Советы молодому хирургу

Увы, мы ошиблись. Во время операции оказалось, что гепатикохоледох и правые печеночные протоки были забиты мелкими дочерними эхинококковыми кистами и оболочками. Они попали туда в результате прорыва пальпировавшейся нами кисты в один из внутрипеченочных протоков. В желчном пузыре камней не было обнаружено, из него аспирирована "белая желчь". Была выполнена эхинококкэктомия. После удаления паразита обнаружен довольно крупный желчный свищ, открывавшийся в полость. Пропуская через него жидкость под давлением, удалось тщательно промыть забитые протоки, одновременно аспирируя при этом пузыри, оболочки и промывную жидкость с помощью наконечника электроотсоса, продвинутого в правый печеночный проток через отверстие, сделанное для этого в холедохе.

Затем свищ был ушит двумя кисетными швами и к нему подведен дренаж. Образовавшаяся после удаления кисты полость в печени была тампонирована сальником на ножке и частично ушита. Интраоперационная рентгеноконтрастная холедохография и бужирование показали нормальную проходимость дистальной части холедоха, тем не менее в него был поставлен дренаж по Керу. Желтуха постепенно прошла. Больная поправилась.

Это наблюдение показывает еще раз, что дифференциальный диагноз должен проводиться с достаточно широкой группой заболеваний, а отделять сопутствующие заболевания от основного следует очень осторожно, только тщательно продумав и исключив возможность их взаимосвязи.

Для проведения логически правильного дифференциального диагноза я могу посоветовать пользоваться следующим алгоритмом.

1. На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования установите больному предварительный диагноз (диагнозы).

2. Наметьте группу заболеваний, имющих общие признаки с предполагаемыми.

3. Продумайте, каким дополнительным исследованиям следует подвергнуть больного для обеспечения последующего полноценного дифференциального диагноза и осуществите их.

4. Проведите дифференциальный диагноз предполагаемого заболевания отдельно с каждым из дифференцируемых заболеваний.

5. Вначале дифференцируйте наименее сходные по симптоматике заболевания, постепенно приближаясь к наиболее похожим.

6. При проведении дифференциального диагноза постройте таблицу всех симптомов, характерных для дифференцируемой пары.

7. Проводите дифференциацию заболевания, рассматривая признаки строго в следующем порядке: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, данные физикального обследования, данные лабораторных исследований, данные инструментальных исследований.

8. При сравнительном анализе симптомов, имеющихся у данного больного с симптоматикой, характерной для дифференцируемых заболевании, в первую очередь учитывайте не количество совпадений симптомов, а их удельный вес в патологии. Помните, что иногда наличия одного патогномони-ческого симптома бывает достаточно, чтобы перевесить десяток других более легковесных симпотомов и найти правильный диагноз.

9. Заканчивая дифференциальный диагноз, уточните форму и вид заболевания и топику процесса.

Полагаю, что все пункты моих рекомендаций требуют дополнительных разъяснений. Конечно, предварительный, или как теперь модно называть, "рабочий диагноз", у врача должен обязательно сформироваться уже после первого контакта с больным. Это, конечно, будет самый очевидный диагноз. Следует подчеркнуть, что и этот диагноз также рождается в результате подсознательно проводимого врачом дифференциального диагноза. Так, если у больного острые боли в животе, вы с ходу отметете сотню заболеваний, при которых болей в животе не может быть: воспаление среднего уха, насморк, панариций, эутиреоидный зоб, артриты и многое, многое другое.

В некоторых случаях врач имеет право поставить и два предварительных диагноза. Этим он как бы подчеркивает, что далее его диагностика и тактика должны соотноситься в первую очередь именно с этими дифференцируемыми заболеваниями. Например, "Острый аппендицит. Апоплексия правого яичника". Причем это следует делать не с целью страховки от возможных обвинений в неправильной диагностике. Подобная практика допустима только в тех случаях, когда у врача после обследования больного сохраняются достаточно веские соображения в пользу как первого, так и второго заболевания.

Для того, чтобы наметить группу заболеваний, имеющих общие признаки, врачу прежде всего необходимо знать клинические проявления довольно большого числа болезней, причем не только хирургического профиля. Так, при поступлении пациента с желтухой приходится в эту группу включить такие хирургические заболевания, как желчнокаменная болезнь, первичный и метастатический рак печени, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального соска, пилефлебит; инфекционные болезни: болезнь Боткина и сывороточный гепатит; внутренние болезни: хронические гепатиты, острый и хронический гепатоз, гепатоз холестатический, гемолитическая желтуха; профессиональные интоксикации мышьяком, фосфором, хлороформом, эфиром, тринитротолуолом и т. п., бытовые отравления грибами, гелиотропом, мужским папоротником. В соответствующих случаях в число дифференцируемых заболеваний войдут желтуха новорожденных, желтуха беременных. Наконец, не забудьте о возможности желтоватого окрашивания кожи, появляющегося за счет злоупотребления морковью или морковным соком!

Вот далеко не полный перечень заболеваний, протекающих с желтухой. Поскольку сюда мы не включили еще целый ряд редких заболеваний, проявляющихся желтухой, очевидно, что для проведения успешного дифференциального диагноза медицинская эрудиция хирурга имеет немаловажное значение.

Несколько лет назад в нашу клинику из клиники инфекционных болезней была переведена больная Р. с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь, камни общего желчного протока, механическая желтуха". Желтуха существовала более 3-х недель и интенсивность ее нарастала. Билирубин крови был 41,8 мкмоль/л, из них 36,9 прямого. Кал был стойко обесцвечен, моча темная, уробилин в ней отсутствовал. Проведенные биохимические исследования позволили инфекционистам исключить вирусные гепатиты. Контрастная холеграфия не могла быть выполнена из-за наличия у больной желтухи, возможностью выполнить УЗИ мы в те годы не располагали. Данные рентгенографии двенадцатиперстной кишки и ФГС помогли отвергнуть опухоль головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. К сожалению, дальше исключения опухолей, вирусных гепатитов и гемолитической желтухи наш дифференциальный диагноз не пошел. Направительный диагноз мы подтвердили и после короткой подготовки больную оперировали.

Во время операции камней ни в пузыре, ни в желчных протоках обнаружено не было, хотя была выполнена интраоперационная холедохография и холедохоскопия гибким инструментом фирмы «Олимпас». Тем не менее, в холедохе был оставлен дренаж по Керу, длинная бранша которого была проведена через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. После операции интенсивность желтухи снижалась медленно, как и цифры билирубина в крови. Однако через две недели больная была выписана домой при 30 мкмоль/л билирубина в анализе крови.

Поскольку я был знаком с семьей больной, мне стала подробно известна ее дальнейшая судьба. Около года после операции она чувствовала себя довольно хорошо, хотя иктеричность сохранялась. Однако в дальнейшем появились и стали постепенно нарастать явления хронической печеночной недостаточности. Больную периодически госпитализировали с диагнозом: "Хронический активный рецидивирующий гепатит". После энергичной детоксикационной терапии, включающей плазмаферез, состояние больной временно улучшалось. Однако болезнь прогрессировала, и больная погибла от печеночной недостаточности через 4 года после операции.

Несомненно, что причиной выполнения сомнительно нужной для больной операции был неполный дифференциальный диагноз, по причине нашего незнания некоторых заболеваний, проявляющихся аналогичной клинической картиной. Анализируя ретроспективно данное наблюдение, можно было предположить, что у больной вначале развился холестатический гепатоз, в дальнейшем трансформировавшийся в хронический гепатит с исходом в цирроз печени с развитием печеночной недостаточности.

После того, как, использовав все свои знания и подходящие книги, вы, наконец, отберете все заболевания, имеющие сходную симптоматику, их следует расположить в том порядке, в котором вы собираетесь их затем дифференцировать. Конечно, в первую очередь надлежит отвергнуть те заболевания, которые имеют мало общего с дифференцируемыми, а затем, постепенно исключая и другие все более и более похожие, сузить круг до 2–3 заболеваний. С этими последними заниматься приходится иногда очень серьезно.

Прежде всего, часто оказывается, что выполненных исследований еще недостаточно для осуществления дифференциального диагноза. В этом случае вам приходится срочно назначать новые. Поэтому врачу лучше всего уже при первом знакомстве с больным составить достаточно полный план обследования больного с учетом всех потребностей предполагаемого дифференциального диагноза.

Существует два метода проведения дифференциального диагноза. При первом — каждое из подлежащих дифференцированию заболевание сравнивается только с предполагаемым. При втором методе дифференциальный диагноз проводят одновременно между всеми заболеваниями отобранной группы. Несомненно, что первый метод более прост, нагляден и, пожалуй, более точен. Он практически используется чаще. Однако в некоторых ситуациях, на которых мы остановимся позже, преимущество остается за вторым.

Как я уже упоминал, в медицине всегда следует строго придерживаться следующего порядка в исследовании больного: выяснить жалобы, собрать анамнез болезни, анамнез жизни, провести физикальное, лабораторное и инструментальное обследование. Если вы будете всегда придерживаться этого же порядка в докладе о больном, при обосновании диагноза и проведении дифференциального диагноза, вы тем самым дисциплинируете самого себя, никогда ничего не упустите, а ваше мышление приобретет необходимую логику.

Когда я читаю лекцию и останавливаюсь на разделе дифференциального диагноза, то прошу студентов расчертить тетрадный лист на три графы. В первую — внести все признаки, характерные для обоих заболеваний. Во второй — показать словами или знаками + и — наличие или отсутствие каждого из этих симптомов при одном из дифференцируемых заболеваний, в третьей графе — при другом. Подумайте, может быть, на первых порах врачебной деятельности для вас также будет полезным составлять на каждого больного такую табличку. В дальнейшем вы постепенно научитесь держать такую схему только у себя в голове. Однако в сложных диагностических ситуациях подобная табличка, написанная на бумаге, может существенно помочь в решении задачи.

Следует подчеркнуть, что выбрать при дифференциации правильный диагноз простым подсчетом совпадающих признаков удается далеко не всегда. Существует группа симптомов, которую я называю «тревожными» признаками. К ним следует отнести следующие: общее тяжелое состояние больного, потерю сознания, острые боли, наличие мышечного дефанса, симптома Щеткина-Блюмберга, тахикардию, выраженную одышку, судороги, рвоту цвета кофейной гущи, мелену, падение артериального давления, высокую температуру, лейкоцитоз, анемию и некоторые другие. Естественно, если мы уже установили, что у больного имеется внутреннее кровотечение и пытаемся выяснить причину его, то наличие многих из этих «тревожных» симптомов не прояснит дела. В то же время наличие одних только «тревожных» симптомов при отсутствии других, тоже «тревожных», легко позволит исключить или подтвердить предполагаемый диагноз. Вот пример.

Поступает пожилой больной с жалобами на резкую слабость, одышку, сердцебиение, умеренные боли в эпигастральной области. В анамнезе — язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечениями. Общее состояние больного средней тяжести, больной бледен, артериальное кровяное давление 80/40 мм рт. ст. Диагноз направившего учреждения: "Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение" дежурным врачом в приемном покое был подтвержден. Однако повторные анализы крови не показали признаков анемии, хотя после начала заболевания прошло уже более 5 часов. Возникло подозрение на инфаркт миокарда, который в дальнейшем был подтвержден. Диагноз кровотечения был отвергнут.

Таким образом, при проведении дифференциального диагноза в первую очередь следует оценить «тревожные» признаки, а при равноценности их переходить к остальным, которые в такой ситуации становятся решающими.

Еще большее значение в дифференциальном диагнозе имеют патогномоничные симптомы, т. е. симптомы, характерные только для одного заболевания. Например, симптомы отсутствия печеночной тупости и брадикардия — при перфоративной язве желудка.

Утром, во время приема отчета врачей по экстренному дежурству, мне докладывают о больной Т., 49 лет, поступившей 8.01.91 с диагнозом: "Острый холецистопанкреатит". Диагноз был подтвержден и в клинике. Больная заболела вечером 7.01.91., когда появились сильные боли в правом и левом подреберьях, эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо. Накануне больная съела много пельменей. В анамнезе больная в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При поступлении общее состояние больной было удовлетворительным. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации обнаружена резкая болезненность в правой подреберной области, где определяется резкая болезненность, выраженная мышечная защита и симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации болезненность, но не столь резко, определялась также в левом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области. Были найдены положительными симптомы Грекова-Ортнера и френикус-симптом. Оказались положительными и аппендикулярные симптомы Ровзвинга и Ситковского, что дало право добавить к диагнозу и "острый аппендицит". Печеночная тупость была сохранена. Лейкоцитов 9.400. Температура 37,9 °C. Пульс 60 ударов.

Наличие у больной брадикардии заставило меня специально и настойчиво выяснять у дежурного врача, исключено ли у больной прободение язвы двенадцатиперстной кишки. Я больную, к сожалению, сам посмотреть не мог, но посмотрели мои самые опытные помощники и согласились с диагнозом дежурного врача. С помощью УЗИ установили, что желчный пузырь размером 8,8х4,3 с уплотненными и утолщенными стенками, но конкрементов в нем обнаружено не было. В течение 48 часов больная получала лечение по поводу холецистопанкреатита, но поскольку состояние ее не улучшалось, температура не снижалась и пальпировался увеличенный желчный пузырь. 10.01.91 больную решено было оперировать. Во время операции обнаружен воспалительный инфильтрат в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь интактен. При разделении инфильтрата на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфоративное отверстие диаметром 0,3 см. Произведено его ушивание. Больная поправилась.

В данном случае врачи необоснованно игнорировали не только длительный язвенный анамнез больной, но и четко выраженный относительно патогномоничный симптом прободения — брадикардию. А ведь ничем иным брадикардия здесь объяснена быть не могла. Ретроспективно становится понятным и наличие в данном случае у больной с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки аппендикулярных симптомов. Течение заболевания больной явно не было до конца продумано врачами и в результате — грубейшая ошибка, случайно закончившаяся благополучно.

Проведение дифференциального диагноза предусматривает не только установление диагноза заболевания, но и определение его формы и вида, а в необходимых случаях и локализации патологического процесса. Так, при дифференциальной диагностике паховой грыжи, вы должны начать с исключения таких заболеваний, как хронический лимфаденит или увеличение паховых и бедренных лимфатических узлов другого происхождения, наконец, исключить опухоль яичка, простую и сообщающуюся водянку яичка, а также семенного канатика и на основании всего этого доказать, что это грыжа. Затем необходимо будет провести дифференциальный диагноз между бедренной и паховой грыжами. Доказав, что это паховая грыжа, следует дифференцировать прямую и косую грыжи. Наконец, подтвердив диагноз косой паховой грыжи, при возможности нужно попытаться установить, какого она характера — врожденная или приобретенная.

Как правило, эти подробные сведения имеют не только познавательное, но и чисто практическое значение, определяющее тактику хирурга, место и вид операционного доступа, характер оперативного вмешательства и другие вопросы лечения. Так, например, тактика при острой динамической непроходимости и острой механической непроходимости кишечника будет совершенно различна. Так же принципиально отличаются тактика при спаечной непроходимости обтурационного характера и тактика при странгуляционной непроходимости. Наконец, имеются существенные различия в тактике при завороте сигмовидной кишки.

Существует и другой способ проведения дифференциального диагноза, при котором врач одновременно посимптомно анализирует сразу все дифференцируемые заболевания. С моей точки зрения, данный способ хорош только для отделений, специализированных по какому-то определенному контингенту больных. В этом случае для профильных больных отделения может быть заранее составлен даже специальный алгоритм дифференциального диагноза.

В качестве примера приведу алгоритм дифференциальной диагностики при артериальной гипертонии, разработанный в нашей клинике около 20 лет назад мною и профессором В. Н. Чернышевым. Этот алгоритм с поправками на использование новых методов исследования, успешно работает на нас до сих пор.

Каждому понятно, что подвергать подряд всех больных с гипертонией многочисленным, сложным, дорогостоящим, а иногда далеко небезразличным для здоровья больного исследованиям просто невозможно. Да и необходимости в этом нет. Для того, чтобы врачу было легче ориентироваться в тактике обследования того или иного больного с повышенным артериальным давлением и сделать это исследование логически целесообразным, он может воспользоваться предлагаемым нами алгоритмом.

Все больные с артериальной гипертонией разделены нами на 6 условных групп. Первую группу составляют лица, которым любое оперативное лечение вообще противопоказано. Это люди преклонного возраста, дряхлые, больные с необратимыми поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или паренхиматозных органов. Поскольку даже в случае выявления у таких больных какого-либо заболевания, протекающего с высоким артериальным давлением, операция им все равно не может быть выполнена, то прибегать к сложным и далеко небезразличным для здоровья пациента диагностическим процедурам нецелесообразно. У больных этой группы возможна только консервативная терапия.

В основе разделения больных на остальные 5 групп лежит принцип "от явного к скрытому". Под явным подразумевается комплекс таких признаков заболевания, на основании которых врач уже при первой встрече с больным может заподозрить у него наличие какого-то определенного заболевания, вызвавшего гипертонию. После этого больной может быть отнесен в одну из пяти групп и дальнейшее обследование его должно идти по соответствующему плану. Если на определенном этапе исследования по этому плану предполагаемое заболевание будет исключено и возникает подозрение на наличие другого заболевания, приведшего к гипертонии, то дальнейшее его обследование должно быть продолжено по плану обследования больных, другой группы.

Все больные с гипертонией, которые не попадают в первую инкурабельную группу, и предварительное обследование которых в поликлинике не дает оснований заподозрить какое-то определенное заболевание, проходят специализированное исследование как больные шестой группы.

Распределение больных по предлагаемым группам следующее: — вторая группа — больные с предполагаемой коарктацией аорты; — третья группа — больные с предполагаемым диагнозом феохромоцитомы; — четвертая группа — больные с признаками заболевания коркового слоя надпочечников; — пятая группа — больные с признаками воспалительных заболеваний почек; — шестая группа — больные с признаками реноваскулярной гипертонии.

Обследование больного внутри каждой группы должно быть построено строго по принципу от " простого к сложному", т. е. до тех пор, пока не будут использованы все простые и безопасные методы исследований, не следует переходить к сложным, хотя и более достоверным методам.

Теперь рассмотрим признаки, на основании которых мы относим больного в ту или иную группу, а также рекомендуемый порядок обследования в каждой группе.

Начнем с больных второй группы. Наличия таких признаков коарктации аорты, как существование артериальной гипертонии у молодого человека, ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты и артерий нижних конечностей, резкое снижение артериального давления на сосудах нижних конечностей, уже достаточно, чтобы поставить предположительный диагноз. Он дополнительно подтверждается следующими признаками: несоответствие между развитием верхней и нижней половин туловища; пульсацией мягких тканей грудной стенки, ощущаемой пальпаторно; систолическим шумом, выслушиваемым в межлопаточной области и проводящимся по ходу аорты, подвздошных, а иногда и бедренных сосудов. Окончательный диагноз обычно может быть установлен после рентгенологического исследования, во время которого удается выявить ряд важных признаков заболевания, в том числе и патогномоничных: отсутствие «пуговицы» аорты и узуры ребер. Наличие перечисленных симптомов уже позволяет определенно решать вопрос о необходимости операции.

Контрастная аортография выполняется нами лишь в случае получения при обычном рентгенологическом исследовании сомнительных данных. С помощью ее можно подтвердить или окончательно отвергнуть диагноз, дифференцировать коарктацию аорты со стенозирующим аортитом, локализующимся в различных отделах аорты, а также заодно выявить или отвергнуть наличие сужения почечных артерий. Если есть аппаратура, позволяющая выполнить серию снимков, то сразу непосредственно после аортографии без дополнительного введения контрастного вещества можно получить хорошие нефрограммы, а затем и урограммы.

В третью группу входят больные с предположительным диагнозом феохромоцитомы. Сюда прежде всего отбирают всех больных, у которых заболевание протекает с гипертоническими кризами. Иногда приступы повышения давления развиваются на фоне нормального или умеренно-повышенного артериального давления и протекают, как типичные приступы феохромоцитомы с сердцебиением, ознобом, обильным потоотделением, чувством онемения конечностей, сильной головной болью и другими признаками. Весьма подозрительным на феохромоцитому бывает сочетание у больного гипертонии с сахарным диабетом. Наконец, если у больного с повышенным артериальным давлением при пальпации живота обнаруживается опухоль, а ее грубая пальпация приводит к развитию типичного приступа — также нужно думать о феохромоцитоме.

Специальное исследование больных этой группы начинают с проведения так называемых фармакологических проб с гистамином или тропафеном. Из биохимических исследований при феохромоцитоме наиболее ценными нам представляются определения количества катехоламинов в крови и моче, а также исследования основного обмена, углеводного обмена и электролитов крови.

Если после этих исследований уверенность в существовании феохромоцитомы возрастает, то следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию или рентгенологическое исследование надпочечников. В качестве последнего мы настойчиво рекомендуем выполнение экскреторной урографии на фоне обширного пневморетроперитонеума, сочетающегося с обычной томографией. У большинства больных эти исследования подтверждают данные клиники и позволяют установить локализацию опухоли.

В тех же случаях, когда данные фармакологических проб и биохимических исследований не подтверждают наличие феохромоцитомы, больных для дальнейшего исследования переводят в шестую группу.

В четвертвую группу мы относим лиц с явлениями гиперкортицизма и прежде всего больных с синдромом Иценко-Кушинга. Внешний вид этих больных обычно характерен: лунообразное лицо с гиперемированной кожей, выраженное общее ожирение при тонких ногах, гирсутизм, угреватая кожа, на туловище, плечах и бедрах видны грубые полосы растяжения. Из анамнеза больных обычно выявляется мышечная слабость, нарушения менструального цикла вплоть до аменорреи у женщин, у мужчин — нарушение половой потенции. Нередко у больных имеются признаки сахарного диабета.

Окончательный диагноз гиперкортицизма основывается на данных таких лабораторных исследований, как определение количества 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов в моче, определение в крови количества сахара, холестерина, калия, натрия, кальция, хлоридов, проведение пробы с сахарной нагрузкой, исследование основного обмена.

При необходимости дифференциации между опухолью и гипертрофией коркового слоя надпочечников следует применить пробу с АКТГ или дексаметазоном.

В случае установления у больного характерных для гиперкортицизма изменений в качестве последнего этапа исследования выполняем УЗИ, компьютерную томографию или пневмо-ретроперитонеографию по описанной ранее методике. С их помощью обычно удается установить, что является причиной гиперфункции надпочечников — опухоль или гиперплазия. При наличии опухоли устанавливается ее локализация. В случае получения отрицательных данных после проведения биохимических тестов больного переводят для дальнейшего обследования в шестую группу.

Среди больных пятой группы с воспалительными заболеваниями почек наиболее часто встречаются лица с хроническим пиелонефритом. В ранних стадиях заболевания гипертония у них носит перемежающийся характер. Позднее, когда артериальное давление становится постоянно повышенным, обращает на себя внимание высокие цифры диастолического давления, наличие ретинопатии, кровоизлияния в сетчатку. В осадке мочи при исследовании ее по методу Каковского-Аддиса преобладают лейкоциты. Всегда можно обнаружить пиурию, которая отсутствует только при сморщенной почке или блокаде мочеточника. Характерно ускорение СОЭ.

Существенное значение в диагностике одностороннего пиелонефрита имеет исследование почек с помощью так называемых клиренс-методов. Особая роль в распознавании хронического пиелонефрита принадлежит рентгенологическим методам: ретроградной пиелографии и почечной ангиографии, с помощью которых можно установить патогномоничные признаки заболевания. В наиболее трудных случаях диагностики возможно прибегнуть к пункционной биопсии почки, которая позволяет приблизительно в 80 % случаев установить правильный диагноз.

Чаще всего врачу приходится иметь дело с больными, у которых заболевание протекает, казалось бы, типично для гипертонической болезни. У этих больных гипертония носит более или менее стойкий характер. В большинстве случаев не удается отметить наличие каких-либо патологических изменений в анализах крови, мочи, уровне остаточного азота крови, не изменена проба Зимницкого. И тем не менее врач не вправе поставить этим больным диагноз гипертонической болезни, не проведя ряда специальных исследований.

Среди людей, страдающих стойкой гипертонией, как показывают исследования многих авторов, в среднем 20–25 % больных имеют гипертонию в результате сужения почечных артерий. Именно поэтому все остальные больные с гипертонией, которые не вошли ни в одну из ранее описанных групп, нами включены в шестую группу. Это группа лиц, подозрительных прежде всего на наличие у них реноваскулярной гипертонии. Существуют определенные признаки ее, заставляющие обращать внимание на больных в первую очередь со злокачественным течением гипертонии, возникновением заболевания в молодом возрасте, появлением или резким усилением гипертонии в возрасте 50–55 лет, наличием систолического шума в эпигастральной области (в проекции почечных артерий), возникновением гипертонии после приступа болей в поясничной области.

Основным исследованием у больных шестой группы мы считаем аортографию. По аортограмме можно достоверно установить наличие, локализацию, протяженность и характер сужения, а следовательно, решить вопрос о показаниях, порядке (при двухстороннем поражении) и виде оперативного вмешательства. Когда результаты предварительных исследований не выявляют патологии со стороны почечных сосудов, аортография не показана. Больные переводятся для обследования в третью группу с целью исключения феохромоцитомы, так как все-таки у многих больных и она протекает с постоянной гипертонией.

В последние годы мы стали выявлять довольно много больных с так называемым первичным альдостеронизмом — болезнью Кона. Поскольку характерных клинических проявлений, кроме гипертонии, у таких больных чаще всего бывает немного, обследование их вначале проводим по плану обследования больных шестой группы. Отсутствие нарушения функции почек и обнаружение у них гипокалиемии, а также ряда других биохимических сдвигов (спустя 5–7 дней после отмены гипотензивных препаратов) указывают на наличие у больного первичного альдостеронизма.

После этого для уточнения локализации опухоли следует выполнить ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или пневморетроперитонеографию в сочетании с экскреторной пиелографией и томографией.

Однако у подавляющей части больных с первичным альдостеронизмом приходится иметь дело с небольшими аденомами надпочечников или гиперплазией коркового слоя их. Поскольку ценность всех методов исследования при этом оказывается минимальной, то при «опасной» гипертонии приходится прибегать к диагностической ревизии обоих надпочечников.

По приведенному образцу, используя два основных, выдвинутых нами принципа "от явного к скрытому" и "от простого к сложному" могут быть построены алгоритмы дифференциального диагноза для других групп больных, включающих многочисленные похожие и сложные заболевания. Особенно это целесообразно сделать для больных того профиля, которые часто поступают в ваше отделение.

Много лет назад мне в голову пришла идея создать машину, которая могла бы помогать врачу провести дифференциальный диагноз. В то время, когда электроника еще только начинала развиваться, действие этой машины представлялось мне схематически следующим наглядным образом. Перед врачом стоит несколько (по числу дифференцируемых диагнозов) стрелочных весов и имеется коробка с дробью, причем все дробины строго одного веса. На каждых весах имеется надпись, где указан только один диагноз. Например, на первых — острый аппендицит, на вторых — прободная язва желудка, на третьих — внематочная беременность. Перед врачом лежит лист, на котором перечислены все симптомы этих трех заболеваний и против каждого указан удельный вес симптома (в дробинах) для каждого заболевания. Проверяя у больного последовательно симптом за симптомом, врач, определив наличие того или иного симптома, кладет в чашу весов по столько дробин, сколько указано в листе. Когда физикальное, лабораторное и инструментальное обследование больного закончено, врач смотрит на весы. Обнаруживает, что весы "острый аппендицит" показывают вес 160 г, весы "перфоративная язва желудка" — 240 г, а весы "внематочная беременность" лишь 25 г. Таким образом в порядке вероятности идут диагнозы "перфоративная язва", затем "острый аппендицит" и далеко отстала "внематочная беременность".

На основании этого принципа в 1971 г. мною, совместно с профессором К. Л. Куликовским, заведующим кафедрой вычислительной техники Самарского политехнического института, была создана диагностическая специализированная ЭВМ «Диама» и на нее было получено авторское свидетельство. Совершенствуя машину, мы создали несколько моделей, стремясь сделать ее миниатюрной и увеличить надежность.

На передней панели машины, расположены названия 150 симптомов 21 болезни, входящих в программу дифференциальной диагностики "острого живота". Рядом с названием каждого симптома имеется отверствие для магнитного карандаша. Врач, обследуя больного, проверяет наличие каждого из 150 симптомов. В случае обнаружения положительного симптома, он фиксирует этот симптом в памяти машины магнитным карандашом, вставляя его в отверстие.

Когда обследование больного полностью закончено и все обнаруженные симптомы введены в машину, в нее вставляется обычная компактная магнитофонная кассета. На кассете соответствующим кодом записаны удельный вес каждого симптома при каждом из 21 дифференцируемых заболеваний. Машина аналитически сравнивает программу данного больного с каждым из этих заболеваний и сумму количеств совпадений выдает в виде чисел. Наибольшее число — наиболее вероятное заболевание, а далее вероятность последующих заболеваний определяется в порядке убывания чисел. Таким образом, машина не только дает один, самый вероятный диагноз заболевания, но и показывает, в каком отрыве от него находятся последующие по вероятности диагнозы.

Следует отметить, что для того чтобы создать точную программу, потребовался многолетний труд большого коллектива врачей пензенской городской больницы скорой помощи под руководством ныне главного хирурга Пензенской области Г.И. Демидова. Ведь для того, чтобы определить удельный вес всех симптомов при каждом заболевании, приходилось заполнять карты минимум на 100 больных, диагноз которых обязательно должен быть верифицирован. Однако, благодаря этому, в память машины как бы оказался заложенным опыт большого коллектива врачей, которым с помощью машины может теперь воспользоваться и малоопытный врач.

Итак, дифференциальный диагноз можно образно назвать высшим пилотажем в медицине. Для проведения его врачу прежде всего необходимо обладать широкой медицинской эрудицией, а именно, достаточно хорошо знать не только хирургические болезни, но и симптоматику ряда заболеваний, относящихся к внутренним, инфекционным, кожным, гинекологическим и другим разделам медицины. Он должен владеть физикальными методами исследования всех этих больных, знать характерные для них изменения лабораторных данных и данных инструментальных методов обследования. Наконец, самое главное, врач обязан уметь логично и четко мыслить, сравнительно анализировать полученные данные и диалектически синтезировать наиболее вероятный диагноз.

Продуманный, точно и элегантно проведенный дифференциальный диагноз является самой убедительной оценкой профессиональных качеств врача-диагноста.

Как развивать мануальную технику

Первые годы обучения в медицинском институте даются студенту не только для получения образования. За это время он получает возможность достаточно хорошо присмотреться к преподаваемым медицинским дисциплинам с тем, чтобы к окончанию пятого курса суметь выбрать свою будущую специальность. Субординатура — это уже первые шаги студента непосредственно к выбранной специальности.

Итак, все сомнения и колебания преодолены, и вы приняли решение стать хирургом или, по крайней мере, попытаться стать им. По довольно точным сведениям, которыми я располагаю, к нам в субординатуру по хирургии из года в год поступают многие студенты, которые до этого момента не проявляли видимого интереса к выбранной специальности. Они не участвовали в работе научного кружка по хирургии, не посещали заседания хирургического, общества, не принимали участия, даже пассивного, в дискуссиях и беседах по хирургическим проблемам, которые организовывала кафедра. Говорю я об этом совсем не для тоге, чтобы осудить таких субординаторов. Скорее всего, решение было принято ими в самый последний момент. Хотелось бы только думать, что все предшествующее время они все-таки упорно размышляли о своей будущей специальности.

Так или иначе, теперь для всех субординаторов мне нужно дать совет, с чего начинать свое, сейчас уже чисто хирургическое, образование. Увы, советы будут звучать слишком банально. Читать, учиться, тщательно работать с больным, воспитывать необходимые черты характера, овладевать хирургическим ремеслом и, пожалуй, самое главное, постоянно размышять о том, что ты узнал, увидел и перечувствовал за каждый день.

О многом из этого я уже успел сказать раньше, а вот о методах овладения хирургическим ремеслом речи еще не было. Вместе с тем, это для хирурга один из наиболее важных пунктов профессионального образования.

Человеческая рука — величайшее создание природы, даже если это самая неотесанная грубая рука. Что же можно тогда сказать о руке музыканта, фокусника, ремесленника или хирурга — это же просто чудо мироздания! И для того, чтобы появилось такое чудо, нужны не только врожденные качества человека, ему необходимо постоянно и упорно свою руку учить и тренировать. Вспомните первую собственную ассистенцию, неловкие руки, из которых вываливаются инструменты, постыдное неумение расстегнуть замок кремальеры и снять кровоостанавливающий зажим, огромные «усы», остающиеся после срезания вами лигатур, постоянно расходящиеся края раны при попытке завязать узел и многие другие огрехи.

Когда я впервые в качестве хирурга пришел в операционную, то единственный подарок, который я получил от старшей операционной сестры (а она славилась не только богатым опытом, но и своей скупостью) был старый кровоостанавливающий зажим Пеана и совет постоянно носить его в кармане и работать с ним. Надо сказать, что этот ценный совет я исполнял чрезвычайно добросовестно. Научился открывать и закрывать зажим всеми пальцами правой и левой руки, в любом его положении.

В клинике тогда работал хирург, переехавший в Екатеринбург из недавно присоединенного г. Львова и показывавший нам чудеса европейской хирургической техники. Он посоветовал мне постоянно тренировать пальцы, собирая рассыпанные спички попеременно двумя различными пальцами, при этом складывать их в ладонь, где удерживать другими пальцами, научил вязать «морские» узлы пальцами одной руки и только с помощью инструментов. Он же наглядно продемонстрировал нам то, из чего складывается красивая и экономная работа хирурга. Оказалось, что движение, выполняемое лишь одним пальцем, человек может осуществить разными путями. Для этого можно даже повернуть туловище или двигать плечом, предплечьем, кистью, но чтобы движение было экономным и красивым, нужно подвигать только пальцами. Точно так же следует приучиться там, где необходимое действие может быть осуществлено движением кисти, работать только кистью, а не предплечьем или даже плечом. Присмотритесь, как красиво и экономично работают руки у хорошего хирурга, он не размахивает руками, у него в движении только пальцы и кисти. Поэтому в первое время приучитесь постоянно контролировать движения своих рук, кстати, не только во время хирургической работы. Первый год работы я занимался упражнениями для рук как одержимый. Это была крайне важно, т. к. после фронтового ранения у меня оставалось значительное нарушение чувствительности трех пальцев правой кисти, и я опасался, что хирургом мне не бывать. Усилия мои оказались не напрасны. Через несколько месяцев я почувствовал, что пальцы и руки мои стали менее скованными и более ловкими, движения их приобрели плавность и стали экономными, пинцеты, крючки и другие хирургические инструменты я уже держал надежно.

Несомненно, подобные упражнения для пальцев и кистей особенно полезны для начинающего хирурга. Вместе с тем только постоянная хирургическая работа позволяет поддерживать приобретенную форму. Однако до сих пор даже в субординатуре по хирургии недопустимо мало внимания обращается на мануальную технику, а ведь ее будущий хирург обязательно должен развивать именно в. молодом возрасте, поскольку навыки, приобретенные в молодости, быстро усваиваются, долго не утрачиваются и легко восстанавливаются.

Овладение мануальной техникой, по-видимому, лучше начинать с завязывания лигатур. Вначале следует овладеть самой простой техникой — научиться быстро завязывать лигатуры морским узлом с помощью двух рук, постепенно укорачивая и укорачивая длину завязываемых нитей (рис. 1).

Рис. 1.Завязывание "морского узла" двумя руками.

Затем можно посоветовать, пользуясь тем же методом, научиться быстро завязывать самые тонкие нити, при этом не рвать их и следить за надежным завязыванием узла.

Только после того, как вы хорошо овладеете этим простым методом, можно переходить к более сложным, быстрым, удобным и экономным в хирургической работе. Технику вязания хирургических узлов с помощью пальцев только одной руки (при этом вторая рука лишь натягивает другой конец лигатуры) или технику вязания узлов с использованием инструментов объяснить словами довольно сложно, однако, внимательно рассмотрев рисунки 2 и 3, ее можно понять без особого труда.

Рис 2. Связывание "морского узла" пальцами одной руки, когда вторая рука только натягивает один конец нити.

Рис. 3. Завязывание "морского узла" с помощью инструментов.

И. Д. Муратов предложил способ вязания узлов, используя вообще только одну руку. Думаю, что проще, быстрее и надежнее узлы все-таки вязать двумя руками, однако во время операции могут встретиться ситуации, когда все руки хирурга и ассистентов будут заняты, тогда этот способ может пригодиться. Привожу здесь его так, как он описан автором.

После проведения нити через оба края раны верхний конец нити удерживаем левой рукой (рис. 4а), а нижний — 1 и 2 пальцами правой руки. Создаем натяжение нити, после чего круговым движением правой кисти фиксируем конец нити в области межфалангового сустава 4 пальца (рис. 4б). После этого, опустив нижний конец нити, сгибаем 5 и 4 пальцы (рис. 4в). Таким образом, мы фиксировали конец нити. Имеющееся натяжение нити будет способствовать прочному затягиванию нити вокруг пальца. Это очень важный этап, так как без прочной фиксации нити завязать узел не удастся. После этого верхний конец нити фиксируем 1 и 2 пальцами правой кисти, с этого момента узловязание производят одной рукой.

Ногтевой фалангой 3 пальца отводим конец нити до пересечения обеих нитей на ширину фаланги пальца (рис. 4 г). Затем производим сгибание 3 пальца так, чтобы удерживаемый 1–2 пальцами конец нити оказался лежащим сверху на 3 пальце (рис. 4д). Теперь, разгибая палец, вворачиваем лежащую на нем нить в образовавшуюся петлю (рис. 4е) и прижимаем 3 палец с лежащей на ней нитью к 1 пальцу, фиксируя нить (рис. 4е). Затем расслабляем 2 палец, и конец нити, ранее фиксируемый первыми двумя пальцами, оказывается освобожденным. Плавным движением 1 и 3 пальцев на себя, вытягиваем через петлю нити (рис. 4ж). Теперь, фиксировав нить 1–2 пальцами, освобождаем 3 палец и, разгибая его, затягиваем узел, натягивая при этом нить сгибанием 1 и 2 пальцев (рис. 4з). Завязав таким образом первый узел, не ослабляя концы нитей, завязываем тем же способом второй. Для полной надежности и с целью профилактики распускания узлов необходимо и достаточно завязать три узла.