Помоги проекту - поделись книгой:
И ничего не понимаю. Мысли мечутся в судорогах. Масса крови течет из легочных вен, гораздо больше, чем следует. Когда не держит аортальный клапан, как бывает нередко, и заливает кровью из левого желудочка, можно зажать аорту, а тут - из легких. Легочная артерия переполнена. Дурак, дурак! Ах; я дурак! Это же боталлов проток!
Все стало ясно. Кровь из аорты через боталлов проток идет в легочную артерию, оттуда через легкие - в вены и в левое предсердие. Поэтому АИК работает наполовину вхолостую, давление низкое. Если проток не перевязать, то операцию не закончить, сердце не пойдет.
А клапан? Черт возьми! Там не было никакого стеноза, и, следовательно, комиссуротомии. Просто широкое кольцо, и от этого большая недостаточность. Протезирование клапана необходимо. Но нужно сначала перевязать проток.
Это совсем непросто. Из срединного разреза трудно добраться до боталлова протока, обычно его перевязывают из левого бокового. Но возможно, сам делал несколько раз. Однако в плевре спайки после первой операции. Время жестко ограничено - АИК работает, давление низкое, гемолиз (разрушение эритроцитов и выход гемоглобина в плазму крови) растет, сердце не выделено из сращений...
(Вот взять бы бросить все, выйти из операционной, снять маску и перчатки, переодеться, потом по коридору, на лестницу, дальше на улицу... И не оборачиваться. Совсем. Из хирургии. А лучше - из жизни.)
Так бывало не раз. А когда уже годы вышли, то все острее и острее.
Но только на мгновение. Некогда. Нужно действовать. Быстро, быстро, почти импульсивно.
Разделяю спайки, выделяю сердце, аорту, легочную артерию. Глубоко пальцем прощупываю между ними боталлов проток. "Сволочь, вот сволочь", - это я в адрес того хирурга. Не мог он при комиссуротомии не заметить боталлова протока. Нет, наверное, все-таки не заметил, иначе перевязал бы. Это же было легко из того разреза.
Полагается обойти проток вокруг, подвести нитку и перевязать. Но мне это не удается, я нащупываю только часть окружности. Что делать? А время идет, насосы едва успевают отсасывать кровь, давление низкое, будет гемолиз... Отчаяние.
- Нет, ничего не сделать. Все пропало!
Остается наложить зажим. Но проток может прорваться... стенки хрупкие.
Нужно рисковать! Немедленно. Просто необходимо прекратить ток крови из аорты в легкие. Иначе все равно беда.
Вслепую нащупываю длинным зажимом проток и зажимаю.
- Ура!
Удалось. Аорта под пальцами наполнилась, легочная артерия опала, кровь из вен перестала литься в предсердие.
Передышка. По крайней мере, давление повысилось, и угроза гемолиза уменьшилась.
Теперь нужно зашить проток по зажиму отдельными швами с прокладками из байки. Сделал это.
Снял зажим. Боже мой! Из всех проколов течет кровь. Стенка сосуда не держит ниток, и байка легко промокает. Пришлось рассечь легочную артерию и зашивать проток еще изнутри. Мучительные усилия. Полчаса прошло, пока кое-как удалось заштопать проток. Уже час работает АИК. Появился гемолиз. Я уже не верю в хороший исход.
Наконец можно вшивать клапан. Это нетрудно.
- Дефибриллируйте. Мы готовы. Зашиваю сердце.
- Удар!
Сердце пошло. Робко, слабо, но пошло. Неужели удалось?
Нет, не удалось. Еще не была остановлена машина, а уже началось кровотечение. Из швов на протоке.
После этого были еще три мучительных часа. Накладывались новые швы на проток, аорту, легочную артерию. Стенка под ними расползалась, проколы кровили. Заплаты из байки промокали, кровь потеряла способность свертываться - из-за разрушения белков. А сердце работало... Бывают такие моменты в наших операциях, когда все уже безнадежно потеряно, а оно продолжает сокращаться, не обеспечивая кровоснабжения даже на минимальном режиме. Мозг погиб, но искусственное кровообращение поддерживает минимум жизни. В это время хочется одного: "Остановись! Дай нам право прекратить бесполезную борьбу. Уйти".
Когда вышел из операционной, было уже восемь. Девять часов напряжения. Не обессилен физически, но опустошен.
- Отмените завтрашние операции.
На завтра были назначены женщина на митральный протез средней тяжести и мужчина с третьей степенью риска - заменить митральный и аортальный клапаны со сплошным кальцинозом, с узкой аортой. Он уже был оперирован пять лет назад, поступил еще в июле с отеками и асцитом (скопление жидкости в брюшной полости при декомпенсации сердца). Не думали оперировать, но состояние улучшилось. И я снова сдался на просьбы. Надеялся на "новое чудо"...
Сейчас, после этой операции, надежды погасли.
Зашел в реанимацию. Девочка с тетрадой была уже без трубки, но с синими губами, мало мочи... И самое главное - кровит. Из дренажной трубки медленно, но постоянно падают капельки крови...
Дежурил Сергей Декуха, хороший, хирург.
- Боюсь, что придется делать реторакотомию... (Это когда расшивают рану груди и ищут кровоточащее место. Не очень опасно, но нежелательно - часто ухудшает состояние.)
- Ну что ж. Смотри сам.
В кабинете меня ожидали яблоки, чайник. Они не нужны, некого ожидать, пока проснется...
Хватило еще сил бежать с горки до троллейбуса. Физическая нагрузка разрушает адреналин. Много его сегодня выделилось.
В девять был дома. По виду и по голосу Лида поняла: несчастье. За тридцать семь лет супружества научилась. Расспрашивать не полагается.
Молча обедал. "Может, не следует отменять операции?" Нельзя проявлять малодушие. Сегодня это несчастье в результате просмотров... Нужно бороться, исследовать возможности своего нововведения.
В десять, при докладе дежурного, восстановил завтрашние операции. И зря.
На следующее утро, в четверг, на конференции ждали неприятности. Девочка "отяжелела", как у нас выражаются. Кровотечение продолжалось и ночью, Декуха сделал реторакотомию. Нашел кровоточащее место на стенке желудочка. Значит, ассистент проглядел. Не ругал его, к сожалению, это бывает. Хотя у него - уже второй раз. И были еще грехи. Но что его ругать, когда сам такой?
Разбирали вчерашнюю операцию. Цепь ошибок: ординатор не доложил мне, что подозревалась аортальная недостаточность. Тогда делали бы контрастное исследование на "Элеме" и почти наверняка обнаружили бы боталлов проток. Перевязали бы его спокойно, как делаем детям, а спустя время - вшили бы клапан. Риск был бы обычным. Этому доктору и всем другим, невнимательным, высказал свое мнение.
- Но больше всех виноват я сам. Хирург обязан сам просматривать историю болезни и подписывать ее перед операцией. А ординатор должен дать на подпись. При всех условиях смерть от кровотечений - по вине оператора. Эта по моей.
Вчерашняя девочка была плохая. Сознание спутанное, синяя. Пришлось ее интубировать и переводить на искусственное дыхание, как делали раньше.
С тяжелым сердцем ушел в операционную.
Нормально вшил женщине митральный клапан.
Вторая операция - замена двух клапанов - технически была очень и очень сложной, хотя и шла нормально. Не буду ее описывать. Ушла масса времени на выделение сердца из спаек, потом три часа перфузии. Клапаны были так проращены кальцием, что приходилось выкусывать его щипцами. Сердце после остановки АИКа с трудом "раскачали". Сняли со стола с приличными показателями.
Но он не проснулся. Два часа я сидел с ребятами около кровати в реанимации - признаки сознания не появились.
Первая больная тоже "шла тяжело": низкое кровяное давление, мало мочи, с трудом удержались, чтобы не интубировать.
Девочке с тетрадой пришлось сделать трахеостому (отверстие в шее, ведущее в трахею) - перевести ее на самостоятельное дыхание не удавалось.
Утром в пятницу ждал сюрприз: больной с двумя клапанами пришел в сознание. Не очень, но в пределах выполнения элементарных инструкций. Значит, подает надежды. И девочке тоже как будто стало лучше. Дышала сама.
Вот и вся неделя. Остается только слушать пластинки с органной музыкой. Не думать бы совсем, отключить клинику. Но разве возможно? Все время мысли возвращаются к операциям, к больным... Может быть, надо было зашить сердце, как обнаружил боталлов проток, остановить АИК и потом закрывать проток через боковой разрез? Едва ли бы оно пошло... Или бы сделать то же после наложения зажима? Тогда возможно... Трудно очень в условиях жестокого стресса придумать самое умное... А с девочкой этот паршивец ассистент виноват... Кровотечение все испортило...
Что теперь говорить?!
Будем продолжать или сделать перерыв и писать? Отпуск идет... Какое писание! Надо убедиться: случайность или закономерность. Только оперировать. И как можно больше. Сидеть самому, не доверять.
В воскресенье гулял с Чари по склонам Гончарки. Есть такой уголок в Киеве - глубокая балка со старыми домами внизу. Еще до революции строены. Склоны совеем дикие. Воздух, запах деревьев. Листья уже начинают падать. Лето прошло. Хожу взад и вперед по дорожке, а Чари бегает как сумасшедшая, прыгает на меня, таскает палки. Моя любимица. "Наш ребенок" - так ее зовем. Это наша вторая Чари, первая умерла полтора года назад, тоже в связи с хирургией. Смерть ее тогда описал, может быть, вставлю сюда. Мир животных заново открылся мне через нее. Но не сейчас об этом.
Мрачный был конец недели.
На понедельник уже назначены две операции...
Дневник. Неделя 8-14 сентября
Понедельник прошел спокойно. Девочка Надя совсем уже хорошая. Теперь она выписалась, заходила с матерью проститься, принесла цветочки, поцеловала меня... Трогает почти до слез, когда они так уходят, здоровые дети - все впереди.
- Только, пожалуйста, не балуйте! Она будет почти совсем здоровая, так с нее нужно и спрашивать.
Вторая, женщина сорока пяти лет с очень большим дефектом межпредсердной перегородки и недостаточностью трехстворчатого клапана, до сих пор еще в клинике. Операция нетрудная, но для нее тяжеловата.
Вторник тоже "без проблем". Взрослый парень с тетрадой Фалло и еще один - с недостаточностью аортального клапана, вшит протез.
К среде было уже полегче на душе - в активе прибавилось четверо больных. Но...
В среду снова две операции.
Первый - мальчик, весит двадцать килограммов.
С матерью беседовал накануне. Осторожно советовал оперировать: "У него дефект межжелудочковой перегородки и уже высокое давление в легочной артерии. Отстает в весе, часто болеет. Операция не очень сложная. Откладывать нельзя". Откровенно говоря, надеялся, что не только "клапанщики", но и маленькие дети будут лучше выздоравливать при новом методе. Они, маленькие, остаются для нас камнем преткновения много лет.
Женщина средних лет, изящная, деликатная, видимо, интеллигентная, сама хотела операции. Если бы попугать, разве стала бы настаивать? Есть и такие, что требуют оперировать при любом риске: тяжелобольные дети очень затрудняют им жизнь, хотят, чтобы ребенок поправился или освободил. Но не эта.
Операция была обычная и прошла спокойно. Мальчик просыпался уже, когда я уходил на вторую, ему пришлось прибавить эфир.
Вторым шел больной с недостаточностью аортального клапана, и с ним тоже было все нормально.
В четыре часа (это очень рано), когда я вышел из операционной, первый мальчик был уже в реанимации. Мать стоит на лестнице, смотрит молча. Многие родственники стесняются со мной здороваться, боятся показаться' навязчивыми. Поздоровался я. Застал ребенка в палате уже без трубки, проснулся полностью в сознании. Подумал: "Неужели и с детишками будет облегчение?"
Успокоил мать в коридоре.
В отличном настроении уселся пить чай. Похоже, что сегодня можно пораньше уйти.
Вдруг вбегает Н., он ассистировал у мальчика.
- Николай Михайлович! Боюсь, что я опять что-то натворил. Кровотечение. Берем в операционную.
- Как? Ведь я только что...
Побежал. Кажется, что с больным ничего не изменилось, но в банке, куда спущен дренаж, кубиков двести крови и быстро капает. Ясно, что нужна ревизия раны. Опять этот Н.! Но драмы пока не вижу: кровяное давление не упало. Разве что побледнел немного. В сознании.
- Везите скорее. Сам пошел допивать чай.
Но не пилось. (Не натворил бы чего!) Встал, не спеша поднялся в операционную, в раздевалку - пере-
одеться. В новой операционной расстояния большие, но слышу подозрительную суету. Ухо наметано на гамму наших звуков. Входит Декуха из "чистого" конца коридора.
- Там остановка.
Это значит - остановка сердца. Сначала не понял.
- У кого?
- Да у вашего мальчика...
Все внутри заныло и, не знаю, как назвать, - озверело, что ли?
- У, сволочи! А ты (к Сереже) - вернись туда!
В операционной застал уже мирную картину: Вася дает наркоз, Н. с кем-то из молодых над раскрытой раной ребенка. Вижу мелкие брызги крови на простынях сестринского стерильного столика. Объясняют:
- Остановка при раскрывании раны. Тут же начали массаж, дефибрилляции (восстановление нормального ритма сердца с помощью электрического разряда) - и сердце пошло. Стояло, может быть, минуту-другую.
Немного отлегло: такая короткая остановка может пройти без последствий, но не всегда проходит. Рассказывают дальше (не помню, кто, кажется, Н.):
- Кровила маленькая веточка коронарной артерии на передней поверхности желудочка. Вот кровь на столике - это брызнуло, когда запустили...
- Как же ты мог ее повредить? Желудочек же не разрезали!
- Не знаю. Она, видимо, кровила все время - сгустки здесь были.
Конечно, сердце работоспособно, кровопотеря до поры компенсировалась спазмом (помнишь бледность?), а потом регуляторы сразу сдали - остановка. Ясно как день, но порядочную артерию нужно было повредить - вон брызги... И как? На передней поверхности ничего не делали, может быть, когда ассистент вшивал электроды?
Не спрашиваю. Даже глядеть на него не хочу,
- Декуха, ты будешь кончать операцию.
Вася, Василий Васильевич, анестезиолог, смущен. Он же был еще в палате, когда я приходил, при нем случилась остановка. Тоже несет ответственность.
Посмотрел зрачки - они широкие... Широкие - это очень плохой признак. Неужели мозг погиб? А говорят - минута-другая. Сомнительно.
- Вася, как считаешь - пронесет?
- Должно бы...
Должно. Если все было, как говорите... Не думаю, что врут, у нас не принято, но могли просто не знать, когда остановилось, при перевозке, перекладывании, интубации...
Теперь нужно ждать. Кровообращение хорошее, может быть, мозг восстановится.
Пошел к себе. Секретарь уже ушла. Подогрел чай. Больше никто не помешает. Когда уходил, видел, второго больного повезли из операционной в реанимацию.
Мать ребенка стояла у лестницы. Мимо нее везли сына в операционную. Ничего не спросила, и я ничего не сказал. Что ей скажешь? Стыдно. Небось все сама поняла. Зря в операционную не возвращают.
Еще с час я сидел в кабинете без дела, без чтения. Допил свой чай, доел яблоко, грушу. (Чудная груша. Где ее взяли?)
Поделиться книгой: