мнение — долго не давало нам понять, что в этом нет никакого неуважения, просто в Америке принято так общаться.
Хотя большинство наших знакомых американцев относились к нам очень дружелюбно и приветливо, вскоре мы обнаружили, что лишь немногие из них осведомлены о жизни за границами Америки. Наверное, дело в том, что от Европы и Азии Америку отделяют океаны. В Индии знать все возможное о соседях по континенту, а также о европейских странах — непременное условие приличного образования. Индия так долго входила в Британское содружество, так что на нас сказывались все войны, которые вела Британия. От их исхода зависела наша судьба — вот мы их и изучали.
А многие американцы не знали об Индии почти ничего. Они путали индийцев с индейцами и, похоже, недоумевали, почему мы не носим головных уборов с перьями. Они не представляли себе, какая огромная, многоликая, современная и богатая это страна — Индия. В больнице большинство интернов были из других регионов Индии. В ординаторской мы разговаривали друг с другом только по-английски. Когда меня спросили, почему мы не говорим на родном языке, я объяснил, что единого языка в Индии нет.
– В Индии говорят на множестве разных языков. Это не разные диалекты, это совершенно разные языки. Вот мой родной язык, например, пенджабский, а его — бенгальский. Я бы ни слова не понял из того, что он говорит. Единственный язык общения для нас — английский.
Кое-кто даже удивлялся, почему мы не говорим «по-индийски».
Было и другое, что нам оказалось трудно понять. У нас на родине улицы кишели нищими, которые жили на скудное подаяние и питались сущими крохами. А здесь в ресторанах мы удивлялись не просто размеру порций, но и тому, сколько пищи здесь выбрасывают. Смотрели, как официанты уносят обратно в кухню тарелки, на которых осталось чуть ли не четверть еды, а то и больше. Нам было больно глядеть на такое расточительство, ведь мы знали, насколько лучше жилось бы нашим нищим, будь у них столько еды. Нам не сразу удалось привыкнуть к тому, что американцы порой совершенно не ценят местное изобилие и, пожалуй, не понимают, насколько иначе живется в других странах.
Еще меня тревожило, что в США столько огнестрельного оружия. Мы, конечно, видели гангстеров в американских вестернах, но как-то не ожидали, что ружья и пистолеты здесь на каждом шагу. Я долго вспоминал, у кого из моих родных, друзей и даже знакомых знакомых в Индии есть оружие: разве что у охотников. Там и сейчас никто не носит пистолет для самообороны. Если что, нанимают телохранителей и ставят дома сигнализацию. Например, если бы мои родители держали дома оружие, уж не знаю, чем обернулось бы то ограбление. Подозреваю, что ничем хорошим. Так что я, конечно, понимал, какую важную роль играет конституционное право владеть оружием, но все же культура оружия в Америке меня удивляла.
Зато почти сразу по приезде нас очень утешило открытие, что современная медицина в Америке очень похожа на то, чему нас учили в Индии. Оказалось, что мы на диво хорошо подготовлены, хотя некоторые сомнения все равно оставалось. Однажды вечером, месяца через два-три после начала интернатуры в больнице Мюлленберга, я был на факультативном занятии по повышению квалификации для неврологов. Вел занятие доктор Гринберг, невролог, который стажировался в Массачусетской многопрофильной больнице в Бостоне; я относился к нему с глубоким уважением. Доктор Гринберг сказал, что его пригласили консультировать больного, который жалуется на слабость и вялость. Подозревали, что у него серьезное неврологическое расстройство — так называемая миастения, или астенический бульбарный паралич, когда больной в конце концов теряет контроль над своей мускулатурой и зачастую нуждается в искусственной вентиляции легких. Доктор Гринберг предложил мне посмотреть больного вместе.
Пациента только что доставили в больницу, так что результаты лабораторных анализов еще не пришли. Я собрал подробный анамнез и выяснил, что у больного тяжелая диарея и водянистый стул. Он ходит в туалет десять, а то и двадцать раз в день.
– Хорошо, — кивнул я, вспомнив папин афоризм: любому больному есть что рассказать, надо только правильно спросить. — А если вы не едите?
Разницы никакой, пожаловался больной. Иногда у него совсем пропадает аппетит, и он целый день ничего не ест, однако позывы к испражнению чувствует с той же частотой. Я поставил диагноз — секреторная диарея, которая не проходит, даже если пациент голодает, — и предположил, что ее причиной может быть опухоль. Здоровый желудочно-кишечный тракт — это абсорбирующий орган, однако опухоль может превратить его в орган секреции, испускающий жидкость. Иногда при секреторной диарее возникает так называемая гипокалиемия — опасное падение уровня калия в крови, — поэтому я решил выяснить, сколько у больного калия в сыворотке. Мы запросили лабораторный анализ, а когда пришли результаты, убедились, что калия катастрофически мало.
Оказалось, что у больного ворсинчатый полип прямой кишки. Когда полип большой, он может стать злокачественным и распространиться по организму в виде метастазов. Так что диагноз мгновенно изменился — у больного оказалась не миастения, а ворсинчатый полип кишечника, осложненный секреторной диареей и гипокалиемией. Гипокалиемия и вызывала ту страшную слабость, на которую жаловался больной. Доктор Гринберг посмотрел на меня с уважением и во время обеда в больничной столовой похвалил меня при остальных интернах и нескольких лечащих врачах.
Для молодого интерна поставить такой диагноз — большое достижение, и я был очень доволен собой. Отец учил меня, что медицина — не только наука, но и искусство, и что каждый врач за свою профессиональную карьеру много раз ошибается в диагнозе. Так что когда ставишь диагноз верно, важно не загордиться. Я это знал, но в глубине души ликовал. Я правильно поставил диагноз и избежал множества ненужных дорогих анализов. Если у меня и были сомнения в том, соответствую ли я стандартам американской медицины, теперь они развеялись. Образование я получил качественное, в этом не оставалось сомнений. Мы с Амитой были не просто врачи, как подтверждали наши дипломы: благодаря образованию и страсти мы с ней могли стать очень хорошими врачами.
13. Передовая медицина
Дипак
Казалось бы, что такого — подумаешь, купили в кредит свой первый цветной телевизор, — однако для нас с Ритой это был настоящий культурный шок. Пока мы не обрели свою маленькую Индию в Джамайка-Плейн, моя жена всегда пребывала на грани тоски и одиночества. Ей было тяжело даже оставаться одной в комнате. В Индии дома битком набиты родней, там всегда шумно, как неизменно бывает, если большая семья живет вместе. Тишина нашей квартирки в Нью-Джерси нагоняла на Риту уныние, которое развеивалось лишь когда Рита приходила пообедать со мной в больничной столовой — это она делала каждый день. Мне было больно смотреть, как она сиротливо сидит в уголке и кротко ждет, когда же я освобожусь. Я и по сей день не забыл ни этой картины, ни этого чувства.
В результате мы придумали выход из положения — надо купить телевизор — и не без трепета двинулись в местный универмаг, чтобы прицениться. Поначалу продавец держался с нами холодно — наверняка думал, что у иммигрантов из стран Третьего мира за душой ни гроша, — но когда он узнал, что я работаю в больнице, глаза у него так и вспыхнули. Через несколько минут нам уже предложили автоматически возобновляемый кредит, и мы, впав в некоторый транс, согласились. В местном представительстве «Фольксвагена» отношение было еще более либеральным: «Доктору нужна машина? Машину доктору!» По-моему, я не вполне отдавал себе отчет, что кредит — это долг: для меня это было огромным облегчением, ведь теперь можно было оставить телевизор работать на весь день, квартира наполнялась голосами, и Рите было уже не так одиноко. Конечно, телевизор не заменял родных и близких, зато по крайней мере развеивал гнетущую тишину.
Разумеется, мы не делились со знакомыми американцами своими проблемами культурного шока. Об Индии они почти ничего не знали и знать не хотели. Мы обменяли британское высокомерие на американское невежество. У нас спрашивали, заползают ли нам под кровати кобры и ездим ли мы на слонах, и на этом любопытство кончалось. Мир ограничивался Америкой, вот почему американцы больше ничем особенно не интересовались.
Один врач из больницы Мюлленберга был счастливым владельцем двухместного спортивного самолета. Узнав, что Рита беременна, мой коллега в порыве щедрости предложил доставить ее в Индию, чтобы не пришлось покупать билет на коммерческий рейс. Я смущенно сказал, что Индия на другой стороне земного шара.
– Ой, ошибочка вышла, — улыбнулся коллега, — я думал, Индия в Южной Америке!
Когда приезжаешь в другую страну, уже владея языком, получив нужное образование и обеспечив себе работу, процесс приспособления проходит быстро и гладко — по крайней мере, на поверхностный взгляд. Нам с Ритой не казалось, что мы так уж сильно изменились. Непривычным для нас было, например, отсутствие запахов. В Индии воздух в комнатах охлаждали при помощи проточной воды, которую пропускали через соломенные фильтры, а потом охлажденный испарениями воздух, вкусно пахнущий сеном, пускали в комнату. Американские кондиционеры обеззараживали воздух, и он ничем не пах. Если температура падала до 22 градусов по Цельсию, мы натягивали свитера, и на нас недоуменно косились. Наверно, мы вели себя как больные старички.
Интересно, что азиаты, приезжая в США, с легкостью отказываются от многих аспектов родной культуры, если им это зачем-то нужно. Отец Риты, уволившись из индийских ВВС, стал бизнес-консультантом. Когда он в первый раз прилетел в Нью-Йорк, представители принимающей стороны пригласили его в ресторан «Радужная комната» на верхнем этаже Рокфеллеровского центра. Когда принесли меню, отца Риты стали уговаривать заказать стейк, и он согласился. Только когда принесли тарелки, до него дошло, что стейк делают из коровы. Мы спросили, как ему удалось заставить себя съесть мясо священного животного, и он только пожал плечами:
– Сначала совесть не позволяла, а потом я подумал: ведь это мясо американской коровы. Если никто здесь не считает корову священным животным, наверное, местные коровы не священные.
В двадцать три года — в возрасте, когда я приехал в Америку — развитие личности не останавливается. Во мне происходили какие-то бессознательные сдвиги, почти все — из-за занятий медициной. Очевидно, что на меня сильно действовала обезличенность, с какой мы обращались с больными. Она была гораздо сильнее, чем мне приходилось наблюдать в Индии. И хотя я отрешенно беседовал с больными по пятнадцать минут и по заученному плану излагал каждому, что с ним не так и чем я могу помочь, у меня сложилась репутация доктора с душой. Я никак не мог понять, почему. Наверное, дело в том, что я все-таки искренне чувствовал личный интерес к пациенту, пусть лишь на пятнадцать минут, а не делал вид, будто мне интересно. Актер из меня всегда был неважный.
Однако позднее я заподозрил, что дело всего-навсего в перепаде эмоциональных температур между двумя культурами. Индийцы любят волноваться и восторгаться, и мы преувеличиваем и боль во время кризиса, и сентиментальность любви. Наигранность и избыточность болливудского кино, где от кокетливого взгляда, который бросает девушка на юношу, содрогается земля, индийским зрителям кажется более или менее нормой. А американские зрители тоже научились ее любить, однако она кажется им нелепой и комичной. Что касается эмоциональной температуры американцев, она, похоже, зависит от того, насколько сильны британские традиции в их семье — а еще от того, сколько они зарабатывают. Мои симпатии на стороне бедняков, и я почти сразу же склонился к демократам, потому что все твердили мне, что они благосклоннее настроены к иммигрантам. Много лет спустя на поле для гольфа в городе Джексон-Хоул в штате Вайоминг один нефтяной магнат сказал мне, что мне стоит подумать о том, чтобы войти в ближний круг Буша-младшего. И совершенно изумил меня, добавив: «Мы, знаете ли, к вам присматриваемся». Однако разговор резко оборвался, когда он сообщил мне, что это возможно при одном условии: я приму Христа как моего Господа и спасителя. Братья-христиане действовали куда деликатнее.
В больнице мне было очень неприятно слышать, как иные доктора бесцеремонно называют больных жаргонными словечками вроде «gork» или «gomer». Первое обозначает больного, который получил тяжелую черепно-мозговую травму и впал в кому, а выйдет он из нее или нет, неизвестно; собственно, это сокращение от «God only really knows» — «Один Господь знает». А второе (от «get out of my emergency room» — «вон из моего отделения скорой помощи») относится к больному, у которого либо тяжелейшее психическое расстройство, либо он на пороге смерти и его нет смысла лечить, и при этом подразумевается, что не стоит тратить на него драгоценные койко-дни. Представьте себе, каково родным, которые мучительно раздумывают, надо ли отключать безнадежного больного от системы жизнеобеспечения, слышать, как врач бросает: «Прикрутите кран этому gomer’у». А в бостонской ординаторской я слышал подобные выражения чуть ли не каждый день.
Не мое дело поджимать губы по поводу поведения окружающих — я только дивился, как легко сумел раствориться в окружающей среде. Когда я ушел из клиники Лейхи и перебрался на второй год резидентуры в госпиталь для ветеранов, мне пришлось гораздо тяжелее. Там выживали только толстокожие. Почти весь персонал курил, чтобы сбросить напряжение. Наши лечащие врачи предпочитали пыхать трубочкой, что придавало им профессиональный вид, а мы, сотрудники попроще, смолили сигареты. Врачи и обходы иногда делали с сигаретой во рту. Один из таких врачей-курильщиков был светило гастроэнтерологии, редактор «Медицинского журнала Новой Англии». Никто не спрашивал его, что он думает о вреде курения, — наверное, никому это и в голову не приходило. Умер он от рака пищевода, не дожив и до семидесяти.
Мы, конечно, не одобряли, когда больные курили, и предупреждали их, как это опасно. А потом в свободную минутку я выглядывал в окно — и видел, как больной, которому только что сообщили, что у него рак легких, бежит через улицу в магазинчик за блоком «Лаки Страйк».
Почему-то очень многие врачи живут с убеждением, что уж им-то болезнь не грозит. Наверное, это механизм психологической защиты, результат непомерного самомнения (как только начинаешь прилично зарабатывать, резонно увериться в собственной неуязвимости), однако тому есть и вполне реалистичное обоснование — когда имеешь дело с таким количеством болезнетворных микроорганизмов, иммунитет укрепляется. (В частности, именно поэтому СПИД в начале восьмидесятых стал такой загадкой для медиков: первые больные были в основном молодые люди с хорошим иммунитетом. По иронии судьбы ВИЧ атаковал их первыми именно потому, что у них было достаточно белых кровяных телец — а они служат идеальными хозяевами для ретровируса. Вот почему поначалу многие врачи приходили к ошибочному выводу, что-де болезнь поражает этих молодых людей, поскольку все они — активные гомосексуалисты.) В Индии медицинская помощь в основном бесплатна. В Штатах мне в перспективе светил доход, открывавший двери в высшее общество.
Все это не обходило меня стороной — однако меркло по сравнению с ультрасовременной медициной, которую я изучал. Десять лет назад я разинув рот глядел на Раттана-чачу, а теперь и сам стал важной шишкой с бокалом виски в одной руке и сигаретой в другой, особенно по пятницам, когда весь персонал собирался, чтобы расслабиться после трудовой недели. И все же в то время Америка была для меня еще не домом, а временным прибежищем. Я считал, что после резидентуры по общей терапии поеду домой, в Индию. Когда родные, заливаясь слезами, провожали меня в аэропорту Дели, эта мысль их утешала.
Я старался почаще звонить домой, чтобы быть в курсе всех дел. К счастью, у родителей был домашний телефон, однако мне не хотелось обременять его расходами на «вызов абонента» — когда звонишь конкретному человеку, — поэтому мы прибегали к уловке: отец брал трубку, отклонял вызов, а потом перезванивал мне, но вызывал уже не конкретного абонента, а номер, так было дешевле. Если рядом оказывался Санджив, у меня было ощущение, что мы близки по-прежнему.
Когда я пошел в медицинский институт, то забросил крикет, а Санджив играл по-прежнему. Вообще-то сохранять страсть к крикету в Америке было трудно, здесь этого вида спорта не знали, поэтому я понемногу перестал за ним следить. В мои обязанности старшего брата входило пенять Сандживу за не самые хорошие оценки в институте. Почему он не старается? Это меня очень тревожило. Обязанности свои я исполнял ревностно, и мне в голову не приходило, что все мои нотации и увещевания крепко раздражают Санджива.
А самое странное в ассимиляции было связано с рождением нашей дочки Маллики. Рита была беременна и готовилась лететь рожать в Индию. Один наш знакомый отозвал меня в сторонку и предупредил, что если девочка родится не на территории США, то не сможет впоследствии стать президентом. В 1970 году об этом едва ли стоило задумываться, но я встревожился. А вдруг моя малышка захочет занять самый высокий пост в стране? Неужели из-за меня ее упования пойдут прахом? И мне пришлось некоторое время копаться в себе и уговаривать себя, что мы приняли верное решение — и только потом я понял, что это не самая большая проблема.
В чем мне так и не удалось сделаться подлинным американцем, так это в спорте. Я несколько раз пытался уговорить приятелей создать команду по хоккею на траве. Убеждал их, что это замечательный вид спорта, в котором Индия рассчитывает на олимпийские медали. Однако энтузиазму моему пришел конец, когда мне сообщили, что в хоккей на траве в Штатах играют только девочки. Серьезный хоккей — это хоккей на льду, жесткий контактный вид спорта. Во всем, что происходит на льду, я не мастак. Когда я упомянул классический футбол, на меня только оторопело вытаращились. Я не знал, что Америка — единственная страна на свете, где никто не увлекается футболом: в него только-только начинали играть дети из престижных пригородов. Я не сдавался, выучил сложные правила бейсбола и американского футбола (и быстро научился называть его просто футболом, как принято в Америке), но на этом мои поползновения внедриться в американский спорт закончились.
На самом деле я постоянно замечал, что из-за меня всем делается неловко. Когда Санджив через два года после меня тоже поступил в медицинский институт, родители могли сказать себе, что достигли одной из главных целей в жизни. Дело не в том, что их сыновья не будут знать нужды, дело не в том, что правильное воспитание сделало их детей счастливыми. Главным была дхарма — это и есть отличительная особенность индийской жизни. Не помню, чтобы мама много сердилась, когда мы были маленькие, но если ей случалось разозлиться на отца, тот все улаживал одной-единственной фразой: «Такова моя дхарма». Это действовало как по волшебству: мама тут же переставала предъявлять претензии и отметала всяческие сомнения, и у нее даже лицо делалось довольное. Если ее супруг следует дхарме, все будет хорошо. Дхарма — понятие многослойное. Это и твоя работа, и правильное выстраивание жизненного пути, и твой долг. Как учат уже тысячи лет, дхарма есть невидимый закон, который скрепляет воедино саму жизнь, будь то жизнь человека или жизнь вселенной. Разбойник с большой дороги нарушает человеческие законы, общество не принимает его, но на задворках индийского сознания бандит-дакоит, который и сына своего учит быть дакоитом, следует своей дхарме, даже если его в конце концов настигнет пуля полицейского. Не знать свое место в порядке вещей — это немыслимо.
Да, дхарма может показаться грубым упрощенчеством. В светской жизни, которую ведут большинство образованных индийцев, если ты богат, значит, Бог улыбается тебе. Деньги сияют, как нимб. Если у тебя «мерседес», вся улица знает, что вселенная на твоей стороне. Мир устроен так, что бедняки несут свои горести в храм, а богачи нанимают браминов в частные гуру, чтобы те льстили им и утешали.
Вообще-то, когда я приехал в Америку, было некоторым облегчением отделаться от всего этого. Не припомню, чтобы я в первые годы хоть раз задумывался о дхарме. Большинство молодых докторов не были обременены семьями. В свободное от работы время я водил с ними компанию, однако по пятницам вечером, когда мы вместе выпивали и курили, они могли расслабляться весь вечер, а я был вынужден уходить домой, к семье, в самый разгар веселья. Зато совесть моя была чиста, и я мог смело поставить себе галочки по всем пунктам в анкете дхармы — и так поступал всю свою жизнь и мой отец.
Маленький мальчик, воспитанный на Западе, любуется образом Иисуса Христа с невинным агнцем на коленях; маленький мальчик, воспитанный в Индии, любуется образом Кришны, поднимающего одним пальцем целую гору. Легенда гласит, что одной деревушке грозили страшные бури и грозы, и Кришна, чтобы уберечь ее, поднял огромный холм Говардхана и держал над деревней, пока опасность не миновала. Зачастую на иллюстрациях к этой легенде изображено, как радостные жители деревни подпирают холм шестами: Господу не нужна наша помощь, но исполнять свои обязанности все равно надо. Иисус Христос говорил: «пустите детей приходить ко Мне и не возбраняйте им, ибо таковых есть Царствие Божие», и считается, что делал он это ради их блага. Кришна хочет несколько иного — чтобы все были в безопасности. А если идешь туда, куда ведет тебя дхарма, то следуешь путеводной нити, которая никогда не порвется. Практически каждый раз, когда принимаешь какое-нибудь решение, нужно проверять, соответствует ли оно дхарме, и если нет, жди беды. Это может быть и мелкая неприятность, и огромная трагедия, которая поломает тебе жизнь. Беда — это не просто трудность или неприятность, она означает, что ты сбился с пути. Поскольку понятие дхармы для западного человека почти ничего не значит, стоит задуматься, что, собственно, происходит: Индия открыла некий тайный ключ к мирозданию или просто упрямо следует устарелым представлениям.
Буквально исполнять невидимые законы очень трудно, поэтому дхарма описана набором вполне конкретных правил, передающихся из поколения в поколение. Однако этот набор обрастал новыми правилами — и в результате вся эта конструкция необычайно усложнилась и не давала продохнуть. Если бы брамин из высшей касты досконально следовал ритуалу, изложенному в индуистских священных текстах, это занимало бы у него круглые сутки, и ему некогда было бы просто жить. Однако для практических целей в правилах предусмотрены послабления. Отец следовал дхарме уже тем, что с честью исполнял свои профессиональные обязанности, его сыновья переняли семейную дхарму, поскольку последовали по его стопам и тоже стали врачами. Если мама и хмурилась иногда, когда отец слишком щедро раздавал деньги, дхарма спасала его, поскольку щедрость предписана законом. Если иметь в виду только это и ничего больше, дхарма не дает человеку сойти с пути истинного, с пути добродетели. Однако заручиться одобрением свыше в повседневной жизни — это примерно то же самое, что верно следовать предписаниям Корана или законам Талмуда, который определяет поведение ортодоксальных иудеев. Специфически индийская тонкость заключается в том, что дхарма — неотъемлемая часть природы человека, она инстинктивна. Если ты оступился, то сразу это чувствуешь. На сцену выходит совесть, и вот тогда-то и становится ясно, что от слова «невидимый» никуда не уйти. На каждом этапе жизни я строил свою личность из невидимых кирпичиков. Я их по определению не видел, но если бы десятилетия спустя я посмотрел в зеркало и обнаружил бы там человека средних лет, который был бы узколобым, гордым, эгоистичным, суетным — или оказался бы наделен любыми другими нежелательными качествами, — этот недостаток был бы результатом процессов, развивавшихся много лет. И винить в этом я мог бы только себя — за то, что в жизни мне не хватило осознанности. Дхарма посылает нам сигналы ежедневно. Мельчайшие неурядицы — это на самом деле зашифрованные послания в глубины «Я». Понять это «Я» помогает, пожалуй, лишь сравнение с коралловым рифом, который медленно-медленно, исподволь растет на океанском дне.
Парадокс выстраивания личности состоит в том, что процесс ни на миг не останавливается и невозможно решить, что именно хочешь выстроить. Ни генерального плана, ни архитектора. Остается только глядеть на себя со стороны. Скажем, за много лет медицинской практики, когда каждый день осматриваешь десятки пациентов, я очерствел душой. Не в меру назойливые больные меня бесили. В жизни каждого врача бывают зануды, которые от нечего делать регулярно таскаются на прием с какими-то ерундовыми жалобами. И когда такой пациент заявляется в третий раз за месяц, так и подмывает сказать: «Ваша болезнь не страшнее заусенца. Идите домой и не донимайте меня. Дайте пожить спокойно».
Конечно, если бы я и вправду поймал себя на подобных словах, то наверняка понял бы, что стал черствым. Однако люди на удивление надежно защищены от того, чтобы смотреть на себя со стороны. Гораздо вероятнее, что процесс очерствения ускользнул от моего внимания, а если бы кто-нибудь сказал мне о нем, я бы обиделся и рассердился. Кирпичики, из которых строится личность, невидимые, вот почему мы их не замечаем, и на места свои они ложатся почти что беззвучно.
Дхарма понимает, что человеку выгодно плохо себя знать. В идеальном мире все ежедневно спрашивали бы себя: «Кто я такой?», а поскольку «Я» постоянно меняется, ответ каждый день был бы новый. Индия многие сотни лет ждала, когда же настанет идеальная жизнь. Законы дхармы учат, как выстроить личность, которая с гарантией будет одобрена Господом. Собственно, нечто подобное есть в любом традиционном обществе, однако в Индии жизнь каждого человека пронизана той же силой, которая поддерживает весь тварный мир. Как в той легенде о Кришне: бросишь свой шест — значит, не будешь исполнять свою часть работы по поддерживанию холма над деревней. (Кстати, на санскрите слово «дхарма» родственно глаголу «дхар», который означает «держать» или «поддерживать». А этот глагол даже старше санскрита, он происходит из праиндоевропейского языка, то есть это одно из самых древних слов — и понятий — в человеческом языке.)
Со стороны может показаться, будто дхарма только мешает жить, потому что требует косного следования традиции; да, несомненно, в Индии человек, который ходит в ту же школу, что и все его предки и родственники, избирает ту же профессию, что и его отец и дед, и всю жизнь живет в родном доме, достоин всяческого общественного одобрения. И если не вырос в этой системе, кажется, будто он просто следует по наезженной колее. Однако стоит взглянуть на обратную сторону медали — и станет ясно, что воплощать американскую мечту сущее безумие. Юные американцы ждут не дождутся, когда можно будет покинуть отчий дом, найти любую работу, лишь бы не ту, что у родителей, и переехать в город, где живется лучше, чем там, где они родились и выросли.
Я ругаю себя за то, что первые годы в Бостоне жил недостаточно осознанно. Не обращал внимания на очевидные сигналы мироздания. Так что меня ждало потрясение — я понял, как хрупко человеческое счастье. Никто не предупреждал меня, сколь рискованно разрываться между двумя мирами. Мечты сбывались на американской стороне. И разве можно нарушить дхарму, когда трудишься ради нее, не поднимая головы?!
Представьте себе, что на прием к психиатру приходит женщина за тридцать. Она здесь впервые, поэтому он собирает ее анамнез. В целом она здорова, но у нее двадцать пять кило лишнего веса. Она замужем, домохозяйка, у нее пятеро детей. Муж у нее временно без работы. Психиатр все это записывает.
– Ну, и что привело вас сюда? — спрашивает он.
– У меня почему-то очень подавленное настроение, — отвечает пациентка, — а в чем дело, я не понимаю.
Это не черный анекдот, какими часто делятся врачи. Это подлинный случай из практики одного моего знакомого молодого психотерапевта. Именно так, можно сказать, и обстоят дела в нашей профессии: объяснить, почему пациенту плохо, не его задача, а наша, даже если причины должны быть ему очевидны. Правда, сегодня эта женщина выразилась бы иначе: «Доктор, у меня ожирение, пятеро детей и муж, которого выгнали с работы. Скажите, это лечится таблетками?»
Меня не перестает удивлять, как много в Америке больных, которые слепо верят в таблетки от всего на свете. Им бесполезно объяснять, что к болезни иногда предрасполагает образ жизни, и тем более они не верят в самый простой выход из положения: измени образ жизни — и поправишься. В клинике Лейхи я был на вторых ролях, а лечиться к нам приходили люди обеспеченные, зачастую очень влиятельные. Например, к нам обратился один профсоюзный лидер, в силах которого было определить, как проголосуют на выборах миллионы рабочих — и при этом он был чудовищно тучен, с трудом дышал и с утра до ночи курил, как паровоз, и злоупотреблял спиртным. Ну, и чем я мог помочь такому больному? Начальство распорядилось предельно ясно: «Будьте с ним помягче и ни в коем случае не говорите правды».
Сегодня такое поведение считается нарушением врачебной этики. А тогда главным этическим соображением считалось бережное обращение с чувствами больного. Онкологическим больным не сообщали диагноз — это было не принято. Пациент не имел права его знать, да многие и не хотели, потому что боялись. Во многих странах такое положение дел сохраняется и по сей день. Я читал, что японскому императору Хирохито, который умер от рака двенадцатиперстной кишки в 1989 году, так и не сказали, чем он болен, хотя еще осенью 1987 года сделали операцию. А я вот пришел к мысли, что нарушение врачебной этики — это как раз не говорить больным, как болезнь повлияет на их образ жизни.
Однако в юности я был далек от подобных мыслей. Героем тебя делало только одно — умение поставить правильный диагноз, — а больше, в общем-то, ничего. «Справочник практикующего врача» строго предписывал, чем и как в таких случаях положено лечить. А когда ты вручал больному рекомендации, он глядел на тебя с таким уважением и облегчением, что тебе волей-неволей верилось, будто ты это заслужил: лекарства, о которых ты вычитал в справочнике, становились символом твоей мудрости. Хирурги стояли в неофициальной врачебной иерархии на самом верху, поскольку они умели гораздо больше, чем просто выписать рецепт (чего стоят хотя бы реплики, небрежно брошенные в ординаторской: «Видели, какую меланому я удалил сегодня? Больной будет жить»), а психиатры — в самом низу, поскольку в их распоряжении тогда еще почти не было лекарств и выписывать им было нечего, кроме скудного набора транквилизаторов и антидепрессантов. И мы с нескрываемым презрением косились на докторишку, который день-деньской слушает, как больные жалуются ему на свои проблемы, и не может ничего поделать, кроме как сказать им что-то в ответ.
Подобные предрассудки глубоко укоренились в профессиональной среде. И выбираться из этого болота мне пришлось окольными тропами. Первые шаги я сделал более или менее невольно. Меня искренне заинтересовала эндокринология. Когда двухгодичная резидентура кончилась, я сдал экзамены по общей терапии и мог бы начать работать как терапевт. Однако престижнее было получить узкую специальность. Мы с Ритой решили пока не возвращаться в Индию. Родители восприняли это известие как могли стойко. По крайней мере, отец понимал, что я хочу делать карьеру.
А престижнее всего было получить стипендию на исследования — и в этом мне повезло. Мне предложили участвовать в эндокринологической программе в больнице при Университете Тафтса, куда брали только двух-трех новых стипендиатов в год. Возглавлял программу всемирно известный врач-эндокринолог. Мне предстояло и работать в лаборатории, что позволяло в перспективе публиковать научные статьи, и вести больных в клинике.
Для молодого, подающего надежды врача в этом не было ничего необычного. Лабораторные занятия меня увлекали, и ничто не предвещало взрыва, который положил конец моей стипендии и чуть не погубил карьеру. Дело было в тончайшем взаимодействии гормонов — собственно, это и есть предмет эндокринологии. В то время эта область только зародилась, и пройдут годы, прежде чем мы окончательно поймем, что же там происходит. На следующем этапе я стал изучать гормоны, которые вырабатывает мозг, а не только щитовидная железа или надпочечники. А от мозга до разума — один шаг.
Однако делать этот шаг я пока не собирался. В моем окружении никто не считал, что разум можно всерьез изучать с медицинской точки зрения; вообще-то само его существование невозможно было доказать научно. Все твердили, что психиатрами-де становятся те, у кого кишка тонка заниматься настоящей, «жесткой» медициной. Структура человеческого мозга мягкая, почти что кашицеобразная, но все равно, чтобы его лечить, нужна «жесткая» медицина. Человечество терзают сонмы душевных недугов. Меня поражало, сколько американцев — при всем своем процветании и привольной жизни — подвержены подобной меланхолии. Доктору-индийцу было очень трудно понять, почему к нему каждый день валом валят больные с жалобами на депрессию и беспричинную тревогу. Надо было срочно найти ответ на этот вопрос, а искать его имело смысл именно в мозге. Секрет счастья таился где-то там, в этом химическом лабиринте.
В этой логике был изъян, и чтобы обнаружить его, мне потребовалось десять лет. Здесь вступает в игру бессознательное. На доказательство единства тела и разума я наткнулся случайно. Это было уже после катастрофы со стипендией в Университете Тафтса, когда я вдребезги разругался с научным руководителем; я работал на полную ставку в отделении скорой помощи в больнице города Эверетт. Как-то вечером к нам в приемный покой привезли краснолицего, коренастого пожарного-ирландца, который жаловался на сильные боли за грудиной. Осмотрев его, я не нашел никаких признаков болезни сердца. Я сообщил ему эту радостную весть и сказал, что боль, скорее всего, вызвана спазмом каких-то мышц в районе грудины, но больной почему-то не обрадовался. Печально скривился и сообщил, что я ошибаюсь. Он точно знает, что у него инфаркт. Более того, он потребовал, чтобы я записал в заключении, что у него именно инфаркт: тогда он получил бы пенсию по нетрудоспособности. Я ответил, что не могу, и тогда он ушел, хлопнув дверью, злой и расстроенный.
Через несколько дней пожарный снова приехал к нам — и пожаловался, что боли в груди усилились. Дежурный врач осмотрел его — и тоже обнаружил, что сердце у больного в полном порядке. Когда я пришел, то поинтересовался у лечащего врача, как там наш пожарный.
– Симулянт, — скривился тот. — Вышибает из нас повышенную пенсию.
Я снова осмотрел больного, еще раз не обнаружил никаких кардиологических отклонений и был склонен согласиться с коллегой.
В ближайшие несколько месяцев пожарный то и дело попадал к нам в больницу. Я боролся со скептицизмом, как мог, внимательно слушал подробные жалобы больного, отправлял его на кардиограмму — она неизменно была нормальная, — потом на ангиографию, чтобы проверить, не засорены ли коронарные артерии. Ни одно обследование так ничего и не выявило, однако больной пребывал в непоколебимой уверенности, что у него инфаркт. Работать пожарным он так или иначе больше не мог, поэтому я с неохотой согласился порекомендовать ему выйти на пенсию по нетрудоспособности.
Еще месяца через два его случай разбирали на конференции нашего отделения. Обычно это простая формальность, однако я как врач, подтвердивший нетрудоспособность больного, должен был прийти и обосновать свои рекомендации. Я постарался как можно лучше объяснить, почему я так решил, но когда медицинский чиновник прямо спросил меня, нашел ли я какие-либо отклонения в структуре либо функциях сердца больного, я признал, что нет. В пенсии по нетрудоспособности больному отказали.
Через два дня меня вызвали в приемный покой. Больной вернулся. Когда я услышал, что это опять он, то заскрипел зубами от досады, но когда пришел, то увидел, что он лежит на каталке с кислородной маской и кардиомонитором. У него и вправду произошел обширный инфаркт, сердечная мышца была сильно повреждена. От слабости он едва мог приподнять веки. Но когда я подошел к каталке, он узнал меня.
– Ну что, теперь вы мне верите? — проговорил он с горечью. И умер.
Я никак не мог понять, что же произошло. Случается, что больные очень огорчаются, когда узнают дурные вести. Несмотря на все усилия врачей, они стремительно угасают, а когда болезнь побеждает их, врач говорит: «Он умер от своего диагноза». Но чтобы умереть от хороших новостей?! По всем стандартам сердце у этого человека было совершенно здоровое. Я долго обдумывал этот случай — и в конце концов пришел к выводу, что этот человек стал жертвой фатализма. У него возникло иррациональное убеждение, будто сердце у него поражено недугом, и от этого он запустил цепочку катастрофических физиологических реакций.
Собственно, тут след обрывался. Медицинская наука была не в состоянии проследить, как простое убеждение может привести к таким серьезным изменениям в организме. Наверняка в этом участвовала какая-то мощная сила, однако обнаружить ее никак не удавалось. Зато теперь я своими глазами видел, как связаны разум и тело, хотя меня долго учили не обращать на это внимания. И вскоре меня увлекла роль мозга в эндокринной системе — однако в то же время я никак не мог признать, что надо учитывать и роль разума. Ведь вообще-то мозг и разум — это одно и то же. Так учили в медицинских институтах. Если мысль оставляет невидимые следы, химическую реакцию можно пронаблюдать. Единственный разумный выход — идти по тем следам, которые ты видишь.
14. Титаны медицины
Санджив
В медицинском институте нас учили быть врачами, но когда я стал интерном, самым удивительным и самым порой страшным было для меня то, что больные доверяют мне свою жизнь. Это была колоссальная ответственность. Мои пациенты и их близкие не знали обо мне ровным счетом ничего — кроме того, что на мне белый халат, на шее болтается стетоскоп, а к груди приколот бейджик «ДОКТОР ЧОПРА». Однако им этого вполне хватало: я ведь был врач, их врач. Поразительное проявление веры. Со мной охотно делились самыми интимными сторонами своей жизни, мне рассказывали такое, о чем не говорят ни близким родственникам, ни лучшим друзьям. Говорили они при этом не со мной, не с Сандживом Чопрой. Они говорили со своим врачом.
В больнице Мюлленберга нам с Амитой выпали очень трудные часы. Времени ни на что не хватало, однако нам все же удавалось кое-как справляться — как и всем интернам в истории человечества. Я начал работать в палатах, готовил больных к осмотру лечащего врача. Собирал подробный анамнез, осматривал каждого пациента, ставил диагноз и был готов объяснить свои выводы, а при необходимости и отстоять. Лечащие врачи быстро понимали, на кого из интернов можно положиться. Я проработал всего два месяца, когда знаменитый врач доктор Пол Джонсон предложил мне незаурядное продвижение по службе: отправил на месяц резидентом в больницу при Университете Ратджерса. Я думал, что уже работаю на износ, но узнал, что там передышек вообще не положено. Например, каждые третьи выходные я работал без перерыва с раннего утра в субботу до позднего вечера в понедельник. За одно рекордное дежурство у меня в приемном покое побывало двадцать два пациента — а параллельно я делал обходы в кардиологии и в реанимации, осматривал больных, писал назначения и делал записи в истории болезни. Меня вызывали в приемный покой каждые несколько минут. Осмотрев и госпитализировав очередного пациента, я не успевал даже присесть, как меня вызывали снова.
Помню, как однажды в приемный покой пришел больной с ногой в гипсе — он жаловался, что ему трудно дышать. В анамнезе у него была астма, а лекарство, которое он от нее принимал, у него кончилось.
– У меня приступ астмы, — сказал он. Однако меня встревожило, что у него может быть легочная эмболия: в иммобилизованной ноге образовался тромб, оторвался и попал в легкое. Это смертельно опасно. Мы сделали снимок, мои подозрения подтвердились, и мы назначили лечение и, судя по всему, спасли больному жизнь. Меня бросало в дрожь при мысли о том, что больные настолько доверяют нашим умениям и суждениям. Это значило, что мне нельзя ошибаться, особенно в ситуации, когда болезнь угрожала жизни. Правда, у интерна всегда есть страховка — ее обеспечивает больничная иерархия: интерн всегда может обратиться за советом к младшему резиденту, у которого опыта больше на год. А тот, в свою очередь, советуется со старшим резидентом, который при необходимости вызывает лечащего врача. К концу года в Мюлленберге я был уже более или менее уверен в своей способности диагностировать у больных самые разные недуги.
Мы с Амитой по следам Дипака перебрались в Бостон, потому что знали, что это Мекка американской медицины, высшая лига. Я получил место младшего резидента в больнице Карни в Дорчестере. Это больница при Университете Тафтса. Амита проходила резидентуру по педиатрии в медицинском центре Св. Елизаветы. Вскоре после того как я стал работать младшим резидентом в Карни, меня позвал один интерн. Его больной жаловался на головную боль, дискомфорт в животе и диарею, и у него была высокая температура.
– Помогите, — попросил интерн. — Мне надо сделать поясничную пункцию и что-то не попасть в субарахноидальное пространство, чтобы взять пробу спинномозговой жидкости.
Я пришел в палату, быстро, но сосредоточенно изучил историю болезни и осмотрел больного. Потом поглядел результаты анализов и поставил диагноз.
– Не нужна ему поясничная пункция, — сказал я. — У него брюшной тиф.
Такого интерн не ожидал.
– Почему вы так думаете?
В Штатах брюшной тиф большая редкость, зато в Индии я видел довольно много случаев. Обожаю таких больных: загадка, которую решаешь при помощи проверенной временем науки.
– Пациент жалуется на диарею, — объяснил я. — У него увеличенная селезенка, высокая температура, а пульс для такого жара довольно низкий. Обычно на каждый градус повышения температуры пульс увеличивается на десять ударов в минуту. А у него гораздо меньше. Это называется относительная брадикардия. Еще у него сыпь — брюшнотифозная розеола — и мало белых кровяных телец. Брюшной тиф, классический случай.
Интерн только головой помотал:
– Его осматривал Лу Вайнштейн!
Доктор Луис Вайнштейн был всемирно известным инфекционистом, его считали богом инфекционных заболеваний. А я был младшим резидентом. Так что я не обиделся, что интерн усомнился в моих словах. Предложил ему сделать кое-какие анализы и посев стула. А сам пошел со своим диагнозом к лечащему врачу больного. Врач попросил меня позвонить доктору Вайнштейну.
Ага-ага. «Здравствуйте, доктор Вайнштейн, я доктор Чопра, младший врач-резидент». В общем, я дозвонился до его кабинета и сказал доктору Вайнштейну, что смотрел этого больного, видел все его анализы и сделал вывод, что это брюшной тиф.
В Индии мне было бы крайне неловко сомневаться в словах столь выдающегося человека, но сейчас самолюбие Луиса Вайнштейна не значило ровным счетом ничего. В трубке помолчали, потом доктор Вайнштейн вежливо спросил у меня, где я учился. Я сказал, что я выпускник Всеиндийского института медицинских наук в Нью-Дели.
– Солидное учебное заведение. А много ли вы наблюдали случаев брюшного тифа?
– Десятки, — ответил я. — У нас были целые палаты инфекционных больных, и у многих был брюшной тиф. — Потом я рассказал, какие запросил анализы, и добавил, что хочу начать курс антибиотиков. Доктор Вайнштейн согласился со мной. На следующий день пришли результаты анализов, и мой диагноз подтвердился. История про младшего резидента, который правильно диагностировал редчайший случай брюшного тифа в Бостоне, распространилась по всей больнице. Моя репутация в Карни взлетела до небес. Я был тем мальчишкой, который дал фору Лу Вайнштейну.
Через несколько лет я подал документы на стажировку в госпитале для ветеранов в Джамайка-Плейн, где Дипак уже был старшим резидентом. Дипак выбрал эндокринологию, а я решил специализироваться в гастроэнтерологии — науке о пищеварительной системе, а точнее — в ее разделе под названием «гепатология», это наука о печени. Я очень увлекался этим предметом еще в институте. Печень — поразительный механизм. Это самый большой орган в организме человека — и мне всегда казалось, что самый интересный: он выполняет примерно пять тысяч разных дел! И справляется с огромным количеством разных сложных функций! Своим коллегам-кардиологам я с полным правом говорил: «Сердце у человека есть только потому, что оно качает кровь, насыщенную кислородом, в печень».
Главой гастроэнтерологического отделения в госпитале для ветеранов был легендарный ученый и клиницист Элиу Шиммель, который после собеседования по поводу стажировки по гастроэнтерологии сказал мне: «Санджив, если у вас те же гены, что и у Дипака, вы приняты». Это был единственный год за всю нашу жизнь, когда мы с Дипаком работали в одной больнице. Как выяснилось, в госпитале Джамайка-Плейн был и третий доктор Чопра — нефролог, специалист по почкам. Персонал постоянно нас путал. Только представьте себе, три доктора-индийца с одной фамилией. Иногда ко мне подходили интерны и спрашивали: «Ну как, доктор Чопра, вы считаете, что у больного гиперпаратиреоз?», и мне приходилось отвечать: «Наверное, вам нужен мой брат, это он у нас по эндокринологической части». Или, наоборот, спрашивали Дипака: «Доктор Чопра, когда вы планируете делать этому пациенту биопсию печени?» На что он отвечал: «Вам, наверное, надо поговорить с моим братом».
Хотя мы работали в одной больнице, нам не приходилось сотрудничать, кроме тех редких случаев, когда мы консультировали одного и того же пациента. Иногда, встречаясь в ординаторской или дома, мы обсуждали самые интересные и сложные случаи — как и с другими коллегами, — но не более.
С каждым годом обучения я все больше доверял своей способности ставить диагнозы даже в самых непонятных случаях. Однако вскоре после приезда в Джамайка-Плейн жизнь преподала мне прекрасный урок и показала, сколько всего о медицинской практике я еще не знаю. В первую же неделю интернатуры по гастроэнтерологии я показывал пациента доктору Шиммелю. Готовился я тщательно, поскольку понимал, как важно зарекомендовать себя с самого начала. Перед тем как рассказывать доктору Шиммелю об этом больном, я сделал рентгеновский снимок брюшной полости, на котором были видны почки, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Я включил подсветку под снимком — и буквально секунду спустя доктор Шиммель сказал: «Постойте». И, не мигая, глядел на снимок с полминуты.
– Санджив, этот больной заядлый курильщик и алкоголик. У него диабет. В детстве он переболел полиомиелитом. Ему нужно удалить желчный пузырь.
Я остолбенел.
– Эли, вам что, его уже показывали? Кто?
К этому моменту я уже начал привыкать к тому, что даже светил в американских больницах интерны называют по имени, запанибрата, хотя мне по-прежнему было неловко.
Поделиться книгой: