Медицинские исследования: справочник

Михаил Борисович Ингерлейб

Медицинские исследования: справочник

Предисловие

Современная медицина требует от врачей энциклопедических знаний. Это касается анатомии, физиологии, биохимии и патологии, не говоря уже о специфических лечебных навыках, составляющих профессиональную основу любой врачебной специализации. С другой стороны, большинство людей без медицинского образования имеют низкий уровень реальных представлений об анатомии и физиологии человека даже в рамках школьной программы.

В результате разрыва в знаниях создается абсурдная ситуация — простым людям бывает трудно понять своего врача!

Врач не может или не считает нужным объяснять пациенту вопросы, которые он считает элементарными или очевидными. Пациент, в свою очередь, не понимает логики действий врача, смысла назначенных исследований и анализов, пользы прописанных процедур и режимных моментов. Врачу может элементарно не хватать рабочего времени на «просвещение» своих пациентов, но при этом часто утрачивается доверие пациента к своему врачу, появляются подозрения в том, что часть назначенных исследований или процедур не нужна. Пациент начинает подозревать, что врач либо ведет диагностический поиск наугад, либо специально назначает самые дорогостоящие методы исследования с неблаговидной целью.

И неважно, насколько обоснованны эти подозрения. Возникнув, они обязательно губят взаимное доверие пациента и врача, заставляют пациента вновь и вновь искать того специалиста, которому он сможет доверять. А в результате не возникает дружного тандема «врач + пациент» в союзе против болезни — самого эффективного содружества в борьбе за человеческое здоровье.

В этой же ситуации оказывается и узкий специалист, выходящий за рамки своей привычной профессиональной компетенции и вынужденный согласовывать собственные диагностические поиски с консультациями и рекомендациями других специалистов. Стремительное развитие методов медицинских исследований зачастую заставляет переоценивать приносимую ими избыточную диагностическую информацию или, наоборот, пренебрегать сведениями, которые, на первый взгляд, кажутся второстепенными на фоне выявленных отклонений от нормы.

В этом справочнике описано большинство используемых методов медицинских исследований с целью предоставления врачу и пациенту наиболее важной информации о том, как готовиться к назначенному исследованию, какие действия и препараты могут исказить результаты исследований, каких диагностических данных следует ожидать от тех или иных методов.

Данный справочник ни в какой степени не заменяет литературы по ЭКГ, рентгенологии или функциональной диагностике, однако значительно упрощает и облегчает повседневный труд врача, помогая точнее истолковать заключения специалистов по МРТ или, к примеру, допплерографии, а также быстро и просто объяснить пациенту значение и смысл назначенного исследования и полученных данных.

Часть 1

Рентгенологические и лучевые исследования

Рентгенологические методы исследования человеческого организма являются одними из наиболее популярных методов исследования и используются для изучения строения и функции большинства органов и систем нашего тела. Несмотря на то, что доступность современных методов компьютерной томографии с каждым годом увеличивается, традиционная рентгенография по-прежнему широко востребована.

Сегодня трудно себе представить, что медицина использует этот метод чуть более ста лет. Нынешним врачам, «избалованным» КТ (компьютерной томографией) и МРТ (магнито-резонансной томографией) трудно даже предположить, что можно работать с больным без возможности «заглянуть внутрь» живого человеческого тела.

Однако история метода действительно берет свое начало всего лишь в 1895 году, когда Вильгельм Конрад Рентген впервые обнаружил затемнение фотопластинки под действием рентгеновского излучения. В дальнейших экспериментах с различными объектами ему удалось получить на фотопластинке изображение костного скелета кисти.

Этот снимок, а затем и метод стал первым в мире методом медицинской визуализации. Задумайтесь: до этого нельзя было прижизненно, без вскрытия (не инвазивно) получить изображение органов и тканей. Новый метод стал громадным прорывом в медицине и моментально распространился по миру. В России первый рентгеновский снимок был сделан 1896 году.

В настоящее время рентгенография остается основным методом диагностики поражений костно-суставной системы. Кроме того, рентгенография используется при исследованиях легких, желудочно-кишечного тракта, почек и т. д.

Однако столь популярный метод не лишен ряда принципиальных недостатков.

• Использование ионизирующего излучения, способного оказать вредное воздействие на исследуемый организм, особенно при повторных и многократных исследованиях. Именно на этом основании рентгенография является первым, но не единственным методом лучевых исследований человеческого организма.

• Информативность классической рентгенографии значительно ниже таких современных методов медицинской визуализации, как КТ, МРТ и др. Обычные рентгеновские снимки представляют собой результат наложения друг на друга теней от различных и сложных анатомических структур, т. е. изображение представляет собой суммационную рентгеновскую тень. Расшифровка подобного изображения требует специальных знаний и опыта. В этом отношении изображения, получаемые современными томографическими методами (КТ, МРТ), в большей степени похожи на то, что мы могли бы увидеть собственными глазами.

• «Статичность» изображения — сложность оценки функции органа.

• Без применения контрастирующих веществ рентгенография практически неинформативна для анализа изменений в мягких тканях.

Рентгенологическое исследование, несмотря на перечисленные недостатки, применяется очень широко, так как позволяет уточнить форму различных органов, их положение, тонус, перистальтику, состояние рельефа слизистой оболочки.

Принципиально рентгенологические исследования различных органов и систем по принципу их проведения можно разделить на:

• обзорную рентгенографию, проводимую как обычный (обзорный) снимок интересующей области тела (грудной клетки, брюшной полости, черепа и т. п.);

• контрастную рентгенографию, проводимую для изучения системы или отдельного органа после введения специальных контрастных веществ. Применяют в тех случаях, когда более простые способы не могут дать необходимых диагностических результатов. Холеграфия, урография, ангиография — это примеры рентгеноконтрастных методов. При этом методы контрастирования могут быть инвазивными, т. е. введение контрастных веществ происходит с нарушением целостности тела (например, через иглу в кровеносное русло) и неинвазивными (например, при рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка взвесь бария просто выпивается);

• томографию, проводимую для получения изображения не всей анатомической области, а ее тонкого слоя, благодаря чему повышается легкость расшифровки и информативность такого снимка. Сам принцип томографии как метод получения рентгеновского изображения слоя, лежащего на определенной глубине исследуемого объекта, состоит в перемещении двух из трех компонентов исследования: рентгеновская трубка, рентгеновская пленка, объект. Наибольшее распространение получил метод съемки, при котором исследуемый объект остается неподвижным, а рентгеновская трубка и кассета с пленкой перемещаются в противоположных направлениях. При согласованном движении трубки и кассеты четким на снимке оказывается только необходимый слой, а все остальное смазывается.

Идею принципа предложил еще в далеком 1914 году польский врач Кароль Майер, а в 1921 году французский врач Андрэ Бокаж запатентовал томографический механический сканер, который должен был оставлять на рентгенограмме неразмытым только заданный слой тела пациента. Этот метод в настоящее время называется классическая томография или линейная томография — в противовес компьютерной (вычислительной) томографии, рассматривать которую мы будем в отдельной главе. В 1934 году немецкая фирма Sanitas первой в мире начала серийное производство томографов. На сегодняшний день классическая томография все больше вытесняется компьютерной, но, тем не менее, продолжает использоваться. Компьютерная томография — метод математического моделирования(!) изображения по анализу ослабления радиационного излучения в тканях организма — опирается на работы американского физика Аллана Кормака и английского инженера Годфри Хаунсфилда, за что они в 1979 году получили Нобелевскую премию.

Рентгенография продолжает оставаться наиболее популярным методом исследования опорно-двигательной системы, но не менее часто ее используют для изучения:

• брюшной полости — в поисках перфорации органов, для изучения функции почек (экскреторная урография) и других изменений;

• грудной клетки — при инфекционных, опухолевых и других заболеваниях;

• желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) — для распознавания гастрита, язвенных поражений и опухолей;

• желчного пузыря (холецистография) и желчевыводящих путей (холеграфия) — для оценки контуров, размеров, просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличия или отсутствия конкрементов, проверки концентрационной и сократительной функции желчного пузыря;

• позвоночника — для обнаружения дегенеративно-дистрофических (остеохондроз, спондилез, искривления), инфекционных, воспалительных (различные виды спондилитов) и опухолевых заболеваний;

• различных отделов периферического скелета — для выявления различных травматических (переломы, вывихи), инфекционных и опухолевых изменений;

• толстой кишки (ирригоскопия) — для распознавания опухолей, полипов, дивертикулов и кишечной непроходимости.

Кроме того, проводятся сложные исследования сердечно-сосудистой системы, репродуктивных органов и других. Далее мы подробно рассмотрим отдельные виды рентгенологических исследований, заостряя внимание на особенностях подготовки к исследованию, показаниях и противопоказаниях, а также рекомендуя, к специалисту какого профиля необходимо обращаться в первую очередь, чтобы получить разъяснения по полученным результатам исследования и, соответственно, рекомендации по лечению.

Глава 1

Рентгенографические исследования без контрастирования

Рентгенография брюшной полости

Суть метода: брюшная полость — это полость живота. Этим термином обозначают пространство, отграниченное сверху диафрагмой, спереди и с боков — мышцами живота или их сухожильными апоневрозами, сзади — поясничной частью позвоночника и мышцами, снизу — подвздошными костями и диафрагмой таза. Обзорная рентгенография (рентгеноскопия) брюшной полости относится к стандартным методам диагностики, не требующим применения специальных рентгеноконтрастных веществ и методик.

Показания к исследованию: обзорная рентгенограмма брюшной полости назначается при диагностически обоснованных предположениях о наличии заболеваний или повреждений:

• органов желудочно-кишечного тракта или пищеварительной системы (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа);

• органов выделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра);

• органов репродуктивной системы (матка, яичники, семенники, предстательная железа).

Необходимость подобного исследования возникает у ряда специалистов при наличии жалоб больного, позволяющих заподозрить заболевания перечисленных выше органов, а также в практике экстренной медицины при наличии тупой травмы живота и болевых синдромов в брюшной полости. В этих случаях обычно первым рентгенодиагностическим методом при исследовании брюшной полости является обзорная рентгенограмма.

Справедливости ради следует признать, что сегодня экстренное исследование брюшной полости обычно начинают с УЗИ или эндоскопического исследования, в том случае, если это позволяют возможности лечебного учреждения. Но при этом ультразвуковое исследование не всегда информативно, хотя и позволяет быстро и достаточно легко выявить или исключить патологию многих органов брюшной полости.

При неотложных состояниях пациенту традиционно делают обзорную рентгенограмму, которая позволяет быстро и достаточно эффективно определить план дальнейших действий. Помимо обзорного снимка, также не всегда достаточно информативного для детальной оценки состояния органов брюшной полости, используют различные виды контрастных рентгенограмм.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости является достаточно информативным методом исследования, позволяющим врачу обоснованно вести дальнейший диагностический поиск и назначать другие исследования. Особенно велико значение этого метода в практике экстренной медицины — благодаря простоте и скорости получения результатов.

Среди заболеваний, по поводу которых делается обзорная рентгенограмма брюшной полости, надо упомянуть следующие состояния и диагностические гипотезы:

• абсцессы брюшной полости;

• аппендицит;

• асцит;

• воспалительные заболевания кишки;

• дивертикулит;

• желчная колика;

• заворот кишок;

• закупорка просвета кишки опухолью;

• ишемия и инфаркт кишечника;

• непроходимость тонкой кишки, обусловленная закупоркой ее желчными камнями;

• нефролитиаз;

• опухоли брюшной полости;

• панкреатит;

• почечная колика;

• синдром «острого живота»;

• травмы живота;

• уролитиаз;

• холецистит.

Проведение исследования: в зависимости от состояния пациента обследование производится в положении стоя или лежа. Раздеваться не нужно. Пациент встает рядом с рентгеновским аппаратом, в специально отведенное для исследования место, врач корректирует положение аппарата в зависимости от роста больного. Дальше пациента просят пару минут не двигаться и говорят, когда исследование окончено. Рентгеновский снимок (в зависимости от оборудования) или проявляется несколько минут, или фиксируется и обрабатывается в цифровом виде, и результаты можно узнать практически сразу.

Противопоказания, последствия и осложнения: осложнений не бывает. Исследование сопровождается определенной лучевой нагрузкой, поэтому не рекомендуется проходить обзорную рентгенографию часто в течение короткого промежутка времени.

Подготовка к исследованию: при проведении исследования в порядке экстренной диагностической процедуры подготовка к исследованию не проводится.

При плановом обследовании органов брюшной полости рекомендуется тщательная очистка толстого кишечника от газов и остатков каловых масс, тени от которых могут затруднять расшифровку результатов исследования. С этой целью обычно проводится очистительная клизма вечером накануне исследования.

Отдельную проблему представляет подготовка больных с выраженным метеоризмом (скоплением газов в кишечнике), а также больных пожилого возраста и истощенных, со слабой эвакуаторной функцией кишечника и склонностью к запорам. В этих случаях рекомендуют опорожнение кишечника при помощи клизм накануне исследования и за 2–3 часа перед исследованием. Существуют обоснованные рекомендации ряда авторов, которые предлагают за 2–3 дня до исследования перевод больных на специальную диету («бесшлаковая диета»), исключающую продукты, способствующие газообразованию: молоко, овощи, фрукты, бобовые, черный хлеб и др. Разрешается употреблять мясную пищу, каши. Утром в день исследования — легкий завтрак (чай с белым хлебом). Это ограничение питания сочетается с приемом карболена (активированного угля) 3 раза в сутки, настоя ромашки и т. п.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, — хирургом, урологом, нефрологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, гинекологом.

Рентгенография грудной клетки

Суть метода: является одним из наиболее распространенных рентгенографических исследований. Применяется для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур. Выполняется в двух проекциях — прямой и боковой (левой или правой). Снимки обычно делаются в заднепередней (рентгеновская трубка находится сзади) и левой боковой проекциях. Выбор этих положений обусловлен тем, что в заднепередней проекции, благодаря уменьшению расстояния между сердцем и рентгеновской пленкой, изображение сердца получается более четким и менее искаженным, чем в переднезадней.

В ряде случаев используются специальные положения (укладки) пациента: положение пациента лежа на боку (для выявления жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), перемещающейся при перемене положения тела), выгнувшись назад (лордотическая рентгенограмма для лучшей визуализации верхушек легких, например, при исключении опухоли Панкоста), на выдохе (для лучшей диагностики пневмоторакса), в косых проекциях. Наиболее информативными являются изменения следующих структур: форма и прозрачность для рентгеновских лучей легочной ткани («легочных полей»); их плотность и рисунок (структура), сформированные тенями сосудов легких («легочный рисунок»); расположение и структурность корней легких; положение и форма куполов диафрагмы и синусов плевральных полостей; форма и размеры тени средостения (в том числе — тени сердца).

Показания к исследованию: заболевания органов грудной полости — органов дыхания, средостения, а также собственно грудной клетки и позвоночника.

Наиболее часто на обзорных рентгенограммах грудной клетки выявляются: гидроторакс (наличие жидкости в плевральной полости);

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

• заболевания собственно ткани легких (интерстициальные заболевания легких — силикоз и другие);

• переломы ребер;

• пневмония;

• пневмоторакс (наличие воздуха в плевральной полости);

• сердечная недостаточность (отек легких);

• увеличение вилочковой железы (тимуса) у детей.

В некоторых случаях отдельно рассматривают методы рентгенографии легких и рентгенографии средостения, а также рентгенографии сердца.

Рентгенография легких

Показания к исследованию: показаниями к проведению рентгеновского исследования легких могут быть следующие симптомы: общая слабость, потеря веса, сухой кашель, кровохарканье, повышение температуры, боль в спине в области легких, а также подозрение на наличие следующих заболеваний: воспаление легких, туберкулез легких, опухоли легких, грибковые заболевания легких, инородные тела в дыхательных путях.

Проведение исследования: лежа или стоя, в зависимости от состояния пациента. Так, маленькие дети обычно исследуются в лежачем положении. При этом врач, оценивая рентгенограмму, должен учесть измененные пропорции и тот факт, что, когда человек лежит на спине, кровообращение легких изменяется.

Противопоказания, последствия и осложнения: рентгенография грудной клетки обычно противопоказана в I триместре беременности. При необходимости ее проведения во время экспонирования живот и область малого таза пациентки должны быть защищены свинцовым экраном или фартуком. Других противопоказаний не имеется. Однако исследование сопровождается определенной лучевой нагрузкой, поэтому не рекомендуется проходить обзорную рентгенографию легких часто в течение короткого промежутка времени.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, — терапевтом, пульмонологом, аллергологом, хирургом.

Рентгенография средостения

Краткая информация: средостение — объемное образование, расположенное в центре грудной клетки, окаймленное с боков плевральными полостями, снизу — диафрагмой, а сверху — входом в грудную клетку. Средостение анатомически разделяется на три зоны: 1) переднее средостение, которое располагается над сердцем и содержит вилочковую железу (тимус) вместе с лимфоидной и жировой тканями; 2) заднее средостение, которое располагается позади сердца и включает пищевод, грудной проток, нисходящую аорту и вегетативные нервные цепочки; 3) среднее средостение, в котором находятся сердце, перикард, аорта, трахея, бронхи первого порядка и соответствующие лимфатические узлы.

Показания к исследованию: самые частые симптомы поражения средостения неспецифичны (боль в груди, кашель, расстройство дыхания) и связаны со сдавлением трахеи и пищевода. Эти симптомы могут быть признаками развития следующих заболеваний средостения: медиатинит, парамедиастинальный плеврит, липомы средостения, увеличение лимфатических узлов средостения, опухоли и кисты средостения.

Противопоказания, последствия и осложнения: рентгенография средостения обычно противопоказана в I триместре беременности. При необходимости ее проведения во время экспонирования живот и область малого таза пациентки должны быть защищены свинцовым экраном или фартуком. Других противопоказаний не имеется. Однако исследование сопровождается определенной лучевой нагрузкой, поэтому не рекомендуется проходить обзорную рентгенографию средостения часто в течение короткого промежутка времени.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, — терапевтом, пульмонологом, аллергологом, хирургом, онкологом, кардиологом.

Рентгенография сердца

Суть метода: технически не отличается от других видов рентгенологического исследования органов грудной клетки. Позволяет оценить расположение сердца, его размеры. Как диагностический метод рентгенограмма сердца редко используется самостоятельно, всегда дополняется другими методами исследования и в первую очередь рентгенографией сердца с контрастированием пищевода. Здесь надо сказать, что лучевые исследования сердца подразделяются на исследования инвазивные и неинвазивные — т. е. связанные или не связанные с введением специальных препаратов в сосуды пациента.

К неинвазивным методам исследования сердца относятся: рентгенография и рентгеноскопия; ультразвуковые исследования; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; сцинтиграфия и эмиссионная томография (одно- и двухфотонная).

Инвазивными методами исследования сердца являются: искусственное контрастирование сердца венозным путем (введением рентгенконтрастного препарата в вену) — ангиокардиография; искусственное контрастирование левых полостей сердца артериальным путем (введением рентгеноконтрастного препарата в артерию) — вентрикулография, коронарных артерий — коронарография и аорты — аортография.