Лечебное питание при сахарном диабете

• развитие сахарного диабета во время предыдущих беременностей;

• непереносимость глюкозы;

• крупный плод;

• рождение ребенка массой 4 кг и более в прошлом;

• мертворождения в прошлом;

• быстрая прибавка массы тела во время настоящей беременности;

• возраст беременной женщины 30 лет и старше.

Диагностика сахарного диабета беременных: уровень глюкозы натощак 5,3 ммоль/л и более, выявленный дважды и более; гликемия через 2 ч после еды 7,8 ммоль/л и более; определение сахара в моче.

Сахарный диабет у пожилых

Сахарный диабет II типа намного чаще встречается у пожилых, что связано с возрастными изменениями углеводного обмена, так как после 50 лет за каждые последующие 10 лет гликемия натощак увеличивается на 1 мг%, а гликемия через 2 г после еды увеличивается на 10 мг%. Особенности сахарного диабета II типа у пожилых: преобладают жалобы на слабость, головокружение, нарушение памяти; нередко врач диагностирует сахарный диабет уже тогда, когда у пациентов имеются осложнения; сахарный диабет у пожилых часто сочетается с артериальной гипертензией; пожилые пациенты с сахарным диабетом плохо распознают гипогликемические состояния.

Сахарный диабет у детей и подростков

В последние годы отмечается высокий рост заболеваемости сахарным диабетом I типа, особенно у детей. Это обстоятельство обусловлено изменением образа жизни (гипоксия, гипокинезия, гиподинамия) и характера питания (избыточное поступление с пищей жиров и углеводов и недостаточное – грубоволокнистой клетчатки), а также нарушениями работы иммунного аппарата у детей. Ежегодно в России регистрируется от 4 до 10 новых случаев заболевания на 100 000 детского населения, причем заболеваемость ежегодно увеличивается в среднем на 5 %. Наиболее часто сахарный диабет прогрессирует в пубертатном периоде (11–13 лет), но в настоящее время отмечается тенденция его развития в младшем возрасте (до 5 лет). Раннее возникновение заболевания увеличивает риск и способствует раннему развитию сосудистых осложнений – основной причины получения инвалидности и летальных исходов в молодом возрасте. Чем меньше возраст пациента к моменту проявления заболевания, тем менее выражена и менее продолжительна ремиссия. Более 90 % детей с сахарным диабетом страдают от сахарного диабета I типа, меньшая часть – от сахарного диабета II типа, еще реже сахарный диабет сочетается с генетическими синдромами.

Осложнения сахарного диабета подразделяются на острые и поздние. К числу острых относятся: кетоацидоз, кетоацидотическая кома, гипогликемические состояния и гипогликемическая кома, гиперосмомерная кома.

Поздние осложнения: диабетическая нефропатия; диабетическая нейропатия; диабетическая ретинопатия; диабетическая остеоартропатия, задержка физического и полового развития, инфекционные осложнения.

Острые осложнения сахарного диабета

1.  Кетоацидоз и кетоацидотическая кома . Наиболее частыми провоцирующими факторами декомпенсации сахарного диабета и развития кетоацидоза служат интеркуррентные заболевания (воспалительные процессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, нарушения режима лечения и дозировок лекарственных препаратов, стрессовых ситуаций). Кетоацидоз обычно является предвестником диабетической комы. Характеризуется общей слабостью, вялостью, потерей аппетита, доходящей до отвращения к пище, тошнотой, рвотой, болями в желудке и кишечнике, головной болью, сонливостью; появляется запах ацетона изо рта, резко увеличиваются жажда и мочеотделение, понижается артериальное давление, возникают тахикардия, увеличение печени. Конечной стадией угнетения центральной нервной системы является кома.

2.  Диабетическая кома . Для нее характерны: потеря сознания, сужение зрачков, резкое снижение тонуса мышц, бледность и сухость кожи, понижение температуры тела, учащенное сердцебиение. Пульс еле прощупывается, низкое артериальное давление, дыхание становится громким, шумным, ощущается резкий запах ацетона изо рта.

3.  Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома обычно обусловлены большим повышением содержания инсулина в крови. Это наблюдается при повышении дозы введенного инсулина, приема таблетированных противодиабетических средств, а также несоблюдении режима питания, требуемого при пользовании названными препаратами. Такое состояние может быть результатом тяжелой физической нагрузки; иногда оно наблюдается при длительных переходах, когда нарушается режим питания, а больной вводит то же количество инсулина. Легкие приступы гипогликемии характеризуются небольшим поскабливанием, холодным потом, побледнением, чувством голода и онемением кончика языка, общей слабостью. Если не принять срочные меры, то эти симптомы нарастают: возникают резкое нервное возбуждение, судороги, наблюдается помрачение сознания и его утрата, что говорит о развитии гипогликемической комы. При гипогликемической коме возможны возникновение отека легких, инфаркта миокарда, нарушение ритма дыхания, что приводит к смертельному исходу.

4.  Гиперосмомерная кома . Причинами ее развития является повышение содержания в крови натрия, хлора, сахара, бикарбонатов, мочевины. Протекает без кетоацидоза, развивается в течение 5—14 дней. В клинической картине преобладает неврологическая симптоматика: нарушение сознания, гипертонус мышц, нистагм, парезы, поверхностное дыхание. Резко выражены обезвоживание, уменьшение количества мочи, тахикардия.

Поздние осложнения сахарного диабета определяют судьбу человека, его трудоспособность и жизнедеятельность.

Самые распространенные поздние осложнения сахарного диабета

1.  Сосудистые поражения . Изменения сосудов при сахарном диабете встречаются в 20,2—98 %, причем с длительностью болезни, возрастом и тяжестью болезни процент этих поражений возрастает. Из всех сосудов у больных диабетом наиболее часто поражаются атеросклерозом артерии сердца и сосуды нижних конечностей. Вовлекается в процесс при поражении коронарных сосудов и мышца сердца, что приводит к постепенной декомпенсации сердечной деятельности. Спазмы сосудов сердца, из резкое сужение, образование в них тромбов служат причиной развития инфаркта миокарда.

Как и в коронарных сосудах при атеросклерозе, подобные изменения могут происходить и в периферических сосудах. На верхних конечностях проявления поражений сосудов встречаются редко даже при явно выраженном атеросклерозе. Проявление склероза периферических сосудов встречается чаще всего в области артерий нижних конечностей. Начальный период развития атеросклеротических изменений в нижних конечностях сопровождается болями в икроножных мышцах при ходьбе, охлаждением стоп, чувством онемения и холода, жжения, покалывания. В последствии может развиться гангрена (отмирание тканей) пальцев стопы. Поражение может быть «сухим» или «влажным» (инфицированным). Сухая гангрена иногда возникает как бы внезапно, начинаясь с появления кровянистого пузырька на пальце. В большинстве случаев этому предшествует травма пальцев стоп.

Частыми и серьезными осложнениями сахарного диабета, особенно длительно протекающего и неправильное леченного, являются поражения мелких артерий и вен, приводящих к развитию поражения органов зрения (ретинопатия), почек (нефропатия), нервной системы (нейропатия). Эти осложнения сахарного диабета бывают столь серьезны, что наступает ранняя нетрудоспособность, порою инвалидность, особенно в молодом возрасте. Изменения мелких сосудов связаны с нарушением не только углеводного обмена, его декомпенсации, но и жирового, белкового, минерального, витаминного, водного обмена.

2.  Диабетическая ретинопатия в своем развитии имеет несколько стадий – в зависимости от патологических изменений сосудов сетчатки глаз. Кровоизлияние в сетчатку глаз приводят к нарушению зрения и к слепоте. Из других поражений глаз при диабете встречаются катаракта, простая и хроническая глаукома, первичная атрофия зрительного нерва.

3.  Диабетическая нефропатия характеризуется поражением артерий, артериол, клубочков и канальцев почек. Специфических симптомов диабетического поражения почек не существует. Они выявляются при исследовании функции почек. Далеко зашедший процесс приводит к нарушению функции почек, развивается их недостаточность. Частым осложнением диабета является инфекция мочевых путей, которая приводит к развитию острого и хронического пиелонефрита, который характеризуется высокой температурой, болями в поясничной области, частым мочеиспусканием.

4.  Диабетическая нейропатия . Главным образом поражаются периферические нервы, но иногда бывают поражения спинного мозга и расстройства центральной нервной системы. Проявляются поражения периферической нервной системы у больных неодинаково. У одних больных жалобы на боль различного характера в разных частях тела, особенно в ногах, у других строго локализованные. Нарушения в нервно-психической сфере характеризуются такими проявлениями, как головная боль, общая слабость, головокружения, утомляемость, вялость, повышенная раздражительность на фоне угнетенного настроения, слезливость, часто отмечаются ухудшение памяти и нарушение сна.

Инфекционным заболеваниям больные сахарным диабетом подвержены значительно чаще ввиду понижения защитных свойств организма. Они предрасположены к туберкулезу, воспалению легких и другим острым инфекционным заболеваниям. Эти болезни протекают у них обычно тяжело, приводят к гипергликемии, а в тяжелых случаях – к развитию ацидоза, а иногда и к коме.

5. Из наиболее частых локализационных инфекций, осложняющих течение диабета, можно назвать поражение кожи и полости рта . Из поражений кожи очень часто встречаются фурункулы, карбункулы, кандидомикоз. Последний особенно распространен у женщин и в основном поражает слизистую оболочку половых органов и вызывает зуд. Наиболее часто у больных сахарным диабетом отмечается гнойное поражение десен (припухание, покраснение и болезненность, отставание их от зубов, неприятный запах изо рта, расшатывание и выпадение зубов).

6. У больных диабетом мужчин часто отмечается половая слабость. В большей степени половая слабость наблюдается при высоком содержании сахара в крови и моче, выраженном ожирении, а также при злоупотреблении алкогольными напитками, курением.

У женщин, больных диабетом, может преждевременно наступить климакс, который сопровождается нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, повышением артериального давления и других проявлениями.

Можно избежать перечисленных осложнений, так как они обычно прогрессируют в тех случаях, когда больные не выполняют предписания лечащих врачей, не лечатся должным образом.

Основные принципы лечения сахарного диабета

Лечебные мероприятия при сахарном диабете I типа: инсулинотерапия, диетотерапия, дозированные физические нагрузки.

Лечебные мероприятия при сахарном диабете II типа: диетотерапия, снижение массы тела, дозированные физические нагрузки, пероральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапия.

До настоящего времени способов полного излечения диабета не существует. Но сейчас уже хорошо известно, как надо лечить диабет, чтобы он не приносил больших неприятностей в виде осложнений и инвалидность. Самая главная цель в лечении диабета – достижение и постоянное поддержание уровней сахара крови, максимально приближенных к норме. Принципиально важным при сахарном диабете является грамотное участие больного в лечебном процессе. Для этого каждый больной диабетом должен прежде всего располагать немалыми знаниями о своем заболевании.

Глава 3 Питание при сахарном диабете

Цели диеты при сахарном диабете

Для диабетиков диета является основным средством лечения. Цели диеты следующие:

• обеспечить оптимальный режим питания;

• гарантировать поступление в организм такого количества углеводов, которое способствовало бы их толерантности в результате недостатка инсулина;

• приобрести или поддерживать нормальный вес;

• создать условия для нормального самочувствия и поддержания работоспособности больного диабетом;

• диета должна быть полноценной по содержанию основных пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов и минеральных веществ) и калорийности;

• необходима противоатеросклеротическая направленность рациона (даже у детей и подростков) – включение в рацион достаточного количества продуктов, содержащих растительные волокна (клетчатка, ограничение животных жиров). Диета с низким содержанием жира не рекомендуется маленьким детям, для старших детей и подростков она предпочтительнее;

• пища должна быть полноценная, содержать необходимые в энергетическом отношении питательные вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамин A.

Характеристика основных питательных веществ

Белки служат основным строительным материалом для организма, а также являются источником энергии. 1 г белков дает организму 4 ккал. Источниками белков являются животные белки (рыба, мясо, яйца, творог, сыр, молоко) и растительные белки – хлеб и бобовые (фасоль, горох, соя). Животные белки должны составлять 2/3 от общего количества белков. Белки состоят из незаменимых аминокислот, которые не синтезируются в организме, и заменимых, синтез которых в организме возможен (глицин, аламин, тирозин, глутаминовая кислота, аскарагин и др.). Белки считаются полноценными, если содержат все незаменимые аминокислоты. Продукты животного происхождения содержат указанные белки. Необходимо отметить, что аминокислоты, содержащиеся в белках различных продуктов, могут стать источниками углеводов в процессе глюконеогенеза – образования углеводов из неуглеводных веществ.

Жиры входят в состав клеточных мембран, они содержат биологически ценные вещества: ненасыщенные жирные кислоты, фосфатиды, жирорастворимые витамины (A, E, K).

Жиры являются наиболее калорийными: 1 г жиров дает организму 9 ккал. Жиры подразделяют на животные (тугоплавкие) – бараний и говяжий жир, жир водоплавающих птиц и растительные масла – подсолнечное, кукурузное, оливковое. Первые являются фактором развития атеросклероза, а вторые должны составлять в рационе не менее 50 % от общего количества жиров.

Таблица 2. Сведения о взаимозаменяемости пищевых продуктов по белкам и жирам

Витамины и минеральные вещества должны в обязательном порядке присутствовать в рационе больного сахарным диабетом, особенно витамин C, A, E, группы B, а также микроэлементы – цинк, магний, йод, железо.

Углеводы – основной источник энергии. 1 г углеводов дает 4 ккал. С пищей в организм поступают разнообразные – простые и сложные, усвояемые, частично усвояемые и неусвояемые – углеводы. Основными простыми углеводами являются глюкоза, галактоза, фруктоза, сахароза, лактоза и мальтоза; сложными – крахмал, гликоген, инсулин, клетчатка, пектин и др. Углеводы составляют основную часть пищевого рациона и обеспечивают 50–60 % его энергоценности. Углеводы необходимы для нормального обмена белков и жиров. В комплекте с белками они образуют некоторые гормоны и ферменты, секреты сложных и других желез. Особое значение имеют клетчатка (целлюлоза), пектин, которые почти не перевариваются в кишечнике и являются незначительным источником энергии. Они составляют основную часть пищевых волокон, играя важную роль в питании при многих заболеваниях. Углеводы содержатся главным образом в растительных продуктах. Простые углеводы, а также крахмал и гликоген усваиваются хорошо, но с разной скоростью. Особенно быстро всасывается из кишечника глюкоза, медленнее – фруктоза: их источниками являются фрукты, ягоды, некоторые овощи (капуста белокочанная, картофель, морковь, огурцы, свекла, томаты) и мед. В меде содержится 35 % глюкозы, 30 % фруктозы и 24 % сахарозы.

Глюкоза и фруктоза наиболее быстро усваиваются и используются в организме как источник энергии, а также для образования гликогена – резервного углевода в печени и мышцах. Количество отдельных питательных веществ должно быть приблизительно равным при потреблении разнообразной полноценной пищи, содержащей необходимое количество углеводов, много белков, мало жиров. Тому, кто болен диабетом, следует ежедневно принимать 1–2 г белков на 1 кг веса, 60—100 г жиров, 100–300 г углеводов, столько, сколько необходимо организму для восстановления запаса потребляемой в день энергии.

В диабетической диете преобладает количественный фактор, поэтому продукты надо употреблять в строго установленном количестве, в соответствии с содержанием в них питательных веществ.

Больному необходимо полностью отказаться от легкоусвояемых углеводов: «чистые» сахар и глюкоза; кондитерские изделия, содержащие сахар (пирожные, торты, кексы, вафли); изготовленные на сахаре варенье, повидло, мармелад, сиропы, сладкие напитки; сгущенное сладкое молоко.

Овощи и фрукты по содержанию в них углеводов делятся на 2 группы. 1-я группа включает овощи и фрукты, в 100 г свежей массы которых содержится от 5 до 10 г углеводов: морковь, свекла, бобы, петрушка, цитрусовые (апельсины, мандарины, грейпфруты), клубника, смородина, малина, абрикосы, груши, персики, дыня. Потребление данных продуктов необходимо ограничивать до 200 г в день. 2-я группа – овощи и фрукты, содержащие более 10 г углеводов в 100 г: картофель, зеленый горошек, бананы, виноград, ананасы, инжир, финики (обязательно учитываются в суточном рационе). Продукты – источники углеводов – делят на следующие группы: хлеб и хлебобулочные, мучные изделия; крупы, макаронные изделия; овощи, фрукты, молоко и молочные продукты.

Ограничение в жирах является хорошей профилактикой преждевременного старения сосудов – атеросклероза. Лучше употреблять в пищу растительные жиры с более высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот (подсолнечное, кукурузное масло), чем жиры животные. Поэтому 3/4 потребляемых жиров должны быть растительными, 1/8 должно составлять сливочное масло и 1/8 – свиное сало для жаренья. Потребление большого количества фруктов, овощей и грубоволокнистой пищи особенно важно для диабетиков с избыточным весом. Овощи не обладают высокой калорийностью, содержат ценные минеральные соли и витамины. Много волокнистых веществ содержат черный и цельнозернистный хлеб, отруби, различные виды овощей и бобовых (стручковая фасоль, капуста, кольраби, грибы, отварная кукуруза).

Больной диабетом не должен ограничивать себя в жидкости. Жидкость можно пить в любом количестве, но исключить напитки, содержащие сахар. Для утоления жажды лучше всего пить минеральную воду, чай или воду с лимоном. Цель диеты – повысить функцию инсурного аппарата поджелудочной железы, улучшить обменные процессы в организме за счет полноценного, разнообразного питания с повышенным содержанием витаминов C, B1, B12, фолиевой кислоты, блюд из дрожжей и обязательного введения продуктов, обладающих липотропным действием. Питание больному диабетом назначается врачом индивидуально. В его пищевой рацион следует вводить достаточное количество продуктов (особенно творога), частиковой рыбы, сои. Диета должна содержать в день не менее 100–110 г белков, из них 60 г полноценных животных белков. Углеводы ограничиваются за счет хлеба и продуктов, богатых крахмалом и сахаром. Из диеты исключаются углеводы – мед, варенье, сахар, конфеты. Витамины можно вводить в меню в виде сырых фруктово-овощных соков, настоя шиповника, отвара пшеничных отрубей, а также блюд из дрожжей. Блюда из картофеля, крупяных и макаронных изделий ограничиваются. Пища не должна быть слишком горячей или холодной.

Принцип расчета питания с учетом хлебных единиц

Основной единицей измерения количества усвоения углеводов (т. е. без пищевых волокон) в большинстве случаев принято считать «хлебную единицу» (ХЕ), равную 12 г усвояемых углеводов, которые содержатся в ломтике свежего ржаного хлеба массой 30 г.

Больному рекомендуют вначале отрезать ломтик хлеба, взвесить, чтобы получилось 30 г, и зрительно запомнить величину такого куска. ХЕ не столько выражает какое-то строго определенное число, сколько служит для удобства подсчета углеводов, содержащихся в других продуктах. Зная ХЕ в одном продукте, его легко заменить другим – с одинаковым или близким числом ХЕ. Однако желательно по возможности заменять продукты, входящие в одну группу, например фрукты одного вида на фрукты другого вида. Существуют таблицы, позволяющие легко установить количество ХЕ, содержащихся в том или ином продукте, а также взаимозаменять пищевые продукты. Пользуясь таблицами, можно подсчитать ХЕ для любого содержащего углеводы продукта. Например, в 100 г белокочанной капусты содержится 4,7 г усвояемых углеводов, а в неизвестном количестве (х) г капусты 12 г углеводов (т. е. 1 ХЕ). С помощью пропорции определяем количество белокочанной капусты, содержащей 1 ХЕ (в 100 г – 4, в х г – Rz). х = (100  × 12): 4,7 = 255 г белокочанной капусты. Однако для продуктов с небольшим содержанием усвояемых углеводов (менее 5 г в 100 г съедобной части продукта) не требуется обязательный учет по ХЕ. К таким продуктам относятся баклажаны, кабачки, капуста белокочанная, цветная, лук зеленый, огурцы, патиссоны, перец сладкий, ревень, салат, томаты, тыква, шпинат, щавель, клюква, грибы свежие и т. д.

Вместо хлебной единицы иногда пользуются «углеводной» единицей, приблизительно равной 10 г усвояемых углеводов. 1 углеводная единица соответствует 25 г ржаного хлеба и может быть заменена 20 г пшеничного хлеба из муки высшего сорта, 20 г овсяной крупы, примерно 15 г других круп и макаронных изделий, 60 г картофеля, 80 г зеленого горошка, 100 г яблок, 110 г свеклы, 150 г моркови, 200 г белокочанной капусты, 400 г огурцов, 200 г молока и т. д.

В разных справочниках химического состава продуктов указанные количества усвояемых углеводов, как и других пищевых веществ, могут быть различными, хотя эти различия обычно весьма небольшие и на хлебных или углеводных единицах отражаются мало. Если в рационе содержится 300 г углеводов, это соответствует 25 ХЕ. За один прием пищи не следует употреблять больше 7 ХЕ. После каждой порции съеденной пищи, содержащей 1 ХЕ, концентрация глюкозы в крови повышается примерно на 2,5 ммоль/л, а после каждой единицы введенного инсулина уровень глюкозы в крови снижается примерно на 2,2 ммоль/л. Однако на 1 ХЕ требуется в разное время суток разное количество инсулина: утром до 2, в обеденное время – 1,5, вечером – 1,0 ЕД. Разумеется, это усредненные цифры и дозы инсулина определяются индивидуально. Но в любом случае в первой половине дня надо вводить больше инсулина в расчете на ХЕ, так как утром наблюдается увеличение гликемии.

Гликемический индекс применяется для определения способности содержащих углеводы продуктов и блюд повышать уровень глюкозы в крови. За точку отсчета берут ГИ глюкозы равный 100, реже – белого хлеба. Чем выше ГИ продуктов и блюд, тем быстрее после их употребления повышается уровень гликемии. При низких значениях ГИ продуктов и блюд глюкоза в кровь поступает медленно и равномерно, поэтому требуется меньшее количество инсулина. Значение о ГИ продуктов позволило внести изменения в диеты для больных сахарным диабетом, в частности допустить употребление ранее не рекомендованных мороженого, шоколада, макаронных изделий и др. В ряде стран на упаковках продуктов, содержащих углеводы, стали указывать их ГИ.

Режим питания при сахарном диабете (зависимость приема пищи от введения инсулина)

Режим питания больного СД зависит от инсулинотерапии: сколько раз и в какое время в течение дня вводят инсулин, какой вид инсулина используется. Все это влияет на определение частоты и времени приемов пищи, а также на распределение количества углеводов – хлебных единиц (ХЕ) – по приемам пищи. При диабете применяют инсулин короткого, промежуточного (средней длительности) и длительного действия. Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до основных приемов пищи, максимальное снижение уровня глюкозы в крови наступает через 2–3 ч. Если после инъекции такого инсулина или в пик его максимального действия больной не съест пищу, содержащую углеводы, у него может возникнуть типичное осложнение инсулинотерапии – гипогликемия. От инсулинов промежуточного и длительного действия максимум снижения глюкозы в крови наступает соответственно через 4–8 и 12–18 ч. Инсулин очень быстрого действия вводят за 5 мин до еды, а максимальное снижение глюкозы в крови наступает через 30–60 мин. Существуют смешанные инсулины, в которых в разных пропорциях содержатся инсулины короткого и промежуточного действия. Эти инсулины дважды вызывают максимальное снижение содержания глюкозы в крови, поэтому в это время требуется углеводосодержащая пища. Таким образом, врач должен разъяснить больному особенности применяемого инсулина и правила питания.

Существуют разные схемы инсулинотерапии, что отражается на режиме питания. Например, при двукратном введении инсулина промежуточного действия утром вводится 2/3 суточной дозы, вечером – 1/3. При такой схеме 1-й завтрак должен быть «скудным» (2–3 ХЕ), так как инсулин еще не начал выражено действовать. 2-й завтрак (примерно через 4 ч после введения) и обед (через 6–7 ч после введения) должны содержать соответственно 3–4 и 4–5 ХЕ. Перед ужином уровень глюкозы в крови будет несколько повышенным, поэтому достаточно 2 ХЕ. На ночь рекомендуется 3–4 ХЕ с учетом существенной дозы инсулина, вводимого вечером. При данной схеме необходим 5-разовый прием пищи с учетом распределения углеводов или ХЕ. Эта схема введения инсулина обычно применяется, когда его суточная доза невелика. Чаще рекомендуется следующая схема: инсулин короткого действия вводят перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин), а инсулин средней длительности действия вводят дважды – перед завтраком и перед сном. Здесь требуется 6-разовое питание – 3 основных и 3 дополнительных (2-й завтрак, полдник, 2-й ужин) приема пищи; последние в среднем (2 ХЕ) должны проходить в часы ожидаемого максимального действия инсулина короткого действия, чтобы избежать возникновения гипогликемии. При этом не следует употреблять продукты с высоким или крайне низким гликемическим индексом. Употребление мяса с огурцами, творога со сметаной, вареного яйца и других подобных блюд без хлеба или каши (т. е. без углеводов) не сможет предотвратить возможную гипогликемию. На любой прием пищи не должно приходиться более 7 ХЕ.

Для максимального усвоения пищевых веществ важен также правильный режим питания: регулярный прием пищи в установленное время и распределение суточного рациона питания по отдельным приемам пищи в течение дня. Больной СД должен употреблять пищу 5–6 раз в сутки. Интервалы между приемами пищи не должны превышать 3–4 ч в дневное время и 9–1 ч в ночное. В этом случае вырабатывается условной рефлекс, и в установленное время выделяется наиболее активный желудочный сок, богатый ферментами, благодаря чему пища хорошо переваривается и усваивается организмом.

Калорийность пищи

Больной диабетом, имеющий нормальный вес, не получающий инсулин или другие противодиабетические лекарства, не страдающий другими болезнями, должен обращать внимание не только на то, какой продукт принимается, но и на количество поступающих с ним энергии, т. е. обращать внимание на калорийность (энергетическую ценность) рациона и его химический состав (количество в нем белков, жиров, углеводов и других элементов – минеральных веществ, витаминов). Суточный рацион должен включать в любом возрасте 50–55 % углеводов, 30 % жиров, 15–20 % белков.

Оптимальная потребность в калориях для детей рассчитываем по формуле:

1000 + 100 × n ,

где n – возраст ребенка (в годах).

Оптимальная потребность в калориях для взрослых показана в табл. 1. Необходимо употреблять с пищей столько калорий, сколько их тратится на различные виды деятельности. Суточные энергозатраты складываются из энергии основного обмена: энергии действия пищи; энергии, затрачиваемой на нервно-мышечную деятельность человека. Основной обмен – это показатель интенсивности энергетического обмена в состоянии покоя, натощак и в условиях комнатной температуры воздуха не менее чем через 14 ч после приема пищи. Эта энергия расходуется на работу внутренних органов (сердца, почек, легких, желудочно-кишечного тракта) и мышц. Основной обмен зависит от массы тела, роста, возраста, пола и колеблется в пределах 1000–2000 ккал, в среднем составляя 1700 ккал у мужчин и 1400 – у женщин.

Действие пищи

При употреблении углеводов это действие составляет 10–20 % от основного обмена, белков – 40 %. Жиры тормозят основной обмен. При расчете суточного рациона важно учитывать энергозатраты, обусловленные интенсивностью труда при различных видах профессиональной деятельности. В зависимости от характера труда взрослое трудоспособное население делят на пять групп.

1-я группа включает лиц преимущественно умственного труда. Их суточные энергозатраты составляют от 2200 до 2800 ккал.

2-я группа – лица, занятые легким физическим трудом или преимущественно умственным трудом, но связанным с незначительными физическими усилиями, их энергозатраты от 2350 до 3000 ккал.

3-ю группу составляют работники среднего по тяжести труда. Их энергозатраты 2500–3200 ккал.

4-я группа – работники тяжелого физического труда. Их энергозатраты составляют 2900–3700 ккал.

5-я группа – категория людей, занятых очень тяжелым физическим трудом. Их энергозатраты наиболее велики – 3900–4300 ккал.

Для лиц пенсионного возраста энергетическая потребность составляет от 1800 до 2300 ккал.

Средняя энергетическая потребность беременных – 2900 ккал, кормящих матерей – 3200 ккал.

Энергетическая ценность суточного рациона в северных районах должна быть на 10–15 % выше, а в южных – на 5 % ниже, чем в центральных.

Важно учитывать и энергозатраты, обусловленные выполнением различных физических нагрузок. Это можно сделать по табл. 2, которая приводится в приложении.

Определив необходимую суточную энергетическую потребность, можно рассчитать потребляемые продукты в соответствии с табл. 3 приложения, где указано количество продуктов (в г), готовых к кулинарной обработке (т. е. без костей, сухожилий, кожуры), а процент отходов при обработке продуктов приводится в табл. 4.

Для более удобного подсчета продуктов при составлении меню полезно воспользоваться табл. 5 «Состав и энергетическая ценность пищевых продуктов».

Чтобы разнообразить рацион питания, рекомендуется пользоваться данными табл. 6 (взаимозаменяемость продуктов) и табл.№ 7 (по группам). Взаимозаменяемость продуктов осуществляется только в соответствующей группе (I, II, III группа) с указанным коэффициентом. Хлеб, крупы, макаронные изделия можно заменить на картофель в тройном размере, т. е. если в дневном рационе присутствует, например, 100 г хлеба, можно употребить 440 г картофеля (100 г × 3 + 140 г = 440 г). Для замены молока на мясо используется коэффициент 5 и т. д. Соотношение в рационе питания белков, жиров и углеводов составляет 1: 0,75: 4,0. При этом на белки животного происхождения должно приходиться не менее 50–60 % всех белков, а на растительные жиры не менее 30 % их общего количества. Организм должен получать около 80 % углеводов в виде медленнопереваримых сложных углеводов и только 20 % – в виде сахаров. При разнообразном питании смешанной пищей, состоящей из продуктов животного и растительного происхождения, потребность организма в минеральных веществах и витаминах обычно удовлетворяется. Но в зимний и весенние периоды ввиду ограничения потребления овощей, фруктов и ягод необходимо использовать витаминные препараты (поливитамины): C, B1, B2, PP, A и др.

При режиме питания по калорийности пища распределяется так, чтобы на первый завтрак (7–8 ч) приходилось 30 %, на второй завтрак (11–12 ч) – 10 %, на обед (13–14 ч) – 40 %; полдник (16–17 ч) – 5 %, ужин (19–20 ч) – 15 %. Ужинать надо не позднее чем за 2 ч до сна. Если по каким-либо причинам основное количество пищи приходится на обед, то в этих случаях можно рекомендовать такую раскладку рациона: завтрак – 35 %, второй завтрак – 15 %, ужин (поздний обед) – 40 % и второй ужин – 10 %.

Величина основного энергетического обмена в сутки

Таблица 3. Величина основного энергетического обмена в сутки

Глава 4 Особенности питания при инсулинзависимом сахарном диабете (СД I типа)

Основная задача при лечении СД I типа – это нормализация углеводного обмена, так как гипергликемия имеет главное значение в механизме развития сосудистых осложнений.

Принципы диетотерапии сахарного диабета I типа

1. Энергоценность рациона и содержание в нем пищевых веществ должны быть близки к физиологическим нормам питания здорового человека с учетом пола, возраста, степени физической активности (характера труда, домашней работы, физкультуры и др.) и других факторов.

2. Потребление белка должно соответствовать нормам питания или несколько превышать их и составлять в среднем 1–1,2 г на 1 кг нормальной массы тела. Из общего количества белка в рационе должно быть около 55 % белка животного происхождения. При возникновении признаков диабетической нефропатии – в моче появляется белок (суточные потери белка с мочой – до 300 мг) – рекомендуется ограничить потребление белка до 1 г на 1 кг массы тела, а на стадии протеинурии – до 0,7–0,8.

3. В рационе ограничивают количество сахара и содержащих его продуктов, богатых глюкозой сладких фруктов и ягод, меда. Однако в диете не следует уменьшать по сравнению с физиологическими нормами питания общее содержание углеводов, недостаток которых может привести к расходу гликогена печени, образованию глюкозы из жиров и белков с накоплением в крови продуктов их неполного окисления. Поэтому в диете больного углеводы должны обеспечивать, как и в рациональном (здоровом) питании, около 55 % суточной энергоценности рациона. Недопустимо увеличение в рационе доли жиров за счет углеводов. Вредно и бесконтрольное избыточное потребление углеводов, ведущее к гипергликемии. Количество углеводов в диете уменьшают (одновременно с ограничением потребления жиров) в случае сочетания диабета с ожирением, чтобы снизить массу тела.

4. Необходимо повышенное употребление пищевых волокон путем включения их источников (хлеб из муки грубого помола, крупы с сохранением оболочек, бобовые, овощи, фрукты, ягоды, орехи) в каждый основной прием пищи. Эти волокна замедляют всасывание глюкозы в крови, тем самым уменьшается потребность больного в инсулине. Например, при одинаковом содержании углеводов в яблоках, яблочном пюре и соке количество инсулина, необходимого для усвоения углеводов, будет минимальным при потреблении богатых пищевыми волокнами яблок, большим – после яблочного пюре и максимальным – после питья осветленного сока, в котором эти волокна практически отсутствуют. При достаточном содержании в диете указанных продуктов, богатых пищевыми волокнами, нет необходимости специально включить в питание пшеничные отруби или препараты пищевых волокон, если только больной СД не страдает функциональными запорами. Количественное потребление пищевых волокон при СД должно быть на уровне, рекомендуемом для здорового (рационального) питания.

5. Потребление жиров должно обеспечивать около 30 % суточной потребности в энергии, причем около 10 % – за счет полунасыщенных жирных кислот, менее 10 % – насыщенных жирных кислот и несколько более 10 % – мононенасыщенных жирных кислот. При возникновении нарушений липидного обмена изменения жирового состава должны быть такими же, как при СД II типа (см. далее).

6. Часы приема пищи и распределение углеводов в течение суток должны быть фиксированы в зависимости от времени введения инсулина и длительности его максимального действия. Общепринятой стратегией лечения больных СД I типа является инсулинотерапия с многократным введением инсулина короткого действия в разных дозах в удобное для больного время с учетом количества углеводов в пище (около 1–2 ЕД инсулина на каждые 10 г углеводов), обязательного самоконтроля уровня глюкозы в крови и моче. Физиологическую секрецию инсулина, которая происходит непрерывно (в том числе в отсутствие приема пищи и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час, поддерживают с помощью инъекций (утром и на ночь) инсулина пролонгированного действия. При данной схеме возможен переход на «либерализованную» диету. Интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, но благодаря ей качество их жизни повышается, поскольку они могут изменить как состав пищи, так и время ее приема. При введении инсулина короткого действия перед едой больные должны знать его дозу, зависящую от запланированного на данный прием пищи количества углеводов (разрешается употреблять немного сладостей), которое они могут произвольно менять, и величины гликемии в данный момент. Интенсифицированная инсулинотерапия является основой современного лечения СД I типа, но ее нельзя рассматривать отдельно от других его важнейших компонентов – самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения. В противном случае лечебный эффект будет минимальным.

Принцип традиционной диетотерапии СД I типа в настоящее время подвергается пересмотру. Традиционно при избыточной или недостаточной массе тела рекомендовалась диета соответственно пониженной или повышенной энергоценности, а при нормальной массе тела – такая, при которой все тела сохранялся постоянным. Однако установлено, что больным не обязательно стремиться к «идеальной массе тела» при некотором ее избытке, не перешедшем в начальную степень ожирения. Важнее нормализовать массу тела при ее дефиците, т. е. при излишнем похудении. Признано также, что для определения необходимой дозы инсулина достаточно приблизительно визуально оценить содержание углеводов в пище по системе хлебных единиц без взвешивания продуктов и расчета содержания в них белков, жиров и энергии. Следует учитывать гликемические индексы углеводсодержащих продуктов. Предметом дискуссий является возможность снятия запрета с употребления сахара и содержащих его продуктов. Некоторые диабетологи (российские и зарубежные) считают, что если больной поддерживает показатель гликемии, близкий к нормальному, то этот запрет становится неоправданным. Одновременно рекомендуется ограничить потребление сахарозы (сахар, конфеты, варенье и др.) до 50 г в сутки, что близко к нормам здорового питания. Некоторые считают, что сахар и крахмал в одинаковых количествах равноценно влияют на гликемию. Но это в практике питания больных СД I типа применительно только при условии интенсифицированной инсулинотерапии. При отсутствии специальных противопоказаний способы приготовления пищи при СД I типа смогут быть любыми. Разрешаются различные пряности и приправы (в соответствии со вкусами больного), а также нормальное потребление поваренной соли и жидкости, включая кофе и слабоалкогольные напитки. Ограничивать содержание жиров в рационе нужно для людей с ожирением для снижения общей энергоценности питания и для больных с нарушением липидного обмена. Возникает вопрос: можно ли при либерализованной диете съедать пищу, равную числу «хлебных единиц»? Если больной соблюдает правила, то в определенных пределах можно, но следует учитывать, что при употреблении пищи, содержащей 120 г углеводов (более 10 ХЕ), нужно будет ввести слишком большую дозу инсулина. При этом его действие и поступление углеводов несколько «разойдутся» во времени. Действие инсулина в больших дозах проявляется медленнее, чем в меньших. В подобных случаях количество вводимого инсулина уменьшают примерно на 20 %. Это свидетельствует о том, что более свободное питание возможно только для тех больных, которые прошли необходимое обучение.

При отсутствии противопоказаний (хронический панкреатит, прогрессирующая нефропатия, беременность) допускается употребление при СД I типа алкогольных напитков в следующем максимальном суточном количестве: для мужчин – 89–90 мл крепких спиртных напитков, или 300 мл вина, или 700 мл пива; для женщин – вдвое меньше. Отмечается, что при употреблении алкоголя одновременно с пищей у больных СД не возникает существенных изменений уровня глюкозы и инсулина в крови. Абсолютно запрещено употребление алкогольных напитков до, во время и после физических нагрузок, так как они провоцируют развитие гипогликемии.

Глава 5 Особенности питания при инсулиннезависимом сахарном диабете

Цели лечебного питания при инсулиннезависимом сахарном диабете

Питание при сахарном диабете II типа является важной составляющей лечения. Диета и физические нагрузки при II типе диабета должны применяться как лечение первого этапа, а сахаросодержащие медикаменты назначаются тогда, когда эффективность этих немедикаментозных методов недостаточна, т. е. диетой и физическими нагрузками не удается достичь нормального уровня сахара.

Кроме этой важной цели, питание при сахарном диабете II типа должно также преследовать цель воздействия на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, так как частыми спутниками сахарного диабета II типа являются высокий уровень холестерина в крови и повышенное артериальное давление. Эти нарушения и сами по себе, и особенно в сочетании с диабетом, во много раз увеличивают риск развития заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего ИБС. Вредное влияние перечисленных факторов риска может быть уменьшено с помощью определенных диетических мероприятий. В современном мире требования к питанию очень возросли. Нужно стремиться к тому, чтобы у каждого человека, в том числе и у больного диабетом, питание соответствовало основным принципам здоровой диеты. К сожалению, очень большие возможности диеты при сахарном диабете II типа чаще всего используются недостаточно. Больному трудно соблюдать ограничения в питании; врачу некогда обсуждать подробности диеты. Вот и получается, что, пренебрегая этим действенным лечебным средством, раньше времени приходится прибегать к лечению сахароснижающими препаратами. Если уровень сахара в крови слишком высок, медлить опасно и необходимо его быстро понизить. Иногда для этого даже может потребоваться инсулин. Важно при этом понимать, что применение любых медикаментов при сахарном диабете II типа все же не может полностью компенсировать негативное влияние неправильного питания на уровень сахара в крови. При правильном соблюдении диеты медикаментозное лечение может быть отменено.

При СД II типа нарушения углеводного обмена часто сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. Результаты исследования крови на показатели липидного обмена важны для выбора правильного подхода к питанию больных СД II типа. С одной стороны, эти данные позволяют исключить излишние ограничения в диете, с другой – они служат показанием к внесению изменений в питание, а при неэффективности диеты или отказе от ее соблюдения – к подключению лекарственного воздействия на нарушение липидного обмена. Исследование липидного обмена желательно проводить каждые полгода. Лечение больных СД II типа невозможно без соблюдения диеты вне зависимости от того, получают пациенты какие-либо глюкозоснижающие средства или нет. Для применения медикаментозных средств, особенно инсулина, требуется внести уточнения и изменения в питание. У 60–70 % больных СД II типа не удается нормализовать концентрацию глюкозы в крови только путем диетотерапии. Особенности течения СД II типа заключаются в том, что при отсутствии компенсации углеводного обмена самочувствие больных может оставаться хорошим. Это обманчивое состояние может продолжаться несколько лет и обернуться впоследствии тяжелыми осложнениями.

Основные принципы диетотерапии СД II типа

1. При сочетании заболевания СД с ожирением, особенно абдоминального типа, первым шагом в лечении должна стать диетотерапия, направленная на снижение избытка массы тела.

2. При нормальной массе тела энергоценность рациона должна соответствовать физиологическим нормам питания с учетом пола, возраста и степени физической активности больного. Важно не допустить развития ожирения за счет избыточной энергоценности диеты. В то же время постоянное снижение потребляемой энергии может привести к неоправданному похудению больного.

3. Потребление белка должно соответствовать верхней границе нормы или несколько превышать физиологические нормы питания из расчета 1–1,1 г белка на 1 кг нормальной массы тела, причем из общего количества белка 50–55 % должен составлять белок животных продуктов – постного мяса, нежирных молочных продуктов, умеренно жирной рыбы (желательно морской) и яиц. Значение белка в энергоценности суточного рациона может достигать 15 % при отсутствии диабетической нефропатии; при появлении первых признаков нефропатии – микроальбуминоурии – потребление белка несколько снижается, как и при СД I типа.

4. Большое значение имеет количественный и качественный жировой состав диеты. Известно, что при наличии СД II типа в 2–4 раза увеличивается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. В возникновении атеросклероза у больных СД II типа играет роль прежде всего нарушение липидного обмена. Если при СД I типа хороший контроль гликемии приводит к нормализации липидного обмена, то при СД II типа он мало влияет на нарушения липидного обмена. Следовательно, диетотерапия должна иметь противосклеротическую направленность. В питании следует ограничить общее потребление жиров, исходя из расчета 0,9–1 г жира на 1 кг нормальной массы тела. Необходимо резко ограничивать потребление продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами – мяса и мясных продуктов, молока и молочных продуктов, кулинарных жиров и маргарина. Эти рекомендации не означают, что больным нельзя включать в рацион мясные и тем более молочные продукты. Речь идет только об использовании нежирных продуктов. При повышенном содержании холестерина жирных кислот в пище должно быть менее 7―10 % от общего потребления энергии. Для компенсации энергоценности диет насыщенные жиры могут быть заменены углеводами или ненасыщенными жирными кислотами, содержащимися, например, в оливковом масле.

Ниже приводится подробный перечень продуктов трех групп, по-разному влияющих на показатели жирового обмена.

От этих продуктов нужно отказаться (они содержат много насыщенных жиров и холестерина):

• сливочное масло, свиной, бараний и говяжий жир, сметана, твердый маргарин;