Помоги проекту - поделись книгой:
Однако на практике под парентеральным введением лекарственных средств понимают нередко лишь их применение с помощью инъекций или вливаний, тогда как накожный, ингаляционный и другие способы неинъекционного парентерального введения лекарств рассматривают самостоятельно.
При выборе способа применения лекарственных средств учитывают необходимость быстрого или медленного получения эффекта, состояние органов и систем организма (в частности, пищеварительного тракта при энтеральном способе введения), показания к общему или местному их применению.
В качестве наружных средств применяют различные мази, пасты, эмульсии, порошки, болтушки, присыпки. При этом чаще всего рассчитывают на местное действие препаратов, поскольку через кожу могут активно всасываться лишь вещества, растворимые в липидах. Одним из вариантов наружного применения лекарственных средств является закапывание в субконъюнктивальный мешок, нос, наружный слуховой проход.
В ухо капли вводят пипеткой или чайной ложечкой, предварительно подогрев средство до температуры тела, в положении больного лежа, после чего пациент остается в этой позе в течение 10–15 мин. Капли в нос (по 5–6 в каждый носовой ход) вводят при запрокинутой назад голове больного.
Если необходимо ввести порошок через слизистую оболочку носа, больной втягивает его в нос струей вдыхаемого воздуха.
Введение лекарственных средств с помощью их вдыхания носит название ингаляции. Чаще всего ингаляции применяют при различных воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (фарингитах, бронхитах и др.), а также для местной анестезии (обезболивания) слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов. Ингаляции бывают сухими, влажными, паровыми и масляными. Их проводят с помощью специальных аппаратов или карманных ингаляторов.
Энтеральный способ введения лекарственных средств является наиболее удобным, хотя он имеет и определенные недостатки, в частности возможность разрушения в желудке, а затем и в печени, что затрудняет количественный учет всосавшегося препарата, а также способность неблагоприятного действия на слизистую оболочку желудка и кишечника. При пероральном (через рот) введении лекарственных средств большое значение имеет их соотношение с приемом пищи. Большинство препаратов рекомендуют принимать за Ѕ-1 ч до еды, чтобы они меньше разрушались пищеварительными соками и больше всасывались в пищеварительном тракте. Некоторые препараты (например, ферменты поджелудочной железы) целесообразно назначать во время приема пищи, другие (ацетилсалициловую кислоту, индометацин, преднизолон), неблагоприятно влияющие на слизистую оболочку желудка, принимают после еды.
Практикуется также сублингвальное (под язык) введение лекарственных средств, которые быстро всасываются в полости рта и не разрушаются в печени. Так принимают нитроглицерин, валидол, метилтестостерон.
В ряде случаев прибегают к ректальному (через прямую кишку) введению лекарственных средств. При таком способе введения лекарственные средства не испытывают разрушающего действия на них желудочного сока, кишечной микрофлоры и пищеварительных ферментов, всасываются в системе геморроидальных вен, не попадая в портальный кровоток, и минуют, таким образом, печень. Этот способ применяют в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно пероральное введение лекарственных средств (при рвоте, нарушении глотания, бессознательном состоянии больных, поражении слизистой оболочки желудка) или, когда необходимо местное действие препарата (при геморрое, трещине анального отверстия и др.). Для введения лекарственных средств через прямую кишку используют микроклизмы или ректальные свечи (суппозитории).
Инъекцией называют введение лекарственных веществ с помощью их нагнетания под давлением в различные среды организма. Различают внутрикожные, подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции. По особым показаниям применяют также внутриартериальное, внутриплевральное, внутрисердечное, внутрикостное, внутрисуставное введение лекарственных средств. При необходимости достичь высокой концентрации препарата в центральной нервной системе, используют также спинномозговое (субдуральное и субарахноидальное) введение.
Инъекционные способы введения лекарственных средств применяют в тех ситуациях, когда требуется достичь необходимого эффекта быстро, например, при лечении неотложных состояний. При этом обеспечивается большая скорость поступления лекарственных веществ в кровь и точность их дозировки, а требуемая концентрация препарата в крови благодаря повторным инъекциям поддерживается достаточно длительное время.
Инъекционным методом введения пользуются и в тех случаях, когда пероральный прием оказывается невозможным, нецелесообразным или отсутствуют соответствующие лекарственные формы для приема внутрь.
Обычно инъекции проводят с помощью шприцев и игл. Шприцы различных видов состоят из цилиндра и поршня и имеют различный объем (от 1 до 20 и более см3). Более тонкими являются шприцы для введения туберкулина, цена их деления составляет 0,02 мл. Специальные шприцы существуют для введения инсулина, деления на цилиндре этих шприцев нанесены не в долях см3, а в единицах инсулина.
Иглы для инъекций выпускают разной длины (от 1,5 до 10 см и более) и с различным диаметром просвета (от 0,3 до 2 мм). Иглы для инъекций должны быть хорошо заточены.
Применяются и так называемые безыгольные инъекторы, которые позволяют ввести внутрикожно, подкожно и внутримышечно лекарственное вещество без применения игл. Действие безыгольного инъектора основано на способности струи жидкости, поданной под определенным давлением, проникать через кожные покровы. Этот метод используют, например, при обезболивании в стоматологической практике, а также для проведения массовых вакцинаций. Безыгольный инъектор исключает опасность передачи сывороточного гепатита и отличается, кроме того, высокой производительностью (до 1600 инъекций в час).
Применяемые для инъекций шприцы и иглы должны быть обязательно стерильными. Для уничтожения микробной флоры используют различные способы стерилизации, основанные чаще всего на действии определенных физических факторов.
Наиболее оптимальными и надежными методами являются стерилизация шприцев и игл в автоклаве с помощью насыщенного водяного пара под давлением 2,5 кг/см2 и температуре 138 °C, а также стерилизация в сушильно-стерилизационном шкафу сухим горячим воздухом. В повседневной лечебной практике до сих пор широко пользуются кипячением шприцев и игл, которое, однако, не обеспечивает полной стерилизации, поскольку некоторые вирусы и бактерии при этом не погибают. В этой связи идеальными представляются одноразовые шприцы и иглы, которые в последние годы нашли широкое применение.
Перед инъекцией следует прочитать вслух, чтобы слышал врач, этикетку на ампуле или флаконе вводимого лекарства, убедиться в его прозрачности (появление хлопьев делает лекарство негодным к употреблению) и проверить срок его годности (дату стерилизации).
После проверки надпиливают суженный конец ампулы специальной пилочкой, прокаленной на oгнe, и, обтерев место надпила ватой со спиртом, отламывают конец ампулы. Пользоваться пилочкой не обязательно, можно просто отломить конец ампулы, обернув его ватой, пропитанной спиртом. Пустые ампулы рекомендуется несколько часов сохранять, чтобы в случае необходимости можно было проверить, что было введено больному.
Держать шприц нужно так: цилиндр зажимают между I и III–IV пальцами, вторым пальцем придерживают муфту иглы, а пятым – рукоятку или стержень поршня (или наоборот).
Чтобы набрать лекарство из ампулы в шприц, берут его в левую руку (II палец лежит на муфте иглы, V – на рукоятке поршня) и вводят иглу в отверстие ампулы. Оттягивая правой рукой поршень (II палец левой руки теперь вместо иглы поддерживает ампулу), засасывают в него содержимое ампулы. Вводя иглу в ампулу, нужно стараться не прикасаться иглой к наружным стенкам ампулы.
Если стерильное лекарство во флаконе, то открывают флакон, вынимают из шприца поршень, сливают из флакона лекарство и затем наливают его в цилиндр, который держат вертикально. В цилиндр с лекарством вводят поршень и, повернув его вверх иглой, продвигают поршень вверх, вытесняя воздух.
Если больной находится в кабинете, можно приступить к инъекции, если же он в палате, то наполненный шприц кладут на стерильную крышку, прикрывают его (особенно иглу) стерильной марлевой салфеткой (под иглу тоже рекомендуется подложить стерильную салфетку), тут же помещают несколько тампонов, пропитанных спиртом, и палочку с йодом и направляются в палату.
После инъекции шприц с иглой сейчас же моют, в особенности, если в него попала кровь, так как она может свернуться и тогда трудно будет извлечь поршень из цилиндра. Вымытый шприц с иглой кладут в лоток с использованными инструментами, руки моют, протирают спиртом и приступают к следующей инъекции.
Врач и медицинская сестра медицинской неотложной помощи для инъекций на дому обычно пользуются, если нет одноразового шприца, стерильным шприцем и иглой, хранящимися в цилиндрической завинчивающейся коробке, наполненной спиртом.
Для каждой инъекции следует брать только что простерилизованные иглу и шприц, так как кровь, попадая в шприц во время инъекции, может послужить источником инфекционной желтухи.
Нельзя пользоваться одним и тем же шприцем для введения различных лекарств, так как не всегда известно, как могут повлиять остатки одного лекарства (хотя бы в минимальном количестве) на другое лекарство. Тем более не следует смешивать в одном шприце два разных лекарства и вводить их вместе, если нет на это специального указания врача.
Известно, что при хранении растворенного пенициллина через несколько часов в нем образуется пенициллиновая кислота, которая проникает в стенки флакона и шприца. Ее трудно отмыть и при кипячении она не разлагается. Если использовать такой шприц для введения иных медикаментов больным, у них могут возникать аллергические реакции. Аналогичные явления имеют место и при использовании других антибиотиков, а также сульфаниламидов, аминазина, йодистых препаратов, сывороток и иных медикаментов.
Для предупреждения таких реакций необходимо соблюдать правила хранения (растворять пенициллин непосредственно перед инъекцией); иметь для пенициллина отдельные шприцы и стерилизатор; применять антибиотик или сыворотку только после предварительной внутрикожной пробы на чувствительность.
Стерилизация кипячением предполагает соблюдение ряда правил и определенной последовательности в обработке шприцев и игл. После выполненной инъекции шприц и иглу многоразового назначения сразу промывают холодной проточной водой, чтобы удалить остатки крови и лекарства (после засыхания сделать это будет труднее). Иглы и шприцы в разобранном виде помещают на 15 мин в горячий (50 °C) моющий раствор, приготовленный из расчета 50 г моющего порошка, 200 мл пергидроля на 9750 мл воды.
После тщательного мытья в указанном растворе с применением «ершиков» или ватно-марлевых тампонов многоразовые шприцы шприцы и иглы вторично споласкивают в проточной воде.
Использованные многоразовые шприцы и иглы после обеззараживания собирают в специальный контейнер для последующей утилизации.
Затем для проверки качества проведенной обработки выборочно ставят пробы для выявления в иглах и шприцах остатков крови и моющего вещества.
Присутствие следов крови устанавливают с помощью бензидиновой пробы. Для этого смешивают несколько кристаллов бензидина с 2 мл 50 % раствора уксусной кислоты и 2 мл 3% раствора перекиси водорода. Несколько капель полученного раствора вносят в шприц и пропускают через иглу. Появление зеленого окрашивания свидетельствует о наличии в инструментах остатков крови. В таких случаях шприцы и иглы нуждаются в повторной обработке во избежание передачи различных заболеваний (например, сывороточного гепатита, СПИДа).
Остатки моющего средства определяют с помощью пробы с фенолфталеином. Основная реакция, которую дает моющий раствор, обусловливает появление розового окрашивания после добавления нескольких капель 1 % раствора фенолфталеина.
Стерилизация инструментов для инъекций производится кипячением в стерилизаторе, который представляет собой прямоугольную металлическую коробку с крышкой и вставляющейся внутрь решеткой. Решетка имеет ручки или ушки, при помощи которых после кипячения ее вынимают из воды вместе с лежащими на ней инструментами.
Перед стерилизацией следует проверить чистоту стерилизатора и, если он окажется недостаточно чистым, вымыть его щеткой в горячей воде с мылом и содой и вытереть. Закладывая в стерилизатор шприцы (инструменты), нужно осмотреть их и, если на них будет обнаружен маслянистый налет (камфарное масло), его следует протереть сухой ватой или вымыть с мылом и промыть каким-нибудь растворителем жира (спиртом, эфиром), после чего разобрать, завернуть в марлю и положить в стерилизатор.
Перед стерилизацией каждую иглу нужно тщательно проверить на проходимость. Это делают или с помощью мандрена, или пропустив через иглу струю воды. При этом нужно проверить и остроту иглы, внимательно осмотрев ее через лупу.
Иглы стерилизуют без мандренов, завернув в марлю, чтобы предохранить от соприкосновения острием с металлическими стенками стерилизатора, отчего они могут затупиться, и избежать образования накипи на инструментах. Кроме шприцев и игл, в стерилизатор помещают два анатомических пинцета и крючки для решетки.
Кипятить инструменты лучше всего в дистиллированной воде, в крайнем случае в кипяченой и профильтрованной воде комнатной температуры. Предварительное кипячение и фильтрация освобождают воду от части солей, которые могут во время стерилизации образовать на инструментах накипь. Вода не должна быть очень холодной, чтобы не лопнули цилиндры шприцев. В стерилизатор наливают столько воды, чтобы она покрыла все инструменты. Длительность кипячения составляет 30 минут.
Однако такой способ не гарантирует полной стерилизации: не погибают вирусы, некоторые микробы и споры, есть возможность заражения через шприц и иглы болезнью Боткина (инфекционная желтуха). Надежнее стерилизовать инструменты горячим воздухом с температурой 180–200 °C в течение 45 мин после предварительного мытья и пятиминутного кипячения с целью освобождения их от остатков лекарства.
Для больных, получающих курсовое лечение (антибиотики и др.) как на дому, так и в стационаре, рекомендуется иметь разовые шприцы. Во время стерилизации инструментов медицинская сестра должна подготовить свои руки к проведению процедуры: вымыть их теплой водой с мылом и щеткой; протереть их, особенно пальцы, спиртом; смазать настойкой йода околоногтевые складки кожи.
Обычно инъекции производят в процедурном кабинете стационара или поликлиники. Больным, соблюдающим постельный режим, инъекции делают в палате или на дому.
В процедурном кабинете на рабочем столике сестры, кроме стерилизатора, должен стоять бикс (стерилизационная коробка) со стерильным материалом (ватными тампонами, марлевыми салфетками, палочками с ватой), флакон со спиртом, флакон с настойкой йода, лоток для использованных инструментов и материала и стеклянная банка, наполненная дезинфицирующей жидкостью, в которую погружен стерильный корнцанг или пинцет. В качестве дезинфицирующей жидкости рекомендуется применять раствор Каретникова. Столик должен иметь хорошее местное освещение.
Приступая к манипуляциям со стерильными инструментами, нужно твердо усвоить, что все, к чему прикасаются руки, теряет стерильность, потому что даже очень чистые, в обычном понимании этого слова, руки не являются стерильными. Особенно досадно нарушить стерильность всех инструментов, положив в стерилизатор с прокипяченными инструментами уже использованный. В таком случае все надо прокипятить повторно. (Длительное и повторное кипячение портит инструменты – острые части тупятся, поверхность становится шероховатой.)
После кипячения крышку со стерилизатора снимают и кладут на стол внутренней (стерильной) поверхностью вверх. Корнцангом достают крючки, беря их руками за один конец, а другим (стерильным), цепляя решетку, вынимают ее из воды вместе с инструментами и ставят поперек стерилизатора. Затем корнцангом достают пинцеты, разворачивают ими марлю и выбирают нужные для инъекции шприц и иглу: поршень берут за рукоятку, цилиндр – с наружной стороны, а иглу – за муфту. Шприц собирают пинцетами над крышкой стерилизатора, надевают и закрепляют вращательными движениями иглу и кладут на крышку (игла не должна ни с чем соприкасаться).
Внутрикожные инъекции используют в диагностических целях для постановки туберкулиновой реакции Манту, различных аллергических проб, а также на начальных этапах при приведении местной анестезии. Обычно для выполнения внутрикожных инъекций выбирают внутреннюю поверхность предплечья. Необходимо, чтобы игла (желательно короткая) вошла в кожу на небольшую глубину (до исчезновения ее просвета), после чего под острым углом вводят содержимое шприца. При правильной технике выполнения на месте внутрикожной инъекции остается бугорок в виде «лимонной корочки».
С помощью подкожных инъекций вводят лекарственные вещества, которые хорошо всасываются в рыхлой подкожной клетчатке. Наиболее удобным местом для подкожных инъекций являются наружная поверхность плеча и бедра, подлопаточная область, и для введения некоторых препаратов (например, гепарина) – боковая поверхность брюшной стенки. После тщательной обработки кожи ватным шариком со спиртом левой рукой формируют кожную складку, а правой рукой берут приготовленный шприц, после чего в основание получившегося треугольника вводят иглу приблизительно на 1/2 ее длины. После прокола кожи шприц перекладывают в левую руку и медленно вводят его содержимое. Затем иглу быстро извлекают, а место укола вновь протирают спиртом и прижимают ватным шариком.
Кроме подкожных инъекций, раньше достаточно широко применяли подкожные вливания с использованием для этих целей систем для капельного введения растворов. В настоящее время таким способом пользуются сравнительно редко, поскольку с его помощью одномоментно удается ввести не более 400–500 мл жидкости. Некоторые растворы (например, хлорид кальция, гипертонический раствор хлорида натрия) вызывают при подкожном вливании некроз подкожной жировой клетчатки. Наконец, при проведении реанимационных мероприятий подкожные вливания по сравнению с внутривенными менее эффективны.
Лекарственные препараты, введенные внутримышечно, всасываются быстрее, чем при подкожных инъекциях. Для проведения внутримышечных инъекций чаще всего выбирают места, где достаточно хорошо развит мышечный слой: верхненаружный квадрант ягодицы, передненаружная поверхность бедра, подлопаточная область.
При выполнении внутримышечных инъекций шприц с иглой длиной 8–10 см с широким просветом располагают перпендикулярно поверхности кожи и вводят иглу на глубину 7–8 см, придавливая левой рукой кожу вокруг места прокола. Непосредственно перед введением лекарственного вещества необходимо слегка оттянуть на себя поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд.
Внутривенные инъекции чаще всего производят с помощью венепункции (введение иглы в вену), реже – с применением веносекции (вскрытие просвета вены). Внутривенные инъекции представляют собой более ответственные манипуляции, чем подкожные и внутримышечные инъекции, их выполняют обычно врач или специально обученная медицинская сестра, поскольку концентрация лекарственных веществ в крови после внутривенного введения нарастает значительно быстрее, чем при применении других способов введения лекарственных средств. Ошибки при проведении внутривенных инъекций могут иметь самые серьезные последствия.
Чаще всего для внутривенных инъекций используют вены локтевого сгиба, поверхностные вены предплечья и кисти, иногда – вены нижних конечностей. При проведении венепункции под локоть вытянутой руки больного помещают небольшую клеенчатую подушку, чтобы рука больного находилась в положении максимального разгибания. Выше места предполагаемой пункции накладывают жгут, причем с такой силой, чтобы пережатыми оказались только вены, а кровоток в артерии сохранился. Для увеличения наполнения вены больному предлагают несколько раз сжать и разжать кисть. Кожные покровы в месте инъекции тщательно обрабатывают спиртом. Пальцами левой руки целесообразно несколько натянуть кожу локтевого сгиба, что дает возможность фиксировать вену и уменьшает ее подвижность. Венепункцию обычно проводят в два приема: сначала прокалывают кожу, а затем – вену. При хорошо развитых венах прокол кожных покровов и стенки вены можно производить одномоментно. Правильность попадания иглы в вену определяют по появлению из иглы капель крови. Если игла уже соединена со шприцем, то для контроля ее положения необходимо несколько потянуть на себя поршень: появление крови в шприце подтвердит правильное положение иглы. После этого наложенный ранее жгут распускают и медленно вводят в вену лекарственное вещество.
После извлечения иглы и вторичной обработки кожных покровов спиртом место инъекции прижимают стерильным ватным тампоном, или накладывают на него на 1–2 мин давящую повязку.
Внутривенные вливания применяют для введения в организм больного большого количества различных растворов (3–5 л и более), они являются основным способом так называемой инфузионной терапии.
Внутривенные вливания применяют в тех случаях, когда необходимо восстановить объем циркулирующей крови, нормализовать водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние организма, устранить явления интоксикации при тяжелых инфекционных заболеваниях и отравлениях. Если необходимо быстро ввести лекарственное вещество (при шоке, коллапсе, тяжелой кровопотере), то пользуются струйными внутривенными вливаниями. Если лекарственный препарат должен поступать в кровеносное русло медленно, то применяют капельное введение. В ситуациях, когда встает вопрос о длительном (в течение нескольких суток) введении больших количеств растворов, применяют катетеризацию вен (чаще всего подключичной) или веносекцию.
Внутривенные вливания осуществляют с помощью специальной системы для капельного введения. С точки зрения соблюдения правил асептики и антисептики оптимально применять системы одноразового пользования. Менее удобны системы многоразового пользования, требующие стерилизации в автоклаве.
Каждая система в собранном виде состоит из флакона с необходимым для вливания препаратом, короткой трубки с воздушным фильтром и иглой для поступления воздуха во флакон, капельницы с фильтром и двумя трубками, зажима, пункционной иглы, резиновой переходной трубочки, соединяющей трубку капельницы с пункционной иглой.
С флакона снимают металлический колпачок, предварительно обтерев его спиртом, и вводят в него короткую иглу капельницы (через нее потом пойдет жидкость из флакона) и иглу воздуховодной трубки (через которую во флакон будет входить воздух). На трубку перед капельницей накладывают зажим, переворачивают флакон вверх дном и подвешивают на специальной подставке на высоте 1–1,5 м над кроватью. При этом следят, чтобы конец длинной иглы (воздуховодной трубки) находился во флаконе над уровнем жидкости.
Капельницу заполняют раствором следующим образом: поднимают трубку, идущую к пункционной игле так, чтобы капельница (в перевернутом виде) оказалась на одном уровне с флаконом. После снятия зажима жидкость из флакона начнет поступать в капельницу. Когда она заполнится примерно наполовину, конец трубки с пункционной иглой опускают вниз, и жидкость будет заполнять эту трубку, вытесняя воздух. После того как весь воздух будет вытеснен из системы, на трубку (ближе к пункционной игле) накладывают зажим. После пунктирования вены систему присоединяют к пункционной игле и с помощью зажима устанавливают нужную скорость поступления жидкости (50–60 капель в 1 мин). Вливание прекращают после того, когда жидкость перестанет поступать из флакона в капельницу.
При проведении инъекций могут возникнуть различные осложнения. Многие из них связаны с техническими погрешностями при выполнении указанных манипуляций.
Реальным осложнением является введение или попадание лекарственного препарата не в ту среду, в которую проводилась инъекция. Так, проникновение некоторых лекарственных средств, предназначенных только для внутривенного введения (например, хлорида кальция) в подкожный жировой слой, может повлечь за собой его некроз. А попадание масляных растворов при подкожных инъекциях в просвет кровеносных сосудов чревато последующей закупоркой капельками жира ветвей легочной артерии (жировой эмболии). Воздушная эмболия возникает иногда при попадании в кровеносное русло пузырьков воздуха.
Если не соблюдаются правила асептики и антисептики, вследствие травматизации тканей тупыми иглами, использования слишком холодных растворов, особенно масляных, возможно на месте инъекций развитие уплотнений (инфильтратов). В некоторых случаях они нагнаиваются с исходом в постинъекционный абсцесс. Травма сосудов во время инъекций способна привести к возникновению кровоизлияний с последующим формированием гематом. Такие гематомы, осложняющиеся воспалением стенки вены и тромбозом ее просвета (флебитом, тромбофлебитом), иногда наблюдаются в результате неудачной пункции вены (прокола двух ее стенок).
Плохая стерилизация шприцев и игл, нахождение в них остатков крови больного, перенесшего инфекционный гепатит, может повлечь за собой заражение другого больного. Заболевание проявляется, как правило, спустя несколько месяцев после манипуляции.
При выполнении любых инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) может произойти облом иглы в тканях. Это осложнение возникает как из-за дефектов самой иглы, так и в результате грубого проведения манипуляции, сопровождающегося резким рефлекторным сокращением мышц.
Ряд инъекционных осложнений связан с непосредственным действием введенного лекарственного препарата. Из-за невнимательности медицинского персонала больному может быть введена слишком большая доза сильнодействующего препарата или ошибочно другого препарата. Даже при правильном введении лекарственных средств, причем не только путем инъекций, в ряде случаев развиваются неблагоприятные реакции, обусловленные побочными или токсическими эффектами лекарственных средств.
Острую проблему, учитывая частоту и распространенность, представляют собой аллергические реакции, наблюдающиеся при применении лекарственных препаратов. Эта проблема стоит сейчас достаточно остро не только применительно к больным, но к медицинским работникам, особенно медицинским сестрам, постоянно контактирующим с лекарственными средствами, обладающими свойствами аллергенов.
Проявления лекарственной аллергии могут быть достаточно многообразными. В частности, к ним относятся острая крапивница (появление волдырной сыпи на кожных покровах), отек Квинке (внезапный ограниченный или диффузный отек подкожной клетчатки и слизистых оболочек), узловатая эритема (глубокие поражения сосудов кожи), аллергические дерматиты, риниты, конъюнктивиты, аллергические поражения пищеварительного тракта и др.
Очень серьезной аллергической реакцией, возникающей на фоне лекарственной терапии, является анафилактический шок, который часто развивается внезапно и характеризуется резким падением артериального давления, спазмом бронхов и потерей сознания. Если своевременно не принять энергичные мероприятия, в течение нескольких минут анафилактический шок может закончиться смертью больного.
При появлении признаков анафилактического шока необходимо немедленно прекратить введение лекарственного препарата (часто им бывают антибиотики), срочно ввести больному лекарственные средства, повышающие артериальное давление (адреналин, кофеин, др.), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен) и кортикостероидные гормоны.
Профилактика аллергических реакций при применении лекарственных средств должна включать в себя строгий учет показаний к их назначению, по возможности отказ от одновременного использования многих препаратов (полипрагмазии), осторожность при проведении лекарственной терапии у больных, у которых в прошлом имелись какие-либо аллергические проявления. При появлении первых признаков аллергических реакций – зуда, крапивницы и др. – прекращение применения препарата.
Для предупреждения развития анафилактического шока при введении иммунных сывороток необходимо пользоваться методом Безредки, который позволяет избежать тяжелых аллергических реакций. При применении любых иммунных сывороток сначала вводят подкожно в сгибательную поверхность плеча 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки, а через 20 мин оценивают ответную реакцию организма. Если диаметр образовавшегося бугорка не превышает 0,9 см и зона гиперемии вокруг ограничена (отрицательная реакция), то вводят 0,1 мл не разведенной сыворотки, а затем через 30–60 мин при отсутствии реакции – остальное количество. При положительной реакции сыворотку продолжают осторожно вводить исключительно по жизненным показаниям.
Глава 2. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
Заболевания органов дыхания
В амбулаторно-поликлинических условиях часто встречаются такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В отделениях стационара терапевтического профиля находятся на лечении больные с острой и хронической пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких.
Арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания, весьма обширный. В него входят лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики – спирография и спирометрия (определение и графическая регистрация тех или иных параметров, характеризующих функцию внешнего дыхания), пневмотахография и пневмотахометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного вдоха и выдоха), исследование содержания (парциального давления) кислорода и углекислого газа в крови и др.
Высоко информативными являются рентгенологические методы исследования дыхательной системы: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография (рентгенологическое исследование с помощью специального аппарата, позволяющего делать снимки размером 70х70 мм, применяющееся при массовых профилактических обследованиях населения), томография (метод послойного рентгенологического исследования легких, оценивающий характер опухолевидных образований), бронхография, дающая возможность с помощью введения в бронхи через катетер контрастных веществ получить четкое изображение бронхиального дерева.
Заметное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают эндоскопические методы исследования, представляющие собой визуальный осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью введения в них специального оптического инструмента – бронхоскопа. Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов (при бронхитах и бронхоэктатической болезни), выявить опухоль бронха и взять с помощью щипцов кусочек ее ткани (провести биопсию) с последующим морфологическим исследованием, получить промывные воды бронхов для бактериологического или цитологического исследования. Часто бронхоскопию проводят с лечебной целью. Так, при бронхоэктатической болезни или тяжелом течении бронхиальной астмы можно осуществить санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств.
Обычно уход за больными с заболеваниями органов дыхания включает в себя ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так, при крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за лихорадящими больными (регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного и постельного белья и т. д.). При длительном пребывании больного в постели особое внимание уделяют тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканья, одышки и других симптомов.
Дыхание – основной жизненный процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выделение углекислоты и водяных паров.
Процесс газообмена складывается из внешнего и внутреннего, или тканевого, дыхания. Внешнее дыхание осуществляется благодаря легочной вентиляции и газообмену между легочным воздухом и кровью. В незначительной степени (1–2%) газообмен совершается через кожу и пищеварительный тракт, в основном же он происходит в альвеолах, которых насчитывается более 800 млн, с общей площадью в среднем 100 м2.
Легочная вентиляция осуществляется благодаря регулярным ритмичным движениям грудной клетки – вдоху и выдоху. Вдох – сложный нервно-мышечный акт: возбуждение дыхательного центра ведет к сокращению дыхательных мышц, грудная полость увеличивается, легкие растягиваются, альвеолярные полости расширяются и атмосферный воздух засасывается в легкие вследствие создавшейся разницы давления между атмосферным и альвеолярным воздухом. Когда сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, легкие вследствие своей эластичности спадаются, давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и он вытесняется из легких – так происходит выдох. Выдоху способствует давление со стороны брюшной полости на расслабленную диафрагму.
Важным условием нормального механизма вдоха и выдоха является герметичность (непроницаемость) плевральных полостей.
В зависимости от того, в каком направлении изменяются размеры грудной клетки при дыхании, различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания. Грудной тип дыхания чаще встречается у женщин. При нем грудная полость расширяется преимущественно в переднезаднем и боковых направлениях, тогда вентиляция нижних участков легких часто оказывается недостаточной.
Брюшной тип дыхания более характерен для мужчин. Расширение грудной полости при нем происходит преимущественно в вертикальном направлении, за счет диафрагмы, вентиляция верхушек легких может оказаться недостаточной. При смешанном типе дыхания равномерное расширение грудной полости во всех направлениях обеспечивает вентиляцию всех частей легких.
Частота дыхательных движений у взрослого человека в среднем 16–20 в мин. Изменение ее зависит от многих причин: от возраста – у новорожденных она составляет 40–55 дыханий в мин, у детей 1–2 лет – 30–40; от пола – у женщин на 2–4 дыхания в мин больше, чем у мужчин; от положения тела – в лежачем положении происходит 14–16 дыханий в мин, в сидячем – 16–18, в стоячем – 18–20. Физическое напряжение, еда, повышение температуры тела, нервное возбуждение учащают дыхание. У спортсменов в покое частота дыханий может быть 6–8 в мин.
Глубина дыхания и соответственно количество легочного воздуха – величины колеблющиеся. В среднем при дыхании в покое количество вдыхаемого воздуха равно 500 мл (дыхательный воздух), при усиленном вдохе можно ввести в легкие еще 1500 мл (дополнительный воздух), а при усиленном выдохе вывести еще 1500 мл запасного (резервного) воздуха. Дыхательный, дополнительный и резервный воздух составляют жизненную емкость легких, т. е. максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха.
Жизненная емкость легких у мужчин колеблется в пределах от 3000 до 5000 мл, у женщин – от 2000 до 3500 мл.
Дыхание регулируется через дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозгу. Главным непосредственным и рефлекторным раздражителем дыхательного центра является повышение содержания в крови углекислоты. В меньшей степени возбуждает дыхательный центр недостаток кислорода в крови. Кроме того, в дыхательный центр поступают раздражения с рецепторов дыхательных мышц и дыхательных путей. При остановке дыхания вследствие паралича дыхательного центра лучшим средством для восстановления самостоятельного дыхания являются ритмичные сжатия грудной клетки – искусственное дыхание.
Регуляция дыхания осуществляется при участии высших отделов мозга, включая кору больших полушарий. Значительное условно-рефлекторное влияние на дыхание оказывают мышечная деятельность, различные эмоциональные переживания, напряженная умственная работа и т. д.
Наблюдение за дыхательными движениями грудной клетки у больных дает возможность определить различные отклонения: изменение частоты, ритма, глубины дыхательных движений, изменение типа дыхания. Эти наблюдения помогают диагностике, выполнить их могут медицинские сестры.
Поделиться книгой: