Помоги проекту - поделись книгой:
Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская
Интервальная психопатология: пособие для врачей и психологов
Украинская военно-медицинская академия Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца Восточно-европейская академия психотерапии им. Принца А. П. Ольденбургского
Киев
Издатель А. Т. Ростунов
2013Часть I Дескриптивная позитивистская психиатрия
Введение
Общая психопатология является основой психопатологической диагностики. Глобализация всех сфер жизни в современном обществе приводит к частичной утрате достижений национальной культуры и науки. Это явление затрагивает и психиатрию. Тщательные описания психопатологических расстройств подменяются диагностическими шаблонами и схемами, в которых невозможно учесть все индивидуальные феноменологические особенности расстройств психического здоровья. Сущность в таких случаях не раскрывается, а исследователь (врач) довольствуется лишь представленным явлением, которое сравнивается с описанными в статистических номенклатурах описаниями психических и поведенческих расстройств. Методологическая ущербность такого подхода приводит не только к значительным экономических затратам, но и лишает врача его гуманитарной функции – облегчать страдания пациента с учётом личности больного и своеобразия течения болезни. Результатом формализации медицины является утрата уважения к личности врача, его обезличивание, а в психиатрии подмена специалистов по психопатологии – врачей-психиатров «клиническими психологами», имеющими гуманитарное образование и не учитывающими биологическую составляющую болезни.
Процессы, происходящие в современной психиатрии, неминуемо приводят к деградации специальности, что уже сейчас отражается в негативном отношении общества к психиатрам и малой эффективности психиатрической науки.
Интервальный подход – оригинальное направление отечественной философии, основателями которого являются два философа – Феликс Васильевич Лазарев и Михаил Михайлович Новоселов. Их первая совместная статья была написана в 1960 г. специально для журнала «Вопросы философии» и в то время, к сожалению, не была опубликована. Оба они начинали с логико– методологического представления интервального подхода, но позднее Ф.В.Лазарев эволюционировал в сторону онтологического и антропологического представления идей интервального подхода, в то время как М.М.Новоселов на протяжении своей творческой эволюции остался приверженцем более логического представления и развития идей интервальности.
В общем случае интервальный подход можно понимать как методологию определения границ тех или иных понятий или состояний. В его рамках предполагается, что каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова.
Нашим концептуальным подходом в психиатрии является интервальная методология, разработанная в философии науки. Эта методология не отбрасывает прежние знания, а интегрирует их с новыми научными достижениями. Применяя этот подход в психопатологии можно выделить следующие интервалы: 1) интервал дескриптивной позитивистской психиатрии, описывающий психопатологические явления (Э. Крепелин, A.B. Снежневский, A.C. Титанов); 2) интервал феноменологической и функциональной психиатрии (К. Ясперс, В.Д. Менделевич, М. Люшер); 3) интервал психодинамической психиатрии (3. Фрейд, К.-Г. Юнг).
Использование только одного интервала – «токсона», как это представлено в современной психиатрии (МКБ-10/11. DSM-V), ограничивает понимание сущности психического расстройства и приводит к неэффективному лечению.
Следующие методологические сомнения связаны с тем, что психические расстройства не являются «застывшими» явлениями, а развиваются во времени, т. е. являются «динамичными». Структурно-динамический подход в психиатрии, разрабатывавшийся школой A.B. Снежневского, подтверждён многолетней клинической практикой. Отказ от достижений отечественной науки и увлечение «современной» западной психиатрией, которая присваивает себе международный статус, приводит к мнимому открытию истин психиатрии, которые ярко и образно описаны в «устаревших» отечественных учебниках психиатрии.
Кроме того, усилия психиатров, направленные на доказательства «научности психиатрии» приводят к подмене психопатологических понятий и описаний на психологические, полученные в результате стандартных психометрических измерений с использованием психологических тестов с заданными параметрами и ожидаемыми результатами. Иногда полученные результаты отвечают поговорке «гора родила мышь», поскольку использованные методы диагностики заимствованы из другой науки – психологии.
Исследователями-психиатрами не учитывается системный характер предмета исследования. «Био-психо-социальная» модель психиатрии в этом случае становится не более, как метафора, заменяющая изучение глубинных петлеобразных процессов самоорганизации систем в природе и обществе.
Таким образом, согласно интервальному подходу, возможны несколько моделей общей психопатологии. Наиболее распространённой «классической» моделью является дескриптивная модель, которая нередко дополняется феноменологическими или психодинамическими понятиями, требующими дополнительных разъяснений.
Надеемся на то, что интервальный метод окажется полезным в овладении начинающими врачами и психологами одного из важных направлений в науках о психическом здоровье – общей психопатологии.
Раздел I Категории психического здоровья (нормы) и психического расстройства (болезни). Психические состояния и синдромы психических расстройств. Классификации МКБ-10/11 и DSM-IV-TR/V
§ 1.1. Категории психического здоровья
В мировой научной литературе насчитывается более 80 определений понятия «здоровья». Известное положение Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о том, что «здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов» представляется исчерпывающим в теоретическом плане, однако сложно для практического применения в связи с отсутствием чётких критериев понятия «полное благополучие». Уточняя формулировку ВОЗ, Б.С. Положий (1998) даёт следующее определение: «Психическое здоровье – это такое состояние психики индивида, которое характеризуется цельностью и гармоничностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осознанной деятельности и адекватные с учётом этнокультуральных критериев формы поведения». Понятие «болезни» представляет собой теоретический конструкт, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и, тем самым, якобы, понять эти изменения. Абстрактные модели, по определению Куна, называются «парадигмами» конструктами, позволяющими организовывать исследование отдельных проблем. В медицине такой парадигмой является концепция «болезни». Модель «болезни» формирует нозоцентрическое представление о психическом здоровье и предполагает цепочку причин и следствий: 1) причины болезни (биологические, психологические, социальные); – 2) болезнь (патологические изменения, дефект в индивиде); – 3) плохое самочувствие (жалобы, симптомы, данные осмотра); – 4) следствие болезни (роль больного и ограничения нормального ролевого поведения). Для применения модели болезни необходимо сравнение с «нормой». Однако само понятие «нормы» имеет несколько аспектов. Это: 1) статистическая норма (аномальное – значит необычное); 2) идеальная норма (аномальное – значит не соответствующее идеалу); 3) социальная норма (аномальное – значит отклоняющееся); 4) субъективная норма (аномальное – значит неподходящее для индивида); 5) функциональная норма (аномальное – значит вредное).
Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) даёт следующее определение болезни: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного». В процессе оценки состояния человека как «психического расстройства», как правило, учитываются разные нормы. Спонтанное суждение о каком-то наблюдаемом изменении в поведении или переживаниях как о «патологическом» обычно продиктовано субъективным впечатлением, что «это уже ненормально» (субъективная норма). Когда суждения выносятся специалистами – психиатрами и психологами, то дополнительно привлекаются социальные нормы, статистические нормы и функциональные нормы. Так, определение психического расстройства по существующим системам классификации, МКБ-10/11 ВОЗ или DSM-IV-TR/V Американской психиатрической ассоциации опирается на следующие моменты: 1) определённые типы поведения не должны превышать некую, как правило, статистически установленную частоту, например, при паническом расстройстве – не более трёх панических атак за четыре недели;. 2) другие типы поведения социально не приемлемы, например некоторые сексуальные ориентации, диагностируемые как парафилия (только в том случае, если от этого страдает сам индивид – субъективная норма, или если он причиняет страдание другим – социальная норма); 3) состояние рассматривается как дисфункциональное и поэтому наносящее ущерб индивиду, например нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального удовлетворения и возможности оплодотворения. Современные системы классификации немало способствовали объективности и надёжности клинической постановки диагноза, как это понимается с позиции сциентизма.
Некоторые состояния, которые считаются патологическими, могут быть, тем не менее, определены как находящиеся в пределах нормы. Необходимость изменения состояния, которое рассматривается как патологическое, также заложена в модели болезни. Оценивая состояние как нуждающееся в изменении, мы устанавливаем в соответствующей системе координат второе пограничное значение, которое, как правило, располагается выше, чем пограничное значение между нормальным и анормальным. Эпидемиологические исследования случайных выборок населения (Srole & Langner, 1974) показали, что около 80 % обследованных обнаруживали симптомы психических болезней. Философское диалектическое осмысление дихотомии «здоровье – болезнь» приведено известным отечественным исследователем расстройств личности О.В. Кербиковым (1971):
• качественные состояния имеют количественные градации;
• качественные сдвиги могут быть обратимыми и парциальными;
• болезнь есть новое по сравнению со здоровьем качественное состояние;
• состояние здоровья есть динамическое равновесие, т. е. равновесие непрерывно нарушающееся и восстанавливающееся;
• здоровье и болезнь понимаются как противоположная направленность функциональных систем, как иное взаимодействие повреждения и защиты.
С помощью определения «болезни» врачи пытаются охарактеризовать предметную область медицины. Роль квантификатора «психического расстройства» выполняют классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, глава V – F). При этом следует учитывать то обстоятельство, что только 15 % известных психопатологических симптомов учитывается в этой классификации, остальные симптомы, по мнению составителей классификации, являются статистически незначимыми. Кроме того, некоторые психопатологические расстройства рассматриваются в других разделах МКБ. При этом используется концепция «адаптации», являющаяся выражением «нормоцентрической» модели медицины. В отечественной психиатрии выражением нормоцентрической модели является концепция «уровней психического здоровья». С.Б. Семичов (1987) попытался обосновать правомочность понятия «предболезнь», полагая, что «предболезнь» имеет промежуточный характер между нормой и патологией.
В.Б. Первомайский с соавт. (2003) приводит теоретический анализ концепции психического здоровья и болезни в соответствии с современной парадигмой психиатрии.
• Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».
• Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
• Критичность к себе и своей собственной психической продуктивности (деятельности) и её результатам.
• Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.
• Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.
• Способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность.
• Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Исходя из приведённых критериев, предлагается следующее определение: «Психической болезнью считается выходящее за пределы «нормы реакции» изменение сознания субъекта, которое ограничивает частично или исключает полностью его способность осознавать себя, окружающее, свои действия и осознанно регулировать своё поведение».
Таким образом, пределы компетенции врача-психиатра (врача-нарколога, врача-сексопатолога), в отличие от психолога определяются концепцией нозоцентрической концепцией болезни, имеющей своё отражение в Международной классификации психических и поведенческих расстройств/болезни (МКБ-10/11). Иные же психические состояния, которые не определены в классификации и имеющиеся у субъектов могут подлежать компетенции клинических психологов.
§ 1.2. Психиатрический диагноз. Психиатрическая парадигма и классификации в психиатрии
Психические расстройства описываются с древности, однако научная психиатрия начала свое развитие в Германии, где одновременно возникли два направления, актуальные до сего времени. Это психотерапия, первые принципы которой были изложены И.Х. Болтеном в его учебнике по психотерапии (1751) и институциональная психиатрия. Первая клинико-психиатрическая систематика, послужившая основой развития научной психиатрии, была приведена J. Heinroth (1818) в его учебнике психиатрии. J. Heinroth впервые предложил понятие «психосоматика», которое символизирует холистический подход к больному. Он в своем учебнике говорил не только о психических расстройствах, как это представлено в современных классификациях, но и установил, что существуют «заболевания органа души», то есть самой психики (в современном представлении эндогенные психозы). Последние противоставлялись тем заболеваниям головного мозга, при которых психика вовлекается в болезненный процесс лишь опосредованно. После того, как A. Bayle (1822) из множества психических расстройств, осложняющихся параличом, выделил «нозологическую форму» прогрессивный паралич, появилась надежда на сближение психиатрии с общей медициной. Медицинская модель психиатрии отстаивалась школой «соматиков». Наиболее видный из представителей этой школы – Jacobi полагал, что психоз является возможным проявлением соматического заболевания.
В дальнейшем позиция «соматиков» последовательно развивалась W. Griesinger (1845). Психические расстройства при этом подразделялись на те, при которых органическая причина была известна, и те, при которых она не известна. Согласно взглядам W. Griesinger, психоз – это процесс, при котором на первой стадии нет мозговых изменений, они еще обратимы, в то время как на второй стадии имеются мозговые изменения, которые не могут быть излечены. Клиническим выражением этой концепции была классификация W. Griesinger (1845), в которой выделялись меланхолия, мания и состояния психической слабости, включающие бредовые состояния, спутанность и идиотизм. Эпилепсия и паралич рассматривались как осложнение психоза. Эта концепция известна как «концепция единого психоза».
С именем E. Kraepelin связана целая эпоха в мировой психиатрии. Выделение E. Kraepelin двух форм эндогенных психических заболеваний – раннего слабоумия и маниакально-депрессивного психоза послужило основой дескриптивной психопатологии и классификации. E. Kraepelin был представителем строго естественнонаучного направления и учеником психолога W. Wundt – основоположника экспериментальной психологии. Взгляды Е. Kraepelin со временем претерпевали изменения и в 1920 году он, не отказываясь от нозологического принципа, приходит к выводу о сложности причинно-следственных отношений между вредностью и ее психопатологическим выражением. Он признает существенное влияние пола, возраста, этнических, конституционально-генетических и других факторов на клиническую картину психического расстройства. Как и К. Bonhoeffer, – создатель учения об экзогенных типах реакций, Е. Kraepelin допускал, что проявления психозов могут рассматриваться как пре-формированная реакция мозга на различные вредности. Он предлагает понятие «регистров» психических расстройств, то есть представление о послойном построении психической деятельности и необходимости структурного многомерного анализа, психических нарушений с целью их синдромологической и нозологической идентификации.
Противоположное психиатрическое мировоззрение принадлежит S. Freud – другому выдающемуся немецкоязычному психиатру, черпавшему свои идеи в идеалистической немецкой философии и ранней немецкой психотерапии. Его психоаналитический метод лечения получил широкое распространение для терапии пограничных пациентов в Европе и оказал существенное влияние на формирование психиатрической парадигмы в США.
Одним из существенных недостатков учения E. Kraepelin являлось отсутствие семиологии – учения о симптомах. Этот недостаток преодолевался E. Bleuler (1911), предложившим понятие «шизофрения» и двойную иерархическую систематизацию симптомов, подразделив их на первичные и вторичные, основные и второстепенные. Стремление к более точному описанию симптоматики психических расстройств породило «феноменологическое направление», связанное с именами KJaspers (1913) и K. Wilmans (1932). Сторонники этого направления развили описание симптоматики до мельчайших подробностей, включающих индивидуально личные переживания пациентов. Дескриптивный метод E. Kraepelin и феноменологическое направление оказало большое влияние на парадигму отечественной психиатрии, особенно московской психиатрической школы, получившей свое наибольшее развитие в Институте психиатрии АМН под руководством A.B. Снежнев-ского. A.B. Снежневский, опираясь на идеи J.H. Jackson – E.Kraepelin о послойном построении психической деятельности и общетеоретическом положении о болезнях человека И.В. Давыдовского (1962), выделял девять укрупненных моноквалитативных синдромов: 1) астенические; 2) маниакально-меланхолические (аффективные); 3) невротические и деперсонализационные; 4) паранойяльные и вербального галлюциноза; 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные; 9) психоорганические.
По учению школы A.B. Снежневского изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов считается клинически безуспешным: «каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса» (Снежневский A.B., 1983). Каждый синдром состоит из симптомов, однако симптом – признак многозначный. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами, составляющими синдром («совместный бег» симптомов). Таким образом, диагностическое значение, согласно школе A.B. Снежневского, имеет только синдром – «клиническая единица первого порядка, отражающая патогенез болезни». Синдромы – образование не статичное, а динамическое, изменчивое. Изменение синдромов называется «патокинезом», процессом характерным для каждой болезни. По A.B. Снежневскому, познание болезни – это всегда изучение ее причин и закономерностей развития, выражающихся в переходе одних состояний в другие, в смене синдромов. Диагноз болезни ставится на основании изучения связи состояний, то есть установления последовательности в смене синдромов, на основании стереотипа развития болезни. Клиническому проявлению каждого заболевания свойственны свои синдромы и стереотипы их развития.
Используемая школой A.B. Снежневского система диагностики психических заболеваний, по мнению западных экспертов «не базируется на исследованиях, удовлетворяющих общепринятым научным нормам» (Райх В., 1998). Такое отношение к московской психиатрической школе отражает, безусловно, и неприятие использования психиатрии в политических целях и реальности «холодной войны» 70-90-х гг. XX столетия.
Вместе с тем, с начала 60-х годов наблюдается падение психоаналитических перспектив в США. Это связано с элитарностью психоаналитического лечения. В клинической психиатрии в противовес психоанализу возникает нео-крепелиновское направление, центром которого является Вашингтонский университет St. Louis. Основные положения неокрепелианцев изложены G.H. Klerman (1978).
1) Психиатрия – медицинская специальность.
2) Психиатрия должна использовать научную методологию и базироваться на научном знании.
3) Назначение психиатрии – лечение нуждающихся в этом психически больных людей.
4) Существует «граница» между здоровьем и болезнью.
5) Психические заболевания не миф. Существуют различные психические заболевания. Задачей научной психиатрии, как и других медицинских специальностей, является изучение причин, диагностика и лечение этих заболеваний.
6) Врачи психиатры должны быть ориентированы именно на биологические аспекты психических заболеваний.
7) Должно быть соответствие между диагнозом и классификацией.
8) Диагностические критерии должны быть кодифицированы и легитимизированы. Валидность научных исследований должна быть подтверждена различными техниками, которые должны изучаться в медицинских школах, и могут быть повторены через много лет.
9) Направления научных изысканий должны улучшать возможности и валидность диагностики и классификации, при этом должны использоваться статистические методы.
Эти положения явились основой для разработки американской классификации психических расстройств (DSM-III), а в последующем DSM-IV-TR.
Современные классификации – МКБ-10/11 и DSM-IV-TR/V предназначены для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной воспроизводимости диагностических оценок разными врачами (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998). Однако эти классификации не идентичны. В то же время в них приводится схожее описание отдельных синдромальных групп, форм и вариантов психических расстройств, а многие основные категории расстройств в МКБ-10 включаются в соответствующие категории DSM-IV.
Выделяют следующие основные особенности DSM-IV-TR:
1) Описательный, атеоретический подход, при котором диагноз не связывается с этиологией. Определение психических нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей.
2) Для каждого психического расстройства определены свои диагностические критерии, которые повышают надежность постановки диагноза разными клиницистами.
3) В описаниях психических расстройств подробно отмечены их существенные характеристики, сопутствующие факторы, краткие данные о возрасте начала заболевания, динамике, обострениях, осложнениях и предрасположенности, распространенности, сексуальной сфере, наследственности и дифференциальном диагнозе.
4) В классификации используется многоосевая система, позволяющая оценить состояние больного по нескольким переменным. Она содержит пять осей:
Ось I Клинические психопатологические синдромы и состояния.
Ось II Расстройства личности и умственная отсталость.
Ось III Соматические и неврологические заболевания.
Ось IV Пихосоциальные проблемы и проблемы, связанные со средой проживания.
Ось V Общая оценка жизнедеятельности.
Оси I и II содержат комплексную классификацию психических нарушений, которая включает 17 основных категорий психических расстройств и более 200 специфических нарушений.
Ось III содержит коды заболеваний, заимствованных из Международной классификации болезней, травм и причин смерти. Поскольку в основе психических расстройств могут лежать соматические причины, или соматические и психические расстройства коморбидны.
Ось IV содержит шкалу из 6 пунктов для кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию обострений настоящего заболевания. Шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых следующая:
Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий; никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.
Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый; примером острых стрессов служит разрыв с возлюбленной, начало или окончание учебы в школе, случай, когда ребенок расстается с домашними; длительные стрессовые обстоятельства – конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе с высокой преступностью.
Код 3. Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, примерами острых стрессорных факторов могут быть брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт; примерами устойчивых стрессогенных воздействий – несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, родитель-одиночка.
Код 4. Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый (примером острых факторов служит развод или рождение ребенка) или хронический, например, при безработице или бедности.
Код 5. Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор; острый – смерть одного из супругов, когда установлен диагноз серьезного соматического заболевания; когда субъект становится жертвой насилия; хронический – наличие серьезного хронического заболевания у субъекта или его ребенка, наличие физической или сексуальной неполноценности.
Код 6. Острый катастрофический стресс: смерть ребенка, самоубийство супруга, разорение в результате в результате стихийного бедствия; хронический – взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.
Код 0. Отсутствие нужной информации или отсутствие каких-либо перемен в состоянии.
Ось V является глобальной шкалой оценки, по которой клиницист определяет наивысший уровень успешности деятельности пациента за истекший год. Степень успешности деятельности больного определяется по совокупности в трех основных сферах: социальное положение, профессиональная пригодность и психологическая адекватность. Шкала, основанная на континууме психического здоровья и психической патологии, содержит 90 пунктов, причем 90 является наивысшей оценкой успешности в трех сферах. Используется «Глобальная оценка по шкале успешности» (Global Assessement of Functioning Scale, GAF Scale).
Коды 90–81 характеризуют отсутствие каких-либо симптомов, имеющих минимальную выраженность, успехи во всех областях, заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности, социально полноценная жизнь, чувство удовлетворения жизнью, отсутствие каких-либо огорчений, кроме обычных житейских неурядиц.
Коды 80–71 характеризуют такое состояние, когда если какие-то симптомы имеют место, то они кратковременны и являются реакцией на какой-либо психосоциальный стресс, незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности (например, ухудшение внимания после семейной ссоры).
Коды 70–61 относятся к легким нарушениям, которые вызывают некоторые трудности в социальной и профессиональной деятельности, но в целом деятельность успешна, межличностные отношения сохранены (например, легкие бессонница или депрессия).
Коды 60–51 обозначают умеренные нарушения или умеренные трудности в социальной и профессиональной деятельности (например, уплощение аффекта, приступы паники с ограничением круга общения).
Коды 50–41 обозначают выраженные симптомы и серьезные нарушения в социальной и профессиональной деятельности (например, суицидальные мысли, ритуалы, связанные с навязчивостями, приводящие к замкнутости и неспособности удерживаться на работе).
Коды 40–31 относятся к нарушениям оценки действительности и межличностных отношений или же к нарушениям в нескольких сферах, таких как работа, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный пациент не способен работать, избегает друзей и не заботиться о семье).
Коды 30–21 обозначает неправильное поведение, обусловленное бредом или галлюцинациями, значительными нарушениями в межличностном общении или в суждениях (например, бессмысленные неадекватные поступки, замкнутость и бездеятельность).
Коды 20–11 обозначают состояние, представляющее опасность для самого пациента и окружающих, несоблюдение личной гигиены или грубые нарушения общения (например, агрессивное или аутоагрессивное поведение, мутизм или разорванная непонятная речь).
Коды 10-1 относятся к больным, состояние которых характеризуется угрожающей опасностью для себя или окружающих, несоблюдение элементарных правил личной гигиены, серьезные суицидальные действия.
Глобальная шкала оценки может быть весьма полезна при медикосоциальной экспертизе психически больных. Следует учитывать, что лица, которые до болезни отличались высоким уровнем деятельности, обычно имеют лучший прогноз, чем лица, у которых уровень деятельности был низким.
Психические расстройства в DSM-IV подразделяются на психотические, невротические, функциональные и органические.
Для психотических расстройств характерна утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинациями. Невротические расстройства характеризуются сохранением чувства реальности, расстройства обусловлены большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу и проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсии. Функциональные расстройства – это нарушения, при которых структурные и этиологические факторы неизвестны. Органические – заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге и обычно сопровождаемы когнитивными нарушениями, делирием или деменцией.
В зависимости от клинической картины, наличия или отсутствия признаков и симптомов и их интенсивности степень тяжести расстройства определяется как легкая, умеренная и значительная. При легкой степени расстройства мало симптомов и имеются лишь небольшие нарушения социальной активности. При умеренной выраженности расстройств социальная активность и отношения с окружающими нарушены вследствие симптомов, достаточных для установления диагноза. Значительные расстройства предполагают избыток симптомов и социальную дезадаптацию.Международная классификация 10-го пересмотра (МКБ-10) примирила в себе американскую и европейские классификации. Ее использование, позволяя проводить сравнимые международные эпидемиологические исследования, способствует взаимопониманию психиатров разных стран. Однако неравномерность экономического развития стран, принявших МКБ-10, создает дополнительные трудности в области экономики и правовой основы здравоохранения.
Диагностика психических расстройств
Глоссарий ВОЗ в МКБ-10
• Психическое расстройство – клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию.
• Нарушения в социально-психологической сфере – в этой главе используется ряд терминов, которые в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразумевают нарушения психологического функционирования, снижение продуктивности и препятствие к выполнению социальной роли.
• Психогенное и психосоматическое – «психогенное» не используется ввиду различий в его значении в разных психиатрических традициях. Термин «психосоматические» не используются по тем же причинам. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, могут быть обнаружены здесь в F45. (соматоформ-ные расстройства), F50. (расстройства приёма пищи), F52. (сексуальная дисфункция) и F54. (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах).
• Невроз и психоз – в МКБ-10 не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами.Систематика психических расстройств по МКБ-10
(Операциональная и уровневая диагностика)
F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства.
F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.
F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
F3 Аффективные расстройства настроения.
F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
F6 Расстройство зрелой личности и поведения у взрослых.
F7 Умственная отсталость.
F8 Нарушения психологического развития.
F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
F99 Неуточненное психическое расстройство.
Диагноз – квалификация состояния пациента в категориях квалификационной схемы, определяемой следующими параметрами доказательной медицины:
• Информативность – адекватная характеристика объекта исследования.
• Различительная способность – отграничение одного объекта исследования от другого.
• Надёжность – совпадение в оценках объекта исследования разными исследователями.
• Воспроизводимость – совпадение оценок исследователей вне зависимости от влияния дополнительных факторов.
Операциональная диагностика предполагает определение диагноза по каталогу критериев, при этом правила объединения рубрик включают критерий времени (например, более 1 мес) и критерий течения (например, непрерывное течение).
Существенным достижением внедрения операциональной диагностики стала также возможность перехода от сугубо описательной квалификации состояния к квантифицированной оценке тяжести патологических проявлений.
В последние десятилетие для оценки состояния больных широко используются психометрические шкалы. Однако стремление положить получаемые с помощью психометрических шкал в основу диагностических оценок далеко не всегда является приемлемым с позиции системного клинического анализа состояния больного. Классический клинический диагноз (оценка общего состояния, болезненных синдромов, симптомов, лабораторных данных и т. д.) устанавливают на основе эмпирической оценки состояния, которая потом дополняется и исправляется с помощью изучения частных показателей болезненного состояния. С учётом неспецифических психопатологических проявлений такой методологический подход (от частного к целому) не способствует обоснованной дифференциально-диагностической оценке состояния больных и разработке рациональной терапевтической тактики.
Общепризнанный метод стандартизации в психиатрии – метод создания оценочных (рейтинговых) шкал. Подобная шкала представляет собой ряд симптомов или признаков, имеющих несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, которые отражают количественные параметры признака. Использование стандартизированных методов диагностики призвано решать следующие задачи.
1. Скрининговая оценка для выявления лиц с психическими нарушениями.
2. Квалификация текущего состояния в терминах категориальных единиц.
3. Классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств.
4. Выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями.
5. Исследование динамики психических нарушений на фоне проводимого лечения.
6. Решение экспертных вопросов.
7. Выбор и планирование лечения.
8. Оценка исхода.
9. Определение прогностически значимых показателей.
10. Сбор статистической информации.Для стандартизации диагноза используются следующие «Универсальные психометрические шкалы»
• Комбинированное международное диагностическое интервью (СШ1) предназначается для эпидемиологических и других исследовательских целей и ограничивается МКБ-10 и DSM-IV-TR.
• Опросник «Исследование психического состояния» (PSE).
• Шкала клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN).
• Краткое международное нейропсихиатрическое интервью (MINI).
• Шкала общего клинического впечатления (CGI).
• Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R).
Следует отметить, что скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрическая: степень тяжести определяют количеством признаков, а не их интенсивностью или качеством. Психометрическая модель была создана на базе психологических, а не психопатологических исследований.
Лонгитудинальное изучение развития расстройств может оказаться более плодотворным для диагностики и планирования лечения, чем кросс-секциональный диагноз. Альтернативная психометрической клиниметрическая модель была предложена как концептуальное основание для оценки клинических явлений (Йельский университет, 1983). Были сформулированы 6 основных принципов клиниметрического подхода.
1. Выбор вопросов для теста должен базироваться скорее на экспертной оценке, чем на использовании статистических техник.
2. «Весовые» коэффициенты вопросов должны обосновываться опытом клиницистов или особенностями переживания пациентов (а не унифицированными оценками, принятыми в психометрических техниках).
3. Спектр вопросов должен быть гетерогенным, т. е. они должны охватывать всю совокупность симптомов или явлений, наблюдающихся в конструкте (в противовес гомогенности характеристик в психометрии).
4. Простота использования, которая позволяет подсчитывать итоговый индекс максимум с помощью ручки или карандаша (вместо сложных алгоритмов, требующих компьютерных программ).
5. «Внешняя» валидность, основанная на включении всех уместных наблюдаемых клинических феноменов (а не исключение вопросов при их низкой корреляции с другими пунктами шкалы).
6. Использование жалоб пациента в качестве исходной информации (вместо умозрительных теоретических схем, обосновывающих включение вопросов, которые могут не соответствовать переживаниям пациента, но укладываться в предопределённую систему подсчёта).
Теория клиниметрии предлагает концептуальный и методологический базис для существенного пересмотра диагностических подходов, как к отдельным формам психических расстройств, так и к коморбидным им синдромам. С клинической точки зрения, это обусловливает большую гибкость и адекватность в выборе лечебной тактики.
Классическая классификация психических заболеваний:• эндогенные психические заболевания;
• эндогенно-органические заболевания;
• экзогенно-органические заболевания;
• экзогенные психические расстройства;
• психосоматические расстройства;
• психогенные заболевания;
• пограничные психические нарушения;
• патология психического развития.
«Диагностические штампы – это способы указания той или иной категории информации о пациенте, и они редко когда (если вообще) способны полностью определить болезнь… скорее они имеют статистическую и прогностическую ценность» (Engel G.L., 1960).
§ 1.3 Типичные признаки и симптомы психических расстройств (по Г. Каплану)
I. Сознание: состояние, позволяющее ориентироваться в окружающем мире и собственной личности.
Апперцепция: восприятие, видоизмененное собственными эмоциями и мышлением. Сенсорность: состояние, обусловленное функцией сенсорных систем (иногда используется как синоним сознания).А. Нарушение сознания.
1. Дезориентировка: нарушение ориентировки во времени, месте и собственной личности.
2. Помрачение сознания: неполное, неотчетливое осознание окружающего с нарушением восприятия и правильного отношения к своему состоянию.
3. Ступор: отсутствие реакции и полного осознания окружающего.
4. Делирий: испуг, спутанность мыслей, тревожность, обусловленные галлюцинациями, страшными по содержанию.
5. Кома: состояние полного отсутствия сознания.
6. Бодрствующая кома: кома, при которой больной как будто спит, но его можно разбудить (известна также как акинетический мутизм).
7. Сумеречное сознание: нарушение сознания с галлюцинациями.
8. Просоночное состояние: часто используется как синоним психомоторной эпилепсии.
9. Сомнолентность: патологическая сонливость, наиболее часто наблюдающаяся при органическом поражении мозга.Б. Нарушение внимания: внимание есть совокупность усилий, обеспечивающих фокусирование на определенных переживаниях; способность сосредоточиваться на одной деятельности.
1. Отвлекаемость: неспособность сконцентрировать внимание; состояние, когда внимание направлено и на важные, и на нерелевантные внешние стимулы.
2. Селективное невнимание: внимание только к тем стимулам, которые вызывают тревогу.
3. Нарушения коммуникации – податливость и отсутствие критики к внушению: 1. Folie a ddeux (or folie a\'trois): индуцирование других лиц сильными эмоциональными переживаниями, связанными с болезнью, в результате ею как бы заболевают сразу два (три) человека.
4. Гипноз: искусственно вызываемое изменение сознания, характеризующееся повышенной внушаемостью.II. Эмоции: состояние, при котором субъект испытывает сложные переживания, связанные с физическими, соматическими раздражителями или с результатами собственных действий, обусловливающими соответствующий аффект и настроения.
А. Аффект: ощущение эмоции, выраженной больным и наблюдаемой другими. Аффект имеет внешние формы проявления, по которым можно о нем судить. Аффект изменяется с течением времени в ответ на изменение эмоционального состояния.
1. Адекватный аффект: нормальное состояние, когда внешние эмоции гармонируют с содержанием идеи, мысли или речи.
2. Неадекватный аффект: несоответствие между эмоциональным выражением и смысловым содержанием идеи, мысли или речи.
3. Значительное притупление аффекта: нарушение аффекта, выражающееся в сильном снижении интенсивности его внешнего выражения.
4. Менее сильное притупление аффекта: снижение внешней выраженности аффекта не такое сильное, как в случае притупления аффекта, но достаточно отчетливо выраженное.
5. Аффективная тупость: полное или почти полное отсутствие каких бы то ни было признаков аффекта; монотонность речи, гипомимичное <неподвижное> лицо.
6. Лабильность аффекта: быстрые и резкие изменения эмоций, не связанные с внешними раздражителями.Б. Настроение: распространенные и устойчивые эмоциональные переживания больного, о которых он постоянно говорит; примерами являются депрессия, приподнятое настроение, гнев.
1. Дисфорическое настроение: субъективно тяжелое эмоциональное состояние.
2. Эутимное настроение: колебания настроения в нормальном диапазоне, т. е. отсутствие депрессивного или приподнятого настроения.
3. Экспансивное настроение: невоздержанность в выражении своих чувств, часто с переоценкой собственной значительности и важности.
4. Раздражительное настроение: быстрое возникновение раздражения и склонность к гневливым реакциям.
5. Колебания настроения: чередование периодов эйфории с периодами депрессии и тревоги.
6. Приподнятое настроение: состояние, которое характеризуется самоуверенностью и чувством радости, настроение более приподнятое, чем в норме, но не обязательно патологическое.
7. Эйфория: сильно приподнятое настроение, сопровождающееся чувством грандиозности.
8. Экстаз: чувство большого восторга.
9. Депрессия: психическое расстройство ощущения в форме великого страдания.
10. Ангедония: потеря интереса ко всем видам активности, которые раньше доставляли удовольствие, и уход от них; часто связаны с депрессией.
11. Ощущение горя и печали: страдания, адекватные реальному горю.
12. Алекситимия: невозможность описать или осознать свои собственные эмоции и настроение.В. Другие эмоции.
1. Тревога: ощущение страха, связанное с предчувствиями беды, ожидаемой извне, или с собственной болезнью.
2. Генерализованная тревога: широко распространенный страх, не фокусированный на какой – либо определенной идее.
3. Страх: тревога, связанная с осознанным восприятием реальной опасности.
4. Ажитация: тревога, сопровождающаяся сильным двигательным возбуждением.
5. Напряженное состояние: двигательное и психическое возбуждения, тяжело переживаемые субъективно.
6. Паника: острые, внезапные, интенсивные приступы тревоги, связанные с чувством страха и вегетативными проявлениями.
7. Апатия: расстройство эмоциональной сферы, проявляющееся в вялости, отсутствии желаний, безразличии к окружающему.
8. Амбивалентность: сосуществование двух антагонистических тенденций по отношению к одному и тому же объекту у одного и того же лица в одно и то же время.Г. Физиологические нарушения, связанные с настроением: признаки, относящиеся к соматической (обычно вегетативной) дисфункции субъекта; чаще всего они обусловлены депрессией (называются также вегетативными проявлениями).
1. Анорексия: снижение или полное отсутствие аппетита.
2. Бессонница: нарушение или полное отсутствие сна. а) начальная стадия: трудное засыпание, б) средняя: неоднократные пробуждения в течение ночи, трудность заснуть опять; в) заключительная: раннее пробуждение по утрам.
3. Гиперсомния: патологическая сонливость
4. Сниженное либидо: отсутствие интереса к сексуальной жизни, снижение сексуальной активности.
5. Запор: отсутствие акта дефекации или затруднение при его осуществлении.III. Двигательное поведение (произвольные действия): аспект психической активности, включающий импульсивные действия, мотивацию, желания, влечения, инстинкты или страстные желания.
А. Нарушения общения.
1. Эхолалия: психопатологическое расстройство, проявляющееся в том, что одно лицо повторяет слова или фразы, сказанные другим лицом.
2. Эхопраксия: психопатологическое расстройство, проявляющееся в повторении движения другого лица.
3. Вербигерация: бессмысленное повторение одних и тех же фраз.
4. Кататония: нарушения двигательной активности неорганического характера, а) Каталепсия: общий термин, характеризующий постоянно поддерживаемое больным неподвижное положение, б) Возбуждение: ажитированная бесцельная двигательная активность, вызванная внешними раздражителями в) Ступор: сильное замедление двигательной активности, часто вплоть до неподвижности, и кажущееся отсутствие восприятия окружающего, г) Ригидность: сохранение неподвижного положения тела, несмотря на попытки к движению, д) <Позирование>: нарочитое принятие неудобной или причудливой позы, обычно поддерживаемой в течение длительного времени, е) Cerea flexibilitas (восковая гибкость): пациенту можно придать любое положение, и он затем его поддерживает. Когда врач пытается прикоснуться к его конечности, он ощущает, что эта конечность как будто сделана из воска, ж) Негативизм: немотивированное сопротивление пациента всем попыткам заставить его двигаться или следовать каким – бы то ни было инструкциям.
5. Катаплексия: временная утрата мышечного тонуса и слабость, возникающие обычно при сильных эмоциях.
6. Стереотипия: повторение одних и тех же движений или двигательных паттернов речи.
7. Манерность: стереотипные непроизвольные движения.
8. Автоматизм: самопроизвольное выполнение действий, представляющих собой бессознательную, символическую активность.
9. Императивный автоматизм: автоматическое следование внушению (называется также автоматическая подчиняемость).
10. Мутизм: отсутствие речевого общения без структурных нарушений речевого аппарата.
11. Гиперреактивность, а) Психомоторная ажитация, избыточная активность, как правило, непродуктивная, а возникающая в ответ на внутреннее напряжение, б) Гиперактивность (гиперкинез): беспокойство, агрессивность, склонность к разрушительной деятельности, в) Тик: непроизвольные спастические движения, г) Снохождение (сомнамбулизм): двигательная активность во время сна. д) Компульсивность: непреодолимое влечение и побуждение к повторному совершению какого – либо действия:
1. Дипсомания: влечение к алкоголю.
2. Клептомания: влечение к воровству.
3. Нимфомания: чрезмерная и компульсивная потребность в половом акте у женщин.
4. Сатириазис: чрезмерная и компульсивная потребность в половом акте у мужчин.
5. Трихотилломания: выдергивание собственных волос.
6. Ритуал: автоматическая активность, компульсивная по характеру, совершаемая с целью редукции тревоги.
12. Гипоактивность (гипокинезия): пониженная активность или ретардация, подобная психомоторной ретардации, отчетливое замедление мышления, речи, движений.
13. Мимикрия: простая подражательная двигательная активность, характерная для детского периода.
14. Агрессия: насильственные целенаправленные действия, вербальные или физические, являющиеся двигательной составляющей аффекта гнева, ярости или враждебности.IV. Мышление: целенаправленная система идей, символов и ассоциаций, возникающая в процессе выполнения задачи и приводящая к выработке правильного решения; мышление нормально, если его результатом является логическая система выводов. Парапраксия (отступление от логического хода мышления, называемое также <фрейдистскими соскальзываниями>) считаются проявлением нормального мышления.
А. Формы нарушения мышления
1. Умственная недостаточность: расстройство, проявляющееся в поведении или психологической сфере в виде не совсем адекватных реакций на определенные события, связанные с пережитым горем или болезнью.
2. Невроз: психические нарушения, при которых оценка реальных событий не нарушена, а симптомы болезни проявляются как эго – дистония (ощущение горя или неприятных переживаний); нарушения поведения обычно не выходят за пределы общественных норм, и обычно больной может с ними справиться или же они исчезают без лечения.
3. Психоз: неспособность отличить реальность от выдумки; нарушения оценки реальных событий и создание в своем воображении другой действительности.
4. Оценка реальных событий: объективная оценка и суждение об окружающем мире.
5. Нарушения формального мышления: нарушения, касающиеся формы, а не содержания мыслей; мышление характеризуется нарушением ассоциаций, неологизмами и алогичными построениями мыслей, такие нарушения мыслительного процесса рассматриваются как проявление психоза.
6. Нелогичное мышление: мышление, характеризующееся ошибочными заключениями или внутренними противоречиями, расценивается как проявление психопатологии только при наличии выраженных нарушений и только в том случае, когда оно не связано с культурными особенностями или снижением интеллекта.
7. Фантазирование (дереизм): умственная деятельность, не согласующаяся с логикой или опытом.
8. Аутистическое мышление: мышление, которым выражаются только собственные желания, которое не связано с реальной жизнью, поглощенность своими личными, внутренними переживаниями; термин является в некотором роде синонимом дереизма.
9. Магическое мышление: форма дереистического мышления; форма мышления, сходная с предоперациональной фазой у детей (Пиаже), при которой мыслям, словам или действиям приписывается сила (например, они могут вызвать или предотвратить какое – либо событие).
10. Конкретное мышление: буквальное мышление, ограниченное применением метафор без понимания нюансов их значения, понимание всего лишь в одном измерении.
11. Абстрактное мышление: умение уловить нюансы значения; многомерное мышление со способностью правильно использовать метафоры и гипотезы.Б. Специфические нарушения мышления
1. Неологизм: новые слова, созданные больным, часто путем комбинирования слогов, взятых из разных слов; нарушение обусловлено психопатологическими особенностями.
2. Словесная окрошка: бессвязная смесь слов и фраз.
3. Обстоятельность мышления: вязкая речь, которая с трудом может выразить мысль, причем, иногда окончание не соответствует началу данной мысли, а выражает желаемую цель; характеризуется чрезмерной детализацией, изобилием вводных слов и замечаний.
4. Тангенциальность: неспособность к целенаправленным ассоциациям в мышлении; больной никак не может добраться от начала мысли до желаемой цели.
5. Инкогерентное (бессвязное) мышление: дезорганизованная речь, которую в целом невозможно понять, так как она состоит из набора слов без всякой логической или грамматической связи.
6. Персеверации: неоднократное повторение ответов на предыдущие стимулы, после того как уже предъявлен новый стимул; нарушение часто связано с органическим заболеванием головного мозга.
7. Конденсация: слияние различных концепций в одну.
8. Иррелевантные ответы: ответ, который не соответствует заданному вопросу.
9. Избыточность ассоциаций: поток мыслей, при котором постоянно происходит их сдвиг с одного предмета на другой, не обусловленный логической связью, при значительной степени выраженности мышление становится бессвязным.
10. Разорванное мышление (derailment): постепенное или внезапное отклонение в мыслительном процессе без блокирования, иногда используется как синоним нелогичности ассоциаций.
11. Полет мыслей: быстрая, непрерывная вербализация или игра слов, обусловленная сдвигом с одной идеи на другую, однако обнаруживается тенденция к некоторой логической связи этих идей в единое целое, и при менее тяжелой форме удается понять, что больной говорит.
12. Нечленораздельные звуки в мышлении: ассоциация слов, сходных по звучанию, но не по значению, набор слов, не объединенных логической связью, который иногда может включать рифмы и каламбуры.
13. Блокирование: резкий обрыв мысли до того, как она завершается; после короткой паузы субъект может вспомнить, о чем он говорил или что собирался сказать (нарушение называется также депривацией мыслей).
14. Глоссолалия: выражение мысли непонятными словами (известное также как <разговор на другом языке>).В. Нарушения речи.
1. Речь с нажимом: речь быстрая, многословная и труднопрерываемая.
2. Многословие (логорея). Обильная, когерентная, логическая речь.
3. Скудный запас слов: олигофазическая речь: употребление в речи ограниченного числа слов, односложность ответов.
4. Скудность смыслового содержания речи: речь по форме адекватная, с достаточным количеством слов, но содержит мало информации из-за пустоты или стереотипно повторяемых фраз.
5. Диспросодия: потеря нормальной мелодики речи (называемой просодией).
6. Дизартрия: трудности в артикуляции, а не в нахождении слов или в грамматике,Г. Афазические нарушения (нарушения в языковом выражении).
1. Моторная афазия: нарушение речи из – за органического поражения мозга, при котором понимание сохраняется, но утрачивается способность говорить (называется также афазией Брока или экспрессивной афазией).
2. Сенсорная афазия: утрата способности понимать значение слов или использовать предметы по назначению называется также афазией Вернике или рецептивной афазией.
3. Номинальная афазия: нарушение способности называть имена или предметы.
4. Синтаксическая афазия: неспособность объединить слова в соответствующей последовательности.
5. Жаргонофазия: все используемые слова являются неологизмами; повторение бессмысленных слов с различными интонациями и модуляциями.
6. Глобальная афазия: сочетание грубой моторной и сенсорной афазии.
7. Афазия при сохранности речи: неспособность понимать устную речь при наличии собственной речи, беглой, но непонятной.Д. Нарушения содержания мыслей.
1. Скудное содержание речи: речь, которая содержит мало информации из-за неотчетливости, повторов или нарушения построения фразы.
2. Сверхценные идеи: мысли, содержащие и стойко сохраняющие неадекватные утверждения: не так устойчивы, как бредовое мышление.
3. Бред: ложные утверждения, основанные на неправильных выводах относительно внешних явлений, не соответствующие культурному уровню и интеллекту больного, которые нельзя скорректировать.
а) Причудливый бред: абсурдные, неправдоподобные, странные утверждения (например, больному вживляют в мозг электроды пришельцы из космоса).
б) Систематизированный бред: ложное утверждение или система взглядов, объединенные вокруг одной единственной темы (например, больного преследует Центральное разведывательное управление. Федеральное бюро расследований или его шеф).
в) Бред, обусловленный настроением: бред, содержание которого соответствует настроению (например, депрессивный больной полагает, что он виноват в разрушении мира).
г) Бред, не связанный с настроением: бред, содержание которого не соответствует настроению (например, депрессивный больной считает, что он является новой Мессией).
д) Нигилистический бред: ложное ощущение, что он сам, другие или окружающий мир не существуют или наступает конец мира.
е) Бред обнищания: ложное мнение больного о том, что его ограбили или ограбят, и он лишится всех материальных ценностей.
ж) Соматический бред: ложное мнение больного относительно состояния своего организма (например, больной считает, что его мозг гниет или тает).
з) Параноидный бред: включает бред преследования, отношения, воздействия и величия (последний необходимо отличать от параноидного мышления, при котором выраженность нарушений меньше, чем при бреде).
и) Бред преследования: ложное мнение больного о том, что его мучают, обманывают или преследуют; часто обнаруживается у больных, склонных к сутяжничеству, которые стремятся применить законные действия против мнимых преследователей.
к) Бред величия: сильная переоценка собственной важности и значимости или отождествление себя с кем – то другим.
л) Бред отношения: ложное мнение о том, что поведение других людей обусловливается их особым отношением к нему; событиям, предметам, другим людям приписывается особая значимость, обычно негативная, вытекающая из идей отношения, так как больному кажется, что окружающие все время говорят о нем. Идеи отношения не столь устойчивы, как бред отношения.
м) Бред самообвинения: ложное ощущение собственной вины, угрызения совести.
н) Бред воздействия: ложное ощущение больного, что он находится под влиянием чьих – то желаний и идей или же что его контролируют какие – то внешние силы.
о) Бред измены (бред ревности): ложное утверждение, являющееся результатом патологической ревности и заключающееся в том, что больному (больной) изменяет возлюбленная (возлюбленный).
п) Эротомания (любовный бред): бредовое ощущение, почти всегда наблюдающееся у больных женского пола, что в них влюблен какой – то мужчина (называется также синдромом Clerembault).
р) Ноэзис (Noesis), бред мессианства: больного озаряет идея о том, что он является избранником для осуществления какой – то великой цели, руководителем и вождем других людей.
с) Бред мистический: ощущение своей таинственной связи с божественной силой.
т) Истерические фантазии: фантазии, в которые лицо, высказывающее их, начинает верить и действовать в соответствии с ними.
1) Простая фобия, проявляющаяся в боязни определенных предметов или ситуаций (например, боязнь пауков и змей).
2) Социальные фобии: боязнь публичного унижения, выступления перед аудиторией, необходимость совершить какое – то действие или участвовать в трапезе в присутствии других людей.
в) Акрофобия: боязнь высоты или высоких мест.
г) Агорафобия: боязнь открытых пространств.
д) Альгофобия: боязнь боли.
е) Клаустрофобия: боязнь закрытых пространств.
ж) Ксенофобия: боязнь незнакомых лиц.
3) Зоофобия: боязнь животных.V. Восприятие: процесс трансформации физической стимуляции в психологически оцениваемую информацию; психический процесс, с помощью которого сенсорные стимулы переводятся на осознаваемый уровень.
A. Нарушения, связанные с органическим поражением головного мозга. 1. Анозогнозия: отрицание заболевания.
2. Аутотопоагнозия: нарушение узнавания и отрицание наличия частей собственного тела.
3. Зрительная агнозия: нарушение способности узнавать предметы или людей.
4. Астереогнозия: нарушение способности распознавать предметы при их ощупывании.
5. Прозопагнозия: нарушение способности распознавать лица.
Б. Нарушения, связанные с конверсией и диссоциативными феноменами: соматизация подавленных переживаний или развитие соматических симптомов и нарушений со стороны произвольной мускулатуры и органов чувств; нарушения не контролируются сознанием и не соответствуют какому – нибудь реальному соматическому заболеванию.
1. Истерическая анестезия: нарушение сенсорной чувствительности в какой – либо модальности, развившееся в результате эмоционального конфликта.
2. Макропсия: состояние, при котором предметы кажутся больше по размеру, чем они есть на самом деле.
3. Микропсия: состояние, при котором предметы кажутся меньше, чем ови есть (и макропсия, и микропсия часто являются результатом органического заболевания мозга, например, являются составной частью сложных припадков).
4. Деперсонализация: субъективное ощущение нереальности и отчуждения своего собственного <Я>.
5. Дереализация: субъективное ощущение нереальности окружающего мира, болезненное ощущение того, что мир как – то изменился.
6. Реакция бегства: ощущение себя другим лицом с амнезией на прошлую жизнь, часто сопровождающееся бегством или бродяжничеством далеко от прежнего места жительства.
7. Расщепление личности: одно и то же лицо в разное время отождествляет себя с совершенно различными персонами.B. Галлюцинации: ложное восприятие несуществующих сенсорных стимулов, при этом может иметь место (но необязательно) бредовая трактовка галлюцинаторных переживаний. Галлюцинации указывают на наличие психотических расстройств только в том случае, если они связаны с нарушением оценки реальной действительности.
1. Гипнагогические галлюцинации: ложные сенсорные восприятия, связанные с просоночным состоянием (переходом от бодрствования ко сну).
2. Гипнопомпические галлюцинации: ложные восприятия, проявляющиеся в переходный период от сна к бодрствованию.
3. Слуховые галлюцинации: ложное восприятие звуков, обычных голосов и шумов, музыки и тому подобное.
4. Зрительные галлюцинации: ложное восприятие в виде как вполне определенных образов, например людей, так и бесформенных объектов, например вспышек света.
5. Обонятельные галлюцинации: ложное ощущение запаха.
6. Вкусовые галлюцинации: ложное вкусовое ощущение, обусловленное поражением крючка парагиппокампальной извилины.
7. Тактильные (гаптические) галлюцинации; ложное ощущение прикосновения или поверхности ампутированной конечности (фантомный синдром), ощущение ползания мурашек на коже или под ней (формикация).
8. Соматические галлюцинации: ложные ощущения каких – то событий, происходящих внутри своего тела или с ним, чаще всего связанное с внутренними органами (нарушение известно также как сенестези-ческие галлюцинации).
9. Лилипутовые галлюцинации: ложное восприятие, при котором все объекты кажутся меньше, чем в действительности.
10. Галлюцинации, связанные с настроением: галлюцинации, содержание которых отражает либо депрессивное, либо маниакальное настроение (например, депрессивный больной слышит голоса, бранящие его; маниакальный больной слышит восхваляющие его голоса о том, что он достойный, знающий, сильный человек и т. д.).
11. Галлюцинации, не соответствующие настроению: галлюцинации, содержание которых не соответствует депрессивному состоянию или не соответствует маниакальному состоянию (например, у больного с депрессивным настроением галлюцинации не определяются чувством вины, наказания или собственной неполноценности, а у больного с маниакальным настроением не связаны с его важностью, значимостью или силой).
12. Галлюциноз: галлюцинации, наиболее часто слуховые, которые связаны с хроническим злоупотреблением алкоголя и появляются без каких – либо признаков нарушения со стороны сенсорной системы (в противоположность белой горячке).
13. Синестезия: ощущения или галлюцинации, обусловленные другими ощущениями (например, слуховое ощущение сопровождается или возникает в результате воздействия на зрительный анализатор; звук воспринимается как зрительный образ, а зрительный образ воспринимается как звук).
14. Феномен слежения (trailing phenomenon); нарушение восприятия, связанное с галлюциногенными веществами, при котором движущиеся объекты видятся как ряд дискретных образов.Г. Иллюзии : ошибочное восприятие или ошибочная трактовка реальных внешних раздражителей.
VI. Память: функция, которая позволяет использовать накопленную мозгом информацию путем ее выведения на уровень сознания и воспроизведения в нужный момент.
А. Нарушение памяти.
1. Амнезия: частичная или полная утрата способности к воспроизведению прошлого опыта; амнезия может быть органического или эмоционального генеза.
2. Парамнезия: искажение памяти (воспоминаний) в результате нарушения способности к воспроизведению.
а) Ложные узнавания (Fausse reconnaissance).
б) Ретроспективное искажение воспоминаний: воспоминания, касающиеся реальных событий, к которым больной добавляет придуманные подробности.
в) Конфабуляции: неосознаваемое воспоминание пробелов памяти воображаемыми или несуществующими приключениями, в которые сам больной верит, хотя не имеет никакого основания.
г) Deja\' vu: иллюзорное зрительное узнавание, при котором впервые виденная ситуация ошибочно рассматривается как уже ранее встречавшаяся.
д) Deja\' entendu: иллюзорное узнавание слухового образа.
е) Paragnomen иллюзорное восприятие новой мысли как уже ранее наблюдавшейся или высказываемой.
ж) Deja\' pense: ложное восприятие уже встречавшейся ситуации как новой.
3. Гипермнезия: удерживание в памяти и воспроизведение чрезмерно большого объема информации.
4. Эйдетические образы: возникновение в памяти зрительных образов, которые по своей отчетливости почти приравниваются к галлюцинациям.VII. Интеллект: способность понимать, воспроизводить, мобилизовать и конструктивно перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуации.
А. Умственная неполноценность (ретардация): нарушения интеллекта в такой степени, что это препятствует общественной и профессиональной деятельности: легкие (IQ от 50 – 55 до 70), умеренные (IQ от 35 – 40 до 50 – 55), тяжелые (IQ от 20 – 25 до 35 – 40), глобальные (IQ менее 20 – 25 и 35 – 40), глобальные (IQ ниже 20–25); устаревшие термины, которым характеризовались такие лица – идиот (умственный возраст менее 3 лет), имбецил (умственный возраст от 3 до 7 лет) и дебил (умственный возраст приблизительно 8 лет).
Б. Деменция: органическое или глобальное нарушение интеллекта без помрачения сознания.
В. Псевдодеменция: по клиническим проявлениям напоминает деменцию, однако не связана с органическим поражением мозга; чаще всего наблюдается при депрессии.
VIII. Способность к критической оценке и самооценке (инсайт): способность больного понять истинную причину и правильно оценить ситуацию (например, свои собственные болезненные переживания).
A. Интеллектуальный инсайт: понимание объективной причины и обстоятельств, вызвавших заболевание, при невозможности использовать это понимание как средство, позволяющее справиться со сложившейся ситуацией.
Б. Истинный инсайт: критическое понимание ситуации, обеспечивающее мотивацию и эмоциональный толчок для того, чтобы справиться с этой ситуацией.
B. Нарушенная самооценка: неспособность правильно оценить объективные причины сложившейся ситуации.
IX. Критика своего состояния и поведения: способность оценить ситуацию и действовать адекватно.
A. Полная критика: наличие способности к правильной оценке ситуации, умение понять свои возможности и выбрать правильное решение.
Поделиться книгой: