Мысли в пути

Третье. Культура. Общую культуру можно сравнить с разносторонней физической подготовкой человека. Поймите меня правильно, мне неприятны те отдельные развязные юноши и девушки, которые свободно рассуждают о современной музыке, живописи и литературе, но недобросовестно относятся к выполнению своего долга и которым поэтому нельзя доверять. Таких единицы. Но всегда, когда нужно выбирать между двумя кандидатами, один из которых более культурен, — именно ему отдается предпочтение. В сложной ситуации, в подготовке к следующему этапу на трудном жизненном пути, культурный человек будет обладать многими преимуществами и принесет бОльшую пользу.

Прямое отношение к этому имеет разговор, который недавно произошел у меня с одним из наших ведущих специалистов по детским болезням, работающим на юго-востоке страны. Он рассказывал, как, занимаясь в аспирантуре у замечательного детского врача Михаила Степановича Маслова, переживал колоссальные трудности. Не зная толком не только иностранного, но даже русского языка, он ожидал от своего шефа принятых «поблажек»: библиотечных дней, творческих отпусков и т. п. Но М. С. Маслов сказал ему: «Вам много труднее, чем другим. Для того чтобы стать хорошим врачом и ученым, вам придется работать больше всех. Вот и трудитесь, не думая ни о каких послаблениях. Ходите в музеи, филармонию. Растите не только вглубь, но и вширь!» Время показало, что опытный и мудрый педагог был прав.

И, наконец, главное — четвертое. Знания. Их будут оценивать экзаменаторы. Но у вас ощущение, что вы способны стать врачом, или инженером, или архитектором, готовы к длительной, многолетней работе над собой. Ибо именно тем и отличаются выпускники высшей школы, что после окончания вуза они становятся специалистами, которые, хотят они того или нет, до самой смерти должны интенсивно и непрестанно учиться…

Имеются ли точные тесты, по которым можно с достоверностью разделить потоки: одних — в училище, других — в институт?

Если такие тесты более или менее ясны в искусстве, математике или спорте, то в медицине они сейчас отсутствуют. Да и нужны ли они вообще? Откровенно говоря, я в этом сомневаюсь. Медицина столь массовая область, а число ее профилей столь велико, что свое место в ней может найти почти любой человек. Около двух процентов населения нашей страны работает в медицине. Понятно, что к собственно врачеванию желательно допускать тех, кто любит людей и обладает достаточным уровнем знаний и культуры, чтобы не только лечить тело больного, но и влиять на его душу.

Я твердо убежден в том, что каждый человек имеет свой «потолок». Есть люди, которым после 8-го класса трудно и не нужно учиться. Для других предел 10 классов. Иногда таких ребят протаскивают в вуз. Именно из них получаются плохие специалисты. Точно так же дальнейшие ступени любой послужной лестницы преодолеваются с разным успехом, будь то на поприще науки, искусства, организации производства и т. п. Однако человеческая природа настолько сложна, что не только окружающие люди или специальные тесты, но и сам человек уверенного прогноза составить не в состоянии. За исключением редких случаев выраженной дефективности, что не подлежит обсуждению…

Как же быть? Как поступить выпускнику средней школы, который уверен в себе и не сомневается, что отметки, выставленные учителями, не отражают в полной мере ни его знания, ни его возможности? А желание у него имеется. Большое и серьезное. Вот теперь попробуем представить себе, что речь идет о спорте. Вам нужно преодолеть планку на высоте 180 сантиметров. Иначе говоря, получить проходной балл на экзамене в вуз. Как вы будете готовиться к этому «личному» рекорду? Составите точный график тренировок. Календарный план. Включите сюда разностороннюю физическую подготовку на разных снарядах. И будете упорно, не прерываясь ни на один день, трудиться. Я подошел к главной своей мысли. Вы прекрасно знаете, что в день соревнований все может случиться: плохая погода, волнение, непредвиденное недомогание. Чтобы обезопасить себя от неожиданного провала, вы будете на тренировках стремиться к тому, чтобы свободно преодолевать высоту не в 180, а 185 и 190 сантиметров. Не исключено, что вы на соревнованиях прыгнете еще выше. Но это уже неважно. Вам нужно быть твердо уверенным в преодолении 180-сантиметрового рубежа. Вот и все: просто перед поступлением в институт нужно знать предметы «на два балла больше мечты». А ведь большинство наших медсестер, не попавших по нескольку раз в вуз, честно сознались: «Я была недостаточно готова». Не могу я поверить, что человек, уверенный в своих силах, обладает такой невезучестью, что по 7–8 — 10 раз проваливается «случайно». Просто в его характере имеется чрезмерная толика смелости, несамокритичности или попросту переоценка своих сил.

Нередко мне приходилось слышать споры о том, как военная служба может отразиться на перспективах поступления в вуз. Нет двух мнений, что поступать в институт сразу после школы значительно легче, чем по истечении некоторого срока. Однако известный профессор-уролог Николай Евсеевич Савченко считает, что если человек прошел армейскую закалку, его можно и должно брать на работу в первую очередь, ибо в армии проявляются и утверждаются лучшие человеческие качества. Думаю, что он совершенно прав.

Мне кажется, во всех случаях важнейшая формула успеха: «желание плюс знания».

Третье письмо о воспитании. Студент

Многие мои товарищи по работе убеждены, что экзамены — дело не обязательное, формальное и малопродуктивное.

— Давайте на этом этапе не проводить экзаменов, — предлагали они мне. — Люди зрелые. Сознательные. Больше того, что они знают, все равно знать не будут. Да и занимались мы с ними не долго, лишь три месяца…

Каждый раз меня огорчали просьбы такого рода, и я старался объяснить коллегам необходимость контроля, настоять на своем. Вероятно, к этому вопросу можно было бы не возвращаться, если бы он имел частное значение. Но все чаще меня спрашивают: «Убеждены ли вы в обязательности государственных и других экзаменов? Стоит ли мучаться? Какая польза от траты времени и нервов? Ведь нервные клетки не восстанавливаются!..» Ну что ж, поговорим на эту тему подробнее, тем более что она имеет прямое отношение к повышению профессионального уровня знаний.

Представьте себе, что вы прочитали статью, в которой блестяще излагается и стройно аргументируется следующая мысль: государственные экзамены на финише обучения в вузе излишни. Они не нужны студенту. Зачем ему переживать полуторамесячный стресс?! О каждом выпускнике за 5–6 лет учебы все известно. Коль скоро троечник ответит хорошо, можно ему поставить «четыре». Или, как исключение, — поощрительную пятерку. Если отличник получит тройку, следует разобраться, почему это случилось, может быть, натянуть? Не жалко. Мы — преподаватели добрые! Ведь экзаменатору приходится или удовлетворять свое любопытство, или отыскивать то, что известно. И, наконец, главное. Один час «великого боярского сидения» членов Государственной экзаменационной комиссии (ГЭК) обходится в 1–1,5 рубля, или в миллионные суммы по стране ежегодно. Так стоит ли игра свеч?

…Наступает конец учебного года. Последние дни весны, начало лета. Заключительная лекция. Никаких экзаменов, а сразу — выпускной вечер. Банкет. Молодые специалисты едут на каникулы. Или на дополнительную практику. А преподаватели… Впрочем, это не имеет значения. Интересы и тех и других настолько совпадают, что пора готовить проект приказа по Министерству высшего и среднего образования об отмене госэкзаменов и ликвидации ГЭК. Именно такая статья была опубликована в «Литературной газете». Принадлежит она перу профессора С. Ваймана из педагогического института г. Липецка.

А если попытаться воспринять написанное без иронии? Всерьез?

Неожиданная постановка вопроса всегда привлекательна. Разве можно себе представить завершение обучения в институте без финальных экзаменов? Все привыкли к мысли, что без них нельзя. Они необходимы. И вдруг высказывается революционная мысль, которая всем импонирует…

Воспоминания о госэкзаменах у всех студентов сходны. Нервное напряжение, даже страх. Вдруг вытащишь билет, который не успел выучить. Или экзаменатор начнет выпытывать у тебя такие детали своего предмета, которые знает только специалист. А ты вовсе и не собираешься пойти по его стопам. У тебя другие интересы. Многие мечутся. Что спрашивают? Какой характер у членов ГЭК? Как нужно одеваться, чтобы избежать ненужных эмоций у профессоров? Но самое главное в том, что требуется запомнить такую уйму информации, которую лишь самые мудрые головы могут донести до дня экзаменов. Затем сразу же начинается зубрежка нового предмета, и он настолько вытесняет собой старый, что попытка вспомнить что-либо из сданного после завершения сессии вызывает лишь смех окружающих.

Так, правда, для чего же вся эта ненужная и устаревшая затея? Стоит ли учить то, о чем приходится тут же забывать и что, вероятно, вовсе не потребуется? Чем дольше я задумывался над возможностью и целесообразностью отмены госэкзаменов, тем больше доводов рождалось в пользу полной и бесповоротной поддержки автора «Литературной газеты».

Но в этот момент у меня возникло сомнение. Конечно, я не могу претендовать на универсальную точку зрения, ибо медицина обладает спецификой, которую невозможно распространить в полном объеме ни на одну другую дисциплину. В оценке значения экзаменов мне придется исходить из собственных представлений. Понятно, что они субъективны.

Выпускные экзамены имеют своей целью повторить материал, если потребуется, доучить пропущенное, систематизировать его, а следовательно, закрепить знания. Получается необходимое перекрещивание: «по вертикали», когда воедино связываются представления о всех предметах с начала до конца, и «по горизонтали», когда медицина, многопрофильная и сложная, как шихта в доменной печи, сплавляется в единый сплав науки о человеке, его болезнях, путях их предупреждения и лечения. Не подумайте, что это лишь образ. Нет. Это точное определение, ибо такую «плавку» нельзя произвести ни раньше, ни позже. Момент расставания с институтом — оптимальный срок.

На самом деле, полтора месяца запоминания громадного материала и умения четко изложить свои знания — труд тяжелый. Но скажите, разве перед лечащим врачом ежедневно не возникают такие же, а порой и более сложные задачи, на которые он должен ответить незамедлительно? И если сумел ответить, он молодец. А если не сумел, в этом не только его беда, но иногда и вина. Он не привык, не умеет, не любит перегружать себя излишним объемом информации и слабо себя контролирует. Так какие же основания лишать будущего специалиста своеобразной тренировки? Оставшись вначале один на один с собой, а затем с экзаменатором, он сумеет получить четкий ответ на вопрос: что же в конце концов он знает? Очень скоро этот же вопрос задаст ему жизнь. Нужно ли отказываться от репетиций перед спектаклем? Их не избегает даже самодеятельность. А мы ведь готовим профессионалов! Но этого мало.

В процессе тяжелейшей экзаменационной подготовки сам студент меняется. Понятно, что настоящее его превращение в специалиста происходит потом, при непосредственном контакте с больным. С тем, за которого он несет единоличную и полную ответственность. И все-таки во время госэкзаменов психология выпускника уже иная. Тот, кто понимает, что этот экзамен последний и главный, постарается связать в прочный узел свои знания.

Почему-то у нас порой не уделяется достаточного внимания этому, с точки зрения психологии, довольно очевидному факту. Подобно тому, как аспирант в процессе работы над диссертацией превращается в научного работника, а сам процесс защиты закрепляет эту финальную стадию, точно так же государственные экзамены, при правильной их организации, призваны произвести некоторое качественное изменение в бывшем студенте.

Представьте себе насыщенный раствор. Добавляется ли в него капля вещества, или изменяется температура, как вдруг начинают образовываться кристаллы. Качественно другое состояние. Госэкзамены — это толчок в становлении новых свойств студента, после которых он мыслит иначе, чем еще полтора месяца тому назад.

Приведу пример, многому меня научивший. На госэкзаменах по терапии мне достался билет «Язвенная болезнь желудка». Профессору, известному терапевту, я сказал, что на шести кафедрах мединститута язвенная болезнь нам излагалась по-разному и я постараюсь рассказать о ней так, как представляю себе, по совокупности, что ли, сведений. Он выслушал меня. Задал несколько вопросов и сказал: «Нужно, чтобы мне вы отвечали только то, что услыхали на нашей кафедре». И поставил пятерку. Но не «пятерку с отличием», которую в то время ставили за лучший ответ. Поначалу я был огорчен: за что? Но позже понял, что, оставляя в стороне интересы учащихся, невозможно на кафедрах, руководимых разными учеными, ввести полную унификацию всех диагностических и лечебных приемов. Вероятно, врач должен знать обо всем понемногу, но безупречно знать хотя бы одну, главную схему.

Экзамены служат своеобразной проверкой умения применить весь объем знаний в необходимом случае. Изобразим этот объем в виде мишени. Серия кругов, вписанных один в другой. В центре — черненькое яблочко. Знания, заключенные в это яблочко, нужны ежечасно, ежеминутно. Дальше, к периферии — реже. А по самой периферии, там, где тройка, двойка и единица, — совсем редко. Во время выпуска, и в этом трудность для студента, зачастую в его голове равное место занимают сведения, которые лежат и в центре мишени, и по ее краям. Вот здесь и кроется главное отличие, допустим, врача от фельдшера. Фельдшер знает часть того, что расположено в центре. И только. А врач должен знать все. И уметь быстро отличить главное от второстепенного. Умение это он проверяет на госэкзаменах. И только на них.

Таким образом, по моему мнению, государственные экзамены абсолютно необходимы при условии, что они не будут носить формально-парадного характера. Ибо перед ними ставятся в общей системе подготовки молодого специалиста совершенно определенные, конкретные задачи.

Сравнивая в зарубежных командировках систему образования и подготовки молодых специалистов у нас и в других странах, я не мог избавиться от ощущения стандартного противоречия. Накопилось много наблюдений, что мы учим гораздо лучше. Более глубоки и серьезны наши лекции и практические занятия, насыщеннее общеобразовательная подготовка. Лаконичнее учебники. А вот многоопытные и строгие педагоги становятся мягче и ласковее допустимого на экзаменах, подчиняясь укоренившемуся лозунгу: не теперь же резать студента! Никому не приходит в голову мысль: а где мы были раньше? И если приходит, то лучше о ней не упоминать. Либерализм госэкзаменов стал явлением узаконенным…

Иная картина за рубежом. Начиная с первого экзамена на первом курсе студент попадает в жесточайшие тиски. С него спрашивают во много раз больше того, что объяснялось, и зачастую больше того, что написано в толстых учебниках. Экзамен длится 2–3 часа, и студент имеет возможность продемонстрировать свои знания в очень широком объеме, ответив не на один десяток точно запрограммированных вопросов. А если не имеет, значит он сам доказал, что учиться в вузе ему не под силу. Рожденный конем не обладает силой слона. Каждому свое. Нетрудно заставить студента сидеть на лекции, где он будет читать детективные романы. Это проще, чем организовать правильную и четкую систему экзаменов. И нет ли здесь сходства с производством? Только на тех предприятиях, где введена жесткая система технического контроля, качество продукции удалось поднять до требуемых пределов.

Каково же, в конечном счете, мое отношение к выступлению «Литературной газеты»? В таком виде, с такими целями, как она описана в статье, полезность госэкзаменов более чем сомнительна. А если технику экзаменов изменить?

Но тогда возникает серия более важных вопросов. Не пришла ли пора очень четко, на уровне современных научно-методических требований, сформулировать цель государственных экзаменов в строгой зависимости от профиля данного института? Определить конкретные задачи, стоящие перед экзаменаторами и выпускниками? Не исключено, что такой подход наложит отпечаток на преподавание ряда дисциплин на протяжении всего курса. Поновому решится, какие именно предметы вынести на госэкзамены, а какие оставить для сессий. И еще. Вероятно, существуют отдельные вузы, в которых не только допустимо, но и целесообразно вовсе отменить госэкзамены. Вопреки написанному выше. Но это уже другая тема.

Никто, кроме тебя самого

К чему стремиться?

Молодой врач почти с любыми задатками и качествами может найти в медицине применение своим способностям, а следовательно, и найти удовлетворение в работе. Последний фактор имеет колоссальное значение: ведь интересная работа, даже если она моментами сопровождается тяжелыми переживаниями, — одно из наиболее важных, а то и самое важное требование в жизни.

Для человека равнодушного одинаково спокойное существование возможно и в бухгалтерии, и во врачевании. Регистрация крупной растраты государственных средств или гибель ребенка в том или другом случае при некоторой дозе профессионализма не будут мешать однообразному течению его будней. Однако для врача основная задача — воспитание в себе душевных качеств, полярных равнодушию. Коль скоро врач в этом преуспел, каждая трудность, ошибка, просчет явятся для него воистину несчастьем, что, в конечном итоге, имеет последствия, не нуждающиеся в пояснении.

Объективные условия, в которых будущий специалист начинает свой жизненный путь, бывают различными. Возможны крайние варианты: от современной напряженно работающей клиники, подлинной кузницы здоровья и в то же время настоящей «фабрики кадров», до небольшого коллектива, где несложившиеся личные отношения плохо сказываются на творческом росте ординатора. Но всюду — ив сильном, и в слабом медицинском учреждении формирование врача зависит от его правильной активной оценки своей деятельности, ибо именно в начале трудовой биографии складываются привычки, инерция поведения, отношение к своим обязанностям. Просчет на этом раннем этапе может наложить отпечаток на всю последующую судьбу человека. А потому молодому врачу-хирургу в первые же годы желательно, не теряя времени, а следовательно, напряженно трудясь, практически проверить в рамках избранной специальности главные свои возможности. Речь идет о врачевании, оперировании, литературной и исследовательской работе, преподавании, организаторской деятельности, поведении в обществе, в коллективе.

Ограничусь этими, по моему мнению, наиболее существенными положениями. Условимся только, что в такой же мере, как ребенку невозможно научиться ходить лежа, так и врачу невозможно испытать свои силы, если много и упорно не заниматься, стараясь во всем достичь совершенства.

Врачевание

Начнем с того, что врач должен быть человеком интеллигентным. Оставляя в стороне общеизвестное значение этого слова, напомню, что первоначальный смысл латинского «интеллигентус» — понимающий. Стремиться постигнуть всю сложность жизни и свое собственное в ней место, работать на благо общества, а не прозябать за его счет — все это, по-моему, качества интеллигентного человека.

Как это утверждение ни банально, но каждый врач должен любить людей и обладать высокоразвитым чувством, которое хорошо определяется старым, вышедшим ныне из обихода термином — милосердие. Нам, детским хирургам, важно уметь почувствовать все то, что ощущает маленький пациент, оторванный от привычной обстановки, от родителей. Наверное, сильнее всего чувство страха. А для этого надо представить себе, что вот так, оторванный от тебя, среди чужих людей лежит твой ребенок, испуганный, больной, одинокий. Тогда появится забота, внимание, ровный и спокойный тон, а главное, приветливая улыбка и ласковое слово — аргументы более веские, нежели принесенный в кармане леденец. Впрочем, и он иногда полезен.

Среди принципов врачевания в детской хирургии особо выделяются два. Первый — необходимость понять характер ребенка. Кстати, при небольшом желании это значительно легче, чем понять характер взрослого. Ребенок еще не научился скрывать свои чувства, он весь как на ладони. Знание характера поможет не только общению и контакту с ребенком, но и влиянию на него в трудные минуты.

Например, одна из наиболее сложных проблем нашей специальности установление диагноза. Новорожденный и грудной ребенок не в состоянии рассказать о своих ощущениях и изложить свои жалобы. Общение с таким пациентом — дело трудное. «Типичная ветеринария», — сказал один из наших молодых ординаторов. И он был не так уж далек от истины, хотя выразился грубовато. Дети постарше боятся врача, склонны согласиться с ним, лишь бы он скорее ушел. «Здесь больно?» — спрашивает врач. «Да, да», — охотно соглашается ребенок, хотя болит совершенно в другом месте. Ребята еще более старшего возраста, не понимая опасности заболевания, но страшась операции или неприятной процедуры, просто лукавят. Зная, что при аппендиците живот болит справа, они нередко «очень искренне» заявляют: «У меня животик болит вот здесь (слева), а вот здесь (справа) никогда и ни чуточки не болит». Именно в этих случаях важно знать характер маленького человека и войти с ним в хороший деловой контакт.

Второй принцип — никогда не обманывать доверие ребенка.

До сих пор у меня стоит перед глазами сцена, которая произошла много лет назад на лекции по кожным болезням. Женщина-врач демонстрировала нам больную девочку.

— Повернись-ка спинкой, — сказала она, — я тебе ничего делать не буду.

А затем быстрым и ловким движением сорвала марлевую салфетку, прилипшую к большой язве на спине. Нас сразу оглушил и вид этой отвратительной язвы, и громкий крик испуганной девочки. Я хорошо помню, что острее всего тогда почувствовал обиду: зачем же ее так ни за что обманули? И хотя сейчас мне ясно, что лектор не была педиатром и не имела времени на длительные уговоры ребенка, который наверняка начал бы плакать, но это не уменьшает жестокости ее поступка.

…К сожалению, система клинических учреждений такова, что Существует целая иерархическая лестница — ординатор, старший ординатор, заведующий отделением, ассистент, доцент, профессор, — представители которой направляют ведение больного, иногда входя в противоречие друг с другом. Здесь для лечащего врача возникает опасность утраты инициативы. Польза для дела подчас оказывается минимальной, вред есть всегда. А когда ординатор твердо знает, что он один отвечает за больного, он сам читает литературу, сам планирует обследование, сам готовит ребенка к операции. И лишь исчерпав собственные возможности, обращается за советом. При этом может оказаться, что молодой врач ориентирован в последних данных не хуже, а лучше своих старших и даже самых старших коллег и им, в свою очередь, надо набирать темпы.

Еще одна сложная проблема — выхаживание оперированного больного. Бывают случаи, когда легче прооперировать ребенка, нежели выходить его. Яркий пример — проведение трахеотомии (вставление трубочки в дыхательное горло через небольшой разрез) у младенца, когда его судьба непосредственно зависит от правильности и тщательности последующего лечения.

Моральное право на операцию хирург получает не только потому, что он в деталях изучил ее ход или обладает ловкими пальцами. Все зависит от того, как он сумеет подготовить больного, определить показания к операции в конкретной обстановке (специализированная клиническая или общехирургическая районная больница), хорошо ассистировать, а главное — благополучно довести ребенка до выписки. В это понятие входит знание всех послеоперационных осложнений, способность их предупредить и рано диагностировать, оказать экстренную помощь. Сведения эти самым скрупулезным образом передают дежурным палатным сестрам, что непосредственно входит в обязанности лечащего врача. Трагические ситуации совершенно стандартно возникали в случаях, когда лечащий врач пренебрегал своими обязанностями, сам литературу не изучал, персонал не инструктировал, а ведущему хирургу, по естественным причинам, ничего не говорил.

Как-то ребенку после операции было назначено постепенное, на протяжении суток, вливание жидкости. Лечащий врач аккуратно записал в историю болезни дозу раствора, но не указал темпа вливания. Молодая сестра не была осведомлена об опасности, и уже к середине дня ребенок получил полностью всю порцию. Состояние его ухудшилось. Хорошо, что во время вечернего обхода опытный хирург быстро во всем разобрался и принял соответствующие меры. Лечащий врач был строго наказан.

Иногда мы забываем о необходимости вызывать в больных или их родителях чувство уважения к себе. Прекрасно написано у Гиппократа о внешнем облике врача, который должен быть спокоен и приветлив, скромно и хорошо одет и пр. Ведь пациент испытывает сомнение, видя чрезмерно молчаливого или чрезмерно болтливого доктора, одетого ультрамодно или безвкусно и небрежно. У меня создается впечатление, что, несмотря на прогресс науки и новые мощные лекарственные средства (антибиотики, гормональные препараты и др.), современные медики порой помогают больному меньше, чем наши предшественники лет 30–50 назад. Внимание к человеку, индивидуальная забота, неторопливость — все это внушало доверие к советам врача и мобилизовывало внутренние ресурсы больного, его волю, силы, а поэтому зачастую приводило к значительному успеху.

Это одна сторона вопроса. А другая — отношение к молодому ординатору в коллективе. Если он добросовестно и четко выполняет свои обязанности, все, начиная с младшего персонала, думают одинаково: «Ему можно верить». Значит, все будет им сделано хорошо. О неясном или непонятном он спросит. Запишет аккуратно и именно то, что было на самом деле. И многое другое. К сожалению, бывает и наоборот. Есть врачи, которым не верят или, в лучшем случае, не доверяют. Почему-то прямо о таких людях говорить не принято. А зря!

Странно, но мысль о доверии или недоверии из подсознательного отношения к человеку в практической работе часто перерастает в отчетливую и жесткую характеристику, которую коллектив дает врачу, особенно когда речь идет об ответственных процедурах: «Нет, Сидорову не нужно этого поручать, не потянет». И дело не в том, что Сидоров недостаточно умен или безграмотен. Имеется в виду именно такой склад характера человека, при котором на него нельзя положиться.

На фронте в нашем госпитале работал доктор — высокий, полный, красивый блондин. Он соглашался выполнить любое распоряжение, сопровождая согласие чем-то наподобие современного «будьсделано». Забыв, напутав или допустив ошибку, он смотрел вам прямо в глаза, огорченно говорил: «Виноват». У меня было такое впечатление, что в детстве его очень любила и баловала добрая тетя. Хотя, возможно, никакой тети и не существовало.

Я убежден, что «психологию троечника» в работе можно и нужно ломать. Один-два раза показать такому человеку, что все без исключения видят и знают его безответственность, в медицине совершенно недопустимую. И, главное, высказать уверенность, что при некотором желании и старании он в основном в состоянии выполнить свое дело добросовестно. Постоянный контроль и наблюдение, а иногда и подчеркнутое доверие могут способствовать изменению его характера. Понятно, если такое доверие не угрожает здоровью пациента.

Хочу еще раз подчеркнуть, что под врачеванием понимается привлечение всех возможностей, чтобы подчинить их одной цели — излечиванию больного. Оно требует от специалиста отдачи всего себя без остатка, и если он не способен на это, то лучше уж ему заняться препаратами, приборами или чем-то еще.

ХОРОШИЙ ВРАЧ

Почему-то у нас принято благодарности и прочие виды поощрения приурочивать к праздникам. В общем-то ничего плохого здесь нет, да и праздничное настроение повышается. Однако во время войны поощрения и награды у нас в медицинской службе зачастую были результатом конкретных заслуг или подвигов. И в этом есть известная логика. Вспомнил я об этом вот по какому случаю. Из недавнего мирного прошлого.

Мальчик лет шести качался в своем дворе на полутонной бетонной плите и, потеряв равновесие, упал. Его партнер испугался и спрыгнул. Плита придавила мальчика. По счастью, неподалеку был его дедушка, сильный и энергичный человек. Он взял ребенка на руки и быстро доставил в ведомственную больницу, к которой был прикреплен. Прошло совсем немного времени, когда меня привезли в хирургическое отделение. Мальчик был плох. Пульс едва улавливался. Шок. Внутреннее кровотечение. Служба анестезиологии и реанимации была там поставлена наилучшим образом, но опыта в работе с детьми у них не было. Я решил пригласить нашего старшего анестезиолога Валерия Б., тем более что мальчик страдал бронхиальной астмой и можно было ожидать осложнений.

Не буду пересказывать деталей. Отмечу лишь, что у мальчика оказалась редкая травма: отрыв брыжейки от кишечных петель в трех местах. Операция прошла благополучно. Кровопотеря была восполнена. А наш анестезиолог остался ночевать у ребенка в ожидании неприятностей, которые не преминули возникнуть.

Пришлось привезти «парилки», создающие высокую концентрацию пара во вдыхаемом воздухе, ввести почасовое наблюдение, менять лекарства. Трижды в день мы собирались на консилиумы. А Валерий трое суток прожил в одной палате с ребенком, коррегируя с товарищами назначения и процедуры.

Когда мальчик выписывался здоровым домой я попросил по-хорошему отметить работу анестезиолога. Приказ министра здравоохранения был сформулирован так: «Благодарность за самоотверженное выполнение врачебного долга». Что в общем-то и правильно. Добавим к этому: при высоком профессиональном уровне работы…

Оперирование

В понятие «золотые руки» нередко вкладывают некое врожденное свойство, ниспосланное как неожиданный и щедрый дар природы. Действительно, есть хирурги, которые хорошо оперируют, не очень задумываясь над тем, как они этого достигают. Точно так же есть люди, которые поют, как птицы, свободно, легко и красиво. Но я твердо убежден, что если в пении врожденный анатомический субстрат может иметь решающее значение, то в хирургии искусство оперирования рождается столь своеобразными и сложными путями, что стать хорошим хирургом могут многие, любящие свое дело и обдуманно работающие над совершенствованием технического мастерства.

Развитие ловкости и гибкости пальцев или, как мы говорим, пальцевой техники необходимо в выполнении узловых деталей операции: рассечение тканей, остановка кровотечения, наложение швов, вязание узлов и др. Некоторые молодые хирурги считают, что всему этому можно учиться или «доучиваться» во время операции, на больном, что и безнравственно, и порочно.

Примечателен пример знаменитого французского хирурга Тьери де Мартеля, который дал слово сделать первую операцию у человека, когда он овладеет хирургической техникой не хуже, чем его квалифицированные коллеги. Слово свое он сдержал. Далось это ему ценой упорной работы в морге, виварии, упражнений с инструментами и т. п. Небезынтересно вспомнить, что де Мартель был патриотом, беззаветно любившим свою родину. В 1940 году, в день, когда немцы входили в Париж, он покончил жизнь самоубийством, будучи не в силах примириться с этим.

Ошибочно думать, что хороший хирург и хороший техник — разнозначные понятия. Но если второе возможно без первого, то первое невозможно без второго: настоящий хирург не может быть плохим техником. В детской хирургии овладение оперативной техникой приобретает особое значение. К этому я еще вернусь.

И все-таки, чтобы стать мастером своего дела, не начинают с приобретения технических навыков. Нет, работу ведут параллельно: изучение топографической анатомии, оперативной хирургии, особенностей оперативной техники у детей, составление операционной бригады, планирование вмешательства и др. Но все перечисленное влечет за собой вдумчивый подход, многочасовые упражнения.

Лучшей школой хирурга является неотложная хирургия и амбулаторно-поликлинический прием. Неожиданные задачи, сложные ситуации, моральная ответственность — все это способствует быстрейшему формированию полноценного специалиста. Очень полезны дежурства и работа в поликлинике или травматологическом пункте, выезды в районы и т. п.

В настоящее время, когда многопрофильная интенсивная терапия и выведение из критических состояний осуществляются в отделении реанимации, нельзя себе представить ассистента, который не поработал бы в этом отделении хотя бы с целью знать его возможности, диагностические и лечебные методики и принципиальные установки.

Очень интересны мысли С. С. Юдина о творчестве хирурга, который, готовясь к операции и выполняя ее, должен сочетать в себе качества портного и столяра, архитектора и слесаря, скульптора и художника. Проведение каждой современной операции требует от хирурга качеств незаурядного организатора. В этом отношении крупную реконструктивную операцию можно сравнить с заключительным актом сборки машины, когда результат является следствием усилий большого коллектива. Точность действий каждого из его членов обуславливает качество продукции. Правда, оперирующему хирургу здесь принадлежит своеобразная и индивидуальная роль.

В подготовке к операции, кроме чисто технических задач, большое значение имеет психологическая сторона. Приведу пример, который моим коллегам может показаться весьма субъективным. Хирург при планировании операции, особенно большой или новой, стремится предусмотреть возможные отклонения, опасности, ошибки или упущения. Сам я перед сложной операцией обычно мысленно шаг за шагом прохожу все ее этапы. При этом зачастую мне приходится составлять схему, план вмешательства, делать зарисовки. В процессе такого обдумывания по принципу «что будет, если…» оказывается, что кое-какие мелочи были забыты, некоторые детали недостаточно ясны. Но мне хорошо известно, что в быстром темпе оперативного вмешательства мелочи и детали способны неожиданно перерасти в острую проблему. А размышлять там уже некогда. Известный летчик-испытатель М. Л. Галлай отлично описал свои ощущения в полете, во многом сходные с теми, которые испытывает хирург. Тем более в случаях, когда он выполняет данную операцию впервые.

Такой «мозговой» подход может раздражать отдельных многоопытных специалистов, у которых отточенная техника и укоренившийся автоматизм движений в трудный момент срабатывают на пользу больного. И все-таки я глубоко убежден, что наилучший результат получается тогда, когда хирург стремится сочетать сознательно отработанное техническое мастерство с неустанным обдумыванием всех деталей хорошо подготовленной операции.

Трудно мне передать существо этого процесса обдумывания хода операции, но он значительно сложнее, чем кажется на первый взгляд. Я сказал бы, что это попытка мыслить не фактами, не картинами, а действием, причем наиболее ярко и красочно, а не в обычном черно-белом варианте. Когда в воображении сливаются цвета, запахи и движение, именно тогда хирург в полной мере может себе представить максимум того, что произойдет.

…Молодому врачу свойственно, безотносительно от желания, подражать своему шефу. Чем больше уважение и любовь к нему, тем подражание сильнее. Этот психологический фактор имеет немаловажное значение в стадии ученичества, а затем и в формировании школы. Недаром по «почерку» и поведению хирурга можно узнать, чей он питомец. Это явление скрывает в себе положительную и отрицательную стороны.

Положительная — в заимствовании высокого мастерства. Отрицательная — в ограниченности этого мастерства одним индивидуумом, шефом. Следовательно, молодой специалист должен использовать опыт многих и разных хирургов, перенимая лучшее. Как хороший хозяин или трудовая пчела, которые все полезное несут в дом, он свои счастливые находки и наблюдения отдает клинике. Здесь годится все: организация работы и детали техники, применение современной аппаратуры и способ стерилизации перчаток. Трудно себе представить ведущего хирурга, если только он не страдает самовлюбленностью или глубоким склерозом, который с благодарностью не воспримет любое новое для него, но полезное для дела предложение.

Понятно, что подражательство и заимствование не есть этап в жизни хирурга; это способность на протяжении всей своей жизни выбирать лучшее и отбрасывать укоренившиеся, милые сердцу, но недостаточно эффективные приемы и привычки. Именно таким образом создается собственный стиль работы. Индивидуальные черты характера накладывают отпечаток на планирование операции, на расстановку бригады, на каждое движение, на темп и смену ритмов, на использование тех или иных инструментов и многое другое. Рождение собственной манеры оперировать свидетельствует о наступлении зрелости хирурга.

Что же все-таки основное в хирургическом мастерстве? Наблюдая в свое время операции С. С. Юдина, я не мог понять, в чем их необычайное эстетическое влияние и профессионализм. Лишь позднее, когда кончилась война и С. С. Юдин после долгого перерыва вернулся в Москву, я вновь на одной из операций подумал об этом, и ответ пришел сразу, в очень конкретной форме: совершенная операция — когда хирург не делает ничего лишнего, а только абсолютно необходимое. Если не ошибаюсь, А. П. Чехову принадлежит определение изящного как отсутствие всего лишнего. Скорее всего, этому может соответствовать современный термин — лаконизм. Вот конечная задача, которая решается упорным трудом и постоянным обдумыванием того, что предстоит выполнить.

Руки хирурга

Прошло то далекое время, когда опытные психологи или проницательные детективы вроде Шерлока Холмса могли определить род занятий человека по мелким, но убедительным штрихам. Ни в одежде, ни в поведении сегодня зачастую не найдешь примет профессии. Разве что в отдельных случаях те или иные предметы верхнего платья, манера себя держать и интонации голоса нет-нет да и выдадут своего хозяина. Впрочем, как правило, он этого не скрывает…

Наверное, именно поэтому художник, рисуя портрет хирурга, ищет дополнительных аксессуаров: соответствующей медицинской обстановки, белого халата, шапочки. Но более всего его интересуют руки. Он старается именно в руках, том главном рабочем аппарате, который и проделывает чудеса исцеления, найти выразительный материал для воспроизведения на полотне. Увы, далеко не все, даже крупные хирурги обладали внешне «выразительными» руками. Громадные и маленькие, широкие и узкие, красивые и уродливые — их объединяла сила и гибкость пальцев, которые обычно сразу и не примечаются. Для этого нужно побывать на операции. Их чистота. Короткие, всегда аккуратно подстриженные ногти. Впрочем, мой учитель Николай Наумович Теребинский каждые три-четыре дня обрезал ногти с помощью очень острого скальпеля. Он считал, что ножницы разминают края, а скальпель создает идеальный торец ногтя. Такую руку легче привести в состояние стерильности.

Позднее, когда мне довелось накопить наблюдения за оперативными приемами хирургов, которым я ассистировал на операции, определились и их индивидуальные качества, и то, что их в конечном счете роднило.

У Н. Н. Теребинского была сильная, длинная кисть с утолщенными, как обычно у пожилых людей, суставами пальцев. Движения его были поразительно будничны и неэффектны. Работал он быстро, но не суетливо. Одним широким разрезом рассекал кожу, подлежащую клетчатку и сухожильное растяжение (апоневроз) живота, не повреждая брюшины. Нас, молодых хирургов, поражала точность расчета давления на скальпель, позволявшая проникать на заданную глубину в пределах долей миллиметра. Чувство ткани у него было совершенным, где бы он ни работал — на мягких тканях или костях. Пилой и долотом он владел, как профессионал. Н. Н. Теребинский рассказывал, что, полюбив лодочные прогулки, построил своими руками от киля до грот-мачты большую парусную яхту. Лишь паруса были в муках сшиты Надеждой Евгеньевной, его женой…

Во время войны в Москву приехал Андрей Гаврилович Савиных. Во II Таганской больнице он оперировал больного с раком нижней трети пищевода и входа в желудок. Операцию он выполнял через брюшную полость с помощью инструментов, сконструированных им самим и вызвавших наше изумление. Эти длинные инструменты служили как бы продолжением его ловких и красивых рук. Точность швов, накладываемых с помощью длиннющего иглодержателя, была безукоризненной. Делал он все медленно, но каждый завязанный им узел был абсолютно надежен.

На фронте хирурги оперировали по-разному, в соответствии с полученной школой. Операции М. Н. Ахутина мы воспринимали как праздник. Он понимал огнестрельные раны лучше, чем многие академические светила. Движения его рук были уверенные, размашистые, быстрые. Он не боялся кровотечения. Однажды кровь брызнула из крупного сосуда. Никто не успел опомниться, а Михаил Никифорович уже зажал сосуд пальцами, и во второй руке неизвестно откуда появился кровоостанавливающий зажим. Еще мгновение, и кровотечение было остановлено… — За одиннадцать лет совместной работы с Сергеем Дмитриевичем Терновским мы, его сотрудники, невольно фиксировали в памяти каждый его жест во время операции. Изящные руки его самой природой были предназначены для детской хирургии. Сергей Дмитриевич действовал удивительно нежно и деликатно, легко и быстро орудуя узеньким пинцетом или маленькими ножницами. В дни XXV Всесоюзного съезда хирургов Сергей Дмитриевич демонстрировал операции, которые вызвали восхищение делегатов своей ювелирностью и элегантностью.

Профессор Б. А. Петров — один из учеников С. С. Юдина. Операцию искусственного пищевода он делал мастерски. Крови во время вмешательства не было, как будто разрезы проходили в бессосудных зонах. Движения Бориса Александровича были чрезвычайно экономны. Казалось, что из всех вариантов каждый раз он избирает наиболее простой. Когда иглодержатель поворачивался в его кисти, то конец иглы, подчиняясь твердой воле, на мгновение застывал перед кишечной стенкой, затем погружался в нее, скользя два-три миллиметра в заданном слое, и появлялся наружу именно там, где его ожидали. Каждый стежок был аккуратным, а линия шва в целом — ровной и красивой… Помогая Б. А. Петрову, мы невольно любовались — такой четкой и безупречной была его техника.

Существовала еще одна примета, общая для многих хирургов. Но и она в последнее время исчезает. Расскажу о ней подробнее.

Главный врач Русаковской больницы Виктор Алексеевич Кружков небольшого роста, широкоплечий, неизменно улыбающийся, слегка надушенный хорошими духами — был настоящим детским врачом. В любую погоду, летом и зимой он мелкими, но энергичными шагами, без пальто, переходил из одного здания в другое на нашей обширной территории. Кожа его лица была тонкой и удивительно нежной, как у ребенка. Втайне он этим гордился, и когда ему говорили, что он выглядит «как херувим», то Виктор Алексеевич самодовольно отшучивался: «Что мал, что стар…» Лет ему было около семидесяти, а физических сил и бодрости — хоть отбавляй. Руки у него тоже были приметные. Маленькие, красивой формы, но кожа шелушилась, плотные корки чередовались с бело-серыми площадками и розовыми участками.

Вскоре после массового внедрения в больницы рентгеновских аппаратов хирурги, оказывающие помощь детям с переломами, поняли, что во многих случаях гораздо проще, быстрее и легче неправильное положение кости исправлять непосредственно под контролем экрана. Понятно, что даже при хорошо выполненной анестезии далеко не всегда удается вправить перелом быстро. Поэтому допустимые сроки пребывания под экраном хирург непроизвольно продлевал, а кожа его «горела». Развивался хронический дерматит, а порой и настоящие трудно заживающие язвы. Кроме того, еще двадцать-тридцать лет назад, когда в составе дежурной бригады не было рентгенолога, хирурги сами просвечивали экстренных больных и подвергали себя лучевой нагрузке, которая впоследствии оборачивалась для них и общими осложнениями.

Однажды я увидел на пальце Виктора Алексеевича узенькую повязку.

— Что случилось? Порезали?

— Да нет. Опять язва образовалась. На старом месте.

— И часто так получается?

— Раз в несколько лет.

Через некоторое время мы поссорились. В общем, из-за пустяка.

В нашей операционной было сделано небольшое окошко в комнату, где стояли стерилизаторы и шкафы с инструментами и лекарствами. Сестрам и санитаркам было неудобно пользоваться этим окошком, и они вынуждены были многократно ходить туда и обратно через коридор. Не говоря уже о нарушении чистоты и порядка, все время хлопали двери. Как водится, это без конца обсуждали на производственных совещаниях, но, к моему удивлению, дело так и не стронулось с места. Тогда я не знал, что идея окна в операционной принадлежала самому Виктору Алексеевичу, который относился к ней удивительно ревниво и не собирался ничего менять.

Получив от него два отказа, я пошел по самому простому пути. Один из наших рабочих, Миша, был мастером на все руки. На вопрос, сколько времени нужно, чтобы это окно превратить в обычную дверь, он ответил: «Часа два». В воскресенье все было сделано.

Блаженствовали мы дня два. А потом разразилась буря. Виктор Алексеевич некоторое время даже не заходил к нам в хирургию. Я рассчитывал, что в конце концов он хотя бы признает свою ошибку. Но этого не произошло. Ни тогда, ни позже.

Как-то мы случайно встретились во дворе больницы. Увидев, что я смотрю на повязку на его пальце, он сказал: