Правда о тазобедренном суставе. Жизнь без боли

Мышцы таза (малого) окружают тазобедренный сустав со всех сторон. Все они начинаются на костях таза, поясничных позвонках и на крестце – своего рода «причале» для бедра.

Они подразделяются на две группы: внутреннюю и наружную.

К группе внутренних мышц относятся расположенные в полости таза мышцы:

1 – подвздошно-поясничная мышца;

2—3 – большие и малые поясничные;

4 – грушевидная;

5 – внутренняя запирательная;

6—7 – верхняя и нижняя близнецовые.

К наружным мышцам таза, расположенным по его боковой стороне и в ягодичной области, относятся:

8—9—10 – большая, средняя и малая ягодичные мышцы;

11 – квадратная мышца бедра;

12 – напрягатель широкой фасции;

13 – наружная запирательная мышца;

14—15 – верхние и нижние близнецовые.

Мышцы таза начинаются на позвоночнике и тазовых костях и располагаются в три слоя:

• снаружи лежат большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции бедра;

• в среднем слое располагаются средняя ягодичная и квадратная мышца бедра;

• глубокий слой составляют малая ягодичная мышца и наружная запирательная мышца.

Как правило, эти мышцы во врачебных рекомендациях не упоминаются вовсе. Между тем это именно те мышцы, которые «запускают» следующие за ними мышцы бедра.

Если понять, что все мышцы туловища представляют собой единую кинематическую цепь, когда одна мышечная группа переходит в другую без каких-либо интервалов и зона прикрепления мышц одной группы является зоной прикрепления другой группы, то возникает желание создать такое упражнение, которое смогло бы привести в действие все эти мышцы одновременно. Кто-то может спросить: «Для чего?» Я даже встречал таких людей, которые говорили мне: «Я не землекоп» или «Я не носильщик, чтобы заниматься специально мышцами». Такой вопрос может задать человек, не понимающий весь смысл движений, совершаемых им. Мало того, я иногда этот вопрос: «Зачем человеку мышцы?» – задаю врачам. И они удивленно отвечают: «Чтобы двигаться! Перемещаться в пространстве». Действительно, в слове «опорно-двигательный» заложено лишь две функции:

• опора, за которую отвечает скелет;

• движение, за которое отвечают мышцы.

Согласен. А почему тогда нервы, артерии, вены, проходящие внутри мышц таза, имеют одноименные с ними названия, например ягодичный нерв, ягодичная артерия, запирательный нерв, запирательная артерия и т. д.? Да потому, что отдельно друг от друга мышцы, нервы, сосуды рассматриваться не должны. Работает нерв – работает мышца – работает сосуд. Причем сосуды носят вторичный характер по отношению к нервно-мышечной регуляции. Если не работает мышца, мы можем заставить ее работать через нервы, идущие к этой мышце. Например, при некоторых травмах позвоночника возникает парез мышц, выключение их из работы, и мы можем вернуть их к работе через подключение соседних мышц. Но не путем миостимуляции, которая раздражает только отдельные участки мышцы через подключенные к ней электроды, что практикуется в косметологии, а только с помощью естественных движений, при которых работает мышца по всей длине. Лишь в этом случае она «прокладывает дорогу» нерву к плохо работающей мышце, заодно транспортируя к ней кровь по сосудам, проходящим в этой мышце. Но существует и обратная картина, когда мы заставляем денервированные мышцы, например после эндопротезирования, восстанавливать нервную проводимость к ним. Опять же через упражнения для этой мышцы. То есть мышцы нужны человеку не только для того, чтобы двигаться, но прежде всего для возможности транспортировки электричества (нервная проводимость) и питания организма (кровь, вода, лимфа). Причем самое интересное: только через мышцы осуществляется адресная доставка к тканям, суставам и органам всего необходимого для их жизнедеятельности. В связи с этим я считаю, что такие медицинские специальности, как невропатолог (специалист по нервной системе), флеболог (специалист по сосудам), имеют достаточно ограниченные функции и отдельно друг от друга, да еще без специалиста по ЛФК (я имею в виду современную кинезитерапию), не способны создать полноценную лечебную программу. Перечисляя мышцы таза, можно добавить, что через них проходят сосуды и нервы, общающиеся с органами малого таза. Поэтому мышцы таза являются ключевым звеном при лечении, например, хронического простатита.

По статистике, до 70 % простатита, то есть воспаления в предстательной железе, связаны с малоподвижным образом жизни, то есть относятся к небактериальной форме. 15 % – бактериального происхождения, хотя, на мой взгляд, урологи склонны к завышению этой цифры. Остальные не знают, что такое простатит. Дело в том, что воспаление какого-либо органа является результатом нарушения микроциркуляции в этом органе, за которую чаще всего отвечает гладкая мускулатура органа. Хотелось бы подчеркнуть, что предстательная железа – непарный железисто-мышечный орган, то есть она состоит из железистой ткани, составляющей паренхиму (внутренняя структура простаты), и гладкой мышечной ткани, которая вместе с соединительной тканью образуют строму железы, то есть своего рода каркас, составляющей около половины всей массы простаты. Пучки гладких мышечных клеток образуют вместе с прослойками соединительной ткани толстые перегородки, отделяющие друг от друга простатические железы. Сама предстательная железа представляет собой комплекс железок, открывающихся в начальную часть мочеиспускательного канала. Основанием железа обращена вверх и прилежит к дну мочевого пузыря. Вершина ее лежит на мочеполовой диафрагме таза, представляющей собой мышечно-фасциальный комплекс. В толще мочеполовой диафрагмы, кроме желез, располагаются также артерии и нервы, идущие к половому члену. Выше диафрагмы и спереди нее располагаются мышцы и связки промежности.

Если понять, что мышцы и связки, окружающие предстательную железу, самостоятельно не работают и являются своеобразным промежуточным пунктом между верхней и нижней частями туловища, то становится понятной и причина подавляющей части простатита небактериальной формы. Длительное сидение исключает возможность синхронной работы мышц промежности, брюшного пресса и поясницы. В этих группах, разделяющихся «пятой точкой», то есть тазом, и возникает застой – резкое снижение микроциркуляции именно в предстательной железе, главным образом, в венозном сплетении. Ну а когда кровь бежит вяло, медленно, она теряет свое качество и «засоряет» это венозное сплетение. Возникает ее накопление там, где его не должно быть. Это можно сравнить с набуханием, в результате чего возникают функциональные нарушения при мочеиспускании, боль в области промежности, учащение мочеиспускания и боль во время эякуляции. Последняя причина чаще всего и беспокоит мужчин молодого возраста, так как может привести к психологической импотенции. Тем не менее и эту форму простатита, связанную исключительно с образом жизни, а не с инфекцией, лечат противовоспалительными средствами и даже антибиотиками широкого спектра действия, не считая всевозможных физиотерапевтических процедур, как правило, прогреваний. Прогревание и воспаление, с моей точки зрения, вещи абсолютно несовместимые. Тем более когда простатит связывают с переохлаждением. Мужчин, у которых, кроме заболеваний суставов, есть простатит, спрашиваю: «Вы что, сидели долго без штанов на цементном полу? Или прикладывали лед к половым органам?» Но даже если бы возникали и такие моменты в жизни мужчины, пострадала бы не только простата, но и все, что с ней так или иначе связано, – мочевой пузырь, почки, поясница. Такого, как правило, не встречается, а физиотерапевтическое тепло к тазу тем не менее подводится. Выскажу свое мнение, что именно тепловые процедуры и применение противовоспалительных средств при простатите, не имеющем венерического происхождения, являются основными причинами, способствующими выращиванию аденомы простаты.

Поэтому отмечается прямая связь между лечением тазобедренного сустава с помощью специальных упражнений, о которых я упоминаю в этой книге, с избавлением от хронического простатита, так как именно приводящие мышцы бедра и задняя группа мышц бедра стимулируют кровообращение в малом тазе, устраняя застой в предстательной железе, причем достаточно быстро, уже через 5–6 сеансов. Приблизительно такая же реакция отмечается и у женщин, которые имеют в качестве сопутствующего заболевания не только воспаление придатков, но и миому матки, выращенную подобными методами тепловых или антибактериальных процедур, о которых я говорил выше.

Древние греки говорили: «Организм – единое целое, лечи больного, а не болезни». Но с тех пор, как появилась симптоматическая медицина, занимающаяся узколокальными проблемами организма, появились и сотни новых заболеваний, о которых в прежние времена и не подозревали. Пожалуй, единственным на сегодня методом лечения, который так или иначе объединяет своим воздействием все внутренние органы, является современная кинезитерапия, так как основным средством лечения, который она использует, является мышечная ткань. А известно, что практически нет заболеваний, в которых одним из факторов болезни не являлась бы мышечная недостаточность. Поэтому при лечении костно-мышечной системы или опорно-двигательного аппарата, как правило, приходится иметь дело не только с заболеваниями суставов, но и с сопутствующими сосудистыми заболеваниями, к которым, помимо простатита и воспаления придатков, относятся ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен. Эти сопутствующие заболевания не являются противопоказанием к лечению на тренажерах, а лишь вынуждают вносить необходимые коррекции.

Могу добавить, что к числу упражнений, которые непосредственно могут воздействовать на восстановление кровообращения в органах малого таза, можно отнести все упражнения из «системы 12 упражнений», описанной в книге по лечению коленного сустава. Правда, основным упражнением для полноценной работы мышц таза являются жимы ногами на тренажере под углом 45 градусов (см. фото № 8, № 11а, б), но это упражнение нельзя использовать при коксартрозе (любой формы) и асептическом некрозе головки бедра. Кроме того, наличие данных заболеваний не позволяет включить мышцы таза, и поэтому они атрофированы. Выпадение этих мышц влияет на гипертонус (повышенное напряжение) мышц поясничного отдела, в связи с чем стойкие, порой многолетние боли в спине принимаются за остеохондроз, связывая с ними переваливающуюся специфическую походку. Кроме того, невозможность выполнения этих упражнений проявляется на мышцах передней поверхности бедра – четырехглавой мышцы, что трудно не заметить. Видимо, поэтому некоторые специалисты таким больным прописывают «велосипед». Да и сами больные с поражением тазобедренных суставов любят покрутить педали. Это ошибочная тактика, приводящая к ухудшению структуры не только головки бедренной кости, но и вертлужной впадины таза, в которой размещается тазобедренный сустав. Я и сам, было дело, любил покататься на велосипеде и так как ходить не мог без боли, то именно катание на велосипеде приносило мне удовольствие. Но временное. После подобных велосипедных прогулок я недели две страдал. Тем не менее именно жимы ногами, езда на велосипеде, к этому можно добавить приседания, являются основными в реабилитационной программе эндопротезирования тазобедренных суставов, но после того, как эти нагрузки разрешит врач-кинезитерапевт. Таким образом, если не выполняются упражнения, в частности, для мышц таза, сохраняются поясничные боли и боли в области тазобедренного сустава. Более того, это является причиной короткого срока жизни (10–15 лет) эндопротеза. Естественно, без следующей мышечной группы мышцы таза заставить работать невозможно.

Мышцы бедра, или Рычаги управления ногой

Мышцы бедра можно сравнить с кораблями, пришвартовавшимися к причалу.

Эта группа мышц должна рассматриваться точно с такой же позиции, как и вышележащие мышцы таза. То есть между этими мышцами проходят те же нервно-сосудистые пути, имеющие одноименные названия.

Мышцы бедра, кроме непосредственного участия в передвижении тела, также помогают удерживать тело в вертикальном положении. Эта мышечная группа делится на три подгруппы: переднюю, заднюю и медиальную.

В переднюю подгруппу входят четырехглавая и портняжная мышцы, являющиеся сгибателями бедра и разгибателями голени. Для включения этих мышц необходимо выполнять упражнение (см. фото 2 а, б; 11 а, б; 18; 20). Интересно отметить, что упражнение на разгибание голени необходимо выполнять при коксартрозе в целях устранения гипотрофии четырехглавой мышцы бедра, а упражнения типа жима ногами при коксартрозе, как указывалось выше, выполнять нельзя, но после эндопротезирования выполнять необходимо. К задней подгруппе относятся полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышцы (разгибатели бедра и сгибатели голени).

Эти мышцы необходимо включать с помощью упражнений (см. фото 1 а, б; 5 а, б; 6 а, б) как на этапе коксартроза, так и после эндопротезирования. Но необходимо помнить, что после выполнения данных упражнений мышцы задней подгруппы бедра необходимо растягивать с помощью упражнений типа «складной нож»[10].

Медиальную подгруппу образуют тонкая, гребенчатая, длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра.

Для включения этой мышечной подгруппы используются упражнения (см. фото 3 а, б; 8 а, б; 13 а, б), но при выраженном коксартрозе выполнение этих упражнений может вызвать новые боли, поэтому в стадии коксартроза (асептического некроза) желательно выполнять упражнения только для передней и задней подгрупп мышц бедра.

Тем не менее функции этих двух мышечных групп – таза и бедра – значительно богаче, чем принято считать. Это необходимо знать для понимания их роли в реабилитации не только тазобедренного суставов, но и коленного.

Итак, к функциям этих мышц относятся:

1) сгибание бедра в тазобедренном суставе;

2) наклон таза вместе с туловищем вперед при фиксированной нижней конечности;

3) приведение бедра;

4) поворот (ротация) бедра наружу;

5) отведение бедра;

6) разгибание бедра в тазобедренном суставе;

7) разгибание туловища при укрепленной ноге;

8) поворот (ротация) бедра внутри.

Кроме этого, эти мышечные группы (таза и бедра) участвуют в укреплении коленного сустава:

1) в сгибании голени в коленном суставе;

2) в разгибании голени в коленном суставе;

3) в повороте голени наружу;

4) в повороте голени внутрь.

Я специально так подробно обозначаю эти функции мышц, чтобы акцентировать внимание читателя на необходимости их использования в реабилитационном периоде, так как их неиспользование резко ограничивает движения ноги.

Как можно недооценивать функции этих мышц при реабилитации и лечении двух самых крупных суставов – тазбедренного и коленного? Но тем не менее даже в, казалось бы, крупных и серьезных клиниках не увидишь тренажеры (серьезные) в реабилитационном отделении. Это и приводит к ригидности (жесткости, скованности) мышечно-связочных механизмов сустава, контрактурам бедра, гипотрофии мышц, что довольно часто порождает пессимизм. Ведь обещают лет 15 до следующей операции, и это печально. Я уверен в этом на 100 %: хорошо поставленного эндопротеза должно хватить на всю оставшуюся жизнь, но только при условии грамотного использования перечисленных мышц. Это не ЛФК. Это – современная кинезитерапия. Страшно, если оперирующий хирург запрещает нагрузки. Для снятия неправомерных запретов и страхов я и публикую свой дневник. Да, я был первым в этом вопросе – вопросе необходимости силовых нагрузок в первые дни после операции. Но уже десятки моих пациентов повторили этот путь!

Взаимодействие мышц таза и бедра

Необходимо понимать, что отдельно эти мышечные подгруппы включить практически невозможно, поэтому они образуют единую кинематическую цепь. То есть состояние одних мышц влияет на состояние других мышц. И это хорошо отслеживается при их взаимодействии.

Рассмотрим особенности мышц таза и бедра при движении тазобедренного сустава.

А) В ротации бедра наружу, то есть тазобедренного сустава, участвуют девять мышц:

1) внутренняя запирательная мышца;

2) грушевидная мышца;

3) большая ягодичная мышца;

4) задние пучки средней ягодичной мышцы;

5) квадратная мышца бедра;

6) наружная запирательная мышца;

7) напрягатель широкой фасции;

8) верхняя и нижняя близнецовые мышцы;

9. большая приводящая мышца.

Для выполнения этих функций и восстановления в этих группах мышц нервно-сосудистой системы и необходимо провести эндопротезирование, когда больной будет к нему готов. Из этого следует, что невыполнение упражнений (на боку, скручивание, лягушка) ведет не только к атрофии этих мышц, но и перелому шейки бедра. Всем своим пациентам, имеющим заболевания тазобедренных суставов, я напоминаю, что практически уйти от этого невозможно, если не заменить сустав.

Б) В отведении (абдукции) бедра участвуют четыре мышцы:

1) средняя ягодичная мышца;

2) малая ягодичная мышца;

3) напрягатель широкой фасции;

4) портняжная мышца.

Эти мышцы не работают у подавляющего числа людей с коксартрозом (асептическим некрозом) и также плохо работают у людей с эндопротезом в случае неподготовки ног к этой операции. Между тем именно эти мышцы защищают эндопротез от выпадения его элементов и являются одними из главных в реабилитации на первом после операции этапе (фото 4 а, б). Упражнение относится к категории узколокальных и безопасных при выполнении их именно на тренажере. Необходимо отметить, что попытки выполнения этих упражнений без тренажеров после эндопротезирования могут привести к выпадению элементов эндопротеза!

В) Cгибание бедра в тазобедренном суставе осуществляют шесть мышц:

1) подвздошно-поясничная мышца;

2) напрягатель широкой фасции;

3) портняжная мышца;

4) гребенчатая мышца;

5) длинная приводящая мышца;

6) короткая приводящая мышца.

Упражнение «Тяга прямой ногой» на МТБ (см. фото 8 а, б) необходимо для профилактики послеоперационных контрактур бедра, но выполняться должно достаточно осторожно, так как имеет свободную геометрию движения.

Г) Приведение бедра (аддукцию) осуществляют пять мышц:

1) тонкая мышца;

2) гребенчатая мышца;

3) длинная приводящая мышца;

4) короткая приводящая мышца;

5) большая приводящая мышца.

Активизировать эти мышцы можно с помощью упражнений (см. фото 3 а, б; 13 а, б).

Д) Разгибание бедра в тазобедренном суставе и ротацию его наружу осуществляют четыре мышцы:

1) большая ягодичная мышца (наружная);

2) двуглавая мышца бедра;

3) полусухожильная мышца;

4) полуперепончатая мышца.

Некоторые из этих мышц, естественно, участвуют и в других движениях тазбедренного сустава.

Например, подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) при фиксированной нижней конечности наклоняет таз вместе с туловищем вперед, ей помогает непостоянная малая поясничная мышца, берущая начало от боковых поверхностей XII грудного и I поясничного позвонков и их межпозвоночного диска (МПД). Большая ягодичная мышца при укрепленной ноге разгибает туловище. Передние пучки средней ягодичной мышцы поворачивают бедро внутрь.

Да! Слишком богатая функциональная картина мышц таза и бедра получается! Это надо понять и не грустить по поводу необходимости эндопротезирования. Все будет хорошо, и именно для полноценного включения этих мышц необходимо сделать эту операцию. Иначе остеопороз, и химический кальций не поможет!

Но это еще не все. Помимо мышц таза и бедра существует и мощнейший связочный аппарат пояса нижних конечностей. Перечитайте подчеркнутое! Не правда ли, мощно звучит! Аппарат… пояс. Например, в «Клинических рекомендациях» артрологов США, Европы и России об этом аппарате и поясе ни слова. Жаль мне больных, которых лечат по подобным рекомендациям. И что самое печальное – не придраться! Все официально. Но мы пойдем дальше. Рассмотрим функции этого связочного аппарата тазобедренного сустава, который укрепляет соединения костей, тормозит и направляет все движения ноги.

Связочный аппарат тазобедренного сустава состоит из четырех наружных (внесуставных) и двух внутренних (внутрисуставных) связок.

К внесуставным связкам, укрепляющим суставную капсулу, относятся подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная и круговая зоны.