По всей видимости, источник неосознанного конфликта и/или источники эмоционально обостренного состояния не являются специфическими. Иными словами, невозможным представляется выделить такую специфическую психодинамическую связь, которая бы в одном случае была характерна для задержанной эякуляции, а в другом – для импотенции. Те же самые формы бессознательных страхов кастрации и тревоги, а также страхи выполнения обязательств в отношении партнера могут привести в одном случае к эрекционным расстройствам, а в другом – к задержкам эякуляции. Конфликты могут быть одними и теми же, тогда как формы защиты разными. При задержке эякуляции имеет место неосознанное торможение, связанное с чрезмерным контролем. Этот контроль позволяет мужчине избежать переживания тревоги, тогда как в случае импотенции нарастающее возбуждение приводит к потере контроля: тревога нарастает лавинообразно и приводит к импотенции.
Основной целью краткого секс-терапевтического вмешательства является отвлечение мужчины от потребности в излишнем контроле с тем, чтобы высвободить заторможенные рефлекторные проявления. Часто такая стратегия дает очень хорошие результаты. В ряде случаев необходимо, по крайней мере частично, разрешить и перестроить конфликтную ситуацию с тем, чтобы пациент позволил себе отвлечься. Для таких пациентов важными факторами тревожности и подавленной защиты от тревоги являются взаимоотношения с партнером. Неосознанные конфликты во взаимоотношениях супругов требуют серьезного разрешения еще до того, как пациент сможет спокойно и без трудностей наслаждаться оргазмом.
Стратегия лечения
Лечение замедленной эякуляции основано на двух основных терапевтических принципах*:
1) прогрессивная десенсибилизация внутриваганальной эякуляции, проводимая in vivo (т.е. десенсибилизация в присутствии партнерши);
2) стимуляция, сопровождаемая отвлечением.
Большинство пациентов с задержанной эякуляцией могут добиться нормальной эякуляции при определенных условиях. Основная стратегия лечения заключается в адаптации эякуляционного рефлекса к условиям коитуса. Структурирование процедур осуществляется с учетом этой стратегии. Специфические бихевиоральные предписания варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей.
28. Мужчина мастурбирует, сидя спиной к женщине
29. Мужчина мастурбирует, обнимая женщину
30. Женщина мастурбирует, ладонь мужчины лежит на ее руке
К примеру, пациент способен к эякуляции только в том случае, когда он один и жена ушла из дома. Он может достичь оргазма при мастурбации, представляя при этом, как незнакомка возбуждает его орально. Если он совершает сношение с женой, то получает удовольствие, имеет стойкую эрекцию, удовлетворяет жену, но не достигает оргазма, даже если коитус продолжается целый час. Эрекция постепенно затухает, и он засыпает.
Данная ситуация открыто обсуждается с обоими партнерами. Первое предписание в этом случае может быть следующим. Мужчина мастурбирует один, за закрытыми дверями, переживая привычные для него фантазии, но жена остается в доме, в самой удаленной комнате. Если мужчина добивается оргазма, процедура повторяется через несколько дней, но жена на этот раз уже находится в соседней комнате. Затем все повторяется снова, но жена при этом присутствует в одной комнате с мужем. Следующий этап: они совершают половой акт, и муж отправляется в ванную комнату, чтобы мастурбировать до наступления оргазма. Такая последовательность событий позволяет установить связь между гетеросексуальным актом и оргазмом. Поворотное событие терапии наступает в тот момент, когда жена пациента мануально (рекомендуется использовать вазелин) возбуждает мужа до оргазма. Ему предлагается переживать в этот момент привычные для него фантазии. Эти фантазии можно сохранять при себе или открыто обсуждать их с женой во время сексуальных действий. (Использование фантазий составляет другой важный принцип лечения – отвлечение от навязчивого контроля и самонаблюдения во время стимуляции).
После того, как пациент испытал оргазм после возбуждения своей женой, дальнейшая мастурбация в одиночку запрещается. Теперь он может совершать эякуляцию только в присутствии или при участии своей жены. Следующим этапом терапии является «перевод» эякуляции во влагалище.
После того, как мужчина достигает устойчивого оргазма в результате мануального возбуждения, используется прием «мужской мост». Женщина с помощью вазелина возбуждает пенис мужа мануально и проводит стимуляцию до момента, когда у него вот-вот наступит оргазм. После этого мужчина вводит половой член во влагалище и совершает копулятивные движения, при этом женщина стимулирует его пенис рукой. На рис. 32 и 33 показаны позы, при которых возможно и удобно выполнять этот прием.
Таким образом, получается сочетание мануальной стимуляции с вводом пениса и коитальными движениями, при этом жена продолжает мануальную стимуляцию. Он во время коитуса обязательно сообщает жене о моменте приближения оргазма с тем, чтобы она могла убрать руку, а он сделать несколько движений, приводящих к наступлению истинного оргазма. Поза, при которой женщина во время полового акта держит ноги плотно сжатыми (рис.34), усиливает силу фрикций и может оказаться полезной на этом этапе лечения.
Основной принцип лечения пациентов с задержанной эякуляцией, а также женщин с подавленным оргазмом заключается в сочетании интенсивной стимуляции и отвлечения от подавления возбуждения. Ранее уже отмечалось, что внутренние переживания эротических фантазий во время генитальной стимуляции являются отличным средством «растормажива-ния» рефлекса. Однако некоторым пациентам требуется более полное и цельное отвлечение, потому что они не в состоянии «затеряться» во внутреннем мире своих фантазий и образов. В этом случае я рекомендую эротическую литературу или рассмотрение эротических картин во время стимуляции. Так, к примеру, одна женщина испытала свой первый оргазм под влиянием эротического романа, при этом она использовала вибратор для стимуляции.
Частично замедленная эякуляция
Описываемый синдром не носит распространенного характера и диагностируется как замедленная эякуляция, хотя мной предложено называть его частично замедленной эякуляцией. Проявления этого синдрома связаны с нарушениями эякуляционной фазы оргастического рефлекса, тогда как другая фаза (эмиссия) сохраняется в норме. Мужской оргазм состоит из эмиссии, представляющей собой симпатически опосредованное сжатие семявыводящего канала, простаты и мошонки. Цель сокращений – способствовать выведению эякулята в мочеиспускательный канал. Эта фаза переживается без сладострастных ощущений и воспринимается как «ощущение неизбежного оргазма». Фаза собственно эякуляции обычно наступает через долю секунды. Она состоит из ритмических сокращений бороздчатой мускулатуры у основания пениса. Эта фаза оргазма связана с особо сладострастными ощущениями; на этом этапе происходит впрыскивание эякулята.
Мужчина, страдающий замедленной эякуляцией, обладает хорошей эрекцией. Но в момент оргазма он испытывает только поллюционную фазу оргазма. Он ощущает «облегчение», но не испытывает удовольствия. Физиологически имеет место медленное просачивание семени и медленное уменьшение припухлости члена (мускульные сокращения не приводят к оттоку крови от сосудов).
31. Женщина стимулирует пенис, расположенный рядом с влагалищем
32. Так женщина может касаться члена мужчины во время сношения
'
33. Женщина касается мужчины во время сношения, мужчина сзади
Этот крайне редкий синдром нередко ошибочно относят к регрессивной эякуляции. При регресивной эякуляции эякулят выбрасывается в областъ мочевого пузыря, так как внутренняя везикулярная мышца парализована в результате заболевания или интоксикации в ходе приема анти-холинэргических препаратов. Мускулатура в основании пениса сохранена в норме, оргазм приносит удовольствие, но он является «сухим», то есть отсутствует внешнее семяизвержение.
Число пациентов с частично замедленной эякуляцией невелико. Те пациенты, которые получили излечение в ходе проведенных мной сексотерапевтических сеансов, были неспособны предаться сексуальным переживаниям. Они проявляли сверхконтроль, чрезмерную самокритичность, были запрограммированы на выполнение заданных сексуальных действий. Такие проявления психологической защиты вызваны различными неосознанными конфликтами и тревогой. Терапия таких пациентов основана на уже отмеченных принципах выбора стратегии для лечения случаев замедленной эякуляции: она включает возбуждающую стимуляцию в сочетании с приемами релаксации и отвлечения.
Один из моих пациентов испытал полноценный сладострастный оргазм в то время, когда он был поглощен просмотром эротического фильма и одновременно получал стимуляцию от своей партнерши.
Еще один из способов лечения замедленной эякуляции заключается в усилении стимуляции путем перестройки задач, при которой потребность в эякуляции постепенно нарастает, тогда как навязчивый защитный контроль пациента убывает. Пациенты, страдающие частичной или полной задержкой эякуляции, нередко отмечают, что при нарастании приятного возбуждения и приближении к стадии оргазма они задают себе вопросы: «Будет ли это нормальный оргазм?» и «Скоро ли он наступит?». В таких случаях пациенту предлагается воздержаться от эякуляции. Он должен извлечь член из влагалища и отказаться от дальнейшего возбуждения. Эта установка остается в силе и в следующий раз, во время занятий сексом. Мужчине разрешено провести эякуляцию только в том случае, если он прекращает размышлять по поводу самого процесса.
Реакции
Следует еще раз повторить, что при оценке этиологии сексуального расстройства вряд ли оправданно говорить о специфических патогенных факторах. Другими словами, мы не вправе утверждать, что специфической причиной импотенции является комплекс кастрации или тревога, связанная с «изъянами» ролевого поведения. Любой источниик тревог может привести к нарушению эрекционного рефлекса. Тот факт, что комплекс кастрации, тревога по поводу «изъянов» ролевого поведения часто встречаются в этиологии сексуальных расстройств, вовсе не означает, что эти психогенные факторы следует рассматривать как постоянно действующие.
34. Женщина плотно сжимает ноги во время сношения
Конфликты любого рода и механизмы защиты от этих конфликтов могут в равной мере стать причиной подавления оргастического рефлекса. Однако в случае замедленной эякуляции с высокой долей вероятности проявляются два типа конфликтов: (1) опасение быть сильно привязанным к конкретной женщине и (2) связанные с этим опасением конфликты, проявляющиеся в агрессивности и садистических импульсах в отношении женщин. В ходе лечения нередко обнаруживается психологическое и физиологическое «затягивание» мужчиной проявлений оргазма. Нередко такие пациенты не осознают глубины своей враждебности в отношении к женщинам. Необходимо вызвать конфронтацию мужчины со своей враждебностью, а источники этой враждебности должны быть предварительно установлены и проанализированы. Преодоление чувства враждебности является обязательной предпосылкой успешного прогноза при лечении оргастического нарушения. Большинство пациентов испытывают вину по поводу своих агрессивных импульсов и поэтому искусно и упорно защищают себя от подобных состояний. Мужчине необходимо помочь в преодолении чувства вины, вот почему важную часть стратегии лечения данного контингента пациентов составляют суггестивные, поддерживающие утверждения о том, что его (пациента) импульсы не несут в себе зла, что когда люди злятся, на то есть причины, что злость – это, по сути, конструктивный приспособительный импульс и т.п.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ
Преждевременная эякуляция – самое «любимое» сексуальное расстройство в практике секс-терапевтов. Несмотря на то, что она встречается довольно часто и вызывает много хлопот, однако, в большинстве случаев, секс-терапия дает успешный прогноз на его излечение. При этом можно заметить, что данное нарушение с трудом поддается коррекции с использованием других форм терапии.
Пациент с преждевременной эякуляцией достигает оргазма настолько быстро, что «занятие любовью» нередко разочаровывает обоих партнеров. Суть преждевременной эякуляции заключается в отсутствии произвольного контроля за эякуляционным рефлексом. Одни рефлексы поддаются произвольному контролю, другие нет. Эрекция у мужчин и генитальная вазопшеремия у женщин не поддаются, тогда как оргазм и эякуляция поддаются такому контролю. Человек в норме способен задержать оргазм или «отпустить» его по своему желанию. Пациент с преждевременной эякуляцией этого сделать не может. Эрекция наступает у него рефлектор-но, как только он достигает критического уровня возбуждения.
Мной предложена гипотеза о том, что причина неумения сдерживать эякуляцию заключается в отсутствии осознания тех ощущений, которые предваряют наступление оргазма. Возможно, в данный момент мужчина переживает некое волнение, отвлекающее его. Перцептивное осознание ощущений, сопровождающих рефлекс (например, при мочеиспускании или дефекации), является важным условием приобретения и развития произвольного контроля.
Стратегия лечения
Успешное лечение заключается в формировании у пациента четкого осознания ощущений, предваряющих наступление оргазма. Формирование этой обратной сенсорной связи проводится в спокойной обстановке, в присутствии и с участием жены.
Имеется два эффективных способа лечения преждевременной эякуляции, в основе которых, по всей видимости, лежит один и тот же механизм, позволяющий в гетеросексуальной ситуации «обострить» осознание пациентом своих предоргастических ощущений. Первый способ – это прием «сжатие», предложенный У.Мастерсом и В.Джонсон, второй прием – «стоп-старт». Последний прием был разработан Джеймсом Сэмансом и адаптирован для практического использования в клинике Корнелла.
Первоначально пациент добивается контроля с помощью мануальной стимуляции, осуществляемой его женой.
Супругам рекомендуется проводить предварительные ласки до того момента, когда у мужа возникнет устойчивая эрекция. Затем он ложится на спину, закрывает глаза, а жена стимулирует половой член. Ему предписано сфокусировать свое внимание на своих эротических ощущениях. Почувствовав приближение оргазма, он говорит жене, что нужно сделать остановку. Через несколько секунд позыв к эякуляции ослабнет, и жена вновь продолжит стимуляцию. При появлении предоргастических ощущений он вновь просит сделать паузу. Процедура повторяется четыре раза. На четвертый раз он кончает. Мужчине дается установка сосредоточиться на своих ощущениях и не позволять себе отвлекаться. В отличие от случаев импотенции и замедленной эякуляции, когда отвлечение на фантазии специально поощряется, при преждевременной эякуляции пациент, наоборот, должен воздерживаться от любого рода отвлекающих моментов. Суть терапевтического приема заключается в том, что пациент научается распознавать признаки наступающего оргазма.
После двух успешных попыток супруги повторяют всю процедуру, но на этот раз для усиления возбуждения используется вазелин.
После трех-четырех успешных попыток с использованием вазелина супруги готовы к коитусу, который также осуществляется по образцу «стоп-старт». Женщина занимает положение сверху. После интроитуса он кладет свои руки ей на бедра и направляет ее движения вверх-вниз. Затем он останавливает ее. Через несколько секунд, после ослабления позыва к эякуляции, они вновь продолжают. Первоначально он не совершает никаких движений. При четвертом случае приближения оргазма он делает вводящее движение и достигает семяизвержения. И на этот раз крайне важно, чтобы мужчина сосредоточил свое внимание на переживаемых ощущениях. После трех-четырех упражнений (женщина занимает положение сверху, а он активно совершает коитальные движения) и по мере успешного овладения самоконтролем, супружеская пара может переходить к выполнению тех же действий в позе лежа на боку. Поза «мужчина сверху» является более сложной для этого типа процедур, и эту позу рекомендуется принимать последней.
35. Женщина стимулирует пенис, выполняя упражнения по методу Сэманса
36. Женщина сверху, выполнение упражнений по методу Сэманса
37. Сношение в позе лежа на боку
38. «Сжатие»
Как правило, мужчина добивается хорошего контроля за эякуляцией за период от 2 до 10 недель, хотя устойчивый контроль обычно достигается по истечении нескольких месяцев со времени прекращения терапевтических процедур. За это время супругам рекомендуется делать одно упражнение «стоп-старт» в неделю.
Метод «сжатия», рекомендуемый У.Мастерсом и В.Джонсон, включает примерно те же приемы, что и только что описанный прием «стоп-старт». Единственное отличие выражается в том, что вместо остановки («стоп») женщина сжимает пенис своего мужа. Конкретно, она сжимает член средним, указательным и большим пальцем чуть ниже головки и сдавливает его до тех пор, пока эрекция частично не ослабевает, после чего она возобновляет стимуляцию*.
Во время коитуса (женщина в позе сверху) также практикуется сжатие. В этом случае женщина извлекает половой член из влагалища и сжимает его до ослабления эрекции. Затем она проводит его стимуляцию до восстановления эрекции с последующим вводом во влагалище и коиталь-ными движениями.
Реакции
Если тренинг продолжается больше нескольких часов, вся процедура становится однообразной и утомительной. По этой причине после примерно трех недель тренинга я позволяю супругам «пустить все на самотек», то есть в течение одной недели заниматься сексом спонтанно, без процедур «стоп-старт».
За период тренинга восторг женщины может смениться ее разочарованием. По этой причине и если этого пожелает женщина, супружеской паре рекомендуется заняться любовными играми, позволяющими ей достичь оргазма путем клиторной стимуляции. Эти занятия не должны отвлекать мужчину от концентрации своего внимания на приемах «стоп-старт» или проводиться в ущерб общей терапии. Ему необходимо избавиться от мыслей о своей жене в то время, как он получает стимуляцию, в противном случае упражнения могут оказаться безрезультатными. Вот почему клиторная стимуляция проводится после того, как мужчина испытал оргазм. Это правило сохраняется как в экстравагинальной, так и в коитальной фазе процедуры «стоп-старт».
Две фазы терапевтических процедур, экстравагинальная и коитальная, могут привести к выявлению различных эмоциональных откликов у членов супружеской пары. Реакции супругов могут поставить перед терапевтом проблемы, препятствующие прогрессу лечения. Но одновременно содержание реакций пациентов предоставляет уникальную возможность терапевтического вмешательства, так как реакции супругов нередко обнажают глубинные психологические конфликты супружеской пары или одного из ее членов.
Если жена враждебно относится к мужу, она может с гневом реагировать на «использование» себя в качестве «гейши» на этапе первой фазы лечения (она стимулирует его половой член). Напротив, когда супруги с участием и любовью относятся друг к другу, жена получает огромное удовлетворение от своей роли помощницы мужа: успехи мужа доставляют ей безмерное удовольствие.
Мануальные упражнения «стоп-старт» способны «обострить» глубинные чувства и механизмы защиты от этих чувств у самого мужчины. Мужчина, в самом ядре личности которого заложена неуверенность и мнительность по поводу своих способностей приносить любовь, нередко воздвигает защитные преграды, которые проявляются в излишней заботе о своей партнерше, навязчивом внимании к удовлетворению ее желаний. Упражнения «стоп-старт» устраняют эти защитные «сооружения». Мужчине предлагается принять на себя роль «получателя» удовольствия от своей партнерши. Такие изменения у некоторых партнеров очень часто приводят к обострению тревожных состояний. Иногда это состояние выражается как страх быть отвергнутым своей женой. У мужчин с обостренным состоянием тревоги могут наблюдаться паранойяльные проявления защиты. Некоторые мужчины не способны дойти до завершения процедуры лечения без предварительного психотератевтического разрешения своих конфликтов.
Имеется ряд положительных эмоциональных реакций на прием «стоп-старт». Часто эти упражнения в первый раз позволяют мужчине почувствовать пассивную роль в сексуальных взаимоотношениях. Мужчина осознает, что приятно не только «давать», но и «получать». Он вновь убеждается в любви к себе со стороны жены, которая не бросит его, даже отдавая себя и жертвуя своим удовольствием на то время, когда он больше ей «не служит».
Если экстравагинальная фаза лечения выявляет эмоции, связанные с ролевым поведением дающего/получающего ласки и пассивно-рецептивной ролью мужа, то коитальная фаза упражнений «стоп-старт», как правило, раскрывает эмоции, связанные с прогрессивным улучшением в состоянии мужчины. К тому времени, как лечение достигло этапа «стоп-старт» с позой женщины «сверху», мужчина уже в значительной степени овладевает контролем за эякуляцией. В простых случаях более совершенная половая активность мужчины вызывает восторг и облегчение у обоих супругов. Однако это улучшение может оказаться угрожающим и для мужа, и для жены. Женщина может четко осознавать источник своих переживаний и опасений, но нередко это осознание отсутствует, и тогда состояние женщины можно оценить по ее действиям, направленным на «бойкот» успешного лечения мужа. Этот «бойкот» может выражаться в отказе от сотрудничества, выражении усталости и, что еще хуже, открытом отвращении к рекомендуемым процедурам. В этот момент некоторые женщины делают агрессивные критические выпады в адрес своих супругов. Они приводят в уныние своих мужей, дают им понять, что даже если они и восстановят контроль за эякуляцией, все равно они останутся неудачниками в других отношениях.
Мотивы такого рода негативных откликов на улучшение в состоянии мужа коренятся в глубокой личной неуверенности жены. Она чувствует себя «не в своей тарелке», не уверена в своей способности удержать мужа «при себе». Его трудности и ее терпимость сделали мужа зависимым. Теперь, когда он вот-вот восстановит способность нормально действовать, не будет ли он искать других, более привлекательных женщин? Очевидно, что в такой ситуации женщина должна получить поддержку, заверения в любви и убежденность в своей незаменимости для мужа.
Другим источником тревог в случае восстановления нормальной эякуляции у мужчины являются сексуальные трудности жены. Многие жены мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, сами в какой – то мере подвержены проявлениям сексуальных расстройств. Не удивительно, что они и их мужья относят эти проявления на счет нарушений мужа. Наконец, как можно ожидать полноценного оргазма у женщины, муж которой преждевременно заканчивает половой акт? Однако в большинстве случаев сексуальные расстройства женщин все же не связаны с сексологическим состоянием их супругов.
Проблемы эякуляции у мужа долгое время служили прикрытием собственных проблем жены. Теперь, когда он может совершать половой акт достаточно долгое время, возникает вопрос о способности жены испытывать оргазм. Такое положение таит в себе угрозу, особенно если в родственном кругу существует легенда, согласно которой муж признан источником неприятностей, а жена – жертвой.
Для упреждения подобных эмоциональных реакций я всегда, уже на первом сеансе, даю четкое предупреждение о том, что лечение преждевременной эякуляции будет обязательно успешным. Я говорю о том, что вначале мы исправим преждевременную эякуляцию мужа и что успешный контроль за эякуляцией со стороны мужа не гарантирует нормального состояния жены. Восстановление мужем контроля не имеет здесь никакого особого значения. Сексологическое состояние жены может быть оценено только после того, как муж добился успешного контроля. Если окажется, что у жены есть проблемы, их разрешение будет проводиться только в это время.
Если у супруга после излечения мужа проявляются негативные реакции, то исход терапии в любом случае следует признать удовлетворительным, так как для жены также открывается возможность воспользоваться преимуществами сексотерапевтического лечения. Терапевт должет найти тактичный и тонкий подход к супруге с тем, чтобы добиться устойчивого контроля за преждевременной эякуляцией у мужчины, поведение и состояние жены которого может помешать завершению лечения.
В редких случаях возможно проявление защитных реакций мужчин на свое собственное улучшение. Симптом преждевременной эякуляции может рассматриваться таким мужчиной как неосознанная потребность, как его единственный способ «бегства» от подавляющей, напоминающей мать жены. В этом случае на этапе коитуса возникает непреодолимая преграда, и в результате мужчина может утратить потенцию.
На этом этапе необходимо обязательное разрешение конфликта. В моей практике имели место эти редкие случаи, когда приведенная выше процедура лечения оказалась малоэффективной для мужчин, проявляющих резистентность, связанную с отмеченным конфликтом. Вероятно, существует небольшая часть пациентов, не поддающихся лечению по указанному методу, рассчитанному на образование у мужчины сенсорной обратной связи при наступлении оргазма. Данные клинического опыта говорят о том, что все случаи преждевременной эякуляции имеют благоприятный прогноз в ходе сексотерапевтического лечения, за исключением тех проявлений, когда эякуляторное «недержание» служит глубоко укоренившейся психологической потребности, устранить которую бихевиоральным способом не представляется возможным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
РОЛЬ ПСИХОДИНАМИКИ В СЕКСУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Возвращаясь назад к написанному, я испытываю неловкое ощущение, что в содержании руководства слишком много места было отведено «механике» сексуальных действий. Однако изначально целью данной книги как раз и явилось предельно четкое описание наиболее распространенных в секс-терапии упражнений, а также концептуальное обоснование механизмов, лежащих в основе этих упражнений. Кроме того, в книге особое внимание уделялось анализу эмоциональных реакций, которые проявляли пациенты в ходе выполнения сексотерапевтических процедур.
Как бы там ни было, от ощущения определенной механистичности и запрограммированности сексуальных действий, видимо, никуда не уйти. Однако я очень надеюсь, что читатель смог почувствовать и оценить ту тесную связь, которая обнаруживается у описанного подхода с задачами психотерапии. Я также надеюсь, что в книге достаточно убедительно и детально были описаны возможные трудности и неожиданности, подстерегающие секс-терапевта в его работе. Мы уделили особое внимание некоторым способам психологического взаимодействия терапевта с пациентами в зависимости от эмоциональных состояний и реакций пациентов, выполняющих сексотерапевтические процедуры. Мы находим особую красоту и притягательность метода секс-терапии именно в сочетании структурно продуманных и обоснованных сексуальных упражнений с возможностями психотерапии, сочетании, которое характерно именно для этого метода. По сути, практическая деятельность врача и заключается в таком использовании возможностей психотерапии, которое позволило бы ему активно взаимодействовать с супружеской парой, умело комбинировать различные терапевтические приемы, чутко анализировать состояния пациентов и оказывать им своевременную поддержку в ходе сеансов, проходящих в его кабинете. Динамическое взаимодействие практики и психотерапевтического подхода – вот в чем заключена суть современной секс-терапии.
Следует отметить, что нередко основные психотерапевтические усилия сосредоточены на преодолении сопротивления, возникающего у пациентов при выполнении ими терапевтических процедур.
Сопротивление
Определение понятию сопротивления дал З.Фрейд. Ему довелось наблюдать сопротивление терапии у тех пациентов, состояние которых улучшалось в результате психоаналитических сеансов. Он объяснял такое странное поведение пациентов их неосознанным желанием оградить себя от ясного (сознательного) признания бессознательных конфликтов, которые стали источниками их тревоги. Чтобы избежать осознанного признания бессознательного конфликта, они делали попытки саботировать анализ. Понятие сопротивления имеет широкое значение и в равной мере относится к тревоге пациентов, стоящих перед необходимостью повернуться лицом к попытками отказаться от защитных реакций и изменить свое поведение. Таким образом, сопротивление пациентов, проходящих курс секс-терапии, сродни той, что возникает у пациентов, проходящих курс психоанализа. В результате начинающий, неподготовленный терапевт порой озадачен такого рода иррациональным поведением пациентов, которые не выполняют его предписания.
Необходимо провести четкое разделение между сопротивлением пациентов процессу терапии, с одной стороны, и ее результатам – с другой. Как неоднократно отмечалось, некоторые пациенты порой крайне негативно реагируют на участие в предписанных процедурах и эротических действиях. Иные пациенты выражают сопротивление результатам секс-терапии: иными словами, восстановленная до нормы сексуальная функция активизирует их тревогу и чувство вины.
Многие люди испытывают тревогу от удач и удовольствий. Полные люди боятся худеть, бедные опасаются делать деньги, а лица с сексуальными нарушениями нередко втайне опасаются достичь сексуальной полноценности, хотя сознательно крайне желают достичь нормы. Бессознательные мотивы опасений различны. Нередко они принимают форму предчувствия физической травмы. Такое предчувствие бывает производным от бессознательного и неразрешенного табу на кровосмешение. Нередко поводом к опасениям становится неосознанный страх быть покинутым партнером. Но независимо от того, каковы источники и мотивы страхов, достижение сексуального успеха или предчувствие его достижения вызывают у некоторых людей активное сопротивление терапевтическому вмешательству.
Улучшение сексуального функционирования партнера может переживаться неуверенным в себе человеком с тревогой и опасениями. Они возникают по поводу возможной потери близкого человека. И в этом случае неуверенный пациент может саботировать лечение и мешать реабилитации своего партнера.
Следует признать, что исследователи и авторы, тяготеющие к психоанализу, склонны придавать несколько преувеличенное значение желанию пациента сохранить и задержать состояние эмоциональной травмы в ответ на положительный исход лечения. Теория психоанализа предсказывает, что любая нормализация симптома, не связанная с разрешением конфликта на глубинном бессознательном уровне, будет сопровождаться интенсивным проявлением тревог и/или появлением и развитием замещающего симптома. Таким образом, если пациенты сохраняют основной конфликт неразрешенным, то они также сохраняют и защиту от тех же самых «угроз», которые продолжают действовать в ответ на новый замещающий симптом.
Иными словами, если устранить сексологический симптом, то появится новый, а конфликт и/или защиты сохранятся. В таком утверждении содержится ряд противоречий, требующих отдельного рассмотрения. На практике же лишь небольшая часть пациентов (а не все пациенты, как это следует из психоанализа) проявляет значительную тревогу в связи с улучшением своей сексуальной активности. Однако преходящая тревожность по поводу улучшений является типичным явлением, и поэтому терапевт должен быть готов к подобного рода невротическим реакциям пациентов. В этой преходящей тревожности пациентов есть и свои плюсы – ведь в этом случае терапевту открывается отличная возможность психодинамического анализа и разрешения ранее скрытых конфликтов пациента.
Теория научения предлагает свой, совершенно противоположный подход в решении данного вопроса. Согласно положениям бихевиорального подхода, устранение симптома вызывает исключительно положительную реакцию пациента. Улучшение состояния пациента переходит на другие сферы его поведения и благотворно сказывается на различных сторонах поведения пациента в целом. Отсюда следует, что бессознательное сопротивление пациента терапевтическому вмешательству вообще отсутствует. И на самом деле, некоторые пациенты ведут себя именно так, как и предсказывают бихевиористы. Ряд пациентов и их супруги проявляют искреннюю радость от переживания нормальной и совершенной сексуальной активности, они заинтересованно и открыто участвуют в терапевтическом процессе. Но такие пациенты, и это следует признать совершенно однозначно, составляют меньшинство.
В клинической практике подавляющее большинство супружеских пар, иногда в мягких формах, но все же в той или иной мере эмоционально выражают определенное недовольство благоприятным исходом секс-терапии. Для более благополучных супружеских пар эти негативные состояния являются, как правило, недолгими и имеют характер неких опасений. У таких пар при нормализации половой активности еще крепче становятся супружеские связи и улучшается общее самочувствие. Менее благополучные пациенты скорее склонны проявлять негативные эмоциональные деструктивные реакции на свое улучшение. Еще раз следует напомнить, что гибкий и чуткий психодинамический подход со стороны терапевта является залогом преодоления «тревожного ожидания успеха» и общего благоприятного исхода терапии.
Не только результат, но и процесс сексотерапевтического лечения может привести к мобилизации сопротивления. Предписанные процедуры нередко обязывают пациентов совершать действия, которых они ранее избегали по причине того, что именно эти действия сопряжены у этих пациентов с тревогой, неудовольствием или ощущением вины. В сексотерапевтическую активность обязательно входят прикосновения, ласки, поцелуи, проявления чуткого отклика на пожелания и просьбы партнера. Эти формы поведения неразрывно связаны с открытостью, участием, близостью. Но именно такое поведение видится крайне угрожающим для человека, защищающего себя с помощью отчуждения, отстранения и контроля своих эмоций. Не удивительно, что такие пациенты противятся любому терапевтическому вмешательству. Иногда они могут признаться самим себе в своих трудностях и сообщить о них терапевту или партнеру. Чаще такая осознанная самооценка невозможна – она была бы крайне угрожающей для пациента. В результате эти пациенты создают видимость некой деятельности. Они избегают выполнения предписаний или выполняют их неумело, автоматически, с явным нежеланием. Они резонерствуют по каждому поводу, устраивают сцены своим партнерам, делают словесные выпады в адрес терапевта и/или критикуют самолечение. Терапевт должен быть готов к подобным проявлениям сопротивления. Прояснение и проработка или «коллатеральное» движение в обход негативных явлений – обязательные условия продолжения курса терапии.
В процессе секс-терапии трудности могут появиться не только у отдельного члена супружеской пары, но и у самой пары как нераздельного целого. Секс-терапевт предпринимает попытку изменить отношения в системе супружеской пары. Задача заключается в переходе от роботоподобных сексуальных контактов в область добрых человечных отношений: от необщительного, скрытного поведения – к открытому и честному, от враждебности к любви. Когда и муж, и жена не уверены в себе, изменения в моделях их поведения и взаимоотношения могут какое – то время казаться для них болезненными. Болезненные переживания исчезают, как только супружеские отношения приобретают стабильность на более реалистической основе. Таким образом, процедуры секс-терапии могут привести к активизации сопротивления как у одного, так и у обоих членов супружеской пары.
Прогноз секс-терапии
Поделиться книгой: