Лечение болезней щитовидной железы

При загрудинном зобе пациент принимает положение лежа на спине, ему под плечи подкладывают валик и запрокидывают голову назад. Проведение пальпации в данном случае производится одновременно с совершением больным глотательных движений, позволяющих определить подвижность щитовидной железы и благодаря этому оценить ее взаимодействие с близлежащими тканями: при прорастании опухолевых клеток в окружающие ткани щитовидная железа не смещается при глотании. Подобное отмечается при раке или фиброзном тиреоидите.

Необходимо отметить, что у молодых женщин худощавого телосложения проведение пальпации не составляет особого труда. Однако во время такого обследования нередко выявляется увеличение щитовидной железы до 1–2-й степени. Как уже говорилось ранее, в этом случае необходимо УЗИ, при котором диагноз либо подтверждается, либо объем железы определяется как соответствующий норме.

При наличии кифоза шейного отдела позвоночника (он нередко отмечается у пожилых людей), а также при короткой, мускулистой шее (это характерно в большей степени для мужчин) провести пальпацию щитовидной железы достаточно сложно. В этом случае также назначают УЗИ и уже на основе полученных данных определяют характер поражения и объем железы.

Физикальное обследование позволяет сделать предварительные выводы о состоянии щитовидной железы и определить степень ее увеличения. Эффективность данного метода составляет 50–60%.

Гормональное и иммунологическое исследование крови

Данный метод позволяет оценить функциональное состояние щитовидной железы. В его основу положено определение в лабораторных условиях уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.

Для исследования гормонов обычно используют два метода: иммуноферментный и радиоиммунный. Возможно также определение уровня общего и свободного трийодтиронина и тироксина в крови, а также их соотношения друг с другом.

В рамках гормонального исследования определяют способность тироксинсвязывающего глобулина воздействовать на меченый трийодтиронин. Определяют также уровень тиреотропного гормона в крови. Это помогает установить взаимосвязь между функциями гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы.

При диффузном токсическом зобе для определения уровня тиреотропного гормона следует использовать высокочувствительные методы.

Исследование уровня тиреоглобулина в крови необходимо при диагностике подострого тиреоидита, оно имеет прогностическое значение и при таком заболевании, как рак щитовидной железы.

Одним из способов гормонального исследования является определение уровня тиреокальцитонина в крови. Таким образом диагностируют медуллярный рак щитовидной железы, а также своевременно выявляют рецидивы заболевания после радикального лечения.

Иммунологическое исследование крови предусматривает определение уровня антител к различным составляющим тканей щитовидной железы: антител к микросомальной фракции (тиреоидной пероксидазе), к тиреоглобулину, к рецептору тиреотропного гормона (тиреоидстимулирующие и тиреоидблокирующие антитела), ко второму коллоидному антигену.

Нормальными для жителей европейского континента (в том числе и для россиян) признаются следующие показатели объема щитовидной железы: для мужчин – до 25 мл, для женщин – до 18 мл.

Ниже приведены показатели, являющиеся нормой при гормональном исследовании крови.

Общий Т3 – 1,17–2,18 нмоль/л.

Общий Т4 – 60–140 нмоль/л.

ТТГ – 0,6–3,8 мкг/л (высокочувствительный метод);

ТТГ – 0–4 мкг/л (низкочувствительный метод).

Антитела к тиреоглобулину:

1) отрицательные < 1,5 мкг/л;

положительные > 1,5 мкг/л.

2) 0,85–1,45 отн. ед.

Тиреокальцитонин – 0–10 пг/мл.

Ларингоскопия

Данный метод обследования назначают каждому больному при обнаружении у него увеличения щитовидной железы 3–5-й степеней, даже если при этом нет каких-либо изменений голоса (охриплости, осиплости и т. п.).

При проведении ларингоскопии нередко обнаруживается скрытый паралич голосовых связок, вызванный переходом патологического процесса на возвратные гортанные нервы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Диагностический метод, позволяющий определить объем щитовидной железы и оценить ее физиологическое состояние. Для определения объема каждой доли железы используют специальную формулу:

V = ?/6 ? A ? B ? C (см3),

где А – длина от одного полюса доли железа до другого, В – толщина в переднезаднем направлении, С – ширина в поперечном направлении.

По особой формуле можно вычислить и вес каждой доли:

Р = 0,479 ? A ? B ? C (г),

где 0,479 – коэффициент коррекции.

По результатам ультразвукового исследования можно получить ответы на ряд вопросов, например является имеющееся увеличение щитовидной железы диффузным зобом или это узловое поражение органа.

Ультразвуковое исследование не причиняет значительного ущерба здоровью человека, поэтому к данному методу обследования можно обращаться многократно. Это позволяет вести динамическое наблюдение за состоянием щитовидной железы пациента и делать соответствующие выводы об эффективности или неэффективности лечения.

При узловом поражении щитовидной железы УЗИ проводят, руководствуясь следующими критериями:

– локализация узла (место его расположения в анатомическом отделе железы);

– форма узла (овальная, округлая, полициклическая, неправильная);

– очертания узла по краю четкие, нечеткие (фестончатые, размытые, не определяются);

– ободок (так называемый венчик) вокруг узла присутствует или отсутствует (характеризует наличие и четкую выраженность капсулы);

– эхогенность узлового образования и экстранодулярной ткани щитовидной железы (изо-, гипо-, гипер-, гетерогенная);

– структура однородная, неоднородная (мелко– или крупнодольчатая, не дифференцируемая);

– наличие или отсутствие микрокальцинатов (они могут указывать на малигнизацию узлового образования);

– состояние регионарных лимфатических узлов;

– анатомо-топографические изменения, произошедшие в органах шеи, и их взаимоотношение со щитовидной железой.

К сожалению, четкие критерии ультразвукового исследования, позволяющие отличить доброкачественное поражение щитовидной железы от злокачественного, не разработаны. И все же на сегодняшний день ультразвуковая диагностика является одним из наиболее эффективных методов при выявлении характера новообразований в щитовидной железе: УЗИ позволяет прослеживать изменения, происходящие в тиреоидной ткани, выявлять образования, не обнаруживаемые путем пальпации, а также проводить управляемую биопсию щитовидной железы.

Рентгенологическое исследование щитовидной железы, органов грудной клетки и пищевода

Данный метод позволяет получить достоверную информацию о локализации и размерах щитовидной железы, при наличии поражения высказать предположение о его характере, а также диагностировать наличие загрудинного зоба и выявить присутствие в организме микрокальцинатов. Кроме того, рентгенологическое исследование позволяет сделать указания на возможное метастатическое поражение легких при наличии злокачественного образования в щитовидной железе.

При определении загрудинного зоба проводят томографию трахеи и рентгенологическое исследование пищевода (при этом используют сульфат бария).

Данные методы позволяют сделать выводы о смещении или сдавлении названных органов зобом, а при раке щитовидной железы – выявить вероятные признаки прорастания опухоли в другие ткани.

Определение основного обмена и глубоких сухожильных рефлексов

Данный метод используют при определении показателя биологического эффекта тиреоидных гормонов на тканевом уровне.

В основу метода определения основного обмена положен подсчет с помощью непрямой калориметрии количества поглощенного тканями кислорода и образования углекислого газа.

В норме показатели основного обмена составляют от –10 до +10%.

Чувствительность данного метода не очень высока, всего около 50%, поэтому его применение на практике ограничено.

При изучении глубоких сухожильных рефлексов определяют время ахиллова рефлекса.

Снижение показателей основного обмена и глубоких сухожильных рефлексов отмечается при гипотиреозе (снижении функции щитовидной железы), а повышение – при гипертиреозе (чрезмерной активности щитовидной железы).

Эффективность УЗИ высока при определении локализации и размеров узла при узловом зобе, а также при оценке характеристики этого образования.

Радионуклидное сканирование и сцинтиграфия щитовидной железы

Проведение подобных исследований основано на использовании радиофармпрепаратов. Характер их распределения и накопления в щитовидной железе позволяет определить, какова функциональная активность диффузного или узлового поражения исследуемого органа.

В отечественной медицинской практике для диагностирования применяют 2 радиофармпрепарата – йод-131 (J131) и технеций-99m (99mTc). В европейских клиниках йод-131 нередко заменяют изотопом йод-123 (J123), период полураспада которого меньше, чем у первого препарата и составляет около 6 ч, что значительно снижает дозовую нагрузку на щитовидную железу.

С помощью радионуклидного сканирования и сцинтиграфии можно выделить функционирующие («горячие» и «теплые») и нефункционирующие («холодные») узлы железы. В «горячих» и «теплых» узлах частота малигнизации (превращения незлокачественной клетки в злокачественную) составляет 6–10%, а в «холодных» – 10–15%.

Данные методы исследования находят широкое применение при определении остаточной ткани щитовидной железы после проведения тиреоидэктомии (таким образом осуществляется контроль объема оперативного вмешательства). Их также используют для обнаружения дистопированной тиреоидной ткани.

Кроме того, радионуклидное сканирование и сцинтиграфия являются эффективными методами при диагностировании метастазов дифференцированной раковой опухоли. Следует отметить, что для их обнаружения при отсутствии нормально действующей тиреоидной ткани используют йод-131, а при наличии этой ткани – технеций-99m.

Исследование уровня тиреокальцитонина в крови широко используют при обследовании членов семей пациентов, страдающих синдромом множественной эндокринной неоплазии II типа.

Компьютерная и магниторезонансная томография

Данные методы позволяют диагностировать наличие дистопированной тиреоидной ткани (загрудинного аберрантного зоба), определить локализацию и размеры щитовидной железы, характер поражения.

Компьютерная и магниторезонансная томография дают положительную информацию об отношениях зоба с прилегающими тканями и анатомическими органами (указывают на возможные признаки прорастания опухолевых клеток в близлежащие ткани, определяют, есть ли смещение или сдавление органов зобом).

Данные диагностические методы достаточно дорогостоящие, но эффективные, дающие объективную информацию о состоянии исследуемого органа.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Данный метод позволяет получить достоверные сведения о состоянии тканей щитовидной железы. К нему обращаются в том случае, когда необходимо подтвердить точность морфологической диагностики в дооперационном периоде.

Тонкоигольная аспирационная биопсия широко используется в медицинской практике и является достаточно безопасным и эффективным диагностическим методом. Осложнения при проведении подобной процедуры возникают в редких случаях.

При проведении биопсии у пациентов, имеющих злокачественные новообразования в щитовидной железе, обсеменения по ходу иглы опасаться не следует, в медицинской практике подобные случаи не встречались.

Тонкоигольная аспирационная биопсия дает адекватный цитологический материал, однако получение такой информации во многом зависит от опыта специалиста, проводящего названную процедуру.

Тонкоигольная аспирационная биопсия показана при узловом или многоузловом поражении щитовидной железы, а также при подозрении на злокачественный характер этих новообразований. При диффузных поражениях железы биопсию проводят гораздо реже.

Следует отметить, что диагностические возможности цитологического исследования материалов, полученных при тонкоигольной аспирационной биопсии, не безграничны.

Например, при дифференциальной диагностике фолликулярной аденомы и высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы постановка диагноза на основе данных одной только биопсии невозможна. В этом случае необходимо плановое гистологическое исследование тканей щитовидной железы, а также данные о капсулярной, стромальной или сосудистой инвазии опухолевым образованием.

Эффективность данного диагностического метода составляет 80–97%. Однако этот показатель значительно повышается, если проведение биопсии осуществляется под ультразвуковым контролем.

Благодаря сочетанию названных методов удается выявить участки щитовидной железы, в большей степени подвергшиеся изменению, выбрать лучшее направление пункции и определить глубину проведения данной процедуры.

Следует привести данные исследования йодконцентрирующей функции щитовидной железы: через 2 часа этот показатель составляет 13–26%, через 4 часа – 20–32%, через 24 часа – 20–50%.

Функциональные пробы

Различают несколько видов функциональных проб:

– с тиреотропин-рилизинг гормоном;

– со стимуляцией тиреотропным гормоном;

– с угнетением трийодтиронином (тироксином).

Проба с тиреотропин-рилизинг гормоном

Этот вид исследования позволяет получить точную информацию о возможных расстройствах, возникающих на уровне не только щитовидной железы, но и гипоталамуса и гипофиза.

Пробу с тиреотропин-рилизинг гормоном используют для осуществления контроля при назначении гормонозаместительной терапии с использованием тиреоидных препаратов.

Необходимо отметить, что нормой при введении тиреотропин-рилизинг гормона считается повышение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови в 5–5,5 раз по сравнению с исходным значением.

В некоторых случаях (например, когда узловой зоб представлен истинной кистой) тонкоигольная аспирационная биопсия является одновременно и диагностической, и лечебной процедурой.

При диффузном токсическом зобе уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови при введении препарата остается неизменным.

Проведение функциональной пробы с тиреотропин-рилизинг гормоном особенно необходимо для пациентов, страдающих гипотиреозом (снижением функции щитовидной железы).

При первичном гипотиреозе, обусловленном поражением самого органа, реакция на введение тиреотропин-рилизинг гормона более бурная, а концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови нередко достигает очень высоких показателей (может увеличиваться в 20 и более раз по сравнению с обычной).

При вторичном (так называемом гипофизарном) гипотиреозе уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови остается стабильным или несколько снижается, а реакция на введение тиреотропин-рилизинг гормона не проявляется.

При третичном гипотиреозе, связанном с поражением гипоталамуса и нарушением функции эндогенного тиреотропин-рилизинг гормона, уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови изменяется незначительно, причем увеличение показателя при введении препарата происходит очень медленно.

Проба со стимуляцией тиреотропным гормоном

Данный диагностический метод базируется на способности тиреотропного гормона побуждать щитовидную железу к захвату йода или высвобождать в кровь тиреоидные гормоны.

Пробу производят следующим образом: 5–10 ЕД бычьего тиреотропного гормона вводят внутримышечно пациенту либо однократно, либо по 3 инъекции указанной дозы в течение 3 дней.

Затем в течение последующих 24 часов наблюдают за тем, как щитовидная железа поглощает йод, и сопоставляют полученные сведения с теми, что были получены до введения тиреотропного гормона. Одновременно с анализом данных можно произвести исследование уровня концентрации трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови.

У людей, страдающих вторичным гипотиреозом, после стимуляции тиреотропным гормоном низкий показатель поглощения щитовидной железой радиоактивного йода увеличивается почти в 2 раза. У пациентов с диагнозом «первичный гипотиреоз» данный показатель остается низким даже после стимуляции названным препаратом.