Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте

В первую очередь при функциональной несформированности правого полушария обнаруживают себя недостаточность пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координатных) и нарушения порядка воспроизведения слухоречевых и зрительных эталонов на следах памяти.

Нередки предметные парагнозии, дефекты сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмоций.

Характерно, что в слухоречевой модальности нарушение порядка, как правило, имеет место наряду с правильным воспроизведением запоминаемых слов. Сравнительно редко можно встретить замену эталона слова; тогда в большинстве случаев актуализируются слова-ассоциации: например, в тесте «6 слов» вместо слова дрова — топор.

В то же время в зрительной памяти нарушения порядка сочетаются с обилием параграфий и реверсий. Эталонные образы видоизменяются и трансформируются до неузнаваемости. При этом обнаруживаются и реверсии, и контаминации («слепки») из двух фигур, и искажения, связанные с метрическими и структурно-топологическими метаморфозами.

Следует отметить, что глобальная несформированность пространственных представлений приводит у этих детей к закономерному повышению побочных ассоциаций и новообразований. Это нередко сказывается в увеличении продуктивности их деятельности, иногда приводящей к бесплодному фантазированию, но иногда — к необычайно ярким и нетривиальным творческим находкам.

Речь и мышление при данном синдроме могут оставаться в пределах нормативных показателей. Однако в ряде случаев эти процессы имеют подчеркнуто «взрослый», штамповый оттенок с обилием интонационно-мелодических и жестомимических компонентов, метафорических акцентов и стремлением к использованию формы (фактуры и т. п.) как основы для интеллектуальной операции.

Первичная пространственная недостаточность закономерно вредоносно сказывается на эффективности письма, счета и чтения в той их части, которая базируется на оптико-гностическом факторе.

Нельзя не отметить, что в норме правое полушарие функционально включено в обеспечение психическим процессам «защиты от шума» в широком смысле этого слова. Другой его прерогативой является инициация процессов межполушарного взаимодействия. Понятно, что оба эти фактора при данном синдроме несформированности могут приводить к целому ряду вторичных погрешностей.

Так, например, решая задачу «четвертый лишний», ребенок вдруг (на фоне общего благополучия) включает в процесс интерпретации соседний набор («шум!»).

Другой пример связан со вторичным влиянием описываемого синдрома на онтогенез межполушарного обеспечения фонематического слуха. Очевидно, чтя последний, прежде чем стать звеном речевого звукоразличения (т. е. левополушарным фактором), должен пройти этап развития звукоразличения неречевого, прелингвистического (правополушарный фактор). Если он недостаточен из-за функциональной несформированности правого полушария, у ребенка будут наблюдаться закономерные специфические (вторичные) дефекты фонематического слуха. Та же картина будет (в той или иной мере) характерна при анализе любой другой высшей психической функции, онтогенез которой с необходимостью требует отлаженных взаимодействий между правым и левым полушариями.

И последнее, что следует подчеркнуть, это высокую корреляцию между возникновением данного синдрома и наследственной эндокринной, кардиологической и соединительно-тканной отягощенностью (особенно по линии матери); при этом сам ребенок актуально здоров.

§ 5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга

Среди жалоб родителей детей с недостаточностью подкорковых образований прежде всего выступают эпитеты «ленивый», «невнимательный», «неуправляемый» и т. д. Дети этой группы отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быстрой пресыщаемостью, подчас просто неадекватными реакциями на происходящее. Из биографических данных становится известно, что ребенок практически всегда отличается от своих сверстников: с раннего детства излишне чувствителен, капризен, часто неуправляем в поведении, нередко патологически упрям. У таких детей может отмечаться излишняя полнота, или, напротив, они слишком худы по сравнению со сверстниками; явления энуреза вплоть до 10–12 лет; изменения аппетита и формулы сна. Они быстро истощаются, имеют неустойчивое внимание. Следует отметить, что последние из приведенных феноменов выступают на первый план и в ходе объективного обследования. Встречаются реакции логоневроза.

Такие дети неловки, долго не могут овладеть операциями, требующими тонкой моторной дифференциации; у них, как правило, имеет место обилие синкинезий, дистоний, вычурных поз и ригидных телесных установок. Следует отметить, что именно для этого синдрома специфично первичное нарушение праксиса поз, что не встречается в детском возрасте ни при каком другом варианте мозговой недостаточности.

Нельзя сказать, что у этих детей особенно страдает какая-либо психическая функция. Но постоянные флуктуации внимания, возникающие во время обследования ребенка, «застывания» с ссылкой на то, что он как раз подумал о другом и просит повторить, чего от него хотят, могут привести к неуспеху в любом виде деятельности. Вместе с тем ребенок из этой группы в течение получаса может не принимать полноценного участия в эксперименте, кривляясь и ерничая, и лишь после использования психологом специальных «приемов» признаться, что «вообще-то он хороший и все сделает, но любит пошутить». Понятно, что на таком фоне успехи в школе становятся неразрешимой проблемой.

Особо следует отметить речь этих детей. Она, как правило, не просто хорошо развита, но иногда даже представляется несколько вычурной, резонерской. Светская беседа с ними — развернутое действо, в котором дети, как правило, пытаются блеснуть всеми своими достаточно обширными познаниями. При этом нередки элементы заикания и некоторых дизартрических проявлений. Ярким примером может служить один из мальчиков 8 лет, который, вдохновенно увиливая от тестовых заданий, переводил беседу в плоскость обсуждения архитектурных стилей (в которых разбирался совсем неплохо), но при этом демонстрировал явную тенденцию к скандированной речи с элементами дизартрии, а шнурки по просьбе психолога с сопением завязывал минуты три.

Нельзя назвать ни одного стойкого дефекта при выполнении детьми этой группы экспериментальных тестов. На фоне явно сниженной общей нейродинамики они демонстрируют показатели мнестической деятельности в рамках возрастных нормативов или даже превосходя их, неплохо читают, пишут. Но для всех характерна недостаточность фоновых компонентов психической деятельности: плавности, переключаемости, удержания уровня тонуса. Исполнительная сторона графических функций (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой», что зачастую приводит к конфликту с учителями.

Основным радикалом в повседневной жизни детей данной группы является несбалансированность тонизирования поведения за счет внешних социальных условий и внутренней аутостимуляции; это явление сопряжено со слабостью нейродинамического и эмоционально-аффективного аспектов психической деятельности.

§ 6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга

Дисгенетический синдром

Для этих детей характерно накопление дизэмбриогенетических стигм: лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистонии, включающие как гипер-, так и гипотонус в проксимальных и дистальных отделах конечностей (который в процессе выполнения нагрузочных проб имеет тенденцию к асимметричному изменению). Фиксируется обилие пигментных пятен, родинок и т. п. Данные стигматы сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (ЭЭГ), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса.

Дисгенетический синдром, наряду с целым рядом нейродинамических и эмоциональных отклонений, включает как латеральные (лево- и правополушарные), так и межполушарные патологические стигматы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов.

В двигательной сфере имеет место накопление амбидекстральных черт и псевдолеворукости. Наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, так и синергических сенсомоторных координации с обилием синкинезий, вычурных поз и патологических ригидных установок. Дефицитарен динамический праксис.

В оптико-гностической сфере — инверсия вектора (горизонтального и вертикального) и фрагментарность восприятия при сканировании большого перцептивного поля с тенденцией к левостороннему игнорированию. Выявляется грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлении с обилием реверсий и отчетливыми латеральными отличиями в правой и левой руке. Патогномоничными для нижнестволовых дисфункций являются не 180-, а 90-градусные реверсии при копировании.

В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план дефекты избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при относительно сохранном объеме и прочности. Имеет место отчетливая тенденция к актуализации феномена реминисценции.

В речевой сфере налицо тенденция к амбилатерализации полушарий мозга и задержка дебюта формирования доминантного по речи полушария вплоть до 10–12 лет. Интересный феномен был зафиксирован при анализе динамических характеристик дихотического прослушивания. Оказалось, что при заинтересованности в патологическом процессе нижних отделов ствола кривая продуктивности воспроизведения с левого уха отличается «платообразным характером» (она устойчиво высока вне зависимости от порядкового номера группы слов), а с правого — «качелеобразным» (высокий процент воспроизведения 2-й группы сменяется игнорированием 3-й, затем опять подъем (5-я группа), спад (7-я группа) и т. д.). Аналогичные кривые при поражении верхних отделов ствола имеют вид реципрокных «качелей».

На первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа на фоне стертой дизартрии и тенденция к аномическим проявлениям. Явно обнаруживает себя несформированность и обедненность самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных «штампов» и аграмматизмов. Имеет место задержка становления обобщающей и регулирующей функций слова.

Анализ механизмов формирования данного нейропсихологического синдрома показывает, что основным патогенетическим радикалом здесь является системная задержка и искажение цереброгенеза как комиссуральных, так и полушарных систем, приводящие к дефицитарности и атипии психического функциогенеза.

При этом функциональный статус правого полушария можно обозначить как вторично дефицитарный (где гипофункция задних отделов зачастую сочетается с гиперфункцией передних). Левое же полушарие, функционально развивающееся как бы в условиях постоянного «обкрадывания» (ведь вектор функциональной активации направлен справа налево, как мы помним из рис. 1), демонстрирует не просто свою недостаточность, а дефицит третьего порядка по отношению к функциональному статусу стволовых образований правого полушария. Вместе с тем иногда фасадом данного синдрома (особенно у девочек) выступает типичная грубая «лобная» симптоматика, нехарактерная для детей.

Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его возрастная динамика, актуализирующаяся — внешне — в резкой элиминации дефектов. Однако сенсибилизированное нейропсихологическое обследование всякий раз выявляет ту же дефицитарность, что и в младшем возрасте, но в модифицированном варианте.

Так, например, оптико-пространственная недостаточность, практически отсутствующая в правой руке, остается неизменной в левой. Фонетико-фонематическая несформированность, как бы отсутствующая в непосредственной речи, по-прежнему вредоносно влияет на эффективность памяти и письма; остается множество литеральных парафазии и контаминации при воспроизведении дихотических эталонов.

Поначалу достаточная реципрокная координация рук при увеличении времени выполнения пробы и исключении речевого контроля (зафиксированный язык) приобретает следующий вид: прежде всего нарастает тонус мышц и появляются вычурные позы в левой руке, затем наблюдается постепенное соскальзывание на одноименные движения; одновременно нарастают как оральные синкинезии (с гипертонусом языка, его подергиваниями и поворотами в такт движениям), так и содружественные движении во всем теле; постепенно нарастает и тонический, и кинетический дефицит в правой руке.

Нейропсихологический анализ позволяет утверждать, что внешняя элиминация дисгенетического синдрома в онтогенезе происходит вследствие компенсирующего влияния речевого опосредствования. Созревание той или иной психической функции протекает у этих детей преимущественно не за счет латерализации и межполушарной организации самих психологических факторов и межфакторных связей, т. е. наблюдается не динамика факторогенеза изнутри, но опосредствование его извне путем сращивания с речевой маркировкой.

С одной стороны, это классический (по Л.С. Выготскому) процесс — ведь логика развития ребенка имманентно включает речевое опосредствование широкого круга невербальных явлений. Но в нашем случае механизм оречевления опирается на несформированный первично сенсомоторный базис, что приводит к повышению энергозатрат психики, поскольку процесс вербализации чрезвычайно энергоемок. Образуется порочный круг, внутри которого недостаточными оказываются и сами речевые функции (конечно, наиболее вредоносно это для высших форм организации речевой деятельности), и деформированные невербальные аспекты психики.

§ 7. Атипия психического развития

Проблема левшества является уже долгие годы одной из наиболее активно обсуждаемых в различных областях науки о человеке. Право или леворукость — одно из важнейших его психофизиологических свойств, отражение которого актуализируется в типе мозговой организации психических процессов. Отметим особо, что в данном разделе мы говорим именно о генетических левшах, амбидекстрах и правшах с семейным левшеством, а не о псевдолевшестве (патологическом левшестве).

Атипия психического развития — одна из особенностей лиц с наличием фактора левшества. Многочисленные нейробиологические, нейрофизиологические данные подтверждают, что церебральный онтогенез их обладает разнообразными специфическими чертами: не дифференцируются внутри- и межполушарные связи, они менее избирательны, выявляется отставание в развитии биоэлектрической ритмики мозга и т. д.

А. Субирана сказал: «Левши были созданы с целью опровергнуть все концепции, которые превалировали… в связи с патологией и физиологией двух полушарий». Атипия психического развития актуализирует себя именно в том, что у детей-левшей базовая нейропсихологическая схема онтогенеза если не рассыпается, то существенно изменяется.

Поскольку, по-видимому, конкретный психологический фактор у левши может быть «совмещен» с абсолютно не адекватной ему зоной мозга (например, оптико-гностический — с левой височной областью, а фонематический слух — с теменными структурами), можно с большей долей уверенности говорить, что его становление в онтогенезе идет не непосредственно, а опосредованно и многоканально. Соответственно выстраиваются психические функции и межфункциональные связи. Кроме того, если для правшей естественна определенная последовательность факторо- и функциогенеза, у левшей она менее предсказуема.

Реальность такова, что практически все дети-левши изыскивают самые немыслимые внешние и внутренние средства, позволяющие альтернативно, бед опоры на первичный (в традиционном понимании) фактор, решать проблемы, прямо связанные с его актуализацией. Например, пренебрегая фонетико-фонематическим фактором (несформированность которого была объективно констатирована), мальчик 9 лет, ввиду своей вопиющей безграмотности, решил заучивать слова наизусть, а потом просто воспроизводил их по памяти.

Наиболее впечатляюще выглядит то, как на фоне явной незрелости фактора у левшей развивается психическая функция, требующая его как первичного, базисного. Феноменологически это — функциогенез ниоткуда. Однако анализ показывает, что базисным для левши стал иной фактор, который подчас у правшей вообще не актуален. Так, в 6 лет при полном отсутствии координантных и квазипространственных представлений (зато с прекрасно разработанным структурно-топологическим фактором, который в онтогенезе правшей часто так и остается в зачаточном состоянии) мальчик с легкостью овладел математическими приемами II–III классов, решал сложнейшие головоломки и т. д.

Как он объяснил, сочетания цифр и уравнений кажутся ему необычайно красивыми. По всей видимости, счет для него не связан генетически с традиционным фактором; пространственные, в том числе математические, манипуляции подчиняются здесь законам гештальта, красоты, т. е. больше производны от интуиции, чем от конкретных познавательных процессов.

Однако власть детей-левшей над собственным факторогенезом обрывается там, где в психическую деятельность должны включаться процессуальные, динамические параметры, что также обусловлено их мозговой организацией.

Здесь нет дополнительных возможностей для формирования фактора: кинетика в широком смысле либо актуализируется плавно, сукцессивно, в заданном направлении, либо, напротив, «буксует» на каждом шагу. Отсюда столь типичный для левшей неблагополучный, сравнительно поздний дебют моторных компонентов любой функции и обнаруживающие себя в течение всей их жизни чисто динамические трудности в речи, памяти, движениях и т. п.

Становление межполушарных взаимодействий весьма проблематично при атипии. Вследствие этого традиционны для левшей задержки речевого развития, овладения письмом, чтением: ведь все это требует организованной парной работы полушарий. У них изначально и пожизненно отсутствует упроченная пространственно-временная система координат, что и проявляется в феноменах «зеркальности», «эффектах времени» и т. п.

Самое сильное впечатление от контакта с ребенком-левшой — отсутствие у него пространственных навыков и во внешнем, и во внутреннем плане, на макро- или микроуровне. В его мире читать, писать, рисовать, считать, вспоминать, интерпретировать сюжетную картинку можно начать с любой стороны. Когда необходимо сканирование большого перцептивного поля — это усугубляется хаотичностью и пофрагментарностью. Нельзя не отметить, что ребенок очень сориентирован на адаптацию внешнего мира к своему уровню; нигде больше вы не увидите таких упорных попыток аутокоррекции, как у левши.

Очевидно, что при атипии психического развития не формируется полноценно средний уровень психической регуляции — уровень психических операций и автоматизмов. Эти дети в течение длительного срока привлекают максимум внешних, осознаваемых средств для овладения теми навыками, которые у правшей формируются и закрепляются независимо от их желания, просто по определенным законам психического развития. Левша как бы всякий раз изобретает свой способ овладения миром правшей. Недаром, по Кеттелу, один из самых высоких рангов у левшей — уровень самоконтроля.

Безусловно, опора на богатый арсенал средств на порядок увеличивает количество степеней свободы для достижения той или иной цели, что и констатируется постоянно в леворукой популяции как повышенная креативность, способность к нетривиальным решениям и пр. Но это и свидетельство слабости, ненадежности адаптивных механизмов, изнашиваемости нервной системы, что и наблюдается у левшей, в том числе в онтогенезе — частые аффективные срывы, тенденция к эмоционально-личностной незрелости, психосоматическим пароксизмам и т. п.

Раздел 2. ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПРИ ОТКЛОНЯЮЩЕМСЯ РАЗВИТИИ

Введение

Исследования пространственных представлений, в отличие от изучения речевых функций, имеют в нейропсихологии сравнительно короткую историю и не так систематизированы. Начало здесь положено трудами Н. Hecaen, J. McFie, O.L.Zangwill, М.С.Лебединского, Е.П.Кок, А.Р.Лурии и других.

Коренной перелом произошел после открытия М. S. Gazzaniga и R. Sperry синдрома «расщепленного мозга»; лавинообразно нарастал феноменологический пласт нейропсихологического знания, интенсивно разрабатывались новые методические и концептуальные подходы в работах В.Л.Деглина, Л. И. Московичюте, Н. Н. Николаенко, Э. Г. Симерницкой и других. Однако интерпретация протекания пространственных процессов в норме и патологии по-прежнему актуальна.

Как наглядно демонстрирует обзор развития культуры, эволюция этих процессов в истории человечества играет не последнюю роль в становлении рефлексивных структур психики. В качестве первичных, аутистических, они в целом отражают уровень человеческого сознания, что очевидно из следующих нескольких примеров.

Реалистическое, импрессионистское искусство палеолита, отличающееся чувственностью и натурализмом, уже в неолите постепенно наполняется чертами обобщения, символической знаковости, большой степенью условности; изображения начинают приобретать отчетливые признаки схематизации. Зарождение «цивилизованного сознания» актуализируется в том числе и в факте слияния универсальных архаичных тенденций художественного развития с местными художественными традициями. Все больше появляется геометрической символики и орнамента.

Древний Египет впервые в полной мере представляет образцы «золотого сечения» — узакониваются пропорция, гармония, каноны соотношения света и тени, цветовой канон. Именно здесь можно найти истоки понятий об образе, подобии, изображении; иероглифы ведут родословную от рисунков. Открытые и сформулированные египтянами правила «золотого сечения» — законы гармонического пропорционирования — воспринимались ими как универсальные, распространялись на различные области науки, философии и искусства. Они существовали как отражение гармонического строения мироздания, считались священными и держались в строжайшей тайне.

В Шумере и Вавилоне были введены понятия параллелизма, симметрии, мерности, поляризации, ритма. На принципах симметрии и четкого метроритма базируется построение вдохновенных «Гат» Заратуштры. Фиксация канона как идеального образа, универсальной модели, по которой строится все, начиная с зодчества и кончая человеческими взаимоотношениями, происходит в, Палестине и находит воплощение в Библии.

Качественный скачок, отличающий древнеиндийскую и древнекитайскую; эстетические системы, определяется возникновением представления о синестезии (одновременной и определенным образом взаимосвязанной деятельности различных органов чувств) в процессе творчества и восприятия; о структуру как основополагающем законе бытия, отражающем многогранные взаимодействия между целым и его составляющими в процессе их непрерывного развития.

В даосизме небытие, не-жизнь (пустота, хаос) противопоставляются бытию, жизни (форме, структуре, упорядоченности).

В классической античной эстетике произошло оформление законов числовых структур, позволяющих конструировать как в наглядном плане, так и б мышлении. Число, мера, гармония, ритм легли в основу гениальных древнегреческих философских систем. Именно здесь впервые были сформулированы пространственно-временные законы драматургии, например закон единства места и времени; их сопоставление с современным театром абсурда позволяет по-новому взглянуть на историогенез пространственных представлений человека.

Революционный «коперниканский» переворот Ренессанса по-новому оформил в сознании человека чувственно-зрительную данность. «Дело было не только в том, что живопись возвышалась до статуса науки. Субъективное зрительное впечатление было рационализировано настолько, что именно оно стало основой для построения устойчивого и все же… бесконечного мира опыта… — был достигнут переход психофизиологического пространства в математическое, иными словами: объективация субъективного… Историю перспективы можно с одинаковым правом рассматривать и как триумф дистанцирующего и объективирующего чувства действительности, как упрочение и систематизацию внешнего мира и как расширение сферы Я» (А.Ф.Лосев).

Пространственные представления являют собой сложную матричную структуру психики, изучение которой предполагает обращение к разным видам деятельности человека. Непосредственный пространственный гнозис и праксис, рисунок, трансформации и перемещения мысленного образа требуют скрупулезной оценки, факторного анализа, экспериментального и теоретического осмысления. Это обусловлено тем, что пространственные представления играют определяющую роль в становлении рефлексивных структур сознания. Они дебютируют в онтогенезе одними из первых, т. е. являются базовыми по происхождению; одними из первых они «стареют». Любая форма дизонтогенеза, как показывает опыт, в первую очередь характеризуется тем или иным типом дефицитарности этих процессов.

Настоящий раздел посвящен описанию различных методов диагностической работы в отношении пространственных представлений в детском возрасте; процедуре их экспериментального применения и нейропсихологической квалификации. Ряд из них уже давно зарекомендовал себя в повседневной психологической работе, но большинство — специально разработаны и апробированы с целью расширения и углубления представлений об эффективности этого вида психической деятельности, изучения разных ее уровней и форм реализации: непосредственной и опосредованной, сукцессивной и симультанной, операциональной и процессуальной и т. п.

Внедрение и апробация всего описываемого методического комплекса были первоначально проведены на взрослой популяции (в норме и патологии), так как только таким образом можно перейти к анализу имеющихся феноменов у детей. Ведь не представляя функционирования пространственных представлений у взрослых, т. е. в условиях «стагнированного» мозга, невозможно определить тот горизонт, к которому стремится функциогенез — те динамические перестройки, которые сопровождают его.

С другой стороны, достоверные сведения о характере взаимодействия полушарий головного мозга в ходе осуществления описываемых психических процессов у взрослых позволяют на детском материале проследить всю специфику их онтогенеза (нормальное развитие, атипичное развитие, несформирован-ность, патологическое развитие).

По этой причине работа включает большую главу, посвященную анализу дефицита пространственных представлений у взрослых больных с локальными поражениями мозга. Эти данные позволяют разработав типологию дефицита анализируемых функций, а следовательно, провести истинно дифференцированный анализ. Кроме того, излагаемый материал обладает высокой степенью надежности, поскольку получен в результате нейропсихологического исследования в Институте нейрохирургии (ИНХ) им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (директор — акад. РАМН А. Н. Коновалов).

Для анализа отобраны данные больных с четко локализованными очаговыми поражениями правого или левого полушария головного мозга, многократно верифицированные различными клиническими и параклиническими методами и при оперативном вмешательстве. Начало этой работы совпало с годами учебы у крупнейшего нейропсихолога Л.И. Московичюте. Именно ее знания, щедрость, с какой она передавала ученикам свой колоссальный клинический опыт и навыки научного мышления, сама ее личность позволили этой работе состояться.

Психологическая работа с отклоняющимся развитием с необходимостью требует продуманной тактики и стратегии. Приверженность той или иной научной парадигме является не просто констатацией реально существующего факта: это — олигофрения или это — ММД лобных отделов мозга. Она по сути предопределяет место и задачи психолога в конкретной ситуации.

Опыт нейропсихологического консультирования и коррекции детей по методу А. Р. Лурии продемонстрировал его высокую валидность и адекватность. Во-первых, практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Во-вторых, только нейропсихологический анализ недостаточности ребенка может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, обозначить мишени для коррекционного воздействия, его этапы и индивидуальную ориентацию.

В работе сознательно сделан акцент на преимущественно феноменологическом уровне описываемого явления, отсутствуют формализованные указания на соответствие определенного симптома той или иной «нозологической» единице — типу дизонтогенеза. Они могут выступать как дифференциально-диагностические только в комплексе со всеми составляющими синдрома.

Тем более это ограничение касается приписывания тому или иному дефекту дисфункции конкретной зоны мозга, так как в подавляющем большинстве случаев выявляемая патологическая картина является следствием не органического поражения мозга (как у взрослых), а незрелости, несформированности мозговых структур ребенка.

Употребление же в тексте термина «дефицит» следует понимать таким образом: за данной феноменологией может стоять временная несформированность, задержка созревания соответствующих звеньев психической деятельности на фоне благополучного в целом функционирования мозга, а может — церебральная патология. Установить истину может лишь междисциплинарное обследование ребенка. Любое «тавро» вне такового: олигофрения, энцефалопатия, минис: мальная мозговая дисфункция левой ТРО и т. п. — показатель профессиональнойЩ некорректности исследователя. Но обнаружение дефицита — вне зависимости от окончательного диагноза — уже первый шаг к его элиминации.

В цели данной работы не входит топическая дифференциально-дагностическая задача, поскольку она требует иного жанра изложения ввиду многофакторности онтогенетического материала. Основная направленность настоящего описания — показать, сколь обширную информацию можно извлечь из исследования пространственных представлений у ребенка.

Предположив, что результат, например, копирования хоть как-то отражает общую тенденцию сканирования ребенком окружающего мира, легко представить, откуда же берутся «рассеянность, двойки по математике и русскому» и школьная дезадаптация в целом. А представив себе, что ребенок в определенной мере именно так — как он нарисовал, скопировал — воспринимает окружающее, не следует ли задуматься о поисках новых путей предъявления учебного материала, перераспределении удельного веса развивающих и обучающих занятий, индивидуализации процесса обучения в зависимости от стадии развития у ребенка соответствующих звеньев пространственных представлений? Причем не той «индивидуализации», которая предусматривает его перевод в коррекционный класс, а той, которая позволит использовать асинхронию его развития в целях его же абилитации (развития).

В описании приведены результаты нейропсихологического обследования взрослых и детей с локальными поражениями головного мозга различной локализации (более 500 человек), проходивших лечение в ИНХ им. Н.Н.Бурденко; детей 4—12 лет (более 2000 человек), наблюдавшихся в различных медико-психолого-социальных центрах Москвы и нескольких московских интернатах для детей с отклоняющимся развитием. Следует особо акцентировать, что представленный здесь материал, посвященный «отклоняющемуся развитию», в 70 % случаев получен в ходе нейропсихологического консультирования и коррекции детей, которые были на грани отчисления из школы ввиду «абсолютной невозможности обучения» (но считающихся объективно здоровыми). Те дети, которые обследовались в интернатах, также в массе своей не имели неврологических диагнозов. Таким образом, читателю предоставляется возможность оценить состояние пространственных представлений не только у детей с церебральным дефицитом, но и у той части детской популяции, которую принято называть «аномалии психического развития» и которая, строго говоря, составляет нижненормативную среднестатистическую часть детской популяции (с точки зрения состояния мозга детей).

Надеемся, что предлагаемое описание позволит более внимательно, осознанно и тщательно проанализировать трудности этих детей и подобрать адекватные пути их коррекции и адаптации.

Глава 1. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АНАЛИЗУ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Как и другие психические процессы, пространственные представления актуализируются благодаря тесному межполушарному взаимодействию, в которое правая и левая мозговые гемисферы вносят свой специфический функциональный вклад. Анализ клинического материала подтверждает факт активного участия обоих полушарий мозга в протекании этих видов психической деятельности, их тесного функционального сотрудничества.

И при поражении правого и левого полушария у взрослых больных имеют место нарушения различных их форм, о чем более подробно будет рассказано в главе 3. Между тем дисфункция правого полушария приводит к значительно более частым, выраженным и разнообразным дефектам.

Это обстоятельство не является неожиданным, так как в настоящее время однозначно признается функциональный приоритет правого полушария, правосторонний локус контроля за протеканием невербальных форм психической деятельности человека.

Вместе с тем небезразлично для частоты встречаемости пространственной и зрительно-мнестической дисфункции то, что при левостороннем страдании мозга она патогномонична лишь для теменных и теменно-височно-затылочных структур, в то время как патология справа приводит к появлению значительных дефектов вне зависимости от внутриполушарной локализации очага поражения. И количественно, и качественно нарушения пространственных представлений выступают здесь генерализованно — во всех возможных видах и формах.

У больных с внетеменными поражениями левого полушария имеет место некоторый пространственный дефицит, однако он, как правило, выражен негрубо — в пределах нижней границы нормативных показателей. Кроме того, проявляется избирательно — связан с трудностями мысленного вращения объекта и самостоятельного рисунка.

Этот факт, очевидно, свидетельствует о тесном межфункциональном взаимодействии в таких случаях собственно пространственных представлений с речевым опосредованием и обращением к упроченным в долговременной памяти образам; он еще раз акцентирует «концептуальное» (по В.Л. Деглину) участие левого полушария в зрительно-пространственной деятельности.

В ходе исследования взрослых больных с локальными поражениями мозга выявлена межполушарная дихотомия в отношении актуализации различных сторон пространственной дисфункции. Основной характерный для левого полушария патологический радикал можно обозначить в большей степени как снижение продуктивности и эффективности описываемых процессов.

Патогномоничным для правого полушария оказывается в первую очередь их искажение, превалирование обильной побочной продукции, многочисленные метаморфозы, происходящие со зрительными образами как актуально, так и на следах памяти.

Недаром на уровне нарушений произвольной саморегуляции в случаях дисфункции лобных отделов левого полушария обнаруживает себя персевераторный синдром, а при аналогичных (гомотопических) поражениях справа — конфабуляторный. Таким образом еще раз заявляют о себе специфические полушарные способы актуализации одной и той же психической функции в норме и патологии.

Полученный материал подтверждает концепцию J. Semmes о фокальной, дискретной функциональной организации левого полушария и диффузной — правого у взрослых индивидов. Следует, однако, оговорить, что это верно (как и в отношении иных психических функций) для правшей; у левшей названная диффузность специфична как для правого, так и для левого полушария мозга.

Разработка и построение целостной системы функционирования пространственных представлений во всем многообразии их внутри- и межфункциональных связей, и иерархического строения — отдельный теоретический вопрос. В настоящем изложении предлагается более прагматическая схема анализа, приближенная к запросам нейропсихологической практики в клинике локальных поражений мозга и пограничных состояний у взрослых, при работе с отклоняющимся развитием.

По этой причине ограничен отбор тех параметров указанных психических процессов, которые, с одной стороны, являются базовыми, универсальными, с другой — феноменологически и методически адекватны для широкого внедрения. В том или ином виде некоторые из них уже были предметом рассмотрения в различных исследованиях. Между тем проблема оценки их нарушений представляет известные трудности и по-прежнему актуальна.

В связи с этим и была разработана предлагаемая типология, классификация, позволяющая более системно, с опорой на единую схему анализа квалифицировать многоликий эмпирический материал.

Пространственные представления являют собой сложную многофакторную структуру психики, изучение которой предполагает обращение к разным видам деятельности человека. При интерпретации результатов обследования и выборе тех или иных методических средств необходимо учитывать количественные и качественные различия, возникающие при выполнении заданий в зависимости от возраста, стороны мозгового поражения, уровня образования и т. д.

Еще раз обращаем внимание читателя на абсолютную невозможность прямого переноса клинических данных, полученных при обследовании взрослых больных с локальными поражениями головного мозга, на аналогичную феноменологию в детском возрасте. Одни и те же патологические стигмы у детей и взрослых могут иметь разную мозговую организацию. То, что у взрослых является следствием гипофункции соответствующей зоны мозга, у детей может, напротив, свидетельствовать о ее гиперфункции и т. п.

Аналогичный (по форме) взрослому патологический симптомокомплекс у детей может (по содержанию) сигнализировать как о вторичной задержке функционального формирования соответствующих церебральных систем, так и о начале его растормаживания. Динамика коррекционного воздействия показывает, что внешне дебют включения определенной зоны мозга в актуализацию специфического для нее психологического фактора может выглядеть как нарастание характерной дефицитарной симптоматики.

У каждой психической функции и функционального звена есть своя программа развития, включающая относительную дискретность, гетерохронию, фазовые динамические характеристики процессов формирования. Знание схемы развития будет способствовать более четкому разведению случаев органической и функциональной недостаточности мозга, вариантов его несформированности, т. е. дифференцированному подходу к отклоняющемуся онтогенезу.

Но рассмотреть вопрос об уровне зрелости/незрелости, нормы/патологии психических функций в детстве возможно, лишь исходя из единой матрицы, в которой фиксированной точкой отсчета будет нижняя граница нормы во взрослой популяции. Именно поэтому в настоящей работе и уделяется большое внимание описанию мозговой организации различных звеньев и аспектов пространственных представлений в условиях зрелого функционального состояния церебральных систем.

Проанализированная в данном разделе феноменология и предложенная схема анализа позволяют составить суждение о формировании межполушарных взаимодействий в детском возрасте, проследить эволюционные закономерности латерализованного мозгового обеспечения психических функций, выделить общие и специфические признаки страдания пространственных представлений в зависимости от типа отклоняющегося развития.

Имея в виду те нагрузки, которые ложатся на описываемые психические процессы в период подготовки к школе и школьного обучения, грамотная квалификация имеющихся дефектов становится самостоятельной задачей при работе с детской популяцией. С другой стороны, любая форма дизонтогенеза непременно сопровождается дисфункцией тех или иных параметров этой психической деятельности.

Не требует излишней аргументации отнесение пространственных представлений к базису, над которым надстраивается вся совокупность высших психических процессов — письмо, счет, чтение, мышление и т. п. Своевременная нейропсихологическая диагностика и коррекция имеющихся трудностей, как показывает опыт, позволяют приблизить любой вид онтогенеза — атипичный, патологический — к нормальному (в той или иной мере) течению, облегчить вхождение ребенка в обычную социальную среду. Очевидно, что такая работа может быть эффективной только в рамках междисциплинарного подхода.

При этом хорошо бы постоянно помнить об одном из главных принципов развития: «Своевременность решает все!»

Ранняя диагностика и коррекция, опирающаяся во многом на активное развитие мозга, на пластичность церебральных систем ребенка, обусловленную отсутствием жестких внутримозговых связей, могут сделать чудеса. Но следует помнить, что по мере взросления ребенка это волшебство тает на глазах.

Те усилия, которые непременно увенчаются успехом в 5–7 лет, в 9 лет дадут сомнительный результат, а в 12 — могут попросту уйти в песок. В последнем случае вы вряд ли сможете рассчитывать на большую внутреннюю самостоятельную активность формируемой функции. Скорее всего вам придется ограничиться, прежде всего, изнурительной муштрой, наращиванием у ребенка извне привносимого репертуара операций, попросту его тренировкой, не приводящей, как правило, к глубинной перестройке функциональной системы.