Болезни печени

Другой процесс холестаз — это застой желчи. Этот процесс отражает нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку через желчные протоки. Это приводит к накапливанию в крови билирубина, желчных кислот, холестерина и некоторых микроэлементов, в частности, меди. В результате нарушается и секреторная функция печени.

Проявляется синдром общей инфекционной интоксикации. Вышеуказанные нарушения приводят к накоплению в организме токсических продуктов и к самоотравлению организма. На начальном этапе это проявляется повышением температуры, недомоганием и другими общими симптомами. В дальнейшем появляются потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость, вялость, что в конечном итоге может привести к синдрому острой печеночной недостаточности, которая выражается в нарушении функции центральной нервной системы.

Могут проявляться внешне признаки вирусных гепатитов в виде желтушной и безжелтушной форм, а также течение болезни может протекать бессимптомно. Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они отражают процесс интенсивного разрушения клеток печени и сопровождаются желтушностью склер и кожи. Без-желтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени. Может отмечаться лишь некоторое увеличение печени. При бессимптомном течении болезни отсутствуют ее внешние проявления.

Вирусный гепатит А

Гепатит А еще называют болезнью Боткина. С.П.Боткин одним из первых обосновал предположение об инфекционной природе гепатита, определяющей его эпидемический характер. Вирус, вызывающий гепатит А, был обнаружен в экскретах (продуктах выделения) больного и охарактеризован по ряду биологических свойств; гепатит А удалось экспериментально воспроизвести у обезьян; были разработаны методы обнаружения вируса гепатита А и антител к нему, пригодные для массового обследования людей; появились возможности выращивать вирус в клеточных культурах и, соответственно, изучить особенности его размножения. За этими достижениями вскоре последовало выделение (клонирование) вирусного генома и его описание в терминах молекулярной генетики, что сейчас имеет большое значение для создания вакцин будущего.

Среди острых вирусных гепатитов, распространение гепатита А занимает первое место, как по количественным показателям, так и с точки зрения частотности его обнаружения.

Гепатит А по механизму передачи относится к кишечным инфекциям, среди которых он составляет 11 %. Проблема водного фактора передачи вируса гепатита А в отдельных регионах стоит очень остро. Особенно опасным для вспышки гепатита А является весенний паводок в марте-апреле, обеспечивающий вирусное загрязнение воды в водопроводных сетях, находящихся в неудовлетворительном состоянии.

Способствует распространению гепатита А также недостаточно широкое использование современных методов диагностики. Иногда происходит прямое обнаружение антигена вируса гепатита А в воде, продуктах питания и т. д.

Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается среди детей в возрасте младше 15 лет, при этом каждые 5-10 лет случаются крупные эпидемии. Во время эпидемии вирус очень легко распространяется среди маленьких детей, в результате чего у 30–50 % детей младше 5 лет обнаруживаются доказательства перенесенной инфекции.

Вирус гепатита А содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК) и относится к семейству пикорнавирусов, имеет размеры 25–28 нм. Отличает вирус гепатита А высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода. Кроме того, он может оставаться неизменным в течение нескольких месяцев при температуре +4°C, несколько лет — в морозильной камере холодильника, несколько недель — при комнатной температуре. Кипячение убивает вирус в течение 5 минут.

Чувствителен этот вирус и к ультрафиолетовому облучению, к хлорированию воды. В отличие от других возбудителей вирусных гепатитов, он не изменяет свою структуру, и в природе существует только один серологический тип. Специфическими маркерами (лабораторными признаками) гепатита А являются антитела, которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3–6 месяцев. Поверхностный белок вируса гепатита А можно обнаружить в фекалиях больных за 7-10 дней до появления внешних симптомов. Этот фактор используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.

Вирус гепатита А проникает в организм человека через слизистую желудочно-кишечного тракта, сначала размножается во внутренней оболочке тонкой кишки, затем через кровь попадает в печень, где внедряется в клетки печени (гепатоциты), которые при размножении вируса начинают разрушаться. Образовавшиеся продукты распада обладают токсическим действием на ткани и органы больного, включая нервную систему. По мере развития заболевания печеночные клетки разрушаются не только за счет самого вируса, но также вследствие реакции иммунной системы организма, которая распознает собственные клетки, разрушенные вирусом, как чужие и уничтожает их средствами своей иммунологической защиты, вызывая воспалительный аутоиммунный процесс. Таким образом, проникая в организм, вирус гепатита А вызывает сильную ответную реакцию со стороны иммунной системы. Это приводит к накоплению антител в крови и способствует освобождению организма от возбудителя. Этот период, как правило, совпадает с появлением желтухи, поэтому больные гепатитом А опасны для окружающих лиц во второй половине инкубационного и в преджелтушном периоде болезни. Инкубационный период — это скрытый период любого инфекционного заболевания, который начинается со времени проникновения возбудителя в организм и заканчивается появлением первых симптомов заболевания.

В отличие от других вирусных гепатитов, гепатит А не завершается хронической формой болезни и состоянием вирусоносительства. Гепатит А не характеризуется и переходом в цирроз и рак печени. Однако в том случае, если печень уже была поражена, например, при хронической интоксикации алкоголем, наркотиками, токсичными лекарственными препаратами, а также у истощенных лиц, нередко наблюдается быстрая (молниеносная) форма болезни, приводящая к острой печеночной недостаточности — печеночной коме.

Считается, что гепатит А наиболее благоприятной формой гепатита, так как не имеет тяжелых последствий. Клинические симптомы, свойственные гепатиту А, невелики и однообразны. Но сложности создает то обстоятельство, что прочие вирусные гепатиты в остром периоде имеют такую же или сходную симптоматику. Отсюда — необходимость проведения лабораторных анализов крови или других выделений больных для выявления возбудителя. Инкубационный период длится от 7 до 50 дней (в среднем — 15–30 дней).

Течение гепатита А можно разделить на несколько периодов:

— начальный,

— желтушный,

— выздоровительный.

Начальный (преджелтушный) период продолжается 4–7 дней. Характеризуется он разнообразными симптомами, например, похожими на гриппозную инфекцию. При этой форме быстро повышается температура, появляются озноб, боль и ломота в мышцах и суставах. Реже этот Период проявляется в нарушениях со стороны органов пищеварения: исчезновение аппетита, боль в подложечной области, тошнота и рвота. Болезнь может выражаться в снижении работоспособности, появлении раздражительности, сонливости, головной боли, в головокружении или может протекать подобно гриппозной инфекции.

Желтушный период характеризуется появлением желтушности склер, слизистых оболочек полости рта, а затем кожных покровов. Интенсивность желтухи быстро нарастает и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Обычно за 1–2 дня до появления желтухи больные обращают внимание на изменение цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет). С появлением желтухи у больных исчезает ряд симптомов, сохраняются только общая слабость и снижение аппетита. Температура тела в желтушный период обычно нормальная.

При обследовании больного врач обычно выявляет увеличение, уплотнение края печени. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет увеличения количества прямого (связанного) билирубина, резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно АлАТ. Характерны изменения со стороны других показателей крови (снижение количества лейкоцитов). Следует отметить, что желтуха — это всего лишь видимая часть гепатита А. Существенная доля заразившихся людей переносит заболевание в бессимптомной, а потому и нерегистрируемой форме. Величина этой доли составляет у детей — 90–95 %, у взрослых — 25–50 %.

Когда организм не справляется с нарастающими расстройствами печени, возникает фулминантный — молниеносный гепатит. Это тяжелая форма гепатита А, при которой на первый план выступает острая печеночная недостаточность. Внешне эта форма проявляется различными нарушениями со стороны центральной нервной системы, вызванными действием накапливающихся в организме токсических продуктов и, прежде всего, аммиака. Сначала отмечаются незначительные изменения психики. Происходит быстрая смена настроения, поведение больных становится агрессивным. Изо рта улавливается характерный «аммиачный» запах. В дальнейшем из-за поражения кровеносных сосудов происходят кровоизлияния в различных органах. Появляется рвота в виде «кофейной гущи», а также «дегтеобразный» стул. Наступает глубокое угнетение сознания, которое может перейти в угрожающую жизни печеночную кому. Она характеризуется полной потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением процесса обмена, кровообращения, дыхания и отсутствием рефлексов. Врачи опасаются такого развития заболевания, так как даже в случаях своевременного направления больного в лечебное учреждение очень трудно справиться с этим состоянием. Даже в отделениях интенсивной терапии более половины больных молниеносной формой гепатита погибает в результате печеночной комы. Однако частотность этой неблагоприятной формы при гепатите А не превышает 0,5 %.

Период выздоровления следует за желтушным периодом фаза выздоровления (реконвалесценции). В это время улучшается общее состояние, уменьшается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, восстанавливаются биохимические показатели крови (прежде всего — содержание билирубина и протромбина). Позднее снижается активность печеночных ферментов — аминотрансфераз, и к 20-25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

Наблюдается такое течение вирусного гепатита А примерно в 90–95 % случаев. В 5 % случаев болезнь приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1–3 месяцев от начала болезни, иногда и позднее). При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность аминотрансфераз.

Безжелтушные формы гепатита А обычно протекают легко и редко превышают один месяц. При вирусном гепатите А, даже с затянувшийся фазой восстановления, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Все лица, однажды перенесшие гепатит А, приобретают стойкий, вероятно, пожизненный, иммунитет, то есть становятся невосприимчивыми к повторному заражению. Они же формируют и так называемую «иммунную прослойку», иначе говоря, большую группу людей, среди которых вирус гепатита А не может активно циркулировать. Наличие такой прослойки обусловливает интенсивность действия вируса на данной конкретной территории.

Вирусный гепатит Е

Преимущественно данной патологией заболевают молодые люди й возрасте 15–29 лет. Заболевание особенно распространено в странах с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением населения. Поэтому особую группу риска представляют лица, посещавшие страны Азии, Африки, Южной Америки. В 1996 году Украина стала страной, в которой были зафиксированы вспышки заражения. До выявления вируса гепатита Е это заболевание вместе с гепатитами С, D, G входило в группу так называемых гепатитов «ни А, ни В». Механизм заражения, как и у гепатита А, обладает фекально-оральным характером, то есть болезнь передается от больного человека, который выделяет вирус с фекалиями. Нередко заражение происходит через воду. Восприимчивость к вирусному гепатиту Е всеобщая.

Вирусный гепатит Е распространен в регионах преимущественно тропического и субтропического климата, в основном у молодых людей. Возбудитель этого гепатита относится к РНК-содержащим вирусам, покрытым оболочкой. Его диаметр — 32–34 им. Он мало устойчив к воздействию высокой температуры и химических реагентов, Специфическим маркером или меткой гепатита Е служит обнаружение в сыворотке крови антител. После перенесенного заболевания остается достаточно устойчивый иммунитет.

Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней, в среднем — около 35 суток. Течение заболевания делится на следующие этапы:

— начальный,

— желтушный,

— выздоровительный.

Начальный (преджелтушный) период. Гепатит Е начинается постепенно с расстройства пищеварения, ухудшения общего самочувствия, реже — с непродолжительного повышения температуры. Его симптомы похожи на проявления гепатита А, за исключением резкого подъема температуры. Чаще всего больных беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и «под ложечкой». Продолжительность начального периода составляет 5–6 дней.

Желтушный период. В отличие от гепатита А, с появлением желтухи самочувствие больных не улучшается. При гепатите Е чаще, чем при гепатите А, отмечаются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Гепатит Е тяжело протекает у беременных во второй половине беременности. Заболевание у них в 20–25 % случаев может приобретать злокачественное течение по варианту молниеносной формы с быстрым развитием поражения клеток печени и острой печеночной недостаточности. При этом характерен усиленный распад эритроцитов. Часто заболевание приводит к смертельному исходу. Гибель плода происходит практически во всех случаях.

Для гепатита Е не характерно хроническое течение и вирусоносительство. Обычно желтушный период длится 2–3 недели.

Период выздоровления. Как и при гепатите А, это заболевание в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Исключение составляют женщины в последние 3 месяца беременности, у которых уровень смертности достигает 9-40 %.

Вирусный гепатит В

Вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи — без участия пищеварительного тракта, представляют серьезную проблему для здравоохранения. Рост наркомании, сексуальная распущенность, миграционные процессы привели к росту заболеваемости. Этому способствует и отсутствие во многих регионах специализированных гепатологических центров, а также высокие цены на лабораторные исследования и лечебные препараты. В последнее время актуальным стало распространение этой инфекции среди лиц, употребляющих наркотики. Сейчас число наркозависи-мых людей определяет интенсивность распространения сывороточных гепатитов во многих регионах.

Гепатит В — широко распространенная вирусная инфекция. Ежегодно в мире регистрируется около 50 миллионов больных только с острой формой этой инфекции. Из них до 600 тысяч больных гепатитом В умирает. Из числа последних около 100 тысяч человек погибает от редких, особо тяжелых фулминантных (молниеносных) форм инфекции, смертность от которых достигает 80–90 %. Гепатитом В заражаются только от инфицированных вирусом людей, в том числе — от больных в скрытой форме (носителей инфекции).

Возможно заражение при контакте с кровью, слюной, спермой, вагинальными выделениями, потом и слезами острых и хронических больных, носителей инфекции, а также при соприкосновении с продуктами из инфицированной крови. Передача вируса происходит через нарушения целостности кожных и слизистых покровов. Заразиться можно при переливании инфицированной донорской крови, использовании плохо стерилизованного медицинского инструмента. Возможна передача возбудителя будущему ребенку в утробе матери, которая заразилась во время беременности. Вирус передается и при родах от больной матери к новорожденному.

Нередко становятся жертвой этой инфекции наркоманы, использующие многоразовые шприцы, Гепатит В часто передается при гомо— и гетеросексуальных контактах, возможно заражение в парикмахерских, косметических кабинетах через нестерилизованные инструменты. Пути передачи гепатита В сходны с передачей ВИЧ-инфекции, однако заражающая способность, а также частота передачи болезни его несравнимо выше.

Отличается вирус гепатита В исключительно высокой инфекционностью — заражающей способностью. Заражение гепатитом В возможно при введении очень малых объемов крови больного — 0,1–0,5 микролитров. Даже с трудом различимые внешне следы зараженной крови могут оказаться причиной инфекции.

Способствует одновременно с высокой инфекционностью вируса частой передаче возбудителя также его высокая устойчивость в условиях окружающей среды и при физических и химических методах воздействия. Так, при комнатной температуре вирус сохраняется в течение 3 месяцев, в холодильнике — 6 месяцев, в замороженном виде — 15–20 лет и в высушенной плазме крови — до 25 лет. При кипячении вирус погибает только через 30 минут, в 1–2 %-м растворе хлорамина — через 2 часа, в 1,5 %-м растворе формалина — при 7-дневной экспозиции (выдержке). Вирус устойчив к воздействию эфира, ультрафиолетовому облучению. В 80»-м этиловом спирте вирус гепатита В погибает в течение 2 минут.

В значительной мере опасность и широкая распространенность гепатита В связаны также с тем, что из общего числа первично зараженных этой инфекцией взрослых от 2 до 10 % заболевших становятся постоянными вирусоносителями. У зараженных гепатитом В в младенческом или детском возрасте хроническая инфекция развивается чаще. В последующие годы при хронической инфекции у 20 % больных развивается цирроз печени и в 30 % случаев — первичный рак печени. Особенно часто (до 93 % случаев) у больных гепатитом В переход в хроническую стадию с последующими осложнениями наблюдается при заражении еще и гепатитом В. В результате от острого и хронического гепатита В и его последствий в мире ежегодно умирает 1,6–2 миллиона человек, из них около 700 тысяч — от цирроза и 300 тысяч — от рака печени.

По оценкам экспертов ВОЗ, в настоящее время общая численность больных хроническим гепатитом В в разных странах мира превышает 1 миллиард. Одним из важнейших показателей, которым пользуются врачи-эпидемиологи для оценки заболеваемости, является распространенность той или иной инфекционной болезни среди населения — число выявленных источников возбудителя инфекции, циркулирующих среди людей в конкретный промежуток времени. Это позволяет выявить опасные по уровню заболеваемости или, как говорят врачи, эндемичные территории и организовать там противоэпидемические мероприятия.

В настоящее время гепатит В является одной из самых опасных вирусных инфекций, вызывающих сокращение средней продолжительности жизни людей во всем мире. По признанию ведущих специалистов-эпидемиологов, парентеральные вирусные гепатиты, и среди них, в первую очередь, гепатит В, стали актуальной проблемой здравоохранения всех стран.

Структура вируса гепатита В хорошо изучена благодаря тому, что исследователи нашли способ выращивать его вне организма человека на клеточных культурах. Вирус гепатита В содержит дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), относится к семейству гепаднавирусов.

Под электронным микроскопом можно обнаружить три типа вирусных частиц гепатита В:

— частицы Дейна (названные так по имени открывшего их ученого), имеющие оболочку, диаметром около 42 нм;

— мелкие сферические частицы диаметром 18–22 нм, которых в десятки тысяч раз больше, чем частиц Дейна;

— нитевидные частицы диаметром около 20 нм и длиной до 200 нм.

Только частицы Дейна обладают инфекционностью, то есть способностью заражать клетки. В 1 мл сыворотки крови содержится около 104–109 таких клеток. Они имеют линопротеидную (белково-жировую) оболочку, содержащую вирусные поверхностные белки, называемые HBs-антигенами. В крови больных гепатитом В обнаруживаются большие концентрации HBs-антигена, достигающие космических цифр (до 1012/мл). Такое огромное количество позволяет врачам использовать прямое определение вирусного антигена в сыворотке крови как чувствительный метод диагностики инфекции. HBs-антигены выявляют с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Еще вирус гепатита В содержит несколько белков (антигенов), что отражает его сложную структуру. Все эти белки являются маркерами (метками), так как с их помощью можно установить наличие вируса в организме и поставить точный диагноз. Если удалить поверхностную оболочку с помощью детергентов, то внутри частицы Дейна можно обнаружить ядро (сердцевину), имеющую свою оболочку. Эта внутренняя оболочка состоит из повторяющихся белковых структур, которые тоже можно обнаружить с помощью ИФА. Это большой структурный белок (НВс-антиген), который окружает главный штаб вирусной частицы, состоящий из ДНК и се помощников — ферментов ДНК-полимеразы и обратной транскриптазы. Если частично разрушить НВс-антиген, то можно обнаружить другой внутренний белок вируса (НВе-антиген). HBs— и НВе-антигены обнаруживаются в еыворотке крови через 4–6 недель после заражения, и у большинства больных они исчезают в период восстановления. НВс-антиген можно определить только при биопсии печени.

Вирус гепатита В в отличие от гепатита А и Е внедряется в организм, как правило, парентеральным — минуя пищеварительный тракт, а также половым путем, что обеспечивает его прямое гематогенное — через кровь, попадание в печень. Считается, что если острая стадия воспалительного процесса в гепатоцитах при гепатите В заканчивается в течение 6 месяцев, то функции печени могут полностью восстановиться.

В отличие от инфекции, вызванной гепатитом А, разрушение гепатоцитов, содержащих вирусные частицы, происходит недостаточно активно. Это препятствует полному очищению клеток печени от вируса, и заболевание приобретает вялотекущий характер с длительным переживанием вируса и большой вероятностью перехода в хроническую форму. Отмирающие в результате некроза клетки печени (гепатоциты) постепенно замещаются соединительной тканью. Активно функционирующих печеночных клеток становится все меньше и меньше, печень не справляется со своими обязанностями. В организме накапливаются токсические продукты, которые приводят к поражению других органов и в первую очередь — центральной нервной системы. Этот процесс продолжается много лет и постепенно переходит в цирроз печени.

Среди периодов протекания заболевания выделяют следующие:

— инкубационный,

— начальный,

— желтушный,

— период рёконвалесценции.

Инкубационный период — продолжается от 42 до 180 дней, в среднем — 60-120 дней.

Начальный — преджелтушный период. Вирусный гепатит В внешне проявляется весьма разнообразно. В половине случаев это заболевание начинается без значительного повышения температуры. Этот период длится от 7 до 14 дней. Симптомы выражены умеренно. У 30–35 % больных наблюдаются боли в крупных суставах по ночам и в утренние часы. У 10–12 % больных могут появляться высыпания на коже, сохраняющиеся 1–2 дня.

Желтушный период. Он обычно продолжается 3–4 недели. Появляются иногда довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняются слабость, снижение аппетита. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20 % случаев) отмечается зуд кожи. Печень всегда увеличена, то же, как правило, происходит и с селезенкой. При тяжелом течении болезни врачей беспокоит возможное проявление острой печеночной недостаточности, о которой говорилось выше. В целом желтушный период вирусного гепатита В характеризуется длительностью и стойкостью симптомов болезни. Нормализация активности аминотрансфераз при легкой форме, как правило, происходит к 30-35-му дню болезни, при среднетяжелой — к 40-50-му, при тяжелой форме — к 60-65-му дню.

Период реконвалесценции (восстановления). Полное выздоровление наступает лишь у 75–90 % больных, у остальных наблюдаются различные изменения, выявление которых зависит от качества клинического обследования, набора применяемых лабораторных тестов и правильности их оценки.

Хронический гепатит В чаще всего обладает мало-выраженной симптоматикой. Диагноз обычно определяется на основании результатов лабораторных исследований (повышение АлАТ, выявление маркеров вируса) и биопсии печени. Хронический гепатит В у подавляющего числа больных протекает без желтухи. Первые признаки соответствуют жалобам больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, чувство усталости уже в утренние часы. Появляется потливость, нарушается сон, отсутствует ощущение свежести после ночного сна. В дальнейшем появляются жалобы со стороны работы органов пищеварения: ухудшение аппетита, непереносимость жирной пищи, ощущение горечи во рту, чувство тяжести в области желудка. Периодически может подниматься температура.

На коже из-за изменений клеток крови появляются мелкие кровоизлияния — телеангиоэктазии или сосудистые «звездочки»; легко возникают синяки, появляются кровоточивость десен, носовые кровотечения. Для постановки диагноза врачи направляют больного на ультразвуковое обследование, которое помогает выявить увеличение долей печени, изменение (сужение) печеночных вен, а также признаки поражения желчного пузыря и селезенки. Биохимические анализы крови, использующиеся для оценки состояния печени, показывают небольшое повышение АлАТ, снижение протромбинового индекса, незначительное увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Важно отметить вирусоносительство. Особенностью гепатита В является наличие так называемого «здорового» носительства НВз-антигена. Считается, что «здоровое» носительство HBs-антигена есть особая форма хронической инфекции гепатита В. Этот механизм заключается в способности вируса гепатита В интегрироваться (встраиваться) в геном гепатоцита человека. При этом «внедрение» ДНК вируса происходит не в полном объеме, а лишь в виде фрагмента, кодирующего его поверхностный антиген (HBs-антиген). Такую интегрированную ДНК вируса можно обнаружить при биопсии печени у широкого круга лиц (от абсолютно здоровых людей до пациентов с первичным раком печени).

Вирусный гепатит С

Вирусный гепатит С является наиболее тяжелой формой из всех вирусных гепатитов. Ведущие специалисты мира считают его одним из самых коварных и опасных заболеваний современности. Им очень легко заразиться, а распознать можно только с помощью специальных анализов крови. Опасен этот гепатит прежде всего своими порой фатальными последствиями — циррозом и раком печени, которые возникают не всегда.

Гепатит С опасное заболевание и если не предпринимать активных мер по спасению собственного здоровья, то вероятность раньше времени покинуть этот свет резко возрастает.

До 1989 года, момента открытия вируса гепатита С, эту инфекцию обозначали как гепатит «ни А, ни В». В отличие от возбудителя гепатита В вирус гепатита С является РНК-содержащим вирусом семейства флавивирусов размером 50–70 нм. Для этого вируса ученые еще не нашли чувствительную клеточную культуру, чтобы накапливать вне человеческого организма. Поэтому пока невозможно изучить его свойства в лабораторных условиях и разработать эффективную вакцину, как это сделано в отношении вируса гепатита В.

Однако ученым все же уже удалось многого добиться. Было установлено, что этот вирус, как и вирус гепатита В, имеет оболочку. Важной особенностью возбудителя гепатита С, определяющей его коварство, является широкий спектр вариантов структуры нуклеиновой кислоты. В настоящее время известно 6 разновидностей (генотипов) вируса гепатита С: 1, 2, 3, 4, 5, б и более сотни подтипов, обозначаемых латинскими буквами (1a, 1b, 2с, 2Ь, 2с, За и т. д.). Каждый из них обладает своим характером, поэтому меры борьбы с ними существенно различаются.

Установлены значительные географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии и Китае преимущественно регистрируются генотипы 1b, 2а и 2Ь. Тип 1b даже называют «японским». В США преобладает 1а тип. Его окрестили «американским». В европейской части России преобладают 1b и За генотипы. Генотип 4 циркулирует в Северной и Центральной Африке, в то время как на юге континента основным является генотип 5. Генотип б распространен в Юго-Восточной Азии и является основным типом во Вьетнаме, одним из основных в Таиланде, Индонезии.

Определение генотипа имеет большое значение для предсказания эффективности противовирусного лечения, прогноза тяжести течения и исхода заболевания. Врачи знают, что гепатит, вызванный генотипом lb, относительно устойчив к интерферону и чаще приводит к циррозу и раку печени — гепатоцеллюлярной карциноме. Кроме прогностических целей, расшифровка генотипа позволяет установить, каким путем произошло заражение. Например, субтипы 1а и ЗЬ чаще передаются «шприцевым» методом и выявляются у лиц, употребляющих внутривенные наркотики, в то время как субтип 1b связан, в основном, с переливанием крови.

Особенностью вируса гепатита С является также его генетическая изменчивость в ходе заболевания даже у одного и того же больного. Это обеспечивает «ускользание» вируса от защитных факторов иммунитета и повышение устойчивости к действию лекарств.

Пути заражения. Источником заражения служат больные острыми и хроническими формами инфекции. Основное значение имеют лица с бессимптомным течением болезни. Вирус гепатита С передается при контакте с зараженной кровью и ее продуктами. Основную группу риска составляют лица, употребляющие шприцевые (инъекционные) наркотики, поэтому гепатит С называют еще «гепатитом наркоманов».

Основным фактором риска заражения при инъекционном введении наркотиков является загрязнение иглы или шприца зараженной кровью, что происходит при групповом использовании инструмента. При этом наибольшему риску заражения подвергаются начинающие наркоманы, вводящие препарат последними. Часто заражение происходит при использовании стерильного или одноразового шприца, когда раствор наркотика забирают из общей емкости или при кустарном его приготовлении.

В настоящее время одной из особенностей гепатита С является существенное изменение возрастного состава заболевших. В последние годы в большинстве регионов России среди больных острым гепатитом С преобладают лица в возрасте от 15 до 29 лет (70–80 %), в то время как дети составляют 3,3–3,6 %. Это можно объяснить тем, что основные пути передачи вируса затрагивают в основном категорию молодых людей, так как именно они представляют большинство употребляющих наркотики людей.

Передача вируса через половые контакты является в последнее время одним из активно обсуждающихся механизмов передачи вируса гепатита С. Одни специалисты считают, что источниками заражения являются лица, ведущие беспорядочную половую жизнь. Этот путь заражения, по мнению других, имеет место, но он маловероятен, поскольку пока нет убедительных данных о наличии вируса гепатита С в семенной жидкости и вагинальном секрете. По мнению вторых, такое заражение может происходить только через микротравмы слизистых оболочек при половом акте.

Передача гепатита С от матерей детям — тоже редкое явление: вероятность заражения плода и новорожденного инфицированными женщинами составляет 1–5 %. Если заражение произошло в перинатальном периоде (он охватывает внутриутробное развитие плода, начиная с 28 недель беременности, период родов и первые 7 суток жизни ребенка), вирус длительное время остается незамеченным и проявляется лишь в зрелом возрасте.

Можно обнаружить вирус гепатита Сив слюне, но пока нет данных, может ли заражение происходить при поцелуях, однако передача вируса от человека человеку при укусе описана в специальной литературе.

Высокий процент вероятности заражения имеют больные, находящиеся на постоянном гемодиализе (на лечении с помощью аппарата «искусственная почка»).

Медицинские работники, которые могут инфицироваться при случайном контакте с кровью или слюной больных, также, составляют группу риска. Полагают, что вероятность заражения гепатитов С при проколе кожи иглой, инфицированной зараженной кровью, составляет 10 %. Контакт с загрязненными контрольными образцами считается возможным фактором риска занести инфекцию в клинических лабораториях. Контакт с сыворотками больных во время открывания флаконов с металлическими колпачками, при работе с замороженными образцами, шприцами и иглами для приготовления растворов также может привести к заражению. Передача инфекции от больного к больному может также происходить через загрязненные анестезиологические трубки.

В 20–40 % случаев причины заражения вирусом гепатита С остаются нераскрытыми, по крайней мере, их не удается связать с известными факторами риска. Это говорит о возможности распространения вируса иными путями.

Вирус гепатита С, в отличие от других вирусов этой группы, непрерывно обновляется. Он постоянно изменяет структуру наружной оболочки. Благодаря этому необычному свойству вирусу удается «ускользать» из-под иммунного надзора организма. Иммунная система не успевает так быстро перестраиваться, и выработанные защитные антитела к уже известному варианту перестают действовать на обновленный вирус. Как только появляются антитела к новому варианту, вирус опять меняет свою оболочку. Поэтому происходит постоянное «состязание на скорость» между образованием новых вирусных частиц и продукцией нейтрализующих их антител. В этом сражении, к сожалению, часто побеждает вирус. Такая изменчивость вируса гепатита С является способом его существования в организме человека, во многом определяет характер течения заболевания и усложняет поиск средств борьбы с этой коварной инфекцией.

Симптомы болезни. Инкубационный период продолжается от 20 до 150 дней, в среднем — 40–50 дней.

Течение гепатита С можно условно разделить на три стадии — острую, скрытую (латентную), или хроническую, и фазу реактивации, или новой вспышки болезни.

Причина трехстадийности течения заболевания — в умении вируса гепатита С «ускользать» из-под иммунного надзора. Это свойство вируса определяет его возможность длительного, практически пожизненного нахождения в организме.'. В целом гепатит С можно охарактеризовать как медленную вирусную инфекцию, которая растягивается на многие годы с длительным бессимптомным периодом, бурным финишем и угрозой смертельного исхода.

Различают следующие стадии болезни:

— острая,