Судебная медицина и психиатрия: Шпаргалка

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется «Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (2000).

Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в представленных медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных при проведении экспертизы.

Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть не обоснована характером травмы. С другой стороны, может иметь место отказ потерпевшего от листа нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех случаях судебно-медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных.

Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня). При экспертизе повреждений, вызвавших длительное расстройство здоровья, необходимо тщательно проанализировать медицинские документы, так как в некоторых случаях длительное пребывание больного на лечении обусловлено не самим повреждением, а необходимостью клинического обследования или другими факторами.

Под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3 недель (21 дня).

К тяжкому вреду здоровью также относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой полную утрату профессиональной трудоспособности. Под профессиональной трудоспособностью понимают способность человека к выполнению определенного объема и качества работы по конкретной профессии. Если подэкспертный имеет несколько профессий, то основной считается та профессия, при которой было получено повреждение или по которой имеется наиболее продолжительный стаж работы, либо та, которая получена путем специального обучения, либо та, в которой достигнута наивысшая квалификация.

33. ПОБОИ, МУЧЕНИЯ И ИСТЯЗАНИЯ

Побои являются действиями, характеризующимися многократным нанесением ударов, в результате чего могут возникать телесные повреждения. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений. Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести.

Если после нанесения ударов у подэкспертного лица обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты трудоспособности или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности), их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.

Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью.

Судебно-медицинский эксперт не устанавливает факта мучений и истязаний. Однако эксперт должен определить: тяжесть вреда здоровью, причиненного мучениями, т.е. действиями, причиняющими страдания (заболевание) путем длительного лишении пищи, питья, воздуха, тепла или света; либо помещения (или оставления) потерпевшего лица во вредные для здоровья условия, либо другие сходные действия; наличие, характер повреждений, их локализацию, орудие и механизмы возникновения повреждений, давность и неодновременность их нанесения, тяжесть вреда здоровью в случаях причинения его способом, носящим характер истязания.

Под истязанием понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших, повреждений тупыми или острыми колющими предметами, воздействием термических факторов и другие аналогичные действия).

34. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗМЕРОВ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Проводится экспертными комиссиями в связи с транспортными и бытовыми травмами; по поводу причинения вреда здоровью на производстве и в ряде других случаев.

Определение физического состояния здоровья может потребоваться у подозреваемых, обвиняемых, когда возникают сомнения в их способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве. Проведение судебно-медицинской экспертизы обязательно для определения физического состояния потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания (ст. 196 УПК РФ).

В ряде случаев требуется определить состояние здоровья свидетеля, вызываемого в судебное заседание, если он отказывается явиться, ссылаясь на болезнь. У суда могут возникнуть сомнения в правильности представленных таким человеком медицинских документов, поэтому назначается судебно-медицинская экспертиза.

Может потребоваться определение состояния здоровья улица, осужденного к исправительным работам и заявляющего о своей болезни, в связи с чем он не может отбывать наказание.

Статья 398 УПК РФ предусматривает отсрочку исполнения приговора об осуждении лица к обязательным работам,исправительным работам,ограничению свободы, аресту или лишению свободы по следующим основаниям: болезнь осужденного, препятствующая отбыванию наказания – до его выздоровления беременность осужденной или наличие у нее малолетних детей – до достижения младшим ребенком возраста 14 лет.

В гражданских делах данная экспертиза производится по поводу различных исков, определения нуждаемости в усиленном питании,санаторно-курортном лечении, моторизованном транспорте и т.п.

35. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ИСКУССТВЕННЫХ И ПРИТВОРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Судебно-медицинскому эксперту приходится проводить исследования по поводу подозрения на искусственную или притворную болезнь в тех случаях, когда такие болезни являются основанием для привлечения к уголовной ответственности. В одних случаях самоповреждение, притворная или искусственная болезнь выявляются в процессе исследования подэкспертного, в других – исследование производится по поводу подозрения в самоповреждении, искусственной или притворной болезни.

Самоповреждение – это умышленное, противоправное причинение вреда своему здоровью в виде повреждений, вызываемых различными средствами и способами самостоятельно или при помощи других лиц. Приходится встречаться с самоповреждениями, вызванными механическим воздействием на органы и ткани, а также химическим, физическим и другими агентами.

Искусственная болезнь. При искусственной болезни субъект тоже причиняет вред своему здоровью различными способами. Только появление этого вреда имеет характер не механической или химической травмы, а протекает в виде заболевания, которое может быть принято не за самоповреждение, а за обычное заболевание. В этих случаях субъект обращается к врачу не с травмой, ожогом, а с болезнью, искусственный характер которой необходимо распознать.

Симуляция. При симуляции здоровый субъект только притворяется, изображает болезнь, применяя для этого иногда и некоторые средства, не причиняющие вреда здоровью. Напр., подкрашивает участок кожи, желая изобразить кровоподтек, добавляет к моче кровь, изображает эпилептический припадок и др., т.е. здоровый человек изображает себя больным, симулирует болезнь.

Аггравация. В медицинской практике аггравация обозначает преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания. Об аггравации говорят тогда, когда больной, страдающий каким-либо заболеванием, преувеличивает отдельные его симптомы. Напр., жалуется на сильную головную боль, когда она значительно слабее, чем это старается показать свидетельствуемый, или ревматик жалуется на сильную боль в суставах, когда такой боли он в действительности не испытывает.

Разница между симуляцией и аггравацией заключается в том, что симулянт в действительности здоров и болезнь или симптомы болезни только изображает, а аггравант – больной человек, преувеличивающий остроту симптомов своего заболевания.

Диссимуляция. В практике приходится встречаться иногда с умышленным сокрытием действительно имеющегося заболевания. Такое состояние и носит название диссимуляции. Диссимуляция – понятие, обратное симуляции. При симуляции здоровый человек притворяется больным, при диссимуляции больной человек притворяется здоровым, скрывает свое заболевание по различным мотивам и поводам. Напр., при страховании жизни и здоровья. Условия страхования предусматривают отказ от выплаты страховой премии, если выяснится, что застрахованный скрыл при страховании имевшееся у него заболевание.

36. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА УСТАНОВЛЕНИЯ ПОЛА И ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ ПОЛОВЫХ ПРЕСТУПЛЕНИИ

Судебно-медицинская экспертиза установления пола и половых состояний. В уголовных и гражданских делах судебно-медицинская экспертиза определения полового состояния может быть связана с необходимостью установления: истинного пола: половой зрелости; способности к половому сношению, оплодотворению, зачатию; половой неприкосновенности; наличия беременности, ее отсутствия, бывших родов, аборта.

Судебно-медицинская экспертиза при расследовании половых преступлений. При расследовании данных преступлений необходимо производство судебно-медицинской экспертизы, которой могут подвергаться потерпевшие, подозреваемые, обвиняемые и вещественные доказательства. Перед судебно-медицинской экспертизой ставится на разрешение ряд специальных вопросов. В УК РФ предусматриваются следующие виды преступлений, по которым может быть назначена судебно-медицинская экспертиза: изнасилование; насильственные действия сексуального характера. Половое сношение с лицом, не достигшим 16-летнего возраста; развратные действия в отношении лица, не достигшего 14-летнего возраста; мужеложство с применением физического насилия или в отношении несовершеннолетнего; лесбиянство с применением физического насилия или в отношении несовершеннолетнего.

Судебно-медицинская экспертиза заражения венерической болезнью. Заражение венерической болезнью – преступление против здоровья человека. Наказание за это преступление предусматривает ст. 121 УК РФ. Не имеет значения, каким путем произошло заражение: половым или неполовым, при несоблюдении необходимых мер личной гигиены, так называемое бытовое заражение. Если же больной лечился, и у него были основания считать, что он вылечился, или было ошибочное медицинское заключение об излечении, а на самом деле излечения не было и вследствие этого произошло заражение, то ответственность по ст. 121 УК РФ исключается.

Венерическими болезнями являются: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз. О заражении только этими инфекционными половыми заболеваниями и может идти речь при привлечении к уголовной ответственности.

Судебно-медицинская экспертиза заражения ВИЧ-инфекцией. Ст. 122 впервые введена в новый УК РФ. Она рассматривает заражение ВИЧ-инфекцией как преступление против здоровья человека. Виновный в заражении ВИЧ-инфекцией привлекается к уголовной ответственности только в том случае, если он знал о наличии у него этого заболевания. Не имеет значения, каким путем произошло заражение: половым (чаще при гомосексуальных контактах) или неполовым (чаще инъекционным через кровь у наркоманов), или при несоблюдении гигиенических норм и правил.

Вирус ВИЧ-инфекции содержится в крови, слюне и семенной жидкости больного или носителя инфекции. Изъятие, упаковка и пересылка материала, подлежащего исследованию на ВИЧ-инфекцию, производится в соответствии со специальной инструкцией Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

37. СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Умирание и смерть. Лицам, осматривающим первыми труп на месте происшествия, приходится решать ряд сложных проблем: констатировать наступление смерти, определять характер и прижизненность обнаруженных на трупе повреждений и время наступления смерти. Для их решения необходимо хорошо знать, как происходит умирание человека, и какие изменения наступают в трупе в различные сроки после наступления смерти.

Наступление смерти проявляется в необратимом нарушении основных жизненных функций организма с последующим прекращением жизнедеятельности отдельных тканей и органов. Смерть от старости (физиологическая) встречается редко. Чаще причина смерти – заболевания или воздействие на организм различных неблагоприятных факторов (травма, крайние температуры и др.).

Наступлению смерти предшествует агония. Она характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме и может длиться до нескольких часов и даже дней. В этот период ослабляется сердечная и дыхательная функции, часто наступает помрачение сознания, кожные покровы умирающего становятся бледными, нос заостряется, появляется липкий пот, температура тела падает. Сознание спутанное. Иногда умирающий в состоянии агонии возбужден, мечется в постели и может причинить себе различные повреждения (нанесение ногтями рук ссадин на лице, шее, груди и других частях тела). Агональныи период переходит в состояние клинической смерти.

Клиническая смерть – состояние, при котором фиксируют прекращение дыхания и остановку сердечной деятельности, нарастающее кислородное голодание всех органов и тканей. При своевременном оказании медицинской помощи иногда можно вернуть умирающего из состояния клинической смерти кжизни. Такая возможность связана с тем, что в этот период, при отсутствии внешних признаков жизни, в тканях на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Благодаря большим успехам реаниматологии многие больные, находившиеся в состоянии клинической смерти, возвращены к жизни. Клиническая смерть продолжается примерно 5-6 мин, однако низкая температура тела (гипотермия) может ее несколько продлить.

Биологическая смерть – следующий этап умирания, который характеризуется переходом в состояние, когда наступают необратимые изменения в тканях и органах. В первую очередь они происходят в высших отделах центральной нервной системы как наиболее чувствительных к кислородному голоданию, в частности в коре головного мозга. Ряд тканей и органов сохраняют свою жизнедеятельность более длительное время, что используется в медицинской практике при пересадке их от одного человека другому (от трупа живому человеку).

Для установления факта смерти используется ряд ориентирующих признаков, указывающих на наступление смерти. К ним относятся: отсутствие чувствительности (реакции) к различным раздражениям (термическим, болевым), рефлексов со стороны роговицы и зрачков, дыхания, кровообращения и ряд других.

Судебно-медицинский эксперт для констатации смерти использует как описанные выше ориентирующие признаки,так и достоверные признаки,связанные с появлением ранних трупных изменений.

38. СМЕРТЬ, ЕЕ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КАТЕГОРИИ, ВИДУ И РОДУ

В судебной медицине собственно смерть различают по категории, виду и роду.

Существует две категории смерти: насильственная и ненасильственная. Насильственная смерть связана с воздействием на организм человека различных факторов внешней среды – механических, химических, термических и др. Ненасильственная смерть наступает от различных заболеваний (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, онкологических заболеваний и т.д.).

Вид смерти – его определение связано с установлением факторов, сходных по своему происхождению или воздействию на организм человека. Напр., при насильственной смерти встречаются повреждения возникающие в результате действия острыми и тупыми орудиями, частями движущегося транспорта, причиненные из огнестрельного оружия и т.д. Все это отличает вид смерти от механических повреждений.

Род насильственной смерти. В зависимости от условий возникновения насильственная смерть может быть результатом убийства, самоубийства, несчастного случая.

К роду ненасильственной смерти относится внезапная и скоропостижная. Первая наступает от заболевания, но среди кажущегося здоровья, неожиданно для окружающих; вторая констатируется на фоне заболевания при поставленном диагнозе, и хотя каких-либо угрожающих для жизни признаков в этот период не усматривалось, но возникшее осложнение или неожиданное бурное развитие болезни внезапно вызвало смерть.

Первым и основным вопросом, подлежащим разрешению при судебно-медицинской экспертизе трупа, является установление причины смерти. Причиной смерти принято считать заболевания, состояния, процессы, обусловившие остановку сердца. При этом различают:

■ непосредственные причины смерти: остановка сердца, дыхания, «мозговая смерть» (прекращение функций центральной нервной системы); • ближайшие причины смерти: рефлекторная остановка сердца, шок, острая потеря крови, гипоксия различного происхождения, эмболия (жировая, воздушная, газовая), интоксикация, заболевания, коллапс, кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность и др.

39. РАННИЕ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Достоверные признаки смерти делятся на ранние (появляющиеся вскоре после наступления смерти) и поздние (наблюдаемые спустя некоторое время после смерти).

Охлаждение трупа. Температура трупа вследствие прекращения обменных процессов в организме постепенно понижается до температуры окружающей среды (воздуха, воды и др.). Степень охлаждения зависит от ряда факторов: температуры окружающей среды (чем она ниже, тем быстрее идет охлаждение, и наоборот), характера одежды на трупе (чем она теплее, тем медленнее идет охлаждение), упитанности (у тучных людей охлаждение наступает медленнее, чем у истощенных), причины смерти и др. Части тела, не прикрытые одеждой, охлаждаются быстрее прикрытых. Степень охлаждения трупа является одним из достоверных признаков смерти (температура тела ниже +25 "С обычно указывает на смерть).

Трупные пятна. Они возникают вследствие посмертного перераспределения крови в трупе. После остановки сердца прекращается движение крови по сосудам, и она, в силу своей тяжести, начинает постепенно опускаться в относительно ниже расположенные части трупа, переполняя и расширяя капилляры и небольшие венозные сосуды. Последние просвечиваются через кожу в виде синюшно-багрового цвета пятен, которые получили название трупных. Более высоко расположенные части тела трупных пятен не имеют. Появляются они примерно через 2 ч (иногда через 20-30 мин) после смерти.

При осмотре трупа на месте происшествия и в морге обращают внимание на наличие и степень выраженности трупных пятен, их цвет и занимаемую ими площадь (распространенность), исчезновение или изменение цвета при надавливании.

Трупное окоченение. После наступления смерти в мышцах трупа происходят биологические процессы, приводящие вначале к расслаблению, а затем (через 3-4 ч после смерти) к сокращению и затвердению, их окоченению. В таком состоянии мышцы трупа создают препятствие для пассивных движений в суставах, поэтому для разгибания конечностей, находящихся в состоянии выраженного трупного окоченения, необходимо применять физическую силу. Полное развитие трупного окоченения во всех группах мышц достигается в среднем к концу суток. Спустя 1,5-3 сут. окоченение исчезает (разрешается), что выражается в расслаблении мышц.

Трупное высыхание. После наступления смерти тело начинает терять жидкость и частично высыхать. Высыхание кожных покровов и видимых слизистых становится заметным через несколько часов после смерти. В первую очередь подсыхают участки, покрытые роговым слоем кожи или увлажненные при жизни. Сравнительно быстро (через 5-6 ч после наступления смерти) высыхают роговицы открытых или полуоткрытых глаз (они мутнеют, приобретают белесовато-желтоватый цвет), слизистая оболочка и кайма губ. Признаки трупного высыхания используются при наружном осмотре трупа для констатации смерти, решения вопроса о времени ее наступления.

Трупное самопереваривание. С наступлением смерти ткани трупа под воздействием ферментов подвергаются самоперевариванию, особенно ткани и органы, богатые ферментами: поджелудочная железа, надпочечники, печень и др.

40. ПОЗДНИЕ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ. ГНИЕНИЕ И МУМИФИКАЦИЯ

Труп, в зависимости от характера развивающихся в нем процессов, подвергается разрушению (гниению) или консервации (мумификации, торфяному дублению, превращению в жировоск). Подобные изменения заканчивают свое формирование спустя месяц и даже годы после смерти. Они получили название поздних трупных изменений (явлений). Их характер во многом зависит от условий, в которых находится труп.

Гниение – это сложный процесс разложения органических соединений, прежде всего белков, под воздействием микробов, начинается обычно на вторые-третьи сутки после смерти. Развитие его сопровождается образованием ряда газов (сероводород, метан, аммиак и др.), обладающих специфическим для гниения неприятным запахом. Интенсивность процесса гниения зависит от многих причин. Наиболее существенные – температура окружающей среды и влажность. Быстро гниение наступает при температуре окружающей среды выше 30"С. На воздухе оно развивается быстрее, чем в воде или почве. Степень развития гнилостного разложения трупа используется для ориентировочного суждения о давности смерти. Резкие гнилостные изменения трупа существенно затрудняют, а иногда делают невозможным определение прижизненного или посмертного происхождения имеющихся на трупе повреждений, а также причины смерти при заболеваниях.

Мумификация. При определенных условиях начавшееся гниение может приостанавливаться за счет быстрого высыхания трупа. Такое явление носит название мумификации. При благоприятных для мумификации условиях (сухость воздуха и достаточная вентиляция) наступает полное высыхание, при этом вес мумифицированного трупа составляет около 7₁₀ пеР" воначального. Мумификация возникает обычно при нахождении трупов на чердаках, при захоронении их в сухих крупнозернистых и песчаных почвах, в хорошо вентилируемых склепах и т.п. Для полной мумификации трупа взрослого человека требуется 6-12 мес. после смерти. В состоянии естественной мумификации трупы сохраняются долгое время. Кожа мумифицированного трупа приобретает вид плотного пергамента буровато-коричневого цвета, иногда становится очень ломкой, внутренние органы также полностью высыхают, теряют свой внешний вид, резко уменьшаются в размерах и представляют собой сухие, бесформенные образования в виде пленок. В некоторых случаях мумификации подвергаются лишь отдельные части трупа, чаще конечности.

Быстрое высыхание и сохранность трупов при мумификации позволяют производить по ним описание и идентификацию личности (в некоторых случаях для этих целей приходится прибегать к реставрации трупа). На кожных покровах таких трупов хорошо сохраняются имевшиеся при жизни повреждения (странгуляционная борозда, повреждения от острых орудий, огнестрельного оружия и др.), характер и происхождение которых могут быть определены при исследовании. Возможно установление ранее перенесенных заболеваний костной системы, групповой специфичности белков тканей и органов, которая соответствует группе крови.

41. ПОЗДНИЕ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ. ЖИРОВОСК И ТОРФЯНОЕ ДУБЛЕНИЕ

Жировоск. При захоронении трупов во влажную, глинистую или болотистую почву, а также при пребывании их в стоячих водоемах начавшееся гниение в связи с отсутствием кислорода приостанавливается, ткани и органы трупа постепенно переходят в состояние жировоска (омыление трупа). Жировоск – серовато-белого цвета зернистая масса с сальным блеском и характерным запахом прогорклого сыра. Ткани приобретают вследствие этого беловато-желтоватый цвет, грубозернистый вид, постепенно затвердевают и становятся крошащимися. Развитию жировоска способствует повышенное содержание жира в тканях трупа.

Образование жировоска становится заметным через 3-5 недель. Полностью в состояние жировоска труп новорожденного обычно превращается через 5-6 мес, а труп взрослого человека – не ранее чем через 10-12 мес. Но и трупы в таком состоянии пригодны для опознания, на них могут сохраниться следы повреждений, странгуляционная борозда и другие изменения, имеющие большое значение для следствия и экспертизы. При исследовании внутренних органов иногда удается установить даже различные болезненные изменения.

Торфяное дубление. Труп при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается так называемому торфяному дублению. При этом кожа трупа дубится, становится плотной, темно-бурого цвета, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымываются из трупа, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напоминая по своей консистенции хрящи.

В таком состоянии трупы сохраняются в течение длительного времени. Торфяное дубление фиксирует имеющиеся на трупе повреждения и позволяет производить опознание погибшего.

Естественная консервация трупа может наступать и при некоторых других условиях, способствующих прекращению процесса гниения в самом начале своего развития (пребывание трупа в воде с высокой концентрацией солей, в нефти, при низкой температуре окружающей среды и др.). В подобных случаях трупы могут сохраняться длительное время, что позволяет эксперту при их исследовании решать ряд важных для следствия вопросов (причина смерти, характер повреждений и др.).

42. ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ОБНАРУЖЕНИЯ

Наружный осмотр трупа на месте его обнаружения производит следователь с участием понятых, судебно-медицинского эксперта, а при невозможности его участия – врача. При необходимости для осмотра трупа могут привлекаться другие специалисты. Неопознанные трупы подлежат обязательному фотографированию и дактилоскопированию. Кремирование неопознанных трупов не допускается. При необходимости извлечения трупа из места захоронения следователь выносит постановление об эксгумации и уведомляет об этом близких родственников или родственников покойного. Постановление обязательно для администрации соответствующего места захоронения. В случае, если близкие родственники или родственники покойного возражают против эксгумации, разрешение на ее проведение выдается судом (ст. 178 УПК РФ).

На месте обнаружения трупа судебный медик выявляет признаки, позволяющие судить о времени наступления смерти, характере и механизме возникновения повреждений, и другие данные, имеющие значение для следственных действий; консультирует следователя по вопросам, связанным с наружным осмотром трупа на месте его обнаружения и последующим проведением судебно-медицинской экспертизы; оказывает следователю помощь в обнаружении следов, похожих на кровь, сперму или другие биологические выделения человека, волос, различных веществ, предметов, орудий и других объектов, и содействует их изъятию; обращает внимание следователя на все особенности, которые имеют значение для данного случая; дает пояснения следователю по поводу выполняемых им действий.

Результаты осмотра места происшествия и трупа, а также время начала и окончания осмотра трупа фиксируются в протоколе осмотра места происшествия, составляемом следователем (ст. 180 УПК РФ).

В протоколе описываются все действия следователя, а также все обнаруженное при осмотре в той последовательности, в какой производился осмотр, и в том виде, в каком обнаруженное наблюдалось в момент осмотра. В протоколе перечисляются и описываются все предметы, изъятые при осмотре. В протоколе также должно быть указано, в какое время, при какой погоде и каком освещении производился осмотр, какие технические средства были применены и какие получены результаты, какие предметы изъяты и опечатаны и какой печатью, куда направлены после осмотра труп или предметы, имеющие значение для уголовного дела.

Формулирование записей, относящихся к описанию трупа, следов, похожих на кровь, по поручению следователя может производить судебный медик, который имеет право делать замечания и дополнения подлежащие внесению в протокол. Протокол после прочтения подписывают участники осмотра места происшествия, в том числе и врач – специалист в области судебной медицины (ст. 166 УПК РФ).

43. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения № 161 от 24 апреля 2003 г. «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы» экспертное исследование трупа может быть начато лишь после появления ранних трупных изменений (трупное охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение). До появления указанных изменений исследование трупа может быть произведено только после констатации факта смерти в установленном порядке. Экспертное исследование трупа производят в соответствующих отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы или на базе патологоанатомических отделений государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Поступивший труп, одежду и различные предметы, доставленные с трупом, регистрируют в установленном порядке. Одежду трупа и иные доставленные с ним предметы сохраняют до начала производства экспертного исследования в том состоянии, в каком они поступили. При необходимости врач – судебно-медицинский эксперт поручает санитару осуществить конкретные мероприятия, направленные на предупреждение порчи доставленных предметов (просушить одежду, развесить ее на манекенах и т.п.).

Экспертное исследование трупа включает следующие действия врача – судебно-медицинского эксперта: ознакомление с представленной документацией; планирование исследования трупа; наружное исследование трупа; внутреннее исследование трупа: взятие биологического материала; оформление протокольнои (исследовательской) части; составление судебно-медицинского диагноза; оформление «Медицинского свидетельства о смерти»; оформление запросов о предоставлении материалов; лабораторные исследования взятого биологического материала: комплексная оценка результатов вскрытия трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов; оформление экспертных выводов. Изложенная общая схема последовательности действий врача – судебно-медицинского эксперта в каждом конкретном случае может изменяться, уточняться или дополняться.

Оформление «Заключения эксперта» проводится в соответствии с Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ.

«Медицинское свидетельство о смерти» заполняют в день окончания исследования трупа. Если для установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных исследований, то выдают предварительное свидетельство. Невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают – «род смерти не установлен».

После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений сразу же взамен предварительного свидетельства о смерти врач – судебно-медицинский эксперт составляет новое «окончательное свидетельство о смерти».

44. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА КРОВИ

Следы крови играют важную роль в следственной практике, поскольку они часто являются следами происшествия или совершенного преступления Вопросы, разрешаемые при экспертизе следов крови, определяются как обстоятельствами дела, так и экспертными возможностями.

Выявление следов, похожих на кровь, производят визуально при естественном свете, ярком солнечном или искусственном освещении с использованием лупы или без нее; осмотром в ультрафиолетовых лучах; осторожным поскабливанием острым предметом поверхности следа (особенно если он имеет темный цвет); микроскопическим исследованием вырезок из подозрительных участков, которые предварительно обрабатывают концентрированной серной кислотой.

Определение видовой принадлежности крови. После выявления на вещественных доказательствах следов крови необходимо определить видовую специфичность ее белков, т.е. установить, принадлежит ли кровь человеку или какому-нибудь животному.

Определение групповой принадлежности крови. Классическая система группы крови АВО имеет первостепенное значение для судебно-медицинской дифференцировки следов крови. Это связано с высоким полиморфизмом этой системы, благоприятной частотой распространения групп среди населения всего земного шара и, главное, с исключительной устойчивостью антигенов этой системы крови к внешним воздействиям среды. В пределах данной системы всех людей можно разделить на четыре основные группы: 00 (I), АО (II), ВО (III) и AB(IV).

Определение половой принадлежности крови. Решение этого вопроса часто имеет огромное значение для следствия, особенно в тех случаях, когда групповая характеристика крови лиц разного пола, проходящих по делу, совпадает. Известно, что у женщин имеются две одинаковые половые хромосомы (XX), а у мужчин две разные (XY). Для мужской хромосомы «Y» характерно специфическое свечение (люминисценция), возникающее при обработке мазка крови, а следовательно, и ядер ее клеточных элементов специальным красителем (флюорохромом). На этом свечении Y-хромосомы, выявляемом люминисцентным микроскопированием мазков крови, и основан диагноз мужской крови.

Следы крови. Обнаружение следов крови часто представляет известную трудность, особенно при осмотре предполагаемого места преступления. В большинстве случаев преступник пытается замыть или уничтожить их. Поэтому малозаметные следы возможно обнаружить лишь при тщательном осмотре (они могут иметь желтоватый или желтовато-розовый цвет).

В зависимости от особенностей образования следов крови различают несколько их форм. При кровотечении из поврежденного сосуда (вены, артерии) возникают капли, брызги, струя, которые образуют пятна, потеки, лужи. Характер пятен от капель, брызг струи крови различен. Если капли крови падают отвесно с небольшой высоты на горизонтальную поверхность, образуются пятна округлой формы. По мере увеличения высоты падения пятна сначала приобретают зубчатость по краям, затем от них начинают отходить лучи, а вокруг основного пятна появляются вторичные маленькие пятна (от разбрызгивания крови). Чем больше высота падения, тем большую окружность занимают вторичные пятна. При падении капель крови с достаточно большой высоты они утрачивают округлую форму.

45. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛА

Материалы уголовного или гражданского дела являются одним из объектов судебно-медицинской экспертизы. Порядок производства этих экспертиз регламентирован Приказом Минздрава «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы». Производство судебно-медицинских экспертиз по материалам дела может быть поручено экспертам бюро судебно-медицинской экспертизы (республики, области, края), научным сотрудникам и судебно-медицинским экспертам Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ. Персональный состав экспертов определяет лицо, назначившее экспертизу, или руководитель учреждения, специалистам которого поручено ее производство. Если в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела возникает необходимость в проведении лабораторных исследований, выполнявшие их судебно-медицинские эксперты также включаются в состав экспертной комиссии. Вместе с постановлением о производстве экспертизы в адрес бюро судебно-медицинской экспертизы направляется уголовное или гражданское дело и, при необходимости, подлежащие изучению вещественные доказательства или другие объекты.

Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы изучает поступившие постановление и материалы дела и решает вопрос о достаточности материалов для производства экспертизы, необходимом объеме и характере судебно-медицинских исследований, составе экспертной комиссии и сроке производства экспертизы. Определив с учетом требований УПК (ГПК) РФ состав комиссии экспертов, начальник бюро судебно-медицинской экспертизы по поручению следователя разъясняет экспертам их права и обязанности, предусмотренные соответствующими статьями УПК (ГПК) РФ, и предупреждает об ответственности за дачу заведомо ложного заключения и за разглашение данных предварительного расследования. Решение вопроса о порядке производства судебно-медицинской экспертизы по материалам дела входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов.

В «Заключении экспертов по материалам уголовного (гражданского) дела» обязательного отражения требуют: данные осмотра трупа на месте его обнаружения и осмотра места происшествия; «Заключения» всех предыдущих судебно-медицинских экспертиз: протоколы патологоанатомических исследований: данные, заимствованные из медицинских карт амбулаторного или стационарного больного; протоколы клинических конференций; результаты ведомственных расследований; производственные характеристики на привлекаемых к ответственности лиц из числа медицинского персонала; сведения из протоколов допросов, справок и т.п., необходимые для всестороннего и объективного экспертного анализа; другие следственные данные, в том числе результаты следственных экспериментов, освидетельствований, имеющие значение для обоснования выводов.

«Заключение экспертов по материалам дела» регистрируют в бюро судебно-медицинской экспертизы в соответствии с установленной Министерством здравоохранения и социального развития РФ формой и не позднее трехдневного срока направляют вместе с упакованными материалами уголовного (гражданского) дела и объектами исследования в адрес органа, назначившего экспертизу.

46. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О НАРУШЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ

Врачебная деятельность, в которой очень тесно переплетаются морально-этические и правовые нормы, имеет существенные отличия от других профессий в отношении как прав, так и обязанностей медицинского работника. Эти особенности нашли свое отражение в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. Говоря об охране здоровья граждан, ст. 1 «Основ законодательства» подчеркивает, что «Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ.

Врачебные ошибки. Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято относить к врачебным ошибкам. Врачебные ошибки подразделяются на три группы: 1) ошибки диагностические, к которым относятся нераспознавание или ошибочное распознавание болезни; 2) ошибки тактические, к которым причисляются неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и т.п.; 3) ошибки технические, включающие неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д. Несчастные случаи в медицинской практике.

Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы получили в медицинской литературе название несчастных случаев в медицинской практике. Ктаковым относят все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными. Примером подобных исходов можно назвать: 1) активация хронической инфекции после операции; 2) послеоперационные осложнения – случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушную эмболию сердца и многие другие; 3) задушение рвотными массами во время наркоза; 4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и др.

47. ПРЕСТУПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ