Помоги проекту - поделись книгой:
Эта позиция предназначена для исследования правых отделов сердца, главным образом трехстворчатого клапана. Датчик устанавливается слева от грудины в третьем или четвертом межреберье. Он должен быть отодвинут как можно дальше от грудины, насколько позволяют легкие. Центральный ультразвуковой луч направляется резко вправо в загрудинную область, — туда, где находится трехстворчатый клапан.
Рисунок 2.5. Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка. RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, TV — трехстворчатый клапан, EV — евстахиев клапан.
Плоскость датчика поворачивается на 15—30° по часовой стрелке от положения парастернальной длинной оси левого желудочка.
Трехстворчатый клапан находится в центре изображения. Вверху и слева от него — проксимальная часть приносящего тракта правого желудочка. Внизу изображения — правое предсердие. Часто визуализируется евстахиев клапан, расположенный в правом предсердии в месте впадения нижней полой вены.
В этой позиции не следует допускать попадания в изображение структур, относящихся к левым отделам сердца. Позиция парастернальной длинной оси приносящего тракта правого желудочка получена правильно, если трехстворчатый клапан находится в центре ее, хорошо видны его передняя и задняя створки и диаметр приносящего тракта правого желудочка максимален.
Для получения этой позиции датчик устанавливается в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. Центральный ультразвуковой луч направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки или отклоняется немного вправо и вверх. Датчик должен быть повернут на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируется парастернальная длинная ось левого желудочка. Вверху изображения оказывается выносящий тракт правого желудочка, справа и книзу от него — клапан легочной артерии и ствол легочной артерии. В центре изображения — аортальный клапан с тремя створками (левая коронарная — справа, правая коронарная — слева вверху, некоронарная — слева внизу). Положение датчика должно быть оптимизировано для получения четкого изображения створок аортального клапана. Корень аорты должен иметь строго округлую форму. Незначительные изменения положения датчика часто позволяют визуализировать ствол левой коронарной артерии и иногда правую коронарную артерию (рис. 2.7).
Рисунок 2.6. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. RVOT — выносящий тракт правого желудочка, LA — левое предсердие, RA — правое предсердие, IAS — межпредсердная перегородка, L — левая коронарная створка аортального клапана, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана, LCA — ствол левой коронарной артерии, TV — трехстворчатый клапан, PV — клапан легочной артерии.
Рисунок 2.7. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. Плоскость сканирования проходит через проксимальный отдел восходящей аорты и проксимальные отделы обеих коронарных артерий. Ao — проксимальный отдел восходящей аорты, LCA — ствол левой коронарной артерии, RCA — правая коронарная артерия.
Незначительные изменения положения датчика позволяют визуализировать инфундибулярную часть правого желудочка, расположенную над корнем аорты, клапан легочной артерии и проксимальную часть ствола легочной артерии. Дополнительно повернув датчик по часовой стрелке, можно визуализировать весь ствол легочной артерии до ее бифуркации на правую и левую легочные артерии (рис. 2.8). Эта позиция оптимальна для допплеровского исследования кровотока в легочной артерии.
Рисунок 2.8. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана, ориентированная для оптимальной визуализации легочной артерии. Иногда эту позицию называют парастернальной позицией длинной оси легочной артерии. Ao — корень аорты, dAo — нисходящий отдел аорты, RVOT — выносящий тракт правого желудочка, PA — ствол легочной артерии, PV — клапан легочной артерии, LPA — левая легочная артерия, RPA — правая легочная артерия.
Из множества сечений левого желудочка, которые можно получить по его парастернальной короткой оси, выделяют позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана и на уровне папиллярных мышц. Эти позиции предназначены для исследования левого желудочка, правый желудочек может занимать относительно большое место на изображениях только при его дилатации. Иногда выделяются еще одну парастернальную позицию — по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки, но на практике она используется редко.
Рисунок 2.9. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек.
Для получения парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана датчик устанавливают слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки или слегка отклоняют влево. Датчик следует повернуть на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируют парастернальную длинную ось левого желудочка.
Ближе всего к датчику, т. е. в верхней части изображения оказывается часть правого желудочка. Структуры, относящиеся к трехстворчатому клапану часто видны в левой части изображения. В норме межжелудочковая перегородка своей выпуклостью обращена к правому желудочку. Левый желудочек, занимающий б
Для регистрации этой позиции датчик устанавливают в такое же положение, как и для получения позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана, но центральный луч отклоняют немного книзу, или сам датчик смещают на одно межреберье ниже.
Рисунок 2.10. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, AL — передне-латеральная папиллярная мышца, PM — задне-медиальная папиллярная мышца.
Правый желудочек находится еще латеральнее (левее на изображении) и занимает еще меньше места, чем в позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. Папиллярные мышцы расположены на уровне задне-перегородочной (задне-медиальная папиллярная мышца) и задне-боковой (передне-латеральная папиллярная мышца) стенок левого желудочка. Таким образом, задне-медиальная папиллярная мышца находится на изображении левее передне-латеральной. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц получена правильно, если полость левого желудочка на изображении имеет округлую форму и хорошо видны обе папиллярные мышцы.
Существует четыре стандартные эхокардиографические позиции, регистрируемые с верхушки сердца: четырехкамерная, двухкамерная, пятикамерная и позиция апикальной длинной оси левого желудочка. Для получения этих позиций датчик устанавливают над областью верхушечного толчка, а центральный ультразвуковой луч направляются вверх, в сторону основания сердца.
Апикальная четырехкамерная позиция сердца — одна из важнейших в двумерной эхокардиографии, так как она позволяет одновременно увидеть предсердия, желудочки, оба атриовентрикулярных клапана, межжелудочковую и межпредсердную перегородки.
Рисунок 2.11. Апикальная четырехкамерная позиция. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие.
Чтобы правильно получить апикальную четырехкамерную позицию, нужно точно установить датчик над областью верхушки сердца, и плоскость сечения должна проходить через митральный и трехстворчатый клапаны так, чтобы регистрировалось полное их открытие: в этом случае сечение проходит через длинные оси обоих желудочков. Чтобы лучше рассмотреть отдельные структуры (легочные вены, межпредсердную перегородку в верхней ее части) или, например, направить ультразвуковой луч для допплеровского исследования точно по потоку, нужно слегка изменять положение датчика.
На изображении ближе всего к датчику расположена верхушка левого желудочка, ниже — левый желудочек (справа) и правый (слева). Межжелудочковая перегородка проходит посередине изображения. Атриовентрикулярные клапаны располагаются горизонтально в систолу и открываются в диастолу в сторону верхушки сердца. Передняя створка митрального клапана находится медиально, задняя латерально. Септальная створка трехстворчатого клапана прикрепляется к межжелудочковой перегородке (медиально), передняя створка трехстворчатого клапана (самая большая из трех створок) — к латеральной части кольца трехстворчатого клапана. Задняя створка трехстворчатого клапана в этой позиции не видна. Передняя створка митрального клапана прикрепляется на уровне верхнего участка мембранозной части межжелудочковой перегородки. Септальная створка трехстворчатого клапана прикрепляется ближе к верхушке (на изображении — выше) — на уровне среднего участка мембранозной части межжелудочковой перегородки. Поэтому на изображении трехстворчатый клапан оказывается на 5—10 мм выше митрального. Это может существенно помочь в идентификации желудочков при транспозициях магистральных сосудов (митральный клапан всегда соответствует левому желудочку, трехстворчатый — правому).
Апикальная четырехкамерная позиция — одна из основных при исследовании глобальной и локальной сократимости левого желудочка. К сожалению, эндокард в области верхушки левого желудочка в этой позиции, как и во всех других, часто виден не вполне отчетливо. На изображении левое предсердие ограничено в этой позиции митральным клапаном, межпредсердной перегородкой, верхней и боковой стенками. Легочные вены впадают в левое предсердие в области его верхне-боковой и верхне-медиальной стенки. Правый желудочек виден от верхушки до трехстворчатого клапана и от межжелудочковой перегородки до свободной боковой стенки. Слева в нижней части изображения находится правое предсердие.
Для изучения сократимости задне-базальных отделов левого желудочка плоскость сканирования нужно отклонить книзу: тогда на месте митрального клапана на изображении появятся задне-базальные отделы левого желудочка (рис. 2.12).
Рисунок 2.12. Апикальная четырехкамерная позиция с отклонением плоскости сканирования книзу. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, CS — коронарный синус, IVC — нижняя полая вена.
Хотя термин «пятикамерная позиция» широко распространен в эхокардиографической литературе, его следует признать неудачным, так как аорта — не камера сердца. Правильнее называть эту позицию «четырехкамерной с отклонением плоскости сканирования кпереди».
Рисунок 2.13. Апикальная пятикамерная позиция. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LVOT — выносящий тракт левого желудочка.
Для получения этой позиции центральный ультразвуковой луч датчика, установленный для получения четырехкамерной позиции, должен быть отклонен вверх. В этом случае в центре изображения появится выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан и проксимальная часть восходящего отдела аорты, находящаяся на изображении между предсердиями. Расположение структур сердца в этой позиции аналогично тому, что наблюдается в четырехкамерной позиции. Выносящий тракт левого желудочка на изображении сверху и слева ограничен межжелудочковой перегородкой, переходящей в медиальную стенку аорты, снизу и справа — передней створкой митрального клапана, переходящей в латеральную стенку аорты. Апикальная пятикамерная позиция применяется главным образом для двумерного и допплеровского исследования выносящего тракта левого желудочка и для исследования аортального кровотока.
Эта позиция предназначена для исследования только левых отделов сердца: левого желудочка, левого предсердия и митрального клапана. Для получения этой позиции необходимо сначала получить апикальную четырехкамерную позицию, отклонить центральный ультразвуковой луч немного влево, затем начать поворачивать датчик против часовой стрелки до исчезновения правых отделов сердца. На изображении верхушка левого желудочка находится вверху слева, в правой части изображения — передняя стенка левого желудочка, в левой части изображения — задняя стенка левого желудочка. Передняя створка митрального клапана — справа на изображении, задняя — слева. Внизу на изображении — левое предсердие.
Рисунок 2.14. Апикальная двухкамерная позиция. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие.
Апикальная двухкамерная позиция получена правильно, если диаметр левого желудочка на уровне митрального клапана максимален, срез проходит через верхушку левого желудочка и в изображение не попадают правые отделы сердца.
Пространственная ориентация этой позиции аналогична парастернальной позиции длинной оси левого желудочка. Рассматриваемая позиция практически не дает дополнительной информации, если удалось хорошо рассмотреть левые отделы сердца в парастернальных позициях. Если же ультразвуковое исследование из парастернального доступа затруднено, то альтернативой ему может стать апикальная позиция длинной оси левого желудочка.
Рисунок 2.15. Апикальная позиция длинной оси левого желудочка. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — проксимальный отдел восходящей аорты.
Направление центрального ультразвукового луча для получения этой позиции почти такое же, как и для получения апикальной двухкамерной позиции. Для перехода из двухкамерной позиции к позиции длинной оси левого желудочка плоскость датчика поворачивают приблизительно на 30° против часовой стрелки до положения, пока не будут одновременно видны аортальный и митральный клапаны. При этом в верхней части изображения — верхушка левого желудочка, ниже и правее — часть правого желудочка; аортальный клапан и проксимальный отдел аорты — в правой нижней части изображения, левое предсердие — внизу слева.
Апикальная позиция длинной оси левого желудочка получена правильно, если визуализируется верхушка левого желудочка, максимальное открытие створок митрального клапана и максимальное открытие створок аортального клапана.
Исследования из субкостального доступа применяют в качестве альтернативы парастернальным исследованиям у детей и пациентов с эмфиземой легких. Кроме того, нижняя полая вена, печеночные вены, брюшная аорта могут быть изучены только при субкостальном исследовании. Поэтому в Лаборатории эхокардиографии Калифорнийского Университета в Сан-Франциско (UCSF) субкостальное исследование проводят всем обследуемым.
Для регистрации субкостальной позиции длинной оси сердца датчик устанавливают под мечевидным отростком и центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево. Плоскость датчика поворачивают таким образом, чтобы она проходила через длинную ось сердца. Эта позиция похожа на апикальную четырехкамерную позицию сердца: она позволяет рассмотреть все четыре камеры сердца, трехстворчатый и митральный клапаны. Имеются определенные трудности в получении субкостальной позиции длинной оси сердца, связанные с тем, что эта позиция, как никакая другая, требует отклонения датчика без потери контакта его с поверхностью тела.
Рисунок 2.16. Субкостальная позиция длинной оси сердца. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, LA — левое предсердие, RA — правое предсердие, a — асцит.
На изображении правые отделы сердца оказываются ближе к датчику, — правое предсердие слева, правый желудочек справа. Правее и ниже находятся левый желудочек и левое предсердие. Субкостальная позиция длинной оси сердца получена правильно, если регистрируется максимальное открытие створок митрального и трехстворчатого клапанов. Субкостальная позиция длинной оси сердца — единственная из эхокардиографических позиций, в которой межжелудочковая и межпредсердная перегородки расположены почти перпендикулярно ультразвуковому лучу. Поэтому эта позиция оптимальна для диагностики дефектов межжелудочковой и особенно межпредсердной перегородки, которую вообще относительно трудно рассмотреть при трансторакальном исследовании.
Эти позиции получают, повернув датчик 90° по часовой стрелке из положения субкостальной длинной оси сердца. Исследования из субкостальной позиции короткой оси основания сердца служат альтернативой парастернального исследования структур правых отделов сердца: трикуспидального клапана, выносящего тракта правого желудочка, легочной артерии и ее клапана. Для перехода к субкостальной позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана ультразвуковой луч нужно слегка отклонить книзу.
Рисунок 2.17. Субкостальная позиция короткой оси основания сердца. RV — правый желудочек, PA — легочная артерия, LA — левое предсердие, RA — правое предсердие, Ao — корень аорты.
Рисунок 2.18. Субкостальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, MV — митральный клапан.
Для получения этих позиций датчик устанавливают под мечевидным отростком, плоскость датчика должна быть направлена параллельно сагитальной оси тела. Для оптимальной визуализации нижней полой вены и печеночных вен датчик обычно приходится отклонять или смещать несколько вправо, для получения длинной оси брюшной аорты — вниз и влево.
Рисунок 2.19. Субкостальная позиция длинной оси нижней полой вены. IVC — нижняя полая вена, RA — правое предсердие, HV — медиальная печеночная вена.
Рисунок 2.20. Субкостальная позиция длинной оси брюшной аорты. В просвете аорты видны плотные, яркие образования — атеросклеротические бляшки. AA — брюшная аорта.
Супрастернальный доступ позволяет исследовать крупные сосуды: грудную аорту и ее ветви, легочную артерию, верхнюю полую вену. У взрослых пациентов эта позиция используется главным образом для допплеровских исследований. Датчик устанавливается в яремную ямку, голова пациента должна быть повернута в сторону примерно на 45°. Центральный ультразвуковой луч направляют вниз. Плоскость датчика поворачивают таким образом, чтобы регистрировалась максимальная ширина дуги аорты на всем ее протяжении. На изображении дуга аорты находится вверху, нисходящий отдел аорты занимает правый край изображения, восходящий — левый. У многих пациентов нисходящий и восходящий отделы аорты не помещаются на изображении одновременно, в таких случаях следует переместить датчик вправо для визуализации восходящей аорты или влево для визуализации нисходящей аорты. Справа вверху на изображении можно видеть левую сонную артерию, ниже — левую подключичную артерию. Под дугой аорты, в середине изображения находится правая легочная артерия. Повернув датчик на 90°, можно получить супрастернальную позицию короткой оси дуги аорты. В этой позиции в изображение попадают дуга аорты по короткой ее оси и правая легочная артерия по ее длинной оси.
Поделиться книгой: