Помоги проекту - поделись книгой:
По мнению Виктора Фляйшера, преподавателя юридической школы Колорадского университета, реальное состояние компании Enron выдавал тот факт, что на протяжении четырех лет из последних пяти она не платила налог на прибыль. Применение учета в текущих ценах и использование ПСН было бухгалтерской уловкой, благодаря которой создавалось впечатление, будто Enron зарабатывает больше, чем это было на самом деле. Однако Налоговое управление США не признает учета в текущих ценах; вы уплачиваете подоходный налог с фактического дохода. И с точки зрения Налогового управления все это фантастически сложные манипуляции с ПСН были, по выражению Фляйшера, «несущественным событием»: пока товарищество не осуществляет фактическую продажу активов — и либо получает прибыль, либо несет убытки, — ПСН является не более чем бухгалтерской фикцией. Enron не выплачивала никаких налогов, поскольку, по мнению Налоговой службы, она не зарабатывала никаких денег.
Если оценить Enron с позиций не бухгалтерского учета, а Налогового кодекса, перед нашими взорами предстала бы совершенно иная картина. Но для этого нужно изучать Налоговый кодекс, разбираться во всех его тонкостях и знать, какие вопросы следует задавать. «Расхождение между бухгалтерской прибылью и прибылью для целей налогообложения Enron бросалось в глаза, — отмечает Фляйшер. — Но для понимания Налогового кодекса нужно специальное образование».
У Вудворда и Бериштайна никакого специального образования не было. Когда разразился Уотергейтский скандал, им обоим еще не исполнилось и 30. В книге «Вся президентская рать» они даже подшучивали над своей неопытностью: Вудворд специализировался в основном на офисных интригах, а Бериштайн бросил колледж. Однако это не играло никакой роли, поскольку работа с главными элементами загадки — махинациями, доносами, секретными записями и разоблачениями — требовала энергичности и упорства, а эти качества присущи именно молодости. Но раскрывать тайны помогают опыт и проницательность. Поэтому Вудворд и Бернштайн никогда бы не разобрались в деле Enron.
«В истории корпоративной Америки были скандалы, связанные с предоставлением ложных сведений, но это преступление не из их числа, — отмечает Мейси. — По моему мнению, Enron не так уж серьезно нарушила правила бухгалтерского учета. Она лишь немного переступила границу. И подобное финансовое мошенничество — когда люди просто преувеличивают — относится к той области, в которой аналитики и инвесторы теоретически должны копаться постоянно. Правду никто не прятал. Но, глядя на их финансовые отчеты, вам нужно было спрашивать себя: "Что здесь написано?" Они словно говорили: "Вот тут, в сноске 42, описаны наши мерзкие деяния, и если вы хотите узнать о них поподробнее, спросите нас". Но никто их не спросил. В этом-то все и дело».
В своем «Анализе пропаганды» Александр Джордж рассмотрел сотни заключений американских аналитиков относительно деятельности нацистов и пришел к выводу, что ни много ни мало, 81 % из них оказался верным. Однако промахам аналитиков он уделил не меньше внимания, чем успехам. Самую блестящую работу по ракетам «Фау-1» проделали как раз британцы. Они систематически отслеживали «частоту и объем» угроз нацистов, благодаря чему сумели «вычислить» неудачу, постигшую программу «Фау-1» в августе 1943 года (оказалось, что дело было в уроне от бомбардировок союзников), и дату запуска ракеты. По сравнению с их достижениями анализ спецов с Кей-стрит выглядел бледно. Джордж писал, что американцы «не имели в должной мере разработанных методов анализа и гипотез» и полагались на «субъективный анализ».
Джордж сам принадлежал к чокнутым гениям с Кей-стрит и, разумеется, легко мог найти бывшим коллегам оправдания. В конце концов, они никогда не покидали свои рабочие места. Им приходилось делать свои умозаключения только на основе пропаганды, а основным «источником» был Геббельс — лжец, негодяй и пьяница. Но это мышление с позиции загадок. В случае загадки мы отправляем виновного генерального директора в тюрьму на 24 года и полагаем, что на этом наша работа закончена. Однако тайны требуют, чтобы мы пересмотрели список виновных и не ограничивались одним человеком. Потому что, если вы не можете отыскать правду в тайне — даже в тайне, облаченной в пропаганду, — вина ложится не только на плечи пропагандиста. Это также и ваша вина.
Весной 1998 года, рассказывает Мейси, группа из шести студентов бизнес-школы Корнеллского университета решила сделать Enron темой семестрового проекта. «Проект готовился в рамках углубленного курса по анализу финансовой отчетности, который вел Чарльз Ли, весьма известная в финансовых кругах личность», — вспоминал один из членов группы Джей Крюгер. В первой части семестра студенты занимались разбором целого ряда непростых практических случаев и осваивали под руководством Ли методы и хитроумные приемы, позволяющие разбираться в гигантских объемах информации, которые содержатся в годовых отчетах и отчетах для Комиссии по ценным бумагам и биржам. После этого студенты выбирали себе одну компанию и продолжали работу самостоятельно. «Один из второкурсников проходил собеседование по поводу летней практики в Enron, и он очень интересовался энергетическим сектором, — продолжал Крюгер. — Он-то и предложил взять Enron. На проект отводилось шесть недель, половина семестра. Приходилось часто встречаться. Мы использовали коэффициентный анализ, типичный инструмент для бизнес-школы. Ну, знаете, берешь пятьдесят различных финансовых коэффициентов и примеряешь их к любым данным, которые у тебя есть по компании, к сделкам, к ее показателям по сравнению с конкурентами».
Участники группы со всей возможной тщательностью изучили методы бухгалтерского учета, принятые в компании, и проанализировали все ее сделки. Они использовали методы статистического анализа, позволявшие выявлять очевидные закономерности в финансовых результатах компании, — модель Бениша, модель Эд-вардса-Белла-Ольсона, индикаторы Лева и Тиагараджана — и перелопатили гору страниц с примечаниями. «У нас возникло множество вопросов по поводу их бизнес-модели», — рассказал Крюгер. Студенты пришли к недвусмысленным выводам. Enron проводила намного более рискованную стратегию, чем ее конкуренты. Имелись очевидные доказательства того, что «Enron, возможно, манипулировала прибылью». Стоимость акций составляла 48 долларов — а двумя годами позже она выросла почти вдвое, — но студенты уже тогда сочли ее завышенной. Их отчет был размещен на веб-сайте бизнес-школы Корнеллского университета, где его может найти любой человек, которого не испугает перспектива изучить 23 страницы подробного анализа. Свои рекомендации студенты жирным шрифтом изложили на первой же странице: «Продавать»[1].
Марри на миллион долларов
Бывший морской пехотинец Марри Барр был могучим человеком ростом под метр девяносто. Когда он падал — а это случалось с ним каждый день, — поднять его могли только двое-трое взрослых мужчин. На улице его прозвали Смоуки. У него были прямые черные волосы, оливковая кожа. И чудесная, хоть во рту почти не осталось зубов, улыбка. Люди любили Марри.
Из напитков он предпочитал водку. Пиво называл «ослиной мочой». На улицах Рино, где он жил, можно купить «четвертинку» дешевой водки за 1,5 доллара. Если Марри был при деньгах, то мог позволить себе 750-граммовую бутылку, ну а если оказывался на мели, то всегда мог сделать то, что делали многие бездомные Рино: пройтись по казино, допивая то, что осталось, за игроками.
«Если он уходил в запой, мы могли забирать его по несколько раз за день, — рассказывает Патрик О'Брайан, полицейский, патрулирующий центр Рино. — А в запой он уходил основательно. Его забирали, приводили в чувство, а через пару часов он выходил и снова начинал пить. Многие из тех, кто живет на улице и пьет, становятся агрессивными. Они грубят, ругаются, дерутся. Но у Марри был такой хороший характер и такое потрясающее чувство юмора, что мы многое ему прощали. Даже если он задирался, мы говорили: "Марри, ты же знаешь, что любишь нас!" А он отвечал: "Знаю", — и продолжал поливать нас на чем свет стоит».
«Я в полиции уже 15 лет, — говорит напарник О'Брайана Стив Джонс. — И сколько работаю, столько знаю Марри».
Джонс и О'Брайан не раз уговаривали Марри бросить пить. Несколько лет назад он даже прошел курс реабилитации и находился под своего рода домашним арестом. За это время он многого добился: устроился на работу и усердно трудился. Но затем курс закончился. «После этого ему стало не перед кем отчитываться, а он в этом нуждался, — продолжает О'Брайан. — Не знаю, может, сказывалось его военное прошлое. Подозреваю, в этом все дело. Он хорошо готовил. Ему даже удалось скопить больше 6000 долларов. Он исправно ходил на работу. Добросовестно выполнял свои обязанности. А его похвалили и снова выставили на улицу. Эти 6000 он потратил за неделю или что-то около того».
Иногда Марри так сильно напивался, что вместо вытрезвителя его отправляли в отделение скорой помощи или в больницу. Мария Джонс, социальный работник отделения скорой помощи больницы Святой Марии, встречалась с Марри несколько раз в неделю. «Скорая привозила его, и мы приводили его в чувство. Потом звонили в полицию, и те его забирали. Собственно, так я и познакомилась с мужем — Стивом».
«Он был единственной постоянной величиной в этом изменчивом мире, — продолжает Мария. — Он появлялся у нас, улыбался своим беззубым ртом, называл меня "мой ангел". Я, бывало, зайду в палату, а он улыбнется и поприветствует меня: "О, мой ангел, я так рад тебя видеть". Мы обменивались шуточками, я просила его бросить пить, а он только смеялся. Если он долго не объявлялся, я беспокоилась, звонила коронеру. Когда он бывал в завязке, мы с мужем выясняли, где он работает, и ходили туда обедать. Когда мы только собирались пожениться, Марри спросил, может ли прийти на свадьбу. Разве я могла ему отказать? И пошутила: "Можешь прийти, только если не будешь пить, а то я не потяну твои счета". А когда я забеременела, он клал руку мне на живот и благословлял ребенка. Он был действительно очень светлым человеком».
Осенью 2003 года полицейское управление Рино начало кампанию по борьбе с бездомными, обитающими в центре города. В газетах сразу стали появляться обличительные статьи, местное радио тоже обрушилось на управление с суровой критикой. В прессе заявляли, что крутые меры применительно к бомжам равносильны гонениям. Бездомные не виноваты, они просто пытаются выжить.
«Однажды утром я слушал одну из таких передач, где на все лады поносили полицейское управление и жаловались на его несправедливость, — вспоминает О'Брайан. — И подумал, что ни разу не видел, чтобы хоть один из этих умников в разгар зимы бродил бы по переулкам в поисках тел замерзших». О'Брайан злится. Еды для бездомных в центре Рино всегда вдоволь: кухня при благотворительном центре, социальный католический центр, даже местный McDonald's кормит голодных. Но попрошайки собирают деньги на спиртное, а его при всем желании нельзя назвать средством выживания. О'Брайану и Джонсу приходится быть полицейскими и социальными работниками в одном лице. По меньшей мере половину своего рабочего времени они занимаются такими людьми, как Марри. И не они одни. Когда кому-нибудь из бездомных становится плохо, к нему выезжает бригада неотложной помощи. В «скорой» всегда дежурят четыре человека. Пациент остается в больнице иногда по несколько дней, ведь живя на улице и почти постоянно пребывая в состоянии алкогольного опьянения, невозможно не болеть. Все это, разумеется, обходится недешево.
О'Брайан и Джонс звонят знакомому в службу скорой помощи, а затем связываются с местными больницами. «В центре у нас было трое подопечных — из хронических алкоголиков, — которых мы арестовывали чаще других, — рассказывает О'Брайан. — Этих типов мы отправляли в одну из наших двух больниц. Первый сидел до этого в тюрьме, поэтому на улице жил всего полгода. Но за это время умудрился накопить счет на 100 000 долларов — и это в меньшей из двух центральных больниц Рино. Логично предположить, что вторая больница выставила бы еще больший счет. Второй тип перебрался к нам из Портланда три месяца назад. За эти три месяца его счет составил 65 000. У третьего случались периоды трезвости, поэтому он "на-лечился" всего на 50 000».
Первым из этих подопечных как раз и был Марри Барр. И если сложить все его счета за те десять лет, что он провел на улице, — плюс расходы на лечение алкогольной зависимости и прочие траты, то получится сумма побольше той, что уходит на оплату медицинских счетов любого жителя штата Невада.
«То, что мы никак не решали проблему Марри, обошлось нам в 1 млн долларов», — заключает О'Брайан.
После случая с избиением Родни Кинга на полицейское управление Лос-Анджелеса посыпались обвинения в расизме, насилии и плохой дисциплине. Утверждалось, что и проявления расизма, и насилие — далеко не редкость среди полицейских. То есть, если говорить на языке статистиков, проблемы управления подчинялись так называемому «нормальному» распределению — графическое его изображение напоминает колокол. По обеим сторонам — небольшое количество полицейских, а посередине — огромная масса проблем. Именно нормальное распределение мы обычно используем для осмысления и упорядочивания жизненного опыта.
Однако в результате расследования, проведенного в управлении специальной комиссией под руководством Уоррена Кристофера, нарисовалась совершенно иная картина. В период с 1986 по 1990 год обвинения в чрезмерном применении силы или неправомерных действиях были выдвинуты против 1800 из 8500 полицейских управления. То есть против основной массы обвинений не выдвигалось. К тому же против 1400 полицейских было выдвинуто только одно или два обвинения (которые, кстати сказать, не были доказаны) — и это за четыре года. Не следует также забывать и о том, что обвинения в чрезмерном применении силы неизбежны в работе городской полиции. (Полицейское управление Нью-Йорка рассматривает около 3000 подобных жалоб в год.) Против 183 полицейских было выдвинуто более четырех обвинений, против 44 — более шести, против 16 — более восьми, и, наконец, против одного — целых 16. Графическое изображение проблем управления больше походило не на колокол, а на хоккейную клюшку. Это то, что статистики называют степенным распределением, — при нем основные показатели сосредоточены не посередине, а с одной стороны.
В отчете комиссии Кристофера постоянно встречается формулировка «предельная концентрация проблемных полицейских». На одного полицейского пришлось 13 обвинений в чрезмерном применении силы, пять других жалоб, 28 «сообщений о применении насилия» (т. е. документально зафиксированных внутренних отчетов о неприемлемом поведении) и одна смерть задерживаемого в результате применения оружия. На второго — шесть жалоб по поводу чрезмерного применения силы, 19 прочих жалоб, 10 сообщений о применении насилия и три применения оружия со смертельным исходом. На третьего — 27 сообщений о применении насилия, на четвертого — 35. Еще у одного все досье было заполнено жалобами вроде «ударил задержанного сзади по шее рукояткой пистолета без всяких видимых причин, в то время как задержанный в наручниках стоял на коленях», «избил тринадцатилетнего подростка», «сбросил задержанного с кресла и ударил его по спине и по боковой части головы, в то время как тот в наручниках лежал на животе».
После ознакомления с отчетом складывается впечатление, что, стоит уволить этих 44 копов, и полицейское управление Лос-Анджелеса превратится в распрекрасное место. Но из отчета также явствует и то, что проблема на самом деле серьезнее, чем кажется. Упомянутые 44 плохих полицейских были настолько плохи, что существующие институциональные механизмы, призванные избавляться от паршивых овец, не сработали. Если бы вы ошибочно полагали, что проблемы управления подчиняются нормальному распределению, то предлагали бы решения, способствующие улучшению показателей середины, — например, более высокое качество обучения или более тщательный отбор. Но середине изменения были не нужны, а те меры, которые помогли бы ей, на действительно «плохих парней» просто не подействовали бы.
В 1980-х годах, когда вопрос бездомных впервые стали поднимать на государственном уровне, считалось, что эта проблема подчиняется нормальному распределению, т. е. что подавляющее большинство бездомных находится в бедственном положении постоянно. Было отчего впасть в отчаяние: как же помочь такому количеству бездомных с таким количеством проблем?! В начале 1990-х годов молодой аспирант Бостонского колледжа по имени Деннис Калхейн в течение семи недель жил в приюте в Филадельфии, собирая материал для своей диссертации. Вернувшись в приют через несколько месяцев, он, к своему удивлению, не обнаружил там ни одного знакомого лица. «Я пришел к выводу, что большинство из тех людей принялись налаживать свою жизнь», — рассказывает он.
Калхейн начал составлять базу данных — первую в своем роде, — позволяющую отслеживать, кто пользовался и прекращал пользоваться приютами. Сделанные им открытия кардинально изменили представления о бездомных. Как оказалось, бездомность подчиняется не нормальному, а степенному распределению. «Мы обнаружили, что 80 % бездомных в Филадельфии покидают приют очень быстро, — говорит Деннис Калхейн. — Подавляющее большинство — через день. Некоторые — через два дня. И они никогда больше не возвращаются. Всякий, кто вынужден находиться в приюте, знает: там можно думать только о том, как сделать так, чтобы никогда сюда не вернуться».
Следующие 10 % Калхейн окрестил «эпизодическими посетителями». Они жили по три недели, то появляясь, то исчезая, в особенности зимой. Это были молодые люди, зачастую употреблявшие сильные наркотики.
Но больше всего Калхейна заинтересовали оставшиеся 10 % — хронические бездомные, порой живущие в приютах годами. В эту группу входили люди более старшего возраста, среди них было много психически больных и инвалидов. Говоря о бездомности как о социальной проблеме — о назойливых попрошайках, о валяющихся на улице пьяных, о людях, спящих на тротуарах или кучкующихся под мостами и в тоннелях метро, — мы имеем в виду именно эту третью группу. В начале 1990-х годов база данных, собранная Калхейном, показывала, что в течение последних пяти лет четверть миллиона жителей Нью-Йорка в тот или иной момент оказывалась без крыши над головой — поразительно высокая цифра! Но только 2500 из них были хроническими бездомными.
Более того, оказалось, что эта группа обходилась социальным службам и системе здравоохранения намного дороже, чем можно было бы ожидать. Калхейн подсчитал, что в Нью-Йорке только на обеспечение жилья для этих 2500 закоренелых бездомных ежегодно тратилось по меньшей мере 62 млн долларов. «Одна кровать в приюте обходится в 24 000 в год», — поясняет Калхейн.
Недавно бостонская Организация помощи бездомным подсчитала медицинские расходы 119 хронически бездомных людей. За пять лет 33 человека умерли, семь были отправлены в дома престарелых, и все равно на долю этой группы пришлось 18834 визита в отделение неотложной помощи — при минимальной стоимости одного визита 1000 долларов. Медицинский центр Калифорнийского университета в Сан-Диего наблюдал за 15 бездомными алкоголиками и выяснил, что в течение 18 месяцев эти люди обращались в отделение неотложной помощи 417 раз, а их медицинские счета в среднем составляли по 100000 долларов на каждого. Один человек — двойник Марри Барра, только из Сан-Диего — обращался за неотложной помощью 87 раз.
«Обычно таких пациентов госпитализируют с очень запущенной формой пневмонии, — говорит Джеймс Данфорд, руководитель службы скорой помощи Сан-Диего и автор исследования о бездомных. — В состоянии опьянения им тяжело дышать, рвота попадает в легкие, и у них развивается абсцесс легкого и гипотермия впридачу, потому что они мокнут под дождем. В отделение интенсивной терапии они, как правило, попадают с очень сложными инфекциями. Кроме того, они — завсегдатаи отделения нейрохирургии. Обычно это люди, которых сбивают машины, грузовики или автобусы. Они часто падают, ударяются головой, в результате чего у них образуется субдуральная гематома, которая, если ее не удалить, может привести к смерти. Человек, который падает и ударяется головой, обходится системе здравоохранения по меньшей мере в 50000 долларов. При этом у них наблюдается абстинентный алкогольный синдром и заболевания почек, которые только усугубляют их неспособность сопротивляться инфекциям. Все их болячки не счесть. Мы словно ходим по кругу. Нам выставляют огромные счета за лабораторные анализы, а медсестры хотят увольняться, потому что к нам снова и снова поступают одни те же люди, и все, что мы можем, — сделать так, чтобы, покинув нас, они сумели дойти до конца квартала».
Проблема бездомных схожа с проблемой плохих копов в полицейском управлении Лос-Анджелеса. Это вопрос нескольких особо трудных случаев, что не может не радовать, поскольку строго локализованную проблему проще решить. Но плохо то> что эти трудные случаи действительно трудны — ведь речь идет о пьяницах, которые не держатся на ногах, людях с больной печенью и психическими расстройствами. Они нуждаются во внимании, времени и прорве денег.
Но на хронически бездомных уже и так тратятся колоссальные суммы, поэтому Калхейн считает, что проблему бездомности гораздо дешевле решить, чем продолжать не обращать на нее внимание. Ведь на лечение одного только Марри Барра пошло больше средств, чем на лечение любого другого человека в штате Невада. Было бы гораздо проще обеспечить его постоянной медсестрой и собственной квартирой.
Главный сторонник теории степенного распределения проблемы бездомности — Филипп Мангано. С 2002 года он занимает должность исполнительного директора Межведомственного совета по делам бездомных, который надзирает за работой 20 федеральных ведомств. Мангано — стройный, привлекательный мужчина с гривой седых волос. Его деятельность по защите бездомных начиналась в штате Массачусетс. Он постоянно в разъездах, колесит по Соединенным Штатам и просвещает мэров и городские советы относительно истинного положения дел с бездомностью. Ограничиваясь открытием столовых и приютов, утверждает он, мы позволяем хронически бездомным оставаться такими, каковы они есть. Вы строите приют и открываете кухню, если считаете, что проблема бездомности поразила огромную массу людей, находящуюся в середине кривой нормального распределения. Но если проблема затрагивает только края, с ней можно справиться. На сегодняшний день Мангано удалось убедить власти 200 городов радикально пересмотреть свою политику в отношении бездомных.
«Недавно я был в Сент-Луисе, — рассказывал Мангано в июне, когда заехал в Нью-Йорк по пути в столицу штата Айдахо город Бойсе. — И общался там с людьми, работающими с бездомными. Есть у них одна очень трудная группа, с которой никак не получается наладить контакт, что бы им ни предлагали. И я дал такой совет: "Потратьте часть ваших денег на аренду нескольких квартир, возьмите ключи и придите к этим людям с ключами в руках. И скажите, что если они прямо сейчас пойдут с вами, то получат ключи и у них будет своя квартира". Так они и сделали, и к ним постепенно, один за другим, стали подтягиваться бездомные. Наш замысел таков: надо перевести прежнюю политику, которая готова до бесконечности финансировать программы для бездомных, на новый уровень, предусматривающий инвестирование в результаты, которые могут положить конец бездомности».
Мангано — страстный любитель истории — засыпает под записи выступлений Малкольма Икса и то и дело упоминает в разговоре то движение за гражданские права, то Берлинскую стену, но чаще всего — борьбу с рабством. «Я — аболиционист, — говорит он. — В Бостоне у меня был офис напротив памятника 54-му полку, что в парке Бостон-Коммон, на улице, идущей от церкви, где Уильям Ллойд Гаррисон призывал к немедленной отмене рабства. А за углом находилась церковь Тремонт Темпл, где выступал со своей знаменитой речью Фредерик Дуглас. Я глубоко убежден в том, что социальную несправедливость нельзя сглаживать. Ей нужно положить конец».
Молодежная христианская организация располагается в центре Денвера на 16-й улице, к востоку от деловой части города. Главное здание — красивое шестиэтажное строение — было построено в 1906 году, а в 1950-х к нему добавили пристройку. На первом этаже — тренажерные залы. На верхних этажах — несколько сотен однокомнатных квартир, каждая рассчитана на одного человека. Стены выкрашены в яркие цвета, обязательно есть микроволновая печь, холодильник и кондиционер. Последние несколько лет этими квартирами владеет и распоряжается Колорадский союз помощи бездомным.
Даже по меркам крупных городов проблема бездомных стоит в Денвере очень остро. Относительно мягкая зима и не такое жаркое, как в соседних Юте и Нью-Мексико, лето привлекают сюда бродяг. В Денвере проживает около 1000 хронически бездомных людей, 300 из которых обретаются на 16-й улице и в центральном городском парке. Торговцы в центре недовольны тем, что близкое соседство бездомных отпугивает покупателей.
Несколькими кварталами севернее, возле больницы, располагается скромное приземистое здание клиники для наркоманов и алкоголиков. Ежегодно через нее проходит 28000 человек. Многие из пациентов — бездомные, потерявшие сознание на улице от отравления алкоголем либо — и таких случаев становится все больше — жидкостью для полоскания рта. «Они используют жидкость марки Dr. Ticnenor's, или Dr. Tich, как они ее называют, — поясняет Роксана Уайт, руководитель городской службы социальной помощи. — Представляете, что такая штука творит с желудком!»
Восемнадцать месяцев назад город заручился поддержкой Ман-гано. Благодаря федеральному и местному финансированию Колорадский союз помощи бездомным запустил новую программу, в которой на сегодняшний день приняли участие 106 человек. Она рассчитана на марри барров города Денвера, на людей, которые обходятся государству дороже всего. Союз ищет тех, кто живет на улице дольше других, имеет криминальное прошлое, страдает наркотической зависимостью или психическим расстройством. «У нас была одна пациентка, чуть за шестьдесят, но на вид ей можно было дать все восемьдесят», — рассказывает Рейчел Пост, отвечающая в Союзе за лечение от алкогольной и наркотической зависимости. (Она изменила некоторые сведения о своих пациентах для сохранения конфиденциальности.) «Эта женщина — хроническая алкоголичка. Ее день начинается с того, что она встает и ищет, что бы выпить. Она часто падает. Есть еще один пациент, поступивший в первую неделю. Он лечился по метадоновой программе и получал психиатрическую помощь. Одиннадцать лет он провел за решеткой, потом три года жил на улицах, и ко всему прочему у него обнаружился порок сердца».
Стратегия привлечения была столь же проста, как и та, что Мангано предложил в Сент-Луисе: вы хотите жить в бесплатной квартире? Бездомные получают либо однокомнатную квартиру в здании Молодежной христианской организации, либо квартиру, арендованную в любом другом месте, но при условии, что они согласны работать в соответствии с условиями программы. В цокольном этаже здания, где раньше помещались корты для ракетбола, союз организовал свой центральный офис. Пять дней в неделю с половины девятого до десяти утра десять социальных работников усердно проверяют статус каждого участника программы. На стене вокруг большого стола развешано несколько белых досок с прикрепленными к ним напоминаниями о визитах к врачам, датах судебных заседаний и графиком приема лекарств. «Чтобы эта система работала, на каждых десятерых участников должен приходиться один социальный работник, — поясняет Пост. — Ты ходишь по адресам и проверяешь, как всем этим людям живется в своих квартирах. С некоторыми мы связываемся каждый день. В идеале нам бы хотелось выходить на связь раз в несколько дней. Но на данный момент у нас есть пятнадцать человек, за которых мы очень беспокоимся».
Годовая стоимость такой социальной помощи — 10000 долларов на каждого бездомного. Аренда однокомнатной квартиры в Денвере стоит в среднем 376 долларов в месяц, или 4500 в год. Другими словами, обеспечить постоянную крышу над головой и уход за одним хронически бездомным можно самое большее за 15000 долларов. Это всего одна треть от суммы, которая тратится, если он живет на улице. Идея в следующем: как только участники программы обретают твердую почву под ногами и находят работу, они постепенно начинают оплачивать аренду самостоятельно, что со временем может снизить расходы по программе примерно до 6000 долларов на человека. На сегодняшний день для работы по программе добавлено 75 квартир, и городской план помощи бездомным предусматривает в течение ближайших десяти лет еще 800.
На деле, разумеется, все не так радужно. Было бы утопией думать, что все хронически больные бродяги-алкоголики смогут наладить свою жизнь и устроиться на работу. Кто-то просто не доживет до этого дня: ведь речь, в конце концов, идет о трудных случаях.
«У нас есть один молодой человек лет двадцати с чем-то, — рассказывает Пост. — У него уже развился цирроз печени. Однажды анализ показал содержание алкоголя у него в крови 4,9 промилле. Для нормальных людей это смертельно. Мы предоставили ему квартиру, а он назвал туда друзей, и они устроили пьянку, все разгромили, выбили окно. Мы выделили ему другую квартиру, но и там повторилась та же история».
По словам Пост, этот парень не пьет вот уже несколько месяцев. Но в любой момент он может сорваться и тогда наверняка разнесет очередное жилище. Поэтому им нужно определиться, что же делать с ним дальше. Пост только что созванивалась с людьми, которые руководят аналогичной программой в Нью-Йорке, и говорила с ними о том, не поощряют ли они участников вести себя безответственно, давая им столько шансов. В некоторых случаях действительно так и происходит. Но что делать? Если отправить этого парня обратно на улицу, он будет обходиться государству еще дороже.
Согласно современной философии социального обеспечения, помощь правительства должна быть временной и предоставляться лишь при определенных условиях, чтобы не вызывать зависимости. Но человек с содержанием в крови смертельной дозы алкоголя и с нажитым к двадцати семи годам циррозом печени не реагирует на стимулы и санкции так, как обычные люди. «Сложнее всего работать с теми, кто бродяжничает так долго, что возвращением на улицу их уже не напугаешь, — замечает Пост. — Приходит лето, и они заявляют: "Плевал я на ваши правила!"»
Политика борьбы с бездомностью, подчиняющаяся степенному распределению, является прямой противоположностью социальной политики, подчиняющейся нормальному распределению. Она должна вызывать зависимость: вы рассчитываете на то, что люди, существующие вне системы, станут ее частью и перестроят свою жизнь под руководством десятерых социальных работников, сидящих в цокольном этаже здания Молодежной христианской организации.
Но это и смущает больше всего. С экономической точки зрения такой подход абсолютно логичен. Но с точки зрения морали он кажется несправедливым. В Денвере тысячи людей с трудом сводят концы с концами, работают на двух или трех работах и, безусловно, заслуживают помощи — но никто не предлагает им ключи от новой квартиры. Зато их получает парень, выкрикивающий непристойности и пьющий жидкость для полоскания рта. Когда заканчивается срок действия пособия для одиноких матерей, женщин вычеркивают из списка. Но когда бомж громит свою квартиру, ему предоставляют другую. Предполагается, что социальные пособия имеют морально-этические обоснования. Они выделяются вдовам, недееспособным ветеранам и неработающим матерям с маленькими детьми. Выделение квартиры бездомному, теряющему сознание на улице, обусловлено иными мотивами — минимизацией затрат.
Мы также полагаем, что распределение социальных благ не должно производиться в произвольном порядке. Мы выделяем деньги не только отдельным матерям-одиночкам или случайным ветеранам-инвалидам. Мы помогаем всем, кто соответствует установленным критериям. А денверская программа не помогает абсолютно всем хронически бездомным. В список ожидания жилищной программы включены 600 человек. Пройдут годы, прежде чем все они получат жилье, а некоторые могут так и не дождаться его. Денег выделяется не так много, и пытаться помогать всем по чуть-чуть — ради соблюдения принципа универсальности — экономически не так целесообразно, как оказать существенную помощь лишь некоторым. Действовать по справедливости в данном случае означает создавать приюты и столовые, но приюты и столовые не решают проблему бездомности. Когда дело касается нескольких трудных случаев, от наших моральных представлений мало толку. Здесь мы стоим перед выбором. Мы можем либо хранить верность принципам, либо решать проблемы. Но мы не можем гнаться за двумя зайцами сразу.
В нескольких километрах к северо-западу от здания Молодежной христианской организации, в центре Денвера, на Спир-бульваре, на краю дороги стоит большое электронное табло, подсоединенное к устройству, которое на расстояние измеряет объем выхлопных газов, выделяемых проезжающим мимо транспортом. Если в машине есть оборудование для нейтрализации вредных выбросов, на табло высвечивается «хорошо». Если выхлопы из проезжающей машины превышают допустимые нормы, табло показывает «плохо». Постояв на Спир-бульваре и понаблюдав за табло некоторое время, можно увидеть, что почти каждая машина получает оценку «хорошо». Audi A4 — «хорошо». Buick Century — «хорошо». Toyota Corolla — «хорошо». Ford Taurus — «хорошо». Saab-95 — «хорошо». И так далее. Но вот минут через двадцать появляется какой-нибудь видавший виды древний Ford Escort или навороченный Porsche, и на табло загорается «плохо». Представление о проблеме вредных выбросов, которое дает электронное табло на Спир-бульваре, очень похоже на представление о проблеме бездомных, которое дают утренние совещания сотрудников в здании Молодежной христианской организации. Автомобильные выхлопы подчиняются степенному распределению, и пример с загрязнением воздуха служит еще одним объяснением тому, почему мы тратим столько сил на борьбу с проблемами, сконцентрированными в нескольких трудных случаях.
Большинство автомобилей, особенно новых, имеют экологически чистые двигатели. Поток выхлопных газов Subaru 2004 года выпуска содержит лишь 0,06 % окиси углерода — это ничтожно мало. Но всегда находятся автомобили, в выхлопах которых по разным причинам — возраст транспортного средства, некачественный ремонт, вмешательство владельца — уровень окиси углерода превышает 10 %, что в 200 раз выше допустимой нормы. В Денвере 5 % автотранспортных средств ответственны за 55 % загрязнения воздуха выхлопными газами.
«Предположим, у нас есть 15-летняя машина, — говорит Дональд Стедман, ученый-химик из Денверского университета. Именно его лаборатория установила электронное табло на Спир-бульваре. — Разумеется, чем старше машина, тем выше вероятность того, что она сломается. Все как у людей. Под словом "сломается" мы подразумеваем самые разные технические неполадки — спидометр не работает, система впрыска топлива заела в открытом положении, каталитический конвертер приказал долго жить. Нет ничего удивительного в том, что из-за каких-то поломок уровень выхлопов повышается. В нашей базе данных есть по крайней мере один автомобиль, выбрасывавший 70 граммов углеводорода на каждую милю, что означает, что на его выхлопных газах можно было привести в движение Honda Civic. Но дело не только в старых машинах. Есть еще новые машины с большим пробегом, например, такси. Мало, кто знает, что одна из самых результативных мер по борьбе с выхлопами была принята в 1990-х годах окружным прокурором Лос-Анджелеса. Как-то, оказавшись в городском аэропорту, он понял, что машины такси — источник огромных объемов вредных выбросов. Одно из такси ежегодно выбрасывало загрязняющих веществ больше собственного веса».
По мнению Стедмана, современная система контроля за уровнем загрязненности воздуха не имеет особого смысла. Миллиону автомобилистов Денвера ежегодно приходится посещать станцию диагностики — тратить время на дорогу, стоять в очереди, платить 15 или 25 долларов за тест, который 90 % из них совершенно не нужно проходить. «Не все же проверяются на рак груди, — говорит Стедман. — И не все проверяются на СПИД». Проверки уровня выхлопов на станции диагностики не позволяют выявить немногочисленных нарушителей. Известно, что обладатели мощных спортивных машин с большим объемом выхлопов ставят «чистый» двигатель в день проверки. Другие регистрируют автомобиль в каком-нибудь маленьком городке, где проверка «на выхлоп» не проводится, или приезжают на проверку «перегретыми», т. е. промчавшись на полной скорости по автостраде, благодаря чему «грязный» двигатель при тестировании кажется «чистым». Кто-то проходит тест в произвольное время, а не тогда, когда должен, поскольку «грязные» двигатели достаточно нестабильны и иногда в течение короткого периода времени дают чистый выхлоп. По мнению Стедмаиа, убедительных доказательств того, что действующая в городе система диагностики каким-либо образом влияет на чистоту воздуха, нет.
Сам он предлагает мобильное тестирование. В начале 1980-х годов он изобрел устройство размером с чемодан, которое использует инфракрасное излучение для моментальной оценки и анализа выхлопных газов проезжающих по шоссе машин. Табло на Спир-бульваре подсоединено к одному из устройств Стедмаиа. Он предлагает загрузить с полдюжины таких устройств в фургоны, разместить их вдоль автострад по всему городу, а дежурная полицейская машина будет останавливать тех, кто не прошел тест. Полдюжины фургонов могут проверять 30000 автомобилей в день. Стедман подсчитал, что за те же 25 млн долларов, которые денверские автомобилисты тратят сегодня на осмотр на станции, город может ежегодно выявлять и ремонтировать 25000 «грязных» автомобилей и через несколько лет снизить уровень выхлопных газов в Денвере и пригородах примерно на 35–40 %. То есть можно было бы перестать сглаживать проблему смога и начать решать ее.
Почему бы нам всем не взять метод Стедмана на вооружение? Он не предполагает никаких моральных препятствий. Мы привыкли к тому, что полицейские останавливают людей за выключенные фары или разбитое боковое зеркало, поэтому добавление устройств контроля выхлопа не вызовет особого удивления. Правда, этот метод противоречит бытующей в обществе бессознательной уверенности в том, что все мы в равной мере способствуем загрязнению окружающей среды. Созданные нами общественные институты с внушающей надежду быстротой и решительностью набрасываются на общие проблемы. Конгресс принимает закон. Агентство по охране окружающей среды обнародует постановление.
Автомобильная промышленность производит чуть более экологически чистые машины, и — пожалуйста — воздух становится чище. Но Стедмана мало волнует происходящее в Вашингтоне и Детройте. Проблема с загрязнением воздуха заключается не столько в законах, сколько в их исполнении. Это проблема не стратегии, а ее претворения в жизнь. Но в его предложении все-таки есть что-то, с чем трудно до конца согласиться. Он намеревается положить конец загрязнению воздуха в Денвере с помощью полудюжины фургонов, оборудованных хитроумными устройствами размером с чемодан. Разве столь масштабная проблема может иметь столь мелкокалиберное решение?
Вот что делает выводы комиссии Кристофера такими неубедительными. Мы собираем авторитетные комиссии, стоит нам столкнуться с серьезной проблемой, не поддающейся решению традиционными бюрократическими методами. Мы хотим коренных реформ. Какая рекомендация комиссии заслуживает наибольшего внимания? Полицейский, известный тем, что избивал арестованных в наручниках, тем не менее получил от своего руководства характеристику, в которой говорилось, что «обычно его поведение вызывает уважение к закону и вселяет в людей уверенность». Так говорят о полицейском в том случае, когда не читают его досье. В заключении комиссии Кристофера значилось, что полицейское управление Лос-Анджелеса сможет справиться со своими проблемами, если капитаны будут знакомиться с досье своих подчиненных. Проблема управления заключалась не в политике, а в соблюдении требований. Управление должно было придерживаться существующих правил, но сторонники институциональных преобразований не это хотели услышать. Решение проблем, подчиняющихся степенной зависимости идет в разрез не только с нашими этическими, но и с политическими убеждениями. Трудно не прийти к следующему выводу: мы так долго относимся к бездомным как к единому безнадежному элементу не потому, что не знаем, что с ними делать. Мы просто не хотим знать, что с ними делать. Гораздо проще жить по-старому.
Решения проблем со степенным распределением не по вкусу правым, поскольку предполагают особый подход к людям, которые не заслуживают особого подхода, и не нравятся левым, поскольку отказ от справедливости в угоду эффективности попахивает холодным расчетом. Даже перспектива сэкономить миллионы долларов, наслаждаться чистым воздухом или оздоровить атмосферу в полицейских участках не может полиостью избавить нас от этих неприятных ощущений. Последние несколько лет мэр Денвера Джон Хикенлупер, пользующийся колоссальной популярностью, неутомимо борется с проблемой бездомности. Выступая прошлым летом с докладом о состоянии дел в городе, он уделил этому вопросу больше внимания, чем любому другому. И не случайно он обратился к народу в центральном городском парке, где бездомные каждый день собираются со своими тележками и пакетами для мусора. Он неоднократно участвовал в передачах на местном радио, рассказывая о том, как город решает эту проблему. Он инициировал исследования, призванные продемонстрировать, сколько денег из городского бюджета выкачивает бездомная часть населения. Но, как он сам признается, «находятся люди, которые останавливают меня у входа в супермаркет и говорят: "Я не могу поверить, что вы собираетесь помогать всем этим бездомным, этим бомжам!"»
Несколько лет назад ранним утром Марии Джонс позвонил ее муж Стив, находившийся на дежурстве. «Я еще спала, — вспоминает Мария. — Он плакал и едва мог говорить. Я сразу подумала, что что-то случилось с кем-то из его коллег-полицейских. Я воскликнула: "Боже мой, что стряслось?" А он ответил: "Марри умер сегодня ночью". Он умер от кишечного кровотечения. В то утро в полицейском управлении некоторые полицейские почтили память Марри минутой молчания».
«Не проходит и дня, чтобы я не вспомнила о нем, — продолжает она. — Приближается Рождество, а я всегда покупала ему рождественский подарок. Следила за тем, чтобы у него были теплые перчатки, одеяло и пальто. Мы уважали друг друга. Однажды один пьяный пациент соскочил с каталки и хотел наброситься на меня, так Марри спрыгнул со своей койки, стал трясти кулаком и кричать: "Не тронь моего ангела!" Знаете, когда его контролировали, он отлично справлялся. Он соглашался быть под домашним арестом, устраивался на работу, приходил на нее каждый день, откладывал деньги и бросал пить. Делал все, что должен. Есть люди, которые могут быть очень успешными членами общества, если кто-то их контролирует. Марри должен был находиться на чьем-то попечении».
Но Рино не смог дать Марри то, в чем он так нуждался. Видимо, кто-то решил, что это будет слишком дорого стоить.
«Я сказала мужу, что заберу тело, если никто этого не сделает, — сказала Мария. — Я не позволю похоронить его в безымянной могиле».
Тяжелый случай
В начале первой войны в Персидском заливе военно-воздушные силы Соединенных Штатов отправили две эскадрильи истребителей-бомбардировщиков F-15E «Страйк Игл» с целью найти и уничтожить баллистические ракеты «Скад», которыми Ирак бомбил Израиль. Ракеты запускались преимущественно по ночам с самоходных пусковых установок, осторожно перемещавшихся по так называемому «Квадрату Скад» — территории в 600 квадратных километров в западном Ираке. Согласно плану истребители-бомбардировщики должны были патрулировать этот район от заката до рассвета. Запущенная ракета ярко освещала ночное небо. Пилот F-15E подлетал к точке пуска, отслеживал дороги, пересекающие пустыню, и устанавливал цель с помощью прицельно-навигационной системы LANTIM — новейшего устройства стоимостью 4,6 млн долларов. Оно позволяло также делать фотоснимки в инфракрасном диапазоне с высоким разрешением и сканировать полосу земли длиной семь километров под самолетом. Насколько сложно было засечь неповоротливую пусковую установку посреди необитаемой пустыни?!
Почти сразу с места военных действий стали поступать сообщения об уничтожении «Скадов». Командующие операцией «Буря в пустыне» воспряли духом. «После войны я отправился на авиабазу "Неллис", — вспоминает Барри Уотте, бывший полковник военно-воздушных сил. — Там организовали огромную стационарную экспозицию, где выставили все реактивные самолеты, принимавшие участие в "Буре в пустыне". Перед каждым из них стояла небольшая табличка, на которой было написано, что делал этот самолет во время войны. Если сосчитать, сколько пусковых установок со «Скадами» уничтожил, как утверждалось, каждый из них, в общей сложности получается около сотни».
Это число представители военно-воздушных сил не взяли из головы, оно было им
Охота за «Скадами» была признана успешной, потом военные действия закончились, и ВВС США сформировали группу, призванную установить степень эффективности воздушных операций «Бури в пустыне». А эта группа пришла к выводу, что число уничтоженных «Скадов» на самом деле равнялось… нулю.
Проблема заключалась в том, что пилоты вылетали по ночам, когда ухудшается глубинное зрение. Система LANTIM могла работать в темноте, но фотоаппарат работал лишь при фокусировании на нужное место, а таковое не всегда было доподлинно известно. При этом для поиска мишени в распоряжении пилота имелось только пять минут, поскольку после пуска иракцы сразу же прятались в одной из многочисленных дренажных труб, проходящих под шоссе, которое соединяет Багдад и Иорданию. Пилоту приходилось обозревать пустыню с помощью экрана размером 15 на 15 сантиметров. «Это было все равно что мчаться по скоростному шоссе, глядя сквозь соломинку», — вспоминает генерал-майор Майк Декур, совершивший во время войны не один поисковый вылет. К тому же никто не знал, как выглядит на экране установка, запускающая «Скады». «У нас имелась фотография одной такой штуки, сделанная авиационной фоторазведкой. Но оставалось только догадываться, как она будет выглядеть на черно-белом экране с высоты шесть и расстояния восемь километров, — продолжает Декур. — Объект определялся как большой грузовик с колесами, но на такой высоте сказать что-либо точнее было невозможно». Проведенное после войны исследование показало, что одни цели, уничтоженные пилотами, в действительности были ложными объектами, сооруженными иракцами из старых грузовиков и запасных частей от ракет. А другие — автоцистернами, перевозившими нефть в Иорданию. Такая автоцистерна представляет собой грузовик, тянущий за собой длинный блестящий цилиндрический предмет, который с шестикилометровой высоты и на скорости 600 километров в час выглядит на маленьком экране совсем как баллистическая ракета. «Мы все время сталкивались с этой проблемой, — говорит Уотте, входивший в состав комиссии ВВС США. — Глубокая ночь. Вам кажется, что прибор обнаружения что-то показывает. Вы сбрасываете бомбы. Но что это было на самом деле, сказать трудно».
Можно разработать высокотехнологичный фотоаппарат, который делает снимки глубокой ночью, однако получаться они будут лишь в том случае, если объектив камеры направят непосредственно на объект, да и это не гарантирует того, что фотографии выйдут четкими. Снимки необходимо расшифровывать, и интеллектуальная задача — расшифровка — порой оказывается куда сложнее, чем задача техническая — съемка. Охота на «Скады» преподала свой урок: фотографии, призванные прояснять ситуацию, зачастую только вводят в заблуждение.
Фильм Запрудера не разрешил, а, скорее, наоборот, обострил споры, разгоревшиеся вокруг убийства Джона Кеннеди. Видеозапись избиения Родни Кинга привлекла всеобщее внимание к проблеме жестокости в полиции и она же послужила основанием для вынесения оправдательного приговора полицейским, обвинявшимся в физическом насилии. Но нигде, вероятно, эта проблема не предстает с такой очевидностью, как в маммографии. Рентгенологи разработали ультрасовременные рентгеновские аппараты для выявления опухолей в женской груди. Они рассуждали так: если удастся получить почти идеальное изображение, можно будет диагностировать и удалять опухоль до того, как она нанесет серьезный вред здоровью. Тем не менее о пользе маммографии до сих пор ведутся жаркие споры. Быть может, мы напрасно так верим тому, что изображено на снимках?
Доктор Дэвид Дершоу руководит отделением томографии груди в нью-йоркском онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга. Дершоу — моложавый мужчина пятидесяти с небольшим лет, удивительно похожий на актера Кевина Спейси. Не так давно в своем кабинете он пытался объяснить мне, как следует читать маммограммы. Сперва Дершоу повесил рентгенограмму на специальный экран с подсветкой. «Рак выявляется двумя способами, — начал рассказывать он. — Нужно искать либо опухоли и шишки, либо кальций. А найдя, нужно решить: эта картина приемлема или свидетельствует о наличии рака? — Он указал на снимок. — У этой женщины рак. Видите вот эти микрокальцинаты? Видите, какие они крошечные? — Он навел увеличительное стекло на скопление белых крапинок. По мере развития рака в тканях образуются отложения солей кальция. — Именно их мы и ищем».
Затем Дершоу вывесил на экран еще несколько слайдов и принялся описывать все существующие вариации белых крапинок. Одни виды кальцинатов овальные и светлые. «Это кальцинаты по типу яичной скорлупы, — заметил он. — И они, как правило, доброкачественные». Другие — тоже доброкачественные — имеют форму рельсов и располагаются по обе стороны многочисленных кровеносных сосудов молочных желез. «Есть еще плотные густые отложения, похожие на попкорн, это мертвая ткань. Они тоже доброкачественные. Есть кальцинаты, они называются взвесь кальция, которые имеют вид мешочков с кальцием, плавающим в жидкости. Эта разновидность кальцинатов всегда доброкачественная. — Он прикрепил новую порцию слайдов. — Некоторые отложения разбросаны беспорядочно. Все они имеют разную плотность, размеры и формы. Обычно они доброкачественные, однако иногда вызываются раком. Помните, я показывал "трамвайные рельсы"? Эти отложения выстилали проток изнутри, но, как вы видите, внешние отложения распределены беспорядочно. Это и есть рак». Объяснения Дершоу постепенно становились все более путаными. «В тканях имеются определенные виды кальцинатов, которые всегда являются доброкачественными, — сказал он. — Есть виды, которые всегда ассоциируются с раком. Но это края спектра, а подавляющее большинство видов находится где-то посередине. И как провести это разграничение между приемлемым уровнем кальция и неприемлемым, до сих пор не ясно».
То же самое относится и к шишкам. Некоторые из них — всего лишь доброкачественные скопления клеток. Факт их доброкачественности следует из того, что стенки массы выглядят гладкими и ровными. В случае рака клетки разрастаются так быстро, что стенки опухоли имеют рваные края и проникают в окружающую ткань. Но иногда доброкачественные опухоли напоминают злокачественные, а иногда — наоборот. Порой наблюдается множество скоплений, которые по отдельности выглядели бы подозрительно, но в таком большом количестве подводят нас к разумному предположению: именно так выглядит грудь этой женщины. «На снимке компьютерной томографии сердце всегда выглядит как сердце, аорта — как аорта, — поясняет Дершоу. — Поэтому появление шишки там аномально. Но изображение молочной железы заметно отличается от изображений любых других частей тела. У других частей имеется своя анатомия, по большей части одинаковая у всех людей. Однако в отношении груди стандартизированной информации нет. Самое трудное в работе с пациентом — принимать решение, все ли с этим человеком в порядке? И принимать его надо, не имея в своем распоряжении не только закономерности, применимой ко многим людям, но даже закономерности, применимой к правой и левой половинам туловища».
По утверждению Дершоу, маммограммы, в отличие от других видов изображений, не отвечают нашим привычным ожиданиям. До изобретения фотографии, к примеру, лошадь в движении на рисунках и картинах изображалась в соответствии с правилом
С маммограммами ситуация складывается иначе. О кальцинатах и шишках мы обычно говорим в однозначных и недвусмысленных категориях. Однако изображение доказывает, насколько в действительности расплывчаты эти кажущиеся четко выраженными категории. Однажды Джоанн Элмор, врач и эпидемиолог из медицинского центра Харборвью при Вашингтонском университете, попросила десять дипломированных радиологов взглянуть на 150 маммограмм, 27 из которых принадлежали женщинам с раком груди, а 123 — женщинам, не имеющим проблем со здоровьем.
Один радиолог с первого раза распознал 85 % случаев рака. Другой — только 37 %. Один посмотрел на снимки и увидел подозрительные образования в 78 % случаев. Один врач разглядел «очаговое асимметричное скопление» в половине случаев рака, а другой вообще не увидел никаких «очаговых асимметричных скоплений». Одна маммограмма оказалась особенно коварной: три радиолога сочли, что с пациенткой все нормально, два — увидели опухоль, но, вероятно, доброкачественную, четыре не смогли прийти к однозначному выводу, а один был убежден, что это рак. На самом деле пациентка была здорова. Отчасти разногласия объясняются различиями в квалификации, и существуют веские доказательства того, что благодаря более тщательной подготовке и обширному опыту радиологи могут лучше интерпретировать рентгенограммы груди. Но в значительной степени интерпретирование маммограмм связано с особенностями характера врача. Одни радиологи видят что-то неопределенное и спокойно классифицируют увиденное как нормальное. Другие видят что-то неопределенное и заподазривают неладное.
Означает ли это, что радиологи должны проявлять максимум подозрительности? Возможно, это было бы разумно, но тут возникает новая проблема. Радиолог, принимавший участие в исследовании Элмор, тот, который выявил наибольшее число случаев рака, порекомендовал немедленное обследование — биопсию, ультразвук или дополнительные рентгеновские снимки — 64 % женщин, у которых не было рака. В реальном мире радиолог, без особой необходимости подвергающий такое количество здоровых пациентов дорогим и неприятным процедурам, профессионально не пригоден. Маммография — это не вид медицинского лечения, при котором врачи ради сохранения жизни пациентов оправданно идут на крайности. Маммография — это вид медицинского скрининга: его задача — исключить здоровых, с тем чтобы больные могли получить больше внимания. Если скрининг не дает нужных результатов, он теряет всякий смысл.
Гилберт Уэлч, специалист из Дартмутской медицинской школы, подсчитал, что при современном уровне смертности от рака груди в течение следующих десяти лет это заболевание станет причиной смерти каждых девяти из тысячи 60-летних женщин. Но если каждая женщина будет ежегодно делать маммограмму, это число сократится до шести. Другими словами, чтобы спасти три жизни, радиологу предстоит за десять лет просмотреть 10000 рентгенограмм — и это при самой оптимистичной оценке эффективности маммографии. Радиолог обязан предполагать, что подавляющее количество неопределенных скоплений является нормальным, по одной простой причине: подавляющее количество неопределенных скоплений действительно являются нормальными. В этом смысле работа радиологов похожа на работу операторов досмотровой службы в аэропортах. Темная масса в середине чемодана с высокой долей вероятности не является бомбой, поскольку вы уже видели тысячу таких темных масс и ни одна из них не оказалась бомбой. При этом, если досматривать каждый чемодан с сомнительным содержимым, никто никуда не улетит. Но это, конечно, не означает, что внутри чемодана действительно нет бомбы. Вы можете руководствоваться лишь изображением на экране рентгена — а его, как правило, недостаточно.
Дершоу повесил на экран с подсветкой очередную рентгенограмму. Она принадлежала 48-летней женщине. Маммограмма показала уплотнения в груди: чем плотнее ткань, тем больше рентгеновских лучей поглощается, проявляясь на снимке черно-белым изображением. Жир практически не поглощает лучи, поэтому проявляется черным. Ткань груди, в особенности плотная ткань молодых женщин, проявляется на рентгенограмме разводами светло-серого и белого цвета. Грудь этой женщины состояла из жира в задней части и более плотной железистой ткани ближе к передней части, поэтому рентгенограмма была вся черная с большим белым плотным облаком за соском. На черной жировой части левой груди отчетливо выделялось белое пятно. «Это неровное неравномерное расплывчатое пятнышко похоже на рак, — заметил Дершоу. — Оно имеет пять миллиметров в диаметре». Он бросил взгляд на рентгенограмму. Вот она, маммография в своем идеальном проявлении: четкое изображение проблемы, которую необходимо устранить. Взяв ручку, Дершоу указал на плотное облако справа от опухоли. Облако и опухоль были одного цвета. «Этот рак проявился только потому, что находится в жировой части груди, — пояснил он. — Если его переместить в более плотную часть груди, его нельзя будет увидеть, потому что белый цвет массы такой же, как белый цвет нормальной ткани. Если бы опухоль располагалась вот здесь, то мы бы ее не обнаружили, будь она даже в четыре раза больше».
С наименьшим успехом маммография выявляет те опухоли, которые представляют наибольшую опасность. Исследовательская группа, возглавляемая патологом Пегги Портер, проанализировала 429 случаев рака груди, диагностированных за пять лет в одной из клиник. Благодаря маммографии 279 из них были выявлены довольно рано, на так называемой первой стадии. (В зависимости от того, как далеко от места возникновения распространилась опухоль, выделяются четыре стадии рака.) В большинстве своем опухоли были небольшими по размеру, менее двух сантиметров. Патологи оценивают агрессивность опухоли по такому критерию, как «число митозов» — скорость деления клеток, — и выявленные на рентгене опухоли почти в 70 % случаев получили «низкую» оценку. В такой ситуации лечение с большой долей вероятности может дать положительные результаты. «Большинство опухолей развивается очень-очень медленно и сопровождается отложениями кальция. Маммограммы как раз и помогают обнаружить эти кальциевые отложения, — поясняет Лесли Лауфман, гематолог-онколог из Огайо, входящая в состав недавно сформированной Национальным институтом здравоохранения консультативной группы по вопросам рака груди. — Маммограммы обнаруживают медленно растущие опухоли».
В исследовании Портер маммография, однако, не сумела выявить 150 случаев рака. Некоторые опухоли на маммограмме просто невозможно было распознать, например, те, что прятались в плотной части груди. Но большинства на момент маммографии просто не существовало. Они были выявлены у женщин, регулярно делавших маммограммы. Причем на последнем обследовании у них не было обнаружено ни малейших признаков рака. Но в промежутке между рентгенограммами эти женщины либо их врачи нащупали уплотнение в груди. «Интервальные» опухоли в два раза чаще возникали на третьей стадии и в три раза чаще характеризовались высоким числом митозов; 28 % затронули лимфатические узлы по сравнению с 18 % опухолей, выявленных посредством скрининга. Эти опухоли отличались такой агрессивностью, что успевали разрастись до заметных размеров в интервале между двумя маммограммами.
Проблема «интервальных» опухолей объясняет, почему подавляющее число специалистов по раку груди настаивает на том, чтобы женщины в критический период между 50 и 69 годами регулярно делали маммограммы. В исследовании Портер женщины делали рентгенограммы каждые три года — это достаточно большой промежуток для развития рака. «Интервальные» опухоли также объясняют и то, почему многие специалисты убеждены: маммограммы должны обязательно дополняться регулярными и основательными клиническими обследованиями. (Под словом «основательные» подразумевается прощупывание области от ключицы до нижнего края грудной клетки, с захватыванием по одному участку размером с монету, с тремя степенями надавливания — непосредственно под кожей, придавливая железу наполовину, придавливая ее до грудной стенки. Осмотр должен проводиться специально обученным врачом, на каждую грудь отводится не менее пяти минут.) В масштабном исследовании эффективности маммографии, проводившемся в Канаде в 1980-х годах, сравнивались две группы женщин: те, кто регулярно проходил основательное обследование груди, но не делал маммограммы, и те, кто проходил регулярное обследование и делал маммограммы. Между двумя группами не было обнаружено никаких различий в уровне смертности от рака груди. Канадские исследования противоречивы и, по мнению многих специалистов по раку груди, недооценивают важность маммографии. Однако ценность канадского эксперимента нельзя отрицать: опытные руки врача могут многое рассказать о здоровье груди, и мы не должны бездумно доверять увиденному на снимках, игнорируя то, что узнаем другими способами.
«На каждом квадратном сантиметре пальца располагаются сотни рецепторов, — говорит Марк Голдштайн, психофизик и один из основателей MammaCare, компании, обучающей медсестер и врачей искусству клинического обследования. — Ни наука, ни технология не могут предложить ничего, что могло бы сравниться с чувствительностью человеческих пальцев в отношении воспринимаемых ими раздражителей. Это потрясающий инструмент. Просто мы не доверяем тактильным ощущениям так, как доверяем зрению».
Ночью 17 августа 1943 года 200 бомбардировщиков В-17 8-й воздушной армии Соединенных Штатов вылетели из Великобритании, взяв курс на Швайнфурт. Через два месяца 228 самолетов В-17 повторили налет на этот немецкий город. Эти рейды считаются самыми тяжелыми бомбардировками Второй мировой войны, и события тех двух ночей служат примером менее очевидной — но в некоторых случаях даже более серьезной — проблемы, связанной с интерпретацией изображений.
Налеты на Швайнфурт были проведены вследствие приверженности Соединенных Штатов точности бомбардировок. Как писал в своей замечательной книге «Воздушная мощь» (Air Power) Стивен Будянски, «воздушные бомбардировки Первой мировой войны доказали, что попадание в цель с высоты два с половиной или три километра представляло собой исключительно трудную задачу. В пылу сражения бомбардиру необходимо было приспособиться к скорости самолета, скорости и направлению господствующих ветров, крену и тангажу самолета, совмещая при этом бомбардировочный прицел с землей. Непосильная задача, требующая сложных тригонометрических расчетов. По ряду причин, включая технические трудности, британцы отказались от точности: поэтому и в Первой и во Второй мировых войнах британская армия следовала стратегии коврового бомбометания, при котором бомбы без разбора сбрасывались на населенные пункты с намерением уничтожить, оставить без крова и подавить гражданское население Германии».
Но американские военные были уверены: проблему точности попадания можно решить. Решением стал так называемый прицел для бомбометания. Это техническое новшество принадлежало вздорному гению-одиночке Карлу Нордену, работавшему на заводе в Нью-Йорке. Норден сконструировал 20-килограммовое механическое вычислительное устройство «Mark XV», состоявшее из гироскопов, моторов и шестерен и позволявшее рассчитывать скорость ветра, высоту бомбардировщика и силу бокового ветра для определения правильной точки сбрасывания бомбы. «Mark XV», хвастался деловой партнер Нордена, мог попасть бомбой в банку с маринадом с высоты шесть километров. Соединенные Штаты потратили на разработку этого прицела 1,5 млн долларов, т. е., по утверждению Будянски, больше половины суммы, потраченной на создание атомной бомбы. «На авиабазах прицелы Нордена хранили под замком, ключи от замков держали в секретных сейфах, к самолетам их сопровождала вооруженная охрана, а брезентовые чехлы, которыми они были укрыты, снимали только после взлета», — рассказывает Будянски. Убежденные в том, что их бомбардиры теперь смогут попасть в любой видимый объект, американские военные разработали стратегический подход к бомбометанию, определяя и выборочно уничтожая цели, имевшие решающее значение для военной экономики нацистской Германии. В начале 1943 года генерал Генри Арнольд — главнокомандующий ВВС — поручил группе выдающихся гражданских специалистов проанализировать состояние немецкой экономики и выбрать стратегически важные цели. Консультативный совет по бомбардировкам, как его назвали, пришел к выводу, что США должны нанести удар по заводам подшипников в Германии, поскольку подшипники являются важными деталями самолетов. А центр производства подшипников на тот момент располагался в городе Швайнфурт. Союзные войска понесли колоссальные потери: 36 В-17 были сбиты во время августовского рейда, 62 бомбардировщика — во время октябрьского, а в промежутке между двумя операциями еще 138 самолетов получили серьезные повреждения. Тем не менее в разгар войны эту цену сочли приемлемой. Получив отчет о потерях, Арнольд ликовал: «Со Швайнфуртом покончено!» Как он ошибался!
Проблема заключалась не в сложности обнаружения цели или в принятии за цель другого объекта, как в случае с охотой за «Скадами». С помощью прицела Нордена «Mark XV» В-17 нанесли шарикоподшипниковым заводам серьезный урон. Проблема заключалась в том, что изображение цели, получаемое офицерами ВВС, не сообщало того, что им действительно нужно было знать. У немцев, как оказалось, имелись огромные запасы подшипников. К тому же они могли без проблем увеличить импорт деталей из Швеции и Швейцарии или, внеся в конструкцию небольшие изменения, значительно снизить потребность в подшипниках при производстве самолетов. Более того, несмотря на серьезные повреждения заводских строений, оборудование внутри почти не пострадало. Оно оказалось на удивление прочным. «В действительности недостаток подшипников не затормозил производства танков, самолетов или какой-то другой боевой техники», — писал после войны Альберт Шпеер, министр вооружений нацистской Германии. Видеть проблему и понимать ее — совсем не одно и то же.
В последние годы с появлением высокоточного дальнобойного оружия проблема Швайнфурта встала особенно остро. Ведь если ты можешь прицелиться и разрушить кухню в задней части дома, необязательно сносить до основания все здание. Теперь бомба может весить не 450 килограммов, а 90. А это в свою очередь означает, что один самолет может поднять в пять раз больше бомб и за один боевой вылет поразить в пять раз больше целей. На первый взгляд неплохо, правда, теперь нужно получать в пять раз больше разведывательных данных. И эти данные должны быть в пять раз точнее, ведь если цель находится в спальне, а не на кухне, можно и промахнуться.
С этой проблемой военное командование США столкнулось в войне с Ираком. В начале кампании военные провели серию воздушных налетов на объекты, где предположительно прятался Саддам Хусейн и прочее высшее руководство «Баас». Было нанесено 50 так называемых «обезглавливающих ударов», и в каждом случае ставка делалась на то, что современные бомбы, наводимые по GPS, могут сбрасываться с бомбардировщика с точностью плюс-минус 13 метров от намеченной цели. Удары отличались впечатляющей точностью. Один раз бомба сровняла с землей ресторан. В другой раз пробила здание до самого фундамента. Но в конечном счете ни один удар не дал желаемых результатов. «Дело не в точности, — говорит Уотте, который много писал о недостатках высокотехнологичного оружия. — Все дело в качестве данных для наведения. За последнее десятилетие требуемый объем информации возрос на порядок или два».
Поделиться книгой: