Помоги проекту - поделись книгой:
Когда причиной некротического нефроза является гиповолемический шок — от потери крови, необходимо остановить кровотечение и принять меры к устранению дефицита циркулирующей в организме крови. Для этого проводят вливания эритроцитарной массы, плазмы, кровезаменителей и т. д.
При отравлении солями тяжелых металлов необходимо срочно ввести антидот: 5 %-ный раствор унитиола. Также в качестве неспецифических средств могут быть использованы концентрированные растворы глюкозы и промывание желудка. С наступлением олигоанурической стадии, когда происходит резкое снижение мочеотделения вплоть до почти полного отсутствия мочи, лечение должно быть направлено на выведение из организма азотистых шлаков и нормализацию электролитного баланса. Наиболее эффективны при этом интраперитонеальный — внутрибрюшин-ный — диализ и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Также применяют обменные переливания крови.
Перенесшие некронефроз, после ликвидации острой почечной недостаточности и восстановления диуреза, больные должны находиться под диспансерным наблюдением.
Возникает посттрансфузионный некронефроз во время переливания крови, если были неправильно определены группы и резус-фактор крови донора и реципиента. При попадании в организм больного крови, несовместимой по групповым факторам АВО или резус-антигенам, у него развиваются иммунологические осложнения, возникают гемолиз и гемолитический шок, вследствие чего появляются выраженные гемодинамические сдвиги. Эти явления также наблюдаются при избытке естественных или иммунных агглютининов анти-А или анти-В.
Нарушение почечной гемодинамики является одной из причин образования так называемой гемолитической почки и развития острой почечной недостаточности. Кроме того, переливание крови с неправильно определенными параметрами вызывает поражение эпителия канальцев и закупорку их гемоглобиновыми цилиндрами.
Ответная реакция организма на попадание в него крови, несовместимой по АВО-факторам, возникает очень быстро. Иногда бывает достаточно ввести всего лишь 10–15 мл, и у больного начинаются потрясающий озноб, боли в пояснице и за грудиной, головная боль, тошнота, бронхоспазм. Кожные покровы вначале краснеют, затем бледнеют и покрываются потом. Быстро повышается температура тела, появляется затрудненное, с хрипами при выдохе дыхание и резко падает артериальное давление. У пациента могут произойти потеря сознания, начаться судороги, непроизвольное мочеотделение и выход каловых масс. Моча у таких больных приобретает сначала красный цвет, а затем становится бурой.
Через 18–20 часов, в некоторых случаях и раньше, после выведения больного из шока появляются прогрессирующая желтуха и олигурия, переходящая в анурию, увеличиваются селезенка и печень.
Синдром гомологичной крови является особой формой посттрансфузионных осложнений, развивающийся после введения человеку в течение короткого времени больших объемов крови от разных доноров. На его фоне происходит развитие бокового легкого, шоковой почки и недостаточность других паренхиматозных органов.
Кроме этого в крови больного отмечаются:
— анемия,
— лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов в крови,
— тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов,
— повышается концентрации калия.
Также ухудшается свертываемость крови, и через 2–3 дня могут появиться признаки шокового легкого, тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксемии — пониженного содержания кислорода в крови. При неблагоприятном течении болезни нарастает азотемическая уремия.
В протекании посттрансфузионного некронеф-роза можно выделить 4 периода:
— гемотрансфузионный шок,
— олигоанурия,
— восстановление диуреза,
— выздоровление.
Очень опасен период гемотрансфузионного шока и может закончиться смертью больного, если вовремя не принять мер к правильному лечению. Во время олигоанурии прогрессирующее нарушение функций почек способно спровоцировать острую почечную недостаточность, что зачастую также приводит к летальному исходу. Длительность этого периода составляет 2–3 недели и зависит от тяжести поражения почек. Период восстановления диуреза менее опасен для жизни больного, а на этапе выздоровления длительно держится анемизация.
Больному при появлении первых симптомов заболевания необходимо оказать неотложную помощь. Нужно прекратить переливание крови и срочно внутривенно ввести 2 %-ный раствор про-медола, 1 %-ный раствор морфина или 0,005 %-ный раствор фентанила в сочетании с такими антиги-стаминными препаратами, как димедрол, супра-стин, пипольфен. Также внутривенно вводят пред-низолон и 10 % —ный раствор глюконата кальция.
Больному при развитии гемолиза показана инфузия — медленное или длительное внутрисосу-дистое введение гидрокарбоната натрия.
Для стимуляции диуреза назначается лазикс, 15 %-ный раствор маннитола по 1–1,5 г на 1 кг его веса Также можно через капельницу вводить 5 %-ный раствор глюкозы или раствор Рингера. Для улучшения почечного кровотока и устранения спазма сосудов после стабилизации артериального давления каждые 1–2 часа вместе с переливанием глюкозы и реополиглюкина вводят смесь глюкозы и новокаина.
Также больному может быть сделана двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, а при тяжелом течении заболевания необходимо повторное введение преднизолона или гидрокортизона и антигистаминных препаратов. При развитии острой почечной недостаточности делают экстракорпоральный гемодиализ.
Прогноз на лечение посттрансфузионного некронефроза в настоящее время благодаря применению современных методов лечения и прежде всего гемодиализа улучшился.
Глава 7. НЕФРОПТОЗ (ОПУЩЕНИЕ ПОЧКИ)
Основные причины нефроптоза:
— тяжелая физическая работа,
— инфекционные заболевания,
— травмы почек и поясничной области,
— быстрое и значительное похудание.
Основной причиной болезни у женщин служит ослабление тонуса мышц передней брюшной стенки, наступающее после родов. То, что случаи правостороннего нефроптоза встречаются чаще, обусловлено более низким положением правой почки и более сильным связочным аппаратом левой.
Возможен нефроптоз фиксированным и подвижным — блуждающая почка.\
Существует три стадии заболевания:
1-я стадия — при пальпации на вдохе обнаруживается нижний полюс почки, а при выдохе она уходит в подреберье;
2-я стадия — при вертикальном положении больного вся почка выходит из подреберья, и ее перемещение вокруг сосудистой ножки достигает значительных размеров. Сосуды почки при этом растягиваются, перегибаются и скручиваются. Если больной меняет свое положение на горизонтальное, то почка возвращается на обычное место;
3-я стадия — почка полностью выходит из подреберья и смещается-в, большой или малый таз. В этой ситуации может возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, приводящий к расширению чашечно-лоханочной системы.
На 2-й и 3-й стадиях происходят растяжение и перекручивание сосудистой почечной ножки с уменьшением ее просвета.
Изменения в положении и степени подвижности почки и ее сосудов приводят к венозному застою и гипоксии и создают благоприятные условия для развития застоя мочи и инфекции в почечной паренхиме.
Обычно нефроптоз протекает бессимптомно и нередко выявляется случайно при обследовании больного. В начальной стадии нефроптоза больные жалуются на слабые тупые боли в поясничной области, когда тело находится в вертикальном положении и при физической нагрузке. При исследовании мочи изменений обычно нет. Если заболевание развивается без нарушений движения крови в организме и изменения давления в мочевом пузыре, то его симптомы весьма скудны.
Усиливающиеся боли характерны для 2-й стадии болезни. Они распространяются по всему животу, ощущаются в области спины и даже иногда приобретают характер почечной колики. Боли усиливаются, когда человек находится в вертикальном положении или при физической нагрузке, и стихают или прекращаются в положении лежа. Также на 2-й стадии как результат повреждения форникальных вен вследствие повышения давления в венозной системе почки могут возникать протеинурия и эритроцитурия.
Интенсивность болей резко усиливается на 3-й стадии нефроптоза, они становятся постоянными и не дают больному возможности работать. На этом фоне возникают явления психической депрессии, диспепсические расстройства, исчезает аппетит, Затем начинаются головные боли, повышается утомляемость, усиливается раздражительность, заметны шум в ушах и другие признаки повышения артериального давления.
Больные прощупывают у себя в животе подвижное округлое опухолевидное образование. При пальпации выясняется, что им оказывается подвижная почка. Диагностика опущения почки не представляет больших трудностей. Но если не-фроптоз проходит с осложнениями, в его распознавании могут возникнуть некоторые трудности.
Большое значение для диагностики имеют данные анамнеза. Больному необходимо рассказать о травмах и падениях, о своем самочувствии во время беременности, о пиелонефрите, гематурии, повышенном артериальном давлении, наличии боли при вертикальном положении тела и при физической нагрузке. Врач также должен проводить пальпацию больного не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении. Именно так в большинстве случаев удается выявить опущенную почку.
Уточнить диагноз помогают инструментальные и рентгенологические методы исследования.
Самый простой и надежный способ диагностики — ультразвуковое и рентгенологическое с контрастным веществом исследование в горизонтальном и вертикальном положениях. После таких обследований диагноз становится очевидным. Хромоцистоскопия в данном случае малоэффективна. С ее помощью лишь у некоторых больных на 3-й стадии заболевания при фиксированном перегибе мочеточника можно выявить запаздывание выделения индигокармина.
Значимы в диагностике экскреторная урография, пиелография и ангиография, проведенные в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Исследования позволяют определить функцию почек и степень их смещения.
Также вертикальная ангиография может установить не только смещение почки, но и изменения угла отхождения почечной артерии, ее длины и диаметра. При этом часто выявляется ее функциональный стеноз, который на ангиограммах в положении лежа исчезает.
Иногда встречаются случаи дистопии почки, то есть с ее врожденного необычного расположения. Это необходимо вовремя распознавать, чтобы не спутать с нефроптозом. Помочь в этом может аортография, выявляющая при дистопии почки большое количество низко отходящих сосудов.
С помощью аортографии и сканирования почек можно отличить нефроптоз от опухоли почки, опухолей брюшной полости, растянутого желчного пузыря, смещенной селезенки, кисты яичника и других заболеваний.
В настоящее время существует два метода лечения нефроптоза: консервативный и хирургический. Чаще лечение начинают с принятия консервативных мер и, только когда они не приводят к желаемым результатам, прибегают к хирургическим.
Консервативное лечение рекомендуется пациентам, обратившимся впервые — если боль не нарушает их нормальный режим и привычный образ жизни и работы. Также больным, у которых по результатам обследования с помощью рентгенографии и экскреторной урографии функция почек была признана нормальной или изменения оказались очень незначительными, а динамическое обследование не выявило отрицательной динамики развития заболевания. Почка при этом не должна быть смещена ниже верхнего края IV поясничного позвонка. Консервативное лечение проводится женщинам, у которых опущение почки было обнаружено во время беременности; пациентам, не имеющим тенденции к увеличению артериального давления; пациентам, страдающим сахарным диабетом или заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем; больным, у которых выявлялось увеличение количества лейкоцитов в моче, что говорит о проявлении скрыто протекающего пиелонефрита — им назначается длительная антибактериальная терапия до полной ликвидации воспалительного процесса.
Сводится в основном консервативное лечение к ношению специального почечного бандажа, надевать который необходимо по утрам, сразу после сна, еще лежа в постели, когда почка находится в своем ложе, то есть на своем обычном месте. Надевают бандаж на выдохе. Лучше всего изготовить его в протезно-ортопедической мастерской по индивидуальному заказу.
Если масса тела больного нефроптозом меньше нормы, ему может помочь усиленное питание. За счет увеличения толщины жировой околопочеч-ной капсулы почка нередко возвращается на свое обычное место.
К консервативному лечению также относится назначение спазмолитических и обезболивающих средств, теплых ванн и рекомендация спать в положении, при котором ноги немного приподняты.
Если все возможности консервативного способа исчерпаны и не дали положительных результатов, только тогда проводится хирургическое лечение нефроптоза. Также необходима операция, если болевые симптомы нарастают.
В основном к оперативному лечению прибегают в следующих случаях.
— при опущении почки ниже уровня IV поясничного позвонка, а также при постоянных болях, затрудняющих нормальную жизнь пациента,
— при прогрессирующем нарушении функции почки,
— при тенденции к стабильному повышению артериального давления,
— в случае если присутствуют симптомы пиелонефрита, а длительная противовоспалительная терапия не дает результата,
— если при ношении почечного бандажа боли не уменьшаются,
— при повторном появлении крови в моче, если причиной этому служит опущение почки.
Для хирургического лечения нефроптоза в настоящее время разработана и широко применяется следующая операция: почку «подвешивают» на специально выкроенном мышечном лоскуте, сохраняя при этом ее физиологическую подвижность и обеспечивая нормальное функционирование.
Для профилактика нефроптоза запрещается подним&ть одной рукой слишком тяжелые предметы. Их вес не должен превышать 7–8 кг. Если нужно перенести достаточно тяжелый груз на большое расстояние, следует разделить его на две равные по весу части и нести в обеих руках. Важно ограничить и бытовые нагрузки, в частности исключить ручную стирку белья и мытье полов, а из комплекса ежедневной гимнастики — бег и прыжки. Но для поддержания хорошей физической формы можно делать легкую работу на садовом участке, заниматься плаванием, совершать длительные пешие прогулки. Снижать вес следует постепенно, необходимо укрепить мышцы для улучшения кровообращение и значительного уменьшения патологической подвижности почки.
1. Прижать ногу к животу — выдох. Опустить ногу — вдох. Выполнить то же упражнение, повернувшись на другой бок.
2. Поднять ногу вверх — вдох. Опустить ногу — выдох. Выполнить то же упражнение, повернувшись на другой бок.
Каждое из этих упражнений повторяется 5—10 раз.
1. Прижать ногу к животу — выдох. Опустить ногу — вдох.
2. Опираясь на стопы и плечи, поднять таз. Опустить таз. Дыхание при этом произвольное.
3. Отвести ногу в сторону — вдох, вернуться в исходное положение — выдох.
4. Попеременно двигать ногами, как при езде на велосипеде. Дыхание — произвольное.
5. Поднять руки вверх — вдох. Поднять ногу и прикоснуться руками к голени — выдох.
Глава 8. ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК
Поликистоз почек — это тяжелое заболевание, при котором в ткани почки возникает большое количество полостных образований, называемых кистами. Поликистоз имеет наследственную природу. Болезнь наследуется напрямую независимо от пола и встречается часто — на 1000 новорожденных приходится примерно 1 случай поликистоза. Около 10 % всех больных, имеющих хроническую почечную недостаточность, отмечают и поликистоз.
Поликистоз почек всегда двухстороннее заболевание. Возникают кисты, если нарушается процесс образования почечных канальцев, и встречаются самого разного размера. Иногда кисты в почках заполняются мочой, расширяются и образуют кисты-пузыри.
Обычно болезнь в полной мере проявляется к 45–65 годам, хотя возможно ее развитие и у детей. Как наследственное заболевание, поликистоз почек проявляется всегда, кроме тех случаев, когда человек просто не доживает до возраста, в котором эта болезнь обычно возникает. Обычно поликистоз почек дает о себе знать не сразу.
Могут сопутствовать поликистозу почек кисты в других органах — в печени, поджелудочной и щитовидной железах, в яичниках, семенных пузырьках. Заболевание также нередко сочетается с пролапсом митрального клапана, дивертикуле-зом, то есть небольшими, множественными расширениями стенки толстой кишки, аневризмами сосудов головного мозга.
Основными, среди многочисленных симптомов заболевая, являются увеличение обеих почек в размере, боль и быстрая утомляемость при физической нагрузке. Увеличенные почки нередко прощупываются через переднюю брюшную стенку. Для пациента эта процедура довольно болезненна. Боль появляется из-за растяжения почечной ткани многочисленными кистами. Обычно болезненные ощущения возникают в поясничной области и в боку.
Через некоторое время у больного может возникнуть ряд осложнений: кровотечение, образование камней, повышение артериального давления, инфекция мочевыводящих путей и хроническая почечная недостаточность. Кровотечение и появление крови в моче связано с кровотечениями, возникающими внутри кист. Они могут быть как незначительными, так и достаточно мощными, что нередко требует немедленного хирургического вмешательства.
По причине нарушения обмена веществ в тканях почки происходит образование камней, а также из-за кистозных образований больших размеров, которые нередко становятся препятствием для оттока мочи. Камни во время движения могут вызывать почечные колики, а также гематурию.
Также повышение артериального давления провоцируется сдавливанием тканей почек, в которых происходит синтез веществ, поддерживающих и регулирующих давление. При нарушении кровоснабжения в этих зонах возникает повышенный выброс веществ, поднимающих артериальное давление, что в свою очередь приводит к быстрой утомляемости, снижению работоспособности, головным болям и болям в сердце.
Поделиться книгой: