Disorders, Revised (DSM-III-R).Washington,D.C…: АРА Press, 1987.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Washington, D.C., АРА Press, 1980.
American Psychiatric Association Work Group to Revise DSM-III. DSM-HI-R in Development. Washington, D.C.: АРА Press, 1986.
Crenshaw, T. The sexual aversion syndrome. Journal of Sex and Marital Therapy II (4), 1985.
Fischl, M.A, Dickinson, AM., Scott, G.W., Klimas.M., Fletcher.M A., Parks, W. Evaluation of heterosexual partners, children and household contacts with AIDS. JAMA,Vol.257, No.5,Feb., 1987.
Kaplan H.S. The New Sex Therapy. New York: Brunner/Mazel, 1974.
Kaplan H.S. Disorders of Sexual Desire. New York: Brunner/Mazel, 1979.
Kaplan H.S. The Evaluation of Sexual Disorders: Psychological and Medical Aspects. New York: Brunner/Mazel, 1983.
Kaplan H.S. Sexual relationships in middle age. Physician and Patient, Oct. 1984.
Kaplan H.S. Sexual Aversion, Sexual Phobias and Panic Disorder. New York: Brunner/Mazel, 1987.
Klein D.F. Delineation of two drugresponsive anxiety syndromes. Psychopharma-cology, 5,39748,1964.
Lief, H. What's new in sex reseach? Inhibited sexual desire. Medical Aspects of Human Sexuality, П(7), July 1977.
КОНЦЕПЦИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Предписание пациентам переживания определенного эротического опыта составляет отличительную черту современной сексуальной терапии. Различные другие формы психотерапии, а именно психоанализ, брачная терапия и поведенческая (бихевиоральная) терапия в равной мере используются для лечения сексуальных расстройств. Все вышеперечисленные формы опираются исключительно на терапевтические беседы, проходящие в кабинете врача.
Процесс психоанализа приводит к интенсивному эмоциональному взаимодействию между аналитиком и анализируемым пациентом. Анализ нюансов взаимодействия способствует глубинному проникновению в подсознательные конфликты, страхи и влечения, которые могут являться источником сексуальных проблем пациента.
Терапевт, занимающийся вопросами брака, использует свои наблюдения за взаимоотношениями супружеской пары, на основе которых он делает выводы об источниках сексуальных расстройств. Брачный терапевт воссоздает перед супругами картину разрушительного воздействия их поведения друг на друга.Терапевт пытается воссоздать, сделать более зримыми те бессознательные конфликты раннего детства, которые были перенесены в брак и стали возможной причиной конфликтов и сексуальных проблем в жизни супружеской пары.
Бихевиорист в своей лечебной практике не имеет дела с неосознанными мотивами. Он, напротив, пытается понять те поведенческие условия, которые привели к образованию и фиксации мужской импотенции или неспособности женщины достигать оргазма. Он пытается усовершенствовать сексуальную активность путем изменения порой плохо поддающихся коррекции обстоятельств, которые привели к сексуально деструктивным тревогам и «антиэротическим» моделям в поведении пациентов. Для достижения цели лечения применяются разнообразные приемы, такие как систематическая десенсибилизация, позволяющая ослабить чувство тревоги и усилить желаемое проявление эротических реакций. Одним из приемов может стать полная смена того окружения и тех условий жизни человека, которые мешают ему активно и полноценно заниматься сексом.
Секс-терапия совмещает в себе и использует все три отмеченные формы психотерапевтического вмешательства. В секс-терапии эти три подхода используются в сочетании с предписанными сексуальными заданиями, которые супружеская пара выполняет в интимной обстановке своей спальни. Комплексное применение систематического структурно смоделированного эротического тренинга в сочетании с психотерапевтическим анализом неосознанных внутренних конфликтов каждого пациента – все это в комплексе составляет отличительную характеристику современной секс-терапии. Совершенно очевидно, что ключом к эффективному применению секс-терапии является именно сочетание двух ее направлений – динамического и основанного на получении пациентами непосредственного опыта.
Концепции и приемы психоанализа, брачной терапии и бихевиораль-ного подхода, которым отведены почетные места в современной секс-терапии, хорошо подтверждены на практике и описаны в научной литературе. Поэтому в данной работе вопросы, прямо связанные с отмеченными направлениями, остаются за пределами рассмотрения. Фактически практикующие врачи до того, как они приступили к лечению сексуальных нарушений, должны быть хорошо ознакомлены с тематикой отмеченных направлений.
Целью данной книги является описание эротических техник, традиционно применяемых в секс-терапии, а также изложение ряда гипотез и пояснений, касающихся механизмов воздействия этих техник на пациентов. Дополнительно анализируются эмоциональные реакции пациентов на эротические «упражнения» и поясняется терапевтический смысл этих реакций.
Те задания, которые предписаны супружеским парам с сексуальными проблемами, ни в коем случае нельзя рассматривать как запрограммированные механические приемы. Напротив, комплекс эротических приемов организован и подобран с учетом индивидуальных особенностей супружеских пар. Выполнение заданий очень часто вызывает глубокий и благодарный эмоциональный отклик у каждого из пациентов. Как положительные, так и негативные эмоциональные реакции пациентов имеют неоценимую значимость для психотерапевтического процесса, так как они выражают динамику изменения клинической картины, что позволяет анализировать и прорабатывать то или иное сексуальное нарушение в ходе психотерапевтических сеансов. Так, к примеру, мужчина, страдающий импотенцией, не может выполнить инструкцию лечь на спину и получать наслаждение от нежных ласк своей жены, потому что его негативный опыт вызывает чувство тревоги и связанные с ним навязчивые идеи, отсюда и нежелание выполнять предписания терапевта. («Ей это не нравится […]. Ей это надоест […]. Она подумает, что я слабак […]. Я должен вызвать у нее оргазм».) Его тревожное реагирование на удовольствия, получаемые от жены, и его защитная реакция на эту тревогу становятся очевидными как для терапевта, так и для самой супружеской пары. Очень часто негативный прошлый опыт мужчины вызывают у него скрытые сомнения, и его тревожная реакция ослабевает в тот самый момент, когда он, казалось бы, уже готов активно действовать.
В этой книге мной будут описаны некоторые типичные реакции пациентов и их партнеров на каждое из предписанных эротических заданий. В некоторых случаях я проанализирую эмоциональные реакции супругов и постараюсь показать, как эти реакции связаны с их сексуальными проблемами.
Эмоциональные реакции пары на предписанные сексуальные упражнения могут, с одной стороны, быть выражением сопротивления пациентов и служить своего рода преградой на пути эффективной терапии, но одновременно эти реакции открывают уникальную возможность для активного терапевтического вмешательства. Поэтому нам также предстоит обсудить выбор терапевтических стратегий, определяемых в результате анализа этих эмоциональных откликов пациентов.
И наконец, моя книга содержит иллюстрации ряда приемов. Раньше в клинической практике мне приходилось полагаться на вербальные описания. Нередко эти описания не передают с достаточной ясностью различные позы и тонкости выполнения приемов, поэтому мне приходилось делать наброски рисунков, поясняющих то, что требуется от пациентов. В ряде случаев сотрудникам клиники фактически приходилось самим демонстрировать некоторые позы во время учебных семинаров. Иллюстрации, содержащиеся в книге, дают более четкую картину рекомендуемых поз и техник: они, таким образом, используются с дидактической целью. Но эти рисунки являются не просто «техническими» иллюстрациями – они, как я надеюсь, помогут передать красоту и человечность секса, без чего, как мне кажется, вообще невозможен успех сексотерапевтического лечения.
Эта книга, таким образом, является иллюстрированным руководством по «домашним заданиям» в секс-терапии. Для более цельного восприятия изложенного здесь материала представляется, однако, необходимым несколько более детально ознакомиться с рядом положений о природе сексуальных реакций мужчин и женщин, о динамике сексуальных расстройств, а также с основными положениями, касающимися механизмов этих расстройств. С более развернутым анализом этих основных положений можно ознакомиться с моей книге «Новая сексуальная терапия» (1974). В данном руководстве приводится лишь краткий обзор отмеченных ключевых положений с тем, чтобы в дальнейшем, при описании конкретных приемов и заданий, более не возвращаться к этому материалу. В это руководство я также включила главу, посвященную анализу симптоматики и обследованию пациентов. С пациентами проводятся особым образом структурированные интервью, позволяющие получить необходимую информацию для постановки проблемы и выработки стратегии лечения. Для определения диагноза каждый случай рассматривается многоаспектно и получает рациональное толкование, позволяющее определить тактику лечения. Таким образом, для каждого случая предлагается гибкий индивидуальный подход, позволяющий учитывать всевозможные нюансы. В психотерапии вообще не существует стандартных, рутинных приемов лечения, механически приспособленных для лечения того или иного сексуального расстройства. Каждая процедура, задание или терапевтическое вмешательство получают четкое рациональное толкование. Такой индивидуальный подход требует совершенной специальной техники анализа, в первую очередь сконцентрированной на оценке непосредственного сексуального опыта обследуемой пары.Такой подход представляется более перспективным, чем полагание исключительно на описательную информацию.
Секс-терапия является крайне эффективным средством, однако она не может применяться в лечении всех случаев сексуальных нарушений. Проблемы некоторых пациентов уходят глубокими корнями в определенного рода взаимоотношения и не поддаются излечению за кратковременные сеансы секс-терапии. Поэтому терапевту полезно знать как сильные стороны, так и ограничения данного метода. Вот почему в книге также рассмотрены некоторые прогнозируемые факторы, влияющие на исход лечения.
Одно из серьезных ограничений метода секс-терапии заключается в обязательном участии (за некоторыми исключениями, например, в случае полной аноргазмии) двух партнеров и их сотрудничестве. Как уже было отмечено, сексуальные упражнения являются центральным звеном секс-терапии. Эти упражнения имеют особую последовательность выполнения и хорошо разработанную структуру. Их просто нельзя выполнять в одиночку. В некоторых клиниках предпринимались попытки разрешить эту Дилемму с помощью суррогатных партнеров, то есть с помощью незнакомых для пациентов лиц, которые за определенную плату соглашались принять участие в сексуальных упражнениях с пациентом. Такой подход имеет свои плюсы и минусы. Основное преимущество заключается в открываемой для пациентов возможности обрести уверенность и устойчивость в своем сексуальном поведении, что позволило бы ему (ей) установить впоследствии настоящее человеческое партнерство. Однако одной из первоочередных задач секс-терапии является гуманизация сексуальных отношений. Секс с незнакомым человеком, получающим плату за свои услуга, не сможет привести к этой цели. Более предпочтительным, по всей видимости, является психотерапевтический подход, дающий мужчине тот уровень самооценки, при котором он может вступить во взаимоотношения с женщиной, даже если у него сохраняются определенные трудности с сексуальными действиями.
Когда в моей клинической практике ко мне обращается одинокий пациент с сексуальным расстройством, я провожу анализ и делюсь с ним своими выводами. Я также объясняю ему те способы лечения, которые могли бы помочь в его (её) случае. Иногда психотерапия составляет разумную альтернативу секс-терапии в лечении одиноких пациентов, но нередко она не может быть признана эффективной, когда дело касается сексуальных симптомов. Пациент, несомненно, не получает симптоматического лечения в ходе психотерапевтических сеансов, состоящих из консультаций и обсуждений, но он получает понимание своей проблемы. Осознание проблемы усиливает надежду и решимость пациента, а сочетание знания и воли поможет ему самому при определенных, известных ему обстоятельствах установить нормальные взаимоотношения с партнером.
Секс-терапия ставит перед собой в качестве непосредственной цели улучшение общего самочувствия пациента, что является важным условием благополучия человека в целом. Таким образом, секс-терапия выходит за пределы своих ближайших непосредственных задач и соотносится с более широкими проявлениями человеческой деятельности. Фокусируя свое внимание на сексе, мы всегда помним о целостной картине психической деятельности человека, в которой сексуальность занимает прекрасное и значимое место.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ХАРАКТЕР И ПРИЧИНЫ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Сексуальная реакция у женщины и мужчины превращает их половые органы в эффективные и активные орудия воспроизводства. «Вялый, служащий целям мочеиспускания пенис превращается в прямостоящий детородный фаллос, а сухое бездействующее вагинальное пространство становится открытым, влажным и поглощающим вместилищем»*. На первый взгляд, сексуальный рефлекс мужчин и женщин представляется одномоментным событием. У мужчин эрекция переходит в семяизвержение. У женщин выделение смазки (любрикация) и припухание половых органов заканчивается оргазмом. Однако на самом деле сексуальная реакция того и другого пола включает две раздельные фазы. Эти фазы аналогичны как в анатомическом, так и физиологическом плане и у мужчин, и у женщин. Эти фазы могут быть нарушены раздельно, что приводит к различным синдромам сексуальных расстройств.
Первая фаза сексуальной реакции заключается в обильном притоке крови к половым органам (генитальная вазогиперемия). Вторая фаза, оргазм, представляет собой, главным образом, серию последовательных кло-нических сокращений генитальной мускулатуры.
У мужчин эрекция связана с вазогаперемией кровеносных сосудов пениса. Происходит расширение капиллярных сосудов пениса, и специфические венозные каналы закрываются. Кровь задерживается в специальных кавернах (пещеристых тканях) пениса, и этот, преимущественно гидравлический по характеру механизм, приводит к увеличению органа. Эта Реакция контролируется автономными каналами нервной системы: расширение мелких артерий иннервируется парасимпатическими, тогда как закрытие венозных клапанов, по всей видимости, симпатическими нервными волокнами. Оргазм представляет собой отдельную реакцию. У мужчин он состоит из двух стадий: эмиссии и эякуляции (семяизвержения). Эмиссия, субъективно воспринимаемая как неизбежная эякуляция, включает рефлекторное сжатие внутренних тканей половых органов. Сжатие ампулы семявыводящего протока предстательной железы (vasa differentia) и семенных яичек приводит к выдавливанию эякулята в мочеиспускательный канал (posteria uretra). Эмиссия – это реакция, опосредованная симпатическими нервными волокнами. Менее, чем через секунду следует эякуляция. Она выражается в сжатии бороздчатой мускулатуры у основания пениса (луковично-губчатая мышца). Это сжатие осуществляется с частотой 0, 8 сек.
Два аналогичных по своим проявлениям события имеют место у женщин. В ответ на сексуальное возбуждение происходит вазогиперемия кровеносных сосудов половых губ и тканей, окружающих влагалище. Возникающее в результате припухание носит более диффузный, чем у мужчин, характер.
У женщин отсутствует специальная пещеристая ткань, и гиперемия носит локальный характер, что выражается в припухании периферических вагинальных тканей и создает основу для оргазма. Во время возбуждения вазогиперемия также приводит к выделению вагинальной смазки, представляющей собой выход (транссудацию) жидкой части крови из капиля-ров и венул. Кроме того, происходит расширение гладкой мускулатуры внутри влагалища, что приводит к его расширению и удлинению, а также к подъему матки. В отличие от мужского, женский оргазм включает только одну стадию. У женщин отсутствует фаза эмиссии. Однако клоническая фаза мышечных сокращений затрагивает те же типы мускулатуры (луковично-губчатая, лобковая, копчиковая мышечные ткани), а сокращения происходят с той же частотой (0,8 сек), что и у мужчин.
Нарушения отмеченных реакций или отдельных фаз этих реакций приводит к сексуальным расстройствам. Имеется шесть видов сексуальных расстройств: три женских и три мужских.
Импотенция является следствием нарушения эрекционного рефлекса. Подавление потенции ограничивается эрекционным, вазогиперемическим компонентом сексуальной реакции. При импотенции может сохраняться способность к эякуляции.
Имеется также два расстройства семяизвержения: преждевременная эякуляция и замедленная эякуляция. Преждевременная эякуляция выражается в отсутствии достаточного волевого контроля за реакцией оргазма, и пик полового возбуждения у мужчины наступает слишком быстро. Пациенты с задержанной эякуляцией, наоборот, страдают от чрезмерного непроизвольного контроля. Даже при адекватном возбуждении обнаруживаются трудности с реакцией семяизвержения.
Вагинизм – это специфическое нарушение, которому нет аналогов у мужчин. Это нарушение связано с рефлекторным судорожным сокращением мышц преддверия влагалища, возникающее при попытке полового проникновения (интроитус). В этом состоянии сношение становится невозможным.
Два других расстройства половой функции у женщин аналогичны импотенции и замедленной эякуляции у мужчин. Женщина с полным отсутствием сексуального возбуждения, как мужчина со слабой эрекцией, не способна реагировать на сексуальную стимуляцию: у нее отсутствует люб-рикация и генитальная гиперемия. Женщины с нарушением оргазма, как и мужчины с замедленной эякуляцией, испытывают различные трудности, связанные с реакцией оргазма, хотя у них и проявляется сексуальный отклик.
Психосоматические факторы сексуальных расстройств
Сексуальные реакции являются тонкими чувственными переживаниями, и они могут с легкостью подавляться в результате какого -либо негативного воздействия или психологического конфликта.
Если мужчина переживает испуг, тревогу в момент занятий сексом, у него возрастает вероятность нарушения таких половых рефлексов, как эрекция и эякуляция. Условием нормальной половой активности является отсутствие негативных эмоциональных реакций и состояний, а также устранение чрезмерного сознательного контроля. Другими словами, нормальный секс предполагает устойчивое эмоциональное состояние, при котором человек полностью предается эротическим переживаниям. Сказанное справедливо также в отношении всевозможных биологических функций, контролируемых автономными нервными центрами. Пищеварительные, респираторные, сердечно – сосудистые реакции в равной мере иннер-вируются вегетативной нервной системой. Иными словами, нарушения этих функциональных систем также обусловлены психосоматическми факторами.
В прошлом считалось, что только глубокий невроз мог привести к на-РУШению половых функций. Считалось, что сильные патогенные и регрессивные конфликты, основанные на бессознательных инфантильных страхах, являются единственными составляющими факторами сексуальных Расстройств. Было также принято считать, что эти конфликты возникают в Раннем детстве, в возрасте до 5 лет. Патологические отношения с родителями приводили к фобиям, тревожным состояниям и созданию механизмов психологической защиты. В то время считалось, что именно в этом возрасте и в этой сфере сознания следует искать ключ к пониманию сексуальных проблем. Неудивительно, что психоаналитическое лечение было призвано внести ясность в эти вопросы и довести их толкование до сознания пациента в надежде на их разрешение. Предполагалось, что разрешение бессознательного конфликта способно устранить симптом сексуального расстройства.
У.Мастерс и ВДжонсон, а также другие бихевиористы доказывали, что корни психопатологии часто уходят не так глубоко, как это принято считать. Тревожность по поводу «изъянов» сексуальных действий, внешние проявления неуверенности, напряженность в общении с партнером, беспокойство, связанное с непониманием человеческих реакций партнера, могут в равной мере привести к многочисленным сексуальным проблемам, которые можно наблюдать в клинической практике. Негативное воздействие вышеприведенных факторов имеет логическое объяснение. Ведь определенно ясно, что тревога воздействует на физиологию, а вместе с тем и на половую активность одинаково плохо, независимо от того, связана она с Эдиповым комплексом, страхом кастрации или очередной алкогольной интоксикацией.
В действительности этиология сексуальных расстройств представляет собой континуум разнородных и последовательных факторов, и в этом континууме находят свое место и еле заметные предчувствия слабости, и глубокие сексуальные психопатологии, которые привносят опасное символическое значение в сферу бессознательного. Эффективное вмешательство осуществляется по обстоятельствам в зависимости от того, в какую часть отмеченного континуума оно попадает. Такое вмешательство может ограничиться консультированием и образовательными беседами, а может включать сексотерапевтическое или разностороннее психоаналитическое лечение.
Наше сексуально закрепощенное общество до недавних пор не воспринимало секс как естественное проявление. Обстоятельная информация о сексуальных реакциях не была доступна всем. Покров невежества, в сочетании с эмоционально предвзятым отношением к вопросам эротики, создавали питательную почву, на которой произрастало ханжество, разного рода мифы и ложные толкования. В содержании мифов особо преобладали темы постоянной мужской готовности к сексуальной активности, вагинального оргазма, одновременно наступающего пика наслаждения у обоих партнеров, мастурбации, фантазий, фригидности женщин и т.п. Явное несоответствие между реальностью и завышенными ожиданиями способно порождать обостренное чувство тревоги и вины. Ложные представления и сопровождающие их эмоции приводят к сексуальной неприспособленносхя и сексуальным нарушениям. К сказанному можно добавить, что чувства тревоги и вины могут привести к отказу от секса и/или ограничить половую активность мужчины. Это лишает его возможности исследовать и изучать приемы сексуального общения, доставляющие радость как самому мужчине, так и его партнерше.
Лицам, страдающим сексуальным невежеством, болезненно воспринимающим все, что связано с сексом, зачастую можно помочь с помощью обычных консультаций. Такая образовательная терапия позволяет рассеять туман невежества и дать элементарные знания об эффективных сексуальных приемах.
Причины сексуальных расстройств у иных пациентов лежат гораздо глубже. Речь идет о пациентах, сексуальные реакции которых подавлены страхом сексуальных неудач, склонностью к сознательному самоконтролю во время полового акта, навязчивыми страхами быть отвергнутым, если не удастся ублажить партнера или проявить себя в своих сексуальных действиях должным образом. В клинической картине таких пациентов, однако, не наблюдается проявлений навязчивого страха, чувства вины или супружеской агрессивности. Пациенты этой группы хорошо поддаются воздействию кратких сеансов секс-терапии, позволяющих воссоздать атмосферу надежных, устойчивых и искренних взаимоотношений в ходе их сексуальной активности. Курс такого лечения не представляет особых сложностей. Установки и рекомендации не несут глубокого аналитического смысла: в них заключена поддержка, помогающая пациентам снять преграды на пути их свободного взаимного общения. Прогноз секс-терапии для данной категории пациентов можно считать блестящим. Можно с удовлетворением отметить, что на долю этого контингента пациентов приходится значительная часть всех случаев.
Следующую группу составляют пациенты, с трудом поддающиеся терапии. Они также страдают страхом сексуальных неудач и выражают тревогу по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий. Но в этой группе отмеченные симптомы связаны с более глубокими причинами неуверенности в своих возможностях. Сексуальные проблемы этих людей связаны с глубокими психологическими конфликтами. Секс-терапевту приходится бороться с основательно искаженными половыми взаимоотношениями. Пациенты этой группы чутки, ранимы, мнительны, их ощущение вины по поводу сексуальных удовольствий особенно акцентировано.
Секс-терапия может быть показана и пациентам этой группы, но при Условии, если терапевт готов и способен противостоять проявлениям расстройства на глубинном психодинамическом уровне. Терапевт обязан иметь хорошее представление о психодинамике бессознательных конфликтов и о воздействии таких конфликтов на сексуальную сферу. Он до-
лжен обладать навыками работы на уровне бессознательной мотивации. И у него должен быть наработан достаточный клинический опыт, который позволил бы выносить суждения о том, в каких случаях можно обойти стороной подобные конфликты путем «провокации» механизмов самозащиты пациента, позволяющих разорвать связь между глубоким конфликтом и сексуальным расстройством и тем самым снять чувство тревоги. Терапевт должен уметь делать заключения, позволяющие оценить, в каких случаях стратегия сексотерапевтического лечения может включать соответствующие установки, приемы конфронтации с конфликтом и др., а в каких случаях следует перевести сексотерапевтическое лечение в область психотерапии, то есть временно приостановить секс-терапию и воспользоваться психодинамическим подходом.
И, наконец, имеется группа пациентов, страдающих от сексуальных расстройств и не поддающихся лечению с помощью кратковременной интенсивной секс-терапии. К счастью, пациенты этой группы встречаются относительно редко. Сексуальные проблемы таких пациентов прочно связаны с глубокой индивидуальной или супружеской психопатологией. Эти больные характеризуются тяжелыми депрессивными или паранояльными симптомами, их супружеская агрессивность носит крайне болезненный и антисексуальный характер, а защитные реакции предельно инертны. Таким пациентам, в первую очередь, показана интенсивная психотерапия и психоаналитическое вмешательство, что позволило бы скорректировать некоторые эмоциональные состояния и отношения. Психотерапия нужна для разрешения так называемых парных конфликтов (конфликтов супружеской пары) с тем, чтобы подготовить пациентов для последующего сексотерапевтического вмешательства.
СЕКСОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В медицине используются два диагностических орудия: анамнез и обследование. При диагностике пациента с сексуальными расстройствами мы используем те же самые орудия. Однако в секс-терапии при обследовании пациента нельзя, в первую очередь, полагаться на физиологическое исследование, пальпацию или выслушивание. Несомненно, в ряде случаев необходимо физическое исследование половых органов и лабораторный анализ. Но основное внимание при обследовании наших пациентов уделяется тщательному и тактично проводимому анализу сексуального опыта супружеской пары. Опрос пациентов и общение с ними проходит в комнате для консультаций. В ходе беседы мы пытаемся установить признаки симптомов и факторы, предшествующие сексуальному расстройству, а также получить данные для оценки детерминирующих факторов сексуального нарушения конкретного пациента. Возможно, когда-нибудь в будущем секс-терапевты будут иметь возможность наблюдать своих пациентов впроцессе их сексуальных контактов и анализировать видеопленки с записью их половой активности. Пока же высокоэффективным и тонким орудием диагностики является интервью. Оно проводится с тем, чтобы с°ставить детальную и полную картину при рассмотрении каждого случая.
После получения сведений об имени, возрасте, адресе, супружеском и СеМейном статусе пациентов я перехожу к вопросам о характере жалоб и Поясняю те события, которые предшествовали тому или иному симптому, ^тем проводится оценка сексуального опыта пациентов.
«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».
Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.
Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.
При наличии неясных сторон я упорно продолжаю опрос до полного их прояснения.
Процедура опроса очень напоминает используемые в медицинском обследовании выстукивание и выслушивание пациентов. Уточнение деталей проходит снова и снова, до тех пор, пока не возникнет полная картина, отражающая текущее состояние пациента.
Нередко в истории пациента имело место изменение его (ее) сексуальных реакций. Поэтому необходимо проводить аналогичный опрос обоих пациентов с целью выяснения предшествующего указанному событию сексуального опыта.
После того, как я получу ясную картину сексуального опыта супружеской пары, отражающую их текущее состояние и предшествующую динамику, я приступаю к постановке проблемы. Такая постановка носит предварительный характер, но она необходима для того, чтобы направлять мой последующие вопросы в нужном направлении. Для клинических целей (J отличие от чисто исследовательских) психо-сексологический анамнез особенно важен и ценен, если для его получения используется не стандартный опросник, а проблемно ориентированный, то есть учитывающий специфику конкретного случая.
Медицинское и психиатрическое исследование
В ходе диагностики сексуальных расстройств я всегда провожу медицинское и психиатрическое исследование, а также убеждаюсь в наличии или отсутствии фармакологических воздействий на состояние пациента. Медицинское исследование.
До тех пор, пока не исключена роль соматогенных факторов в этиологии расстройства, нельзя утверждать, что оно имеет психогенную природу. В ряде случаев очень мала вероятность связи органических факторов с симптоматикой сексуальных расстройств (например, с ситуативными нарушениями). Установлено, однако, что от 10 до 25% случаев сниженного полового влечения и импотенции связаны с соматически обусловленными заболеваниями и фармакологическими воздействиями.
Любое заболевание, которое приводит к физиологическому истощению и/или связано с болевыми ощущениями, негативно сказывается на половой активности человека. Нарушения эндокринной системы, связанные с синтезом и потреблением гормонов (в частности, тестостерона), в равной мере ослабляют половое влечение и снижают потенцию у мужчин. Вот почему в ходе получения медицинского анамнеза мной всегда уточняются вопросы о признаках и симптомах гепатита, питуитарных заболеваний, заболеваний половых желез и т.д. Любое заболевание, которое привело к нарушению кровоснабжения органов, расположенных в области таза и нарушению нервных волокон данных органов, может быть связано с расстройством половых функций. Поэтому важно ознакомиться с данными по этим заболеваниям или провести соответственные функциональные исследования, что позволило бы установить нарушения кровообращения, нарушения нервных связей, факты хирургического вмешательства, связанные с такими нарушениями (например, периниальная простатэкто-мия или симпатэктомия). Диабет, даже на его ранней стадии, является наиболее распространенной причиной нарушения потенции. Поэтому во всех случаях импотенции назначается тест на глюкозу; дополнительно мной назначается тест на содержание тестостерона, а иногда эстрогена и прогестерона, что позволяет определить потребность в использовании ан-ДРогенных препаратов в ходе секс-терапии. Иногда назначается тест на Функцию щитовидной железы.
Фармакологические средства нередко являются скрытыми возбудителями сексуальных расстройств. Нарушению сексуальной реакции способствуют четыре группы веществ: антиандрогены, антихолинэргические и анг иадренергаческие препараты, седативные средства и алкоголь.
Механизм действия отмеченных средств различен. Наркотические с Редства обладают общим седативным воздействием и оказывают специфичный подавляющий эффект на сексуальные центры мозга. Алкоголь является депрессантом ЦНС общего действия, оказывающим негативный эффект на сексуальную функцию. Его хроническое потребление приводит к психоорганическим и сексуальным нарушениям. Женские гормоны эстроген и прогестерон, антигипертензивные препараты (aldectazine, aldec-ton) влияют на адренергическую иннервацию и приводят к химической кастрации. Они способны снижать половое влечение у мужчин и у женщин, вызывают нарушение потенции у мужчин. Альдомет и другие антигипертензивные средства являются блокаторами периферических адрено-рецепторов, опосредующих эякуляцию. Их потребление, как правило, приводит к ослаблению эрекционной функции и, в конечном счете, к импотенции. Препараты, снижающие артериальное давление, в целом способствуют появлению сексуальных нарушений.
Очевидно, что анализ сексуальных нарушений должен учитывать факторы фармакологических воздействий. Вряд ли целесообразно начинать курс секс-терапии, когда пациент принимает вещества и препараты, негативно влияющие на его половые функции. Нередко медикаментозное лечение можно скорректировать и назначить столь же эффективные аналогичные препараты, которые не имеют деструктивных побочных воздействий на сексуальную сферу.
Для получения предварительного заключения необходимо провести психиатрическое исследование обоих супругов. Это исследование рассчитано на получение следущих данных: 1) наличие и природа психопатологии у каждого из партнеров, 2) характер и тип взаимоотношений супружеской пары, 3) предварительная оценка роли сексологических симптомов в динамике супружеских взаимоотношений. (Оценка этой роли крайне необходима для последующего курса лечения). Получение и анализ информации по трем отмеченным факторам обязательно предшествует терапевтическому вмешательству, в основе которого лежит четкое рациональное понимание проблемы.
У большинства людей, обращающихся за помощью к секс-терапевту, не наблюдается какой-либо значительной сексопатологии, а их партнеры, как правило, эмоционально здоровы. Прогноз лечения таких пар обычно благоприятнен, и секс-терапевт вправе надеяться на скорое.относительно несложное и эффективное лечение. Нередко неврозы и психозы сопровождаются сексуальными нарушениями. Партнеры людей с сексуальными дисфункциями могут страдать тяжелыми нарушениями эмоциональной сферы. Психопатология обоих партнеров оказывает сильное негативное воздействие на их половую активность, приводит к сложностям в лечении, а иногда – к его полному прекращению.
Секс-терапия противопоказана, когда у любого из партнеров выявляются нарушения, относящиеся к компетенции «большой психиатриии». Совершенно очевидно, что в случае шизофренического психоза, параноидного состояния или глубокой депрессии, наблюдаемых хотя бы у одного из партнеров, применение секс-терапии не представляется возможным, фактически, направленное сексотерапевтическое вмешательство при частично компенсированных патологических состояниях может даже привести к серьезному обострению синдрома.
Секс-терапиия не противопоказана лицам с хорошей компенсацией психопатологии; в этом случае секс-терапевт должен проявлять особую чуткость и такт, чтобы не спровоцировать защитные реакции пациента и не привести к «выходу» заболевания. В подобных случаях секс-терапия способствует улучшению половой активности и совершенствованию супружеских взаимоотношений.
У невротиков и людей с нарушениями личности, как правило, обнаруживаются симптомы сексуальных расстройств. Эта категория составляет значительную долю от общего числа людей, обращающихся за помощью в сексотерапевтические клиники.
Хотя общий прогноз лечения сексуальных расстройств у людей с невротическими состояниями и неврозами является малооптимистичным, секс-терапия может привести к улучшению половой активности этой группы пациентов. При обследовании таких пар, в дополнение к диагностике сексуальной проблемы, терапевту необходимо получить представление о структурной динамике синдрома, этиология которого субъективно не осознается пациентом. Терапевт проясняет структурные параметры личности пациента, глубину его бессознательных конфликтов и механизмов защиты. Полученные данные определяют стратегию последующего лечения. Терапевт должен четко определить для себя, каким образом он сможет преодолеть сопротивление пациентов, особенно заметное в этих случаях, когда защитные механизмы человека приведены в полную «боевую готовность». Терапевту не обойтись без особой проницательности, которая должна подсказать ему, какие конфликты могут быть разрешены, акакие следует обойти стороной. Имея дело с невротиками и людьми, предрасположенными к неврозам, терапевту неизбежно придется принимать эти крайне важные решения.
Эффективность секс-терапии зависит от четкого понимания взаимосвязи бессознательных невротических конфликтов пациента и симптомов его сексуального расстройства. Ранее считалось, что все симптомы сек– с У а льных нарушений являются прямым следствием глубинных конфликтов и следует вначале разрешить сам конфликт, чтобы достичь улучшения половой активности. Наш практический опыт показывает ошибочность такого подхода и непригодность его в клинической практике. Взаимосвяь сексуального расстройства и невроза не является жестко фиксированной и однозначной. Хотя некоторые сексуальные нарушения являются непосредственным следствием психогенного конфликта, эту связь нельзя считать общей закономерностью. Источником сексуального нарушения может стать «поверхностное» состояние тревожности, возникающее, к примеру, в предчувствии неудачи полового действия. Правда, сходное состояние может возникать и у невротика. Однако чаще всего прямая связь между сексуальным нарушением и глубоким конфликтом отсутствует. В конце концов, трудности могут возникнуть и по причине того, что человек мнителен и переживает опасения по поводу «изъянов» в своих сексуальных действиях. При отсутствии связи между конфликтом и сексуальным нарушением секс-терапия дает благоприятный прогноз на быстрое устранение нарушения.
У предрасположенных к неврозам пациентов их половая активность и симптомы приобретают символическое значение и используются в качестве психологической защиты. В этом случае секс-терапевту предстоит проводить сложный и «бурный» курс лечения. Примерами таких случаев может стать предварительная эякуляция у мужчин, символизирующая его протест против «жены-матери»; другой пример: неспособность к сексуальному отклику женщины, которая мечтает видеть в муже «супер -папу», любовь которого может дать ей восстановление самоуважения. В подобных случаях сексотерапевтическое вмешательство может натолкнуться на стойкие барьеры и сопротивление. К счастью, симптомы сексуального характера далеко не всегда выполняют роль защитных механизмов. Даже случаи с приведенными примерами не являются безнадежными, так как существуют терапевтические приемы, позволяющие обойти подобного рода конфликты. В отмеченных случаях преимущества секс-терапии ограничиваются общим улучшением половой активности пациента, сохраняющего предрасположенность к неврозам. Следует признать, что конфронтация пациента с глубоким сексуальным конфликтом, которую ему приходится испытать в ходе сексотерапевтического лечения, нередко открывает путь к реконструктивному психотерапевтическому разрешению его основной проблемы.
Характер взаимоотношений супругов, которые нуждаются в помощи при решении своих сексуальных проблем, является очень важным прогностическим фактором в определении исхода сексотерапевтического ле-
чения. Терапевту необходимо получить представление о супружеских связях на поверхностном и глубинном уровнях. Если люди по -настояще-му любят друг друга, то независимо от специфики клинической проблемы и даже при наличии мелких поверхностных разногласий прогноз лечения значительно улучшается. Супруги, любящие друг друга, действительно хотят нормальной половой активности и полноты ощущений как на осознанном, так и на подсознательном уровне. Такие пациенты не склонны рассматривать свое сексуальное улучшение как угрозу для себя или как еще один возможный конфликт. Совершенно иная картина наблюдается при глубоко враждебных отношениях между супругами, даже если на поверхности все кажется гладким и нормальным. В таких случаях желание улучшить половую активность партнеров наталкивается на подсознательное стремление причинить боль своему партнеру и держаться от него на расстоянии. Подобные неосознанные опасения могут активизировать серьезное сопротивление со стороны пациентов, препятствующее сексотерапевтическому лечению. В состоянии ли женщина любовно ласкать мужчину, к которому она глубоко враждебна? Может ли мужчина быть по возможности терпимым и нежным с женщиной и позволять ей возбуждать себя, когда он опасается интимной близости с ней? Глубина и серьезность подобных отрицательных эмоций должна получить оценку в секс-терапии. Зачастую эти ощущения и чувства становятся непреодолимыми и безысходными, что приводит к прекращению лечения ведь, в конечном счете, секс-терапия основана на заинтересованном участии обоих партнеров. В других случаях, когда отрицательные чувства и обиды преодолимы, терапевт может получить хорошие результаты. В действительности, при наличии соответствующей мотивации со стороны пациентов и благодаря секс-терапии супружеская пара имеет все шансы разрешить свои супружеские трудности.
Сексуальное расстройство, независимо от характера супружеских связей, может играть важную роль в системе брака. Импотенция для мужчины может стать способом осуществления контроля за своей женой, а для нее она может означать стабильность взаимоотношений. В случае, когда сексуальное расстройство представляет дополнительные выгоды для более Устойчивых брачных взаимоотношений, в ходе лечения можно предвидеть появление интенсивных негативных эмоциональных реакций и сопротивления со стороны одного или обоих членов супружеской пары.
Терапевт проводит опрос пациентов с целью получения подробной картины, содержащей детальную поверхностную и глубинную структуру сексуальности супружеской пары. Что возбуждает каждого из них? Что приводит к «угасанию» секса? Каковы фантазии, неосознанные надежды и опасения каждого из партнеров?
Проводится детальный распрос каждого из пациентов о его сексуальных переживаниях. Нормальным ли было его сексуальное развитие? Когда в первый раз испытал эротические переживания? Испытывал ли запрет на проявление сексуальности в детстве? Было ли это связано с неприятными обстоятельствами? В каком возрасте начал мастурбировать? Каковы были вначале эротические фантазии? Что он ощущал при этом? Был какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть? Как в семье отнеслись к мастурбации? Как относились к сексу? Как помнится первый половой контакт? Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувства вины? Она ничего не почувствовала, и на этом вы расстались? Что он делал во время занятий сексом? Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали его в прошлом? Когда и при каких обстоятельствах ему удалось достичь удовлетворения? При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом? Как он переживает оргазм? И как она? Что она чувствует при клиторном возбуждении? Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении? Как относится к оральному сексу? Как к возбуждению партнером? Как к тому, чтобы самой орально возбуждать партнера? Как к ощущению спермы во рту? Как ощущаете запахи тела партнера? Что больше всего возбуждает? Какие страхи у вас самые привычные? Что она чувствует по отношению к своему телу? К груди? А как, по ее мнению, он воспринимает ее тело? Она считает, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма? Может ли он продолжать достаточно долго? У него возникает эрекция от прикосновений к ее телу или нет? Требуется ли физическая стимуляция его пениса? Что она ощущает, когда у него отсутствует эрекция? Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?
Основная цель этого опроса – получение предварительного заключения о стратегии терапии. Стратегия секс-терапии в целом заключается в коррекции сексуальных взаимодействий с тем, чтобы устранить страх, чувство вины, тревогу и максимально усилить возбуждение и удовлетворение. Подход к лечению носит индивидуальный характер. Только получив ясное осознание источников стресса и сексуальных неудач пациента, терапевт может проводить вмешательство, в основе которого лежит рационально обоснованный индивидуальный подход.
Предварительное психосексуальное исследование, независимо от того, насколько искусно оно проведено, позволяет лишь выдвинуть гипотезу о структуре и динамике сексотерапевтического лечения. Предварительная гипотеза проясняется и уточняется в ходе лечения. Реакция партнеров на предписанные сексуальные задания приводит к проявлению скрытых нюансов сексуального поведения, которые редко удается обнаружить при первичном обследовании. Я считаю первичное обследование успешным, если чувствую правильность выбора первых сексуальных предписаний в обшей структуре курса лечения. Если некоторые вопросы остаются для меня невыясненными по результатам опроса, я часто использую поведенческий sig* в качестве пробы. Как реагируют супруги на sig чувственного фокусирования? С тревогой, удовольствием, эротическими переживаниями? Очень многое можно узнать из откликов супругов и Их ассоциаций по поводу предписаний. Нередко для более четкого представления и оценки какого-либо случая мне требуется предельно точное описание сексуальных действий супругов.
СЕКСУАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
ЧУВСТВЕННОЕ ФОКУСИРОВАНИЕ I (услаждение)
Термин «чувственное фокусирование» был впервые использован У.Мастерсом и В.Джонсон. Этот термин кажется мне несколько книжным для обозначения деятельности, столь совершенной по красоте и изяществу. Чувственное фокусирование означает, что супруги воздерживаются от полового акта и оргазма в течение нескольких дней или недель. За это время они занимаются любовными играми и нежными ласками. Мне кажется, что слово «услаждение», кстати, также используемое У.Мастерсом и В.Джонсон, подходит здесь лучше. По признанию многих авторитетных клиницистов, приемы услаждения занимают наиболее значительное место в ряду новшеств их лечебной практики.
Способ использования
Как отмечают в своей книге «Сексуальная адекватность человека» У.Мастерс и В.Джонсон *, все супружеские пары, которых им приходилось лечить, независимо от природы и динамики их проблем, начинают практическую часть лечения с упражнений чувственного фокусирования. Как правило, эти упражнения приходятся на третий день терапии, после того как состоялись беседы супругов и терапевта в атмосфере «круглого стола». На меня также произвел глубокое впечатление сильный терапевтический эффект приема чувственного фокусирования. Я также очень активно использую этот прием в своей личной практике, однако применяю его ' более гибко с учетом индивидуальных особенностей. Я предписываю приемы услаждения в том случае, если это оправдано с точки зрения специфики и динамики протекания расстройства. Приемы услаждения, таким образом, не применяются автоматически, как обязательные и стандарт– ные. К примеру, я не рекомендую рутинно и автоматически выполнить зги приемы пациенткам с доминирующим симптомом вагинизма, в случаях с преждевременной эякуляцией, а также всем фригидным женщинам.
При отмеченных расстройствах мной применяются специальные терапевтические приемы (расширение, упражнения Сэманса, самостимуляция), речь о которых пойдет ниже. Прием услаждения используется по обстоятельствам, то есть порядок его применения определяется текущим состоянием пациента и динамикой сексуального нарушения. Так что данный прием вовсе не обязательно является первым этапом курса лечения. Вот некоторые ситуации из моей практики, при которых этот прием можно рекомендовать пациентам: муж уже освоил навыки контроля эякуляции после выполнения упражнений по методу Сэманса; супруги устойчиво избегают тактильных контактов; супруги уделяют излишне много внимания действиям, направленным на достижение оргазма; супруги испытывают чувство тревоги в интимной обстановке. В ряде случаев прием чувственного фокусирования используется довольно часто или регулярно.
Очень часто я предписываю приемы услаждения на начальных этапах лечения импотенции, полной фригидности женщин и частично подавленного оргазма. Эти предписания, однако, также не являются обязательными, так как нередко более результативными оказываются иные виды сексуальных действий. Так, некоторым пациентам со стойким торможением эрекционной функции следует избегать нежного замедленного возбуждения, так как это приводит к нарастанию у них чувства тревоги. В этих случаях я могу использовать другие способы возбуждения, такие как эротические фильмы, книги и т.п…
Обоснование приема
Поделиться книгой: