Уход за ослабленными новорожденными

Срыгивание чаще возникает у здоровых детей первых месяцев жизни после приема пищи. Причина этому – перекорм ребенка, заглатывание им воздуха во время сосания (аэрофагия). Для облегчения выделения заглотанного воздуха после кормления ребенку придают вертикальное положение. Более частые срыгивания могут быть при повышенной возбудимости рвотного центра и увеличении секреции желудочного сока. Резко выраженные и упорные срыгивания и даже рвота наблюдаются при сужении выходного отверстия желудка, заболеваниях нервной системы, печени, почек, при интоксикациях. В каждом конкретном случае врач назначает лечение, направленное на устранение причины заболевания. После каждого срыгивания необходимо протирать тампоном, смоченным в кипяченой воде, губы, подбородок и щеки ребенка.

Рвота у детей грудного возраста может возникнуть из-за перекорма или приема недоброкачественной пищи, при диспепсии, инвагинации кишечника, инфекционных заболеваниях, воспалении легких. Рвота может быть и при заболевании желудочно-кишечного тракта, повышенном внутричерепном давлении, поражении головного мозга.

Желудочная рвота обычно начинается вскоре после еды и приносит облегчение больному. Рвота центрального происхождения начинается внезапно, без всякой связи с приемом пищи, истощает ребенка, и состояние его после рвоты не облегчается.

Во всех случаях рвоты к больному ребенку необходимо пригласить врача.

Дети первого года жизни требуют особого ухода и наблюдения. При позывах на рвоту малыша берут на руки, его голову поворачивают осторожно на бок, чтобы предупредить аспирацию рвотными массами. Если это сделать трудно, голову лежащего ребенка поворачивают набок и придают ей такое положение, чтобы она оказалась несколько ниже туловища. Больного обязательно нужно поддерживать, так как во время рвоты наступает резкая слабость. Малышам обрабатывают ватным шариком, смоченным 2 %-ным раствором соды, полость рта, губы, подбородок, меняют при необходимости испачканную одежду. Затем им дают выпить несколько ложек кипяченой воды. Необходимо обращать внимание на количество и состав рвотных масс (желчь, кровь, слизь), оставлять их до прихода врача.

Боли в животе характерны для различных заболеваний детского возраста. Однако чаще всего они связаны с нарушениями деятельности органов пищеварения и появляются в связи с приемом пищи. Маленькие дети не в состоянии точно указать на локализацию боли. Важно быстро выяснить причину болей в брюшной полости для своевременного установления точного диагноза. Если боли у ребенка возникли впервые, необходимо прежде всего исключить такие хирургические заболевания, как аппендицит, инвагинация, перитонит. До осмотра больного врачом и установления точного диагноза нельзя при болях прикладывать больному грелку к животу, делать клизму и давать обезболивающие медикаменты. Боли в брюшной полости могут возникнуть при инфекционных заболеваниях (особенно кишечных инфекциях), глистной инвазии, воспалении мочевых путей, ревматизме, пищевой аллергии.

Поносы у детей грудного возраста бывают от самых незначительных причин: перекорм, недоедание, перегревание организма. Они сопутствуют различным заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой (острая респираторная патология, воспаление уха и т. д.). Однако чаще всего понос является симптомом нарушения функции желудочно-кишечного тракта при острых кишечных инфекциях, вызванных различными микробами (кишечной и дизентерийной палочкой, стафилококком и др.). Эти заболевания чрезвычайно заразны для окружающих, в связи с чем при уходе за больными с поносом требуется строгое соблюдение личной и общей гигиены. При выявлении ребенка с кишечной инфекцией его сразу же изолируют в отдельный бокс или палату, затем переводят в инфекционную больницу.

Запор – длительная задержка стула до 2 суток и более. При запорах акт дефекации затруднен, кал твердый, темно-коричневого цвета, сухой, зловонный. Задержка стула в грудном возрасте чаще всего связана с однообразным кормлением коровьим молоком. Причиной запоров у грудного ребенка может быть и недостаточное вскармливание грудным молоком с появлением голодного стула темно-зеленого цвета, липкого, скудного, крошковатой консистенции.

Дети, страдающие упорными запорами, нуждаются в обследовании и специальном уходе. Для предупреждения запоров проводится соответствующая коррекция диеты ребенка. Для профилактики запоров у малыша первого полугодия жизни перед кормлением дают 1–2 ч. л. 20–30 %-ного сахарного сиропа, фруктовые, ягодные или овощные соки в двойной дозе. Во втором полугодии ограничивают продукты, богатые белком (творог, мясо), назначают овощное пюре. Молоко заменяют кефиром, биолактом или ацидофильным молоком. При отсутствии лечебного эффекта назначают очистительные клизмы, а также клизмы из прокипяченного растительного масла.

О состоянии системы пищеварения свидетельствует стул ребенка.

Необходимо уметь оценить характер стула, по изменившимся его качествам определить признаки инфекционного заболевания для своевременной изоляции больного.

Внешний осмотр каловых масс позволяет определить их цвет, запах и консистенцию. В первые 3–4 дня после рождения ребенок выделяет меконий – первородный кал в виде густой вязкой массы темного цвета. У здоровых грудных детей, вскармливаемых материнским молоком, стул золотисто-желтой окраски, консистенции горчицы, с кисловатым запахом. При кормлении детей искусственными смесями испражнения обычно густой пастообразной консистенции, светло-желтого, иногда серого цвета.

При расстройствах пищеварения стул становится частым, жидким, зеленого цвета, нередко с патологическими примесями (белыми комочками, слизью, кровью, гноем).

Глава 6 Основные лечебные процедуры и манипуляции

Термометрия . Термометрия применяется для определения температуры тела больного, воздуха, воды и т. д.

Ребенок рождается с температурой тела 37,6 °C. Однако через несколько дней она снижается на 1 °C и становится стабильной – 36,5—36,8 °C.

Повышение температуры тела называется лихорадкой, она обусловливается нарушением равновесия процессов теплообразования и теплоотдачи. Причины повышения температуры весьма разнообразны, но наиболее часто лихорадка связана с микробной и вирусной инфекцией. У маленьких детей повышение температуры тела может быть связано с перегреванием.

Температуру тела ориентировочно можно определить на ощупь, прикладывая ладонь ко лбу или спине больного. Однако точные, объективные ее величины устанавливаются термометрией по Цельсию.

Перед измерением температуры тела следует убедиться, что ртутный столбик термометра располагается ниже уровня 35 °C, если же он выше этой отметки, то термометр нужно встряхнуть. Маленьким детям температуру тела определяют обычно в подмышечной области, паховой складке или в прямой кишке. Перед измерением температуры тела паховую или подмышечную область протирают сухим полотенцем, так как влага может охлаждать ртуть и показания термометра снижаются.

В подмышечной области термометры нужно располагать таким образом, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом и не смещался в течение 5–8 мин.

Когда термометр помещают в паховую складку, ногу ребенка сгибают в тазобедренном суставе.

При проведении термометрии в прямой кишке ребенка кладут на бок, левой рукой фиксируя таз ребенка, а правой вводят в прямую кишку смазанный вазелином ртутный резервуар термометра. Затем ягодицы больного сжимают и удерживают в сомкнутом виде 5 мин. Через 5 мин термометр осторожно извлекают. После термометрии термометр промывают теплой проточной водой и дезинфицируют.

Необходимо учитывать, что в прямой кишке температура на 0,2–0,4 °C выше температуры тела, измеряемой в подмышечной впадине или паховой складке. Нужно также помнить, что ректальная температура не измеряется детям с заболеваниями прямой кишки, при запорах и поносах.

Гигиенические и лечебные ванны. Купание ребенка способствует очищению кожи от загрязнений и закаливанию детского организма. Гигиенические ванны рекомендуется применять с первых недель жизни ребенка с целью закаливания новорожденного. Температура воды при этом не должна превышать 32–34 °C, так как более теплая вода снижает тонус, угнетает двигательную активность ребенка, а при указанной температуре двигательная активность малышей возрастает в 1,5–2 раза.

Лечебные ванны делятся на группы. В зависимости от температуры воды различают прохладные (температура воды 28–33 °C), теплые (36–38 °C) и горячие (температура воды 38,5—39 °C) лечебные ванны.

Теплые ванны (соляные, соляно-хвойные). При уходе за больными детьми чаще всего применяют теплые общегигиенические ванны. Для усиления термического воздействия на кожу в воду можно добавить поваренную или морскую соль, хвойный экстракт или горчицу. Теплые соляно-хвойные ванны действуют на организм успокаивающе, улучшают периферическое кровообращение, усиливают обмен веществ, способствуют повышению потребления кислорода тканями организма и выделения углекислоты. Их назначают больным рахитом, анемией, сухим типом экссудативного диатеза. Для уменьшения воздействия соленой воды на кожу ребенка, больного экссудативным диатезом, к воде добавляют 200–400 г крахмала или 10–15 г двууглекислой соды. Лучше, если больной принимает теплую ванну перед дневным или ночным сном.

Горячие ванны. Они обладают выраженным отвлекающим действием, вызывают отток крови от внутренних органов к коже ребенка, что обусловливает расширение периферических капилляров кожи. При этом повышается обмен веществ, усиливается потоотделение. Благодаря улучшению микроциркуляции в очагах воспаления ускоряется рассасывание инфильтратов. Общие горячие ванны с температурой воды 38,5—39 °C показаны детям с острым бронхитом, воспалением легких, иногда при заболевании почек. Они противопоказаны больным с температурой тела выше 38 °C и выраженной сердечной недостаточностью.

Температура помещения, где принимается горячая ванна, должна быть 20–22 °C.

Маленький ребенок весьма чувствителен к горячей воде и боится опустить ноги в ванну при температуре воды 39 °C. Поэтому этому его необходимо вначале погружать в ванну, вода в которой близка к температуре тела, затем температуру воды нужно постепенно повышать до 38,5—39 °C.

Перед проведением горячей ванны готовят ванночку с водой температуры 36–37 °C, ведро с горячей водой, термометр, часы, комплект чистого белья. Ребенка грудного возраста заворачивают в чистую пеленку и медленно погружают в воду, придерживая правой рукой его голову над водой. Затем, постепенно подливая горячую воду, доводят температуру воды в ванне до 39 °C. Продолжительность горячей ванны должна быть не более 3–7 мин. Воздействие горячей ванны на кожу ребенка можно усилить добавлением в воду горчицы. В носовой платок насыпают 100–200 г горчичного порошка, смачивают его в воде и отжимают в ванну. В конце процедуры ребенка обливают чистой водой, температура которой на 1 °C ниже, чем в ванне. Горчичную ванну не рекомендуется назначать детям с экссудативным диатезом, бронхиальной астмой и заболеваниями кожи.

После ванны больного обсушивают полотенцем и укладывают в постель, укрывают теплым одеялом и дают теплое питье. Курс лечения включает 2–5 процедур.

Ванны с перманганатом калия. Их назначают при опрелостях, гнойничковых поражениях кожи, ветряной оспе (после прекращения высыпаний). В ванну добавляют 5 %-ный раствор перманганата калия в таком количестве, чтобы вода приобрела слабо-розовую окраску. Необходимо следить за тем, чтобы в ванну не попали кристаллы перманганата калия, вызывающие ожог кожи. Температура воды в ванне должна быть 37–38 °C, продолжительность процедуры – 5—10 мин. На курс назначают 5–8 ванн.

Профилактика пролежней. При плохом уходе у тяжелобольных детей могут образоваться пролежни (изъязвления кожи) в областях, наиболее длительно соприкасающихся с постелью. Появлению пролежней способствуют длительное пребывание больного в одном и том же положении, жесткая кровать, складки и рубцы на постельном и нательном белье, крошки пищи в постели. Чаще пролежни развиваются на спине, крестце, пятках, локтях, лопатках, затылке. Развитие пролежней происходит исподволь, незаметно. При этом участок кожи вначале краснеет, затем становится синюшным, появляется шелушение, которое может перейти в обширные изъязвления с омертвением тканей и поверхностных слоев кости, с развитием сепсиса. Чтобы предупредить развитие пролежней, больного ребенка следует чаще поворачивать в постели, менять его положение. Необходим тщательный уход за больным ребенком. Особое внимание уделяют уходу за кожей, проведению регулярного туалета тела ребенка. Несколько раз в день следует вытряхивать постель, расправлять простыню, чтобы на ней не образовывались грубые складки.

Постановка газоотводной трубки. При многих заболеваниях органов пищеварения у детей отмечается скопление газов в кишечнике. С целью их выделения из толстого кишечника используют газоотводные резиновые трубки с закругленным концом диаметром 3–5 мм и длиной 15–30 см. Перед этой процедурой желательно сделать очистительную клизму. При постановке газоотводной трубки больного укладывают на спину или на бок. Область анального отверстия смазывают детским кремом, вазелиновым маслом. Накануне процедуры трубку стерилизуют кипячением в течение 30 мин, затем охлаждают. Один ее конец смазывают вазелиновым маслом и осторожно, вращательными движениями вводят в прямую кишку на 7–8 см грудным детям. Газоотводную трубку можно оставлять в кишечнике на несколько часов. Наружный конец ее выводится в лоток или в рыхло скомканную пеленку. После извлечения трубки ребенка тщательно подмывают.

Постановка клизм. Для опорожнения толстого кишечника от скопления каловых масс, газов и патологического содержимого детям делают клизмы (очистительные, послабляющие, сифонные). В некоторых случаях клизмы делают и с целью введения в организм через толстый кишечник отдельных компонентов питательных веществ, воды и лекарственных средств (питательные, капельные, лекарственные клизмы).

Очистительная клизма ставится с целью механического удаления содержимого кишечника при запорах, пищевых отравлениях, перед введением через прямую кишку лекарственных веществ, а также накануне рентгенологического исследования желудка и кишечника. Очистительные клизмы не делают при подозрении на аппендицит, при кишечном кровотечении, язвенных и воспалительных процессах в толстом кишечнике и в первые дни после операции на органах брюшной полости. Для постановки очистительной клизмы применяют грушевидные резиновые баллоны разной емкости.

Для очистительной клизмы используют кипяченую воду с температурой 28–35 °C. Резиновый баллон № 1 применяют для новорожденных, № 2 – для детей 2–3 месяцев, № 3–3—6 месяцев, № 4–4 месяцев, № 5–5—9 месяцев, № 6–9—12 месяцев. Вместо воды применяют также отвар ромашки.

Перед употреблением баллон для клизмы кипятят, затем набирают в него воду и, поднимая наконечник кверху, осторожно выпускают воздух. Ребенка грудного возраста кладут на спину с приподнятыми вверх ногами. Хорошо вымытыми руками наконечник баллона обильно смазывают вазелином или вазелиновым маслом и осторожно вводят в задний проход, который предварительно также смазывается вазелином. Когда наконечник окажется на глубине 2–3 см в полости прямой кишки, баллон медленно сжимают, пока из него не выйдет вся вода. После этого, не разжимая баллона, вынимают наконечник из анального отверстия и удерживают сомкнутыми ягодицы в течение 3–5 мин, чтобы вода не выливалась наружу. Затем усаживают ребенка (старше 6 месяцев) на горшок. При отсутствии эффекта от поставленной клизмы ее повторяют через несколько часов. Усилить перистальтику кишечника и ускорить акт дефекации можно, добавив к вводимой в кишечник жидкости 2 ст. л. поваренной соли, 1–2 ст. л. касторового или растительного масла.

Масляные клизмы без смешивания с водой тоже применяют при длительных запорах как очистительные. Для этой цели используют растительное или вазелиновое масло, подогретое до 37 оС. Вечером перед сном осторожно вводят в прямую кишку от 50 до 150 мл масла. Утром ребенка высаживают на горшок, затем подмывают.

Гипертоническую клизму применяют как очистительную при атонических запорах. Для этой цели используют 10 %-ный раствор поваренной соли или 20–30 %-ный раствор магния сульфата в количестве 50–70 мл с температурой 25–30 °C. Техника постановки этой клизмы та же, что и при очистительной. Поскольку гипертоническая клизма оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку прямой кишки, ее не делают больным с воспалительными и язвенными процессами в кишечнике.

Промывание желудка проводят для освобождения желудка от содержимого при пищевых и лекарственных отравлениях, для удаления слизи. При воспалении слизистой дыхательных путей в желудке иногда скапливается слизь, так как малыши не могут отхаркивать мокроту, а заглатывают ее.

Слизистые комки препятствуют прохождению пищи и нередко вызывают рвоту.

Для промывания желудка необходимо заранее подготовить стерильный желудочный зонд с воронкой, кувшин с водой (или лекарственным раствором), роторасширитель, шпатель, бинт, клеенчатый фартук (простыню), ведро или таз для слива промывных вод, а также стерильную посуду для забора промывных вод. Промывание желудка проводят с участием 1–2 помощников.

Для промывания необходимо иметь запас кипяченой воды комнатной температуры от 3 до 6 л. Ориентировочное количество жидкости для промывания желудка у новорожденного – 200 мл, у грудных детей – 1 л, в дошкольном возрасте – 3 л.

При промывании желудка маленьким детям помощник надевает клеенчатый фартук, усаживается на стул, берет ребенка на колени спиной к себе, своими ногами фиксируя ноги больного. Одной рукой он фиксирует руки ребенка, прижав его к себе, другой поддерживает голову. Если ребенок не желает открыть рот, ему надавливают пальцами на обе щеки на уровне зубов и, когда он откроет рот, вводят роторасширитель или шпатель, обернутый марлей, зонд кладут на корень языка и осторожно проталкивают вглубь по пищеводу. Если зонд ошибочно попал в гортань, ребенок начинает кашлять и задыхаться. Зонд при этом извлекают и вводят его снова. Когда зонд достигает полости желудка, на его свободный конец надевают воронку. В нее наливают воду и держат ее ниже уровня желудка, чтобы в него не попал воздух. Когда воронка наполнится водой, постепенно приподнимают ее вверх до уровня рта. Когда же вода дойдет до горлышка воронки, снова опускают вниз. Промывные воды изливаются в таз. При этом их количество не должно быть меньше введенного объема, если же оно меньше, значит, зонд прошел в кишечник и его следует приподнять. Если промывные воды не изливаются, это значит, что зонд забит слизью или пищей и его необходимо продуть резиновым баллоном или шприцем. Воронку вновь наполняют водой и повторяют процедуру до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Затем снимают воронку и быстрым движением извлекают зонд. При необходимости промывные воды направляют для лабораторного исследования.

Кормление через желудочный зонд. Кормление через катетер проводится недоношенным детям или при некоторых заболеваниях, когда естественное питание (через рот) бывает невозможным. В зависимости от возраста ребенка используются желудочные катетеры с различным диаметром. Катетер вводится в желудок через рот или носовой ход. Наиболее физиологичным является его введение через рот.

Кратность кормлений через зонд обычно составляет 7–8 раз в сутки. Одним из осложнений при кормлении ребенка через желудочный катетер является аспирация желудочным содержимым.

Необходимо уложить ребенка на пеленальный стол с приподнятой головой и верхней частью туловища, повернуть его на бок и зафиксировать такое положение с помощью пеленочного валика. Затем провести при необходимости санацию носовых ходов и полости рта. На грудь ребенка кладут стерильную пеленку, чтобы избежать контакта катетера с нестерильным бельем.

У новорожденных и детей первого года жизни глубина введения катетера равна расстоянию от переносицы до конца мечевидного отростка. При проведении процедуры нужно смочить вводимый конец катетера в молоке, приоткрыть рот ребенку (для этого большим и средним пальцами левой руки слегка надавить на щеки, указательным пальцем привести подбородок к груди). Затем необходимо ввести катетер в ротовую полость и, не прилагая усилий, провести его в желудок по спинке языка. Во время этого нужно следить за состоянием ребенка (отсутствием кашля и посинения).

Для того чтобы проконтролировать нахождение катетера в желудке, нужно присоединить шприц к катетеру, проверить фиксацию и попытаться отсосать содержимое. Если при этом будет получена мутноватая жидкость с хлопьями, значит, катетер введен правильно (содержимое в желудок не возвращают).

Далее из шприца извлекают поршень, опускают его ниже уровня желудка и вливают молоко по стенке; потом шприц плавно поднимают вверх, чтобы молоко медленно слилось в желудок. После кормления нужно отсоединить шприц, перекрыть катетер и оставить его на 3–4 мин в желудке, чтобы успокоилась перистальтика и не произошло срыгивания вслед за извлечением катетера.

Применение пузыря со льдом. Пузырь со льдом применяют при асфиксии и перинатальном повреждении центральной нервной системы; лихорадке с температурой 38 °C и выше; острых воспалительных процессах в брюшной полости; травме черепа, ушибах (в первые сутки); укусах насекомых. Сухой холод снижает потребность клеток мозга в кислороде, приводит к сужению кровеносных сосудов кожи, а также более глубоко расположенных органов и тканей, уменьшает чувствительность периферических рецепторов.

При асфиксии, перинатальном повреждении центральной нервной системы, черепно-мозговых травмах, лихорадке пузырь со льдом подвешивают на 20–30 мин на расстоянии 3–4 см от назначенной для охлаждения области. В случае повторного его применения делают перерыв на 10–15 мин и вновь подвешивают пузырь.

При остром воспалительном процессе в брюшной полости, ушибах в первые часы, укусах насекомых пузырь прикладывается к коже на 5—10 мин с перерывом 20–30 мин.

Для профилактики обморожения при прикладывании пузыря дополнительно заворачивают его во фланелевую пеленку, сложенную в несколько слоев.

Применение грелки. Грелку применяют для согревания больных и недоношенных детей, рассасывания воспалительного очага, при болях спастического характера.

Противопоказаниями являются острые воспалительные процессы в брюшной полости (аппендицит, панкреатит), опухоли, кровотечения.

Сухое тепло вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиливает кровенаполнение внутренних органов, оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие. Эффект от его применения зависит от температуры грелки и продолжительности процедуры. При длительном применении грелки возможны ожог кожи и развитие пигментации. Особую осторожность необходимо соблюдать при проведении процедуры новорожденным с нарушением микроциркуляции, недоношенным и маловесным детям, при гипотрофии, больным с нарушением кожной чувствительности.

У новорожденных для их согревания, кроме грелки, применяют кувез, термоматрац, термозащитную пленку, меховую подстилку, шерстяную вязаную одежду.

Период согревания требует тщательного наблюдения за состоянием кожных покровов и температурой тела больного. Основным показателем правильного согревания является нормализация температуры тела ребенка.

Для выполнения процедуры грелку на 2/3 объема заполняют водой, подогретой до 60–70 °C. Для согревания недоношенных детей вода должна иметь температуру 45 °C. Необходимо вытеснить воздух из грелки, нажав на нее до появления воды из горловины, плотно завинтить пробку и вытереть полотенцем насухо, особенно тщательно ее горловину, а затем обернуть в пеленку, сложенную в 4 слоя. При согревании недоношенных детей одну грелку уложить на уровне стоп, две грелки – вдоль туловища с обеих сторон на расстоянии 10 см от завернутого в пеленки ребенка. Смену грелок нужно проводить поочередно.

Закапывание капель в нос. Показаниями являются воспалительные процессы слизистой оболочки полости носа и носоглотки; острый средний отит, синуситы (для улучшения вентиляции придаточных пазух носа и среднего уха).

Капли в нос закапывают после очищения носовых ходов от содержимого. При их введении необходимо придать больному правильное положение: голова ребенка должна быть повернута в сторону той половины носа, куда закапывают капли. При этом поступившее в нос лекарство равномерно распределяется по боковой стенке и проникает в носовые ходы. Закапывание производится лишь при слегка запрокинутой голове, чтобы избежать попадания капель через слуховую трубу в барабанную полость.

Для закапывания в нос применяются капли с сосудосуживающим действием: 0,05 %-ный или 0,025 %-ный растворы нафтизина (санорина), 0,001; 0,025; 0,005 %-ные растворы називина; лекарственные препараты с антисептическим действием: 15 %-ный или 20 %-ный раствор сульфацила натрия; лекарственные средства, обладающие противовирусным действием (человеческий лейкоцитарный интерферон); иммуностимуляторы (0,01 %-ный раствор тимогена), а также капли сложного состава, содержащие антисептические, противоаллергические, противовоспалительные и стимулирующие иммунную реактивность организма препараты («Пиносол»).

При закапывании капель в нос необходимо уложить ребенка на пеленальный стол. Перед закапыванием при наличии слизи или корочек очистить носовые ходы. При вязком секрете для его разжижения закапать раствор фурацилина 1: 5000 или 2 %-ный раствор натрия бикарбоната. Для этого раствор фурацилина набрать в пипетку, зафиксировать голову ребенка в нужном положении и, не касаясь стенок носа, закапать в правый и левый носовые ходы. Пипетку следует держать под углом 45°, чтобы раствор не попадал в резиновую часть. Затем с помощью электроотсоса (резинового баллона) удалить содержимое.

При жидком отделяемом удалить его можно с помощью электроотсоса (резинового баллона) без предварительного закапывания раствора фурацилина. Если в носовых ходах имеются корочки, удаляют их жгутиками, смоченными в вазелиновом масле. Затем следует набрать лекарственный раствор в пипетку, приподнять кончик носа пальцем и закапать 2–4 капли по наружной стенке в одну половину носа. После этого нужно прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке, удерживая ребенка в зафиксированном положении. Через 1–2 мин, соблюдая те же правила, ввести капли в другую половину носа.

Закапывание капель в глаза применяют для профилактики гонобленореи, при конъюнктивитах, травмах конъюнктивы и роговицы, для расширения зрачка при диагностическом исследовании.

Для закапывания капель в глаза используются глазные пипетки. Глазные капли должны быть комнатной температуры. Для закапывания применяется 20 %-ный или 30 %-ный раствор сульфацила натрия; 0,3 %-ный раствор гентамицина сульфата; гаразон, софрадекс; 0,1 %-ная или 0,05 %-ная суспензия преднизолона, 0,1 %-ная суспензия дексаметазона, 0,1 %-ный раствор атропина и др. Закапывание капель с расстояния более 2 см вызывает у ребенка неприятные ощущения. При наличии выделений из глаз перед закапыванием капель с целью дезинфекции конъюнктивального мешка их промывают стерильными тампонами, смоченными антисептическими растворами (раствор фурацилина 1: 5000, раствор риванола 1: 5000).

При проведении манипуляции ребенка укладывают на пеленальный стол.

При наличии гнойного отделяемого промывают глаза от наружного угла к внутреннему с помощью ватных шариков, отдельных для каждого глаза, смоченных в антисептическом растворе.

Правую руку с пипеткой для предотвращения травмирования роговицы глаза располагают в области лба так, чтобы ребро ладони надежно фиксировало голову ребенка. Пипетку нужно держать под углом 40°. Затем необходимо оттянуть нижнее веко, выпустить из пипетки в глазную щель, ближе к внутреннему углу глаза одну каплю лекарственного раствора. Через несколько секунд ввести вторую каплю.

Закапывание капель в уши применяют при воспалительных процессах в среднем ухе (остром, среднем отите).

Капли в уши назначаются для воздействия лекарственного вещества на барабанную перепонку. Они способствуют уменьшению болевых ощущений и ограничивают воспалительный процесс. Лекарственный препарат закапывают обязательно подогретым до температуры тела – холодные капли раздражают лабиринт и могут вызвать головокружение и рвоту. Капли закапывают на наружную стенку слухового прохода. Прямое попадание на барабанную перепонку вызывает болезненные ощущения, иногда головную боль и головокружение. При гнойном отите перед введением капель закапывают подогретый 3 %-ный раствор перекиси водорода с последующим удалением содержимого турундой.

Для закапывания используются капли с антимикробным действием (растворы антибиотиков и сульфаниламидных препаратов); антисептические средства (1 %-ный раствор резорцина, 0,1 %-ный раствор риванола); капли сложного состава (софрадекс, отинум, гаразон и др.).

При выполнении манипуляции необходимо уложить ребенка на бок так, чтобы больное ухо было сверху, набрать лекарственный раствор в пипетку. Затем нужно выпрямить слуховой проход: для этого левой рукой оттянуть ушную раковину книзу и кзади, потом ввести конец пипетки в наружный слуховой проход и закапать по наружной стенке 5–6 капель лекарственного препарата, надавить на козелок несколько раз для лучшего проникновения капель в барабанную полость (при невыраженном болевом симптоме).

Для удаления излишнего количества капель в наружный слуховой проход вводят турунду.

Согревающий компресс на ухо. Показанием является острый средний отит, противопоказаниями – лихорадка с температурой тела 38 °C и выше, гнойный средний отит, воспаление сосцевидного отростка, гнойные процессы наружного уха, пиодермии и экзематозное поражение кожи околоушной области.

Согревающий компресс вызывает длительное и равномерное расширение кровеносных сосудов, в результате чего уменьшаются воспалительный процесс и болевые ощущения. Компресс состоит из 3 слоев: внутреннего (влажного), среднего (изолирующего) и наружного (утепляющего). Каждый последующий слой должен быть шире предыдущего на 2 см. При неправильно положенном компрессе наружный воздух проникает между компрессом и кожей и вызывает усиленное испарение жидкости, что приводит к охлаждению кожи. Для компрессов применяются камфорное (растительное) масло, раствор этилового спирта (у детей до 3 лет 20–25 %-ный раствор, у старших – 45 %-ный), а также масляно-спиртовой раствор в соотношении 1: 1. Масляный компресс накладывается на 6–8 ч, чаще всего на ночь. Спиртовые компрессы быстрее испаряются и высыхают, поэтому они ставятся на более короткий срок – до 4 ч. Масло и воду для разведения спирта предварительно подогревают до температуры 38–39 °C.

Для постановки компресса нужно приготовить 3 его слоя, соразмерные околоушной области ребенка. Для влажного слоя взять марлевую салфетку, для изолирующего – вощеную бумагу (компрессную клеенку), для утепляющего – вату толщиной 2–3 см. Во влажном и изолирующем слоях делают срединный разрез, соответствующий размеру уха.

Масло (воду для разведения спирта) подогревают до температуры 38–39 °C. Ребенка укладывают на бок так, чтобы больное ухо было сверху. Детям, умеющим сидеть, компресс делается в положении сидя.

Марлевую салфетку необходимо смочить в масле (растворе этилового спирта), отжать и приложить к коже вокруг уха. Затем положить вощеную бумагу. Вывести ушную раковину наружу через влажный и изолирующий слои, сверху положить вату и зафиксировать повязкой все слои компресса. Для лучшей фиксации их проводят поочередно спереди и сзади от здорового уха, оставляя его открытым.

Необходимо периодически контролировать правильную постановку компресса. Для этого осторожно, не нарушая плотность наложения повязки, провести указательный палец под влажный слой. При правильно выполненной манипуляции кожа и марлевая салфетка должны быть теплыми и влажными.

Через 4–8 ч влажный и изолирующий слои удаляются, оставляется на некоторое время лишь утепляющий слой.

Постановка горчичников. Горчичники применяются в качестве рефлекторной терапии при ОРВИ и других заболеваниях органов дыхания.

Противопоказаниями являются лихорадка с температурой 38 °C и выше, аллергическая реакция на горчицу, пиодермии и другие высыпания на коже.

Применение горчичников основано на действии эфирного масла, которое раздражает кожу и расширяет расположенные в ней кровеносные сосуды. Горчичники, пригодные к употреблению, издают острый запах горчичного масла и не осыпаются. Если они поставлены правильно, появляется чувство жжения кожи и ее покраснение. У детей раннего возраста для предотвращения ожога горчичники ставят к телу наружной (без горчицы) поверхностью или через тонкую бумагу (ткань).

Эффективно применение горчичников в упаковке, между слоями которой находится горчичный порошок.

Для выполнения манипуляции нужно расстелить одеяло, пеленку, сверху еще одну пеленку, сложенную в несколько слоев.

Смочить горчичники в теплой воде, стряхнуть их и положить между первым и вторым слоями пеленки горчичной стороной вверх.

Горчичники расположить так, чтобы они оставляли свободными позвоночник и область сердца.

Ребенка следует распеленать (раздеть) и положить на подготовленные пеленки. Обернуть пеленку с горчичниками вокруг грудной клетки ребенка, завернуть ребенка в пеленку и одеяло.

Через 10–15 мин снять горчичники. Участки кожи с выраженным покраснением смазать вазелиновым маслом.

Глава 7 Неотложная помощь при некоторых патологических состояниях новорожденных

Помощь при остановке дыхания

Если у больного новорожденного ребенка дыхание полностью остановилось, нельзя рассчитывать на лекарственные препараты, необходимо срочно производить искусственное дыхание методом рот в нос. При этом необходимо производить в минуту 20–25 вдуваний воздуха непосредственно в нос ребенку. Одновременно с искусственной вентиляцией легких выполняется непрямой закрытый массаж сердца. У детей грудного возраста массаж сердца производится надавливанием двумя пальцами на середину грудины, а у детей старше года – ладонью на ту же область с частотой не более 80—100 раз в минуту. На 1 вдувание в рот должны приходиться 4 искусственно вызываемых движения сердца. Появление патологических ритмов дыхания или угнетения дыхания является показанием к применению искусственной вентиляции легких с использованием ручных или автоматических аппаратов, которые подают увлажненный воздух, обогащенный кислородом.

Помощь при остановке сердца, обмороке, коллапсе

У больных детей могут возникнуть такие критические состояния, как обморок, коллапс, шок, остановка сердца, требующие неотложной помощи или реанимационных мероприятий.

Остановка сердца у детей может наступить от самых различных причин: асфиксии, тяжелой травмы, поражения электрическим током или молнией, бронхоскопии, передозировки наркотических веществ, отравления окисью углерода, различных интоксикаций и т. д. Достоверными симптомами остановки сердца и кровообращения являются: резкое падение артериального давления и изменение окраски кожи, отсутствие сердечных тонов и пульсации на больших артериях, прекращение дыхания, потеря сознания, расширение зрачков.

При подозрении на остановку сердца необходимо срочно приступить к реанимации, так как в этой ситуации успех определяют не минуты, а секунды. Первый этап реанимации состоит в осуществлении непрямого массажа сердца и проведении искусственного дыхания, так как при возобновлении функции кровообращения и газообмена восстанавливается жизнедеятельность всего организма.

Непрямой (закрытый) массаж сердца проводится посредством сдавления сердца между грудиной и позвоночником, вследствие чего кровь выталкивается из него в крупные сосуды большого и малого круга кровообращения и тем самым искусственно поддерживается движение крови. Перед проведением массажа сердца ребенка укладывают спиной на твердую поверхность. Лицо, проводящее реанимацию при остановке сердца, становится слева от больного. Чем меньше возраст ребенка, тем при меньшем надавливании на грудину происходят ее прогиб и сжатие сердца. Частота надавливаний на грудину – 60–80 в минуту. Надавливание у детей грудного возраста производят двумя пальцами на середину грудины. Количество надавливаний у маленьких детей не должно быть больше 100–110 в минуту. Одновременно с наружным массажем сердца применяют искусственное дыхание рот в нос или аппаратное с подачей кислорода. Во время вдоха воздуха ребенку массаж сердца прекращают. Соотношение проводимого непрямого массажа сердца и искусственного дыхания следующее: на 1 вдох 4 сдавления грудины.

Об эффективности наружного массажа сердца свидетельствуют появление пульса на крупных артериях, изменение окраски кожи, повышение артериального давления, сужение зрачков, появление самостоятельных вдохов. При отсутствии этих признаков вводят внутрисердечно различные медикаментозные средства (адреналин или норадреналин, хлористый кальций, раствор бикарбоната натрия в возрастных дозировках). По показаниям в отделении реанимации больному проводят специальным аппаратом электрическую дефибрилляцию сердца.

В детском возрасте недостаточность кровообращения сосудистого происхождения в виде обморока, коллапса и шока возникает чаще, чем у взрослых, и характеризуется быстрым развитием.

Обморок – это легкая форма сосудистой недостаточности, при которой наступает внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная уменьшением кровоснабжения головного мозга. Обмороки чаще наблюдаются у эмоционально неустойчивых детей при переутомлении, голодании, волнении, сильном испуге, нахождении в душном помещении, перед болезненной процедурой, после недавно перенесенных острых инфекционных заболеваний. Обмороки могут возникнуть у некоторых детей с астеническим типом телосложения при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное, так как кровь при этом отливает от верхней половины тела в сосуды нижних конечностей и живота.

Для обморока характерны следующие клинические проявления : бледность лица, похолодание конечностей, дыхание редкое, поверхностное, пульс замедлен или ускорен, слабого наполнения, низкое артериальное давление, холодный обильный пот. Иногда ребенок закатывает глаза, зрачки сужены, не реагируют на свет. Продолжительность приступа может быть от нескольких секунд до 2–3 мин. Однако общее недомогание и головную боль ребенок может ощущать еще в течение нескольких часов. При обмороке необходимо обеспечить больному доступ свежего воздуха, уложить его горизонтально без подушки с приподнятыми ногами, освободить от стесняющей одежды, лицо и грудь опрыснуть водой (или приложить полотенце, смоченное холодной водой), дать понюхать нашатырный спирт или уксус, натереть этими средствами виски, согреть конечности грелками. После возвращения сознания дать выпить крепкого горячего сладкого чая. Если принятые меры не помогают, подкожно вводят возбуждающие средства (кордиамин и др.).

Коллапс – тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, которая может возникнуть при многих инфекциях и интоксикациях, кровопотере, остром миокардите, после травмы, операции. При коллапсе уменьшается масса циркулирующей крови и падает тонус сосудов головного мозга вследствие скопления крови во внутренних органах, особенно в брюшной полости.

Для больного с коллапсом характерны такие симптомы , как заостренные черты лица, ввалившиеся глаза, резкая бледность, холодный пот, серовато-землистый оттенок кожных покровов. Сознание вначале сохранено, ребенок жалуется на головокружение, озноб. Температура тела снижена, конечности холодеют, дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабого наполнения. Снижено артериальное и венозное давление. В дальнейшем больной нередко теряет сознание и, если ему не оказывается срочная медицинская помощь, может умереть. При коллапсе больного следует уложить горизонтально и приподнять ножной конец кровати, для улучшения кровоснабжения головного мозга к конечностям приложить теплые грелки, напоить его горячим крепким чаем, открыть форточку или окно, проветрить помещение, дать кислород. Можно ввести ребенку средства, повышающие тонус сосудов (адреналин, кофеин) в возрастных дозировках подкожно или внутримышечно. В тяжелых случаях применяют по назначению врача кортикостероидные препараты (гидрокортизон или преднизолон), а также сердечные гликозиды (строфантин, коргликон или дигоксин). Одновременно принимают меры по устранению причины, вызвавшей сердечно-сосудистую недостаточность. Больного следует госпитализировать в стационар, где ему будет оказана необходимая помощь. Однако транспортировку ребенка в больницу производят только после выведения его из состояния коллапса.

Шок – крайне тяжелое состояние сосудистой недостаточности, сопровождающееся резким угнетением всех жизненно важных функций организма. К шоку могут привести самые разнообразные причины: тяжелая травма, ожог, резкое охлаждение, массивное кровотечение, аллергические реакции при введении антибиотиков, сывороток, вакцин и др. Коллапс и шок – это последовательно развивающиеся стадии нарастания сосудистой недостаточности, в связи с чем при шоке ребенку проводят те же лечебные мероприятия, что и при коллапсе, но с учетом стадии болезни и тех факторов, которые вызвали эту патологию. Эффективность лечения шока во многом зависит от своевременной госпитализации ребенка в стационар и оказания ему неотложной помощи. Помощь при кровохарканье и легочном кровотечении

Кровохарканье – опасное осложнение при заболевании легких, так как оно может послужить предвестником легочного кровотечения. При диагностике этого грозного осложнения ребенка необходимо успокоить, запретить ему разговаривать. Иногда появление прожилок крови в мокроте отмечается при кашлевых толчках. В таких случаях следует принимать меры, направленные на устранение кашля, который может усилить легочное кровотечение. При легочном кровотечении отмечается выделение пенистой крови алого цвета. Ребенку с легочным кровотечением придают в постели возвышенное сидячее положение, обложив его подушками. Ему противопоказаны физическое напряжение, перегревание. Запрещается ставить на грудную клетку грелку, горчичники и банки. Больным с кровохарканьем и легочным кровотечением по назначению врача проводится весь объем кровоостанавливающей терапии: препараты кальция, викасол, аскорбиновая кислота, по показаниям – переливания крови. Тяжелыми осложнениями при легочном кровотечении могут быть коллапс или шок, поэтому за больным устанавливают постоянное наблюдение до полного прекращения кровохарканья, следят за пульсом и артериальным давлением.

В детском возрасте может возникнуть кровотечение и из других отделов дыхательных путей (носовое, носоглоточное, гортанное). Оно нередко является симптомом какого-либо соматического заболевания, которое определяется при глубоком обследовании ребенка.

Неотложная помощь при отсутствии мочеиспускания

Полное прекращение выделения мочи в течение суток называют анурией. Причиной острой задержки мочи может быть тяжелая форма острого нефрита, наличие препятствия в мочевыводящих путях, отравление ядами и грибами, шок, переливание несовместимой крови и др.

Анурия сопровождается у детей сильной болью в животе или в области проекции мочевого пузыря, наступают парез кишечника, вздутие живота. Если это состояние продолжается несколько суток, у больного развивается коматозное состояние и может наступить смерть.

Неотложная помощь при анурии сводится в первую очередь к катетеризации мочевого пузыря с соблюдением асептики. Для этой цели применяется стерильный катетер. В дальнейшем лечение должно быть направлено на ликвидацию коматозного состояния и устранение причин, приведших к анурии.

Если больной находится в бессознательном состоянии и не может глотать, то его кормят через зонд, который вводят в желудок.

Для удаления азотистых шлаков с поверхности кожи и уменьшения зуда кожные покровы обтирают кипяченой водой или камфорным спиртом.

Помощь при желудочно-кишечном кровотечении При геморрагическом диатезе и некоторой другой патологии у ребенка может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. При этом внезапно появляются рвота в виде кофейной гущи или дегтеобразный стул. До прихода врача больного успокаивают, укладывают в постель, исключают любое напряжение (не разрешают ему двигаться и разговаривать), не дают пить. На живот ставят холод. Больному предписывают строгий постельный режим и медикаментозные препараты для остановки кровотечения, по показаниям переводят на внутривенное питание.

Глава 8 Массаж и гимнастика в раннем детском возрасте

Двигательная активность у детей раннего возраста является мощным фактором, способствующим правильному развитию ребенка.

Создание физиологически обоснованных методик проведения гимнастики и массажа в раннем возрасте основано на знании состояния и развития скелетной мускулатуры у детей.

Гимнастика и массаж должны применяться в комплексе со всеми другими воспитательными мероприятиями (режимом питания и сна, организацией бодрствования и пр.).

Гимнастика и общий массаж оказывают регулирующее влияние на функции центральной нервной системы, дыхания, кровообращения, пищеварения, кроветворения. Под их влиянием стимулируются окислительные, трофические, терморегулирующие процессы, улучшается обмен веществ.

Массаж и гимнастические упражнения являются наиболее выгодным и целесообразным способом воспитания у ребенка правильных и точных движений. При отсутствии целенаправленного воспитания развитие движений у ребенка запаздывает, а качество их заметно ухудшается.

При выборе специальных упражнений для ребенка необходимо учитывать не только возрастные особенности, но и особенности его индивидуального развития. На каждом возрастном этапе у ребенка обнаруживаются двоякого рода реакции: преобладающие, более сильные, но имеющие тенденцию к угасанию; возникающие, еще очень слабые, но тем не менее имеющие тенденцию к неуклонному нарастанию.

Например, в первые 3 месяца жизни у детей резко выражена гипертония мышц-сгибателей верхних и нижних конечностей. На этом фоне возникает и постепенно нарастает уравновешивание мышц-разгибателей.

Поскольку в ходе нормального развития ребенка гипертония мышц-сгибателей непрерывно идет на убыль, прогрессивной является первая реакция.

Содействие этой реакции (расслабление мышц-сгибателей) надо считать целесообразным. К средствам, способствующим этому, относятся ежедневные теплые ванны и легкий поглаживающий массаж, вызывающие расслабление мышц; стимулирование самостоятельных движений ребенка, связанных с разгибанием, для чего используется основной двигательный фон этого возраста – врожденные рефлексы.

В первые месяцы жизни целесообразно использовать в упражнениях только рефлексы, которые связаны с разгибанием, чтобы предупредить усиление и без того преобладающих сгибателей.

Если уравновешивание сгибателей и разгибателей верхних конечностей происходит своевременно, то создаются предпосылки для развитая умелости рук, что даст ребенку возможность тянуться к предмету, брать его, а затем, держась, подтягиваться, приподнимая туловище.

Таким образом, при своевременном развитии мелкой мускулатуры создаются предпосылки для развития крупной мускулатуры, что обеспечивает ребенку способность менять положение.

Физические упражнения показаны каждому здоровому ребенку начиная с 1,5—2-месячного возраста. К этому времени организм ребенка приспосабливается к условиям внеутробного существования, устанавливается определенный ритм жизни, совершенствуется терморегуляция.

Для детей грудного возраста упражнения должны быть очень просты и легко выполнимы.

Противопоказаний к назначению гимнастических упражнений и массажа здоровому ребенку в соответствии с его возрастом и индивидуальными особенностями не существует. Гимнастику и массаж проводят в комнате при температуре 20–22 °C. Летом упражнения необходимо выполнять при открытом окне или на воздухе при этой же температуре.

Само занятие проводится на столе, покрытом сложенным вчетверо байковым одеялом, поверх которого стелют клеенку и чистую простыню.

Занятия проводят один раз в день за 45 мин до или через 45 мин после кормления. Руки медицинской сестры (или матери) должны быть чисто вымытыми, сухими и теплыми. Ребенка раздевают; тело его должно быть теплым. Во время занятия у ребенка необходимо поддерживать веселое настроение, разговаривать с ним, побуждать его к активности, улыбаться, использовать игрушки. Во время выполнения тех или иных упражнений медицинская сестра (или мать) должна внимательно следить за реакцией ребенка. При наличии отрицательной реакции (ухудшении настроения, плаче) процедуру следует прервать и успокоить ребенка. Ребенок не должен переутомляться.

Все движения надо делать ритмично, спокойно и плавно (без насилия), повторяя каждое 2–3 раза.

Основы общей методики массажа и гимнастики у детей раннего возраста

Развитие двигательной деятельности ребенка грудного возраста протекает в двух направлениях – статики и моторики. В соответствии с этим определяются и группы упражнений для детей этого возраста: они включают упражнения для развития координации, равновесия, а также дыхательные движения. Для развития дыхательной деятельности детей раннего возраста применяют пассивные и рефлекторные упражнения.

Пассивные упражнения производятся не ребенком, а массажистом (медицинской сестрой, матерью). Они рассчитаны на использование естественной двигательной фазы мускулатуры ребенка: сгибания при сокращении определенной группы мышц и разгибания при их расслаблении.

Пассивные упражнения не должны применяться до 3 месяцев жизни ребенка, так как при имеющейся гипертонии сгибателей выполнение их связано с опасностью насилия над ребенком.

После 3 месяцев жизни, когда наступает полное уравновешивание мышц сгибателей и разгибателей верхних конечностей, можно постепенно вводить пассивные движения для рук, начиная с самых несложных и переходя в дальнейшем к более сложным.

Уравновешивание мышц сгибателей и разгибателей нижних конечностей достигается между 4—5-м месяцами жизни, что дает возможность ввести пассивные движения для ног.

Рефлекторные упражнения . Для укрепления мышц шеи и туловища можно использовать рефлекторные упражнения, рассчитанные на движения, протекающие по типу безусловных двигательных рефлексов.

Врожденные двигательные рефлекторные реакции появляются в ответ на раздражение рецепторов кожи, мышц, нервного аппарата. Сначала в положении на вису на животе ребенок отклоняет голову назад. Приблизительно через месяц (к 4 месяцам) в том же положении у него начинает изгибаться все тело, образуя дугу, открытую кверху. Данное движение является энергичным раздражением и укреплением вестибулярного аппарата. С 4 месяцев в положении на спине на вису ребенок отклоняет голову вперед, напрягая мускулатуру передней поверхности тела.

Придавая регулярно указанные положения (держать ребенка на вису на животе, на спине), можно укрепить мышцы шеи и туловища.

В дальнейшем на базе этих врожденных рефлексов можно создать условные связи в ответ на такие сигнальные раздражители, как потягивание за ноги, звуковые сигналы, хватание и т. д.

Упражнения с помощью кого-либо (пассивно-активные). К ним относятся движения, которые выполняются ребенком самостоятельно только частично, например присаживание при подтягивании ребенка за руки, за кисти; стояние при поддержке под мышками и т. д. Активные упражнения – произвольные упражнения, которые ребенок делает самостоятельно.

Массаж – один из видов пассивной гимнастики. Сущность его состоит в ритмично и систематически наносимых на тело ребенка механических раздражениях.

Массаж бывает общий и местный. Общий массаж оказывает значительное и многообразное влияние на организм ребенка. Различаются 5 основных приемов массажа:

1) поглаживание;

2) растирание;

3) разминание;

4) поколачивание;

5) вибрация.

Поглаживание . При поглаживании кожа освобождается от чешуек эпидермиса, что ведет к открытию протоков сальных и потовых желез.

Этот способ улучшает дыхание и питание кожи (кожные сосуды расширяются, улучшается артериальное и венозное кровообращение), повышается ее упругость и эластичность.

До 3 месяцев детям проводят массаж исключительно путем поглаживания. После 3 месяцев присоединяют другие приемы массажа: разминание, поколачивание. Общий поглаживающий массаж продолжается до 6 месяцев.

В дальнейшем он необходим главным образом при нарушении упругости мышц и мышечного тонуса, а также как отдых между упражнениями.

С поглаживания начинается массаж. Он чередуется с другими приемами и им заканчивается массаж. При поглаживании одна или обе руки массажиста плотно прилегают к массируемой поверхности, скользят медленно, спокойно, ритмично.

Поглаживание всегда выполняется с учетом венозного и лимфатического оттока (по ходу). Виды поглаживания:

1)  охватывание . Выполняется двумя руками. Одной рукой массажист держит конечность за кисть или стопу, второй – охватывает конечность между большим и четырьмя остальными пальцами;

2)  попеременное поглаживание . Выполняется двумя руками таким образом, что когда одна рука заканчивает движение, вторая сменяет ее;

3)  крестообразное поглаживание . Выполняется двумя руками, пальцы которых переплетены;

4)  спиралевидное поглаживание . Выполняется основанием ладони, или концевой фалангой большого пальца, или четырьмя остальными пальцами, или всей ладонью. При спиралевидном поглаживании, сохраняя основное направление движений, описывают дополнительные спиралевидные движения;

5)  поглаживание с отягощением . Выполняется двумя руками. Одна рука ладонной или тыльной поверхностью лежит на массируемом участке, вторая – находится сверху и оказывает давление, помогает выполнять поглаживание.

Растирание имеет целью воздействовать главным образом на опорно-двигательный аппарат ребенка. При этом приеме улучшается питание сухожилий, сухожильных влагалищ, слизистых сумок; повышается эластичность и сократительная способность мышц.

При растирании кожа слегка потягивается пальцами. Растираются не только кожа, но и ткани, лежащие под ней.

Растирание выполняется в разных направлениях.

Виды растирания:

1)  продольное растирание . Выполняется большими пальцами обеих рук. Пальцы параллельно плотно лежат на массируемой поверхности и растирают ее, двигаясь в противоположных направлениях;

2)  растирание концами пальцев . Выполняется одной или двумя руками. Пальцы полусогнуты, концы направлены в кожу массируемого участка. Движения в разных направлениях;

3)  спиралевидное растирание . Выполняется аналогично спиралевидному поглаживанию, но более энергично со смещением кожи и растиранием ее в разных направлениях;

4)  граблеобразное растирание . Применяется при массаже спины. От шеи к ягодицам растирание выполняется концами пальцев обеих рук, которые скользят по обеим сторонам позвоночника. От ягодиц к шее растирание выполняется тыльной поверхностью рук;

5)  пиление . Работают две руки. Кисти расположены параллельно реберной поверхностью и растирают участок, двигаясь в противоположных направлениях.

Разминание направлено на усиление кровоснабжения и улучшение питания массируемого участка.

Применяется главным образом для глубокого массажа мышц.

Мышцы или отдельные мышечные пучки захватываются пальцами массажиста, слегка отводятся и разминаются в разных направлениях.

Виды разминания:

1)  продольное разминание . Движения выполняются вдоль мышечных волокон;

2)  поперечное разминание . Мышца разминается в поперечном направлении по отношению к мышечным волокнам;

3)  двойное кольцевое разминание . Выполняется двумя руками при массировании плеча. Плечо охватывается большим и четырьмя остальными пальцами. Кисти, двигаясь в противоположных направлениях, как бы окручивают трех– и двуглавые мышцы и тем самым разминают их.

Поколачивание как особый вид массажа способствует снижению возбудимости периферических нервов, улучшению кровоснабжения, а следовательно, и питанию мышц.

Поколачивание влияет также и на лежащие глубже внутренние органы.

Этот прием производится легким поколачиванием отдельных частей тела (более богатых мышцами) концами обеих пальцев рук.

У самых маленьких детей этот прием в виде ритмического похлопывания производится ладонной поверхностью пальцев то одной, то другой руки отдельных частей тела, чаще всего спины, бедер, реже задней поверхности голени.

Виды поколачивания:

1)  поколачивание концами пальцев . Удары наносятся двумя руками, пальцы которых полусогнуты;

2)  поколачивание ладонной поверхностью ;

3)  похлопывание . Выполняют двумя руками, пальцы которых собраны в «мягкий кулак», производят движения, напоминающие вымешивание теста;

4)  рубление . Удары наносятся реберной поверхностью кисти.

Вибрация состоит в передаче телу быстро следующих друг за другом равномерных сотрясений. Этот прием в раннем возрасте применяется весьма редко. Методика массажа и гимнастики в возрасте 1,5–3 месяцев

Поскольку у детей этого возраста резко выражен мышечный тонус сгибателей конечностей, усилия массажа должны быть направлены на расслабление этих мышц.

Активные движения проводятся с учетом врожденных рефлексов, главным образом кожно-мышечных и защитных.

Из врожденных рефлексов необходимо обратить внимание на разгибание, избегая движений мышц-сгибателей.

У детей данного возраста необходимо уделять внимание расслаблению сгибателей, используя поглаживание.

Последовательность выполнения процедуры:

1) массаж рук (поглаживание);

2) массаж ног (поглаживание);

3) выкладывание на живот;

4) массаж спины (поглаживание);

5) массаж живота (поглаживание);

6) массаж стоп (растирание);

7) упражнения для стоп (движения рефлекторные);

8) разгибание позвоночника (рефлекторное) в положении то на правом, то на левом боку;

9) выкладывание на живот;

10) рефлекторное ползание.

Ребенок при выполнении процедуры лежит на спине.

Ребенок должен ежедневно принимать теплую ванну, нужно вызывать у него положительные эмоции во время процедуры, общения.

Методика массажа и гимнастики в возрасте 3–4 месяцев

При нормальном развитии у ребенка этого возраста исчезает физиологический повышенный тонус сгибателей рук, но еще могут остаться явления гипертонуса мышц ног. В этом возрасте можно начинать проводить пассивные движения для рук. В возрасте 3–4 месяцев в связи с укреплением шейных мышц проявляются врожденные рефлексы положения.

На нижних конечностях применяют поглаживание для расслабления сгибателей, где имеется гипертонус.

Если у ребенка появляются первые попытки к изменению положения тела (переворачиванию со спины на живот), то ему следует помогать.

К 3 месяцам исчезает феномен ползания, и можно применять упражнения для нижних конечностей.

Процедура проводится в следующей последовательности:

1) массаж рук;

2) обхватывающие движения руками (пассивное упражнение);

3) массаж ног (поглаживание, растирание, разминание);

4) поворот на живот вправо (рефлекторное движение);

5) массаж спины (поглаживание, растирание, разминание);

6) рефлекторное движение головой назад в положении

на животе;

7) массаж живота (поглаживание);

8) массаж стоп (растирание, похлопывание);

9) упражнения для стоп (рефлекторные);

10) вибрационный массаж всей грудной клетки;

11) пассивное упражнение для рук и ног на сгибание и разгибание;

12) поворот на живот влево.

Все приемы массажа проводят в положении лежа.

Таким образом, необходимо содействовать полному уравновешиванию сгибателей и разгибателей конечностей, первым навыкам по изменению положения тела; обеспечить условия для развития мышц рук, подвешивая на высоте вытянутых рук различные игрушки, предметы для захватывания их.

Методика массажа и гимнастики в возрасте 4–6 месяцев

В возрасте от 4 до 6 месяцев у ребенка происходит уравновешивание тонуса сгибателей и разгибателей нижних конечностей, поэтому необходимо вводить пассивные движения для нижних конечностей.

Укрепление передних шейных мышц к 4 месяцам происходит благодаря упражнениям на основе пищевого рефлекса с поворотами и подниманием головы ребенка.

В этом возрастном периоде можно вводить активные упражнения на изменение положения тела (из положения лежа в положение сидя) с поддержкой за руки.

Выполняя упражнения, необходимо поддерживать ритмичность движений под счет вслух (раз, два, три, четыре).

Обязательное мероприятие – массаж нижних конечностей, спины, живота и стоп, верхних конечностей.

Последовательность проведения процедуры:

1) обхватывающие движения руками, движения пассивные перекрестные перед грудью;

2) массаж ног;

3) имитация велосипедных движений, «скользящие шаги» по поверхности стола;

4) поворот со спины на живот вправо, массаж спины (все приемы);

5) «парение» в положении на животе (движение рефлекторное);

6) массаж живота (поглаживание по часовой стрелке, по ходу косых мышц живота);

7) приподнимание верхней части тела ребенка из положения лежа на спинке при поддержке за обе отведенные в стороны руки;

8) массаж стоп (рефлекторные движения);

9) сгибание и разгибание рук («бокс»);

10) сгибание и разгибание ног вместе и по очереди;

11) упражнение рефлекторное на спине, «парение»;

12) массаж грудной клетки;

13) поворот со спины на живот.

Все приемы массажа проводят в положении лежа.

Основная задача – дальнейшее развитие мышц рук, изменение положения тела с поворотами его; подготовка к ползанию; при выкладывании на живот следует подавать ритмичные звуковые сигналы для слухового развития.

Методика массажа и гимнастики в возрасте 6—10 месяцев

В данном периоде можно вводить упражнения как для мелких мышц кисти, так и для крупных мышц конечностей, сложные по координации движения. Ребенок способен более длительно удерживать тело в определенных позах, сидеть без опоры, стоять с опорой, ползать. В этом периоде у ребенка развивается понимание речи, чему необходимо способствовать.

Следует широко использовать условные сигналы, речевые инструкции (сядь, подай, возьми, дай, держи крепко), все сигналы необходимо проводить на базе безусловных рефлексов.

Последовательность проведения процедур:

1) обхватывающие движения руками, с кольцами;

2) сгибание и разгибание рук и ног с речевой инструкцией, поглаживание и растирание;

3) поворот со спины на живот вправо (за ноги) с речевой инструкцией;

4) массаж спины (все манипуляции);

5) при поддержке за обе руки присаживание с речевой инструкцией;

6) круговые движения руками;

7) поднятие прямых ног с речевой инструкцией;

8) рефлекторное движение по линиям вдоль позвоночника с прогибанием;

9) поворот со спины на живот влево с речевой инструкцией;

10) приподнимание из положения лежа на животе при поддержке за руки с речевой инструкцией;

11) упражнение для сгибателей рук на присаживание с речевой инструкцией;

12) массаж грудной клетки и живота (все приемы с вибрацией;

13) дыхательные упражнения, сдавливание на выдохе с боков.

Положение ребенка лежа, а при некоторых упражнениях – сидя. Необходимо стимулировать ребенка к ползанию, стремиться укреплять мышцы для сидения и стояния, воспитывать условные двигательные рефлексы с пониманием речи и координацию движений, соблюдать ритмичность в выполнении движений. Массаж должен предшествовать упражнению.

Методика массажа и гимнастики в возрасте от 10 месяцев до 1 года

В этом периоде оформляется стояние без опоры и развивается ходьба.

У ребенка появляются новые элементы моторики (например, сидение на корточках), поэтому рекомендуется больше упражнений на приседание.

У ребенка в данном периоде имеется связь с действиями и предметами, их названиями, которые имеют отношение к гимнастике. Следует вводить больше речевых инструкций.

Последовательность проведения процедуры:

1) сгибание и разгибание рук в положении сидя, стоя с предметами;

2) движение «велосипед» с речевой инструкцией;

3) поворот со спины на живот по речевой инструкции;

4) массаж спины (все приемы);

5) из положения лежа на животе поднимание до вертикального положения при поддержке за руки или предметы (кольца);

6) наклон вперед (прижимая за коленные суставы ребенка к себе спиной);

7) массаж живота (все приемы);

8) поднимание выпрямленных ног до ориентира (палочки, игрушки) с речевой инструкцией и одобрением;

9) упражнение для сгибателей рук (присаживание);

10) напряженное выгибание с удержанием ребенка за ноги, доставание предмета с пола с речевой инструкцией;

11) приседание с поддержкой за руки, использовать предметы;

12) присаживание при поддержке то за одну, то за другую руку или самостоятельно с возвращением в исходное положение;

13) круговые движения руками с предметами.

Основная задача – стимулировать выполнение упражнений по речевой инструкции. Необходимо применять различные предметы – кольца, палочки, игрушки, давать ребенку возможность упражняться в навыках по влезанию, ходьбе, но, учитывая индивидуальные особенности ребенка, новые движения начинать из положения лежа, а затем (усложняя) – сидя, стоя. Массаж является отдыхом после проведенных гимнастических упражнений, поэтому его следует проводить сразу после них.

Глава 9 Массаж и гимнастика при некоторых заболеваниях новорожденных

Мышечная кривошея

Кривошея встречается приблизительно у 5 % рождающихся детей. Возникает она при врожденном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы и изменениях во время родового акта и после него.

При проведении процедуры ребенок лежит на спине, массажист фиксирует голову, слегка оттянув ее на себя и поворачивая в пораженную сторону, растягивая при этом мышцы боковой стороны шеи. Затем следует наклонить голову в сторону, противоположную пораженной стороне, и повернуть подбородок вверх. Упражнения не проводить, если ребенку это неприятно.

После этого ребенка укладывают на бок (на сторону кривошеи) и, удерживая головку, быстро убирают руку, поддерживающую ее снизу, тем самым создавая условия для самостоятельного удержания головы. Это упражнение направлено на укрепление мышц шеи на противоположной стороне. Указанные упражнения повторяют 5—20 раз.

Массаж проводят после гимнастических упражнений. Ребенок лежит на спине. Массажист стоит со стороны поражения.

Задачи массажа – улучшить кровообращение и лимфоток в грудино-ключично-сосцевидной мышце, способствовать ее расслаблению и стимулировать, тонизировать мышцу с противоположной стороны.

Вначале выполняют общее поглаживание и растирание, нежную вибрацию области грудной клетки с акцентом на большие грудные мышцы, массаж живота (поглаживание, растирание).

Затем массируют здоровую сторону шеи (поглаживание, растирание, разминание, надавливание) и пораженную сторону шеи. Здесь все приемы следует проводить нежно. Применяют поглаживание, щадящую вибрацию. Массируют щеку на стороне кривошеи (поглаживание, щипцеобразное растирание, нежная вибрация). После этого проводят массаж спины. Ребенок лежит на животе. Все приемы следует делать более энергично (растирание, разминание, вибрация с пальцевым душем). Осуществляют воздействия по околопозвоночным линиям для рефлекторного разгибания позвоночника. Завершают массаж поглаживанием рук, ног, живота. Продолжительность процедуры – 10–15 мин. Курс лечения – 15–20 процедур. Если проведено хирургическое лечение (пересекают или проводят резекции мышечной ткани, затем 6–8 дней выполняют коррекцию положением), то массаж назначают вместе с физиопроцедурами. Желательно массаж проводить ежедневно. С первых дней обнаружения кривошеи ребенка следует укладывать здоровым боком к стенке, использовать приемы коррекции.

Детский церебральный паралич

Задачи массажа – способствовать расслаблению гипертонуса мышц, успокаивающее действие на чрезмерные движения отдельных групп мышц; стимулирование, тонизирование функции паретичных мышц; снижение вегетативных и трофических расстройств; улучшение общего состояния ребенка и работоспособности его мышц.

В настоящее время при лечении заболевания применяют все разновидности лечебного массажа – классический, точечный, выполняемый по стимулирующей и седативной методике, сегментарный, линейный массаж и др. В зависимости от формы заболевания необходимо выбрать наиболее эффективный вид массажа. Так, для расслабления мышц применяют такие приемы, как поглаживание, сотрясение, валяние, легкая вибрация (лабильная). С целью стимуляции отдельных мышечных групп используют глубокое непрерывистое и прерывистое поглаживание пальцами, гребнями, растирание с отягощением, гребнеобразное, поколачивание, щипцеобразное разминание, штрихование, строгание.

При проведении сегментарного массажа применяют все приемы околопозвоночного воздействия. План массажа строится по общему варианту воздействия: спина, воротниковая зона, окололопаточная область, верхние конечности, нижние конечности. Массаж рук и ног всегда начинают с вышележащих областей, т. е. массируют плечо, предплечье, кисть; бедро, голень, стопу.

Основное в проведении массажа – использовать все приемы избирательно, с учетом клинических особенностей состояния больного.

Следует применять все специальные медикаментозные средства и проводить тепловые процедуры до массажа, при всех разновидностях массажа – учитывать возможную позу больного.

Курс классического массажа – 25–30 процедур, сегментарного массажа – 10–15, линейного – 10–15, точечного – 20–25 процедур. Все виды массажа необходимо сочетать со специальными упражнениями в процессе индивидуальных занятий с ребенком.

Глава 10 Профилактическая вакцинация детей

Активная иммунизация детей проводится согласно календарю профилактических прививок (Приказ МЗ РФ? 229 от 27.06.2001 г.)

Календарь профилактических прививок приведен в приложении 4.

Важные сведения.

1 Детям, родившимся от матерей – носителей вирусного гепатита В или больных вирусным гепатитом В в III триместре беременности, вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0–1—2—12 (т. е. через 1 месяц, 2 месяца и год).

2 В 13 лет проводится вакцинация против гепатита В детям, ранее не привитым по схеме 0–1—6 (через 1 месяц и полгода).

3 В 13 лет проводится вакцинация против краснухи девочкам в том случае, если они ранее не были привиты или привиты 1 раз.

4 Ревакцинация (повторная вакцинация) против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза и туберкулинотрицательным детям.

5 Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится детям, не получившим прививку в 7 лет.

6 Ревакцинации против дифтерии, столбняка взрослым проводятся каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.

7 Применяемые в рамках национального календаря профпрививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно в разные участки тела разными шприцами или с интервалом 1 месяц.

8 При нарушении срока начала прививок последние проводят по схемам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по применению препаратов.

По эпидемическим показаниям прививаются дети ранее не привитые и не болевшие, контактные в очагах : 1) эпидемического паротита – с 1 года; 2) кори – с 1 года; 3) дифтерии – с 3 месяцев.

Профилактическая вакцинация недоношенных детей и детей с перинатальными поражениями ЦНС на первом году жизни . Календарь прививок преждевременно родившихся детей и детей, перенесших тяжелые перинатальные поражения ЦНС, а также гемолитическую болезнь новорожденных, принципиально не отличается от графика вакцинации здоровых детей первого года жизни, приведено выше.

Основным отличием является смещение срока проведения профилактических прививок с возраста 3 месяца на более поздний срок (5–6 месяцев).

Использование вакцины АДС (без коклюшного компонента) вместо АКДС показано детям первого года жизни с указаниями на эпизоды судорог или страдающих судорожным синдромом.

При этом вакцинацию проводят двукратно с интервалом 45 дней с последующей ревакцинацией через 9—12 месяцев после второй вакцинации. Использование для этой цели вакцины АДС-М (или ее аналогов) недопустимо.

Состояния, не являющиеся противопоказаниями для вакцинации. Такие патологические состояния, как рахит, дисбактериоз кишечника, атопический дерматит, врожденные пороки сердца, увеличение тимуса (тимомегалия), перинатальная энцефалопатия с легким и среднетяжелым течением (исключая судорожный синдром), детский церебральный паралич не являются противопоказаниями для проведения профилактических прививок.

Вакцинация особых групп детей. Дети, страдающие болезнями с нарушениями свертывания крови (гемофилией, тромбоцитопатической пурпурой и т. д.), получают вакцинацию в обычные сроки (в соответствии с общим календарем вакцинопрофилактики) при условии отсутствия эпизодов выраженных проявлений кровотечений, но при этом используется подкожный способ введения вакцин.

После перенесения менингита вакцинация осуществляется не раньше чем через 6—18 месяцев, при этом вместо АКДС используют вакцину АДС (не АДС-М).

После оперативных вмешательств профилактическая вакцинация может проводиться через 3–4 недели или не менее чем за 1 месяц до плановой операции.

Противопоказания для введения живых вакцин. Наличие у детей иммунопатологических состояний – первичных или вторичных иммунодефицитов – является противопоказанием для введения живых вакцин.

Поэтому у детей с этими состояниями живую полиомиелитную вакцину заменяют на инактивированную, АКДС вакцину – на АДС. Вакцину БЦЖ, живую коревую и паротитную вакцины детям с указанными состояниями не вводят.

При наличии у новорожденного ребенка СПИДа вакцину БЦЖ не вводят, а оральную (живую) поливакцину заменяют на инактивированную.

Противопоказания для вакцинации. Профилактическая вакцинация противопоказана детям первого года жизни со следующими заболеваниями: декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания мозга, поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях, врожденные дефекты обмена веществ с поражением нервной системы, тяжелые перинатальные энцефалопатии (с прогрессирующим течением).

Приложения

Приложение 1

Шкала Апгар

Приложение 2

Потребность новорожденного в жидкости

Приложение 3

Режим дня грудного ребенка