Интервальная психопатология

Понятие аморфности мышления подразумевает под собой расплывчатость суждений больного, неспособность отразить сущность вещей и явлений. Во избежание диагностических ошибок и для выявления "легких" расстройств мышления не достигающих степени разорванности от диагноста требуется не только собранность и внимательность, но и культура собственного мышления, а также знание законов логики.

Ошибочно может быть расценено персеверацией состояние лектора, склонного к неоднократному повторению заключительных слов или фраз каждого предложения. Известно, что персеверация – симптом расстройства мышления, характеризующийся длительным доминированием одной ассоциации, трудностью переключения на следующую мысль. Персеверация никогда не встречается изолированно от других симптомов, она сочетается с нарушениями сознания, памяти. Речь лектора оценить в категориях болезни неправомерно. Подобную особенность можно расценить либо как сознательное растолковывание слушателям важного тезиса, либо как вредную речевую привычку.

Симптом «уже виденного» может быть неверно оценен как проявление бреда инсценировки с элементами ложного узнавания.

При дифференциации этих нарушений упор делается на кратковременность состояния типа "уже виденного " и полной критичности при нем. Тогда как к бредовым расстройствам с ложными узнаваниями окружающих людей (симптом Фреголи) больной относится некритично.

Диагностические ошибки возможны при выявлении ипохондрического синдрома , оценке его принадлежности к бредовым, сверх-ценным или навязчивым явлениям. Процесс диагностики ипохондрии в подавляющем большинстве случаев сопряжен с методиками объективизации, способными подтвердить либо отвергнуть соматическое, неврологическое или иное непсихическое заболевание. Только в этом случае психиатр имеет не только врачебное, но и моральное право выставить диагноз ипохондрии, т. к. его постановка предопределяет и изменяет отношение к жалобам больного, как к преувеличенным, утрированным и даже не имеющим под собой веских оснований.

Диагност (клинический психолог или психиатр) должен помнить, что ошибка – чаще гипердиагностика – в клинической оценке ипохондрии может повлечь за собой игнорирование истинного заболевания, способного привести к печальным исходам. Постановка диагноза ипохондрического состояния способствует зачастую тому, что все появляющиеся в дальнейшем симптомы различных болезней трактуются в качестве ипохондрических проявлений.

Это необходимо помнить при оценке ипохондрического синдрома, диагностика которого должна строиться не на сравнении отношения различных людей к своему здоровью, а в большей степени на соответствии жалоб больного объективной диагностике соматического страдания и на степени психической дезадаптации вследствие признания себя больным.

Ошибки в оценке принадлежности ипохондрии к кругу бредовых, сверхценных или навязчивых идей также могут обернуться грозными последствиями. Не распознавание бредового характера этого симптома, может привести к тактическим ошибкам: игнорирование необходимости стационарного психиатрического лечения способно обернуться социальной опасностью действий больного (суицидальными попытками, агрессией). Критерии дифференциации бредовых, сверхценных и навязчивых ипохондрических идей достаточно ясны.

Из группы расстройств восприятия диагностические ошибки нередко встречаются при оценке сенестопатий, которые достаточно трудно дифференцировать с парестезиями, а иногда с галлюцинациями. Под сенестопатиями понимают неприятные тягостные ощущения в теле больного, носящие мигрирующий характер и сопровождающиеся трудностями их описания самим пациентом. По замечанию И.Р. Эглитиса (1977) пациент при сенестопатиях нередко использует выражение «как будто», сравнивая новые для него ощущения с уже испытанными, известными. В отличие от парестезий сене-стопатии можно рассматривать в рамках не только расстройств восприятия, но и мыслительных нарушений. При их диагностике следует помнить об уровне интеллекта пациента, его культуре и словарном запасе. Нелепое описание ощущений во всех случаях необходимо соотносить со строем мышления человека. Не всегда необычное описание больным симптомов своей болезни может быть признано сенестопатиями. Парастези и, как принято считать, возникают при органических поражениях мозга, их проекция всегда соответствует зонам инервации. При разграничении сенестопатий с галлюцинациями следует помнить, что галлюцинаторные образы достаточно предметны (например, тактильные галлюцинации описываются больным как ползание червей или иных живых существ внутри кожи, в голове и т. д.). Сенестопатии же аморфны, больной не может конкретно определить источник неприятных ощущений, говоря, например, о "переливании жидкости в мозге при наклонах".

Критерии для оценки уровней (регистров) и типов психического реагирования базируются на психиатрических терминах, в которые вкладывается зачастую различный смысл, что приводит не только к разночтению психопатологических проявлений и их различной оценке, но и к смешению нормы и патологии. Это можно подтвердить существование таких близких по значению понятий, как демонстративность, манерность, гебоидность, гебефреническое поведение. Неправильная оценка каждого из приведенных терминов может привести к неверной трактовке состояния больного, обнаружению психопатологических феноменов там, где их в действительности не существует.

Так установление "демонстративности" поведения не говорит о собственно психическом расстройстве (демонстративность обозначается в словарях русского языка, как "представление, показ чего-либо наглядным образом" – Д.Н.Ушаков). "Манерность" в общежитейском смысле – "неестественность, искусственность, изысканность в манерах, жеманность, деланность, отсутствие простоты" (С.И.Ожегов). В узкопсихологическом смысле "манерность" представляет собой проявление психического заболевания (чаще шизофрении), когда необычные манеры больного лишены смысла, бесполезны. Класси описал "манерность" также в рамках истерического невроза и расстройства личности (психопатии), противопоставляя эмоционально выхолощенной, стереотипной, вычурной с витиеватостью высказываний шизофренической "манерности" истерическую "манерность", при которой отмечалась (по Класси) склонность к театральной, демонстративной аффектации. С точки зрения В.Д. Менделевича, с целью уточнения понятий "манерность" в рамках истерии следует обозначать не как истинно манерность, а как "демонстративность".

Близки к вышеупомянутым понятиям клинические психопатологические феномены – гебоидофрения и гебефрения, встречающиеся преимущественно при шизофреническом процессе. Гебефрения проявляется в отличие от манерности дурашливостью, нелепостью, импульсивностью и нецеленаправленностью поведения больных, склонных к гримасничанию (Кальбаум; Гекер). Гебоидофрения также складывается из психопатоподобных нарушений поведения, характеризуясь в большей степени неординарностью, вычурностью увлечений. Гебоидофрению можно считать неразвернутой гебеф-ренией.

Таким образом, теоретические принципы феноменологической диагностики являются необходимым условием для разработки и освоения ее терминологических основ.

Раздел 3 Тезаурус психологопсихиатрических синонимов (по В.Д. Менделевичу)

Карл Ясперс, основоположник феноменологической диагностики, точно подметил, что вслед за первым этапом научного познания сферы психического, который заключается в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых индивидом феноменов, наступает второй, сутью которого становится приписывание этим феноменам терминологических определений, создание слова-образа. Ведь "определенные слова в какой-то момент притягивают к себе определенные образы: слово – это не более чем кнопка вызова, которая заставляет их появиться" (Ле Бон). Именно однозначность применяемых терминов способна объективизировать диагностический процесс и позволить идентифицировать первичные феномены, переживаемые человеком.

Повышенная практическая и теоретическая значимость толкового словаря (тезауруса) определяется расширением возможностей диагностов, снижением количества диагностических ошибок.

По определению, синонимы – это слова, тождественные или близкие по значению. В сфере феноменологической диагностики синонимы выступают в роли кирпичиков, из которых в дальнейшем строится устойчивая и прочная диагностическая база. В случае обозначения первичного феномена (переживания) психиатрическим термином, выстраивается цепочка, способная привести к точной нозологической диагностике, выявлению этиопатогенетических основ наблюдаемого расстройства. В других случаях, при признании первичного феномена (переживания) собственно психологическим феноменом, создается база для глубокого понимания индивидуальных психологических особенностей человека, его мироощущения, стереотипов реагирования.

Несмотря на то, что феноменологические синонимы отражают близость понятий, все же между ними часто лежит пропасть. Психопатологический симптом и психологический феномен различаются, как правило, не количественно, но качественно. Именно поэтому, их справедливо обозначить и как антонимы. К.Клейст, имея ввиду сходство болезненных и неболезненных переживаний человека, предложил выделять: 1) гомономные симптомы, отличающиеся от проявлений психической жизни в норме лишь степенью выраженности; 2) гетерономные – не имеющие аналогов в нормальных психических проявлениях и 3) интермедиарные – при отсутствии возможности провести четкую грань между ними.

В теоретическом отношении группирование родственных (гомо– и гетерономных) симптомов и феноменов, позволяет диагносту видеть и учитывать весь спектр возможных вариантов решения диагностической задачи. В практическом – дает возможность расширить свой "горизонт видения", используя приведенные синонимические ряды. Ведь в диагностике психического состояния человека "каждый видит то, что он знает" (Л.С.Выготский).

§ 3.1 Тезаурус эмоциональных феноменов

Психолого-психиатрические синонимические ряды в сфере эмоций основываются на альтернативе норма-патология, исходя из критериев, описанных К.Ясперсом. Категория "нормы" применима к эмоциональным переживаниям человека в случаях, когда: а) человеку удается держать свои переживания под контролем; б) эти переживания не приводят к психологически непрозрачным последствиям, расстраивающим ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека.

3.1.1 Переживания с оттенком повышения настроения

Характеристика: доминирующим является повышение настроения, проявляющееся повышенной активностью, улыбчивостью, восторженностью, радостью, готовностью принимать окружающих такими, какие они есть, отказом от конфронтации, уживчивостью и демонстрацией расположения.

Синонимический ряд:

Азарт, благоговение, благодушие, блаженство, вдохновение, веселье, воллюст, восторг, восхищение, воодушевление, гордость, добродушие, жизнерадостность, задор, истома, наслаждение, нирвана, оргазм, пыл, радость, симпатия, счастье, упоение, умиление, экстаз, экзальтация

Эйфория, гипомания, гипертимия, мания, мория, паргедония

Азарт – сильное с оттенком радостной заинтересованности возбуждение, задор, увлечение.

Благоговение – глубочайшее почтение, уважение.

Благодушие – спокойно-беззаботное и радостное состояние.

Блаженство – полное и невозмутимое счастье, наслаждение.

Вдохновение – творческий подъем, радостное ощущение прилива творческих сил.

Веселье – беззаботно-радостное настроение, оживленное, радостное времяпрепровождение.

Воллюст – сладострастное чувство, сопровождающее половой акт, оргазм.

Воодушевление – чувство подъема духа от чего-нибудь, вдохновения, увлечения.

Восторг – подъем радостных чувств, восхищение.

Восторженность – склонность восторгаться, исполненность восторгом.

Восхищение – высшее удовлетворение, восторг.

Гипертимия – повышенное настроение, сопровождающееся усиленной двигательной и психической активностью (может быть признаком аффективных или личностных расстройств).

Гипомания – нерезко выраженное маниакальное состояние (может быть признаком аффективных, органических или личностных расстройств).

Горделивость – выражение гордости и достоинства, надменность.

Гордость – 1) чувство собственного достоинства, самоуважения; чувство удовлетворения от чего-нибудь; 2) высокомерие, чрезмерно высокое мнение о себе, спесь.

Добродушие – доброта и мягкость, незлобивость.

Жизнерадостность – отсутствие уныния, радостность, бодрость.

Задор – 1) страстность, горячность в поведении, работе; 2) запальчивое, вызывающее поведение, вызывающий тон.

Зачарованность – благодушная завороженность (может быть признаком онейроидного расстройства сознания).

Истома – чувство приятной расслабленности.

Мания (синдром маниакальный) – общее название психопатологических состояний с преобладанием повышенного настроения, психомоторного и идеаторного возбуждения (встречается чаще при биполярном аффективном расстройстве, шизофрении и органических психических расстройствах).

Мания акинетическая – см. Мания заторможенная.

Мания атоническая – см. Ступор маниакальный.

Мания без бреда – маниакальный синдром, не сопровождающийся бредом.

Мания величия – сочетание маниакального синдрома с бредом величия.

Мания веселая – легкая форма маниакального синдрома, проявляющаяся приподнятым жизнерадостным настроением без психомоторного возбуждения.

Мания гневливая – маниакальный синдром с преобладанием раздражительности, вспыльчивости, придирчивости, сопровождающихся в некоторых случаях агрессивностью.

Мания заторможенная – сочетание приподнятого настроения, речевого возбуждения с двигательной заторможенностью, достигающей иногда степени ступора.

Мания непродуктивная – сочетание повышенного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктивностью высказываний.

Мания онейроидная – маниакальный синдром, на высоте развития которого возникает онейроидное расстройство сознания с галлюцинациями и бредом фантастического содержания.

Мания периодическая – маниакальный синдром, проявляющийся в форме отдельных приступов.

Мания печали – маниакальный синдром, возникающий непосредственно вслед за печальным психотравмирующим событием (например, смертью близкого человека).

Мания резонерствующая – маниакальный синдром с речевым возбуждением в форме пространных, бесплодных, часто отвлеченных рас-суждений (резонерства).

Мания сенильная – маниакальный синдром, возникающий в старческом возрасте, чаще в форме гневливой, спутанной или непродуктивной мании.

Мания спутанная – маниакальный синдром с крайней степенью речевого возбуждения, проявляющегося бессвязностью мышления и речи, нередко с расстройством сознания.

Мания транзиторная – маниакальный синдром, наблюдающийся в течение лишь нескольких часов или дней.

Мания тревожная – сочетание психомоторного возбуждения с тревожно-депрессивным настроением.

Мания хроническая – гипоманиакальное состояние, нередко с преобладанием гневливости, сохраняющееся в течение многих лет.

Мория – патологически повышенное настроение с беспечностью, дурашливостью, склонностью к неуместным каламбурам, шуткам и проказам (является характерной для гебефрении).

Наслаждение – высшая степень удовольствия.

Нирвана – состояние наивысшего блаженства, радости и счастья.

Оргазм – высшая степень сладострастного ощущения, возникающая в момент завершения полового акта или при других формах половой разрядки.

Паргедония – сексуальное удовлетворение, получаемое в условиях сексульной перверсии.

Пыл – душевный подъем, горячность.

Радость – веселое чувство, ощущение большого душевного удовлетворения.

Симпатия – чувство сострадания и положительного отношения к человеку.

Счастье – чувство и состояние полного, высшего удовлетворения.

Умиление – нежное чувство, возбуждаемое чем-нибудь трогательным (может входить в структуру симптома аффективной инконтиненции, слабодушия).

Удовольствие – чувство радости, блаженство.

Упоение – состояние восторга, наслаждения.

Эйфория – повышенное, беззаботное настроение, сочетающееся с беспечностью и недостаточной критичностью к собственному поведению и высказываниям (может являться составной частью маниакального синдрома).

Экзальтация – восторженно-возбужденное состояние (может быть признаком истерических черт характера и личностных расстройств).

Экстаз – исступленно-восторженное состояние (может быть признаком маниакального состояния).

Синонимический ряд эмоциональных переживаний, отражающих повышение настроения, представлен широким спектром феноменов, отличающихся между собой степенью выраженности повышения настроения, выразительностью и специфичностью экспрессии, изменением двигательной, мыслительной и речевой активности, самооценки и оценки отношения к окружающим. Граница адекватного (в норме) и патологического повышения настроения обнаруживается на основании:

1)  обоснованности повышения настроения, т. е. существования причинно-следственной связи между какими-либо событиями в жизни и повышением (улучшением) настроения, значимостью события и выраженностью повышения настроения;

2) появлением в случае психопатологии мыслительных и речевых расстройств (ускорения мышления до симптома "скачки идей", бессвязности и атаксии мышления, инкогеренции, резонерства, "словестного салата" и др.), непродуктивности и дезорганизации поведения (психомоторного возбуждения, гневливости, суетливости, неусидчивости, дурашливости, нарушений сна – бессонницы), нарушении межличностных взаимоотношений (некорректности, нетактичности высказываний и поступков, излишней назойливости и утраты чувства дистанции при общении, гиперсексуальности), завышения самооценки (иногда до степени бреда величия).

Лишь при обнаружении какого-либо из перечисленных критериев допустимо обозначать повышение настроения психопатологическим симптомом – маниакальным синдромом, гипоманией, гипертимией, эйфорией или морией.

3.1.2 Переживания с оттенком понижения настроения и тревожностью

Характеристика: доминирует ожидание какой-то трагедии, неприятностей, двигательное беспокойство и повышенная активность, невозможность сосредоточиться на какой-либо деятельности, избегание ситуаций, способных вызвать подобные эмоциональные переживания.

Синонимический ряд:

Беспокойство, боязнь, взволнованность, волнение, замешательство, испуг, иступление, напряженность, настороженность, недоумение, растерянность, смущение, тревога, паника, страх, ужас, фрустрация

Ажитация, возбуждение, раптус, фобия

Ажитация – выраженное двигательное возбуждение, волнение с аффектом тревоги и страха.

Беспокойство – тревожность, ощущение надвигающегося несчастья.

Боязнь – страх перед кем-чем-нибудь.

Взволнованность – наполненность волнением, трагическим ожиданием.

Возбуждение – взволнованность, сочетающаяся с нецеленаправленной и непродуктивной двигательной активностью.

Волнение – сильная тревога, душевное беспокойство.

Замешательство – внезапное нарушение порядка, смятение, растерянность.

Испуг – внезапное чувство страха.

Иступление – крайняя степень возбуждения, страсти.

Напряженность – 1) настороженность, ожидание угрозы, трагического события; 2) состояние, возникающее на фоне глубокого психического переживания или расстройства (бреда, галлюцинаций, измененного сознания) и проявляющееся настороженно-сосредоточенной позой, малодоступностью, готовностью к внезапным действиям (агрессии, бегству, самоповреждению).

Напряжённость аффективная – напряжённость, обусловленная резко выраженным аффектом страха, тревоги, гнева.

Напряжённость бредовая – напряжённость, возникающая при резко выраженном бреде (преследования, воздействия, отношения и т. д.).